Anomalías Congénitas del Sistema Nervioso Central

En nuestra unidad de diagnóstico prenatal, estas anomalías constituyen las más frecuentes diagnosticadas en un periodo de 20 años y son las anomalías más serias y frustrantes tanto para los padres como para los médicos, dado a su morbilidad, mortalidad y a su enorme costo económico que ocasiona en el ser humano. El sistema nervioso central es el que rige la inteligencia, la sensibilidad, el tacto, el comportamiento y la forma de relacionarse con el medio que nos rodea y su alteración tiene una acción catastrófica sobre el feto.

Desde la antigüedad se han tratado de buscar las causas que la originan y la presencia de anomalías en los recién nacidos ha provocado siempre fascinación y admiración.

En la época de los Babilonios, éstos le dan un valor predictivo en los asuntos de economía y políticos.

Para los griegos los fetos con anomalías congénitas servían como modelos de algunas figuras mitológicas (el cíclope Polifemo).

En Egipto el dios Ptah era un enano acondroplásico. En esos tiempos se atribuían como causas en el origen de las anomalías congénitas a acciones naturales, a castigos de los dioses, a uniones con demonios, brujas o animales, o era una acción satánica y todo ello provocaba a acciones contra niños, padres y familiares.

En el 1579 Ambroise Pare, escribió su obra de cirugía y anota sobre los monstruos o niños anormales y que como causa era la interacción de varios factores y se constituyó en el primero en hablar sobre la teoría multifactorial la cuál aún en nuestros tiempos es utilizada para dar una explicación de las causas que provocan estas anomalías.

Es indudable que con el desarrollo  de la bacteriología y con ello el descubrimiento de las causas de las infecciones, la aparición de las leyes de Mendel, el desarrollo de la química farmacéutica, las observaciones de los efectos de los agentes virales y fármacos se comenzó a intentar dar explicaciones sobre las posibles causas de las anomalías congénitas.

Con las investigaciones sobre las carestías de las vitaminas, el efecto del virus de la rubéola, la acción del toxoplasma, el efecto de la talidomida que causan anomalías en el feto en desarrollo ha venido a enriquecer nuestros conocimientos y como médicos ayudar a las gestantes a prevenirlos.

El hallazgo de la acción de la talidomida hizo a los médicos ser cautos en el uso de fármacos en especial en el periodo más susceptible y crítico en el desarrollo del feto humano el mismo que está entre los 17 a 56 días postconcepción.

En la actualidad entre las causas que pueden provocar anomalías congénitas del sistema nervioso central se citan algunas sin todavía tener una precisión de su acción y así tenemos:

-         El alcohol: Que además de provocar malformaciones del SNC en el feto también puede producir en la edad adulta del feto expuesto a trastornos psiquiátricos (depresión, trastornos psicóticos), y es una de las etiologías de la esquizofrenia.

Ya en las escrituras sagradas de la Biblia se hace mención en Jueces 13:4 que para evitar ser afectado el niño por nacer “Mira pues que no bebas vino ni licor inebriante ni comas nada inmundo”.

-         Antiepilépticos: Cómo el ácido valproico y la carbamazepina presentan mayor riesgo como causas de anomalías del sistema nervioso central (1.5 % o una relación de 1.66).

Siendo la más frecuente el meningomielocele, microcefalia y deficiencia mental. En el caso del primero se describe el síndrome de valproato fetal y en relación con el segundo los niños afectados tienen una similitud con las del síndrome hidantoínico fetal.

-         Diabetes:  En la gestante produce un incremento de las anomalías en el feto de tres a cuatro veces más comparadas con gestantes no diabéticas y todo ello es debido tanto a la hiperglicemia, hiperinsulinemia, a los episodios de hipoglicemia y a la hipercetonuria. La diabetes está también implícita en anomalías renales, cardiacas y del músculo esquelético. El mecanismo exacto del efecto de la diabetes se desconoce, pero puede estar involucrada la inhibición de la glicólisis fetal, deficiencia funcional del ácido araquidónico o el mioinositol en el desarrollo del embrión o una alteración de la vesícula vitelina.

Tener presente que la hipoglicemia aguda reduce los niveles plasmáticos de los factores de crecimiento insulinoides IGF 1 y en menor grado del IGF 2 y estos son unos de los principales grupos de factores de crecimiento (factores de crecimiento peptídicos) que regulan el desarrollo cerebral, sintetizándose en el interior del cerebro embrionario y fetal.

Otro dato importante a recordar es la concentración de la hemoglobina glicosilada que a más alta concentración durante las primeras etapas de desarrollo indica mayor riesgo de malformaciones, en particular cifras mayores de 8%.

-         Desechos Tóxicos:  Se ha observado que hijos de madres que residen cerca de depósitos tóxicos (pesticidas, metales pesados, etc.), hasta en un área de 3 kilómetros un incremento de anomalías congénitas en sus descendientes y entre ellos las del SNC en comparación con gestantes que viven alejadas de los mismos.

-         Acido Fólico y Cobalamina (B12):   cuyas deficiencias pueden provocar anomalías de SNC y que al actuar como cofactores en la conversación de la hemocisteína a metionina da lugar a un incremento de la hemocisteína la que provocaría anomalías del SNC (se han encontrado niveles altos de hemocisteína en madres con hijos con defectos del SNC) o puede tratarse de alteraciones genéticas o mutación del gene para la acción de la metilentetrahidrofolato reductasa o un defecto de la metionina sintetasa, lo que conlleva a una alteración del metabolismo del folato lo que ocasionaría una alteración en la síntesis de los nucleótidos y de las conversiones de los aminoácidos contribuyendo a las malformaciones.

-         El Medio Ambiente: Debe tener una influencia sobre las anomalías fetales. Así conocemos que en el Reino Unido en las áreas de Escocia y Gales se presenta una alta incidencia de anomalías del Sistema Nervioso Central en comparación con los EE.UU. Además en China, Egipto e India presentan alta incidencia. Un dato interesante que un grupo de indios Sikhs (India) que vive en Canadá tiene una incidencia mucho menor de anomalías del SNC que de los que viven en la India (menos del 50%) y esto debe estar relacionado con el medio ambiente y la alimentación. En nuestro país se hace conocer que en las áreas costeras de nuestra península hay un incremento marcado de anomalías del SNC y sería interesante proporcionar ácido fólico, cobalamina e inositol preconcepcional y durante los tres primeros meses de gestación para conocer sus efectos como se está realizando en otros países.

