ANEXO 2 CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LOS AUTORES (Licencia de...

ANEXO 2

CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LOS AUTORES (Licencia de uso)

Bogotá, D.C., 16 de agosto del 2011

Señores Biblioteca Alfonso Borrero Cabal S.J. Pontificia Universidad Javeriana Cuidad Los suscritos: Diana Paola Pulido Castelblanco , con C.C. No 52968283

, con C.C. No

, con C.C. No

En mi (nuestra) calidad de autor (es) exclusivo (s) de la obra titulada: Efectos de intervenciones analítico comportamentales sobre los comportamientos

problema relacionados con la condición clínica de obesidad mórbida

(por favor señale con una “x” las opciones que apliquen)

Tesis doctoral Trabajo de grado x Premio o distinción: Si No x

cual:

presentado y aprobado en el año 2011 , por medio del presente escrito autorizo

(autorizamos) a la Pontificia Universidad Javeriana para que, en desarrollo de la presente licencia de uso parcial, pueda ejercer sobre mi (nuestra) obra las atribuciones que se indican a continuación, teniendo en cuenta que en cualquier caso, la finalidad perseguida será facilitar, difundir y promover el aprendizaje, la enseñanza y la investigación. En consecuencia, las atribuciones de usos temporales y parciales que por virtud de la presente licencia se autorizan a la Pontificia Universidad Javeriana, a los usuarios de la Biblioteca Alfonso Borrero Cabal S.J., así como a los usuarios de las redes, bases de datos y demás sitios web con los que la Universidad tenga perfeccionado un convenio, son:

AUTORIZO (AUTORIZAMOS) SI NO

1. La conservación de los ejemplares necesarios en la sala de tesis y trabajos de grado de la Biblioteca.

X

2. La consulta física o electrónica según corresponda X

3. La reproducción por cualquier formato conocido o por conocer X

4. La comunicación pública por cualquier procedimiento o medio físico o electrónico, así como su puesta a disposición en Internet

X

5. La inclusión en bases de datos y en sitios web sean éstos onerosos o gratuitos, existiendo con ellos previo convenio perfeccionado con la Pontificia Universidad Javeriana para efectos de satisfacer los fines previstos. En este evento, tales sitios y sus usuarios tendrán las mismas facultades que las aquí concedidas con las mismas limitaciones y condiciones

X

6. La inclusión en la Biblioteca Digital PUJ (Sólo para la totalidad de las Tesis Doctorales y de Maestría y para aquellos trabajos de grado que hayan sido laureados o tengan mención de honor.)

X

De acuerdo con la naturaleza del uso concedido, la presente licencia parcial se otorga a título gratuito por el máximo tiempo legal colombiano, con el propósito de que en dicho lapso mi (nuestra) obra sea explotada en las condiciones aquí estipuladas y para los fines indicados, respetando siempre la titularidad de los derechos patrimoniales y morales correspondientes, de acuerdo con los usos honrados, de manera proporcional y justificada a la finalidad perseguida, sin ánimo de lucro ni de comercialización. De manera complementaria, garantizo (garantizamos) en mi (nuestra) calidad de estudiante (s) y por ende autor (es) exclusivo (s), que la Tesis o Trabajo de Grado en cuestión, es producto de mi (nuestra) plena autoría, de mi (nuestro) esfuerzo personal intelectual, como consecuencia de mi (nuestra) creación original particular y, por tanto, soy (somos) el (los) único (s) titular (es) de la misma. Además, aseguro (aseguramos) que no contiene citas, ni transcripciones de otras obras protegidas, por fuera de los límites autorizados por la ley, según los usos honrados, y en proporción a los fines previstos; ni tampoco contempla declaraciones difamatorias contra terceros; respetando el derecho a la imagen, intimidad, buen nombre y demás derechos constitucionales. Adicionalmente, manifiesto (manifestamos) que no se incluyeron expresiones contrarias al orden público ni a las buenas costumbres. En consecuencia, la responsabilidad directa en la elaboración, presentación, investigación y, en general, contenidos de la Tesis o Trabajo de Grado es de mí (nuestro) competencia exclusiva, eximiendo de toda responsabilidad a la Pontifica Universidad Javeriana por tales aspectos. Sin perjuicio de los usos y atribuciones otorgadas en virtud de este documento, continuaré (continuaremos) conservando los correspondientes derechos patrimoniales sin modificación o restricción alguna, puesto que de acuerdo con la legislación colombiana aplicable, el presente es un acuerdo jurídico que en ningún caso conlleva la enajenación de los derechos patrimoniales derivados del régimen del Derecho de Autor. De conformidad con lo establecido en el artículo 30 de la Ley 23 de 1982 y el artículo 11 de la Decisión Andina 351 de 1993, “Los derechos morales sobre el trabajo son propiedad de los autores”, los cuales son irrenunciables, imprescriptibles, inembargables e inalienables. En consecuencia, la Pontificia Universidad Javeriana está en la obligación de RESPETARLOS Y HACERLOS RESPETAR, para lo cual tomará las medidas correspondientes para garantizar su observancia. NOTA: Información Confidencial: Esta Tesis o Trabajo de Grado contiene información privilegiada, estratégica, secreta, confidencial y demás similar, o hace parte de una investigación que se adelanta y cuyos

resultados finales no se han publicado. Si No X

En caso afirmativo expresamente indicaré (indicaremos), en carta adjunta, tal situación con el fin de que se mantenga la restricción de acceso.

FACULTAD: Psicologia

PROGRAMA ACADÉMICO: Maestría en psicología clínica

ANEXO 3 BIBLIOTECA ALFONSO BORRERO CABAL, S.J.

DESCRIPCIÓN DE LA TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO FORMULARIO

TÍTULO COMPLETO DE LA TESIS O TRABAJO DE GRADO

EFECTOS DE INTERVENCIONES ANALITICO COMPORTAMENTALES SOBRE LOS COMPORTAMIENTOS PROBLEMA RELACIONADOS CON LA CONDICIÓN CLÍNICA DE OBESIDAD MÓRBIDA

SUBTÍTULO, SI LO TIENE

AUTOR O AUTORES

Apellidos Completos Nombres Completos

Pulido Castelblanco Diana Paola

DIRECTOR (ES) TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO

Apellidos Completos Nombres Completos

Muñoz Martínez Amanda Milena

FACULTAD

Psicologia PROGRAMA ACADÉMICO

Tipo de programa ( seleccione con “x” )

Pregrado Especialización Maestría Doctorado

x Nombre del programa académico

Maestría en psicología clínica Nombres y apellidos del director del programa académico

Hugo Escobar Melo TRABAJO PARA OPTAR AL TÍTULO DE:

Magister en psicología clínica

PREMIO O DISTINCIÓN (En caso de ser LAUREADAS o tener una mención especial):

CIUDAD AÑO DE PRESENTACIÓN DE LA TESIS O DEL TRABAJO DE GRADO

NÚMERO DE PÁGINAS

Bogotá 2011 164 TIPO DE ILUSTRACIONES ( seleccione con “x” )

Dibujos Pinturas Tablas, gráficos y

diagramas Planos Mapas Fotografías Partituras

x SOFTWARE REQUERIDO O ESPECIALIZADO PARA LA LECTURA DEL DOCUMENTO

Nota: En caso de que el software (programa especializado requerido) no se encuentre licenciado por la

Universidad a través de la Biblioteca (previa consulta al estudiante), el texto de la Tesis o Trabajo de Grado quedará solamente en formato PDF.

MATERIAL ACOMPAÑANTE

TIPO DURACIÓN (minutos)

CANTIDAD FORMATO

CD DVD Otro ¿Cuál?

Vídeo

Audio

Multimedia

Producción electrónica

Otro Cuál?

DESCRIPTORES O PALABRAS CLAVE EN ESPAÑOL E INGLÉS Son los términos que definen los temas que identifican el contenido. (En caso de duda para designar estos descriptores, se recomienda consultar con la Sección de Desarrollo de Colecciones de la Biblioteca Alfonso Borrero Cabal S.J en el correo [email protected], donde se les orientará).

ESPAÑOL INGLÉS

Obesidad Obesity

Análisis funcional Functional analysis

Intervención conductual Behavioral intervention

Evaluación conductual Behavioral assessment

RESUMEN DEL CONTENIDO EN ESPAÑOL E INGLÉS (Máximo 250 palabras - 1530 caracteres)

La obesidad es considerada en la actualidad un problema de salud pública al representar altos índices de morbi-

mortalidad. Las intervenciones psicológicas desarrolladas respecto de dicha problemática giran en torno a

modelos de intervención grupales que dejan de lado aspectos particulares de los casos, y que han mostrado ser

poco efectivos a largo plazo. El objetivo del presente estudio fue determinar el efecto de intervenciones

conductuales desde el análisis del comportamiento en cuatro personas diagnosticadas con obesidad mórbida, por

medio de un diseño experimental de caso único. Los resultados de la investigación mostraron que el análisis

funcional permitió predecir el comportamiento problemático de los participantes en relación con las variables del

contexto, trascendiendo los análisis topográficos para derivar de ello intervenciones coherentes con dichos

factores.

Obesity is currently considered a public health problem in representing high rates of morbidity and mortality.

Psychological interventions have been developed for this problem revolve around group intervention models that

ignore particular aspects of the cases, and that have proven ineffective in the long term. The aim of this study was

to determine the effect of behavioral interventions derived from functional analysis of behavior in four people

diagnosed with morbid obesity, using a single case experimental design. The results of the investigation showed

that the functional analysis allowed us to predict the problem behavior of participants in relation to context

variables, transcending the topographical analysis to derive this interventions consistent with these factors.

mailto:[email protected]

EFECTOS DE INTERVENCIONES ANALITICO COMPORTAMENTALES SOBRE

LOS COMPORTAMIENTOS PROBLEMA RELACIONADOS CON LA CONDICIÓN

CLÍNICA DE OBESIDAD MÓRBIDA

DIANA PAOLA PULIDO CASTELBLANCO

Bajo la dirección y en coautoría con

AMANDA MILENA MUÑOZ-MARTÍNEZ1, Esp, Msc.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

Bogotá, D.C. Julio de 2011

1 Profesora Facultad de Psicología. Pontificia Universidad Javeriana

TABLA DE CONTENIDO

Introducción

Justificación

Obesidad mórbida

Definiciones

Definiciones desde la medicina

Definiciones desde la psicología

Etiología

Intervenciones

Intervenciones farmacológicas

Intervenciones quirúrgicas

Intervenciones psicológicas

Una aproximación desde el análisis funcional de la conducta

Pregunta de investigación

Objetivos

General

Específicos

2

4

8

8

8

9

9

11

11

11

12

14

20

20

20

20

Método

Diseño

Definición de variables

Participantes

Caso 1 (AC)

Caso 2 (CC)

Caso 3 (MC)

Caso 4 (SR)

Consideraciones éticas

Instrumentos

Procedimiento

21

21

21

22

22

23

23

24

24

25

27

Resultados

Caso 1 (AC)

Caso 2 (CC)

Caso 3 (MC)

Caso 4 (SR)

Discusión

Referencias

29

32

44

50

58

68

81

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Clases funcionales a las que pertenecían las instancias de conducta

descritas en el Apéndice B.

30

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Proporción semanal con la que el caso 1 presentó el patrón de

comportamiento de búsqueda de atención.

