ANEXO A. TÉCNICAS DE E MÁS F INDICACIONES … · • Conservar o restablecer una buena higiene de...

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abdomen, piernas, pies, parte posterior del cuello, es-palda, nalgas, genitales y zona anal.

10. Cambiar el agua y la esponja cuando sea necesario.11. Limpiar la nariz con una torunda. Si existen costras, se

reblandecerán durante unos minutos con vaselina an-tes de retirarlas.

12. Limpiar los ojos desde el ángulo interno al externo con una gasa humedecida distinta para cada ojo. Si tienen secreciones purulentas, se lavan con suero fi siológico.

13. Sumergir las manos en una palangana cepillando bien dedos y uñas.

14. Secar bien, insistiendo en los espacios interdigitales. Cortar las uñas de forma redondeada.

15. Girar al paciente de lado para lavar la parte posterior del cuello, ayudándole a mantener la posición.

16. Facilitar los útiles necesarios para que se lave los geni-tales si puede hacerlo solo.

17. En la mujer, lavar de arriba a abajo en este orden: pubis, interior de los muslos, labios mayores, labios menores, hendidura vulvar, ano y pliegue interglúteo.

18. En el hombre, lavar el escroto, pene (descubrir el glande y volverlo a cubrir después del aseo), ano y pliegue interglúteo.

Observaciones

• Realizar la higiene del enfermo una vez al día y siempre que sea necesario porque se haya ensuciado.

• Al secar la piel, poner especial atención en las zonas de pliegues para evitar que queden húmedas.

• Aprovechar el baño para enseñar al paciente las medidas higiénicas aconsejables para cuando pueda hacerlo solo.

• Proteger las prominencias óseas susceptibles de úlceras por pesión, según el protocolo vigente en el hospital.

• Avisar al servicio de peluquería del hospital si es necesa-rio afeitar al paciente.

A.1.2. Higiene de la boca

Suponen los cuidados encaminados a limpiar la cavidad bucal, cuyos objetivos son los siguientes:

A.1. HIGIENE DEL PACIENTE

A.1.1. Higiene del paciente encamado

La higiene del paciente encamado consiste en los cuida-dos higiénicos que se les proporciona a los enfermos que no pueden hacerlo por sí mismos.

Los objetivos que persigue esta higiene son: • Conservar o restablecer una higiene óptima del cuerpo

en su totalidad. • Vigilar el estado de la piel del enfermo. • Conservar la integridad de la piel y sus anejos. • Mejorar la circulación sanguínea y la hidratación de la

piel. • Prevenir la aparición de infecciones y de úlceras por pre-

sión (UPP). Aumentar la comodidad y la autoestima.

Procedimiento

1. Informar al paciente para obtener su colaboración y su consentimiento.

2. Preservar en todo momento la intimidad del paciente, destapándole únicamente lo necesario.

3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible.4. Fomentar la colaboración del paciente dentro de las po-

sibilidades que permita su estado.5. Evitar corrientes de aire. La temperatura de la habita-

ción ha de ser agradable (en torno a 25 ºC).6. Colocarse guantes desechables.7. Poner la cama en posición horizontal y retirar la ropa

que cubre al paciente. Dejarle tapado únicamente con la sábana de arriba e ir destapándole a medida que se le vaya lavando.

8. Retirar también los vendajes, aparatos, etc., que sea po-sible.

9. Lavar, aclarar y secar en el siguiente orden: ojos, ros-tro, nariz, oídos, cuello, tórax, brazos, axilas, manos,

ANEXO A. TÉCNICAS DE ENFERMERÍA MÁS FRECUENTES, INDICACIONES Y PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN (I)

A.1. Higiene del paciente. A.2. Alineación corporal. A.3. Higiene de manos. A.4. Medidas de aislamiento. A.5. Preparación del paciente quirúrgico. A.6. Administración de medicación. A.7. Accesos venosos y arteriales periféricos. A.8. Drenajes. A.9. Vendajes. A.10. Piel. A.11. Técnicas cardiológicas.

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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

• Conservar los dientes y encías limpios y en buen estado. • Mantener hidratada la mucosa bucal. • Prevenir infecciones.

Procedimiento


2. Preservar en todo momento la intimidad del paciente.3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible.4. Proporcionar cepillo y dentífrico a los enfermos que pue-

dan hacerlo solos. Indicarles la forma correcta si es preci-so (cepillarse desde la encía a la corona dental por las par-tes externa e interna de los dientes y también la lengua).

5. Retirar las prótesis dentales y limpiarlas con cepillo y dentífrico bajo un chorro de agua fría. Colocarlas des-pués en un vaso con agua fría y dejarlas de mano del enfermo sólo cuando esté sufi cientemente consciente.

6. Enfermos comatosos o incapacitados: - Colocar al enfermo semisentado o en decúbito lateral

si es posible. - Revisar la cavidad bucal ayudándose con el depresor

de lengua. Si hay secreciones, aspirarlas antes del lavado; si están pegadas, se untan con bicarbonato 1/6 M y se espera unos minutos antes de retirarlas.

- Con una torunda y antiséptico, limpiar en este orden: interior de la boca, mandíbula superior e inferior de un lado; después del otro lado, paladar, lengua y labios.

- Si el enfermo está sufi cientemente consciente, pedir-le que se enjuague.

7. Registrar la técnica.

Figura A.1. Higiene de la boca en un paciente inconsciente

Observaciones

• Untar con vaselina los labios y la mucosa oral si está deshidratada.

• Realizar la higiene bucal cada 24 horas en enfermos in-conscientes.

• Indicar al paciente la importancia de mantener una hi-giene correcta de la boca y estimularle a que lo realice después de cada comida.

A.1.3. Higiene de los ojos

La higiene de los ojos consiste en los cuidados de los ojos en enfermos con refl ejo corneal disminuido, disminu-ción del volumen de lágrimas o ausencia de movimientos automáticos de los párpados.

Sus objetivos son los siguientes: • Evitar la desecación de la córnea. • Prevenir la aparición de lesiones.

Procedimiento

1. Informar al paciente para obtener su colaboración y consentimiento.

2. Preservar en todo momento la intimidad del paciente.3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible.4. Girar la cabeza del enfermo en la dirección del ojo a

limpiar.5. Limpiar los bordes del ojo con una gasa estéril hume-

decida en suero desde el borde nasal hasta el borde temporal. Si existe exudado, anotar las características.

6. Separar los párpados con los dedos, evitando tocar las conjuntivas y sin comprimir el globo ocular.

7. Verter lentamente suero con la jeringa sin tocar el ojo.8. Secar con gasa estéril. Si para evitar la desecación de

la córnea es necesario tapar los ojos con una gasa, mantener ésta húmeda.


A.1.4. Higiene de los pies

Consiste en los cuidados encaminados a mantener los pies en perfecto estado. Sus objetivos son los que se citan a continuación: • Conservar o restablecer una buena higiene de los pies. • Prevenir las complicaciones del reposo prolongado en

cama: UPP, pie equino, etcétera. • Prevenir infecciones. • Estimular la circulación sanguínea. • Fomentar la comodidad del enfermo.

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ANEXO A

Procedimiento


2. Preservar en todo momento la intimidad del paciente.3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible.4. Examinar el estado de los pies en los enfermos indepen-

dientes.5. En enfermos encamados, realizar los cuidados de los

pies durante el baño: - Retirar los vendajes y/o apósitos y examinar los pies. - Sumergirlos en la palangana con agua y lavarlos bien. - Secar poniendo especial atención en los espacios in-

terdigitales para evitar que queden húmedos. - Cortar las uñas en línea recta y con bordes lisos. - Curar las heridas si existen. - Masajear los pies con crema hidratante o vaselina.

6. En enfermos con movilidad muy limitada, proteger talo-nes y maléolos para evitar la aparición de UPP. Proce-der del siguiente modo (según el protocolo vigente en el hospital): - Masajear bien con vaselina. - Vendar con venda de algodón sin apretar, cubriendo

el talón y los maléolos. - Vendar por encima con venda de malla (Mallafi x®). - Es preferible la utilización de taloneras. Actualmente

existen diferentes modelos comercializados.

7. Registrar la técnica en la gráfi ca del paciente.

Figura A.2. Higiene de los pies

Observaciones

• Colocar un estribo en el piecero de la cama para que los pies conserven su posición funcional y evitar el pie equino.

A.1.5. Higiene de los genitales

Consiste en mantener limpios los genitales del paciente para cubrir las necesidades de higiene y prevenir infecciones.

Procedimiento

1. Realizar el lavado de manos.2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.3. Informar al paciente para obtener tanto su colaboración

como su consentimiento.4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Mantener temperatura adecuada y evitar corrientes de

aire en la habitación. 6. Proteger al paciente de las caídas. 7. Colocarse los guantes. 8. Ofrecer la cuña o botella si la necesita. 9. Preparar agua a temperatura adecuada. 10. Colocar al paciente en decúbito supino 11. Desnudar al paciente y cubrirlo parcialmente con la sábana. 12. Retirar el pañal si lo tuviera. 13. En el varón:

- Retraer el prepucio del pene del paciente y lavar el glande. Enjuagar, pero no secar, ya que la humedad lubrica e impide la fricción.

- Devolver el prepucio a su posición para evitar edema y lesión tisular.

- Limpiar la parte superior y los lados del escroto. En-juagar y secar.

- Poner al paciente en decúbito lateral. - Limpiar la parte inferior del escroto y región anal. En-

juagar y secar bien.

En la mujer: - Pedir a la paciente que fl exione las rodillas o ayudarla

si no puede por sí misma. - Separar las piernas de la paciente. - Separar los labios vulvares con una mano y lavar con

la otra, limpiando de adelante hacia atrás el periné (para evitar contaminar la uretra o la vagina).

- Enjuagar y secar bien con la toalla. Colocar a la pa-ciente en decúbito lateral.

- Limpiar el área rectal desde la vagina hasta el ano en un solo movimiento.

- Proceder de la misma manera para enjuagar y secar.

14. Colocar el pañal si lo precisa. 15. Dejar al paciente en posición adecuada y cómoda, per-

mitiendo un fácil acceso al timbre y objetos personales. 16. Recoger el material. 17. Retirarse los guantes. 18. Realizar el lavado de manos. 19. Anotar en los registros de enfermería posibles inciden-

cias.

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A.1.6. Arreglo de la cama del paciente encamado

El arreglo de la cama del paciente encamado tiene como objetivos los siguientes: • Mantener limpia la cama. • Proporcionar comodidad.

Procedimiento


2. Preservar la intimidad del paciente.3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible.4. Colocar la cama en posición horizontal y retirar las almo-

hadas.5. Dejar al enfermo tapado con la sábana superior y ayudar-

le a ponerse en decúbito lateral, procurando evitar des-conexiones de los aparatos o sondas y colocarse frente a él para sujetarle. Mientras, otra persona enrolla la ropa sucia de abajo a lo largo, junto a la espalda del paciente, y coloca la ropa limpia en esa mitad de la cama.

6. Ponerla entremetida si es preciso, enrollándola sobre la sábana bajera de forma que su borde superior quede a la altura del cuello del enfermo.

7. Poner empapadores si es necesario.8. Girar al paciente hacia el lado limpio de la cama, por

encima de las sábanas enrolladas.9. Retirar la ropa sucia sin airearla e introducirla en la bolsa.10. Terminar de hacer la cama dejando las sábanas bien

estiradas, sin pliegues.11. Retirar la sábana sucia de arriba y colocar la limpia,

remetiéndola entre el somier y el colchón sólo por la parte del piecero y las esquinas de abajo, en forma de escuadra.

12. Ahuecar la ropa en la zona de los pies para que no estén en una postura forzada.

13. Colocar las almohadas necesarias para que el enfermo esté cómodo.

14. Poner la manta y la colcha si es preciso.15. Registrar la técnica.

Observaciones

• La cama del enfermo se cambiará en su totalidad diaria-mente después del baño. Además, se cambiará siempre que se moje o se manche.

• Evitar meter el carro de la ropa limpia en la habitación del enfermo. Introducir sólo la bolsa de plástico. Una bol-sa para cada habitación.

• A veces hay que cambiar la cama desde la cabecera ha-cia los pies, porque no se puede girar al enfermo. En ese caso, ayudar al enfermo a incorporarse y proceder como en el caso anterior, retirando la ropa sucia y poniendo la limpia.Figura A.3. Arreglo de la cama del paciente encamado

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ANEXO A

A.1.7. Lavado de cabeza en pacientes encamados

El lavado de cabeza en pacientes encamados tiene como objetivos los siguientes: • Conservar o restablecer una higiene óptima en el cabello

y cuero cabelludo. • Prevenir infecciones. • Proporcionar comodidad.

Procedimiento


2. Preservar la intimidad del paciente.3. Realizar la técnica lo menos lesivamente posible.4. Retirar la almohada. Poner la cama en posición horizon-

tal y proteger la parte superior con un empapador de for-ma que una esquina cuelgue hacia la palangana (en el suelo). En esa esquina se coloca la cabeza del enfermo. Poner el otro empapador alrededor del cuello

5. Peinar y secar con secador.6. Registrar la técnica.

Observaciones

• Limpiar el cabello por mechones, con gasas empapadas en agua, a los enfermos a quienes no se les puede lavar la cabeza en la cama.

Figura A.4a. Higiene del cabello del paciente encamado

Figura A.4b. Higiene del cabello del paciente encamado

A.1.8. Arreglo de la cama al paciente con tracción

En el arreglo de la cama al paciente con tracción tiene entre sus objetivos procurar higiene y comodidad al pacien-te sin interrumpir el tratamiento ortopédico.

Procedimiento

1. Informar al paciente para obtener su colaboración y con-sentimiento.

2. Preservar la intimidad del paciente.3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.4. Colocar la cama en posición horizontal (siempre que sea

posible).5. Retirar y colocar la ropa de arriba hacia abajo: incorporar

ligeramente al paciente y bajar la sábana sucia hasta la mitad de la cama, seguidamente colocar la sábana lim-pia de igual forma.

6. Elevar la región pélvica del paciente, retirando la sábana sucia hacia abajo, estirando la limpia a la vez que una persona se encarga de manejar la férula y el material de tracción para mantener el miembro en alineación (evitando la torsión) y mantener la tracción durante esta maniobra.

7. Si el paciente no colabora, se lateralizará a ambos lados de la cama con una almohada entre las piernas para fa-vorecer la alineación del miembro.

8. Disponer el resto de la ropa de la cama según la técnica habitual.

9. Registrar la técnica y fi rmar su realización.

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Observaciones

• Estirar al máximo la ropa bajera, evitando cualquier tipo de doblez.

• Observar la correcta colocación y alineación de la extre-midad.

A.2. ALINEACIÓN CORPORAL

A.2.1. Movilización de pacientes

La movilización de pacientes es un conjunto de técnicas cuyos objetivos son mantener la comodidad del paciente encamado y prevenir posibles complicaciones (úlceras por presión, deformidades, pérdida del tono muscular, trastor-nos circulatorios, infecciones, etc.).

Procedimiento

1. Realizar el lavado de manos.2. Preparar el material y trasladarlo a la habitación del pa-

ciente.3. Preservar la intimidad del paciente.4. Informar al paciente.5. Solicitar la colaboración del paciente y su familia.6. Colocarse los guantes no estériles.7. Colocar la cama en posición adecuada y frenada.8. Proteger vías, drenajes, sondas y otros dispositivos que

pueda tener el paciente.9. Movilizar al paciente a la posición seleccionada evitan-

do fricciones y sacudidas bruscas.10. Vigilar el estado general del paciente.11. Dejar al paciente en una postura cómoda y con acceso

al timbre y sus objetos personales.12. Retirar el material utilizado.13. Retirase los guantes.

Principios básicos de mecánica corporal

El profesional sanitario ha de seguir durante la moviliza-ción de pacientes los principios básicos de la citada movili-zación que son los que se enumeran a continuación: • Espalda recta. • Pies separados para ampliar la base de sustentación,

uno de ellos en dirección al movimiento. • Rodillas fl exionadas y glúteos contraídos. • Carga cerca del cuerpo. • Contrapeso del cuerpo. • Utilización de apoyos.

Los movimientos con pacientes totalmente dependien-tes y que requieren un levantamiento de todo su peso son la principal causa de lesiones de espalda de los profesionales de enfermería en su práctica diaria, por lo que es funda-mental a la hora de movilizar a estos pacientes seguir los principios básicos enumerados anteriormente.

Las diferentes posiciones de los pacientes se detallan a continuación. • Decúbito supino:

- Seguir las normas generales en la movilización del paciente.

- Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándo-nos de que está frenada.

- Colocar al paciente tendido sobre su espalda, con las piernas extendidas y los brazos al lado del cuerpo, guardando el eje longitudinal.

- Colocar la almohada bajo la cabeza, zona lumbar y huecos poplíteos.

- Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la cabecera según el procedi-miento de desplazamientos de los pacientes.

- Acomodar la cabecera de la cama según la necesidad y la comodidad del paciente.

- Vigilar las zonas del occipucio, omóplatos, codos, sa-cro, cóccix, talones y dedos de los pies.

• Decúbito prono: - Seguir las normas generales en la movilización del

paciente. - Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándo-

se de que está frenada. - Colocar al paciente en posición extendida sobre el tó-

rax y el abdomen. - Descansar la cabeza sobre una almohada pequeña, evi-

tando una excesiva distensión de la columna vertebral. - Colocar una almohada pequeña debajo del abdomen

por debajo del diafragma. - Apoyar los brazos en posición fl exionada a la altura de

los hombros. - Colocar una pequeña almohada debajo de la fl exura

de los pies para elevar los dedos de los pies. - Vigilar los dedos de los pies, rodillas, genitales en el

varón y en la mujer, mamas, mejillas y oídos.

• Decúbito lateral: - Seguir las normas generales en la movilización del

paciente. - Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándo-

se de que esté frenada. - Colocar al paciente en posición extendida sobre el

lado derecho o izquierdo. - Colocar una almohada bajo la cabeza y el cuello. - Colocar ambos brazos en ligera fl exión. El brazo su-

perior se apoya a la altura del hombro, sobre la almo-

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ANEXO A

hada. El otro brazo descansa sobre el colchón, con el hombro ligeramente adelantado.

- Colocar una almohada bajo la pierna superior, semi-fl exionada desde la ingle hasta el pie.

- Colocar una almohada en la espalda del paciente para sujetarlo.

- Elevar la cabecera de la cama según las necesidades y la seguridad del paciente.

- Vigilar las zonas de las orejas, hombros, codos, cresta ilíaca, trocánteres, rodillas y maléolos.

• Posición de Fowler y semi-Fowler: - Seguir las normas generales en la movilización de pa-

cientes. - Colocar al paciente en decúbito supino. - Elevar la cabecera de la cama entre 45º y 60º. - Retirar la almohada de la cabeza. - Colocar una almohada en la zona lumbar, otra bajo

los muslos y una almohada pequeña bajo los tobillos. - Vigilar las zonas del sacro, tuberosidad isquiática, ta-

lones y codos. - La posición de semi-Fowler tiene un grado de inclina-

ción menor de 30º.

• Posición de Trendelemburg: - Seguir las normas generales en la movilización del

paciente. - Colocar al paciente en decúbito supino, inclinando el

plano de la cama de tal forma que la cabeza del pa-ciente queda en un plano inferior al de los miembros inferiores.

- En la posición antitrendelemburg, se inclina el plano de la cama quedando la cabeza por encima de los miembros inferiores.

- Vigilar omóplatos, sacro, cóccix, talones, dedos de los pies, codos y protección de la cabeza.

- Vigilar el estado de consciencia del paciente para evi-tar aspiraciones en caso de tener vómitos.

Existen otras posiciones, que se detallan a continuación. • Posición de Sims. Esta posición está indicada cuando

hay que realizarle al paciente alguno de estos cuidados: - Administración de enemas. - Medicación. - Tactos rectales. - Extracción de fecalomas.

Procedimiento: - Seguir las normas generales en la movilización del

paciente. - Situar la cama en posición horizontal, asegurándose

de que esté frenada. - Colocar al paciente en posición horizontal descansan-

do sobre el abdomen. - Poner una almohada bajo la cabeza del paciente.

- Situar una almohada bajo el brazo superior, fl exiona-do, apoyando éste a la altura del hombro.

- Colocar una almohada bajo la pierna superior fl exio-nada, a la altura de la cadera.

• Posición de litotomía (ginecológica). Esta posición tiene como objetivo proporcionar la posición adecuada para: - Exploración ginecológica. - Lavado de genitales. - Sondaje vesical en la mujer. - Administración de medicamentos. - Contrastes. - Toma de muestras.

Procedimiento: - Seguir las normas generales en la movilización de pa-

cientes. - Retirar la ropa interior si la tuviera. - Colocar la cama en posición horizontal. - Poner al paciente en posición de cúbito supino. - Pedir al paciente que fl exione las rodillas en posición

perpendicular a la cama y que separe las piernas. - Cubrir el abdomen y el área genital con una sábana

entremetida. - Elevar la cabecera de la cama con una almohada. - Dejar al paciente con una posición cómoda al fi nalizar

la exploración técnica.

• Posición genupectoral. Está indicada para proporcionar la posición adecuada para examinar: - Recto. - Vagina. - Próstata del paciente.

Procedimiento: - Seguir las normas generales en la movilización de pa-

cientes. - Retirar la ropa interior del paciente. - Colocar al paciente de rodillas sobre la cama. - Hacer descansar el cuerpo del paciente sobre las ro-

dillas y el pecho. - Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los

miembros superiores por encima de la altura de la cabeza, fl exionándolos a la altura de los codos.

- Cubrir al paciente con la sábana entremetida. - Dejar al paciente en posición cómoda una vez realiza-

da la exploración o técnica.

