ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS AMFE - caib.es

Dra Paz Merino

Servicio de Medicina Intensiva

Unidad Funcional de Gestión de Riesgos para la Seguridad del Paciente

Hospital Can Misses

ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS

AMFE

ANÁLISIS DE RIESGOS

PROACTIVO AMFE REACTIVO ACR

Antes de que suceda Después de que suceda

Herramienta de análisis proactivo utilizada para valorar

fallos potenciales y sus efectos en el diseño y la

prestación de servicios o productos.

• Carácter preventivo

• Contribuye a la sistematización

• Sirve como guía de priorización

• Incrementa la participación del personal

• Permite evaluar el impacto de las medidas de mejora

adoptadas

¿QUÉ ES EL AMFE?

1. ¿Qué puede fallar?

Modos potenciales de fallo

2. ¿Qué consecuencias puede producir el fallo?

Efectos potenciales del fallo

3. ¿Por qué puede fallar?

Causas potenciales del fallo

4. ¿Qué métodos de control tengo?

Controles actuales para prevenir las causas del fallo y

detectar el efecto resultante

¿EN QUÉ SE BASA EL AMFE?

Nos preocupan más los riesgos cuyo IMPACTO en mi servicio sea mayor

Y también los que tengan mayor PROBABILIDAD de ocurrir

Y, desde luego, los que sean difíciles de DETECTAR

¿CÓMO PRIORIZO LOS RIESGOS ?

1. ¿Qué gravedad tiene el efecto?

Índice de Gravedad

4. ¿Por cada causa, qué probabilidad hay de que ocurra

este fallo?

Índice de Ocurrencia

5. ¿Qué probabilidad hay de detectar este fallo?

Capacidad de detectar la causa y el modo de fallo

resultante

Índice de Detección

¿EN QUÉ SE BASA EL AMFE?

Identificar el proceso

Crear el equipo de trabajo

Definir el objetivo y límites del AMFE

Determinar las fases del proceso a analizar

Determinar FALLOS

Determinar las CAUSAS

Identificar los sistemas de

controles actuales

Determinar los Índices de

Evaluación para cada MODO DE FALLO

GRAVEDAD

OCURRENCIA

DETECTABILIDAD

Determinar para CADA MODO DE FALLO el Número de Prioridad de Riesgo

NPR= G x O x D

DIAGRAMA DE FLUJO PARA ABORDAR

UN AMFE

Determinar los EFECTOS

RIESGO NPR

A 60

B 50

C 40

E 25

F 15

Gravedad 9-10

Detección 9-10

Fallo Crítico

ÍNDICE DE IMPORTANCIA DE CADA RIESGO

OCURRENCIAGRAVEDAD DETECTABILIDAD

NPR

Determinar para CADA MODO DE FALLO el Número de Prioridad de Riesgo

NPR= G x O x D

DIAGRAMA DE FLUJO PARA ABORDAR

UN AMFE

Proponer y aplicar acciones de mejora FIN

SINO

Determinar los Índices de

Evaluación para cada MPF

¿El NPR requieretratamiento?