33

Figura 2. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a

comportamientos de manejo de respuestas emocionales, del caso 1.

35

Figura 3. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la

oportunidad u ocasión para que se presentara) con la que el caso 1 presentó el

patrón de comportamiento de búsqueda de atención.

37


oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 1 presentó conductas

de manejo de respuestas emocionales.

37

Figura 5. Duración en minutos por semana en que el caso 1 realizó actividad

física.

Figura 6. Frecuencia semanal con la que el caso 1 rompió la dieta

Figura 7. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a patrón de

comportamiento evitativo, del caso 2.


comportamiento de consumo de alimentos hipercalóricos, del caso 2.

Figura 9. Proporción semanal (relación entre la frecuencia de la conducta y la

oportunidad u ocasión para que se presentara) con la que el caso 2 presentó el

patrón de comportamiento evitativo y de escape.

Figura 10. Frecuencia semanal en que el caso 2 presentó un patrón de

alimentación hipercalorico.

Figura 11. Duración en minutos por semana en que el caso 2 realizó actividad

38

38

45

46

48

48

49

física.



Figura 13. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a conductas

de manejo de respuestas emocionales, del caso 3.


oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 3 presentó

comportamientos evitativos.



de manejo de respuestas emocionales problemáticas

Figura 16. Frecuencia semanal en que el caso 3 rompió la dieta.

Figura 17. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a un patrón

de comportamiento evitativo, del caso 4.

Figura 18. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a un estilo

de comportamiento de búsqueda de aprobación, del caso 4.


oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 4 incumplió con la

terapia.


oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 4 evitó tener contacto

con personas que le pudieran hacer reclamos o críticas.


oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 4 escapó de

situaciones en que le pudieran hacer reclamos o críticas.


Figura 23. Duración en minutos por semana en que SR realizó actividad física.

51

52

55

55

56

60

61

64

64

65

65

66

LISTA DE APÉNDICES

Apéndice A

Formato de consentimiento informado.

Apéndice B

Comportamientos problema de cada una de las consultantes.

Apéndice C

Procedimiento realizado en cada caso.

Apéndice D

Formulación Clínica Caso 1 (AC).

Apéndice E

Formulación Clínica Caso 2 (CC).

Apéndice F

Formulación Clínica Caso 3 (MC).

Apéndice G

Formulación Clínica Caso 4 (SR).

Efectos de una intervención analítico conductual en obesidad 1

EFECTOS DE INTERVENCIONES ANALÍTICO COMPORTAMENTALES SOBRE

LOS COMPORTAMIENTOS PROBLEMA RELACIONADOS CON LA CONDICIÓN


Diana Paola Pulido C.

Amanda Milena Muñoz-Martínez

Resumen

La obesidad es considerada en la actualidad un problema de

salud pública al representar altos índices de morbi-mortalidad.

Las intervenciones psicológicas que se han desarrollado respecto

de dicha problemática giran en torno a modelos de intervención

grupales que dejan de lado aspectos particulares de los casos, y

que han mostrado ser poco efectivos a largo plazo. El objetivo

del presente estudio fue determinar el efecto de intervenciones

conductuales derivadas del análisis funcional del

comportamiento en cuatro personas diagnosticadas con obesidad

mórbida, por medio de un diseño experimental de caso único. Se

realizaron cuatro estudios de caso único intra-series, que se

analizaron a través de un análisis visual de datos de los

participantes. Los resultados de la investigación mostraron que

el análisis funcional permitió predecir el comportamiento

problemático de los participantes en relación con las variables

del contexto, trascendiendo los análisis topográficos para derivar

de ello intervenciones coherentes con dichos factores.

Palabras Clave: Obesidad, Análisis funcional, Intervención

conductual, Evaluación conductual.

Evaluación e intervención conductual en obesidad 2


LOS COMPORTAMIENTOS PROBLEMA RELACIONADOS CON LA CONDICION


La obesidad mórbida se ha comenzado a considerar un problema de salud pública al

estar altamente relacionada con múltiples comorbilidades como hipertensión, diabetes,

artrosis, dificultades respiratorias y enfermedades cardiovasculares; además se relaciona

con un deterioro funcional de las personas con esta condición (Bersh, 2006; Faith, Fontaine,

Cheskin y Allison, 2000; Font y Martínez, 2003; López y Godoy, 1994; Velandia, Carvajal

y Cortés, 2008).

Desde la psicología se han planteado intervenciones para esta problemática, que dan

mayor importancia a la clasificación diagnóstica y al cambio de topografías de conducta

específicas, y que han derivado en protocolos de intervención estandarizados que se aplican

de forma grupal (Bersh, 2006; Font y Martínez, 2003; Ibáñez y Caro, 1994; López y

Godoy, 1994; Vera y Fernández 1989; Wing, 2008; Zárate y cols., 2001). Estas

intervenciones han mostrado ser poco efectivas a largo plazo, ya que aproximadamente el

80% de los participantes recuperan el peso perdido en los siguientes años luego de

terminado el tratamiento (Berrocal, Luciano, Zaldívar y Estee, 2003; Faith y cols., 2000;

Garner y Wooley, 1991; Perri, Foreyt y Anton, 2008 y Zárate, Basurto, y Saucedo, 2001).


Partiendo de las limitaciones de dichos modelos de intervención, se propone la

presente investigación, desde un modelo analítico comportamental. Se plantea como

objetivo de este trabajo identificar el efecto de una intervención conductual, derivada del

análisis funcional del comportamiento, sobre los comportamientos problemáticos

relacionados con la condición clínica de obesidad mórbida en cuatro participantes con

índice de masa corporal (IMC), mayor a 30, con el fin de subsanar las dificultades de

intervenciones previas.

Para ello se utilizó una metodología de investigación de caso único, y se realizaron

análisis visuales de los gráficos de series de tiempo o también llamado diseño intra-serie,

con el cual se puede observar el cambio en los niveles, tendencia y variabilidad en la

unidad de medida de un elemento en particular, en relación con una variable independiente

(Hayes, Barlow, y Nelson-Gray, 1999)

Finalmente se discuten los resultados en relación con las investigaciones previas

sobre la obesidad (Berrocal y cols, 2003; Bersh, 2006; Crespo y Ruiz, 2006; Faith y cols.,

2000; Font y Martínez, 2003; Haynes, Mumma, y Pinson, 2009; Lillis y Hayes., 2007;

López y Godoy, 1994; Reyes y Muñoz, 2008; Ribes, 1990; Ringen, 1999; Sturmey, 2008;

Velandiay cols., 2008; Vera y Fernández, 1989; Wing, 2008) y se realizan algunas

sugerencias para futuras investigaciones, reconociendo las limitaciones del estudio actual.


Justificación

Las investigaciones acerca de obesidad mórbida muestran que ésta se relaciona con

el deterioro en la funcionalidad del individuo y de su calidad de vida, y que genera

limitaciones a nivel físico y motor (dificultad para movilizarse y desplazarse) que se

asocian con problemas para llevar a cabo diferentes tareas de la vida cotidiana. También

incrementa el riesgo de experimentar dolores en las articulaciones, dificultades respiratorias

y enfermedades cardiovasculares, coronarias, hipertensión, diabetes mellitus y cáncer

(Bersh, 2006; Crespo y Ruiz, 2006; Velandia y cols., 2008).

La Organización Mundial de la Salud –OMS- (2011) reporta que a nivel mundial la

prevalencia de la obesidad se ha duplicado desde 1980. En el 2008 aproximadamente 1500

millones de adultos (personas con 20 años de edad o más) tenían sobrepeso, de los cuales

cerca de 200 millones de hombres y alrededor de 300 millones de mujeres eran obesos. Así

mismo, la OMS (2007) presenta datos respecto de la obesidad y el sobrepeso en Colombia,

señalando que, considerando la población adulta (edades entre los 18 y los 69 años de edad)

hasta el año 2007, el 46% presentaban sobrepeso, el 32% presentaban pre-obesidad y el

13.7% presentaban obesidad; dentro de los datos correspondientes a obesidad, el 10%

corresponde a los hombres y el 16% a las mujeres.


Según la encuesta nacional de la situación nutricional -ENSIN- (Instituto

Colombiano de Bienestar Familiar -ICBF-, 2005) hasta 2005 el 46% de los adultos

presentaban sobrepeso, de los cuales los hombres corresponden al 39.9% y en las mujeres

al 49.6%. Los resultados señalaban que tanto la obesidad como el sobrepeso tenían mayor

prevalencia en mujeres, ya que el 33% de las mujeres presentaban sobrepeso y el 16.6%

presentaban obesidad, mientras que el 31.1% de los hombres tenían sobrepeso y el 8.8%

obesidad. Estos datos son similares a los presentados por la OMS.

Por otra parte, los datos reportados por la ENSIN (ICBF, 2005) señalan que la

mayor proporción de la población con sobrepeso en Colombia, hasta 2005, se encontraba

en Orinoquia y Amazonia, con un 53.2%, específicamente en Cali, Boyacá, Cundinamarca,

Meta y Valle; así mismo, reportaron que los departamentos con las mayores prevalencias de

exceso de peso en adultos correspondían a San Andrés (59.3%), Amazonas (56.6%),

Vichada (56.5%), Putumayo (54.6%), Guaviare (54.4%), Tolima (54.3%), Arauca (53.6%),

Guainía (52.6%) y Cundinamarca (52.3%).

Algunos especialistas de diferentes disciplinas tales como psiquiatría, medicina,

psicología, nutrición y medicina del deporte, entre otros, han buscado realizar estudios que

permitan ampliar el conocimiento respecto de la obesidad y el sobrepeso (Crespo y Ruiz,

2006; Kendrick, Clark, Collazo-Clavel, Mai, Grant, Neseth y Sarr, 2009; Reyes y Muñoz,

2008, Velandia y cols., 2008; Walfish y Ritz, 2010 y Wing, 2008). Basados en sus

hallazgos, han señalado que la obesidad se encuentra ampliamente relacionada con el

diagnóstico de trastornos psiquiátricos con tasas de prevalencia de hasta un 84%,

incluyendo trastornos de la conducta alimentaria, tales como atracones, comer emocional,

bulimia, síndrome de comer nocturno y patrones alimenticios inadecuados por inestabilidad

en los horarios de las comidas, consumo de alto contenido calórico, entre otros.


Faith y cols., (2000) Garner y Wooley, (1991) Ibáñez, (1994) Lillis y Hayes, (2007)

y Vera y Fernández, (1989) afirman que existe evidencia del hecho que a algunas personas

con sobrepeso se les niegan oportunidades educativas, laborales y de crecimiento en

comparación con los que no tienen este problema. Además del alto impacto económico en

términos de los costos que los tratamientos para la obesidad y sus problemas adyacentes

representan (Crespo y Ruiz, 2006).

Ahora bien, con el fin de disminuir el impacto de esta problemática, entidades y

organizaciones, internacionales y nacionales, han propuesto planes de acción que buscan

disminuir la prevalencia y el impacto de la obesidad a nivel social, económico e individual.

Por ejemplo, la OMS propuso la denominada Estrategia mundial de la OMS sobre régimen

alimentario, actividad física y salud (OMS, 2011), con la cual busca establecer y fortalecer

iniciativas de vigilancia, prevención y tratamiento de las enfermedades no transmisibles,

dentro de las cuales clasifican a la obesidad y al sobrepeso. En Colombia, diferentes

ministerios se unieron para formular la Política Nacional de Seguridad Alimentaria y

Nutricional (consejo Nacional de Política Económica Social, 2008) y uno de los objetivos

de esta política es disminuir la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en la población

colombiana.