A.2.2. Movilización del paciente hacia la cabecera de la cama

La movilización del paciente hacia la cabecera de la cama tiene como objetivo desplazar al paciente encamado

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a una posición adecuada para favorecer su bienestar y su comodidad.

Procedimiento

1. Seguir las normas generales en la movilización del pa-ciente.

2. Cuando el paciente se desplace hacia los pies de la cama, subirlo hacia la cabecera de la siguiente manera: - Colocar una mano bajo los muslos y otra bajo los

hombros. - Pedir al paciente que doble las rodillas y apoye los

pies sobre la cama. - Indicarle que colabore ejerciendo presión con los

pies a la vez que lo desplazamos hacia la cabe-cera.

3. En los pacientes que no puedan colaborar: - Colocar una sábana doblada a modo de entremeti-

da debajo del paciente, desde los hombros hasta los muslos.

- El personal se situará a cada lado del paciente y con la ayuda de la sábana, se le desplazará hacia la ca-becera de la cama, evitando así los movimientos de fricción.

4. Subir la cabecera de la cama según necesidad y comodi-dad del paciente.

A.2.3. Movilización del paciente desde la cama a otra cama o camilla

El objetivo de esta técnica de movilización es desplazar al paciente hacia otra cama o camilla para su transporte hacia exploraciones, pruebas y traslado a otra unidad u hos-pital, asegurando su comodidad y bienestar.

Procedimiento


2. Si hay cuatro personas para la movilización: - Colocar la cama o camilla junto a la del paciente. - Colocar la cama en posición horizontal, cerciorándo-

se de que esté frenada. - Se colocarán dos personas al lado de la cama del pa-

ciente y otras dos personas al lado de la camilla o cama.

- Enrollar los extremos de la sábana que está debajo del paciente lo más cerca posible de éste.

- A la señal convenida, elevar ligeramente al paciente a la vez que se desplaza hacia la camilla o cama.

- Dejarle en una posición cómoda y taparlo.

3. Si son únicamente tres personas las que realizan la mo-vilización: - Se colocará una persona a la cabecera, otra a los pies

y otra en el lado de la camilla o cama. - Situar las manos del paciente cruzadas sobre el tó-

rax, y los pies también cruzados. - Coger al paciente por debajo de las axilas y suje-

tarle las muñecas, por los pies, y por la espalda y nalgas.

- A la señal convenida, elevar y desplazar hacia la ca-milla al paciente.

- Dejarle en una posición cómoda y tapado.

A.2.4. Movilización del paciente hacia el sillóno silla de ruedas

Esta técnica consiste en desplazar al paciente de la cama al sillón o silla de ruedas, garantizando su seguridad y bienestar.

Procedimiento


2. Colocar la cama del paciente en posición horizontal, cer-ciorándose de que se encuentra frenada.

3. Aproximar el sillón o silla de ruedas a la cama, en posi-ción paralela.

4. Cubrir el sillón o silla con una sábana.5. Retirar las almohadas.6. Colocar al paciente en posición de Fowler.7. Poner los brazos del paciente cruzados sobre su tórax.8. Si la situación del paciente lo permite, éste se ayudará

con el triángulo de apoyo del cuadro Balcánico.9. Sujetar al paciente pasando los brazos por debajo de

sus axilas.10. Otra persona se colocará frente a la cama, delante del

sillón, sujetándole las rodillas y tercio inferior de muslos con los antebrazos.

11. A la señal convenida, levantar al paciente y sentarlo en el sillón.

12. Colocar elementos de protección y almohadas de apoyo si fuera preciso.

La postura de decúbito prono está contraindicada en pa-cientes con lesiones torácicas y cardíacas.

Observaciones

• Evitar el dolor, la ansiedad y la confusión en el paciente. • Para eliminar la compresión de los puntos de apoyo, es

imprescindible realizar cambios posturales cada 2 ho-ras, de manera cíclica, las 24 horas del día.

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ANEXO A

• En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama, se les deberá ayudar y animar a realizar movimientos activos. Colocar soportes y asideros necesarios que faciliten su movilización.

• Comprobar la comodidad del paciente. • Cuando éste es portador de tracción mecánica:

- En las movilizaciones del paciente en cama, una per-sona debe vigilar los elementos de la tracción para controlar la tensión, evitar desplazamientos, evitar contracciones musculares y mantener el alineamiento del eje de tracción.

- Vigilar las alteraciones locales de la zona afectada: enrojecimiento, edema, supuración.

A.2.5. Normas básicas para los profesionales de enfermería

Las reglas básicas a tener en cuenta por los profesiona-les de enfermería son las siguientes: • Proporcionar una base amplia de apoyo, manteniendo se-

parados los pies, uno ligeramente delante del otro. Se sabe que la estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sustentación ancha y un centro de gravedad bajo.

• Hacer el máximo uso de su centro de gravedad soste-niendo los objetos cerca del cuerpo. La fuerza requerida para mantener el equilibrio del cuerpo aumenta confor-me la línea de gravedad se aleja del punto de apoyo.

• Proteger la espalda: - No doblarla incorrectamente. - Hacer uso de los músculos de las piernas para mo-

verse y levantarse. De este modo, el levantamien-to estará a cargo de los músculos más grandes y fuertes que no se fatigan tan rápidamente como los pequeños.

- Considerando exclusivamente la fuerza, el ángulo de tracción óptimo para cualquier músculo es de 90º.

• Contraer los músculos abdominales y glúteos para esta-bilizar la pelvis antes de movilizar un objeto. Esto protege los ligamentos y articulaciones contra la tensión y las le-siones. Espirar en el momento de la fuerza.

• Reducir al mínimo el roce entre el objeto en movimiento y la superfi cie en que está siendo movida. Esto requerirá menos energía. Poner a favor del cuidador la fuerza de gravedad, a ser posible no trabajar en contra de ella.

• Hacer que alguien le ayude, o utilizar un medio mecáni-co, cuando se tenga alguna sospecha de que la carga resulte demasiado pesada o difícil.

• Colocar correctamente el pie en dirección hacia donde debe hacerse el giro para no hacerlo con la columna.

• Utilizar el contrapeso del propio cuerpo para aumentar la fuerza aplicada al movimiento.

• Ayudarse con puntos de apoyo exteriores.

• Siempre es mejor empujar que tirar. • Trabajar, si es posible, a una altura adecuada. Demasia-

do alto: hipertensión lumbar. Demasiado bajo: espalda doblada.

• Antes de mover a un enfermo es necesario saber qué enfermedad o lesión tiene, si se le puede mover y por dónde se le puede coger.

• Explicarle lo que se le va a hacer y buscar su colaboración.

A.3. HIGIENE DE MANOS

La higiene de manos es la medida más importante y de efi cacia probada para evitar la transmisión de enfermeda-des infecciosas. Tiene como objetivos fi nales los siguientes: • Prevenir la transmisión de microorganismos. • Eliminar los microorganismos patógenos de las manos

antes y después de cualquier procedimiento.

Procedimiento

• Lavado higiénico: es el lavado rutinario que se realiza antes y después de cualquier técnica.1. Retirarse los anillos, relojes, pulseras…2. Humedecerse las manos con agua tibia.3. Aplicar 5 ml de jabón neutro.4. Realizar movimientos de rotación y fricción haciendo

especial hincapié en los espacios interdigitales y las uñas.

5. La duración del proceso será de aproximadamente 15 segundos.

6. Aclarar las manos con los codos por encima de las manos.

7. Secarse con toalla de papel, cerrando el grifo con la misma.

• Lavado antiséptico: está indicado antes de realizar cual-quier técnica estéril. Se diferencia del lavado de manos higiénico en la duración del procedimiento, que es de 30 segundos, y en que se sustituye el jabón neutro por jabón antiséptico.

• Lavado quirúrgico: está indicado antes de realizar cual-quier procedimiento quirúrgico. La técnica es igual que las anteriores, pero se diferencia en los siguientes aspectos:1. El lavado de manos implica no solamente manos y

muñecas, sino que hay que llegar hasta los codos.2. El jabón utilizado es antiséptico.3. Se requiere la ayuda de un cepillo estéril para la higie-

ne de las uñas.4. El proceso dura aproximadamente 5 minutos.5. Es necesario aclararse manteniendo las manos por

encima de los codos.6. Secarse con toallas estériles o con aire caliente.

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La aparición de infección es la principal complicación si no se realiza adecuadamente este procedimiento.

Entre las normas básicas para los profesionales de en-fermería, está indicado realizar el lavado de manos en las siguientes situaciones: • Al llegar al trabajo y al terminar la jornada. • Después de estornudar, toser, limpiarse la nariz, etc., es

decir, después de cualquier acto en el que haya que ha-cer uso de las manos y pañuelos.

• Después de utilizar los servicios. • Antes de comer y al terminar. • Antes y después de realizar la higiene del paciente. • Después de manipular ropa sucia, cuñas, orinales… • Antes de servir las comidas y al terminar. • Antes de realizar una cura y al acabar. • Antes de administrar medicamentos y después de ter-

minar. • Antes y después de realizar extracciones de líquidos bio-

lógicos, punciones, manejo de sondas, cateterismos... • Antes y después de hacer aspiración de secreciones.

A.4. MEDIDAS DE AISLAMIENTO

A.4.1. Aislamiento del paciente

El aislamiento del paciente está indicado en las siguien-tes ocasiones: • Proteger al personal del hospital de posibles contagios

infecciosos. • Proteger a los demás pacientes. • Proteger al paciente de un posible contagio.

Los principios generales del aislamiento son los si-guientes: • Los guantes, batas y mascarillas se deberán usar una

sola vez, y antes de abandonar la habitación del pacien-te se depositarán en un recipiente al efecto.

• Las batas, guantes y mascarillas deben estar fuera de la habitación contaminada.

• Es necesario lavarse las manos antes y después de en-trar en contacto con el paciente, aun cuando se utilicen guantes para ello.

• Las mascarillas son inefi caces cuando se humedecen, deben cubrir la nariz y la boca, y no se deben dejar ata-das al cuello para luego reutilizarlas.

• Los materiales contaminados se colocarán en una bolsa limpia e impermeable dentro del área contaminada, y se cerrarán. Luego, una vez fuera del área contaminada, se colocarán en una segunda bolsa; ésta se cerrará y se rotulará como material contaminado.

A.4.2. Aislamiento estricto

El objetivo del aislamiento es evitar la transmisión de enfermedades muy contagiosas o virulentas capaces de propagarse por vía aérea y por contacto.

Los principios generales del aislamiento estricto son los siguientes: • Habitaciones separadas (pacientes con la misma infec-

ción pueden compartir habitación). • Para entrar en la habitación se usarán batas, guantes y

mascarilla. • Después de estar en contacto con el paciente o con ma-

terial posiblemente contaminado, se lavarán las manos. • Los artículos contaminados deben ser desechados o en-

viados a esterilizar usando la técnica de la doble bolsa.

PATOLOGÍA MATERIAL INFECTANTE TIEMPO DE AISLAMIENTO

Cuadro clínico brotes vesículo/maculopapular con coriza y fi ebre

Sarampión Secreción nasofaringeaHasta 6 días después de iniciado el tratamiento y aparecido el brote cutáneo

VaricelaSecreción respiratoria y lesiones dérmicas

Hasta que todas las lesiones tengan costra

Herpes zóster Secreción salivar o vesiculopapularHasta 24 h después de terminada la terapia medicamentosa y las lesiones tengan costra

Tuberculosis pulmonar activa y laríngea Secreción nasofaringea3 semanas después de haber iniciado el tratamiento antimicrobiano

Pacientes VIH positivos con cuadro de fi ebre e infi ltrado pulmonar

Secreción nasofaringea Hasta que se descarte tuberculosis

Tos ferina Secreción nasofaringeaSecreción nasofaríngea 5 días después de iniciada la antibioticoterapia

Figura A.5. Indicaciones, material infectante y tiempo en el aislamiento estricto

11

ANEXO A

Las enfermedades que exigen aislamiento estricto se exponen a continuación: • Herpes zóster diseminado. • Difteria faríngea. • Lesiones cutáneas extensas infectadas. • Carbunco (forma neumónica). • Fiebres hemorrágicas.

A.4.3. Aislamiento de contacto

El objetivo de este tipo de aislamiento es evitar la trans-misión de infecciones altamente contagiosas o epidemioló-gicamente signifi cativas que no justifi quen un aislamiento estricto.

Los principios generales del aislamiento de contacto son los siguientes: • Habitaciones separadas (pacientes con el mismo micro-

organismo pueden compartir habitación). • Los que mantengan contacto estrecho con los pacientes

usarán mascarilla, batas y guantes (según el tipo de in-fección).

• Lavado de manos antes y después de tocar al paciente con material contaminado, aunque se usen guantes.

• Los materiales contaminados deben ser desechados por medio de la técnica de la doble bolsa.

Es necesario tener en cuenta las siguientes observaciones: • Todas las enfermedades de esta categoría se diseminan

por contacto estrecho o directo. • Algunas de las enfermedades no requieren el uso de las

tres barreras. - No se suelen requerir ni mascarillas ni guantes para

atender a lactantes con virosis respiratorias agudas. - No es necesaria la bata para atender a niños con con-

juntivitis gonocócica. - No se suele usar mascarilla para atender pacientes

infectados con microorganismos multirresistentes, con excepción de los que están afectos de neumonía.

• En esta categoría, muchas veces se sobreaísla a los pa-cientes.

• Las enfermedades que exigen aislamiento de contacto son las siguientes: - Infecciones respiratorias agudas en lactantes y niños. - Conjuntivitis gonocócica en recién nacidos. - Difteria cutánea. - Furunculosis estafi locócica en recién nacidos. - Herpes simple. - Gripe en lactantes. - Bacterias multirresistentes (bacilos gramnegativos,

Staphylococcus aureus, Pneumococcus resistentes a la penicilina, Haemophilus infl uenzae y otras bacte-rias que en función del Comité de Infección posean una relevancia clínico-epidemiológica especial).


Infecciones o colonizaciones por gérmenesmultirresistentes Secreciones Hasta terminar la antibioticoterapia

y tener 2 hemocultivos negativos

Infecciones gastrointestinales.Enfermedades entéricas causadas por Clostridium diffi cile, E. coli, Shigella spp.

Heces, secreciones Hasta tener coprocultivos negativos

Hepatitis A, E. Rotavirus Heces 1 semana después de la ictericia

Infecciones por virus respiratorio sincitial, parainfl uenza o enterovirus Secreción nasofaríngea, heces Hasta cuando termine la enfermedad

Infecciones de piel altamente contagiosas

Difteria cutánea Lesiones cutánea Hasta terminar la antibioticoterapia y tener 2 cultivos negativos

Herpes simple neonatal Secreción cutánea Hasta 14 días y tener 2 cultivos negativos 24 h después de terminada la antibioticoterapia

Impétigo Lesiones cutánea Hasta 24 h después de iniciada la antibioticoterapia

Forunculosis por estafi lococo Secreción cutánea Hasta que termine la enfermedad

Abcesos Secreción cutánea Duración de la enfermedad

Pediculosis Piojo vivo Hasta 24 h después de iniciado el tratamiento

Escabiosis Ácaro Hasta 24 h después de iniciado el tratamiento

Conjuntivitis viral o gonocóccica Secreción ocular Hasta que termine la enfermedad

Fiebres hemorrágicas: Ébola, Lassa, Marburgo

Secreciones sanguíneas, orofaríngeas, semen Hasta tener hemocultivos negativos

Figura A.6. Indicaciones, material infectante y tiempo en el aislamiento de contacto

12


- Pediculosis. - Neumonías (Staphylococcus aureus, Streptococcus

del grupo A). - Rabia. - Rubéola congénita. - Sarna.

A.4.4. Aislamiento respiratorio

El aislamiento respiratorio tiene como objetivo evitar la transmisión de enfermedades infecciosas por vía de aérea (transmisión mediante gotitas).

Los principios generales de este tipo de aislamiento son los siguientes: • Habitación separada (pacientes con el mismo microor-

ganismo pueden compartir habitación). • Uso obligatorio de mascarilla, a ser posible no utilizar

mascarillas de papel, ya que su efi cacia protectora es muy breve (no es necesario el uso de bata ni de guan-tes).

• Lavado de manos antes y después de tocar al paciente o materiales contaminados.

• Los materiales contaminados se desechan utilizando la técnica de la doble bolsa.

Es necesario tener en cuenta las siguientes observacio-nes: • El contagio por contacto directo o indirecto sucede en

algunas enfermedades de esta categoría, pero es muy poco frecuente y, si sucede, se sumarán las medidas necesarias para evitar la propagación del microorganis-mo.

• Enfermedades que requieren aislamiento respiratorio: - Epiglotitis por Haemophilus infl uenzae. - Eritema infeccioso. - Sarampión. - Meningitis (Haemophilus infl uenzae, meningocócica). - Neumonía meningocócica. - Parotiditis. - Tos ferina.

A.4.5. Aislamiento entérico o digestivo

Este tipo de aislamiento se emplea para evitar la dise-minación a través de materias fecales y, en algunos casos, de objetos contaminados por determinados microorganis-mos.

Los principios generales de este tipo de aislamiento son los siguientes:


Enfermedades por Haemophilus infl uenzae tipo B (sepsis, meningitis, neumonia, epiglotitis)

Secreciones nasales y faríngeas Hasta 24 h después de iniciada la antibioticoterapia

Enfermedades por Neisseria meningitidis (meningitis, neumonia, sepsis)

Secreciones nasales y faríngeas Hasta 24 h después de iniciada la antibioticoterapia

Difteria faríngea activa Secreciones faríngeasHasta terminar la antibioticoterapia y tener 2 hemocultivos negativos

Neumonía por Mycoplasma Secreciones nasales y faríngeas Hasta 10 días después de iniciado el tratamiento

Bacteremia, neumonía y/o meningitis por meningococo

Secreciones nasales y faríngeas Hasta 24 h después de iniciado el tratamiento

Tos ferina Secreciones nasales y faríngeas Hasta 7 días después de iniciado el tratamiento

Faringitis por estreptococo B hemolíticodel grupo A

Secreciones nasales y faríngeasHasta terminar la antibioticoterapia y tener 2 hemocultivos negativos

Fiebre escarlatina Secreciones nasales y faríngeas Hasta 2 días después de iniciado el tratamiento

Parvovirus B19 Secreciones nasales y faríngeas Durante toda la hospitalización

Infecciones virales como infl uenza Secreciones nasales y faríngeasHasta 4 días después de la iniciación de signos y síntomas

AdenovirusSecreciones nasales y faríngeas, y heces

Durante la hospitalización

RubéolaSecreciones nasales y faríngeas, orina, sangre y heces

Hasta 4 días después de iniciado el exantema

Rubéola congénitaSecreciones nasales y faríngeas, orina, sangre y heces

Durante cualquier hospitalización hasta cumplir 1 año de edad

Parotiditis Secreciones salivares Hasta 9 días después de iniciado el edema glandular

Figura A.7. Indicaciones, material infectante y tiempo en el aislamiento respiratorio

13

ANEXO A

• Se recomiendan habitaciones separadas si la higiene del paciente es defi ciente.

• Se usarán batas si el riesgo de ensuciarse es alto. • No es necesario el uso de mascarilla. • Se utilizarán guantes para la manipulación de objetos o

sustancias contaminadas. • Lavado de manos antes y después de tocar al paciente o

sustancias contaminadas. • Los materiales contaminados se desechan por el méto-

do de la doble bolsa. Las enfermedades que requieren precauciones entéri-

cas son las siguientes: • Gastroenteritis bacterianas o víricas. • Fiebre tifoidea. • Cólera. • Giardiasis. • Enterocolitis pseudomembranosa. • Amebiasis. • Poliomielitis. • Meningitis viral.

A.4.6. Aislamiento parenteral

El objetivo de este tipo de aislamiento es prevenir la dise-minación de enfermedades transmitidas por la sangre, por líquidos orgánicos u objetos contaminados con los mismos.

Los principios generales de este tipo de aislamiento son los siguientes: • Se aconseja la habitación individual en caso de que el

paciente presente agitación o desorientación importante o su higiene sea defi ciente.

• No es necesario el uso de mascarilla. • Se tomarán precauciones especiales con agujas y obje-

tos punzantes que puedan contaminar al personal. Re-sulta importante contemplar el uso esporádico de guan-tes, batas y mascarillas si se anticipa la posibilidad de exposición a la sangre o líquidos contaminados.

• Lavado de manos antes y después de entrar en contacto con el paciente.

• Los materiales contaminados serán eliminados por el método de la doble bolsa.

Las enfermedades que precisan aislamiento parenteral (siempre y cuando no estén producidas por microorganis-mos multirresistentes o se encuentren seriamente infecta-das, ante lo cual no se requerirá el aislamiento de contacto) son: • SIDA. • Hepatitis. • Sífi lis. • Paludismo. • Leptopirosis.

A.4.7. Aislamiento de protección o inverso

Este tipo de aislamiento está indicado para proteger a pacientes gravemente inmunodeprimidos y no infectados.

Los principios generales de este tipo de aislamiento son los siguientes: • Habitación individual (fl ujo de aire laminar). • Uso de guantes, mascarilla y bata para todas las perso-

nas que entren en la habitación. • Mantener la puerta siempre cerrada. • Lavado de manos antes y después de atender al paciente.

Las enfermedades que precisan aislamiento inverso son las siguientes: • Pacientes gravemente inmunodeprimidos. • TMO. • Quimioterapia. • SIDA. • Pancitopenias.

A.5. PREPARACIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

Para la preparación del paciente quirúrgico, antes de nada y a modo introductorio, conviene tener clara la clasifi -cación de la cirugía que se va a practicar.

Clasifi cación de la cirugía: • Diagnóstico-exploratoria: es una cirugía urgente; no

queda más remedio que abrir para ver lo que pasa, pues se desconoce el diagnóstico del paciente; por ejemplo, la biopsia.