-         Alteraciones Cromosómicas: Contribuyen en un  6 a 7% en la génesis de anomalías del SNC como el que observamos en el Síndrome de Meckel-Gruber, Roberts, Jarcho-Levin y en el de Harde, Neu-Laxova, Fraser, Warburg, Kousseff, TAR (defectos genéticos o mendelianos) así como en las trisomías 13, 18, 21, 14, 9, triploideas y tetraploidias.

-         Historia Familiar:  De recién nacidos con malformaciones del SNC presentan un mayor riesgo de repetir estas anomalías lo que puede estar en relación con el medio ambiente, alteración genética o incrementada susceptibilidad para estas malformaciones.

-         Estados Febriles: Que se presentaren durante el desarrollo del tubo neural (véase el primer capítulo sobre el desarrollo embriológico del SNC) se mencionan como implícitos a producir estas anomalías a pesar que no se conoce su mecanismo exacto. Con este conocimiento se evitaría el uso de sauna en este período. Las observaciones que ese han efectuado señalan de temperaturas de 38.9°C y los efectos con relación a las malformaciones incluyen retardo mental, microcefalia, hipotonía y microftalmia. Además esta implícito en retardo el crecimiento intrauterino, hipoplasia medio facial, micrognatia, labio leporino con o sin paladar hendido y pabellones malformados.

-         La Radiación, el Metilmercurio y el Plomo: Sin que se presenten anomalías detectables son capaces de lesionar el desarrollo íntimo del SNC afectando sobre todo la capacidad de aprendizaje, el comportamiento y el retardo mental.

En el caso de la radiación es conocido los efectos después de las explosiones de bombas atómicas en Japón y lo mismo se ha observado un incremento de anomalías del SNC en áreas de alta exposición después del accidente de Chernobyl. En el caso del Metilmercurio que es un deshecho industrial puede contaminar a los pescados y estos provocan sus efectos en el feto de la madre gestante el cual puede presentar una encefalopatía degenerativa después de su nacimiento lo que conlleva a retardos mentales graves, microcefalia y espasticidad. En el caso del plomo se han observado mayor fracaso en escolar, disminución del rendimiento verbal y de las capacidades de memorización tanto en la exposición in útero como en la vida postnatal.

-         Tabaquismo: Existen indicios de un ligero aumento de labio leporino, paladar hendido y microcefalia. Es necesario aún conocer sobre el nivel de dosis.

-         Fenilcetonuria: Los riesgos de anomalías congénitas se incrementan en especial con niveles de fenilalanina superiores a los 10 mg/dl resultando el retardo mental y la microcefalia  las anomalías más frecuentes y en menor proporción las cardiopatías, retardo del crecimiento y el aborto espontáneo.

-         Vitaminas: Congéneres ó análogos de la vitamina A como la Isotretinoína (Accutane) da lugar a una embriopatía por ácido retinoico siendo las anomalías a destacar  a las alteraciones del SNC, defectos craneofaciales y cardiacos. Recordar un producto derivado de la vitamina A, el etretinato utilizado en la psoriasis intensa el cual posee una vida media prolongada de hasta tres años después de interrumpir su administración, por esto, se hace indispensable un tratamiento anticoncepcional eficaz en mujeres que usan éstos fármacos.

-         Warfarina: El cual provoca el síndrome de warfarina fetal caracterizado por retardo del crecimiento, deficiencia mental, convulsiones, hipoplasia nasal y condrodisplasia puntiforme.

-         Cocaína: El abuso de esta sustancia en el embarazo produce efectos adversos neurológicos y conductuales en los descendientes; además de aborto espontáneo, parto prematuro y desprendimiento de la placenta.

-         Nitratos: Se les ha implicado en malformaciones del sistema nervioso central en áreas donde el agua de beber contiene nitrato por encima de los niveles permitidos que son de 10 mg/L, o sea que son aguas contaminadas con nitrato.

-         Acciones Mecánicas: Que se puedan producir intraútero durante la gestación, como es el caso del síndrome de bandas intramnióticas (que pueden llegar a amputar la cabeza fetal) y el oligohidramnios severo (que puede producir alteración de la forma de la cabeza fetal).

-         Estado Socioeconómico: Muchos investigadores han hecho conocer que la deficiencia de nutrientes dados en un bajo estado socioeconómico incrementa la incidencia de malformaciones en el feto humano.

Es fundamental en los países en desarrollo crear programas que proporcionen a las mujeres en edad fértil, durante la gestación y lactancia nutrientes indispensables para evitar daños en la formación y desarrollo de los órganos y sistemas del futuro ser.

 

Anencefalia

La anencefalia se caracteriza por ausencia de la bóveda craneana y cerebro, aunque puede existir un remanente del tejido cerebral y una pobre formación del cráneo. (Foto #1).

Foto #1.- Feto anencéfalo caracterizado por ausencia de la bóveda craneana y cerebro.

Los globos oculares suelen estar protruidos debido a un incompleto desarrollo de los huesos que constituyen la órbita. (Foto #2).

En general,  la porción inferior de la cara esta normalmente desarrollada aunque se acompaña en algunas ocasiones de paladar hendido y labio leporino.  

Foto #2.- Feto anencéfalo de aproximadamente 25 semanas de gestación en el que destaca la protrusión de las órbitas

En algunos fetos se puede acompañar de extensión del defecto hasta región cervical con exposición del tejido medular (craneorraquisquisis) (Foto #3).  

     

Foto #3.- Feto anencéfalo (de frente) conserva los rasgos de su cara y visto (por detrás) en el que observamos la extensión de la lesión a región cervicotorácica y exposición de la médula. (Cortesía

Dr. Mario Pinos).

El diagnóstico definitivo, preciso y seguro se realiza a partir de las 12 a 13 semanas de la gestación con la ayuda de la técnica ecográfica. (Foto #4).  

Foto #4.- Feto de 13 semanas de gestación en el que observamos de la bóveda craneal y un remanente de tejido cerebral. Algunos autores prefieren el nombre de meroanencefalia (por cuanto

existe algún tejido cerebral funcionante) al de anencefalia   

El mismo feto (vista macroscópica) que confirma el diagnóstico ecográfico.