Estas políticas se han traducido en diversas acciones y medidas. Llama la atención

que una de las estrategias que más se han promovido ha sido el emprendimiento de

campañas enfocadas principalmente en la promoción de estilos de vida saludables, pues

según Berrocal y cols., (2003) Devlin, Yavanoski y Wilson, (2000) y Velandia y cols.,

(2008), esta estrategia no ha logrado tener el impacto suficiente para el control de peso de

la población. Esta evaluación se da de esa manera incluso cuando la planeación e


implementación de la campaña es realizada por equipos interdisciplinares compuestos por

profesionales de diferentes áreas como farmacología, psicología, nutrición y/o cirugía, y a

pesar de ajustarse con lo propuesto en la literatura, en la que se señala que una acción

conjunta de ellos debería mejorar la efectividad de las intervenciones.

A nivel metodológico se considera que el presente estudio puede ser útil ya que, al

hacer uso del análisis funcional como una metodología derivada del Análisis del

Comportamiento para realizar una aproximación alternativa a los comportamientos

problemáticos relacionados con la obesidad mórbida, se validarán en nuevos escenarios -

clínicos y de la salud- procedimientos que se basan en principios conductuales; ampliando

de esa manera el campo de aplicación experimental del análisis del comportamiento, y

nutriendo el conocimiento que se tiene respecto de la obesidad mórbida. Asimismo, al

incorporar el análisis funcional como metodología en la práctica clínica, no solo se

posiciona el Análisis del Comportamiento como una disciplina que puede dar respuesta a

diferentes tipos de desórdenes o problemáticas, sino que además se contribuye al

entendimiento de los determinantes de la conducta con miras de identificar tratamientos

efectivos (Hanley, Iwata y McCord, 2003; Iwata, y Dozier, 2008).

Sumado a esto, se contribuirá a las investigaciones realizadas por el Grupo de

Investigación en Psicología y Salud de la Pontificia Universidad Javeriana, al utilizar como

herramienta el modelo de formulación de caso desarrollado por Muñoz-Martínez y Novoa-

Gómez, (2010), permitiendo dar más elementos que ayuden a incrementar la validez

externa de éste.



LOS COMPORTAMIENTOS PROBLEMA RELACIONADOS CON LA CONDICION


Obesidad mórbida

Definiciones

Se han dado diferentes definiciones para la obesidad, dado que son dependientes de

la disciplina o de la postura teórica de la cual se parte. Esto deja entrever que es un

fenómeno complejo y que por tanto, es difícil enmarcar en una sola definición todos los

factores que pueden estar involucrados.

Definiciones desde la medicina. Desde el modelo médico se han reportado en la

literatura diferentes definiciones. Por ejemplo, la OMS (2011) define la obesidad como una

acumulación anormal y excesiva de grasa corporal que representa riesgos para la salud al

estar correlacionada con un gran número de comorbilidades; mientras que Rubio y cols.,

(2007) en el consenso realizado por la sociedad española para el estudio de la obesidad

(SEEDO), especifican que la obesidad es una enfermedad crónica multifactorial, resultado

de la interacción entre el genotipo y el ambiente; finalmente, la obesidad también ha sido

definida como un desequilibrio entre el consumo de calorías y el gasto energético (Wilborn

y cols., 2005).


A pesar de la diversidad de definiciones, los especialistas médicos en el área han

establecido un acuerdo, en el cual se concertó que, para determinar si una persona es obesa

o no, se debe evaluar la relación existente entre el peso y la talla (Kg/m2). Esta relación se

llama el Índice de Masa Corporal -IMC- (OMS, 2011; Rubio y cols., 2007). Según el

consenso SEEDO (Rubio y cols., 2007) se considera que una persona presenta sobrepeso

cuando tiene un IMC entre 25 y 29.9, y obesidad cuando su IMC es igual o superior a 30.

Definiciones desde la psicología. La obesidad se ha definido como la ingesta de

alimentos en magnitud, frecuencia y calidad desproporcionadas (Ribes, 1990); como una

ingesta excesiva de alimentos relacionada con causas culturales, acontecimientos vitales

estresantes, estados emocionales o hábitos alimenticios inadecuados (Vallejo, 1992; citado

por Ibáñez, 1994); o como el producto de encontrarse en un marco social que moldea y

modela comportamientos que generalmente tienen que ver con el sedentarismo y la alta

ingesta de alimentos hipercalóricos (Berrocal y cols, 2003).

Etiología

Dentro de las explicaciones médicas que se han dado para la obesidad, se ha

postulado que existen múltiples factores que están relacionados con su etiología, como por

ejemplo, factores genéticos, fisiológicos, neuroendocrinos, metabólicos y conductuales

(Kishi y Elmquist; 2005; Velandia y cols., 2008). Se ha reportado en la literatura que hay

varios tipos de obesidad que están relacionados con malformaciones genéticas, como por

ejemplo el síndrome de Prader Willi, el síndrome de Bardet-Biedl o el síndrome de Wilson-


Turner; o con enfermedades endocrinas como son algunos casos de hipogonadismo,

hipotiroidismo o el síndrome de Cushing (Rubio y cols., 2007).

Asimismo, Rubio y cols. (2007) señalaron que puede haber malformaciones

genéticas, que al entrar en contacto con ciertas condiciones ambientales, hacen a la persona

vulnerable de volverse obesa; condiciones tales como mayor disponibilidad de alimentos

hipercalóricos, así como condiciones que promueven mayor sedentarismo.

Por otra parte, Palou, Serra, Bonet y Pico (2000) proponen que la obesidad puede

presentarse como un resultado de cambios genéticos o adquiridos en tres tipos de procesos

bioquímicos. El primero de ellos concierne al control de la alimentación, el cual determina

la sensación de saciedad y hambre a partir de la interacción entre señales internas y factores

ambientales. El segundo corresponde a la eficiencia energética, que hace posible que se

disipe energía como calor, en vez de que se acumule como grasa. El tercero hace referencia

a la adipogénesis, que es un proceso por el cual las células se especializan en el

almacenamiento de la grasa.

Sin embargo, parece haber un consenso entre los autores (Kishi y Elmquist; 2005;

Palou, y cols., 2000; Rubio y cols., 2007; Velandia y cols, 2008; y Wilborn y cols., 2005),

en que la obesidad es resultado de la interacción de múltiples factores que incluyen

vulnerabilidad genética, procesos metabólicos, funcionamiento neuroendocrino, factores

ambientales y elementos conductuales. Respecto de este último, Wilborn y cols., (2005)

subrayaron que el desbalance energético que lleva a la obesidad, generalmente está

relacionado con comportamientos que llevan al incremento del consumo de alimentos y/o la

disminución en el gasto energético.


Intervenciones

Para el manejo de la obesidad se han establecido a nivel mundial guías de manejo,

tales como la establecida por el consenso SEEDO (Rubio y cols., 2007), en donde se

planteó que el objetivo principal es conseguir pequeñas perdidas de peso (entre un 5-10%

del peso inicial) que se mantengan a largo plazo, y que puedan contribuir al mejoramiento o

a la eliminación de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Para ello, señalan que se

cuentan con herramientas farmacológicas, nutricionales, psicológicas y, en casos

específicos, quirúrgicas.

Intervenciones farmacológicas. El tratamiento farmacológico se utiliza de manera

conjunta con intervenciones dirigidas a modificar la conducta, dieta y ejercicio, nunca se

aplica de manera aislada (Rubio y cols., 2007). Según Valdelamar (2007) el objetivo del

tratamiento es corregir el desbalance energético mediante la reducción de la ingesta de

alimentos y el aumento del gasto energético. En la actualidad, solo se cuenta con dos tipos

de fármacos cuya seguridad y eficacia ha sido demostrada. El primero corresponde a

orlistat, el cual reduce la absorción de los triglicéridos, y el segundo es la sibutramina, que

es un fármaco que inhibe selectivamente la recaptación de noradrenalina y serotonina,

produciendo en humanos una pérdida significativa de peso (Rubio y cols., 2007;

Valdelamar, 2007).

Intervenciones quirúrgicas. Las intervenciones quirúrgicas se han convertido en una

de las opciones preferidas, tanto por los profesionales como por los pacientes, al parecer

una opción inmediata de cambio. Entre ellas la cirugía bariátrica ha incrementado su uso


de forma importante, pues con esta intervención los pacientes suelen disminuir entre 25% y

40% del peso preoperatorio (Devlin y cols, 2000; Kendrick, y cols., 2009; Rubio y cols.,

2007; Walfish y Ritz, 2010). Sin embargo, a pesar del incremento en las intervenciones

quirúrgicas para la obesidad, se ha encontrado que resultan insuficientes para una

intervención completa, dado que pasados varios meses las personas tienden a emitir

nuevamente los comportamientos que se presentaban antes de la cirugía (Bersh, 2006;

Zarate, Basurto y Saucedo, 2001; Velandia y cols, 2008; Vera y Fernández, 1989; Wing, R.

2008). Esto puede estar relacionado con el hecho que la intervención quirúrgica disminuye

la capacidad física de absorber alimentos, pero no implica la modificación de los

repertorios comportamentales de ingesta a largo plazo, por lo que es probable que las

personas retornen a sus hábitos y de esta manera se incrementa la probabilidad de aumentar

nuevamente de peso.

Intervenciones psicológicas. El objetivo de intervención para la obesidad desde la

psicología ha sido lograr una reducción eficaz de peso, generando cambios estables en los

hábitos alimenticios y aumentando de la actividad física. Para ello, se han estandarizado

tratamientos, que en su mayoría se llevan a cabo con grupos de 10 a 20 personas, durante

una sesión semanal en un promedio de 16 a 24 semanas, en las que generalmente se aplica

un protocolo con temáticas específicas y predeterminadas tales como motivación,

psicoeducación en actividad física y dieta, control de estímulos, automonitoreo, resolución

de problemas, reestructuración cognitiva, técnicas de relajación, redes de apoyo y sesiones

de prevención de recaídas (Bersh, 2006; Faith y cols., 2000; Font y Martínez, 2003;

Renjilian, Perri, Nezu, McKelvey, Shermer y Anton, 2001; Wilborn y cols., 2005; Wing,

2008; Zárate y cols., 2001).


Dichos tratamientos pueden variar también en cuanto a los objetivos específicos y

técnicas utilizadas. Algunos hacen énfasis en el cambio en los hábitos alimenticios por

medio de psicoeducación o talleres informativos; otros hacen hincapié en realizar control de

estímulos para modificar las variables que controlan las conductas de alimentación; y otros

se han centrado en fomentar estilos de vida saludable por encima de bajar de peso, lo cual

implica comer saludable y ser más activos, buscando mejorar su salud en general (Faith y

Cols., 2000). Todas estas intervenciones tienen en común el uso de técnicas conductuales

para disminuir la ingesta y aumentar la actividad física, llevando a la consecuente pérdida

de peso, e incluyen un seguimiento interdisciplinar en conjunto con nutrición, medicina del

deporte y endocrinología, que busca de mejorar la efectividad del tratamiento. Sin embargo,

la literatura ha señalado ampliamente que estos tratamientos son poco efectivos a largo

plazo una vez retirado el tratamiento, dado que alrededor del 80% recuperan el peso

perdido en uno a tres años después de que la intervención ha terminado (Berrocal y cols,

2003; Crespo y Ruiz, 2006; Faith y cols., 2000; Garner y Wooley, 1991; Perri y cols.,

2008).