• Curativa: se practica para erradicar la enfermedad, re-parar, sustituir o eliminar tejidos enfermos.

• Reparadora: es la cirugía de traumatología. Su fi nalidad es reparar una función alterada, injertos, estética, quema-dos… Devuelve la función perdida o corrige deformidades.

• Paliativa: se sabe que no va a curar, pero algo hay que hacer. Consiste en la extirpación de tumores, osteomía de descarga. Disminuye síntomas o retrasa procesos pa-tológicos.

• Estética: su fi nalidad es conservar o mejorar el aspecto.

Existe asimismo una clasifi cación de la cirugía según la Asociación americana de anestesiólogos, que se basa en el estado físico del paciente (Classifi cation of Physical Sta-tus of the American Society of Anesthesiologists): • Clase I: proceso patológico localizado, sin alteraciones

sistémicas (por ejemplo, quitarse espolones de los pies). • Clase II: alteración sistémica leve ocasionada por el pro-

ceso a tratar quirúrgicamente (por ejemplo, paciente con

14


piedras en la vesícula, obesidad moderada, fumador que presenta hipertensión arterial…).

• Clase III: grave alteración sistémica que limita, pero que no resulta incapacitante (por ejemplo, paciente hiperten-so; diabético...). Es grave desde el punto de vista quirúr-gico. No se puede obviar que un paciente es diabético para ir al quirófano.

• Clase IV: grave alteración sistémica que supone una amenaza para la vida del paciente (por ejemplo, un pa-ciente con alteración coronaria que hay que operarlo de otra cosa, insufi ciencia renal).

• Clase V: pacientes moribundos que su expectativa de vida es inferior a 24 horas (por ejemplo, aneurisma ab-dominal roto).

• Clase VI: pacientes en muerte cerebral y cuyos órganos serán extraídos para donaciones.

Las indicaciones para la preparación del paciente qui-rúrgico son las siguientes: • Criterios de inclusión: paciente de cualquier edad que

vaya a ser sometido a cirugía mayor no ambulatoria, pro-gramada y no programada.

• Criterios de exclusión: paciente que vaya a ser sometido a cirugía mayor ambulatoria y cirugía menor.

Los objetivos de la preparación del paciente quirúrgico son: • Conseguir que el paciente reúna las condiciones ópti-

mas necesarias previas a la intervención quirúrgica. • Minimizar el riesgo de infección nosocomial en el área

quirúrgica. • Disminuir el nivel de ansiedad del paciente y de su fa-

milia.

Procedimiento

El día anterior a la intervención quirúrgica:1. Informar al paciente y su familia sobre los cuidados de

enfermería preoperatorios y normas de higiene a reali-zar (entregar hoja informativa).

2. Resolver las dudas que se planteen, disminuyendo en la medida de lo posible la ansiedad del paciente y los familiares. Nunca proporcionar información sobre el diagnóstico y pronóstico.

3. Informar al paciente y su familia sobre el día de la inter-vención, dónde deben esperar y dónde les informará el cirujano (sala de espera de reanimación).

4. Revisar la historia clínica del paciente.5. Comprobar que las uñas estén limpias, cortas y sin es-

malte.6. Efectuar una ducha con lavado de cabeza incluido bajo

supervisión de enfermería para asegurar una limpieza adecuada y correcta. Si hay contraindicaciones para la ducha, se lavará al paciente en cama.

7. Cena ligera.8. Ayunas desde las 00:00 horas.

El día de la intervención quirúrgica:1. Eliminación del vello: el rasurado se realizará lo más

cerca posible de la intervención, para evitar la inciden-cia de infecciones en la herida quirúrgica.

2. Higiene corporal: ducha de todo el cuerpo, incluida la cabeza, con jabón antiséptico (clorhexidina) para dismi-nuir la fl ora bacteriana de la piel del paciente.

3. Uñas recortadas y sin esmalte.4. En pacientes con cirugía de urgencia, lavar la zona ope-

ratoria con agua y jabón y antiséptico.5. Aseo bucal con antiséptico tipo hexetidina.6. Aplicación de povidona yodada al 10%, con movimien-

tos circulares de dentro a fuera.7. Cubrir el campo con paño estéril.8. Vestir con bata quirúrgica, gorro y calzas (el uso del go-

rro también previene la hipotermia quirúrgica, una de las complicaciones que pueden surgir en la interven-ción).

9. Retirar prótesis dental, joyas, gafas y lentes de contacto si tuviera, en presencia de familiares, a ser posible, en-tregándoles a estos los objetos.

10. Administrar la premedicación indicada en el tratamiento médico.

11. Control de constantes vitales.12. Cumplimentar la hoja de preparación quirúrgica.13. Enviar copia de dicha hoja de preparación a quirófano.14. Comprobar que la historia clínica del paciente está com-

pleta.

A.6. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN

A.6.1. Acción de los fármacos en el organismo

La acción de los fármacos en el organismo puede ser descrita en términos de su vida media o tiempo de elimi-nación.

A continuación se detallan los siguientes conceptos: • Comienzo de la acción: se trata del tiempo que pasa

desde que se administra la medicación hasta que el or-ganismo comienza su respuesta a la misma.

• Pico del nivel de plasma: es el nivel plasmático más alto logrado por una dosis única, cuando la cantidad elimina-da de medicación iguala a la cantidad absorbida.

• Vida media de un medicamento, vida media de elimi-nación: es el tiempo requerido por el proceso de elimina-ción para reducir la concentración del medicamento a la mitad de lo que era cuando se administró inicialmente.

• Meseta: la concentración mantenida de un medicamen-to en el plasma durante una serie de dosis programadas.

15

ANEXO A

A.6.2. Precauciones previas a la administración de un fármaco

• Administrar el fármaco correcto: aunque en principio pue-da parecer bastante sencillo, sin embargo, cuando se es-tán realizando varias tareas a la vez, aumenta el riesgo de confundir un medicamento con otro. Además, muchos fár-macos tienen nombres similares. Para evitar errores, hay que tomarse el tiempo necesario para comprobar el nom-bre de cada fármaco que se administra con los registros de administración de medicamentos. En caso de que se tengan dudas sobre un medicamento, hay que aclararlas.

• Administrar el fármaco al paciente correcto: comprue-be siempre la identifi cación del paciente. No hay que preguntar “¿es usted el señor Campos?”, porque es posible que conteste sí, sin haberle entendido o incluso que haya dos señores con ese mismo apellido. Hay que recordar que preguntar a un niño pequeño su nombre no es la forma más correcta de verifi car.

• Administrar la dosis correcta: son varios los factores que infl uyen en la cantidad necesaria para alcanzar una dosis terapéutica, entre ellos la edad, el sexo... Se debe comprobar dos veces la dosis farmacológica presente con la dosis que está a punto de administrarse.

• Administrar el fármaco por la vía correcta: algunos pacientes cometen el error de partir o masticar tabletas con protección entérica. De igual modo, aplastar una ta-bleta o cápsula de acción retardada permite que se ab-sorba a la vez una elevada cantidad de fármaco. La vía parenteral exige prestar una mayor vigilancia. Los medi-camentos parenterales actúan tan rápido que un error puede resultar muy nocivo, incluso letal.

• Administrar el fármaco a la hora correcta: las concen-traciones terapéuticas en sangre de muchos medica-mentos dependen de la constancia y regularidad de los tiempos de administración. Una forma de evitar errores asociados con las horas de administración es consultar el manual de protocolos farmacológicos del hospital.

• Educar al paciente sobre el fármaco que se le va a ad-ministrar: hay que aprovechar cada oportunidad que se tenga para educar al paciente y a su familia sobre la me-dicación prescrita. Es conveniente resaltar la necesidad de una administración constante y oportuna, y asegurarse de que ellos comprendan la importancia que tiene tomar la medicación durante todo el tiempo que dure el tratamien-to. Hay que proporcionar al paciente instrucciones escritas.

• Obtener una historia farmacológica completa del pa-ciente: la fi nalidad es conocer todos los fármacos que está tomando el paciente puede ayudarle a garantizar su seguridad. Hay que preguntar si lo está tratando más de un médico, incluidos el dentista y el psiquiatra. No hay que olvidarse de comprobar si el paciente está tomando fármacos sin receta. Conviene tener en cuenta la ingesta de alcohol y si fuma o no.

• Averiguar si el paciente tiene alguna alergia medica-mentosa: se debe distinguir también entre reacciones adversas y alérgicas. Una reacción adversa es un efecto farmacológico no deseado. El efecto puede ser incontro-lable, problemático o peligroso. Una reacción alérgica es una respuesta física desfavorable ante un efecto quími-co, no farmacológico.

• Ser consciente de posibles interacciones farmacológi-cas o de fármaco-alimento: aunque no se van a enu-merar aquí todas las posibles interacciones medicamen-tosas o entre fármacos y alimentos, pueden producirse muchas. La cuestión es que el personal enfermero debe ser consciente del peligro y valorar el riesgo que corre su paciente, realizando una detallada historia y controlán-dole estrechamente.

• Anotar cada medicamento que se administra.

A.6.3. Efectos de los medicamentos

• Efecto terapéutico: efecto primario pretendido, es decir, la razón por la cual se prescribe el fármaco.

• Efecto secundario o efecto lateral: aquel que no se pretende con el uso del fármaco. Es generalmente pre-visible. Algunos efectos secundarios son tolerados por los efectos terapéuticos del fármaco y sólo los efectos dañinos justifi can la interrupción de la medicación.

• Toxicidad de un fármaco: es el resultado de la sobre-dosifi cación, de la ingestión de un fármaco que estaba indicado para uso externo, o en acumulación sanguínea a causa de una alteración en el mecanismo de excreción (efecto acumulativo).

• Alergia a los fármacos: es una reacción inmunológica a un medicamento al cual la persona está sensibiliza-da. Cuando el paciente se expone por primera vez a una sustancia extraña (antígeno), el organismo reacciona produciendo anticuerpos. Es la llamada reacción inmu-nológica. Pueden ser reacciones leves o graves, desde dos horas hasta dos semanas después de la administra-ción del fármaco.

• Tolerancia a un fármaco: se produce en pacientes con una actividad fi siológica muy baja en respuesta a dicho fármaco, lo que requiere incrementar la dosis para man-tener el efecto terapéutico deseado.

• Efecto acumulativo: cuando una persona es incapaz de metabolizar una dosis de un fármaco antes de recibir la siguiente.

• Efecto idiosincrásico: este efecto es inesperado e indi-vidual; un fármaco puede producir un efecto totalmente normal o causar síntomas impredecibles. Se produce in-teracción entre fármacos cuando la administración alte-ra el efecto de uno de ellos o de los dos medicamentos.

• La enfermedad yatrogénica: es la causada inintencio-nadamente por un tratamiento médico.

16


A.6.4. Vía oral

La administración de medicación por vía oral es el proce-dimiento encaminado a proporcionar un medicamento que tiene efectos locales sobre el tracto gastrointestinal o efectos sistémicos, con fi nes diagnósticos, preventivos o terapéuticos.

Procedimiento

1. Lavarse las manos.2. Realizar las comprobaciones básicas para la prepara-

ción y administración de medicamentos, es decir, los “cinco correctos”: fármaco correcto, paciente correcto, dosis correcta, frecuencia correcta y vía de administra-ción correcta.

3. Explicar y enseñar al paciente y su familia, si procede, todo lo referente a la técnica y medicación que va a ad-ministrar.

4. La posición correcta para la administración de medica-ción por vía oral, salvo que esté contraindicada, es la bipedestación, la sedestación o la posición de Fowler, con la cabeza en posición anatómica

5. Comprobar antes de la administración que no se han producido cambios en el nivel de consciencia, ni en la capacidad de deglución. Si se tienen dudas sobre la capacidad del paciente para ingerir la medicación oral, habrá que controlar los refl ejos deglutorio, tusígeno y nauseoso. Si alguno de ellos está alterado, retirar la medicación y avisar al médico.

6. Proporcionar al paciente el vaso de medicación con todo lo que debe tomar y ofrecerle agua o zumo para tragar la medicación, si es posible.

7. Si éste tiene difi cultad para tragar, decirle que coloque la medicación en la parte posterior de la lengua antes de tomar el agua o el zumo. La estimulación de la parte posterior de la lengua desencadena el refl ejo de deglu-ción.

8. Permanecer con el paciente hasta que haya ingerido to-talmente cada uno de los medicamentos. El personal enfermero es responsable de asegurar que el paciente recibe el medicamento y la dosis prescrita.

9. Tras la administración, advertir al paciente que perma-nezca en posición de Fowler o sobre el lado derecho, con el cabezal elevado 30º durante 30 minutos, para evitar el refl ujo.

10. Desechar el material utilizado.11. Lavarse las manos.12. Registrar la medicación administrada y fi rmar la orden

médica.

Entre los posibles efectos adversos y complicaciones se encuentran las siguientes: • Aspiración. • Alteraciones gastrointestinales.

Observaciones

• En caso de que el paciente presente disfagia, la admi-nistración de medicamentos por vía oral nunca es un procedimiento seguro. Si tiene paralizado únicamente un hemicuerpo y está despierto y colabora, es posible que lo ingiera.

• Hay que intentar administrar mejor medicamentos sólidos. • Se trituran los comprimidos y se mezclan con alimento

blando. Nunca se debe realizar esta operación con un derivado lácteo, porque estimula la salivación y aumenta el riesgo de aspiración.

• Jamás se ha de triturar una gragea, ya que se perdería la cubierta entérica, disminuyendo o perdiendo su efecto terapéutico.

A.6.5. Vía sublingual

Es el procedimiento encaminado a proporcionar un me-dicamento que tiene efectos sistémicos sobre los vasos sanguíneos de la superfi cie inferior de la lengua, con fi nes diagnósticos, preventivos y terapéuticos.

Procedimiento

1. Colocar al paciente en posición de Fowler o semisentado.2. Indicarle que coloque la medicación bajo la lengua y deje

que se disuelva totalmente. 3. Avisarle que no debe tragar saliva ni tampoco la medica-

ción, puesto que si se traga, el medicamento se destruye en el estómago. Tampoco debe fumar.

En esta vía de administración es imprescindible recordar que no se pueden administrar líquidos con la medicación sublingual al mismo tiempo.

A.6.6. Sonda nasogástrica

La administración de medicación por sonda nasogástri-ca (SNG) es el procedimiento encaminado a proporcionar un medicamento que tiene efectos locales sobre el tracto gas-trointestinal o efectos sistémicos, con fi nes diagnósticos, pre-ventivos o terapéuticos, a través de una sonda nasogástrica.

Procedimiento

Hay que realizar los pasos del 1 al 3 descritos en la téc-nica de administración de medicación por vía oral.1. La posición correcta para la administración de medica-

ción por SNG es la sedestación o Fowler, si no está con-traindicada, ya que evita el refl ujo.

17

ANEXO A

2. Comprobar, antes de la administración de la medica-ción, la posición y permeabilidad de la SNG: - Aspirar el contenido del estómago, registrar el volu-

men y devolver el aspirado al paciente, para prevenir la pérdida de electrólitos y ácido clorhídrico.

- Si se observa un gran volumen de aspirado, 100 ml o más, readministrar el líquido al paciente y avisar al médico antes de administrar la medicación. La aspi-ración de grandes volúmenes puede contribuir a la distensión gástrica, al refl ujo esofágico y al vómito, lo que incrementa el riesgo de aspiración.

3. Pinzar la SNG y retirar la jeringa del extremo distal de la sonda.

4. Retirar el émbolo de la jeringa y reinsertar la punta nuevamente en la SNG. Utilizando un vaso calibrado instilar 10 ml de agua en la SNG. Despinzar la sonda y permitir que fl uya por gravedad.

5. Administrar la primera dosis de medicación. Añadir otros 10 ml de agua tras la medicación.

6. Si el agua o la medicación no fl uye libremente y se ha descartado obstrucción, se dará un suave empujón con el émbolo de la jeringa para favorecer el fl ujo del líquido.

7. Tras la última dosis de la medicación, añadir entre 30-60 ml de agua. Esto mantiene la permeabilidad de la sonda y asegura la entrada de la medicación en el estómago.

8. Pinzar la sonda, retirar la jeringa y poner un tapón de SNG en su extremo.

9. Tras la administración, advertir al paciente que perma-nezca en posición de Fowler o sobre el lado derecho, con el cabezal elevado 30º durante treinta minutos, para evitar el refl ujo.

10. Desechar el material utilizado. 11. Lavarse las manos.12. Registrar la medicación administrada y fi rmar la orden

médica.

Efectos adversos y complicaciones

• Aspiración. • Alteraciones gastrointestinales.

Observaciones

• Cuando se administra alimentación continua con bomba de infusión, hay que pararla durante 15 minutos antes de la administración de la medicación. Posteriormente, habrá que mantener la alimentación parada durante una hora, así se evita que interaccione el medicamento con la alimentación y permita su adecuada absorción. En caso de obstrucción de la SNG habrá que proceder de la siguiente manera: - Inyectar 5 ml de agua caliente en la sonda, clampar

durante 5 minutos. Lavar con agua hasta que salga limpia.

- Si continúa obstruida habrá que triturar un compri-mido de bicarbonato sódico, mezclarlo con enzimas pancreáticas y 5 ml de agua estéril. Se inyectará la mezcla y se clampará durante 5 minutos. Posterior-mente lavar con agua hasta que salga limpia.

A.6.7. Vía rectal

Los medicamentos administrados por vía rectal pueden ejercer efectos locales sobre la mucosa gastrointestinal, como estimulación de la defecación, o efectos sistémicos como el control de las náuseas o la analgesia. Asimismo, es una vía alternativa cuando la medicación oral está con-traindicada.

Procedimiento

1. Lavado de manos y uso de guantes no estériles.2. Comprobar los cinco correctos.3. Informar al paciente de la técnica a realizar y educar si

procede.4. Proporcionarle la intimidad necesaria.5. Colocar al paciente en la posición adecuada: decúbito

lateral izquierdo con ambas rodillas fl exionadas, mante-niendo la superior por encima de la inferior.

6. Examinar el estado del ano y realizar la higiene de la región anal si procede.

Figura A.8. Tacto rectal

7. Lubricar la punta del supositorio o de la cánula y el dedo índice con guante, antes de la inserción.

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8. Con la mano no dominante separar las nalgas del pa-ciente, para visualizar el ano.

9. Indicarle que respire profundamente varias veces por la boca (relaja el esfínter anal y reduce la ansiedad de in-serción).

10. Con el dedo índice introducir el supositorio, por su parte cónica, o cánula en dirección al ombligo unos 7 cm, has-ta sobrepasar el esfínter anal.

11. Mantener apretadas las nalgas del paciente hasta que ceda el tenesmo fecal.

12. Solicitar al paciente que retenga el supositorio durante unos 10 minutos, permaneciendo en decúbito supino o lateral.

13. Quitarse los guantes, introduciendo uno dentro del otro, y desecharlos en un lugar apropiado.

14. Dejar al paciente cómodo y proporcionarle el máximo bienestar, indicándole que avise ante cualquier moles-tia, dolor, calambres o malestar.

15. Recoger y limpiar el material utilizado.16. Al fi nalizar la técnica, registrar según proceda y fi rmar


• Lesión de la mucosa rectal. • Reacción vagal.

Observaciones

• En el caso de supositorios con efecto laxante, conviene insertarlos alrededor de 30 minutos antes de las comi-das, ya que la ingestión de líquidos y alimentos estimula el peristaltismo intestinal.

• Las medicaciones rectales están contraindicadas en pa-cientes sometidos a cirugía rectal o con sangrado rectal activo, así como en los que presentan riesgo de arritmias cardíacas.

A.6.8. Vía tópica

Los medicamentos tópicos se aplican directamente so-bre la superfi cie de la piel. Comprenden lociones, pastas, ungüentos, cremas, polvos, champús, parches.

Procedimiento

1. Lavado de manos y uso de guantes no estériles.2. Comprobar los cinco correctos.3. Informar al paciente de la técnica a realizar y educar, si

procede.4. Colocarle en la posición adecuada: con el área que se

va a tratar a la vista. Cuidando su intimidad.

Para la aplicación de cremas, pomadas y geles el proce-dimiento será el siguiente:

1. Examinar el estado de la piel.2. Limpiar la piel, si fuera necesario, con jabón neutro.3. Aclarar con una gasa impregnada en suero fi siológico.4. Secar la piel con una gasa con toques suaves, sin frotar. 5. Aplicar el medicamento, con un aplicador o gasa o guan-

te desechable, sobre la zona de manera uniforme.6. Extender el medicamento en la dirección del vello, con

movimientos suaves hasta su completa absorción.7. Cubrir la zona con un apósito si fuera necesario.

Para la aplicación de parches transdérmicos:1. No aplicar el parche en pieles quemadas, lesionadas,

con cortes o irritadas.2. Abrir el envoltorio y retirar el parche.3. Separar la lámina dejando al descubierto la superfi cie

adhesiva, sin tocarla.4. Aplicar el parche sobre un área seca y libre de vello, evi-

tando las zonas de pliegues cutáneos y articulaciones. Estas zonas hacen que la absorción sea irregular y su mo-vimiento puede provocar el desplazamiento del parche.

5. Presionar con fi rmeza con la palma de la mano durante 10 segundos. Asegurarse de que quede bien adherido.

6. Para retirarlos y desecharlos, colocar los parches dobla-dos por la mitad y con las caras adhesivas en contacto.


• Dermatitis alérgica. • Efectos adversos sistémicos.

Observaciones

• Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos o las mucosas.

• Restringir la aplicación del medicamento a la zona afec-tada.

A.6.9. Vía oftálmica

Es la administración de medicación en el saco conjuntival.