Recordar que durante el proceso denominado neurulación, proceso por el cual el tubo neural es formado, el mismo que se constituye en el primordio del sistema nervioso central el cual se cierra (neuroporo anterior) a los 25 días, por lo tanto una alteración que se produjere e impida este cerramiento da origen a esta anomalía (revise embriología). Es indudable que realizado el diagnóstico se ofrece la terminación del embarazo a cualquier edad gestacional por cuanto conocemos que es incompatible con la vida, pero debemos respetar la decisión de los padres que en algunas ocasiones (raras por cierto) desean continuar el embarazo hasta el término, por principios religiosos.  

Salvo en el caso de encontrarnos con un embarazo gemelar monocoriónico se continuará para preservar el feto normal (Foto #5).

Foto #5.- Observamos una gestación gemelar (15 semanas) en el que apreciamos en la parte superior y derecha una cabeza fetal normal y abajo el otro feto sin cráneo con un remanente de

tejido cerebral (anencéfalo). Ver foto inferior donde sólo visualizamos al feto anencéfalo     

Con relativa frecuencia detectamos polihidramnios (por incapacidad de deglución) pudiendo observarse anomalías en el desarrollo del corazón (Foto #6).

Las causas de ésta anomalía lleva implícita anormalidades genéticas, factores ambientales como agentes infecciosos, drogas, enfermedades metabólicas o interacción de factores genéticos y ambientales.

Además, la deficiencia nutricional  y vitamínica, sustancias antagónicas al ácido fólico, toma de agua con exceso de nitratos, fiebres elevadas que se presentan en la época de cierre neural también han sido citadas.  

Foto #6.- Feto anencéfalo (27 semanas de gestación) y que presenta tejido cerebral, parte del cerebelo y ausencia de la bóveda craneal. Note el incremento del volumen del líquido amniótico.

Es necesario conocer que en forma rara, la anencefalia puede ser causada por el síndrome de banda amniótica.

Una teoría menciona que el defecto primario se debe a una exencefalia que puede progresar o no a la anencefalia.

En nuestra unidad de diagnóstico prenatal hemos encontrado 25 casos en un período de 17 años que representan el 1.4 x 1.000 del total de gestantes evaluadas sin selección. Hemos observado un predominio del sexo femenino en esta anomalía (19:6) y lo hemos encontrado tanto en raza blanca como en mestiza. (Foto #7)  

  

Foto #7.- Feto acráneo de 23 semanas de gestación. Observación por técnica tridimensional. Note la ausencia de bóveda craneal y el cerebro expuesto al líquido amniótico, además de la protrusión

de las órbitas.

La frecuencia reportada por nosotros no tiene diferencias marcadas con colegas de la región latinoamericana y América del Norte.

Antes de que los obstetras posean ésta técnica de diagnóstico en algunas de las ocasiones era una sorpresa en las salas de parto y generalmente se producía un embarazo prolongado (según algunos investigadores debido a la insuficiencia adrenal dado por la hipoplasia de la glándula hipofisaria, ya que las adrenales del feto se las cita como participantes del inicio del trabajo de parto, además estos fetos presentan una diabetes insípida), lo que motivaba a los obstetras a realizar tacto por vía vaginal sin encontrar un polo cefálico definido y ello daba lugar, a solicitar una radiografía simple del abdomen y el hallazgo de la sorpresa antes indicada.

Esto se constituye en un hecho histórico para unidades de diagnóstico prenatal que evalúan a todas las gestantes con la técnica ecográfica siguiendo un protocolo de descarte de anomalías en el feto que es la razón primordial de esta técnica.

Si nosotros analizamos AFP (alfafetoproteina) en suero materno se encontrará elevado, lo mismo en el líquido amniótico además de la acetilcolinesterasa.

La mayoría de los fetos anencéfalos nacen muertos o mueren después de varias horas de producirse el nacimiento. En la literatura se describe un caso que sobrevivió cerca de seis meses.

Se discute en la actualidad si los órganos del feto anencéfalo deben ser donados para salvar otras vidas, ello dependerá de los padres y de la ciencia médica.

Hidrocefalia

La hidrocefalia esta dada por la acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo dentro del cráneo lo que da lugar a un agrandamiento de los ventrículos laterales y la eventual destrucción y gliosis de la corteza cerebral. (Foto #1 y 2)

Foto #1.- Calota de 32 semanas de gestación en el que observamos la dilatación de los

ventrículos laterales

Foto #2.- Observación macroscópica del cerebro de un feto muerto con dilatación de los

ventrículos

El líquido cefalorraquídeo se encuentra en los ventrículos y en el espacio subaracnoideo rodeando al cerebro y médula espinal, manteniendo un equilibrio hidrostático en ambas áreas (tejido cerebral e intersticial) cruzando hacia ambas direcciones.

La mayor producción del líquido cefalorraquídeo se origina de los plexos coroideos y un pequeño porcentaje del tejido cerebral.

Es importante recordar la circulación y drenaje del líquido cefalorraquídeo para nosotros realizar un diagnóstico diferencial lo más correcto posible al enfrentarnos a una hidrocefalia in útero; formado en los plexos coroideos en los ventrículos laterales pasa a través del agujero de Monro al tercer ventrículo y luego por el acueducto de Silvio al IV ventrículo (agujeros de Lushka y Magendie) a lo largo de la superficie externa del cerebelo a través de las cisternas basales (espacio subaracnóideo), es excretado por la vellosidad aracnóideas hacia el seno venoso, principalmente al seno sagital (principal sitio de absorción) (Foto #3 y 4).  

Foto #3.- Feto de 22 semanas de gestación en el que observamos dilatación de los ventrículos laterales y el plexo coroideo colgando en el mismo

       

Foto #4.- El mismo feto en el que observamos la fosa posterior con los cuernos occipitales dilatados, el IV ventrículo normal por delante del cerebelo. La obstrucción se encuentra en el

acueducto de Silvio.

La estenosis del acueducto de Silvio es la forma más común de hidrocefalia obstructiva y que resulta de un estrechamiento del mismo. Esta puede ser producida por una condición genética recesiva ligada al X ó puede ser dado por un componente de un síndrome autosómico recesivo o pueden estar incluidos desordenes multifactoriales.

El diagnóstico ecográfico se lo realiza ya a partir del II trimestre y por consiguiente nos permite evaluar y reevaluar con el paso de las semanas la dilatación, si es severa o no y si es progresiva o no. (Foto #5).  