Ahora bien, las terapias grupales se han convertido en la principal herramienta de

intervención que se ha utilizado desde la psicología para tratar de dar respuesta a la

problemática de la obesidad y otras problemáticas. Esto se encuentra relacionado con que

pueden ser más eficientes, puesto que la relación coste/beneficio es menor comparado con

las terapias individuales, ya que implican un menor costo para el paciente, la entidad

promotora de salud (EPS) y la comunidad en general, en cuanto a recursos económicos,

comologísticos y humanos (Pérez y Garcia, 2001; Renjilian, 2001; Tasca y Bone, 2007;

Velasco, 2007). Por otro lado, Heimberg y Juster (1995) señalaron que las terapias grupales


tienen otros beneficios como, por ejemplo, facilitar la exposición encubierta por medio de

juegos de rol, posibilitar el aprendizaje vicario y permitir el moldeamiento de conductas a

partir de la interacción en el grupo.

No obstante, las intervenciones grupales presentan una gran debilidad, ya que los

objetivos de cambio son iguales para todos los participantes, lo que lleva a que se apliquen

de forma indiferenciada las técnicas y procedimientos. Dado que no se requiere evaluar los

factores relacionados con la adquisición y mantenimiento de los patrones conductuales

problemáticos, las técnicas utilizadas resultan insuficientes para abordarlos (Vera y

Fernández, 1989; Wing, 2008).

A esto se suma que en los protocolos, al ser derivados de la investigación

epidemiológica, las estrategias son elegidas a partir de algunos factores encontrados en la

población en general y que, como lo señalan Berrocal y cols. (2003) pueden ser

equivocados, pues dejan de lado los elementos idiográficos de cada caso. Por ello es

importante reevaluar las variables sobre las cuales realmente se podría focalizar la atención,

descentrarse de la topografía de la conducta y elegir tratamientos con base en otros

elementos que promuevan la eficacia y efectividad de éstos (Virués, 2004).

Una aproximación desde el análisis conductual

Hasta el momento se han señalado las definiciones e intervenciones que han

caracterizado el abordaje de las problemáticas relacionadas con la obesidad mórbida, y se

ha hecho explícito que el objetivo de dichas intervenciones ha sido cambiar las topografías

de la conducta, es decir, se ha centrado en modificar los hábitos alimenticios y la frecuencia


de actividad física, con miras de lograr que la persona baje de peso, estableciendo para ello,

principalmente, intervenciones grupales.

Desde una perspectiva análitico-comportamental, el interés no se centra en la

topografía de la conducta, sino que busca analizar las relaciones existentes entre los

estímulos ambientales y las respuestas del organismo. Cuando se habla de topografía de la

conducta se hace referencia a las propiedades físicas y formales de la conducta, mientras

que cuando se habla de analizar relaciones, corresponde a analizar la interacción entre el

estímulo y la respuesta (Michael, 2004).

Dicha relación involucra tres términos: un estímulo antecedente (circunstancias que

ocurren antes de la respuesta y que dan la ocasión para que se dé la conducta), una

respuesta (instancia de conducta) en presencia de dicho estímulo, y una consecuencia (lo

que sucede como resultado de un evento). La importancia de evaluar esa relación yace en

que la conducta del organismo depende tanto de los antecedentes como de las

consecuencias (Catania, 2007).

Los estímulos son eventos ambientales ante los cuales responden los organismos

que, si bien pueden ser eventos físicos, no se restringen solamente a éstos, ya que los

organismos responden a una variedad de características ambientales, que incluyen

relaciones entre eventos, propiedades funcionales, entre otros. Si dichos estímulos elicitan

la respuesta por la relación que ha establecido con otros eventos, se denominan estímulos

condicionales: por ejemplo, cuando un perro saliva al escuchar el sonido de la bolsa de

comida. Asimismo, los estímulos pueden anunciar que ante determinada respuesta se

presentará una consecuencia específica, convirtiéndose en la ocasión para que la respuesta

sea emitida, estos se denominan estímulos discriminativos (Catania, 2007).


La respuesta hace referencia a la acción del organismo, la cual siempre es diferente,

aunque similar; por ejemplo, si una persona toma un objeto en dos ocasiones diferentes, la

acción de tomarlo no va a ser igual en ambas, puesto que se van a presentar diferencias

sutiles tales como la fuerza con la que realiza la acción, la posición de los dedos, etc. De

manera que, cuando se habla de respuesta, es preferible hablar de clases de respuesta que

tienen propiedades comunes y no de respuestas individuales (Catania, 2007; Michael,

2004).

Con respecto a las consecuencias éstas hacen referencia al efecto que tiene la

respuesta sobre el ambiente, la cual puede ser apetitiva o punitiva, cuando las

consecuencias apetitivas se presentan de manera consistente tras la misma respuesta a

través del tiempo, se denominan consecuencias reforzantes, pues su efecto hace más

probable que la respuesta se vuelva a presentar, mientras que si la consecuencia punitiva se

presenta en una forma similar se denomina consecuencia castigadora, en tanto disminuye

la probabilidad de que dicha respuesta se presente (Michael, 2004).

Ahora bien, hay eventos que pueden afectar la relación funcional, los cuales se han

denominado operaciones de establecimiento o de abolición. Las operaciones de

establecimiento pueden ser eventos ambientales que establecen o potencializan la

efectividad de un refuerzo, mientras que las operaciones de abolición, las cuales tienen

efectos contrarios a las de establecimiento, reducen la probabilidad de ciertas conductas al

disminuir la potencia de un evento como reforzador o aumentar el valor aversivo de otros

eventos o estímulos (Dougher y Hackberg, 2000; Michael, 1993); por ejemplo, el agua se

convierte en un reforzador muy efectivo si alguien tiene sed por no haber tomado liquido

por algún tiempo, y así mismo si una persona acaba de comer en gran cantidad se ha

saciado y por tanto la comida deja de ser reforzante (Catania, 2007; Michael, 2004)


A partir de lo anterior se entiende entonces, que una aproximación analítico

comportamental hacia el fenómeno de la obesidad mórbida busca analizar las conductas

que están relacionadas con la obesidad mórbida, entendiendo que éstas pertenecen a clases

de respuesta, o clases funcionales, las cuales están caracterizadas por relacionarse de una

manera particular con el contexto individual de cada una de las consultantes.

Como metodología propia del análisis del comportamiento, para poder establecer las

relaciones funcionales, se cuenta con el análisis funcional. Según Iwata y Dozier, (2008) el

análisis funcional puede ser descriptivo o experimental, el primero corresponde a la

observación sistemática de la conducta, durante la cual se buscan las regularidades que

caracterizan la interacción entre el ambiente y las instancias de conducta; mientras que la

experimental hace referencia a la manipulación de variables con las cuales se puede

observar el efecto directo sobre el comportamiento.

En el campo aplicado del análisis del comportamiento, varios autores tales como

Iwata y Dozier (2008); Haynes (1998) y Barlow y Hersen (1988) han reportado que dada la

dificultad para realizar observación directa, o de tener control directo sobre las variables

contextuales que controlan el comportamiento, las metodologías en el campo clínico

privilegiadas para realizar el análisis funcional serían de otro tipo como los autorregistros y

las entrevistas (Iwata y Dozier, 2008; Haynes, 1998; Haynes y O`Brien, 1999; Sturmey,

1996; Wilson y Murrell, 2002).

Desde el análisis funcional estudiar un fenómeno implica analizar no sólo las

respuestas que son problemáticas, sino también identificar las variables de las cuales es

función a través de la identificación de los factores contextuales particulares de cada caso,

por lo que se privilegia una aproximación metodológica idiográfica (Font y Martínez,


2003; Haynes, y cols., 2009; Haynes y Williams, 2003; Ibáñez y Caro, 1994; Ribes, 1990;

Sturmey, 2008; Virués, 2004), por medio de la cual es posible llevar a cabo el análisis

funcional de las variables especificas que afectan el comportamiento, permitiendo aumentar

la probabilidad de que los cambios se mantengan a largo plazo (Haynes, y cols., 2009;

Haynes y Williams, 2003; Ibáñez y Caro, 1994; Ribes, 1990; Sturmey, 2008; Virués, 2004),

pues una aproximación idiográfica permite llevar a cabo una evaluación individualizada

cuidadosa (Perri y cols., 2008; Sturmey, 2008; Virués, 2004), logrando un mayor control de

las variables que puedan intervenir, lo que facilita la identificación de los elementos clave

que controlan el comportamiento y así derivar intervenciones más efectivas para los

consultantes.

Como señalan Haynes y cols. (2009) y Sturmey (2008), dado que las relaciones

funcionales pueden variar a través en el tiempo y persona, los tratamientos son más

efectivos si parten de un análisis funcional para el consultante individual, y no de un

diagnóstico o de la topografía de la conducta; para ello es útil realizar la formulación del

caso, la cual incluye el análisis funcional y todos aquellos factores históricos y contextuales

que puedan estar relacionados con el caso, y que pueden dar más elementos respecto de

cuáles son las covariaciones entre las variables ambientales y el comportamiento,

permitiendo así tener un juicio más claro, preciso y clínicamente útil que puedan llevar a un

tratamiento más efectivo (Haynes, y cols., 2009; Sturmey, 2008).

Desde la perspectiva analítico-comportamental se considera que la historia de

aprendizaje de cada persona es la que moldea su repertorio conductual, y en la medida en

que incluya una mayor diversidad de situaciones y comportamientos, el repertorio será más

amplio lo cual facilitará nuevas acciones alternativas y efectivas ante situaciones presentes

(Ribes, 1990), reduciendo la probabilidad de que se presenten comportamientos


problemáticos. Esa historia de aprendizaje es la que hace posible que cada persona sea

diferente y tenga características únicas, puesto que vive experiencias particulares, que

aunque puedan ser semejantes a la que otras personas viven, no tendrán los mismos

resultados y por tanto se moldearán comportamientos diferentes, en topografía y/o función.

Así pues, la forma en que una persona ha aprendido a comportarse a través de su historia de

aprendizaje puede aumentar o disminuir la probabilidad de presentar dificultades de salud

(Ribes, 1990)

La formulación de caso puede ser entendida como una metodología de investigación

(Hayes & Hass, 1988) idiográfica cuyo fin es comprender los problemas de

comportamiento de los consultantes, con el fin de identificar los factores de los cuales es

función y así prever alternativas de trabajo que permitan generar cambios favorables en

ellos, y de esta manera dar respuesta a sus necesidades; dicha metodología es útil, no

solamente para organizar la información que se ha obtenido a partir de la evaluación, sino

que además, permite generar hipótesis que den cuenta de las causas, precipitantes y factores

de mantenimiento que están relacionados con los problemas de los consultantes; para

finamente poder planear un tratamiento particular y oportuno para cada caso (Caycedo,

Ballesteros & Novoa-Gómez, 2008; Eells, Kendjelic, y Lucas; 1998; Haynes, Leisen, y

Blaine; 1997).