Procedimiento

1. Lavarse las manos y ponerse unos guantes.2. Informar al paciente de la técnica a realizar.3. Colocarle en una posición adecuada: decúbito supino o

sedestación con la cabeza ligeramente hiperextendida.4. Realizar higiene de los ojos.5. Mantener el ojo abierto, sujetando ambos párpados.6. Solicitarle que mire hacia arriba; disminuye la estimula-

ción del refl ejo palpebral.7. Instilar el colirio sujetando el cuentagotas 1 o 2 centí-

metros por encima del saco conjuntival. Si el paciente

19

ANEXO A

cierra el ojo o si la gota se derrama por fuera de los bordes del párpado, repetir el procedimiento. El efecto terapéutico de las gotas sólo se obtiene cuando entran en el saco conjuntival.

8. Indicar al paciente que parpadee suavemente, esto dis-tribuye uniformemente la medicación a lo largo del ojo.

9. Para administrar una pomada ocular: aplicar un delgado cilindro de pomada uniformemente sobre la conjuntiva a lo largo del borde interno del párpado inferior, desde el ángulo interno hacia el externo. Indicar al paciente que tenga el párpado cerrado y que frote suavemente, ejerciendo un movimiento circular.

10. Quitarse los guantes, desechar el material, lavarse las manos y anotar la actuación realizada.


• Quemazón o dolor: el colirio se ha instilado sobre la cór-nea o el cuentagotas ha tocado la superfi cie ocular.

• Efectos secundarios locales: cefalea, enrojecimiento ocular, irritación.

• Efectos secundarios sistémicos: FC, TA, tras la adminis-tración de un colirio de adrenalina.

Figura A.9. Irrigación ocular

Observaciones

• Determinadas medicaciones oculares, como midriáti-cos y ciclopéjicos, borran temporalmente la visión del paciente. Su utilización errónea puede prolongar estos efectos indeseables.

• Extremar las medidas de asepsia por la gran facilidad de contaminación.

A.6.10. Vía nasal

Es la administración de medicación a través de la muco-sa nasal. La forma más frecuente de instilación nasal con-siste en un nebulizador o gotas descongestionantes.

Figura A.10. Aplicación de gotas nasales

Procedimiento

1. Lavarse las manos y ponerse los guantes.2. Comprobar los cinco correctos de administración de me-

dicación.3. Informar al paciente de la técnica a realizar.4. Para la administración de gotas, colocar al paciente en

decúbito supino con la cabeza inclinada hacia atrás.5. Pedirle que se suene la nariz con suavidad a menos que

esté contraindicado.6. Administrar las gotas nasales. Ayudar al paciente a adop-

tar el decúbito supino.7. Sujetar la cabeza del paciente con la mano no domi-

nante, esto previene la distensión de los músculos del cuello. Indicarle que respire por la boca, ya que esto dis-minuye la posibilidad de aspirar las gotas nasales hacia la tráquea y pulmones.

8. Sujetar el cuentagotas 1 cm por encima de las narinas e instilar el número de gotas prescritas hacia la línea media del hueso etmoides (facilita la distribución de la medicación sobre la mucosa nasal).

9. Indicar al paciente que permanezca en decúbito supino durante 5 minutos. Informarle de que puede limpiarse

20


el líquido que gotea por la nariz, pero no sonarse duran-te algunos minutos.

10. Retirar el material en un contenedor adecuado, quitar-se los guantes y lavarse las manos. Anotar la actuación realizada.

Es importante recordar que los frascos de la medicación son individuales. Nunca deben intercambiarse.

A.6.11. Vía ótica

Consiste en la administración de medicación en el con-ducto auditivo.

Procedimiento

1. Lavarse las manos y ponerse los guantes.2. Informar al paciente de lo que se va a realizar.3. Colocarle en decúbito lateral, con el oído que hay que

tratar hacia arriba. 4. Colocar una toalla bajo la cabeza y el hombro del pacien-

te. Poner la batea por debajo del oído afecto.5. Limpiar suavemente el pabellón auricular y la parte ex-

terna del canal auditivo.

En la irrigación el procedimiento es el siguiente:1. Vaciar la solución para irrigación en una batea estéril y

llenar la jeringa de irrigación aproximadamente 50 ml, ya que es necesario líquido sufi ciente para aplicar un ritmo de irrigación continuo.

2. Sujetar suavemente el pabellón auricular y alinear el ca-nal auditivo traccionando hacia atrás y hacia fuera (en niños, tirar hacia atrás y abajo).

3. Instilar lentamente la irrigación manteniendo la punta de la jeringa a 1 cm por encima de la apertura del canal au-ditivo. Permitir que el líquido drene y continúe hasta que el canal esté limpio o la solución se acabe.

4. Secar el exterior del canal auditivo y dejar colocado un algodón, sin apretarlo, durante 5-10 minutos (absorbe el exceso de humedad en el canal).

5. Dejar al paciente en una posición cómoda. Si estuvie-se encamado colocarle en decúbito lateral sobre el lado irrigado para facilitar el drenaje. Retirar el material a un lugar adecuado y quitarse los guantes.

6. Lavarse las manos y anotar la actuación realizada.

En la aplicación de gotas hay que proceder de la siguien-te manera:1. Instilar el número de gotas prescrito a la temperatura

corporal sobre la pared lateral del conducto auditivo sin tocarlo.

2. Pedir al paciente que permanezca en decúbito lateral durante 5 minutos y colocar un algodón en el pabellón

auricular para ayudar a retener la medicación cuando el paciente se levante.


• Rotura timpánica. • Vértigos o náuseas.

Observaciones

Si el paciente tiene cerumen impactado, habrá que ins-tilar 1 o 2 gotas de aceite mineral, o del ablandador dispo-nible, en cada oído 2 veces al día durante 2-3 días antes de la irrigación. Esto disuelve el cerumen y asegura una fácil extracción del tapón.

A.6.12. Vía inhalatoria

Esta vía se utiliza para administrar un vapor fi no de medi-cación, líquidos pulverizados o para humidifi car a un paciente.

Procedimiento

1. Lavado de manos y uso de guantes no estériles.2. Comprobar los cinco correctos.3. Colocar al paciente en la posición adecuada: Fowler o

sedestación.4. Al fi nalizar la técnica en concreto, registrar y fi rmar.

En la administración por cartucho en aerosol hay que proceder de la siguiente manera:1. Sujetar el cartucho con los dedos índice y pulgar y agi-

tarlo suavemente.2. Pedir al paciente que se coloque la boquilla del cartucho

en la boca.3. Solicitarle que haga una respiración profunda y que espire. 4. Decirle que inspire por la boca muy lentamente y que al

mismo tiempo pulse una sola vez el cartucho.5. Pedirle que retenga unos 10 segundos la respiración y

retire posteriormente el cartucho de la boca.6. Si es necesaria más de una dosis, indicarle que espere

un mínimo de 30 segundos para administrarla. Repetir el procedimiento.

7. Enseñarle a extraer el bote de medicación y a limpiar el inhalador con agua caliente, ya que la acumulación de aerosol alrededor del extremo bucal puede interferir en una distribución adecuada durante su uso.

8. En el caso de utilizar dispositivos espaciadores o cáma-ras aéreas, para facilitar la administración del inhala-dor, indicar al paciente, que tras los “puff” indicados de medicación dentro de la cámara, no debe separar los labios de la boquilla, hasta respirar varias veces por la boca y completar así la dosis prescrita.

21

ANEXO A

Los niños con edades comprendidas desde 5 años o más se adaptan fácilmente a los inhaladores de polvo seco, pero necesitan instrucciones cuidadosas y vigilancia para asegurarse de que los usen correctamente.

Los inhaladores de polvo seco administran el medica-mento sin necesidad de usar propulsores químicos. Se uti-lizan por niños grandes, y no requieren el uso de espacia-dores. Los medicamentos administrados por esta vía son menos susceptibles de generar efectos secundarios.

Los inhaladores de polvo seco (Turbohaler® y Accuha-ler®) a diferencia de los aerosoles presurizados, no requie-ren una sincronización de la inspiración con la liberación de la dosis, puesto que la propia inspiración activa el de-pósito.

Los inhaladores con el polvo en cápsulas (inhaletas) contienen el fármaco en forma de polvo en el interior de una cápsula.

En la administración por inhaladores de polvo seco el procedimiento es el siguiente: 1. Introducir la cápsula en el inhalador. 2. Al presionar un botón se perfora la cápsula quedando

así la sustancia disponible para la inhalación. 3. A continuación se aprieta la boquilla con los labios y

se inspira despacio pero profundamente, para hacer que el polvo sea arrastrado fuera de la cápsula por la corriente de aire y pase a los pulmones.

Este proceso se debe repetir dos veces, con lo que nor-malmente la cápsula se vacía por completo.

Las ventajas son las siguientes: • Facilidad de empleo debido a su fácil manejo (no re-

quieren coordinación pulsación-inspiración). • Tienen un indicador que muestra la cantidad de medi-

camento que queda en el inhalador. • No utilizan gases propelentes contaminantes. • Su reducido tamaño los hace manejables y fáciles de

transportar.

Los inconvenientes se citan a continuación: • Aumentan los efectos secundarios a escala orofaríngea. • Algunas personas no aprecian la inhalación del fármaco. • Si se espira en la boquilla, se dispersa la dosis prepara-

da para ser inhalada.

Para realizar el mantenimiento y la limpieza: • Guardar el inhalador en un lugar seco. • Vigilar el indicador del nivel de fármaco que queda en

el inhalador. • Limpiar la boquilla con un paño y taparlo. No lavarlo con

agua.

En la administración por nebulización hay que proceder de la siguiente manera:1. Preparar el medicamento que se va a administrar en la

jeringa seleccionada.2. Abrir la tapa del recipiente nebulizador y verter la dosis

del medicamento, añadiendo, si es preciso, suero fi sio-lógico.

3. Cerrar la tapa del recipiente nebulizador y adaptar la mascarilla a la cara del paciente con el máximo ajuste.

4. Enseñarle a mantener el nebulizador en posición verti-cal. Impide que se vierta el contenido.

5. Conectar la mascarilla a la fuente de gas presurizado (5-7 litros) y regular el fl ujo deseado. En caso de admi-nistración a pacientes con EPOC, el gas presurizado será aire comprimido y no oxígeno a alta concentración, por peligro de depresión respiratoria, ya que la hipoxia dejará de ser un estímulo para respirar.

6. Comprobar la salida de un vaho a través de los orifi cios laterales de la mascarilla.

7. Controlar la tolerancia del paciente y el normofunciona-miento del sistema.

8. Cerrar el fl ujo de gas presurizado.9. Retirar el sistema de nebulización una vez fi nalizado y

proceder a su limpieza y secado correctos.


• Sobredosis. • Alteración de la mucosa oral, que favorece la aparición

de hongos. • Retraso en la aparición del efecto terapéutico.

Observaciones

• Indicar al paciente que realice un enjuague bucal tras la administración de corticoides (evita la aparición de hon-gos en la mucosa bucal).

• Explicarle que puede notar una sensación nauseosa en la garganta, debido a la presencia de restos de medica-ción en la faringe o en la lengua.

• Tras la administración de aerosoles, mantener la piel de la cara limpia y seca para evitar la irritación cutánea.

A.6.13. Vía vaginal

Es la administración de medicación prescrita en la vagina.

Procedimiento

1. Realizar el lavado de manos.2. Informar a la paciente y preservar la intimidad.3. Colocarla en posición de litotomía y ponerle la cuña.4. Realizar la higiene de los genitales.

22


5. Separar los labios mayores con una gasa y localizar el orifi cio vaginal.

6. Introducir el óvulo vaginal lubricado, o el aplicador, de 5 a 7 cm.

7. Retirar la cuña y dejar una compresa perineal y dejar a la paciente en una posición cómoda.

8. Retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar la técnica.


Uso excesivo de duchas o irrigaciones medicinales pue-den producir irritación vaginal.

Observaciones

Las cremas, gelatinas y espumas vaginales se aplican utilizando un aplicador tubular con un émbolo.

A.6.14. Vía parenteral

En la administración de medicamentos por vía parente-ral se distinguen las siguientes técnicas: vía intradérmica, vía subcutánea, vía intramuscular, vía intravenosa y la ad-ministración de hemoderivados.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN

(ángulo de inserción)

DIÁMETRO Y LONGITUDCOLOR CONOCaloga/

pulgadamm/mm

Intradérmica (15º) · Antebrazo 26 G 3/8 10 x 0,45 Marrón

Subcutánea (45º)· Deltoides

25 G 5/816 x 0,5

27 G 3/418 x 0,4

NaranjaGris

Intramuscular (90º) · Niño bajo peso

(vastoexterno) · Niño (vastoexterno) · Niño (deltoides) · Adulto (deltoides)

25 G 5/8

25 G 5/823 G 123 G 1

16 x 0,5

16 x 0,525 x 0,625 x 0,6

Naranja

NaranjaAzulAzul

Figura A.11. Calibre de las agujas

Vía intradérmica

Consiste en administrar al paciente un fármaco debajo de la piel, en la dermis, con fi nes diagnósticos generalmen-te. Esta vía no se utiliza con fi nes terapéuticos.

A. Procedimiento

1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes.2. Colocar al paciente en una posición cómoda (sentada o

Fowler).

3. Seleccionar la zona de punción. Las localizaciones idea-les son: la cara interna del antebrazo, la región subesca-pular y parte superior del tórax.

4. Limpiar la zona con antiséptico y dejar secar.5. Estirar la piel sobre la zona de punción con los dedos

pulgar e índice.6. Insertar la aguja conectada a la jeringa con el bisel ha-

cia arriba, formando un ángulo de 15º.7. Introducir la aguja unos 3 mm por debajo de la epi-

dermis, asegurando que el bisel queda dentro de la epidermis.

8. Introducir lentamente la sustancia formando un habón o botón dérmico.

9. Retirar la aguja mientras se aplica suavemente una gasa.

10. No se deben dar masajes sobre la zona puncionada, po-dría dispersar la medicación hacia tejidos subyacentes y alterar los resultados.

11. Marcar con el rotulador un círculo alrededor de la vesí-cula, y si fuera necesario, observar alguna reacción.

12. Indicar al paciente que no se lave, ni se toque la zona de punción.

13. Recoger el material, retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.

Figura A.12. Acceso intradérmico

B. Efectos adversos y complicaciones

• Dolor. • Reacción anafi láctica. • Infección. Advertir al paciente que no se rasque en la

zona de inyección ya que podría infectarse. • Irritación tisular.

23

ANEXO A

C. Observaciones

• Las zonas en las que se realizará la punción intradérmi-ca tienen que estar libres de lesiones y vello.

• Se utiliza sobre todo en el test de la tuberculina (Man-toux) y para la realización de pruebas de alergia. A pe-sar de que con este tipo de inyección se administran pequeñas cantidades de medicación (0,01-0,1 ml), es conveniente tener preparado el carro de reanimación si el paciente fuera alérgico al antígeno inyectado.

• En el test de la tuberculina se inyectan 5 U (0,1 ml) de tu-berculina y se realiza la lectura entre las 48 y 96 horas si-guientes a la inyección. Se mide el diámetro transversal de la induración, y si es menor de 5 mm, la prueba es negativa.

Vía subcutánea

Una inyección subcutánea (s.c.) se utiliza para adminis-trar medicación en el tejido subyacente a la dermis.

A. Procedimiento

1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes.2. Colocar al paciente en una posición cómoda.3. Seleccionar la zona de punción adecuada (abdomen,

parte externa de los brazos, parte externa de los mus-los, glúteos). Para la administración de heparina la zona de de elección es el abdomen a la altura de las crestas ilíacas. Tras la inyección se aconseja ejercer un suave masaje para prevenir los hematomas.

Figura A.13. Inyección subcutánea

4. Limpiar la piel con un antiséptico y dejar secar.5. Sujetar con la mano no dominante la zona de inyección:

pellizcar sujetando la piel o estirarla (facilita la inserción de la aguja y disminuye la sensación de dolor).

6. Introducir la aguja con el bisel hacia arriba formando un ángulo de 45º a 90º y soltar la piel.

7. Aspirar (si aparece sangre, retirar la aguja y repetir el procedimiento) y posteriormente introducir el medica-mento lentamente.

8. Retirar la aguja y la jeringa y aplicar una suave presión con algodón sobre la zona de punción sin friccionar.

9. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.

B. Efectos adversos y las complicaciones

• Formación de abscesos estériles por soluciones concen-tradas o isquemia y necrosis por sustancias irritantes.

• La inyección repetida en el mismo punto crea una zona de fi brosis que provoca irregularidades en la absorción y favorece la aparición de lipodistrofi as.

• Dolor. • Formación de granulomas y nódulos, al administrar sus-

tancias con microcristales.

C. Observaciones

• La heparina se administrará en el abdomen y no requie-re aspiración previa. Tras la inyección se practicará un ligero masaje para prevenir la aparición de hematomas.

• La cantidad de tejido adiposo del paciente determina la elección del ángulo de inyección. Así, en pacientes obe-sos, se elegirá el ángulo de 90º, y en pacientes caquécti-cos y con poco tejido subcutáneo, será el ángulo de 45º.

• En tratamientos prolongados por vía subcutánea es pre-ciso rotar las zonas de punción para evitar lipodistrofi as.

Vía intramuscular

Este procedimiento va encaminado a proporcionar un medicamento en el tejido muscular, con fi nes preventivos o terapéuticos.

A. Procedimiento1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes.2. Colocar al paciente en una posición cómoda según la

zona de punción.3. Seleccionar la zona de punción adecuada:

- Dorsoglúteo (glúteo mayor). - Vasto lateral externo. - Deltoides. - Ventroglúteo.

4. Limpiar la piel con un antiséptico y dejar secar.5. Realizar la punción en un movimiento rápido y seguro en el

punto seleccionado, empleando una técnica cerrada (puncio-nar sin retirar la aguja de la jeringa), con un ángulo de 90º.

6. Antes de inyectar la medicación, aspirar para asegurar-se de no haber puncionado una vena o arteria. Si esto ocurre, retirar la aguja y repetir el procedimiento.

24


7. Inyectar lentamente y de forma suave la medicación para disminuir el dolor.

8. Sujetar la jeringa fi rmemente cuando la aguja se en-cuentra en los tejidos, para evitar la lesión tisular.

9. Retirar suavemente la aguja con el mismo ángulo utiliza-do para la inserción.

10. Aplicar una suave presión sobre la zona ya que favorece la absorción del fármaco evitando su acumulación y ali-viando el dolor.

11. Desechar el material, retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.

Figura A.14. Acceso intramuscular a zonas corporales

B. Efectos adversos y las complicaciones

• Abscesos estériles por irritación del tejido cutáneo y sub-cutáneo al utilizar medicamentos irritantes o soluciones concentradas.

• Infección local. • Lesión nerviosa. • Hemorragia local. • Dolor.

C. Observaciones

• La administración de medicación por vía intramuscular está contraindicada en aquellos pacientes que presen-tan alteraciones en la coagulación sanguínea o trata-miento anticoagulante, por el riesgo de formación de hematomas.

• La localización de los puntos de punción es la siguiente: - Dorsoglúteo: también llamada zona de Barthelemy.

Se localiza dividiendo el glúteo en cuadrantes. La inyección se administra en el cuadrante superior ex-terno. Es preciso elegir el punto de inyección cuida-dosamente por el gran riesgo de puncionar el nervio ciático, arteria glútea o hueso.

- Vasto lateral externo: está situada en la cara ante-rolateral del muslo. La zona a puncionar se extiende desde un palmo por debajo del trocánter mayor del fémur hasta un palmo por encima de la rodilla, en la cara anterolateral del muslo. Es una zona de punción segura, ya que no existen vasos sanguíneos ni ner-vios adyacentes.

- Deltoides: se localiza en la cara lateral de la parte su-perior del brazo. Se utiliza para pequeños volúmenes de medicación. Se localiza la zona de punción a 5 cm o 3 traveses de dedos por debajo del acromion.

- Ventroglúteo: también llamada zona de Von Hochs-teter. Es una zona de punción segura en todos los pacientes por estar alejada de los grandes vasos san-guíneos y de los nervios principales.

Hay que establecer el punto exacto de punción colocan-do la palma de la mano sobre el trocanter mayor del fémur, con los dedos apuntando hacia la cabeza del paciente. Se debe utilizar la mano derecha para la cadera izquierda y la mano izquierda para la cadera derecha. Con el dedo índice sobre la espina ilíaca anterosuperior del paciente, despla-zando el dedo medio hacia atrás, siguiendo la cresta ilíaca. El triángulo formado por el dedo índice, el dedo medio y la cresta ilíaca es la zona de inyección.

Técnica en “Z”. Cuando el medicamento que se tiene que administrar es irritante y puede causar tinciones en la piel, se puede utilizar esta técnica, que consiste en: • Efectuar un desplazamiento lateral de la piel y el tejido

subcutáneo sobre el músculo antes de la inyección.

25

ANEXO A

• Una vez retirada la aguja, soltar el tejido que se ha despla-zado para formar un trayecto en zigzag. Esto proporciona un sello sobre la medicación inyectada, evitando así su salida.

• No masajear la zona de punción.

Vía intravenosa

La administración de medicación por vía intravenosa puede realizarse de las siguientes formas: en bolus y en infusión permanente.

A. En bolus

Consiste en la administración de un tratamiento prescri-to directamente y de una sola vez en la circulación sistémi-ca. Normalmente se administra a través de una vía venosa previamente canalizada.

Procedimiento:1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes.2. Colocar al paciente en una posición cómoda.3. Comprobar los cinco correctos.4. Retirar el tapón de la llave de tres pasos y colocarlo en

una gasa estéril.5. Limpiar la entrada de la llave con antiséptico.6. Insertar la jeringa y girar la llave de tres pasos para abrirla.7. Aspirar para verifi car la permeabilidad de la vía y admi-

nistrar la medicación (la velocidad de administración vendrá determinada por el tipo de fármaco, la dilución, el estado del paciente, etc.).