Foto #5.- Hidrocefalia en un feto de forma severa y progresiva

Pero, hemorragia intraventricular, infección intrauterina, masas que comprimen el tejido (neoplasia, quiste, aneurisma de la vena de galeno, papiloma del plexo coroideo) pueden ser causas de hidrocefalia y el diagnóstico puede hacerlo en el III trimestre a aún aparecer después del nacimiento.

Realizado un diagnóstico de hidrocefalia fetal es muy importante evaluar toda la anatomía fetal, ya que la misma se acompaña con otras anomalías que están ubicadas fuera del cráneo como anomalías cardiacas, gastrointestinales y renales en un 15%, con espina bífida en el 30% (Fotos #6, 7, 8, 9, 10, 11 y 12) y anormalidades cromosómicas en el 11% por ello se recomienda estudio cromosómico del feto y serología materna (STORCH).  

Foto #6.- Hidrocefalia acompañado de un meningocele

    

Foto #7.- Hidrocefalia acompañado de un meningocele

   

   

Foto #8.- Feto que presenta Hidrocefalia, higroma quístico y onfalocele. La imagen superior derecha y las dos inferiores han sido obtenidas en los planos de reconstrucción tridimensional.

 

   

 

Foto #10.- Feto hidrocéfalo con amplio defecto en columna vertebral que produce alteración de la columna (se proyecta hacia dentro) y se acompaña del signo de la sandalia. La foto inferior

izquierda es una imagen en el plano tridimensional

  

  Foto #11.- Cabeza con marcada hidrocefalia obtenida en un plano

tridimensional

Imagen macroscópica del feto de la foto #10. observe la depresión a nivel de columna lumbo -

sacra y la mala posición del pie derecho. (Cortesía Dr. Luis Casal). 

   

Foto #12.- Feto de 23 semanas que presenta una dilatación marcada de los ventrículos y se acompaña de una displasia multiquística renal con severo oligohidramnios.

La hidrocefalia puede ser obstructiva o no comunicante como en el caso de una obstrucción a nivel del acueducto de Silvio o una obstrucción de los agujeros de Lushka y Magendie en que todo es el sistema ventricular estará dilatado (incluyendo el IV ventrículo).

La hidrocefalia no obstructiva o comunicante se debe a una obliteración de las cisternas subaracnóideas o un mal funcionamiento a nivel de las vellosidades aracnóideas y/o aumento de la producción de líquido cefalorraquídeo. Todas ellas pueden estar dadas por: Post-infección, citomegalovirus, rubéola, sífilis, toxoplasmosis, post-hemorragia, obstrucción de las vellosidades por eritrocitos, malformaciones de Arnold Chiari, desarrollo insuficiente de las vellosidades aracnóideas e hipervitaminosis A.  

Foto #13.- Feto de 28 semanas que presenta una hidrocefalia. Las imágenes corresponden a una reconstrucción tridimensional del caso, observe la dilatación ventricular.

En nuestra Unidad de Diagnóstico Prenatal la hidrocefalia es la anomalía congénita más frecuente que hemos diagnosticado dentro del sistema nervioso central con una incidencia de 1.7 X 1.000 de todas las gestantes evaluadas sin realizar ningún tipo de selección. El diagnóstico prenatal de la hidrocefalia es fácil realizar en comunidades donde existe la facilidad tecnológica de la ecografía para la evaluación del feto.

Pero para nosotros los obstetras es un problema por cuanto poseemos la técnica para diagnosticarla pero, no las medidas que  sean efectivas para tratarlas in útero con seguridad y éxito. Debemos recordar todos los trastornos que coinciden con Hidrocefalia y estos son:

         Quistes Aracnoideos

         Síndrome de Down

         Holoprosencefalia

         Osteopetrosis (temprana mortal)

         Trisomía 18 (Edwards)

         Citomegalovirus

         Espina bífida

         Síndrome de Meckel

         Papiloma plexo coroideo

         Síndrome de Walker-Warburg

         Síndrome de Criptotalmía

         Quiste fosa posterior

         Microcefalia

         Teratoma Cerebral

         Hidrocefalia ligada al X

Realizado un diagnóstico de hidrocefalia fetal, los padres van a reaccionar (ansiedad, ira, angustia, dolor, impotencia, etc.), es por ello que deben recibir una información y asesoría por parte de un equipo multidisciplinario (neonatólogo, neurólogo, neurocirujano, médico familiar) e inclusive ponerlos en contacto con padres que han experimentado esta situación, todo ello para que los padres de ese futuro ciudadano tenga a mano la mejor y mayor información deseada.  

  

Foto #14.- Cortes 3D e imágenes 3D de una hidrocefalia obstructiva

Hidranencefalia

Se caracteriza por cuanto el cráneo fetal se encuentra completamente lleno de líquido, no se observa tejido cerebral. Solamente los ganglios basales y remanente del mesencéfalo se mantienen dentro de la normalidad por arriba de la tienda del cerebelo.

Las estructuras por debajo de la tienda del cerebelo se mantienen intactas, en algunas ocasiones se encuentra falx del cerebro.

Este defecto es el resultado de un completo proceso destructivo cerebral como consecuencia de un masivo infarto cerebral (Foto #1 y 2) en las que la oclusión de las carótidas internas ha sido propuesta como causa de la destrucción del tejido cerebral.  

Foto #1.- Cabeza fetal la que se encuentra totalmente llena de liquido sin observar en este

corte tejido cerebral.

Foto #2.- Corte transversal de la cabeza fetal (del mismo caso anterior) en el que

observamos las mismas características.

En nuestra unidad se ha observado un solo caso lo que representa el 0.05 x 1.000 en un total de 17.570 gestantes evaluadas, el que se acompañó de polihidramnios que en la mayoría de los casos se presenta.

En el diagnóstico ecográfico se observa un cráneo normal, pero completamente lleno de líquido, puede observarse el eco medio pero no tejido cerebral. La tienda del cerebelo y el cerebelo son visibles.

En los severos casos de hidrocefalia en donde algunas ocasiones es muy difícil observar el manto cerebral por medio de la ecografía es necesario recurrir a la tomografía o resonancia para definir el diagnóstico.