Lo expuesto permite ver como una aproximación funcional de la obesidad y sus

comportamientos asociados es probablemente una alternativa que podría resultar efectiva

para la intervención de ésta, en la que se haga énfasis en la identificación de las variables de

las cuales dependen las conductas que están relacionadas con la obesidad y así mismo

generar una propuesta de tratamiento que aunque particular, a través de la replicación

sistemática lleve a identificar factores que sean comunes para varios casos, incrementando


la probabilidad de tener resultados que se mantengan a largo plazo y sean validos

ecológicamente.

En la revisión de literatura se pudo observar que los estudios realizados sobre la

obesidad mórbida desde una perspectiva analítico comportamental son escasos, aunque la

aplicación de los principios del análisis del comportamiento es amplia en múltiples

problemáticas, clínicas y de la salud. En relación con ello, el presente estudio busca

responder a la pregunta sobre ¿Cuáles son los efectos de intervenciones conductuales,

derivadas del análisis funcional, sobre los comportamientos problemáticos relacionados

funcionalmente en cuatro participantes con la condición clínica de obesidad mórbida?

Para ello, se plantea como objetivo general de esta investigación identificar los

efectos de una intervención conductual, derivada del análisis funcional, sobre los

comportamientos problemáticos relacionados con la condición clínica de obesidad mórbida

en cuatro participantes con IMC mayor a 30.

Con el fin de cumplir con este objetivo, se considera necesario (a) analizar

funcionalmente las conductas problemáticas relacionadas con la obesidad mórbida en las

cuatro participantes; (b) formular cada uno de los casos utilizando el modelo de

formulación de Muñoz-Martínez y Novoa-Gómez para organizar y analizar la información

del caso, (c) planear e implementar una intervención idiográfica en cada uno de los casos y

(d) contrastar los efectos obtenidos entre los participantes.


Método

Diseño

La investigación es de tipo experimental de caso único (A-B-A), el cual privilegia

una perspectiva idiográfica desde el análisis del comportamiento. La fase A consiste en el

establecimiento de la línea de base, la cual brinda información respecto a los parámetros en

los que se presenta la conducta y la tendencia, nivel o amplitud de la misma en los

contextos específicos. Se procura tomar la suficiente cantidad de datos que permitieran

observar estabilidad en los mismos. La fase B hace referencia a la aplicación del

tratamiento, en la cual se registran la serie de datos correspondientes a los parámetros de la

conducta durante la intervención. Aunque dicha intervención en cada caso es distinta, se

mantienen los mismos parámetros de medida para cada conducta, según lo definido en su

respectivo análisis funcional. Finalmente la última fase (A) hace referencia a la retirada de

la variable terapéutica, durante la cual se observan y registran los comportamientos, con el

fin de determinar si el cambio logrado con el tratamiento se mantiene bajo el control de

factores ambientales.

Definición de variables

Variable independiente: es la intervención conductual basada en los principios del

análisis del comportamiento, que fueron particulares para cada participante, y surgió a

partir del análisis funcional.


Variables dependientes: son las clases funcionales sobre las cuales se realizó el

tratamiento, cada una de ellas se diferencian de acuerdo al caso.

Participantes

Se escogieron 4 personas diagnosticadas como pacientes con obesidad mórbida por

un grupo de evaluación interdisciplinar (gastroenterología, endocrinología, cirugía

bariátrica, medicina del deporte y nutrición), teniendo en cuenta como criterio de

clasificación el Índice de Masa Corporal (IMC) igual o superior 30; y se definió que las

participantes del estudio no podían sufrir de enfermedades genéticas, metabólicas o

neuroendocrinas que pudieran causar la obesidad. Las personas implicadas en la muestra

eran candidatas para cirugía bariátrica en el Hospital Cardiovascular del Niño de

Cundinamarca (HCC), todas procedentes de Bogotá. Las participantes fueron remitidas

inicialmente por alguno de los especialistas del grupo de obesidad del HCC, como parte de

la atención interdisciplinar que se brinda a los candidatos para manejo quirúrgico por su

condición de obesidad mórbida.

Caso 1 (AC). Mujer de 49 años de edad, con escolaridad de primaria incompleta,

ocupación independiente como propietaria de una miscelánea, estado civil soltera, vivía en

estrato 3 con su hijo menor. Tenía 3 hijos, las dos hijas mayores en ese momento con

edades de 28 y 30, y su hijo de 23 años. Al iniciar el programa tenía un peso de 109kg,

talla de 146cm y un IMC de 51,14.

Su motivo de consulta particular era: “Todo me deprime, todo me deprime, si es

bueno me deprime, definitivamente la depresión es lo que me mata a mí, el no quererme a

mí misma, no sentir ganas de seguir luchando, cansada de la vida. A veces le pido a Dios

que se acuerde de mí, que ya estoy cansada”. Afirmaba también que se sentía tan “ansiosa”


que no podía salir sola, refería constantemente que tenía “terror” a volver a vivir sola,

aunque afirmaba ser consciente de que su hijo “tiene que vivir”. Decía: “a veces me

gustaría decir me gusta ir a un cine, me gusta ir a un parque, pero nada de eso me gusta

hacer, no quiero volver a depender de que me estén acompañando para salir, quisiera ser

una mujer alegre, querer más la vida y no querer morirme. La gente que me rodea me dice

que soy una gran persona, pero yo no me siento así, me dicen que me arregle pero no me

dan anhelos de arreglarme”.

Caso 2 (CC). Mujer de 47 años de edad, con escolaridad de primaria completa,

ocupación ama de casa, vivía en estrato 3 con su esposo y su hijo menor. Tenía 2 hijos, su

hija mayor tenía 27 años y su hijo 23. Al iniciar en el programa tenía un peso de 97kg, talla

de 144cm y un IMC de 46,78.

Su motivo de consulta era: “mejorar mi autoestima” “sentirme relajada”, “sentir

más libertad”, “no afanarme tanto”, “sentir ganas de salir, no sentirme acomplejada, que no

me dé pereza y mirar otros puntos diferentes”. Afirmaba que se sentía mal como

consecuencia del sobrepeso, dado que había sentido rechazo social y también por las

limitaciones y malestares físicos secundarios a ésta. Por otra parte, decía que sentía temor

se salir de su casa por su “complejo”, dada su obesidad. Contaba que desde que se casó

dejó de salir y se dedicó al cuidado de sus hijos, y después de sus nietos. Sin embargo,

después de que ellos se marcharon del hogar, disminuyeron sus actividades. Decía que por

este motivo se dio cuenta que se aisló, y decía estar arrepentida de haber dejado de salir.

Caso 3 (MC). Mujer de 37 años de edad, con escolaridad de bachillerato completo y

estudios técnicos en secretariado, madre comunitaria de un jardín del ICBF (Instituto

Colombiano de Bienestar Familiar), vivía en estrato 2 con el esposo y sus tres hijas (10, 7 y


2 años de edad). Al iniciar en el programa presentaba un peso de 100kg, talla de 162cm y

un IMC de 38,10.

Su motivo de consulta era: “me deprimo demasiado, lloro demasiado, me he vuelto

de muy mal genio y soy muy dura con mis hijas”. Se le preguntó que era para ella

deprimirse, ante lo que respondió “llorar, no quiero hablar con nadie, me da pereza de hacer

cualquier cosa, no quiero hacer nada y lloro por cualquier cosa”. Decía “hay algo ahí que

me tiene deprimida, aburrida”, señalaba en varias ocasiones que quería “salir de tantas

cosas”, “olvidar tantas cosas del pasado”. Por otra parte, señalaba que cada vez que asistía

al médico le encontraban algo malo, así que siempre que llegaba del médico lloraba; así

como que el esposo estaba muy preocupado y pendiente de ella, e incluso él le decía que no

sabía qué haría sin ella.

Caso 4 (SR). Mujer de 35 años de edad, con escolaridad de bachillerato completo y

estudios de culinaria, desempleada, quien ocasionalmente trabajaba en oficios varios en

casa de un hermano, vivía en estrato 3 con el esposo y dos de sus cuatro hijos (19, 18, 13 y

9 años de edad). Al comenzar el programa presentaba un peso de 110kg, talla de 162cm y

un IMC de 41,91. Su motivo de consulta era: “a los miedos, como a no sentir temor de

ciertas cosas… poner las cosas, enfrentar las cosas”, dice que ella generalmente se “come

todo y no dice” (es decir que no dice las cosas) y señalaba “se siente uno extraño por

muchas situaciones”.

Consideraciones éticas: con el fin de cumplir con lo estipulado en la resolución No.

008430 de 1993, del Ministerio de Salud, artículo No. 15 respecto de los aspectos éticos de

la investigación en seres humanos, y con la Ley 1090 de 2006 por la cual se reglamenta el

ejercicio de la profesión de psicología, se dicta el Código Deontológico y Bioético y otras

disposiciones, a cada una de las participantes se le explicó el objetivo de la investigación,


los procedimientos e instrumentos a utilizar, los beneficios y posibles riesgos; la garantía de

recibir respuesta a cualquier pregunta o aclaración acerca de los procedimientos, riesgos,

beneficios y otros asuntos relacionados con la investigación y con el tratamiento; se les hizo

explícita la libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento, la seguridad del

mantenimiento de la confidencialidad; y finalmente, cada una de ellas firmó un

consentimiento informado, otorgando el permiso para realizar la investigación (Apéndice

A).

Por otra parte, se les brindó retroalimentación constante respecto del proceso

terapéutico y se tomaron las decisiones del caso en común acuerdo con las consultantes, así

como se dio retroalimentación de la formulación del caso y del análisis funcional al

terminar el proceso de evaluación -con lo cual se buscaba validar con ellas las hipótesis-.

También se les ofrecieron las opciones de tratamiento, y se tomó en conjunto la decisión

respecto del proceso a seguir. Durante el proceso de tratamiento se les retroalimentó el

cambio conductual observado y, al considerar que se habían cumplido los objetivos,

también se les informó en este respecto. Finalmente, se tomó en conjunto con la consultante

la decisión de iniciar la etapa de seguimiento.

Instrumentos

Para el estudio se recolectaron datos por medio de medidas indirectas y directas.

Dentro de las primeras se encontró la historia clínica recolectada en el hospital, la cual

incluía todas las valoraciones realizadas por los diferentes especialistas, así como todos los

exámenes realizados en la institución y las terapias físicas a las cuales había acudido.

Asimismo, permitió tener acceso a las evoluciones reportadas por los diferentes


especialistas, y su concepto en cuanto a cambio en los comportamientos de la paciente

según su especialidad.

Como medidas directas se le pidió a cada una de las consultantes que llevara a cabo

un autorregistro, principalmente de tipo anecdótico. No se les brindó formatos específicos:

ellas manifestaron que les era más fácil realizarlo en un cuaderno pequeño que nadie

pudiera encontrar, puesto que no querían que sus familiares tuvieran acceso a esta

información. Cada una de ellas realizó un diario en el cual debían incluir sus acciones, lo

que pensaban y lo que sentían, haciendo énfasis en las conductas mencionadas en el motivo

de consulta y aquellas relacionadas con la dieta y actividad física. También se les solicitó

registrar las situaciones en las cuales se presentaban y las personas involucradas.