AMFEREPARTO DE PIZZAS A DOMICILIO

CREAR EL EQUIPO DE TRABAJO

LÍMITES DEL AMFE

• RECEPCIÓN DEL PEDIDO

• PREPARACIÓN DEL PEDIDO

• REPARTO DE PIZZAS A DOMICILIO CON MOTO

INICIO: Cuando el motorista coge la moto

FIN: Cuando el motorista entrega la pizza

Ejemplo adaptado del Curso Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

FASE DEL PROCESO MODO DE FALLO

REPARTO DE PIZZAS ADOMICILIO CON MOTO

-EL CONDUCTOR SE PIERDE

-ATASCO

-NO HAY MOTO DISPONIBLE

-AVERIA DE LA MOTO

AMFE

FASE DEL PROCESO

MODO DE FALLO EFECTO



-RETRASO 30´-INSATISFACCIÓN CLIENTE

-ATASCO-RETRASO 30´- INSATISFACCIÓN CLIENTE


- RETRASO 45´- INSATISFACCIÓN CLIENTE- PÉRDIDA DE CLIENTE

-AVERIA DE LA MOTO- RETRASO 60´- INSATISFACCIÓN CLIENTE- PÉRDIDA DE CLIENTE

FASE DEL PROCESO

MODO DE FALLO

EFECTO CAUSAS



-RETRASO 30´-INSATISFACCIÓNCLIENTE

-EL CONDUCTOR NO CONOCE LA ZONA DE REPARTO

-ATASCO-RETRASO 30´-INSATISFACCIÓNCLIENTE

-OBRAS

-HORA PUNTA


-RETRASO 45´-INSATISFACCIÓNCLIENTE -PÉRDIDA DE CLIENTE

-FLOTA DE MOTOS NO ADAPTADA A HORAS CRÍTICAS

-AVERIA DE LA MOTO

-RETRASO 60´-INSATISFACCIÓNCLIENTE-PÉRDIDA DE

CLIENTE

-MANTENIMIENTO INADECUADO

-SE PINCHA UNA RUEDA

FASE DEL PROCESO

MODO DE FALLO

EFECTO CAUSAS CONTROL ACTUAL



-RETRASO 30´-INSATISFACCIÓNCLIENTE


-QUEJAS-COMENTARIO DEL CONDUCTOR- EL CONDUCTOR SE RETRASA ENVOLVER

-ATASCO-RETRASO 30´-INSATISFACCIÓNCLIENTE

-OBRAS

-QUEJAS-COMENTARIO DEL CONDUCTOR-EL CONDUCTOR SE RETRASA ENVOLVER

-HORA PUNTA

-QUEJAS-COMENTARIO DEL CONDUCTOR-EL CONDUCTOR SE RETRASA ENVOLVER




-REGISTRO DE USO DE MOTOS-QUEJAS

-AVERIA DE LA MOTO



-REGISTRO DE AVERIAS /MANTENIMIENTO-COMENTARIOS DEL CONDUCTOR-EL CONDUCTOR SE RETRASA ENVOLVER--QUEJAS


-COMENTARIOS DEL CONDUCTOR-EL CONDUCTOR SE RETRASA ENVOLVER-QUEJAS

FASE DEL PROCESO

MODO DE FALLO

EFECTO CAUSAS CONTROL ACTUAL G O D NPR



-RETASO 30´-INSATISFACCIÓNCLIENTE RDIDA DE CLIENTE


-QUEJA-EL CONDUCTOR SE RETRASA EN VOLVER

6 4 8 192

-ATASCO

-RETASO 30´-INSATISFACCIÓNCLIENTE -PÉRDIDA DE CLIENTE

-OBRAS

-QUEJA-COMENTARIO DEL CONDUCTOR-EL CONDUCTOR SE RETARSA EN VOLVER

6 1 8 48

-HORA PUNTA

-REGITRO ACTIVIDAD -QUEJAS-COMENTARIO DEL CONDUCTOR-EL CONDUCTOR SE RETRASA EN VOLVER

6 8 1 48




-REGISTRO DE USO DE MOTOS-QUEJA-EL REPARTO NO SALE

8 8 1 64

-AVERIA DE LA MOTO



-REGISTRO DE AVERIAS-COMENTARIOS DEL CONDUCTOREL CONDUCTOR SE RETRASA EN VOLVER-QUEJA

9 2 3 54


-COMENTARIOS DEL CONDUCTOR-EL CONDUCTOR SE RETRASA EN VOLVER-QUEJA

9 1 8 72

FASE DEL PROCESO

MODO DE FALLO

EFECTO CAUSAS CONTROL ACTUAL NPR ACCIONES


EL CONDUCTOR SE PIERDE

RETASO 15´INSATISFACCIÓNCLIENTE PÉRDIDA DE CLIENTE

EL CONDUCTOR NO CONOCE LA ZONA DE REPARTO

-QUEJAS-EL CONDUCTOR SE RETRASA EN VOLVER

192FORMACIÓN EN RUTAS

ATASCO


OBRAS

QUEJASCOMENTARIO DEL CONDUCTOREL CONDUCTOR SE RETARSA EN VOLVER

48RUTAS ALTERATIVAS

HORA PUNTA

QUEJASCOMENTARIO DEL CONDUCTOREL CONDUCTOR SE RETRASA EN VOLVER

48´RUTAS ALTERATIVAS EN HORAS PUNTA

NO HAY MOTO DISPONIBLE


FLOTA DE MOTOS NO ADAPTADA A HORAS CRÍTICAS

REGISTRO DE USO DE MOTOSEL CONDUCTOR SE RETRASA EN SALIRQUEJAS

64

1 PIZZA al 50%ESTUDIO SOBRE NECESIDADES DE MOTOS

AVERIA DE LA MOTO


MANTENIMIENTO INADECUADO

REGISTRO DE AVERIAS/MANTENIMIENTOCOMENTARIOS DEL CONDUCTOREL CONDUCTOR SE RETRASA EN VOLVERQUEJAS

54MANTENIMIENTO PREVENTIVO1 PIZZA GRATIS

SE PINCHA UNA RUEDA

COMENTARIOS DEL CONDUCTOREL CONDUCTOR SE RETRASA EN VOLVER

72MANTENIMIENTO PREVENTIVO1 PIZZA GRATIS ´

Las medidas y planes elaborados se ponen en march a

Acciones Responsable Recursos Plazos Indicador

Realizar un cursode 4 horas al 100%de los repartidores

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NoviembrePrimera edición 4, 8,Segunda edición 18, 22,(2 h / día)

Número de repartos en los que el repartidor no se pierde x 100 / Número de repartos

OBJETIVO: Conseguir, a partir del 1 de diciembre 2013, que en el 90% de los repartos depizza a domicilio, el repartidor no se pierda.

Las medidas y planes elaborados se ponen en march a

NUEVASACCIONESEVALUARIMPLANTARCOMUNICAR

NPR

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