8. Limpiar el catéter con 2-3 ml de suero fi siológico, girar la llave para cerrarla y colocar el tapón.


Es el método más peligroso de administración de medi-cación, ya que no da tiempo a corregir errores. Los efectos terapéuticos y nocivos son casi instantáneos.

B. En infusión permanente (sueroterapia)

Consiste en la administración de medicación directamen-te a la circulación sistémica con dos objetivos principales: • Conservar o reemplazar líquidos y electrólitos. • Mantener niveles constantes de fármacos en el organismo.

Procedimiento:1. Realizar el lavado de manos y colocarse los guantes.2. Colocar al paciente en una posición cómoda.3. Comprobar los cinco correctos.4. Preparar la dilución según la prescripción e identifi car el

preparado para evitar errores.5. Conectar el sistema de goteo al suero o dilución preparada.6. Purgar el sistema asegurándose que no existe aire en su

recorrido.

7. Retirar el tapón de la llave de tres pasos y conectar el sistema de goteo.

8. Abrir y regular la velocidad del goteo a través del disposi-tivo existente en el sistema. - Cálculo del ritmo de goteo:

Volumen total x 20*= gotas/minuto

Tiempo de infusión (minutos)

* Factor de goteo (en sistemas de Microgoteo 60).

9. Vigilar la zona de inserción del catéter y verifi car el co-rrecto funcionamiento del sistema.


Para el cálculo de la dosis hay que guiarse por la si-guiente fórmula:

D= x Q

H

D: dosis que se desea administrar.H: dosis disponible.Q: cantidad.

Esta técnica presenta dos tipos de efectos adversos y complicaciones: • Locales:

- Infi ltración (infl amación, frialdad, palidez, decolora-ción, tensión en piel y tejidos, fuga).

- Flebitis. Trombofl ebitis.

• Sistémicas: - Sobrecarga de líquidos. - Infección. - Embolismo aéreo. - Shock anafi láctico. - Toxicidad farmacológica aguda.

Entre las observaciones hay que tener en cuenta lo si-guiente: • Controlar periódicamente el ritmo de goteo. • Vigilar y observar al paciente mientras se administra la

medicación para valorar la aparición de posibles reaccio-nes adversas.

• En caso de extravasación de fármacos agresivos e irri-tantes (quimioterapia): - Interrumpir la perfusión, dejando la cánula. - Aspirar a través de la cánula. - Aplicar hielo, elevar el brazo y aplicar crema de este-

roides (en el caso de la vinca, aplicar calor y no admi-nistrar corticoides).

26


- No aplicar presión sobre la zona. - Aplicar antídotos, si los hubiera, para el fármaco ex-

travasado.

A.6.15. Administración de hemoderivados

La administración de hemoderivados es el conjunto de actividades encaminadas a administrar al enfermo sangre o hemoderivados por vía endovenosa: • Hematíes. El objetivo es restituir el volumen de sangre o

aumentar el transporte de oxígeno en la sangre. • Plaquetas. La fi nalidad consiste en restaurar o aumen-

tar el nivel de plaquetas en la sangre. • Plasma. El objetivo es proporcionar o aumentar los fac-

tores de coagulación y reponer el volumen plasmático.

Los antígenos eritrocitarios de la sangre son los que de-terminan la compatibilidad de ésta. Los sistemas de gru-po más importantes son los sistemas AB0 y Rh. La sangre del grupo 0 no tiene antígenos eritrocitarios, pudiendo ser transfundida al resto de los grupos con seguridad, se le con-sidera “dador universal”. Las personas con el grupo AB (tie-nen antígenos A y B) sólo pueden dar sangre a individuos del mismo grupo AB. Las personas con Rh positivo poseen el antígeno D, por ello, aun siendo del mismo grupo pero con Rh diferente, no es compatible la sangre. La sangre de un grupo diferente al del receptor, independientemente del Rh, no es compatible, a excepción del 0 negativo que se le considera el “dador universal”.

Procedimiento

1. Lavarse las manos, ponerse guantes y preparar el mate-rial necesario.

2. Informar del procedimiento al paciente, de los signos y síntomas de alarma que pueden aparecer en casos de reacción transfusional.

3. Colocar al paciente en posición cómoda.

4. Comprobar la identidad del paciente. Verifi car que los datos corresponden con la bolsa de sangre, así como la compatibilidad del grupo sanguíneo.

5. Comprobar el estado de conservación de la bolsa (color, aspecto, temperatura, etc.).

6. Comprobar la existencia de consentimiento informado.7. Tomar las constantes antes de iniciar la transfusión.8. Purgar el sistema con cuidado de no perforar la bolsa de

sangre.9. Agitar la bolsa de sangre suavemente.10. Utilizar un acceso venoso de gran calibre.11. El ritmo de infusión los 10 primeros minutos debe ser

más lento para detectar posibles reacciones adversas (reacción hemolítica aguda). La administración comple-ta no debe sobrepasar las 2 horas.

12. Valorar los signos vitales del paciente.13. Al fi nalizar la transfusión hay que lavar la vía con suero

salino.14. Desechar el material utilizado, quitarse los guantes y la-

varse las manos.15. Nunca debe mezclarse la sangre con otro tipo de fárma-

cos.16. Registrar la técnica realizada.


• Reacción hemolítica aguda. • Fiebre. • Reacciones alérgicas. • Sobrecarga circulatoria. • Embolia gaseosa. • Infecciones. • Hipotermia.

Observaciones

• En caso de reacción transfusional: - Detener la transfusión inmediatamente. - Iniciar perfusión de suero salino. - Controlar las constantes y estado general del paciente.

RECEPTORDONANTE

0 (-) 0 (+) B (-) B (+) A (-) A (+) AB (-) AB (+)

AB (+) • • • • • • • •

AB (-) • • • •

A (+) • • • •

A (-) • •

B (+) • • • •

B (-) • •

0 (+) • •

0 (-) •

Figura A.15. Compatibilidad sanguínea

27

ANEXO A

- Informar al equipo médico. - Poner en marcha el protocolo de reacción transfusio-

nal de cada centro (remitir bolsa y sistema al banco de sangre).

• Mantener en todo el procedimiento las normas de asep-sia para evitar infecciones.

• La transfusión de plasma y plaquetas no precisa un ac-ceso venoso de gran calibre, ya que es más fl uido que los hematíes.

• La administración de las plaquetas debe ser rápida (1 unidad cada 10 minutos).

A.7. ACCESOS VENOSOS Y ARTERIALES PERIFÉRICOS

A.7.1. Catéter venoso periférico

Esta técnica consiste en la canalización de una vena pe-riférica del paciente con fi nes diagnósticos o terapéuticos.

Procedimiento


2. Preservar la intimidad del paciente.3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible4. Preparar el material necesario.5. Elegir y valorar la vía de acceso. Son características de

elección de la vía las siguientes: fi rme, elástica, conges-tionada y redonda. Por su localización se seleccionan los que se citan a continuación: - Red venosa dorsal de la mano. - Cubital media. - Basílica. - Cefálica. - Red venosa dorsal del pie. Sólo cuando los vasos de

los brazos son inaccesibles. - Safena interna.

6. Lavarse las manos con solución antiséptica y colocarse guantes estériles.

7. Situar el compresor por encima de la zona elegida para la punción.

8. Limpiar y desinfectar la zona de punción.9. Fijar la piel de la zona (sujetar la vena colocando el pul-

gar sobre ésta y traccionar la piel en dirección opuesta a la inserción).

10. Realizar la punción de la vena elegida con el catéter periférico existente en el equipo. Tras comprobar la sa-lida de sangre hacia el depósito de la aguja-guía, retirar

ésta manteniendo el catéter plástico como vía de acce-so a la circulación venosa.

11. Liberar el torniquete y extraer la aguja del interior del catéter, conectar la llave de tres pasos y comprobar la permeabilidad, aspirando con una jeringa y lavando el catéter después. Fijar la vía con apósito.

12. Desechar el material utilizado, quitarse los guantes y la-varse las manos.

13. Registrar la técnica realizada.

Se debe evitar usar extremidades con hemiparesias, zo-nas con rash cutáneo, fístulas arteriovenosas, brazo homo-lateral en una mastectomía, infección y cualquier solución de continuidad.

A.7.2. Catéter venoso central de acceso central

Es la inserción percutánea de un catéter venoso central desde la fosa antecubital hacia la vena cava superior (VCS). El objetivo que se persigue es: • Conseguir una vía venosa central segura para la admi-

nistración de líquidos, medicación y nutrición parenteral. • Medición de la presión venosa central (PVC). • Obtención de muestras de sangre.

Procedimiento


2. Preservar la intimidad del paciente.3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.4. Preparar el material necesario.5. Elegir la vía de acceso. Son de elección la vena basílica

o la cefálica. Ambas son dos grandes venas de los bra-zos palpables en la fosa antecubital. La basílica es más profunda y medial, lo que permite una mayor tasa de éxitos de entrada en la vena cava superior que la cefáli-ca. La segunda plantea más problemas, debido a que el catéter debe sortear el ángulo casi recto en que la vena cefálica penetra en la vena axilar.

6. Lavarse las manos con solución antiséptica y colocarse guantes estériles.

7. Situar el compresor por encima de la zona elegida para la punción.

8. Realizar la punción de la vena elegida con el catéter pe-riférico existente en el equipo. Tras comprobar la salida de sangre hacia el depósito de la aguja-guía, retirar ésta manteniendo el catéter plástico como vía de acceso a la circulación venosa.

9. Conectar el tambor al extremo exterior del catéter peri-férico introducido y retirar el compresor.

10. El catéter central se encuentra enroscado dentro del tambor.

28


11. Avanzar el catéter mediante giros del tambor que lo van desenroscando para su progresión.

12. Colocar el brazo del paciente en ángulo recto con el cuerpo y la cabeza girada hacia el lugar de punción, fa-voreciendo así el avance a la vena cava superior.

13. La introducción no debe ser forzada; en caso de encon-trar problemas de progresión, se puede vencer la resis-tencia masajeando el tramo del miembro recorrido.

14. Detener el avance del catéter una vez introducida la lon-gitud necesaria para que se halle en VCS.

15. Si el paciente está monitorizado, vigilar la posible apa-rición de extrasístoles por progresión excesiva hacia ventrículo derecho. El punto de inserción ideal sería en vena cava superior aproximadamente a 2 cm de la aurí-cula derecha.

16. Abrir y retirar el tambor que guardaba la vía. 17. Retirar el fi jador. Deslizar el catéter periférico a través

del catéter hasta enroscarlo en el extremo distal del ca-téter externo.

18. Conectar el sistema de perfusión verifi cando que se puede infundir líquido y aspirar sangre con facilidad.

19. Limpiar la zona de punción y fi jar el catéter. Después situar de la forma más cómoda para el paciente dicho catéter y las llaves de tres pasos.

20. Tapar con apósito estéril la zona de punción.21. Verifi car la localización por control radiológico.22. La correcta inserción sólo se verifi cará de forma preci-

sa por control radiológico posterior; también podemos confi rmar la situación si, al conectarlo a un manómetro de columna líquida, se producen pequeñas oscilaciones del nivel de esa columna que corresponden al ciclo res-piratorio. Esta caída será más notoria en la respiración forzada.


Figura A.16. Material para la inserción de catéter central de acceso central

Observaciones

• En un paciente monitorizado, la aparición de arritmias puede suponer una excesiva progresión del catéter. Si es así, retirar el catéter hasta una posición adecuada.

• Un catéter poco progresado (que no llegue a VCS) sólo vale a efectos de vía periférica.

• Evitar desconexiones de sistemas. • Vigilar la permeabilidad del catéter. • Vigilar la aparición de fl ebitis o infl amación en zona de

punción. • Mantener la asepsia en su manipulación.

A.7.3. Catéter arterial

Esta técnica consiste en la inserción percutánea de un catéter en la luz de la arteria radial, con el fi n de obtener una vía arterial abierta, mantenida mediante un sistema de presiones (lavado-monitor-registro continuo). El objetivo que se persigue es el siguiente: • Monitorización continua de la presión arterial. • Extracción de gasometrías arteriales y analítica.

Procedimiento


2. Preservar la intimidad del paciente.3. Aplicar la técnica lo menos lesivamente posible.4. Realizar el test de Allen para comprobar la irrigación del

arco palmar al compromiso de la arteria radial y cubital alternativamente.

5. Rasurar la zona y aplicar el antiséptico de forma amplia.

Figura A.17. Material para la inserción de catéter arterial

29

ANEXO A

6. Lavarse las de manos con solución desinfectante.7. Localizar de la arteria radial por palpación. 8. Una vez localizada la luz arterial, la sangre refl uirá a tra-

vés del catéter “a golpes” cuya frecuencia coincidirá con la del pulso.

9. Avanzar el catéter deslizándolo sobre la aguja guía.10. Retirar la aguja guía.11. Mantener la presión sobre la arteria puncionada, para

evitar la salida de sangre y conectar el catéter con la llave de tres pasos, colocada en el extremo distal del sistema de presiones.

12. Si se utiliza el sistema que incorpora fi ador, cuando se localiza la luz arterial por punción percutánea se debe introducir en primer lugar el fi ador, para posteriormente deslizar el catéter sobre éste.

13. Fijar el catéter al nivel del punto de inserción con espa-radrapo estéril a modo de lazo.

14. Tapar el punto de inserción con apósito estéril.15. Registrar la técnica y fi rmar su realización.

Para extraer sangre el procedimiento es el siguiente:1. Conectar la jeringa a la llave de tres pasos y abrir el paso

hacia ella, cerrándolo para el sistema de presiones.2. Desechar 5 ml de sangre en la primera extracción.3. Extraer la sangre válida para la analítica.4. Cerrar la llave a la jeringa y abrirla al sistema de presio-

nes.5. Lavar el sistema mediante la válvula de fl ujo continua

de bajo volumen.6. Colocar el tapón.

Observaciones

• Vigilar la desconexión del catéter del sistema. • Una bolsa de presión o manguito mantiene la solución

bajo presión, de tal manera que antes de realizar lecturas de la presión arterial se debe proceder a la calibración.

• Técnica aséptica. • Evitar la entrada del microémbolo o burbujas de aire en

el árbol circulatorio (purga total del sistema). • No perfundir sueros ni administrar medicación por la ar-

teria, pues se podría provocar isquemia en los tejidos de las zonas distales del miembro, así como de los puntos de inserción.

• Fijar el sistema con fi rmeza para evitar acodaduras y sa-lidas accidentales.

Complicaciones

• Extravasación. • Flebitis. • Infección local. • Hemorragia en la zona de punción. • Embolismo aéreo. • Obstrucción.

A.7.4. Mantenimiento de catéter venoso central (yugular, subclavia, basílica y femoral)

Este procedimiento tiene como objetivo mantener el ca-téter venoso central permeable y aséptico para la adminis-tración terapéutica, la medición de presión venosa central y la extracción de sangre para analítica.

Procedimiento

1. Uso del catéter venoso central: - Informar al paciente. - Lavarse las manos. - Preparar el campo y el material estéril. - Comprobar la permeabilidad del catéter con solución

salina. - Conectar el sistema de perfusión. - Cambiar los sistemas de perfusión cada 48 horas y

los de alimentación parenteral cada 24 horas.. - Anotar en el registro de enfermería el procedimiento

realizado.

2. Sellado del catéter venoso central: - Lavarse las manos. - Retirar las gasas de protección de los obturadores si

las hubiese. - Preparación de la solución de suero heparinizado: 9 ml

de suero fi siológico y 1 ml de heparina sódica al 1%. - Ponerse guantes estériles. - Limpiar con povidona yodada el obturador o el termi-

nal del catéter. - Introducir 5 ml de la solución de suero salino hepari-

nizado por cada vía del catéter. - Antes de retirar la aguja del tapón, pinzar el catéter

para prevenir el refl ujo sanguíneo y la formación de coágulos.

- Extraer la aguja del tapón y proteger con un apósito estéril.

- El sellado se realizará tras ser utilizado, y si no va a ser usado durante un tiempo.

- Si la vía sellada no se utiliza, repetir el “sellado” se-manalmente.

- Anotar el procedimiento realizado en el registro de enfermería.

3. Extracción de sangre: - Informar al paciente. - Lavarse las manos. - Preparar el campo y el material estéril. - Ponerse guantes estériles. - Desechar 5 o 10 ml de sangre. - Extraer el volumen de sangre deseado. - Limpiar el catéter inmediatamente después de la ex-

tracción, con 5 ml de solución heparinizada.

30


- Es imprescindible hacer la extracción de la vía del catéter por donde no pasa medicación, pues según qué tipo, puede ser contaminante del catéter (ciclos-porina y metotrexato).

- Anotar procedimiento en el registro de enfermería.

4. Cambio de apósito: - Informar al paciente y colocarlo en la posición adecuada. - Lavarse las manos. - Preparar el campo y el material estéril. - Al retirar el apósito, observar si hay enrojecimiento,

infl amación, dolor o supuración; son síntomas de in-fección y debe consultarse con el facultativo.

- Se tendrá especial cuidado al retirar el apósito si el catéter no está sujeto a la piel con puntos de sutura, para evitar su movilización.

Limpiar la zona de punción con gasas estériles em-papadas en suero fi siológico, desde dentro hacia fue-ra para arrastrar restos de exudado, bacterias…

- Limpiar con povidona yodada la zona de punción, y tapar con un apósito limpio.

- Asegurar la inmovilidad del catéter, según el método más cómodo para el paciente y más seguro para el catéter.

- Evitar el acodamiento y el estiramiento del catéter. - En caso de salida involuntaria de parte del catéter no

volver a introducirlo, y comunicárselo al facultativo.

Observaciones

• Si se encuentra resistencia al infundir la solución de he-parina, no se debe intentar forzar la infusión.

• Si se presenta la resistencia anterior o aparecen esca-lofríos con fi ebre tras el lavado, es necesario informar al facultativo.

• Evitar la punción en el látex del sistema de perfusión, para ello hay que utilizar siempre la llave de tres vías o la zona indicada para ello.

• Vigilar que el catéter esté “siempre” cerrado con obtura-dor o llave de tres vías con “tapones”.

• Ante fuga en el catéter, se debe suspender la perfusión y comunicárselo al facultativo; y/o proceder a cambiar dicho catéter.

• En el área de pediatría o en catéteres de luz muy pe-queña, se tiene que mantener una perfusión continua de suero heparinizado (por cada 100 ml de suero, 0,1 ml de heparina sódica al 1%).

A.7.5. Mantenimiento de catéter central con reservorio subcutáneo

Este procedimiento tiene como objetivo mantener el ac-ceso venoso central e interno permeable y aséptico.

Procedimiento

1. Acceso: - Informar al paciente del procedimiento. - Lavarse las manos (agua jabón y cepillo). - Preparar el campo y el material estéril. - Localizar y palpar la zona de punción. - Ponerse guantes estériles. - Desinfectar la zona de punción (en sentido circular

de dentro hacia fuera). - Esperar a que se seque la zona. - Purgar el equipo de extensión y la aguja Gripper. - Inmovilizar el reservorio con los dedos de la mano

no dominante. - Introducir la aguja a través de la piel y perpendicular

al reservorio, hasta tocar el fondo de la cámara. - Comprobar la permeabilidad, aspirando. - Si es permeable, lavar con 10 ml de suero fi siológico

heparinizado. - Clampar el equipo de extensión y conectar el obtu-

rador. - Asegurar la aguja Gripper a la piel con apósito es-

téril.

2. Uso: - Examinar y palpar el reservorio y el conducto del ca-

téter. - Vigilar los síntomas de eritema, hinchazón o hiper-

sensibilidad (porque son indicación de fugas del ca-téter).

- Limpiar el obturador con povidona yodada. - Conectar el sistema de administración del fl uido, se-

gún el protocolo general del hospital. - Fijar las conexiones con esparadrapo y gasas. - Iniciar la infusión. - Cuando se inyecten o infundan medicamentos, es

necesario irrigar minuciosamente con una solución adecuada, antes y después de cada infusión.

- Al terminar la infusión, clampar el equipo de exten-sión, desconectar el sistema y colocar el obturador.

- Colocar la jeringa, abrir la pinza e irrigar con 5 ml, de suero fi siológico.

- Infundir 10 ml de solución heparinizada. - Cerrar la pinza del equipo de extensión mientras se

inyectan los últimos 0,5 ml, para establecer una ba-rrera de heparina.

- Cambiar el apósito según el protocolo, o siempre que esté sucio o húmedo.

3. Sellado: - Explicar el procedimiento al paciente. - Lavarse las manos. - Ponerse guantes estériles. - Limpiar el obturador con povidona yodada y esperar

a que se seque.

31

ANEXO A

- Infundir 20 ml de suero fi siológico en emboladas, posteriormente infundir 5 ml de solución heparini-zada. Mantener una presión positiva, sujetando con pinzas el tubo del equipo de extensión mientras se inyectan los últimos 0,5 ml.

- Extraer la aguja Gripper o Hubber, sujetando el reser-vorio para evitar su movilización.

- Anotar en el registro de enfermería el procedimiento realizado.

Se recomienda usar sólo jeringas de 10 o de 20 ml para evitar hacer presión excesiva.

4. Extracción de sangre: - Seguir las instrucciones que ya se han explicado en el

apartado de acceso. - Desechar 5 ml de sangre. - Extraer el volumen de sangre deseado. - Limpiar el catéter inmediatamente después de la ex-

tracción con 5 ml de suero salino. - Sellar el catéter con suero salino heparinizado

A.7.6. Mantenimiento de catéter de Hickman

Este procedimiento tiene como objetivo mantener el ca-téter de Hickman permeable y aséptico.