A partir de estos registros se tomó la información pertinente para establecer las

clases funcionales teniendo en cuenta las unidades de medida. Esto con el fin de tener más

elementos que permitieran realizar un análisis funcional de las conductas. Asimismo, la

información se complementó realizando entrevistas con los familiares y realizando

observación en consulta de los comportamientos que pudieran estar relacionados

funcionalmente con las conductas blanco.

Para organizar toda la información obtenida, se utilizó el modelo de formulación de

caso de Muñoz-Martínez y Novoa-Gómez (2010), este modelo de formulación es producto

de una serie de investigaciones realizadas por el grupo de investigación en Psicologia y

Salud, de la Pontificia Universidad Javeriana; ya ha sido validado a nivel de contenido y en

el momento se encuentra en proceso de investigación la validación externa del modelo.


Procedimiento

Las participantes fueron seleccionadas desde el programa del grupo de obesidad del

HCC, en el cual cada candidato fue valorado por el grupo interdisciplinar, y debía tener

seguimiento por nutrición y medicina del deporte de forma regular. Estas especializaciones

establecieron, según cada caso, metas terapéuticas respecto de la dieta y la actividad física,

y la valoración por psicología estableció los objetivos que se consideraran importantes

dentro del proceso. Finalmente, sólo aquellos consultantes que cumplieron con todos los

requisitos, incluyendo los tratamientos médicos y exámenes solicitados por las demás

especialidades, fueron aprobados para realizarles el procedimiento quirúrgico, y se continuó

con seguimiento postoperatorio hasta un año después de la intervención quirúrgica.

Dada la extensión del procedimiento de cada uno de los casos, se presenta a

continuación las fases que se realizaron de manera genérica para cada una de las

participantes, y para mayor detalle ver el Apéndice B.

Se llevaron a cabo sesiones semanales de una hora cada una, según la disponibilidad

de horario de las participantes, en las instalaciones del HCC. Sin embargo, es de mencionar

que en los casos se presentaron ausencias justificadas, e injustificadas en el caso 4. En estas

situaciones, era imposible reprogramar la sesión por la poca disponibilidad de consultorios

del HCC, por lo que durante esas semanas no se realizó sesión.

Las condiciones experimentales se encontraron divididas en tres fases: la primera

correspondió a la línea de base, que consistió en una serie de sesiones en las cuales se

entrevistó a cada consultante y a los familiares disponibles. En ésta se tomaron datos

respecto del motivo de consulta, conductas blanco, la descripción de la covariación entre la

conducta y las variables contextuales, descripción del contexto inmediato en el que ocurrían

los comportamientos operacionalizados, y la identificación de las diferencias en los valores


de los parámetros del comportamiento de forma precisa. También se recolectó la

información histórica que pudiera ser relevante para comprender los comportamientos

problema, incluyendo condiciones biológicas y psicológicas que pudieran haber contribuido

al desarrollo de ellos, así como los factores familiares, religiosos, éticos, políticos o

culturales pertinentes.

Asimismo, se tomaron datos a través de autorregistros que realizaron los

consultantes, teniendo en cuenta que cuando alguna de las consultantes no llevó el registro

por algún motivo, en la sesión se tomaron los datos a través de su reporte verbal. A partir

de la información recolectada se realizó el análisis funcional y la formulación del caso,

basados en un modelo conductual radical, a partir de lo cual se planeó el tratamiento.

La fase dos consistió en la aplicación del tratamiento, tomando datos de forma

sistemática y continua de las conductas blanco. Como se mencionó previamente, desde el

análisis del comportamiento se privilegia el enfoque idiográfico, así que los tratamientos

para cada una de las participantes fue distinto: intervinieron distintas clases

comportamentales, aunque compartieran topografías y técnicas similares.

En la fase final se retiró la variable terapéutica, realizando sesiones de seguimiento

y con mantenimiento de los registros, con lo que se evaluaron los resultados y el

mantenimiento de los mismos.


Resultados

En cada uno de los casos se comenzó explorando las conductas reportadas como

problemáticas en el motivo de consulta de cada una de las participantes, tales como hábitos

alimenticios inadecuados, baja frecuencia de actividad física; así como otras que ellas, o sus

familiares, consideraban problemáticas, por sus efectos en sus relaciones en su núcleo

familiar o interpersonales, así como en su salud, respuestas emocionales y en el

funcionamiento en sus tareas cotidianas (Ver Apéndice B).

A través de los autorregistros que ellas realizaron y los reportes en sesión sobre los

eventos de la semana, se comenzaron a buscar regularidades en su comportamiento ante

ciertas situaciones o contextos particulares; y a medida que transcurrieron las sesiones, fue

posible predecir algunas de las conductas que presentarían ante situaciones específicas.

Esto facilitó la formulación de clases funcionales (Ver Tabla 1), cada una de ellas

compuestas por las instancias de conducta que fueron reportadas como problemáticas en los

motivos de consulta (Apéndice B).


Tabla 1

Clases funcionales a las que pertenecían las instancias de conducta descritas en el Apéndice B.

La recolección de la información relacionada con la historia de cada una de las

consultantes, posibilitó generar hipótesis respecto a los factores de predisposición y

adquisición de las clases funcionales planteadas, así como de la covariación con eventos

ambientales a través del tiempo. A partir de esto, se formularon hipótesis explicativas, las

cuales resumen y organizan toda la información que es relevante para entender el caso,

integrando todas las hipótesis correspondientes a predisposición, adquisición y

Caso Clases funcionales

Caso 1

(AC)

(1) Comportamientos de búsqueda de atención que se presentaban en situaciones que interferían

con el cumplimiento de sus metas, en aquellas en que no le era posible manipular las variables

contextuales o en aquellas en donde se encontraba sola.

(2) Conductas de manejo de respuestas emocionales caracterizado por consumo de alimentos

hipercalóricos e hiperactividad, en situaciones donde se aumentaba la espera para tener acceso

a eventos o estímulos reforzantes o en las cuales no recibiera el refuerzo social habitual.

Caso 2

(CC)

(1) Patrón de comportamiento caracterizado por evitar comentarios despectivos respecto a su

apariencia en situaciones que implicaran interacción social, y en las que predecía que pudiera

ser criticada como en el pasado; y de escape de situaciones valoradas como aversivas y de

estados emocionales valorados como aversivos.

(2) Patrón de comportamiento alimentario caracterizado por consumir alimentos hipercalóricos

durante las comidas regulares, y comer alimentos hipercalóricos fuera de los horarios

regulares.

Caso 3

(MC)

(1) Estilo de comportamiento caracterizado por evitar situaciones en las cuales preveía que pudiera

ser valorada como “mala” persona, mamá o mujer, o situaciones en las cuales pudieran darle

malas noticias (como por ejemplo respecto de su salud) o situaciones en las cuales preveía que

tendría conflicto con el esposo.

(2) Conductas de manejo de respuestas emocionales caracterizadas por consumo de dulces (en el

pasado también caracterizado por ideas de suicidio), encerrarse a llorar, gritar y hacer reclamos

al esposo, gritar, regañar y en ocasiones pegarles a las hijas o hablar con otras personas de

otros temas; en situaciones donde se encontraba limitada económicamente o se encontraba bajo

maltrato.

Caso 4

(SR)

(1) Patrón comportamental caracterizado por evitar asumir responsabilidades respecto de las

consecuencias de su conducta y evitar aceptar que ciertas situaciones conflictivas dependen de

su conducta, respecto de su alimentación y autocuidado, su rol materno y rol de esposa.

(2) Estilo de comportamiento caracterizado por la búsqueda de aprobación por parte de su familia

(padres, hermanos e hijos).


mantenimiento, y aclarando el papel de las distintas variables contextuales (Muñoz-

Martínez y Novoa-Gómez, 2010).

El modelo de formulación de caso de Muñoz-Martínez y Novoa-Gómez (2010) se

utilizó para organizar toda la información obtenida a través de los autorregistros, los

reportes verbales realizados por las consultantes y sus familiares, la historia clínica y la

observación en consulta; y fue útil para deducir planes de tratamiento específicos (Ver

Apéndices D, E, F y G). Los planes de tratamiento se plantearon con base en los principios

del análisis del comportamiento, dirigidos a cumplir objetivos específicos para cada caso

según las hipótesis explicativas particulares.

Se consideró pertinente presentar los datos por clases funcionales y no por

topografías, partiendo del principio que los cambios en la clase funcional implican una

cambio en los parámetros de medida de las instancias que las constituyen. Para el análisis

de los datos se utilizó una metodología de series de tiempo o también denominado diseño

intra-serie, el cual permite observar los cambios en cuanto a los niveles, tendencia y

variabilidad de la unidad de medida de la conducta evaluada, en relación con una variable

independiente (Hayes y cols., 1999; Kazdin, 2001).

Como unidad de medida se utilizó en la mayoría de los casos la proporción semanal,

la cual corresponde a la relación entre aparición de la conducta y la oportunidad u ocasión

para que se presentara. Por otra parte, puesto que el propósito del estudio era identificar los

efectos de una intervención conductual, derivada del análisis funcional, sobre los

comportamientos problemáticos relacionados con la condición clínica de obesidad mórbida,

y en la literatura se ha reportado que la condición de obesidad mórbida puede estar

relacionada con instancias de conducta cómo alta ingesta de calorías y baja frecuencia de

actividad física (Wilborn y cols., 2005), se consideró pertinente presentar también un


apartado para los cambios en las instancias de conducta relacionadas con la dieta y con la

actividad física en cada caso. Por sus características, la unidad de medida para indicar el

cambio en la dieta correspondió a frecuencia, mientras que la unidad de medida para

mostrar el cambio en la actividad física fue la duración.

A continuación se presentarán los resultados para cada uno de los casos. Para

facilitar la lectura se decidió presentar la hipótesis explicativa de cada uno de los casos por

medio de un esquema, discriminando cada uno de los componentes de la hipótesis.

Caso 1 (AC)

En el primer caso, se logró realizar un seguimiento durante 31 semanas, no fue

posible continuar con el caso puesto que se dio muerte experimental. Es de mencionar que

este caso fue formulado inicialmente desde una perspectiva cognitiva, desde la cual se

planteó que el caso 1 presentaba un patrón de comportamiento ansioso caracterizado por

una excesiva preocupación por situaciones que no podía controlar, evitación de contextos

en los que se encontraba sola, conducta de ingesta de alimentos compulsiva; alta

reactividad fisiológica, pensamientos de minusvalía y un estado afectivo depresivo

caracterizado por tristeza constante, llanto intenso y frecuente, sentimientos de

desesperanza, y pensamientos negativos frente a sí misma y a su vida. Dada esta

problemática planteada, se consideró que el objetivo debía estar dirigido a modificar los

pensamientos negativos que presentaba y entrenar en estrategias de resolución de

problemas, para lo cual se realizó reestructuración cognitiva y psicoeducación. Sin

embargo, se observó que no se presentaron cambios significativos y en la fase de retirada

de la variable terapéutica no se mantuvieron los cambios, lo que llevó a que se replanteara


el caso desde una perspectiva analítico comportamental convirtiendo el diseño de este caso

particular en un diseño A-B-A-C.

Ahora bien, al replantearse el caso 1 desde la perspectiva conductual, se definieron

dos clases funcionales (Ver Tabla 1). La hipótesis explicativa para la primera de ellas,

correspondiente a comportamientos de búsqueda de atención, se puede observar en la

Figura 1.