En un reporte realizado por la Universidad de Pennsylvania de cinco casos reportados, demostraron ausencia de actividad cortical por medio del  electroencefalograma y la tomografía reveló un mínimo tejido cerebral occipital. Aunque estos infantes recibieron terapéutica quirúrgica  de comunicación (derivación o shunt) no ocurrió ningún cambio neurológico (ni la tomografía posterior lo demostró) por lo tanto esta entidad es de mal pronóstico.

 

Holoprosencefalia

Es un desorden dado por una falla de diverticulación cerebral que induce a una malformación de la parte media de la cara y defecto del SNC.

La etiología es heterogénea y en la mayoría de los casos es un hallazgo esporádico y aislado. Pero, también están implícitas anormalidades cromosómicas (18, 13, 7) y puede estar asociado a un Síndrome de Meckel-Gruber, triploidia , delección (2p), duplicación (3p), delección (7p) y otras.

Ha sido postulado que como el mesénquima precordial induce la diferenciación  tanto del cerebro anterior y las estructuras faciales medias, por lo tanto una alteración que ocurra a los 21 días post-concepción da lugar a esta patología. El vínculo entre anomalías cerebrales y craneofaciales es lo suficientemente constante para hacer una aseveración clásica “la cara predice al cerebro”.

Se aceptan tres formas o variedades: alobar, semilobar y lobar.

La variedad alobar es la más severa y devastadora de las anomalías o defectos de la línea media anterior.

Tanto la cisura interhemisférica como el falx cerebral están ausentes, se observa un ventrículo cerebral único, el tálamo óptico se fusiona a la línea media, ausencia del tercer ventrículo, neurohipofisis, tracto y bulbo olfatorio. Puede encontrarse ciclopía, anoftalmia, paladar hendido, labio leporino medial, microcefalia. (Foto #1).

En la variedad semilobar los dos hemisferios cerebrales están separados en la parte posterior pero existe una cavidad ventricular única. Puede encontrarse un hipotelorismo, microftalmia, coloboma, labio leporino medial, nariz chata o aplanada (ausencia del septum nasal). Se presenta con un retardo mental moderado a severo.  

Foto #1.- Feto que presenta en cabeza fetal una cavidad única y al nacer presenta  anormalidades en cara fetal (ciclopía, mal posición de orejas) este caso es de un embarazo gemelar, el otro feto

normal.

La cavidad lobar se observan los hemisferios cerebrales divididos, a excepción de la cisura cingula y de los cuernos frontales de los ventrículos laterales donde puede haber un grado variable de fusión.

El septum pellucidum está ausente y en lo que respecta al tracto y bulbo olfatorio y el cuerpo calloso pueden estar anormales, hipoplásicos o ausentes.

La cara es normal y puede presentar un moderado a severo retardo mental.

Entre las complicaciones que suelen observarse y en especial en lo relacionado a alteraciones o anormalidades endocrinas hay que citar: hipopitituarismo, diabetes insípida y falla del axis ACTH – Adrenales.

En los casos que se mantienen con vida las medidas tienden a evitar convulsiones y deficiencias hormonales.

En nuestra unidad hemos observado un solo caso con esta patología 1:17.570 gestantes.

Es necesario recordar que el riesgo de recurrencia en una pareja que ha presentado un hijo con este cuadro es del 6% y en familias que lo han presentado en dos generaciones puede elevarse este riesgo hasta el 23% en parejas de consanguíneos del primer grado.

En lo que respecta al pronóstico la mayoría muere dentro de los primeros seis meses y los medianamente afectados pueden vivir hasta la adultez.

 

Meningocele 

Es un defecto del tubo neural como resultado de la herniación o saculación de las meninges a través de la falla del cerramiento del arco vertebral y se observa con mayor frecuencia a nivel de la región lumbar y sacra (Foto #1) y pueden también presentarse a nivel de la región cervical (Foto #2).

Foto #1. Feto de 24 semanas de gestación en el que observamos una formación sacular definida (libre en su interior) localizada en región lumbosacra.

  

Foto #2. Feto de 15 semanas de gestación que presenta una saculación en región cervical (meningocele).

Las características de ésta herniación son las siguientes: la hernia no contiene tejido neural, se proyecta externamente a través del defecto vertebral, generalmente esta cubierta por una fina o gruesa capa de piel o membrana, generalmente no hay pérdida de líquido cefalorraquídeo, pero, en algunas ocasiones puede haberlo y usualmente no está asociado con deficiencias neurológicas. (Foto #3 y 4).  

Foto #3.Recién nacido visto por la espalda en el que observamos un meningocele cubierto por una gruesa capa de piel. (Cortesía Dr.

Mario Pinos).

Foto #4. Meningocele en un recién nacido con una membrana de cubierta fina observando

con transiluminación. (Cortesía Dr. Mario Pinos).

 

 

Foto #5.- Meningocele en un feto de 18 semanas de gestación cuya madre repetía esta patología. Las imágenes de la izquierda son bidimensionales y las de la derecha tridimensionales con la

respectiva reconstrucción.

La incidencia de nuestra unidad es de 0.4 x 1.000 nacimientos. El momento de producirse esta anomalía está antes de los 27 días de concepción y las causas que están implícitas en su origen son: genéticas, nutricionales, ambientales, drogas, las mismas que han sido citadas anteriormente.

Es necesario recordar que si una gestante ha tenido un hijo que ha presentado un cuadro como éste el chance de recurrencia es cerca del 5% y si es el caso de dos hijos con esta anomalía la recurrencia puede elevarse hasta el 10%.

El diagnóstico se lo realiza con facilidad ya a partir del II trimestre de la gestación y se  acompaña de elevación de AFP en suero materno y elevación de AFP y acetilcolinesterasa en líquido amniótico.

Es importante que el colega que trabaja con esta técnica de la ecografía ante un diagnóstico como este, realizar un exhaustivo reconocimiento de la anatomía fetal, recorriendo la columna realizando tanto cortes longitudinales y transversales a lo largo de ella y la cabeza fetal para descartar si se acompaña de una hidrocefalia. (Foto #6).

Las complicaciones que pudieran haber en el neonato dependerán del nivel y la severidad de la lesión, pudiendo presentarse disfunciones de los esfínteres y problemas ortopédicos.

Una vez realizado un diagnóstico se invita al neurocirujano a participar del diagnóstico ecográfico y pueda con ello asesorar de la mejor manera a los padres.  