Procedimiento

1. Cambio de apósito. Debe realizarse a diario por el propio paciente. - Secar la piel de la zona de alrededor del catéter con

una toalla limpia, que será distinta de la del resto del cuerpo.

- Al retirar el apósito, observar si hay enrojecimiento, infl amación, dolor o supuración (son síntomas de in-fección y deben consultarse con el facultativo).

- Limpiar la zona con gasas estériles empapadas en suero fi siológico, desde dentro hacia fuera para arras-trar bacterias, restos de exudado, etcétera.

- Limpiar con povidona yodada el lugar de salida y ta-par con un apósito limpio (gasas y esparadrapo hipoa-lergénico).

- Asegurar la inmovilidad del catéter, según el método más cómodo para el paciente.

2. Sellado del catéter. Se hará semanalmente por el perso-nal de enfermería. - Lavarse las manos. - Retirar las gasas de protección de los obturadores. - Lavarse las manos (con agua, jabón y cepillo). - Preparar el suero heparinizado: 9 ml de suero fi sioló-

gico y 1 ml de heparina sódica al 1%. - Ponerse guantes estériles.

- Limpiar el obturador con povidona yodada. - Introducir 5 ml de la solución salina heparinizada por

cada vía del catéter. - Antes de retirar la aguja del tapón, pinzar el catéter

para prevenir el refl ujo sanguíneo y la formación de coágulos.

- Extraer la aguja del tapón y proteger con un apósito estéril.

- Cambiar el obturador una vez al mes o cada cuatro punciones.

- Anotar en el registro de enfermería el procedimiento realizado si el paciente está ingresado, y en la cartilla personalizada, si el paciente está tratado de forma ambulatoria.

Conviene tener en cuenta las siguientes observaciones: • Si se encuentra resistencia al infundir la solución de he-

parina, no se debe intentar forzar la infusión. • Si se presenta la resistencia anterior o escalofríos con fi ebre tras el lavado, habrá que informar al facultativo.

A.7.7. Complicaciones en los accesos venosos y arteriales perifericos

Entre las complicaciones que se pueden presentar en este conjunto de procedimientos destacan las siguientes: • Flebitis: infl amación de la vena utilizada, caracterizada

por la presencia de la tétrada infl amatoria. • Hematoma: extravasación sanguínea en el sitio de pun-

ción que aparece durante o después de la colocación del catéter. Se debe a la perforación de la vena.

• Infi ltración: extravasación al tejido celular subcutáneo de la sustancia instilada a través del catéter.

• Trombosis: es la oclusión total o parcial de un vaso san-guíneo por un coágulo de sangre.

• Celulitis: es la infl amación aguda del tejido conectivo de la piel que resulta de una infección generalmente por esta-fi lococos, estreptococos u otras infecciones bacterianas.

A.8. DRENAJES

Los drenajes están indicados para favorecer la salida de líquido y/o material orgánico al exterior.

A.8.1. Sistemas de aspiración

El objetivo de de los sistemas de aspiración es favorecer la salida de líquido y/o material orgánico al exterior.

32


Procedimiento

1. Comprobar el sistema de aspiración y su funcionamiento.2. Valorar la cantidad y calidad del líquido drenado y cam-

biar si el receptáculo está lleno o el fuelle de la botella de vacío está expandido.

3. Colocar al paciente en la posición adecuada, dependien-do de la localización del drenaje: - Decúbito supino. - Decúbito prono. - Sedestación.

4. Cambiar el sistema colector: - Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexión

con una pinza de Kocher. - Desconectar la botella de vacío o el aspirador. - Medir la cantidad y valorar las características del dre-

nado. - Conectar una nueva botella de vacío o el aspirador. - Antes de conectar la botella de vacío observar que la

pinza está cerrada y el fuelle retraído, o que el aspira-dor está cerrado.

- Retirar la pinza de Kocher y abrir la pinza de la botella de vacío o poner en marcha el aspirador regulando el fl ujo de aspiración.

5. Cuidado del punto de inserción: - Preparar el material necesario. - Retirar el apósito de forma suave, mojarlo si es pre-

ciso sujetando el tubo de drenaje con la mano domi-nante.

- Desechar el apósito sucio. - Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fi ja-

ción y el orifi cio del drenaje. - Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante. - Limpiar la piel que rodea el orifi cio de drenaje con una

torunda empapada en solución isotónica realizando movimientos circulares.

- Utilizar diferentes torundas en cada pasada y desechar-las.

- Secar la piel con una gasa estéril. - Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la

ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en antiséptico de la misma manera que en el punto.

- Colocar una gasa estéril doblada por debajo del tubo de drenaje y otra por encima.

- Aplicar otra gasa y fi jar el apósito con esparadrapo o mediante un apósito comercial.

Complicaciones

• Dolor. • Lesión. • Infección. • Deterioro de la integridad cutánea.

Observaciones

• Mantener únicamente descubierta la zona de inserción del drenaje al realizar la cura, cubriendo el resto del cuerpo.

• Colocar la botella de vacío en una bolsa opaca de asas si el paciente se muestra reacio a que los demás le vean.

• Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser portador de un drenaje.

• Mojar el apósito con agua, alcohol o acetona para des-prenderlo con facilidad, en especial en las zonas de vello.

• Manipular el drenaje con cuidado evitando tirones que pueden producir dolor.

• Comprobar que el drenaje está correctamente sujeto a la piel para evitar movimientos que podrían provocar dolor y salidas accidentales del mismo.

• Mantener las medidas de asepsia durante la técnica, así como la esterilidad de los materiales para evitar la infección.

Figura A.18. Redón

33

ANEXO A

• Evitar corrientes de aire al realizar la cura ya que los mi-croorganismos están en suspensión y la herida puede contaminarse.

• Desinfectar la herida con movimientos suaves y valoran-do de forma periódica el grado de dolor que pueda pre-sentar el paciente.

• Mantenerse a una distancia prudencial de la herida para evitar respirar sobre ella y contaminarla.

• Utilizar mascarilla y gafas de protección si el procedi-miento provoca salpicaduras del líquido de drenaje.

• Verifi car que en los drenajes conectados a aspiración hay una entrada de aire para evitar que se puedan co-lapsar y dañar el tejido.

• Cambiar el apósito siempre que esté húmedo para evitar lesionar la piel debido a maceración.

A.8.2. Sistemas de declive

Procedimiento

1. Colocar al paciente en la posición adecuada, depen-diendo de la localización del drenaje: - Decúbito supino. - Decúbito prono. - Sedestación.

2. Comprobar que el declive es correcto.3. Valorar la cantidad y calidad del líquido drenado.4. Pinzar el tubo de drenaje por encima de la conexión

con una pinza de Kocher. Valorar signos y síntomas de intolerancia. En los drenajes de Kher, en caso de obstrucción, la bilis vuelve al torrente circulatorio, por lo que aparecerán síntomas de ictericia, dolor en el hi-pocondrio derecho, náuseas, vómitos, heces pálidas, etcétera.

5. Desconectar la bolsa colectora.6. Medir la cantidad de líquido drenado y valorar sus ca-

racterísticas.7. Conectar una nueva bolsa colectora.8. Retirar la pinza de Kocher y comprobar que no quedan

acodamientos que puedan impedir el drenado.9. Retirar el apósito suavemente, mojándolo si es preciso,

y con la mano no dominante sujetar el tubo de drenaje.10. Colocar el apósito sucio en la batea.11. Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fi ja-

ción y el orifi cio de drenaje.12. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.13. Limpiar la piel que rodea el orifi cio de drenaje con una

torunda empapada en solución isotónica, realizando movimientos circulares.

14. Utilizar torundas diferentes en cada pasada y desechar-las en la riñonera.

15. Secar la piel con una gasa estéril.

Figura A.19. Drenaje de Kher

16. Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en anti-séptico, de la misma forma que la descrita en el punto número 13.

17. Colocar una gasa estéril doblada por debajo del tubo de drenaje y otra por encima.

18. Aplicar otra gasa encima y fi jar el apósito con esparadra-po, o bien utilicar un apósito comercial.

Las complicaciones que pueden aparecer son las si-guientes: • Dolor. • Lesión. • Infección. • Deterioro de la integridad cutánea.

Observaciones

• Mantener únicamente descubierta la zona del drenaje al realizar la cura, cubriendo el resto del cuerpo.

• Colocar la bolsa colectora en una bolsa opaca con asas para evitar molestias al paciente si no acepta su imagen.

• Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser portador de un drenaje.

• Para retirar el apósito sin dolor, mojarlo con agua, alco-hol o acetona, en especial en las zonas de vello.

• Manipular el drenaje con cuidado para evitar tirones que pueden provocar dolor o la salida accidental del mismo.

• Fijar con cuidado el drenaje para evitar tirones y la salida accidental del mismo.

• Mantener las normas de asepsia durante la técnica, así como la esterilidad de los materiales para evitar la infección.

• Evitar las corrientes de aire para no contaminar la herida con los gérmenes en suspensión.

34


• Desinfectar la herida con movimientos suaves y valoran-do de forma periódica el grado de dolor que pueda pre-sentar el paciente.

• Mantenerse a una distancia prudencial de la herida para evitar respirar sobre ella y contaminarla.

• Evitar que la bolsa colectora toque el suelo, especialmente las que tienen un sistema de vaciado en su parte inferior.

• Utilizar mascarilla y gafas de protección si el procedi-miento provoca salpicadura del líquido de drenaje.

• Cambiar el apósito siempre que esté húmedo para evitar la maceración de la piel.

• Planifi car la periodicidad de las curas para valorar el as-pecto de la herida.

A.8.3. Sistema de capilaridad

Procedimiento

1. Informar al paciente del procedimiento a realizar.2. Colocale en la posición adecuada, dependiendo de la lo-

calización de la herida: - Decúbito supino. - Decúbito prono. - Sedestación.

3. Colocar en una batea el material necesario.4. Retirar el apósito de forma suave, mojándolo si es ne-

cesario, y sujetando el tubo de drenaje con la mano no dominante.

5. Desechar el apósito sucio en la batea.6. Valorar el estado de la piel adyacente, el punto de fi ja-

ción y el orifi cio de drenaje.7. Cambiarse los guantes desechables y proceder a prepa-

rar el material estéril.8. Ponerse los guantes estériles.9. Sujetar el tubo de drenaje con la mano no dominante.10. Limpiar la piel que rodea el orifi cio de drenaje con una

torunda empapada en solución isotónica, realizando movimientos circulares. Utilizar una torunda diferente en cada pasada.

11. Secar la piel con una gasa estéril.12. Desinfectar el punto de inserción del drenaje, con la

ayuda de unas pinzas y una torunda empapada en solu-ción isotónica de igual forma que la descrita en el punto número 10.

13. Colocar una gasa estéril doblada por debajo del tubo de drenaje y otra por encima.

14. Aplicar otra gasa y fi jar el apósito con esparadrapo o me-diante un apósito comercial.

15. Recortar la placa de la bolsa de ostomía a la medida de la herida del drenaje.

16. Pasar el drenaje por la abertura, retirar el papel protec-tor y adherir la placa a la piel.

Complicaciones

• Dolor. • Infección. • Lesión.

Observaciones

• Colocar apósitos pequeños en las zonas visibles. • Mantener únicamente descubierta la zona de inserción del

drenaje al realizar la cura, cubriendo el resto del cuerpo. • Colocar la botella de vacío en una bolsa opaca de asas si

el paciente se muestra reacio a que los demás le vean. • Comprobar que el paciente se moviliza a pesar de ser

portador de un drenaje. • Mojar el apósito con agua, alcohol o acetona para des-

prenderlo con facilidad, en especial en las zonas de vello. • Manipular el drenaje con cuidado evitando tirones que

pueden producir dolor. • Comprobar que el drenaje está correctamente sujeto a la

piel para evitar movimientos que podrían provocar dolor y salidas accidentales del mismo.

• Mantener las medidas de asepsia durante la técnica, así como la esterilidad de los materiales para evitar la infección.

• Desinfectar la herida con movimientos suaves y valorar de forma periódica el grado de dolor que pueda presen-tar el paciente.

• Utilizar mascarilla y gafas de protección si el procedi-miento provoca salpicaduras del líquido de drenaje.

• Verifi car que en los drenajes conectados a aspiración hay una entrada de aire para evitar que se puedan co-lapsar y dañar el tejido.

• Cambiar el apósito siempre que esté húmedo para evitar lesionar la piel debido a maceración.

A.9. VENDAJES

Los vendajes están indicados para: • Inmovilizar articulaciones. • Favorecer el retorno venoso de las extremidades. • Asegurar férulas. • Asegurar apósitos. • Aplicar presión. • Proteger quemaduras y zonas lesionadas. • Proteger prominencias óseas.

Procedimiento

1. Lavarse las manos. 2. En caso de herida, hay que protegerla asépticamente

antes del vendaje.

35

ANEXO A

3. La piel sobre la que se aplica el vendaje debe estar lim-pia y seca.

4. Colocar la parte del cuerpo a vendar en correcta alinea-ción.

5. En caso de proteger prominencias óseas, aplicar almo-hadillas debajo del vendaje.

6. Empezar el vendaje desde la parte más distal hacia la proximal.

7. Asegurarse de que la presión que se haga al realizar el vendaje sea uniforme.

8. Vendajes básicos: - Circular: cada vuelta de la venda sobrepasa ligera-

mente la vuelta precedente. - Espiral: cada vuelta de la venda cubre ligeramente

la vuelta precedente para crear una progresión proxi-mal de la extremidad.

- Vendaje en 8: sirve para vendar articulaciones. Se fi ja bajo la articulación por medio de varias vueltas en espiral. Luego se da una vuelta por arriba de la articulación. Y posteriormente por debajo, y así alter-nativamente.

- En espiga: igual que en el anterior, pero cubriendo un área mayor.

- Recurrente: en caso de muñones, cabeza y dedos. Se fi ja primero por medio de dos vueltas circulares. Se hace pasar luego el rollo de venda en dirección perpendicular a las vueltas circulares de la parte posterior a la anterior y de ésta a la posterior, so-breponiendo cada vuelta hasta que la zona quede cubierta. Esto se asegura por medio de vueltas circu-lares sobre las vueltas iniciales.

9. Preguntar al paciente si le molesta el vendaje. 10. Lavarse las manos.

Complicaciones

• Síndrome compartimental. • Deterioro de la integridad cutánea. • Dolor. • Deterioro de la movilidad física.

Se debe detectar de forma precoz la aparición de signos de compromiso circulatorio como palidez, eritema, cianosis, adormecimiento, edema y frialdad de los tejidos.

A.9.1. Vendajes de contención

Los vendajes de contención están indicados en los si-guientes casos: • Sujetar apósitos. • Proteger una zona.

Procedimiento

1. Comprobar el estado de la piel del paciente donde se va a aplicar la venda, si hay presencia de edema, drenaje, heridas, etc.

2. Seleccionar la venda adecuada según la zona a vendar.3. Comprobar posibles alergias del paciente.4. Colocar al paciente en una posición cómoda y relajada,

en función de la zona que se ha de vendar: - Decúbito supino. - Sedestación.

5. Colocar la extremidad en posición funcional.6. Facilitar al paciente un soporte para la zona que se va a

vendar.7. Sujetar el rollo de la venda hacia arriba, con la mano

dominante.8. Aplicar el extremo de la venda en la zona del cuerpo que hay

que vendar, sosteniéndolo con el pulgar de la otra mano.9. Desenrollar la venda unos 15 cm de la zona que se ha

de vendar para mantener el control de la venda.10. Cubrir la zona realizando vueltas circulares, recurren-

tes, oblicuas o en 8, en función de la zona, aplicando una presión homogénea sufi ciente para cubrir la zona o sostener el apósito.

11. Si es necesario, cortar la venda con unas tijeras.12. Fijar el extremo de la venda con esparadrapo, excepto

en las vendas cohesivas.13. Vigilar la extremidad tratada para detectar de forma pre-

coz parestesias, frialdad, hormigueos o tumefacción.

Complicaciones

• Deterioro de la integridad cutánea. • Dolor.

Observaciones

• Realizar la manipulación del vendaje de manera asépti-ca, especialmente en presencia de heridas abiertas.

• Mantener el vendaje limpio y seco; en presencia de heri-das exudativas, aplicar un vendaje más voluminoso.

• Asegurarse que la venda no tiene pliegues o dobleces. • Realizar el vendaje de las extremidades en posición fun-

cional o en la adecuada a la lesión. • Almohadillar las zonas de pliegues o huecos naturales

que van a quedar cubiertos por el vendaje. • Vendar de sentido distal a proximal para favorecer el re-

torno venoso. • Siempre que sea posible, dejar al descubierto las zonas

distales de la extremidad (los dedos). • Cubrir los apósitos con la venda al menos 5 cm más allá

del borde de los mismos, incluyendo la articulación más próxima para evitar el deslizamiento del vendaje.

• Elevar la extremidad, si está indicado.

36


A.9.2. Vendajes compresivos y homeostáticos

Los vendajes compresivos y homeostáticos están indica-dos en los siguientes casos: • Prevenir o reducir la infl amación. • Proporcionar una inmovilidad relativa. • Favorecer el retorno venoso (hemostático).

Procedimiento general

1. Comprobar el estado de la piel del paciente: presencia de edema, drenaje, heridas.

2. Comprobar el tipo de lesión (infl amación articular) o en-fermedad (défi cit circulatorio venoso) para determinar la presión que hay que aplicar según el vendaje a realizar.

3. Seleccionar el tamaño de la venda en función de la zona a vendar.

4. Comprobar las posibles alergias del paciente.

El procedimiento en el vendaje compresivo es el si-guiente:1. Facilitar al paciente un soporte adecuado para la extre-

midad que se va a vendar.2. Mantener la zona elevada, en relajación muscular y en

posición funcional.3. Aplicar abundante venda de celulosa o algodón alrede-

dor de la extremidad, sin apretar y de manera uniforme. Cubrir la zona comprendida entre la articulación supe-rior y la inferior de la lesión, dejando libres los dedos de los pies o de las manos.

4. Sujetar la venda de algodón/celulosa en el rollo hacia arriba y cerca de la zona que se va a vendar.

5. Desenrollar la venda unos 15 cm, conforme va cubrien-do entre la mitad y los dos tercios de la anchura de la capa anterior.

6. Una vez alcanzado el grosor necesario, aplicar sobre el almohadillado una venda de gasa con vueltas circulares y tensándola ligeramente, sin apretar, en una primera capa.

7. Sujetar la venda de gasa con el rollo hacia arriba y cerca de la zona que se va a vendar.

8. Desenrollar la venda unos 15 cm de la zona, ejercien-do una fuerte presión de la zona de la parte distal a la proximal y cubriendo entre la mitad y los dos tercios de la anchura de la capa anterior.

9. Realizar la vuelta contraria de proximal a distal, ejer-ciendo una ligera presión y cubriendo entre la mitad y los dos tercios de la anchura de la capa anterior.

10. Utilizar la venda necesaria hasta que el vendaje realice una compresión uniforme en toda la extremidad. Fijar el extremo fi nal con un esparadrapo.

11. Al fi nalizar, comprobar la compresión dando golpecitos con los dedos sobre el vendaje.

12. Verifi car la integridad neurovascular distal y valorar la percepción del paciente.

El procedimiento en el vendaje homeostático es el si-guiente:1. Colocar al paciente en decúbito supino.2. Mantener la zona en relajación muscular y en posición

funcional.3. Iniciar el vendaje con la venda elástica, sujetando la

venda con el rollo mirando hacia arriba y cerca de la zona que se va a vendar.

4. Proceder desde la parte distal a la proximal, realizan-do vueltas circulares: sobre las articulaciones, realizar vueltas en 8.

5. Desenrollar la venda unos 15 cm conforme va cu-briendo entre la mitad y los dos tercios de la anchura de la capa anterior.

6. Tensar la venda aplicando una presión uniforme.7. Fijar el extremo fi nal con esparadrapo.8. Al fi nalizar, comprobar que se puede introducir un dedo

bajo el vendaje.9. Verifi car la integridad neurovascular distal y valorar la

percepción del paciente.

Complicaciones

• Alteración de la integridad cutánea. • Disfunción neurovascular periférica. • Deterioro de la movilidad física. • Dolor.

Observaciones

• Valorar de forma periódica el estado neurovascular de la extremidad.

• Valorar de forma periódica la compresión ejercida por el vendaje.

• Asegurarse de que no hay pliegues ni dobleces produci-dos por la venda.

• Realizar el vendaje de las extremidades en posición fun-cional.

• Vendar en sentido distal a proximal (vendaje hemostá-tico).

• Dejar al descubierto los dedos de los pies o de las ma-nos para realizar la valoración neurovascular.

• Realizar el vendaje hemostático, preferentemente antes de levantarse de la cama.

• Retirar el vendaje hemostático cuando el paciente se vaya a dormir si no hay contraindicación.

• Indicarle que realice la ducha/baño diario después de la retirada de la venda elástica, por la noche.

A.9.3. Férulas de yeso y fi bra de vidrio

Las férulas de yeso y fi bra de vidrio están indicadas en los siguientes casos:

37

ANEXO A

• Inmovilizar las extremidades para: - Mantener la alineación ósea. - Resolver lesiones ligamentosas. - Disminuir el dolor. - Prevenir una mayor lesión de partes blandas por mo-

vimientos de fragmentos de la fractura. - Disminuir el riesgo de embolia grasa clínicamente sig-

nifi cativa.

• Dejar que se produzca una hinchazón de partes blandas sin afectación circulatoria, a diferencia de las escayolas circulares de yeso y fi bra de vidrio.

Procedimiento (véase Figura A.20)

1. Colocar al paciente en una posición cómoda dependien-do de la localización de la lesión: - Extremidad superior: vertical. - Extremidad inferior:

› Decúbito prono (no recomendable), para férulas cortas posteriores de la pierna.

