Por lo dado, la señora Giesen se presentó algo asustada y un poco desorientada.. Por esta razón, le dimos cierta orientacion psicologíca:

Procedimiento: Hemos dado de alta a la paciente con buen rendimiento, pero con tratamientos contínuos. Os pedimos un análisis de la enfermedad mediante laboratorio. Además, quisieramos que la paciente contenga tratos psicológicos. Lo dado, se le ha puesto un control de AHB:

Medicamentos:-Remergil 15 mg 0-0-1- Alosil 25 mg 1-1-1- Pantozol 40 mg 1-0-0- Novalgin 30 Trpf 1-1-1- Ciprobay 500 mg 1-0-1 (para los siguientes 7 dias).

Un saludo amistoso.

SEGUNDO DOCUMENTO)

Estimada Sra Dra Kranz: Anunciamos sobre la Paciente, que estuvo desde el dia 18.11.2013 hasta el dia 1.12.2013 en nuestras manos. Diagnóstico: La fístula pancreática en el estado de la pancreatoduodenectomía parcial en lateral del dia 28.10.2013, en recurrente, del papillenadenom marcó empeoramiento de estado.

Terapia: Conservadora: Abdomen CT, terapia antibiótica con Piperacilina/Combactam, construcción costosa.Psicológicamente-consiliada con revisión por pares.

Historia sucedida y hallazgos: La señora Giesen fue presentada con urgencia en nuestra clínica con mucho dolor de Abdomen, AZ estado a peor y con fiebre después del estado de la Operaciôn de Traverso- Longmire. La otra historia más detallada la supimos a conocer con antelación y se da a referir con correspondencia con nuestra clinica. Las pruebas de laboratorio mostraron significativamente elevados parámeteros de infección de la señora Giesen. Lideramos un examen CT del abdomen. Aquí se encontró una sospecha de cambios inflamatorios del asa aferente de yeyuno

En curso: La señora Goesen fue sin problemas acogida. Con una terapia de antibióticos de Piperacilina/Combactam que le llevó a un estado de mejora y se le empezó a retirar la infección. Con la disminución de la secreción a través del drenaje introducido se redujo gradualmente y podría ser eliminado al final.

Una nutrición enteral cautelosa fue bien tolerada.

(DOCUMENTO 3) Tomografía computarizada del Abdomen, dia 13.01.2014: Información Clínica / Indicación final justificada: Estado después de la operación Traverso, dia 10/2013, después del quiste pancreático. A continuación, náuseas y dolor de estómago abdominal. Aumentación del CRP y de la Gamma -GT. Escalofríos.Pregunta realizada: Foco de inflamación?

Metodología: Axiales M3-CT del abdomen de las cúpulas diagfrágmaticas hasta el suelo pélvico, despues de la injeccion de 70 ml Imeron 350, documentacion en area de tejidos blandos.Revisión final realizada en el area de huesos asi como en las partes basales de los pulmones.Análisis de computacion y preparacion de reconstrucciones multiples.

Conclusiones:Por lo dado, sirve una investigacion preeliminar del dia 18.11.2013.

1. A la mitad del pulmón, secciones basales, bien ventilados.2. Gran recurso de la lesión quistica en el segmento VII de 6 mm con grandes residuos diagnosticados.3. Bajos en aerobilia, sin cambios en el segmento izquierdo del higado; asi como la expansion de las vias biliares centrales del segmento derecho, durante el estado de la operacion Traverso con fin de la pancreoyeyunostomía y la anastomosis biliodigestiva y la colecistectomia.Ninguna circunscrita delineada. Ninguna Ascitis. Ningun aire libre intro o retroperitoneal.4. Ligeramente ampliada, una pequeña asa intestinal de aire líquido con dispersion entre el abdomen medio y superior. No hay cambio del calibre reconocible; Control en la parte derecha.5. Ninguna modificacion en la presentacion de ganglios linfaticos desde 16 mm mesentericos, y parte superior del abdomen (2/228).6. Residuos prancreaticos sin anomalias. El conducto pancreatico algo acentuado. Leve observacion del bazo.7. Sin detalle de las glandulas suprarrenales y de los riñones. Sin obstruccion urinaria. Discreta presentacion de la vejiga urinaria; sin anomalias.8. Sin lesiôn ósea, ni sospecha de tumor.