   Foto #6.- Feto de 19 semanas de gestación, que presenta dilatación del cuerno occipital y

presencia de un meningocele lumbosacro (vista 2D y 3D).

Meningomielocele

Es un defecto del tubo neural como resultado de la herniación o saculación de las meninges y de la médula espinal a través de la falla del cerramiento del arco y lámina vertebral presentándose con mayor frecuencia en la región lumbosacra.

(Foto #1).  

Foto #1.- Feto de 24 semanas en el que observamos una herniación en región lumbosacra. Dentro de dicha herniación se visualizan las meninges y médula que protruyen a través del defecto.

Las características de ésta herniación son las siguientes: la hernia contiene meninges y tejido neural (médula), se proyecta externamente a través del defecto vertebral, la hernia esta cubierta por una fina capa de piel de tejido parcialmente epitelizado que permite visualizar el tejido neural.

El diagnóstico se lo realiza ya a partir del II trimestre de gestación, encontrándose además incremento de  la AFP en suero materno y en líquido amniótico así como el de la acetilcolinesterasa.

Es importante darnos cuenta la altura de la presentación de esta anormalidad, por cuanto, de acuerdo a la posición de la anomalía varían los síntomas y déficit neurológico.

Si se sitúa en región sacra baja (Foto #2),  se presenta incontinencia urinaria e intestinal, anestesia en región perineal y no alteración de la función motora.  

Foto #2.- Feto que presenta una herniación en región sacra y dentro de ella observamos meninges y tejidos neurales correspondiente a un meningomielocele.

    Si la lesión se sitúa en región lumbar media se presenta: relajación de esfínter anal y pérdida urinaria, parálisis flácida de los miembros inferiores, no respuesta al estímulo doloroso y tacto, alta incidencia de anomalías postulares (Foto #3).     

Foto #3.- Feto con un meningomielocele en región lumbar.

Si se sitúa en región torácica media la cual se observa con mucho menor frecuencia si la comparamos con las de la región lumbosacra los fetos presentarán una mayor deficiencia neurológica.

Nosotros hemos observado una incidencia de 0.3 x 1.000 gestantes, el origen y causas son iguales al del meningocele.

Entre las complicaciones que se pueden presentar con esta anomalía encontramos la malformación de Arnold-Chiari tipo I: la cual es una elongación y protrusión del cerebelo  y de la médula por el foramen magnum hacia la médula cervical y la malformación de Arnold-Chiari tipo II: a la que se suma hidrocefalia.

Es necesario indicar que en relación al pronóstico el índice de mortalidad varía  entre el 10 al 15% al ejecutar intervención correctiva y la mayoría ocurre antes de los cinco años.

Las tres cuartas partes cursan con una normal inteligencia, existen problemas de aprendizaje y convulsiones.

 

Mielosquisis o Raquisquisis o Disrafismo Espinal

Es la forma más severa de espina bífida en donde los pliegues neurales fallan a encontrarse y fusionarse dejando como resultado a la médula espinal abierta como una masa de tejido nervioso sin ningún tipo de cubierta sea ésta piel fina o membrana. (Foto #1).

Foto #1.- Feto de 24 semanas que presenta un defecto amplio a la altura de la región lumbar sin ninguna cubierta por lo tanto expuesto el tejido medular. Se acompaña de hidrocefalia. Al a

izquierda el diagnóstico ecográfico con dilatación de los ventrículos (parte superior) y el defecto de la espina bífida abierta (parte inferior), en relación a este caso la gestante se encontraba bajo

estricta dieta con el fin de bajar peso tres meses antes y durante la concepción.

Es indudable que es una falla del neuroporo posterior al cerrarse al final de la cuarta semana y se produce un exagerado crecimiento de la placa neural durante la neurulación.

El diagnóstico se lo realiza a través del II Trimestre en donde se logra observar el defecto espinal que es amplio y compromete varios segmentos vertebrales. (Foto #2).

Foto #2.- En el corte longitudinal de la columna vertebral del feto de la foto #1, logramos visualizar que son varios los segmentos vertebrales los afectados. A la derecha corte transversal.

El pronóstico en estos casos es sombrío e incompatible con la vida dado a la gravedad de la afección.

 

Encefalocele

La protrusión del tejido cerebral cubierto por piel a través de un defecto óseo de la bóveda craneal suele denominarse encefalocele.

Es necesario tener presente que solamente pueden protruirse solo las meninges o en dicha protrusión también puede encontrarse  un ventrículo (hidranencefalocele). (Foto #1).  

Foto #1.- Cabeza fetal la que se presenta un encefalocele en región occipital y dentro del mismo parte del ventrículo posterior (occipital) que constituye un hidranencefalocele.

Esta entidad es una de las menos frecuentes de los defectos del tubo neural que dan lugar a protrusiones del mismo (en comparación al meningocele o mielomeningocele). En nuestra unidad hemos logrado observar tres casos en 17.750 gestantes. Un promedio en la presentación de ésta patología oscila entre un caso de cada 2.000 a 6.000 nacidos vivos.  

os encefaloceles suelen presentarse con mayor frecuencia en la región occipital (Foto #2) en el 75% de los casos (los casos diagnosticados en nuestra unidad se localizaron dos en región occipital y una en región parietal) pero en menor proporción pueden ubicarse en región frontal (13%) y parietal (12%) (Foto #3).  

Foto #2.- Cabeza fetal de 14 semanas de gestación que presenta una protrusión a nivel de región occipital a través de un defecto óseo.

No se conoce con precisión las causas de éstas patologías, pero puede representar un error en el proceso de separación del ectodermo del neuroectodermo, lo que se manifiesta por un defecto del mesodermo que tiene a bien formar el derivado óseo.

La presencia de un encefalocele occipital es fácil diferenciarlo de un higroma quístico, ya que en éste último no se encuentra ningún defecto óseo. Además diferenciarlo con el teratoma, hemangioma y sarcoma mesenquimático todos ellos que estén localizados en región occipital. La presencia de un encefalocele occipital es característica clásica del síndrome de Meckel.  

Foto #3.- Observación de un feto con un encefalocele en región occipital.       

Foto #4.- Presencia de defecto óseo parietal en se observa presencia de tejido cerebral (encefalocele). A la derecha reconstrucción 3D.

En los casos de ubicación del encefalocele en región frontal hay que diferenciarlo de un quiste del conducto lagrimal (dacriocistocele) o de un teratoma nasal. Recordar que esta localización es frecuente en la displasia frontonasal.

