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Anexo 3

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De: 5

Informe de Ejercicios y Simulacro

INFORME DE EJERCICIOS Y SIMULACROS

Fecha: Hora de Inicio: Hora Final:

Parte 1 - Planeamiento

Contingencia: Se programa hacer abandono Si

No

Local (Instalación): Base Servipetrol Ltda.

Evaluadores del Ejercicio: Nombres Empresa

Participantes en la Reunión de Planeación:

Reunión de Seguridad: Riesgos encontrados durante el simulacro y medidas mitigadoras:Riesgos:

Medidas Mitigadoras:

Observaciones sobre el Simulacro:Observaciones:

Medidas Mitigadoras

Coordinador General del Simulacro:

Revisión del Anexo:

1

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Anexo 3

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De: 5

Informe de Ejercicios y Simulacro

Nombre:

Parte 2 – Evaluación.

Marcar con “x” el recuadro de lo que aplican.

Presencia / Tiempo de Respuesta

1N de Participantes: Previsto: Real: % Presentes:

Pobre (80%) Bueno (80%)

2Tiempo transcurrido hasta que llegó la última persona: ……. minutos al punto de reunión.

Pobre (1 ½ minutos) Bueno ( = 1 ½ minutos)

Comportamiento del Personal3 El Personal está familiarizado con la alarma de Contingencias?

Si No Comentarios:

4 Orden durante el ejercicio? Malo Regular Bueno

5 Desarrollo de las Acciones de acuerdo con el Plan de Contingencias? Malo Regular Bueno

6 El Personal Encargado estaba correctamente identificado? Si No Comentarios:

7 Después del Ejercicio los EPP y Equipos se limpiaron y guardaron? Si No Comentarios:

8 Después del Ejercicio se manejaron los Residuos generados?

Si No Comentarios:

Brigadistas / Grupos de Acción9 Liderazgo en la Dirección del Ejercicio?

Pobre Regular Buena Comentarios:

10 La movilización de las Brigadas fue ordenada y oportuna?

Si No Comentarios:

11

Destreza de los Brigadistas y Grupos de Acción en el manejo de los sistemas, elementos y equipos de control de emergencias

Revisión del Anexo:

2

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Anexo 3

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De: 5

Informe de Ejercicios y Simulacro

Equipo Portátil Contra Incendio Si No No Aplica

Sistema Fijo Contra Incendio Si No No Aplica

Barreras Si No No Aplica

Bombas, Skimmer, Tanques Si No No Aplica

Máscaras y Equipos de Respiración Si No No Aplica

Rescate y Transporte de Heridos Si No No Aplica

Comentarios:

Equipos12 Los Sistemas y Equipos de Control de Emergencia funcionaron satisfactoriamente?

Equipo Portátil Contra Incendio Si No No Aplica.

Sistema Fijo Contra Incendio Si No No Aplica.

Barreras Si No No Aplica

Bombas, Skimmer, Tanques Si No No Aplica

Equipos de Respiración Autónoma Si No No Aplica

Equipos de Rescate de Heridos Si No No Aplica(Incluir acá los equipos que se usaron en el ejercicio)

Comentarios:

Revisión del Anexo:

3

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Anexo 3

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De: 5

Informe de Ejercicios y Simulacro

Parte 3 – Tratamiento de AnomalíasResumen de la Evaluación (espacio para comentarios)

Anomalías Medida Correctiva Prevista Plazo Responsable

LA EFICÁCIA DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS SE VERIFICARÁ EN EL PRÓXIMO EJERCÍCIO.

Parte 4 – Lista de Asistencia (lista de personas que participaron en el ejercicio

Nombre Cargo en el Plan de Contingencias

Empresa

Revisión del Anexo:

4

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Anexo 3

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De: 5

Informe de Ejercicios y Simulacro

Parte 5 – Registro Cronológico del Desarrollo del Ejercicio:

Hora Evento Actividad Realizada Observaciones

Parte 6: Anexo Fotográfico:

Firmas:

Grupo Evaluador Jefe de Brigadas Jefe de Respuestas Coordinador Gral.

Revisión del Anexo:

5