Hallazgos:1. Tras la Operacion Traverso, es evidente que no hay foco inflamatorio abdominal. No hay ascitis ni absceso.2. Sin ataques de cambios de la bilis del lobulo hepatico derecho y baja aerobilia.3. Signos de trastorno bajo del intestino delgado, reflejo. Sin saltos de calibre reconocible.4. Grandes recursos de lesión quística en los tamaños del periodo en el segmento VII.5. Conclusiones mencionadas en la parte superior, anteriormente.

(DOCUMENTO CUATRO)

Estimada Dr Kranz:

Nos dirigimos hacia la paciente, Giesen, que estuvo desde el dia 7.10.2013 hasta el dia 8.10.2013 en nuestras manos:

Diagnósticos: 1. Estado de Papillenadenoma:-Operación quirgúrgica planeada.- Estado después de la Papillectomía (Prueba renovada de una neoplasia intraepitelial de bajo grado) 7.10.2013

- La resección de una recurrencia de Papillenadenoma con la prueb de una neoplasia epitelial menor 8.2012- Estado después de la resección de Papillenadenom 04 y 8.2010 al igual 6.2011

2. Estado después de una Pancreatitis aguda

Historia / Motivo de ingreso:La hospitalizacion de la paciente fue electiva en el contexto de adenoma recurrente en la papila. La paciente estaba libre de síntomas durante el proceso. Y las pruebas de laboratorio no mostraron nada llamativo.

Exploración de hallazgos físicos: La paciente esta en buen estado general y la fuerza - peso estándar del estado nutricional. Corazón con buenos sonidos y ritmicamente, sin problenas algunos, sin espasticidad, golpeteo sonoro entre las dos mitades del pulmon.Abdomen: Suave, sin licitación, sin dolor de rebote, el peristaltismo activo en todo

(Documento 5)

Estimada compañera:

Anunciamos sobre la paciente, que estuvo en nuestras manos desde el dia 27.10.2013 hasta el dia 16.11.2013.

Diagnostico: Recurrente adenoma en papila con Neoplasia intraepitelial suaves con mutiple denudacion endoscopica entre 2010/2011/2012 y finalmente 07.2013, con la insercion del sent. Embolia pulmonar periferica en ambos lados con ulcera gastrica con neumonia de miocardio.

Terapia: 28.10.2013 Pancreatoduodenectomia a tiempo parcial, en lateral.

Histologia: Colecistitis cronica. No hay evidencia de malignidad. Con un adenoma tubulovelloso con neoplasia intraepitelial leve en el área de la papila de Vater

Historia y hallazgos: La paciente se presentó en nuestra clinica quirurgica con papiloadenoma recurrente para operarse. Después de la preparación preoperatoria y la iluminación , se llevó a cabo la operacion el dia 28.10.2013.

En curso: Despues de la operacion, la sra Giesen fue trasladada a nuestros cuidados intensivos. Inmediatamente, despues de la operacion, se mostraron daños respiratorios de forma limitada. Se inició un entrenamiento respiratorio intensivo con NessenCPAP y TriFlow. Al 2 dia de la postoperacion, se mejoro la mujer.

(Docuemnto 6)

Cuadro cuadrantes, extremidades: muestra TVT negativo, sin endema. El estado neurologico: sin dedicit neurologico focal, isokor de respuesta pupilar, el paciente esta despierto y ya se encuentra orientado.

Parametros de laboratorio anormales para la grabacion: Nada.

Conferencia general del caso cirurgico desde el 10.06.2013: la preparacion de la paciente, encontrandose en la estacion B2 25.10.2013. Operacion, lunes 28.10.2013.

Epicrisis: La absorcion constante de la paciente se lleva a cabo en el contexto de adenoma recurrente en el área de la papila. Por ultimo el paciente recibio un atendimiento en julio de este año por una pancreatitis aguda y con la papilectomia renovada con prueba histologica de una neoplasia intraepitelial.