En algunas ocasiones el encefalocele concurre con síndromes de origen conocidos, incluyendo herencia autosómica recesiva, o como asociaciones de baja frecuencia que incluyen: displasia frontonasal, secuencia rotura prematura del amnios, displasia bisegmentaria y síndromes como: Walker-Warburg, criptoftalmía de Fraser Knobloch, Von Voss, Warfarina y Pseudo Meckel.

Aunque raro el encefalocele también se ha encontrado en trisomía 18 y 13; y delecciones (13q y 16q).

En esta patología no se ha demostrado como causa, las infecciones.

El encefalocele puede estar presente asociado a otras anomalías del sistema nervioso central como son: hidrocefalia, mielomeningocele, ausencia del cuerpo calloso, malformación de Dandy-Walker, lisencefalia.

El pronóstico en caso de presentarse esta patología dependerá del tamaño del encefalocele, relación al tejido cerebral herniado, además de su localización, ya que el encefalocele anterior se relaciona a una mejor supervivencia que cuando es posterior. La supervivencia oscila entre el 80% al 90%.

 

Porencefalia

La porencefalia se caracteriza por la presencia de una malformación quística o cavidad llena de líquido en el parénquima cerebral.

Se conocen dos tipos: quistes porencefálico verdadero que se origina por un proceso aberrante de migración neuronal, ya sea por falla en la inducción o proliferación lo que da inicio a una formación quística dentro del parénquima cerebral.

El sitio más frecuente de localización es cercana a la región de la cisura de Silvio, esta formación puede estar comunicada con el ventrículo, con la superficie cortical del cerebro. O con el espacio subaracnóideo. Esta anomalía puede estar asociada con manifestaciones severas neurológicas.

El quiste pseudoporencefálico se inicia por una disrupción del tejido cerebral normal dado por un proceso vascular o infecciosos, lo que da lugar a una cavitación de la región necrótica.

Generalmente no se asocia a otras alteraciones y tiende ser unilateral y se presenta tarde en la vida fetal o temprano en la infancia (Foto #1).

Entre las manifestaciones clínicas que se pueden presentar: hipotonía infantil, retraso en el desarrollo, retardo mental, disfunción motora, convulsiones (mioclónicas).  

Foto #1.- Corte transversal de cabeza fetal (parte alta del mismo) en el observamos una formación quística delimitada y pequeña cuyo diagnóstico fue de porencefalia.

Podemos resumir que la porencefalia proviene de un proceso encefálico que puede ocurrir en etapas prenatales, perinatal y postnatal. Los quistes suelen ser unilaterales, asimétricos cuando son bilaterales.

La porencefalia pude ser producto de un traumatismo (incluido intento abortivo), infecciones, toxemia, asfixia, hemorragia y obstrucción vascular. Las infecciones bacterianas y virales han sido incriminadas en casos prenatales y postnatales.

En caso de embarazo gemelar en el cuál uno de ellos ha muerto, éste ha enviado émbolos por inversión del riesgo émbolos por  inversión  del riesgo arterial al cerebro del gemelo sobreviviente.

La encefalomalacia multiquística es un proceso intermedio entre la porencefalia  y la hidranencefalia.

   

Quiste del Plexo Coroideo

Los plexos coroideos que se proyectan  en la luz de los ventrículos laterales así como en el tercer y cuarto ventrículo cuya función es la elaboración del líquido cefalorraquídeo pueden presentar estructuras quísticas usualmente en los ventrículos laterales pero también han sido reportados en el tercer ventrículo.

Las características de estos quistes es que son pequeños de 4 a 6 mm (Foto #1) redondos y llenos de líquido y de bordes regulares y delgados.  

Foto #1.- Cabeza fetal de un feto de 15 semanas de gestación en el que observamos con nitidez la presencia  de un quiste de plexo coroideo de 4mm.

La edad más fácil de diagnosticarlos está entre las 13 y 18 semanas de gestación y usualmente desaparecen entre las 22 a 26 semanas de gestación.

El diagnóstico prenatal fue descrito por primera vez por Chudleigh en 1984 y a partir de ese entonces numerosos trabajos han sido reportados, todo ello debido al desarrollo de la técnica ecográfica por su mejor resolución.

Dentro de los numerosos reportes se han mencionado quistes de mayores dimensiones y quistes múltiples y bilaterales (Foto #2), en ocasiones suelen ser grandes que pueden simular una hidrocefalia.  

Foto #2.- Cabeza de un feto de 18 semanas con un quiste de plexo coroideo de 8 mm.

Es controversial si es necesario o no  realizar un estudio de cariotipo fetal en caso de presentarse un quiste en esta ubicación, algunos trabajos los han relacionado con cromosomopatía (trisomías 18 y 21).

Es necesario conocer que la posibilidad de una cromosomopatía ante el diagnóstico de un quiste aislado es de más de 1:470, por lo tanto es mayor el riesgo de realizar una amniocentesis, con este antecedente sólo se recomendará en caso de que se asocie a otra anomalía en el feto.

La estrategia que seguimos en nuestra unidad es la de realizar una observación ecográfica meticulosa de la anatomía fetal (uso de protocolo para el descarte de anomalías fetales) y efectuar un seguimiento del quiste hasta su desaparición.

   

Síndrome de Dandy – Walker

Descrito por primera vez por Dandy y Blackfan en 1.891 y después por Dandy y Walker en 1921.

Es una rara anomalía congénita (1:30.000 partos) caracterizada por la presencia de una masa quística en la fosa posterior que comunica al IV ventrículo a través de la ausencia o defecto del vermis cerebeloso. (Foto #1).  

Foto #1.- Cabeza fetal en el que observamos que la fosa posterior está ocupada por una masa quística. Además observamos dilatación del cuerpo posterior (occipital).

Cerca del 70% de los casos se acompaña de hidrocefalia y se ha dado en llamar variante de síndrome de Dandy-Walker en los casos que el vermis cerebeloso está parcialmente ausente ante la ausencia de hidrocefalia.

Entre las causas que lo pueden ocasionar se han citado: exposiciones al ácido retinoico durante el primer trimestre, infecciones virales, diabetes, así como un desorden aislado recesivo con transmisión ligada al cromosoma X o en asociación con desordenes genéticos simples autosómicos recesivos y aberraciones cromosómicas. El porcentaje de alteraciones cromosómicas con estas anomalías es superior al 25% y por esta razón se recomienda realizar un cariotipo fetal.