› Decúbito supino: para férulas largas de la pierna.

2. Preparar un cubo de agua tibia (21- 29 ºC) para el yeso. Para las férulas de fi bra de vidrio únicamente se utiliza una pequeña cantidad de agua, por lo que una botella o un atomizador pueden ser sufi cientes.

3. Si es posible, medir la férula sobre la extremidad sana.4. Cortar las férulas, los rollos o las hojas sueltas prepara-

dos para medir la longitud. La anchura se determina en la superfi cie más grande a proteger.

5. Con las hojas sueltas de la férula de yeso, el número de capas depende del tamaño de la extremidad, variando entre 8 y 20 hojas. Cuando se utilizan hojas sueltas o yeso, se acolcha toda el área a entablillar.

6. Si se incorporan dedos a la férula, se pone una capa de acolchado entre ellos para prevenir la maceración tisular.

7. Activar los rollos prefabricados de fi bra de vidrio con un mínimo de agua, una única línea de agua hacia el centro en las férulas menores de 7,5 cm de anchura o de agua en zig-zag en férulas más anchas.

8. Enrollar la férula humedecida en una toalla y presionar-la de forma suave para eliminar el exceso de humedad (no estrujar), repetir sobre el lado seco de la toalla.

9. Sumergir y mantener las férulas de yeso en el cubo de remojo hasta que desaparezcan las burbujas, sacarlas del cubo y escurrirlas suavemente para eliminar la hu-medad, y luego alisarlas para unir las capas.

10. Aplicar el material activado y alisado y formar y moldear con la superfi cie palmar de la mano y una venda elástica.

11. Aplicar el vendaje en sentido circular, envolviendo en sentido distal a proximal, buscando una presión y adap-tación uniformes.

12. Evaluar y documentar el estado neurovascular antes de aplicar la férula.

Figura A.20. Técnicas de inmovilización con férula palmar-antebraquial

38


13. Elevar sobre una superfi cie lisa, dejar secar durante 15 minutos antes de retirarla.

14. No poner la férula sobre una superfi cie de plástico para el secado, porque el plástico refl eja el calor producido por el proceso de vulcanización del yeso o la fi bra de vidrio y la férula podría calentarse demasiado.

15. En caso de lesión de la extremidad inferior, si la férula es adecuada, aplicarla una vez vulcanizada hasta que esté fi rme.

Complicaciones

• Úlceras por decúbito. • Quemaduras por yeso. • Mala alineación de la lesión y/o afectación neurovascular. • Síndrome compartimental.

Observaciones

• En niños y ancianos el tamaño de las férulas y el venda-je elástico debe coincidir con la anchura de la extremi-dad a entablillar.

• En los pacientes pediátricos y geriátricos la piel tiende a ser más fi na y, por tanto, tiene un mayor riesgo de maceración, de úlceras por decúbito y de quemaduras exotérmicas.

A.10. PIEL

A.10.1. Limpieza de heridas

El principal objetivo de la limpieza de las heridas es la de retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes en la lesión.

Procedimiento

1. Realizar el lavado de manos.2. Colocarse los guantes.3. Colocar al paciente en la posición adecuada según la

zona de localización de la lesión.4. Retirar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para fa-

cilitar su retirada sin causar traumatismos innecesarios en la herida.

5. Limpieza del lecho de la lesión con suero salino isotó-nico, facilitando la retirada de restos de piel, exudados, residuos de apósitos, etcétera.

6. Limpiar a chorro, por arrastre, desde el centro de la he-rida hacia los extremos, y desde la zona más limpia a la menos limpia.

7. Secar la herida con gasas estériles.8. Aplicar el apósito o producto indicado para la lesión.

9. Quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el pro-cedimiento.


• Hemorragia. • Infección. • Dolor.

Observaciones

• En la limpieza de las heridas se debe utilizar la mínima fuerza mecánica al limpiarlas, así como el secado poste-rior. La presión de lavado más efi caz es la proporcionada por la gravedad.

• Hay que evitar el uso de antisépticos en la limpieza de las heridas.

Ante cualquier herida, lo primero es lavar la zona afectada con agua y jabón, aclarar abundantemente con agua y secar bien. Este proceso de lavado previo es importante, porque tanto los restos de jabón como de pus, sangre etc., pueden hacer que disminuya la actividad de muchos productos.

La limpieza de las lesiones debe realizarse empleando la mínima fuerza mecánica efi caz. Suele realizarse con una gasa empapada en suero fi siológico o bien irrigando la he-rida con suero a presión. Para que el lavado sea efectivo, la presión ejercida debe ser sufi ciente para arrastrar los detri-tus y bacterias, pero sin dañar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el interior de la herida (limpiando desde el interior hacia la periferia).

En este sentido, el método que parece más efi caz es el lavado por gravedad, por medio de una jeringa de 35 ml con una aguja o catéter de 0,9 mm, y ejerciendo una presión de 1-4 kg/cm2. Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida utilizando limpiadores cutáneos o antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acéti-co, solución de hipoclorito sódico, etc.) ya que son citotóxicos para el nuevo tejido, y su absorción sistémica puede causar problemas.

A.10.2. Desbridamiento

Consiste en retirar los tejidos desvitalizados de una le-sión con el objetivo de acelerar el proceso de cicatrización de la herida. Está indicado en presencia de necrosis, esfá-celos o detritus. Existen diferentes tipos de desbridamiento: • Cortante. • Enzimático. • Autolítico. • Osmótico, etc.

39

ANEXO A

Procedimiento (desbridamiento cortante)


zona de localización de la lesión.4. Limpiar la herida con antiséptico.5. Aplicar anestésicos locales tópicos en el lecho de la heri-

da 30 minutos antes, si se prevé presencia de dolor.6. Retirar el tejido desvitalizado con ayuda de pinzas y bis-

turí desde la zona central, más débil, y acceder lo antes posible a uno de los bordes por donde continuar hasta encontrar territorio sano y, con ello, sangrante.

7. Limpieza con antiséptico y aplicar del apósito o producto indicado para la lesión.

8. Retirarse los guantes, lavarse las manos y registrar el procedimiento.


• Hemorragia. • Infección. • Dolor.

Observaciones

• Pueden utilizarse distintos tipos de desbridamiento de for-ma combinada, haciendo más rápido y efectivo el proceso.

• El desbridamiento cortante es el método más rápido de eliminar el tejido desvitalizado de una herida, también el más cruento y no siempre es el más apropiado o sin complicaciones.

• En heridas localizadas en talones no está indicado el desbridamiento cortante.

• Extremar las medidas de asepsia, ya que se trata de una fase de especial proliferación bacteriana.

Apósitos de poliuretano hidrofílicos o hidrocelulares

Tienen una importante capacidad de absorción de exu-dados y es posible utilizarlos junto a cualquier producto (agentes enzimáticos, hidrogeles, antibacterianos, etc.). Es-tán indicados en úlceras superfi ciales o profundas con poco exudado. Mantienen húmedo el entorno de la herida y re-pelen los contaminantes. Pueden usarse bajo compresión. Son fáciles de aplicar y retirar. Hay que proteger la piel de alrededor para que no se macere, y necesitan ser cubiertos con otro apósito o con una malla (ya que no se adhieren a la piel). Conviene cambiarlos con una frecuencia de 1 a 5 días.

Los apósitos de poliuretano de alta tecnología, no ad-herentes y permeables a gases, son muy dinámicos, útiles en la protección del tejido de granulación y epitelización, y se pueden utilizar en heridas infectadas; manejan bien el exudado de moderado a abundante.

Los apósitos de espuma de poliuretano también reciben el nombre de hidrocelulares e hidropoliméricos. Son apósi-tos derivados del poliuretano a los que se les ha asociado una estructura hidrofílica.

Presentan una alta capacidad de absorción del exudado y no se descomponen en presencia de éste, manteniendo la piel perilesional intacta. Tienen capacidad autolítica para la eliminación de la capa necrótica, y algunos de ellos pue-den manejar la presión por lo que resultan útiles en la pre-vención. Pueden combinarse con otros productos. No dejan residuos ya que no forman gel.

La retirada del apósito se lleva a cabo cuando el exuda-do llegue a un centímetro del borde del apósito.

Este tipo de apósitos está indicado en todas aquellas lesiones de cualquier etiología, de moderada a altamente exudativa, en todas las fases del proceso de cicatrización. En caso de infección puede utilizarse recomendándose la supervisión médica.

Existen presentaciones en placa adhesivas (que no se adhieren al lecho de la herida) y no adhesivas (indicadas para lesiones cavitadas y especiales para talones y sacro)

A.10.3. Cura en ambiente húmedo

Es una técnica que utiliza para la cicatrización de una lesión, unas condiciones determinadas de humedad y tem-peratura establecidas por un material que hace las veces de interfase entre la lesión y el medio ambiente exterior.

Procedimiento (Figura A.21)


zona de localización de la lesión.4. Retirar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para fa-

cilitar su retirada sin causar traumatismos innecesarios en la herida.

5. Limpieza el lecho de la lesión con suero salino isotónico.6. Limpiar a chorro, por arrastre desde el centro de la he-

rida hacia los extremos, y desde la zona más limpia a la menos limpia.

7. Aplicar el producto y el apósito de cura húmeda. La elec-ción del apósito debe basarse en el conocimiento de su funcionamiento y prestaciones, así como en las caracte-rísticas de cada herida.

8. La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá deter-minada por las características específi cas del producto seleccionado.

40


9. Quitarse los guantes, lavarse las manos y registrar el pro-cedimiento.


• Cierre en falso. • Infección. • Alergia.

1

2

3

4

5

6

Figura A.21. Cura en ambiente húmedo

Observaciones

• Existe una amplia gama de apósitos de cura húmeda que permiten cubrir y adaptarse a las diferentes necesi-dades y requerimientos de cada herida.

• Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bac-terianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adapta-ble a localizaciones difíciles, respetar la piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada.

• Es preciso rellenar parcialmente (entre la mitad y tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con pro-ductos basados en el principio de la cura húmeda.

Apósitos basados en la cura húmeda

A. Alginatos

• Composición: son polímeros de cadena larga proceden-tes de las algas.

• Propiedades: - Absorben el exudado, hidratándose, intercambiando

iones calcio por iones sodio y transformándose en un gel traslúcido. Éste crea un medio húmedo que favo-rece la cicatrización, a la vez que pueden retener gér-menes en su estructura. Precisan del exudado para actuar.

- Tienen propiedades de hemostasia. - Se retiran fácilmente de la lesión. Requieren de un

apósito secundario de fi jación.

• Indicaciones: - Útiles en UPP en estadio III, IV y úlceras vasculares de

exudado moderado o alto, así como en úlceras infec-tadas, cavitadas y necrosis húmedas.

- No deben utilizarse en necrosis secas, ni en heridas no exudativas.

B. Hidrogeles

• Composición: son compuestos formados por sistemas cristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos, con un contenido de agua del 70% al 90%.

• Propiedades: - Favorecen la granulación y el desbridamiento por hi-

dratación, por lo que pueden asociarse con medica-mentos hidrosolubles.

- En utilización conjunta con la colagenasa, potencian la acción de esta última.

- No son adherentes, por lo que presentan una retirada sencilla e indolora, precisando de un dispositivo se-cundario de sujeción.

• Indicaciones: - Útiles en úlceras infectadas, en necrosis secas y en

heridas en fase de granulación.

C. Hidrocoloides

• Composición: son compuestos de carboximetilcelulosa sódica (CMC) junto otros hidrocoloides, sustancias ad-herentes y, en ocasiones, con compuestos hidroactivos que le dotan de su potencial de absorción, y una capa de poliuretano que le da la oclusividad o semioclusividad.

41

ANEXO A

• Propiedades: - Junto con el exudado forman un gel de color y olor

característicos. - Tienen capacidad autolítica para la eliminación de la

capa necrótica en ambiente húmedo. Además, ejer-cen una moderada absorción y retención del exuda-do, controlando la cantidad del mismo entre el apósi-to y la lesión, creando un gel y un medio ligeramente ácido que le da carácter bacteriostático. Pueden dejar residuos en la lesión, y desprender un olor desagra-dable. Se retirarán cuando el gel sobrepase el perí-metro de la lesión, para evitar macerar los bordes.

• Indicaciones: - Útiles en UPP en estadio I, II y III y en protección frente

a fricción. - Únicamente son combinables con alginatos y CMC. - No son recomendables en úlceras con exposición de

estructuras nobles, ni en úlceras infectadas.

D. Poliuretanos

Apósitos de película (fi lm) de poliuretano: • Composición: apósitos formados por una lámina de po-

liuretano transparente. • Propiedades:

- Son planos, transparentes, autoadhesivos y elásticos (que favorecen la movilidad y comodidad del paciente).

- Crean una película protectora que aísla la herida del medio externo pero no tienen capacidad de absorber el exudado.

• Indicaciones: - Útiles en prevención, protección ante la fricción, UPP

en estadio I y lesiones superfi ciales. - También se pueden usar como apósito secundario de fi jación.

- Resultan de fácil aplicación y retirada. No se debe uti-lizar en heridas infectadas.

Apósitos de espuma (foam) de poliuretano: también re-ciben el nombre de hidrocelulares e hidropoliméricos. • Composición: son apósitos derivados del poliuretano a

los que se les ha asociado una estructura hidrofílica. • Propiedades:

- Presentan una alta capacidad de absorción del exuda-do y no se descomponen en presencia de éste, mante-niendo la piel perilesional intacta.

- Tienen capacidad autolítica para la eliminación de la capa necrótica y, algunos de ellos, pueden manejar la presión, por lo que resultan útiles en la prevención.

- Pueden combinarse con otros productos. - No dejan residuos ya que no forman gel. - La retirada del apósito se lleva a cabo cuando el exu-

dado llegue a un centímetro del borde del apósito.

• Indicaciones: - En todas aquellas lesiones de cualquier etiología, de

moderada a altamente exudativa, en todas las fases del proceso de cicatrización.

- En caso de infección puede utilizarse recomendándo-se la supervisión médica.

Apósitos de plata: • Composición: son productos bioactivos que contienen

plata en diferentes porcentajes. • Propiedades:

- La plata actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las bacterias que se encuentra en la pared celular, sin producir daño alguno a las células humanas.

- Hay evidencias científi cas de que la plata es efectiva frente a un amplio espectro de gérmenes, incluyendo los multirresistentes, no produce efectos secundarios, no interfi ere con antibióticos sistémicos y produce es-casas resistencias.

• Indicaciones: - Utilización en la fase de limpieza del proceso de cica-

trización para disminuir la carga bacteriana. - Muy efi caces en heridas infectadas y heridas tórpidas

sin signos de infección local.

A.10.4. Cuidado de las quemaduras

El tratamiento local de las quemaduras dependerá de las características y de la valoración de la lesión: profundi-dad, extensión, localización, etc.

Procedimiento


zona de localización de la lesión.4. Enfriar la quemadura con agua a temperatura ambiente

durante un periodo de 10 a 15 minutos.

En las quemaduras de primer grado: 5. Aplicar crema hidratante abundante tantas veces como

sea necesaria (cada 2-3 horas).6. Proteger la zona de la acción del sol.

En las quemaduras de segundo grado: 5. Limpiar la zona perilesional, y posteriormente la quema-

dura con suero fi siológico.6. Desbridar el tejido desvitalizado, así como las fl ictenas

(ampollas). No retirar aquellos restos que estén fuerte-mente adheridos a la dermis.

42


7. Aplicar el apósito de cura en ambiente húmedo.8. Frecuencia de curas: segunda cura a las 24 horas, si-

guientes cada 2-3 días (en función de la cantidad de exu-dado, y del riesgo de infección).

9. Una vez que la quemadura esté cerrada (10-12 días) se puede dejar la zona expuesta al aire. Aplicar protección contra golpes y crema hidratante.

En las quemaduras de tercer grado:5. Se realiza la misma técnica que en las quemaduras de

segundo grado. Sin embargo, el cierre de la herida pasa siempre por el tratamiento quirúrgico.


• Infección. • Dolor.

Observaciones

• Extremar las medidas de asepsia durante todo el proce-dimiento.

• En quemaduras que afecten a articulaciones, éstas deben mantenerse en hiperextensión para evitar retracciones.

• Si afectan a extremidades, éstas deben mantenerse en posición elevada durante todo el proceso de cicatrización.

• El enfriamiento nunca se realizará con agua helada o con hielos.

• En las quemaduras de primer grado no es recomendable la utilización de antisépticos ni pomadas antibióticas.

A.10.5. Eliminación de suturas

La eliminación de suturas es la técnica de retirada de los puntos de sutura no reabsorbibles de la herida de un paciente. • Suturas no absorbibles: seda, nylon, polipropileno, po-

liéster. • Suturas absorbibles: catgut, ácido poliglicólico, polidioxa-

nona.

Procedimiento

1. Realizar el lavado de manos.2. Preparar el campo estéril y colocarse los guantes estériles.3. Realizar la técnica de limpieza y desinfección de la herida.4. Valorar la herida y determinar si es posible retirar todos

los puntos o sólo puntos alternos.5. Sujetar el nudo de la sutura con las pinzas, con la mano

no dominante, y separarlo de la piel.6. Cortar la sutura cerca de la superfi cie de la piel.7. Tirar y sacar la sutura con cuidado hasta retirarla.8. Aplicar puntos de aproximación adhesivos en heridas

con tendencia a la separación de bordes.

9. Realizar la limpieza y la desinfección de la herida.10. Desechar el material, quitarse los guantes, lavarse las

manos y registrar el procedimiento.

Efectos adversos

• Infección de la herida. • Dehiscencia de sutura. • Evisceración.

Observaciones

• Retirar las suturas en el momento oportuno. En primer lugar, retirar de forma alterna para evitar dehiscencias.

• Cortar la sutura de manera que al retirarla no se intro-duzca a través de la piel la parte que ha estado en el exterior, ya que se considera contaminada.

• Mantener las normas de asepsia durante el procedimien-to y la esterilidad de los materiales.

LOCALIZACIÓN INTERVALO (días)

· Cara · Cuero cabelludo · Resto de cuerpo · Articulaciones · Cierre retrasado

3-45-7

7-1010-148-12

Figura A.22. Criterios de retirada de suturas según su localización

A.10.6. Eliminación de grapas

Esta técnica consiste en la eliminación de grapas cutá-neas insertadas con el objetivo de cerrar las heridas.

Procedimiento

1. Realizar el lavado de manos.2. Preparar el campo estéril y colocarse los guantes estéri-

les.3. Realizar la técnica de limpieza y desinfección de la herida.4. Valorar la herida y determinar si retirar todos los puntos

o sólo puntos alternos.5. Sujetar con la mano dominante el quitagrapas.6. Colocar la parte inferior del extractor de grapas bajo el

centro de una de éstas y oprimir el quitagrapas de forma que el centro de la grapa se deprima.

7. Comprobar que la grapa se haya abierto en su totalidad y elevar el quitagrapas hacia arriba, manteniéndolo ce-rrado y sin dejar de sujetar la piel con la mano no domi-nante.

8. Desechar la grapa en un contenedor apropiado.9. Realizar la limpieza y la desinfección de la herida.

43

ANEXO A


Efectos adversos

• Infección de la herida. • Dehiscencia de sutura. • Evisceración.

Observaciones

• Retirar las grapas en el momento oportuno. En primer lugar, retirar de forma alterna para evitar dehiscencias.

A.10.7. Cuidados al paciente con hipotermia

Consiste en aplicar medios físicos y/o administrar medi-cación para conseguir que la temperatura del paciente se eleve hasta su valor normal.

Procedimiento

1. Realizar el lavado de manos.2. Preparar el material y trasladarlo al lado del enfermo. 3. Informar al paciente de la técnica a realizar. 4. Preservar su intimidad. 5. Tomar la temperatura para confi rmar la hipotermia. 6. Mantener la ropa de cama limpia y seca. 7. Cambiar y mantener secos los apósitos, vendajes, pa-

ñales... 8. Aplicar los medios físicos externos:

- Manta, manta eléctrica si la hubiera. - Foco o fl exo de calor. - Compresas calientes. - Bolsa de agua caliente. - Aumentar la temperatura ambiente. - Cubrir las extremidades con manoplas, calcetines,

vendajes con algodón...

9. Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la deshidratación y, por tanto, la pérdida de calor, propor-cionando bebidas calientes ricas en hidratos de carbo-no, que no contengan alcohol ni cafeína (son potentes diuréticos).

10. Administrar la medicación prescrita, entre la que se puede incluir prefundir líquidos por vía intravenosa templados.

11. Extremar las medidas de prevención de UPP.12. Vigilar la perfusión tisular de las zonas distales. 13. Controlar la temperatura corporal, frecuencia cardíaca,

FR, la presión arterial y la diuresis con frecuencia.14. Recoger el material. 15. Realizar el lavado de manos. 16. Anotar en los registros de enfermería.

Observaciones

• Tener en cuenta la localización de la medición de la tem-peratura, refl ejándolo en los registros.

• En pacientes pediátricos se vigilará frecuentemente el pañal y se cambiará si es necesario.

• No se aplicarán los medios físicos directamente sobre la piel, se pondrá ropa de cama entre estos y el paciente.

• Se controlará el tiempo de exposición a los medios físi-cos eléctricos para evitar quemaduras.

• Se le retirarán al paciente todos los objetos metálicos (joyería...), pues se calientan muy rápido y pueden oca-sionar quemaduras.

A.10.8. Cuidados al paciente con hipertermia

La fi ebre y la hipertermia son fi siopatológicamente dos procesos distintos. En la fi ebre y en la hiperpirexia (térmi-no éste que suele reservarse para fi ebres muy elevadas, superiores a 41,1 ºC) el punto de ajuste de la temperatura interna a escala hipotalámica está elevado, conservándose los mecanismos del control de la temperatura. En la hiper-termia, en cambio, fallan los mecanismos de control de la temperatura, de manera que la producción de calor excede a la pérdida de éste, estando el punto de ajuste hipotalámi-co en niveles normotérmicos.