Figura 1. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a comportamientos de

búsqueda de atención, del caso 1.


Es importante aclarar, que la terapeuta no consideraba problemático que la clase

funcional fuera reforzada por atención de sus familiares, lo problemático se encontraba en

las instancias de respuesta que pertenecían a la clase, correspondientes a aislamiento,

verbalizaciones negativas y solicitud de ayuda o compañía. Éstas afectaban sus diferentes

contextos de funcionamiento, como se puede detallar en la formulación del caso (Apéndice

D). De manera que, para generar cambio respecto de esta clase funcional, se buscó

incrementar la frecuencia de interacción con otros contextos que pudieran ser fuentes de

reforzamiento, y que de esta forma se ampliaran las fuentes de refuerzo social, modificando

así el valor o la efectividad del reforzador dado por su familia.

Para la segunda clase funcional, correspondiente a conductas de manejo de

respuestas emocionales (Ver Tabla 1), se planteó la hipótesis explicativa que se puede

observar en la Figura 2. Se consideró que era problemático que las instancias de conducta

que pertenecían a ella consistieran en comer hipercalórico e hiperactividad, puesto que

dichas instancias tenían un impacto en su salud, aumentando la probabilidad de continuar

subiendo de peso y de presentar dolores en las articulaciones. Para esto, en la intervención

se planeó moldear instancias de conductas alternativas e incompatibles, que le permitieran

regular sus emociones, pero que fueran más saludables.


Figura 2. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a comportamientos de

manejo de respuestas emocionales, del caso 1.

Como se puede advertir en la Figura 3, durante la primera fase de línea de base se

observó una covariación sistemática entre los comportamientos de búsqueda de atención y

las situaciones que interferían con el cumplimiento de sus metas; en aquellas en que no le

era posible manipular las variables contextuales o en aquellas en donde se encontraba sola.

Esto se refleja en la alta proporción semanal que se observa en la Figura 3, entendiendo a la

proporción como la relación entre la aparición de la conducta y la oportunidad u ocasión

para que se presente. Como se mencionó, en este caso, a diferencia de los demás, se realizó

inicialmente una intervención basada en un modelo cognitivo y por tanto estuvo dirigido a

modificar pensamientos, más que a alterar o transformar las relaciones funcionales entre el

comportamiento y el ambiente. Durante la fase del tratamiento cognitivo (Figura 3), se


observó que se mantuvo la covariación entre las conductas problemáticas y el contexto, y

aunque se puede notar que en la semana 19 no se presentaron instancias conductuales

correspondientes a la clase funcional de comportamientos de búsqueda de atención, en la

siguiente semana se vuelve a presentar la misma covariación.

Es posible que el tratamiento cognitivo haya promovido un intento por disminuir la

frecuencia de las conductas problemáticas por parte de la consultante, lo que explicaría el

descenso en la curva de la Figura 3 durante la semana 19. Sin embargo, al continuar bajo

las mismas condiciones ambientales, al no contar con comportamientos alternativos que

fueran reforzados y al presentar una respuesta emocional intensa, dicho cambio no se

mantuvo y por el contrario, fue castigado.

Ante esta situación, se decidió cambiar de estrategia, y se replanteó el caso desde

una perspectiva analítico comportamental, de manera que se retiró la variable terapéutica y

se volvió a una fase de línea de base. En la figura 3 se puede observar que durante esta fase

se continuó presentando la covariación entre la conducta y las situaciones ya descritas

(Tabla 1), excepto en la semana 32. Sin embargo, esto puede ser explicado de la misma

forma que lo sucedido en la semana 19, como un intento por cambiar por parte de la

consultante, pero que fue castigado y por lo tanto llevó a que se continuara presentando la

relación funcional previa.



oportunidad u ocasión para que se presentara) con la que el caso 1 presentó el patrón

de comportamiento de búsqueda de atención.



de manejo de respuestas emocionales.


Figura 6. Frecuencia semanal con la que el caso 1 rompió la dieta

Figura 5. Duración en minutos por semana en que el caso 1 realizó actividad física.


Como se mencionó, durante el tratamiento conductual se promovió que la

consultante se involucrara en nuevas actividades que le permitieron el acceso a nuevas

fuentes de reforzamiento; en este caso, la consultante comenzó a trabajar realizando bufetts

y también a cuidar niños, actividades con las cuales recibió atención y agradecimiento por

parte de más personas, distintas a sus familiares. Esto permitió que las instancias de

respuestas problemáticas que pertenecían a la clase funcional de búsqueda de atención

disminuyeran su proporción semanal, y que se establecieran nuevas relaciones funcionales

con estos nuevos contextos de interacción. En la Figura 3 se puede observar el cambio entre

las semanas 46 y 51, caracterizado por la disminución en la presentación de la clase

funcional, y desde la semana 52 a la 85 no se volvió a presentar dicha clase.

Es importante mencionar que incluso durante el tratamiento, los hijos se mostraron

renuentes respecto del cambio que estaba presentando la consultante 1, e incluso en varias

ocasiones le dijeron expresamente que no querían que ella saliera de la casa. Se convocaron

a sesión en varias ocasiones, y en aquellas a las que asistieron se les explicó la interacción

entre su conducta y la de la participante, y aunque afirmaban estar de acuerdo, no actuaron

conforme con los acuerdos establecidos en consulta. Es importante mencionarlo, puesto que

aunque ellos trataron de ir en contra del cambio, el refuerzo social brindado en los nuevos

contextos de interacción fue lo suficientemente valioso o efectivo para mantener el cambio,

sobre el refuerzo que le brindaba la familia.

Por otra parte, en la Figura 4 se observó que, ante la respuesta emocional que se

presentó en situaciones en las que aumentaba la espera para tener acceso a eventos o

estímulos reforzantes, o en las cuales no recibiera el refuerzo social habitual, había una alta

probabilidad de que la consultante consumiera alimentos hipercalóricos y/o que presentara

hiperactividad. Esto se detalla en la proporción semanal, entendida como la relación entre


la frecuencia de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara. En la fase de

tratamiento cognitivo (Figura 4), se observó que no se presentaron cambios en la relación

funcional, y aunquese puede observar una leve disminución de la proporción en la semana

26, no se consideró que fuera un cambio notable.

Al pasar a la segunda fase de línea de base, se observó estabilidad en la proporción

semanal con que apareció la clase funcional cuando se presentó la ocasión (Figura 4), al

igual que en la anterior clase funcional (Figura 3), por lo que se decidió continuar con la

fase de tratamiento. En la primera sesión de la intervención conductual se comenzaron a

modelar ejercicios de relajación, como respuesta alternativa que le permitiera regular sus

emociones; sin embargo, dado que de las semanas 44 a la 52 se hizo principal énfasis en

realizar cambios en la primera clase funcional, se explica que no se hayan observado

cambios en esta clase funcional durante ese período de tiempo. En la semana 53 se retomó

el moldeamiento y modelamiento de comportamientos saludables de manejo emocional.

Aunque de la semana 50 a la 62 no se dio la oportunidad para que apareciera la conducta, la

consultante comenzó a realizar los ejercicios de relajación con regularidad, de manera que,

cuando volvió a presentar activación fisiológica ante las situaciones ya descritas (Tabla 1),

realizó los ejercicios de relajación en lugar de los comportamientos problemáticos que antes

presentaba. Este cambio se mantuvo durante las semanas de seguimiento.

En este caso, la terapeuta consideró que la baja frecuencia con la cual la consultante

realizaba actividad física, como por ejemplo, caminar o asistir a un gimnasio, estaba

relacionada de manera indirecta con la primera clase funcional planteada; es decir, las

instancias de comportamiento problemáticas que pertenecían a la clase funcional de

búsqueda de atención -tales como quedarse encerrada en la casa, acostarse la mayor parte

del día, pedir que hicieran por ella aquellos quehaceres del hogar que implicaban esfuerzo


físico y quejarse constantemente de estar enferma- eran incompatibles con que la

consultante realizara actividad física. Por este motivo, al cambiar la clase funcional, se hizo

más probable que la consultante se involucrara en actividades tales como asistir al

gimnasio, caminar u cualquier otra que implicara ejercicio.

Como se puede observar en la Figura 5, durante la fase de línea de base, la

consultante no realizaba ningún tipo de actividad física programada. Alrededor de la

semana 11, el médico del deporte del grupo de obesidad del HCC le indicó que debía

realizar por lo menos 210 minutos semanales de actividad física tipo caminatas o actividad

supervisada de rehabilitación cardíaca. Desde la semana 12 a la 26 se observó que la

consultante llevó a cabo las recomendaciones del doctor, asistiendo a las terapias de

rehabilitación cardíaca indicadas por el especialista, lo cual también coincidió con el

tratamiento cognitivo realizado. Sin embargo, desde la semana 26 hasta la 32 se observó

una disminución en la duración de actividad física por parte de la consultante, lo cual

coincide con que termina el número de sesiones autorizadas por la EPS para realizar

rehabilitación cardíaca, y debió implementar en su vida cotidiana caminatas diarias para

poder cumplir con las indicaciones del doctor. Sin embargo, aunque lo realizó por cinco

semanas, de la semana 33 a la 40 no realizó ningún tipo de actividad física; intervalo que

coincidió con el período de vacaciones, durante el cual no se realizaron sesiones

terapéuticas, y se volvieron a presentar conductas de búsqueda de atención (Figura 3) –

como, por ejemplo, aislarse-.

Durante la fase del tratamiento comportamental se pudo observar que, mientras la

proporción semanal (relación entre aparición de la conducta y la oportunidad u ocasión para

que se presentara la conducta) con la que la consultante presentó el patrón de

comportamiento de búsqueda de atención fue alta (Figura 3), la duración de actividad física


fue muy baja (Figura 5). Pero desde la semana 49 se observa un cambio que consistió en

una menor proporción semanal de la clase funcional correspondiente al comportamiento de

búsqueda de atención (Figura 3), y un aumento en la actividad física (Figura 5). Como se

explicó anteriormente, se consideró que esta clase funcional estaba relacionada

indirectamente con la baja frecuencia de actividad física, puesto que sus instancias de

respuesta eran antagónicas con el realizar ejercicio; de manera que se confirmó la hipótesis

que suponía que, al cambiar esa clase funcional, se aumentaría la probabilidad de que la

consultante comenzara a realizar ejercicio. El cambio se mantuvo posteriormente a la

retirada del tratamiento. De la semana 68 a la 71 estuvo incapacitada, pues se hizo una

intervención quirúrgica, lo cual explica que durante esas semanas no realizó actividad

física. Sin embargo, al terminar su incapacidad, se observó nuevamente que retomó la

actividad física bajo el criterio establecido.

En la Figura 6, se presenta la frecuencia con la cual incumplió con la dieta. Se

consideró, a partir del análisis funcional, que esta instancia de conducta pertenece a la clase

funcional de conductas de manejo de respuestas emocionales (Figura 4). Esto dado que, en

los autorregistros y en los reportes que ella hizo en sesión, se observó que cada vez que

rompió la dieta, previamente había presentado activación fisiológica ante las situaciones

descritas que controlaban la clase funcional de conductas de manejo de respuestas

emocionales (Tabla 1). Sin embargo, al analizar la Figura 6, es evidente que la frecuencia

con que se presentó esta conducta era baja, y al estudiar los autorregistros y reportes con

detenimiento, se llegó a la conclusión de que ante las situaciones que generaban respuestas

emocionales (Tabla 1) era más probable que presentara hiperactividad que consumo de

alimentos hipercalóricos.