Se puede acompañar de alteraciones del cuerpo calloso (agenesia, fragmentación), hamartoma infundibular, linfoma de fosa posterior, defectos en vértebras lumbares, polidactilia, sindactilia, paladar hendido, riñones poliquísticos y alteraciones cardiacas.

Con éstos antecedentes se hace necesario ante un diagnóstico de esta patología realizar un exhaustivo estudio de la anatomía fetal, por cuanto el pronóstico variará si existen otras anomalías.

Las manifestaciones clínicas pueden ocurrir temprano en la infancia o más tarde y se presenta retardo motor y síntomas de incremento de la presión intracraneal como: irritabilidad, vómitos y convulsiones o manifestaciones de disfunción cerebelosa como ataxia o nistagmos.

El síndrome puede aparecer en una forma dramática o ser asintomático.

El tratamiento es extirpar la formación quística y crear una comunicación ventrículo peritoneal para el control de la hidrocefalia.

En el estudio ecográfico el quiste ocupa la fosa posterior en forma simétrica y representa la dilatación del IV ventrículo, con agenesia o hipoplasia del vermis cerebeloso y un desplazamiento lateral de los hemisferios cerebelosos (Foto #2) el cual constituye en un signo ecográfico característico.

En el diagnóstico diferencial hay que tener presente las colecciones líquidas de la fosa posterior como el quiste aracnóideo o una cisterna magna prominente.  

Foto #2.- Cabeza fetal del mismo feto anterior en el que observamos el desplazamiento de los hemisferios cerebelosos (signo característico) y ausencia del vermis cerebeloso.

Teratoma Sacrocoxigeo

Es una neoplasia que contiene células y tejidos de las diferentes capas germinativas del embrión y por lo tanto son extrañas a la región donde se implanta. Pueden ser gigantescas como en nuestro caso (Foto #1) extendiéndose a la región retrorectal o pueden ser pequeñas solo palpables a una evaluación cuidadosa.

Pueden ser de características variables quístico o sólidos.

Su frecuencia es un caso entre 25.000 a 40.000 nacidos vivos, más frecuente en fetos femeninos y en gemelos como en el caso que reportamos.  

Foto #1.- Ecografía de un embarazo gemelar en el que apreciamos una masa grande en la región pélvica en uno de los fetos.

   

Feto recién nacido con la presencia de esta gigantesca masa localizada en la región sacrocoxigeo.

La presentación de esta patología está caracterizada por una masa que protruye entre el coxis y el recto. Los teratomas benignos generalmente no producen alteraciones funcionales.

Pero en cambio en los casos que se presentan alteraciones en la función vesical y rectal  sugiere una lesión maligna (es nuestro caso). Además en estos casos se encuentra obstrucción linfática o venosa, parálisis de los miembros inferiores.

Entre un 12 a 16% se presentan con otras anomalías congénitas como el ano imperforado, defectos en el hueso sacro, duplicación de útero o vagina, espina bífida o meningomielocele.

En el diagnóstico diferencial hay que tener presente: meningomielocele, quiste dermoides, absceso rectal, angioma, lipoma, tumor neurogénico y quiste pilonidal.

Por su localización puede ser externos con mínimo componente sacro, con extensión intrapélvica, con masa intrapélvica predominante y extendido dentro del abdomen o es enteramente presacro sin presentación externa.

Entre los marcadores tumorales de esta patología son la AFP y la HCG-B. El pronóstico en los casos benignos tiene una sobrevida superior al 90% mientras que en los casos malignos tiene una significativa mortalidad.

17. ENFERMEDADES CONGENITAS Y MALFORMACIONES Q00-Q99

ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL SISTEMA NERVIOSO ( Q00-Q09)

Q00

Q00.0

Q00.1

Q00.2

Anencefalia y malformaciones congénitas similares

Anencefalia

Craneorraquisquisis

Iniencefalia

Q01Q01.0 Q01.1Q01.2Q01.8 Q01.9

EncefaloceleEncefalocele frontalEncefalocele nasofrontalEncefalocele occipital Encefalocele de otros sitiosEncefalocele, no especificado

Q02 Microcefalia

Q03Q03.0Q03.1 Q03.8Q03.9

Hidrocéfalo congénitoMalformaciones del acueducto de Silvio Atresia de los agujeros de Magendie y de LuschkaOtros hidrocéfalos congénitos Hidrocéfalo congénito, no especificado

Q04Q04.0 Q04.1Q04.2Q04.3Q04.4 Q04.5Q04.6 Q04.8 Q04.9

Otras malformaciones congénitas del encéfalo Malformaciones congénitas del cuerpo callosoArrinencefaliaHoloprosencefalia Otras anomalías hipoplásicas del encéfaloDisplasia opticoseptalMegalencefalia Quistes cerebrales congénitosOtras malformaciones congénitas del encéfalo, especificadasMalformación congénita del encéfalo, no especificada

Q05Q05.0 Q05.1Q05.2Q05.3 Q05.4 Q05.5 Q05.7 Q05.9

Espina bífidaEspina bífida cervical con hidrocéfaloEspina bífida torácica con hidrocéfalo Espina bífida lumbar con hidrocéfalo Espina bífida sacra con hidrocéfaloEspina bífida con hidrocéfalo, sin otra especificaciónEspina bífida cervical sin hidrocéfalo Q05.6 Espina bífida torácica sin hidrocéfalo Espina bífida lumbar sin hidrocéfalo Q05.8 Espina bífida sacra sin hidrocéfaloEspina bífida, no especificada

Q06Q06.0 Q06.1Q06.2 Q06.3Q06.4 Q06.8 Q06.9

Otras malformaciones congénitas de la médula espinal Amielia Hipoplasia y displasia de la médula espinalDiastematomieliaOtras anomalías congénitas de la cola de caballo Hidromielia Otras malformaciones congénitas especificadas de la médula espinalMalformación congénita de la médula espinal, no especificada

Q07 Q07.0Q07.8 Q07.9

Otras malformaciones congénitas del sistema nerviosoSíndrome de Arnold-Chiari Otras malformaciones congénitas del sistema nervioso, especificadasMalformación congénita del sistema nervioso, no especificada