Los cuatro síndromes hipertérmicos mayores son el gol-pe de calor, la hipertermia maligna por anestésicos, el síndrome neuroléptico maligno y la hipertermia inducida por drogas. El reconocimiento precoz de estos síndromes es de capital importancia puesto que un retraso diagnós-tico implica un notable incremento de la mortalidad. La historia clínica juega habitualmente un papel importante, pero además existen algunos aspectos que pueden alertar al clínico.

De forma característica, la hipertermia no responde a los antipiréticos. Otros aspectos que orientan a hipertermia son la falta de sudoración en un paciente con temperatura elevada y la ausencia de variación circadiana de la tempe-ratura.

La presencia de hipertermia en un paciente joven sin antecedentes de ejercicio físico intenso debe hacer sos-pechar la existencia de consumo de drogas, como anfeta-minas, cocaína, fenciclidina o derivados del ácido lisérgico (LSD). En menor medida que los cuatro síndromes hiper-térmicos mayores, el hipertiroidismo, los agentes farma-cológicos que bloquean la sudoración o la vasodilatación como los fármacos anticolinérgicos, incluso el abrigo ex-cesivo de los niños o ancianos, también pueden elevar la temperatura central en presencia de un punto de equili-

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brio hipotalámico normal, por lo que serían formas meno-res de hipertermia.

Consideración aparte merece la fi ebre hipotalámica o central. La mayoría de los pacientes con daño hipotalámico tienen hipotermia o no responden adecuadamente a cam-bios térmicos ambientales leves; pero es posible que en al-gunos pacientes, el punto de equilibrio hipotalámico esté elevado debido a un traumatismo local, hemorragia, infarto, tumor, enfermedades degenerativas o encefalitis. La fi ebre hipotalámica se caracteriza por la ausencia de variación circadiana, anhidrosis (que puede ser unilateral), resisten-cia a los antipiréticos con respuesta exacerbada ante las medidas de enfriamiento externo y disminución del nivel de consciencia. En los pocos pacientes en los que se sospeche fi ebre hipotalámica, el diagnóstico dependerá de demostrar otras funciones hipotalámicas anormales, como la presen-cia de diabetes insipida.

Los cuidados al paciente con hipertermia consisten en aplicar medios físicos y/o administrar medicación para con-seguir que la temperatura del paciente disminuya hasta su valor normal.

Procedimiento

1. Realizar el lavado de manos. 2. Preparar el material y trasladarlo al lado del enfermo. 3. Informar al paciente de la técnica a realizar. 4. Preservar su intimidad.5. Tomarle la temperatura para confi rmar la hipertermia. 6. Destapar al paciente. 7. Aplicar medios físicos externos:

- Compresas frías en axilas, frente, ingles, huecos po-plíteos, fl exura del codo...

- Baño con esponja. - Bolsa con hielo. - Mantener la temperatura ambiente aproximadamen-

te entre 20-22 ºC.

8. Administrar la medicación prescrita. 9. Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la

deshidratación procurando que no contengan hidratos de carbono.

10. Vigilar la temperatura, FC, FR, presión arterial, diuresis y el nivel de consciencia con frecuencia.

11. Mantener la ropa de cama, apósitos, vendajes, pañales, limpios y secos.

12. Realizar el lavado de manos. 13. Anotar en los registros de enfermería.

Observaciones

• Tener en cuenta la localización de la medición de la tem-peratura, refl ejándolo en los registros.

• En pacientes pediátricos la hipertermia puede producir convulsiones. Evitar descensos bruscos en la temperatu-ra, ya que pueden provocar el mismo efecto.

• No aplicar las bolsas de hielo directamente sobre la piel, se cubrirán con ropa de cama y no permanecerán más de 30 minutos en la misma zona para evitar quemaduras.

A.11. TÉCNICAS CARDIOLÓGICAS

A.11.1. Marcapasos

La colocación de un marcapasos tiene los siguientes ob-jetivos: • Tratamiento de la bradicardia sintomática atropinorresis-

tente. • Tratamiento del bloqueo auriculoventricular (BAV) de se-

gundo y tercer grado. • Sostén del ritmo cardíaco antes y durante la inserción

del marcapasos (MP) permanente. • Tratamiento de la asistolia tras la administración de

adrenalina y de atropina.

Procedimiento

1. Administrar atropina para evitar la aparición de otra bra-dicardia.

2. Monitorizar al enfermo mediante el carro de parada, aunque esté ya monitorizado mediante telemetría.

3. Encender el monitor, observar el ECG, ajustar el tamaño y fi jar las alarmas.

4. Colocar los electrodos del MP, manteniendo la piel limpia y seca. No rasurar el vello del tórax. - Electrodo negativo: región paraesternal izquierda o

en el ápex (V6). - Electrodo positivo: región subescapular izquierda o

derecha o región paraesternal derecha. - Ambos electrodos forman un sándwich cardíaco.

5. Seleccionar la frecuencia (entre 40-170 lpm según mo-delos).

6. Comprobar que con cada QRS aparece una marca de de-tección; si no, buscar una derivación donde aparezca y/o ajustar la amplitud para que la detección sea óptima.

7. Activar la estimulación mediante el mando de inicio-pa-ro. Aparece una espícula.

8. Seleccionar el umbral de estimulación para lo que hay que aumentar de forma progresiva hasta que haya cap-tura (espícula seguida de QRS). Entre 40-70 mAm.

9. Patrón ECG de bloqueo de rama izquierda con eje iz-quierdo.

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ANEXO A

Figura A.23. Colocación de los electrodos del marcapasos

Complicaciones

• Quemaduras en el tórax y en la espalda. • Dolor, molestias. • Falta de captura del impulso.

Observaciones

• El marcapasos NO funciona si: - Está cargado el desfi brilador. - Se selecciona la derivación palas. - Si el paciente no está monitorizado con el generador-

monitor.

• Los movimientos espasmódicos de estimulación muscu-lar no signifi can estimulación cardíaca.

• Puede producir sensación de ruido sordo o sacudida. • Es preciso evitar la exposición a campos electromagnéti-

cos (microondas, RM, etc.).

A.11.2. Reanimación cardiopulmonar

La reanimación cardiopulmonar (RCP) tiene como objeti-vo conseguir que el paciente recupere su condición anterior a la parada cardiorrespiratoria, sin deterioro.

Procedimiento

1. Valorar la situación del paciente; nivel de consciencia, respiración y pulso.

2. Tras realizar la valoración, si el paciente no respira y no tiene pulso, solicitar ayuda.

3. Colocar al paciente en decúbito supino y sobre una su-perfi cie dura. Establecer una vía respiratoria permeable

Figura A.24. Secuencia de la reanimación cardiopulmonar

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inclinando la cabeza del paciente hacia atrás y elevando la mandíbula (con la hiperextensión de la mandíbula se consigue que la lengua no se deslice hacia atrás, obs-truyendo la vía respiratoria).

4. Insertar el tubo orofaríngeo según la técnica descri-ta. - Adaptar la mascarilla del ambú conectado al oxígeno,

ajustándola bien con una mano e insufl ando el balón del ambú con la otra.

5. Ventilar al paciente con dos insufl aciones.6. Situar el talón de la mano no dominante en el borde

inferior del esternón del paciente, dos dedos por encima del apéndice xifoides.

7. Colocar la otra mano sobre la mano apoyada, asegurar la colocación de las manos antes de comenzar el masa-je para evitar fracturas.

8. Comenzar a comprimir fi rmemente, deprimiendo el es-ternón entre 3 y 5 cm, si se realiza a adultos.

9. Las últimas recomendaciones son de 2 ventilaciones por cada 30 compresiones.

10. Evaluar la efi cacia de la RCP.

En caso de disponer de carro de parada, el procedi-miento será el siguiente:1. Monitorizar al paciente.

- Establecer acceso venoso (utilizar un catéter de gran calibre, si es posible).

2. Administrar fármacos según prescripción facultativa, lle-vando el control de la medicación suministrada para su posterior registro.

3. Ayudar en la intubación endotraqueal según la técnica descrita.

4. Ayudar en caso preciso en la desfi brilación según la téc-nica descrita.

5. Valorar la efectividad de la RCP.6. Finalizar las maniobras según prescripción.7. Registrar en la historia del paciente.

Observaciones

• Vigilar los movimientos torácicos y la presencia de dolor a la inspiración (sospecha de lesión) tras la realización de RCP al paciente.

• Valorar la presencia de disnea, cianosis (sospecha as-piración). - Monitorizar las constantes vitales y la saturación de

oxígeno.

• Insertar una sonda nasogástrica y vesical para controlar los líquidos.

• Valorar el estado mental del paciente.

A.11.3. Desfi brilación

La desfi brilación consiste en el paso de una corriente eléctrica continua durante un espacio breve de tiempo (4-12 ms) a través del corazón. La descarga se administra a través de la placa metálica, ya sea a la pared torácica exter-na o directamente al miocardio durante una intervención quirúrgica cardíaca.

El objetivo de la técnica consiste en fi nalizar una fi brila-ción ventricular para provocar una despolarización simultá-nea de todas las células miocárdicas, interrumpiendo todos los circuitos eléctricos, y permitiendo así que los marcapa-sos cardíacos fi siológicos comiencen su despolarización y repolarización de forma ordenada.

Procedimiento

1. Despejar el pecho del paciente, retirar cadenas, meda-llas y parches de nitroglicerina, si los hubiese.

2. Encender el aparato desfi brilador.3. Preparar las placas aplicando gel conductor, y en su de-

fecto, gasas impregnadas de suero fi siológico. 4. Seleccionar la carga (360 J).5. Poner el mando en posición asincrónica.

Figura A.25. Colocación de las palas del desfi brilador

6. Aplicar las palas sobre el tórax fi rmemente. La posición será la siguiente:

- La 1 (negra, negativa) en el segundo espacio inter-costal a la derecha del esternón.

- La 2 (roja, positiva, ápex) en el quinto espacio inter-costal, en la línea medio-clavicular, a la izquierda del esternón.

- Si las palas no estuvieran señaladas, pueden co-locarse indistintamente. Comprobar que la pasta o compresas con suero salino no contactan entre sí.

47

ANEXO A

10. Oprimir simultáneamente los dos interruptores de des-carga de ambos polos.

11. Comprobar que la descarga se ha producido al provocar un movimiento de contracción musculoesquelética en el paciente.

12. Confi rmar el ritmo en el monitor.13. Repetir el procedimiento si es necesario. La serie de

tres descargas se administrará en menos de 90 se-gundos.


Evitar colocar las palas directamente sobre genera-dores de marcapasos implantados.

7. Confi rmar el diagnóstico de fi brilación ventricular (FV) en el monitor ECG.

8. Cargar (apretando el botón de carga) con el voltaje ya seleccionado.

9. Avisar de la descarga y comprobar que el área alrededor del paciente está despejada y que nadie está en contac-to con él.

Figura A.26. Algoritmo de soporte vital básico y desfi brilación semiautomática del European Resuscitation Council (ERC) 2010

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Observaciones

• La fi brilación ventricular tiende a convertirse en asis-tolia transcurridos unos minutos. En la FV, la actividad eléctrica no genera actividad necesaria cardíaca, lo que implica riesgo de muerte defi nitiva y exige de in-mediato técnicos de soporte vital avanzado con des-fribilación inmediata. Es por ello que el personal de enfermería de servicios determinados como las UCI, Urgencias, Reanimación, deberá estar preparado y au-

Figura A.27. Algoritmo de soporte vital avanzado en el adulto del European Resuscitation Council (ERC) 2010

torizado para realizar esta técnica cuando el médico no esté presente.

• Si tras los tres primeros choques no se consigue el resta-blecimiento del pulso y no se dispone de RCP avanzada, se llevará a cabo RCP básica durante 60 segundos, vol-viendo a analizar el ritmo.

• Administración de oxígeno con mascarilla ambú, retirán-dose cuando se administra la descarga.

• Si se dispone de RCP avanzada, tras los tres choques se procede a asegurar las vías aérea y venosa.

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ANEXO A

• Evitar la aplicación excesiva de gel conductor sobre las placas para evitar formación de arcos eléctricos.

• Evitar colocar las palas directamente sobre generadores de marcapasos implantados.

• Evaluar el nivel de consciencia y el estado respiratorio del paciente.

• Realizar una monitorización continua. • Explorar la piel del tórax para detectar la presencia de

quemaduras.

Complicaciones

• Asistolia tras desfi brilación (se iniciará RCP). • Necrosis miocárdica. • Quemaduras de la piel o la pared torácica.

A.11.4. Cardioversión

La cardioversión es la administración de una carga de corriente continua sincronizada al corazón. El término “co-rriente continua sincronizada” implica que el aparato gene-rador de corriente capta la actividad eléctrica del paciente (QRS) y envía la descarga coincidiendo ésta con el com-plejo ventricular (pico de la onda R) para evitar que coinci-da en la fase vulnerable (onda T) y desencadene arritmias más graves.

Tiene como objetivo el convertir las taquiarritmias su-praventriculares y ventriculares seleccionadas en un ritmo sinusal.

Procedimiento:1. Se explicará al paciente con palabras claras y sencillas,

para que comprenda la técnica que se le va a realizar, los motivos y los resultados esperados. Se tratará, en lo po-sible, de tranquilizarle y guardar al máximo su intimidad.

2. Se obtendrá un ECG de 12 derivaciones. 3. Canalizar una vía intravenosa.4. Colocar al paciente en decúbito supino.5. Extraer las prótesis dentales, si las tuviera.6. Administrar oxígeno antes de la cardioversión, interrum-

piéndolo en el momento de la misma.7. Evaluar al paciente incluyendo los signos vitales, el rit-

mo cardíaco, los pulsos periféricos y el nivel de cons-ciencia.

8. Preparar el equipo de cardioversión.9. Conectar al paciente al monitor de ECG, seleccionando

una derivación con una onda R clara y alta, y una onda T de pequeña magnitud.

10. Encender el aparato varios minutos antes de utilizarlo.11. Apretar el botón de sincronizado.12. Administrar la medicación necesaria prescrita por el

médico, para sedar al paciente.

13. Preparar las placas, aplicando gel conductor. 14. Cargar el cardioversor con el voltaje ya seleccionado.15. Colocar las placas fi rmemente y presionar sobre el tórax

con una fuerza aproximada de 10 kilos. - La negra (negativa) en el segundo espacio intercos-

tal, a la derecha del esternón. - La roja (positiva, ápex) en el quinto espacio intercos-

tal en la línea medio clavicular, a la izquierda del es-ternón.

16. No tocar la cama y/o al paciente y ordenar al resto del personal que se mantenga, también, sin tocar.

17. Apretar los botones de descarga simultáneamente, has-ta que se administre la corriente eléctrica.

18. Evaluar el ritmo postcardioversión para comprobar si ha cedido la arritmia.

19. Repetir el procedimiento, si fuera necesario.20. Registrar la técnica.

Observaciones

• Asegurarse de que la cardioversión se lleva a cabo en un contexto en el que se disponga inmediatamente de material de resucitación y de apoyo respiratorio.

• Asegurarse de que el equipo a utilizar se encuentra apro-piadamente conectado a tierra para evitar la pérdida de energía.

A.11.5. Dolor precordial. Actuación de enfermería

La actuación de enfermería consiste en proporcionar atención inmediata al paciente con dolor torácico para faci-litar el diagnóstico de las causas del dolor.

Procedimiento

1. Valorar las características del dolor y los síntomas acompañantes.

2. Colocar al enfermo en posición cómoda, en reposo ab-soluto.

3. Avisar al facultativo. 4. Preservar la intimidad del paciente. 5. Tranquilizarle.6. Afl ojar la ropa ceñida y descubrir el tórax. 7. Tomar las constantes vitales (FC, TA). 8. Administrar vasodilatadores coronarios sublinguales si

está prescrito con anterioridad o protocolizado. 9. Administrar oxigenoterapia (D-1) a 2 o 3 l/m. 10. Monitorizar con ECG si se dispone de monitor. 11. Canalizar una vía venosa si no la tuviera. 12. Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio 13. Preparar la medicación de urgencia en espera de las

órdenes médicas.

50


14. Aliviar la ansiedad del paciente, si su estado lo permite, informándole de los procedimientos que se le realicen.

15. Ofrecer apoyo emocional y tranquilidad. Pedirle que in-forme de cualquier cambio en las características del do-lor o cualquier síntoma que presente.

16. Si el paciente requiere atención en UCI, preparar el tras-lado según el procedimiento.

17. Recoger el material. 18. Anotar en los registros de enfermería:

- Inicio, duración y características del dolor. - Estado general del paciente. - Constantes vitales. - Cuidados proporcionados y medicación administrada. - Hora e incidencias del traslado si las hubiera.

Observaciones

Ante cualquier dolor torácico o epigástrico agudo hay que considerar la posibilidad de la existencia de infarto agu-do de miocardio (IAM).

A.11.6. Reacciones anafi lácticas agudas

En las reacciones anafi lácticas agudas, el personal de enfermería tiene como objetivo prestar al paciente una asis-tencia inmediata que frene la acción de la hipersensibilidad anafi láctica.

Procedimiento

1. Solicitar ayuda y avisar al facultativo. 2. Suspender toda la terapia en curso. 3. Tranquilizar al paciente, acostarlo y afl ojarle la ropa. 4. Tomar la FC del paciente y monitorizarla si se dispone

de monitor. 5. Mantener permeables las vías aéreas. 6. Administrar oxígeno para suplir la hipoxemia. 7. Canalizar la vía venosa, si no la tuviera, y mantenerla

con un suero. 8. Preparar fármacos específi cos (adrenalina, corticoides

y/o antihistamínicos) y administrarlos por orden faculta-tiva.

9. Controlar las constantes vitales. 10. Actuar según el protocolo de RCP si se produce parada

cardiorrespiratoria. 11. Investigar las posibles causas desencadenantes de la

crisis. 12. Trasladar al paciente a la UCI si fuera necesario. 13. Anotar en los registros de enfermería:

- Inicio, duración y características de la reacción. - Estado general y constantes vitales. - Pauta seguida y medicación administrada. - Hora e incidencias del traslado si las hubiera.

A.11.7. Shock. Actuación de enfermería

La actuación de enfermería en los pacientes con shock tiene como objetivo prestarles una asistencia urgente para recuperar las funciones vitales.

Procedimiento

1. Valorar el estado del paciente (ansiedad, agitación, es-tado de consciencia, FC, TA, sudoración, palidez...).

2. Solicitar ayuda y avisar al facultativo. 3. Tomar la FC y TA del paciente y monitorizarla si se dispo-

ne de monitor.4. Administrar oxígeno para suplir la hipoxemia. 5. Canalizar una o dos vías venosas con catéteres de cali-

bre grueso y mantenerlas con un suero. 6. Extraer sangre para análisis aprovechando la misma

punción, esta analítica será: - Hematimetría. - Bioquímica. - Pruebas cruzadas. - Estudio de coagulación.

Estas muestras se cursarán por orden del facultativo. 7. Perfundir SSF o el indicado por el facultativo. 8. Administrar los fármacos prescritos. 9. Vigilar las constantes vitales para valorar la situación

hemodinámica. 10. Elevar los miembros inferiores del paciente si su estado

lo permite. 11. Realizar sondaje vesical. 12. Controlar la diuresis y el balance hídrico. 13. Actuar según el protocolo de RCP, si se produce parada

cardiorrespiratoria. 14. Trasladar al paciente a la UCI si fuera necesario.15. Anotar en los registros de enfermería:

- Inicio, duración y características de la reacción. - Estado general, constantes vitales y balance hídrico. - Pauta seguida y medicación administrada. - Hora e incidencias del traslado si las hubiera.

A.11.8. Hemorragia aguda. Cuidados de enfermería

Los cuidados de enfermería en pacientes con hemorra-gia tienen como objetivo proporcionar de forma urgente los cuidados necesarios para detener o disminuir la hemorra-gia, así como recuperar la volemia.

Procedimiento

1. Valorar el estado del paciente (sudoración, palidez, frial-dad).

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ANEXO A

2. Pedir ayuda y avisar al facultativo. 3. Tranquilizar al paciente y colocarlo en la cama en la po-

sición más cómoda. 4. Comprimir el punto de sangrado si fuera externo, con

apósitos o gasas estériles, y si la hemorragia fuera de una extremidad, elevarla.

5. Informar al paciente de los procedimientos que se le realicen.

6. Controlar o monitorizar los constantes vitales.7. Administrar oxigenoterapia según el estado del pa-

ciente.8. Canalizar una o dos vías periféricas con catéteres intra-

venosos gruesos. 9. Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio apro-

vechando la misma punción: hemograma, estudio de coagulación y pruebas cruzadas.

10. Perfundir el suero prescrito a ritmo rápido en espera de la transfusión.

11. Preparar los fármacos específi cos y administrarlos se-gún prescripción facultativa.

12. Realizar el sondaje vesical. 13. Preparar y colaborar con el médico en la canalización de

CVC si fuese necesario. 14. Si fuera necesario intervenir al paciente, se le preparará

para su traslado al quirófano. 15. Aplicar el procedimiento de RCP si fuera necesario. 16. Anotar en los registros de enfermería:

- Localización, cantidad y aspecto de la hemorragia. - Constantes vitales y balance hídrico.

- Cuidados proporcionados y medicación administrada. - Hora e incidencias del traslado si las hubiera.

BIBLIOGRAFÍA

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• Chocarro González L, Venturini Medina C. Procedimien-tos y cuidados en enfermería medicoquirúrgica. Elsevier, 2006.

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