La paciente Giesen se presenta como parte de la planificacion de la cirurgia adicional. Hemos sido capaces de cumplir los requisitos a la atencion primaria de la atencion de seguimiento en buen estado general, dia 10.08.2013

Procedimento: - Le pedimos su presentacion en nuestra clinica de radiologia, el jueves dia 10.10.2013 a las 12:00h para la tomografia computarizada.- Para la paciente le sera programada la cirurgia el dia 25.10.2013 en la estacion B2. Por favor traiga el certificado.

Medicamento para la ida: Pantoprazol 40 mg.Para mas preguntas, consultenos.

(DOCUMENTO 7)

La Sra Giesen tuvo temperaturas altas y escalofríos. A lo largo, se empeoraba cada vez más, el intercambio de gases, por lo que el dia 31.10.2012 tuvo que ser entubada. La continuación de la prueba realizada CT del Torax mostraba de forma periferica una embolia pulmonar asi como un infarto neumónico. Una ecografia inducida duplex no mostró ninguna evidencia profunda de trombosis venosa. Nosotros comenzamos una heparinización terapeutica al paciente. Después de un diagnôstico microbiológico ( de dracea, de Orina y de sangre) comenzamos una terapia antibiótica de Imipenem. En la de sangre se encontraron Proteus mirabilis asi como Entrokokken; en la de orina se encontraron Citrobacter como Klebsilia. El trato antibiótico se intensificó el dia 04.11.2013 con el antibiograma juridico por atender a la Ceftriaxona. Por la caida de la infección, el aumento de la estabilización de la hemodinámica y de los intercambios de gases, el dia 03.11.2013, pudo ser extubada la Sra Giesen. El drenaje de Jackson-Pratt promovió algunos terminos de secreción de una fistula pancreatica, la cual fue confirmada a traves por pruebas de laboratorio. El dia 06.11.2013, la Sra Giesen podia ser ingresada en la estacion periferica en buen estado. Más adelante, la Sra Giesen, sentada en una silla echando sangre y vomitando hematina. El valor de HB se mantuvo estable. Para terminar y detener una hemorragia, nosotros realizamos un Angio-CT de emergencia. El hallazgo fue discreto. El dia 12.11.2013 realizamos una gastroscopia. Aqui nos fijamos en la rama eferente de la ulcera anastomosis con muy baja esigma ensangrentada. La rama eferente parecia normal. Luego, empezamos la terapia de alta dosis con inhibidores de bomba de protones y redujimos la anticoagulacion. Asi, no aparecieron mas eventos hemorragicos.Los ejercicios medicos y la buena alimentacion ayudaron bien a la nueva movilizacion. Bioquímicamente, se mostraron los parametros de infeccion con buena disminucion, por lo que terminamos la terapia con antibioticos.

Le hemos ofrecido a la Sra Giesen nuestro apoyo Social. Pero, al recibir el apoyo tanto por parte de su familia como de amigos, la Sra Giesen no aceptó.A través del drenaje de la secrecion del depositante se redujo de manera significativa, por lo que llegó a un final a tratamiento ambulatorio. Con el bienestar subjetivo y con ningunas condiciones irritantes de la herida, le dimos el alta a la Sra Giesen, el dia 16.11.2013.

Procedimiento: - Abudantes controles de la herida. El material quirurjico ya ha sido retirado.- Cita de control, dia 18.11.2013 en nuestra clinica central, entre las 10 y 12 h. El drenaje va seguir siendo limpiado y eliminado sucesivamente. Después de la curación de la herida, se podrá hacer un macromasaje. Mientras tanto, pedimos una anticoagulacion mediante HBPM.- Mediante un tiempo, renuncia a alimentos de altas en grasa, flatulentos y nítidos.- Contactos con un Gastroenterólogo para seguimientos ambulatoricos de la ulcera.- Si hay complicaciones, siempre hay una cita libre en nuestra clinica.

Medicamentos para la ida:Paroxetin 20 mg 1-0-0Pantozol 40 mg 1-0-1Bifiteral b. BClexsane 0,4 s.c. 1-0-1

Un saludo amistoso...