Con el tratamiento cognitivo se continuó observando (Figura 6) una frecuencia de

romper la dieta aproximadamente una vez cada dos semanas, no mostrando ningún cambio

favorable. En la segunda fase de línea de base se observó un aumento significativo en la

frecuencia del consumo de alimentos hipercalóricos, lo cual estuvo relacionado con la

presentación de varias de las situaciones que generaban en ella activación emocional (Tabla

1). Éstas estuvieron específicamente relacionadas con retrasos en el proceso médico

necesario para su cirugía bariátrica y comportamientos del hijo con los que ella no estaba

de acuerdo; pero también se correlacionó con el periodo de vacaciones durante el cual no se

realizaron sesiones psicoterapéuticas. Esto llama la atención, puesto que durante esta fase

sólo se recolectó información, pero no se implementó ningún tipo de intervención. Surge

entonces como hipótesis que, aunque no se estuvieran realizando intervenciones, si se había

establecido una relación terapéutica que probablemente era reforzante al brindarle atención

a la consultante lo cual, en su caso, constituyó un reforzador efectivo para controlar su

comportamiento.

Durante la fase de tratamiento comportamental, es importante recordar que se

implementó moldeamiento y modelamiento de conductas alternativas de manejo de

respuestas emocionales desde la semana 53, lo que explica que aún en las semanas 48 y 49

todavía rompiera la dieta en correlación con situaciones que generaban respuestas

emocionales. Pero después que se implementó la intervención dirigida a cambiar esta clase

funcional, la consultante no volvió a romper la dieta, incluso durante las semanas de

seguimiento.


Caso 2 (CC)

En el caso 2 se realizó seguimiento por un periodo de tiempo de 15 semanas, durante

el cual no se había realizado la cirugía bariátrica, aunque había sido aprobada en el comité

médico-quirúrgico. En la Figura 7 se representa gráficamente la hipótesis explicativa para

el patrón de comportamiento evitativo del caso 2. Esta clase funcional se consideró

problemática por sus efectos en los diferentes contextos de funcionamiento, como se puede

ver en la formulación de caso (Apéndice E). Llamó la atención especialmente que su

comportamiento evitativo tenía como efecto que permanecía la mayor parte del tiempo en

el hogar, no asistía a reuniones familiares o sociales y no realizaba ejercicio programado;

de manera que las instancias de respuesta pertenecientes a esta clase funcional restringieron

el contacto con nuevas fuentes de reforzamiento, limitaron la comunicación afectiva y las

expresiones emocionales con sus familiares y contribuyeron al sobrepeso.

Para esta clase funcional se consideró que la intervención debía dirigirse a exponerla

a las situaciones que generalmente evitaba, como por ejemplo salir a caminar, asistir al

gimnasio, o a reuniones familiares; así como modelar y moldear conductas alternativas que

le permitieran afrontar las críticas y los comentarios que pudieran hacer otras personas

respecto de su apariencia. Asimismo, debía modelar y moldear comunicación afectiva y

expresiones emocionales con su familia, y que de esta manera contara con

comportamientos para poder manejar los estados emocionales que valoraba como

negativos.




Para la segunda clase funcional, correspondiente a un patrón de comportamiento de

consumo de alimentos hipercalóricos (Ver Tabla 1), se planteó la hipótesis explicativa que

se puede observar en la Figura 8,



comportamiento de consumo de alimentos hipercalóricos, del caso 2.

Respecto de esta la clase funcional correspondiente al consumo de alimentos

hipercalóricos, se propuso aumentar el contacto con nuevos contextos de interacción y

moldear repertorios de expresión y comunicación emocional con sus familiares, para lograr

que se reforzaran otras instancias de conducta que le permitieran recibir agradecimiento, y

de esta forma se facilitó el cambio en sus hábitos alimenticios.

En este caso, como se puede observar en las Figuras 9, 10 y 11, llama la atención

que durante la línea de base se fueron presentando cambios. En la Figura 9, se observa que

desde la semana 7 comenzó a disminuir la proporción semanal (relación entre la aparición

de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara), con la cual presentaba

comportamientos de evitación o escape; desde la semana 2 (Figura 10) disminuyó la


frecuencia con la que consumía alimentos hipercalóricos y desde la semana 7 (Figura 11)

comenzó a realizar ejercicio, caminando todos los días alrededor de una hora al día. Y los

cambios observados en las Figuras 9 y 10 se mantuvieron en el tiempo.

La primera clase funcional, correspondiente al patrón de comportamiento evitativo,

fue posible establecerla por los datos reportados durante las primeras 7 semanas de la fase

de línea de base, más lo reportado por la consultante sobre su historia. Sin embargo, no se

pudo evidenciar que presentara consumo de alimentos hipercalóricos, dado que esto solo

fue reportado durante la primera semana. De manera que las hipótesis generadas sobre esta

conducta se realizaron a partir de lo que la consultante y la hermana contaron respecto de su

historia, pero al no tener datos actuales, no fue posible determinar si este comportamiento

realmente pertenecía a una clase funcional más amplia o covariaba con otros eventos.

Respecto al comportamiento evitativo y de escape, como se mencionó, se consideró

que la intervención debía ir dirigida a aumentar el contacto con nuevos contextos de

interacción. Al realizar el análisis de los resultados del caso, se consideró que es probable

que los cambios observados en la línea de base estuvieran relacionados con que durante las

semanas de la 6 a la 12 la EPS le incremento a la consultante el número de consultas,

exámenes y trámites que debía realizar para poder acceder a la cirugía bariátrica. Esto

implicó que tenía que salir más frecuentemente a diferentes lugares, y para la mayoría de

exámenes y consultas se le pidió que fuera acompañada.


Figura 10. Frecuencia semanal en que el caso 2 presentó un patrón de alimentación

hipercalorico.

Figura 9. Proporción semanal (relación entre la frecuencia de la conducta y la

oportunidad u ocasión para que se presentara) con la que el caso 2 presentó el patrón

de comportamiento evitativo y de escape.


Se considera que esto se puede traducir en que aumentó el contacto con nuevos

contextos de interacción, sumado a que se vio obligada a interactuar más frecuentemente

con diversos familiares a quienes les pidió el favor de acompañarla. Además, durante esta

exposición a nuevos contextos, solamente en una ocasión le realizaron comentarios

despectivos, por lo que probablemente se extinguió la relación existente entre situaciones

de interacción social con comentarios despectivos.

En cuanto a la actividad física realizada por CC, se puede observar en la Figura 15

que en las primeras semanas ella no realizó ningún tipo de actividad física programada,

pero a partir de la semana seis comenzó a seguir las instrucciones del médico del deporte,

quien le indicó caminar con una frecuencia de aproximadamente 420 minutos semanales.

Sin embargo, en la semana doce, coincidiendo con el inicio del tratamiento

comportamental, le inició un dolor constante y muy fuerte en la pierna izquierda, lo que la

limitó en gran manera.

Figura 11. Duración en minutos por semana en que el caso 2 realizó actividad física.


De manera simultánea con el tratamiento comportamental, ella comenzó un

tratamiento para el dolor de la pierna, con lo que logró progresivamente iniciar nuevamente

sus caminatas. No obstante, cuando volvió a aumentar su duración como lo señaló el

médico del deporte empeoró el dolor e incluso se irradió a la cadera; por lo que finalmente

el especialista en medicina deportiva le estableció una duración semanal de

aproximadamente 140 minutos semanales. En este caso es importante resaltar que, dado su

patrón comportamental evitativo, ella no asistía a lugares en los que se pudiera presentar

alguna probabilidad de comentarios o gestos despectivos por parte de otras personas, como

el parque o el gimnasio. Sin embargo, al modificarse el patrón conductual, como se

describió previamente, se facilitó que saliera a caminar al parque y asistiera a sesiones de

rehabilitación cardiaca según le fuera posible.

Caso 3 (MC)

En el tercer caso se realizó un seguimiento por 10 semanas, y al igual que el

segundo caso, al terminar la redacción de este documento todavía no había sido operada. Se

plantearon dos clases funcionales en este caso (Tabla 1), la hipótesis explicativa para la

primera de ellas, correspondiente a un patrón de comportamiento evitativo, se puede

observar en la Figura 12. Los efectos de las instancias de comportamiento problemáticas

que pertenecían a esta clase funcional se pueden observar en el Apéndice F: por ejemplo,

uno de dichos efectos tenía que ver con descompensaciones metabólicas que se presentaban

como resultado de la omisión de comidas.

Respecto de esta clase funcional se determinó que la intervención estaría enfocada

en realizar exposición, al tiempo que se modelaban y moldeaban conductas alternativas a

las problemáticas. Esto con el fin, en primer lugar, de romper la asociación entre


situaciones de interacción familiar, que habían sido asociados en su historia con

comentarios respecto de que ella era “mala”; y en segundo lugar, para que contara con

comportamientos que le permitieran hacer frente a las críticas y los comentarios que

pudieran hacer otras personas respecto de que ella era “mala”.



La segunda clase funcional del caso 2 correspondía a conductas de manejo de

respuestas emocionales (Ver Tabla 1). Respecto de ésta se planteó como hipótesis

explicativa la que se puede observar en la Figura 13: se consideró que lo problemático de

esta clase funcional estaba relacionado con sus efectos en su interacción con su esposo y


con sus hijas, al aumentar la probabilidad de conflictos y discusiones intrafamiliares, como

se puede ver más detalladamente en la formulación del caso (Apéndice F).

Figura 13. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a conductas de

manejo de respuestas emocionales, del caso 3.

Para generar un cambio respecto de la segunda clase funcional, correspondiente a

los comportamientos de manejo de respuestas emocionales, la intervención tuvo como

objetivo moldear instancias de conductas alternativas, que le permitieran regular sus

emociones, y que de esta manera se redujera la probabilidad de conflicto con sus familiares.


Durante la fase de línea de base, se observó una covariación alta entre

comportamientos evitativos y situaciones en las cuales la consultante preveía que pudiera

ser valorada como “mala” persona, mamá o mujer; situaciones en las cuales pudieran darle

malas noticias (como por ejemplo respecto de su salud) o situaciones en las cuales preveía

que tendría conflicto con el esposo. Esto se grafica en la Figura 14, por medio de la

proporción semanal, es decir la relación entre la aparición de la conducta y la oportunidad u

ocasión para que se presentara.

En la Figura 14 se puede notar que en la fase del tratamiento comportamental se

comenzó a observar un descenso en la proporción semanal del comportamiento evitativo, y

en la semana 18 se observó que la proporción semanal aumentó nuevamente. Al revisar la

información del caso, se encontró que, durante esa semana, la situación específica ante la

cual presentó comportamiento evitativo estuvo relacionada con peticiones sexuales del

esposo. Según los reportes de la consultante, en su historia de aprendizaje había sucedido

que, cada vez que su esposo le realizaba solicitudes respecto de tener relaciones sexuales y

ella se negaba, él le hacía comentarios despectivos, la acusaba de serle infiel, y le decía que

era una “mala” esposa (Ver apéndice F); de manera que para evitar estos comentarios y

evitar conflictos con él, ella aceptaba las solicitudes del esposo y se quedaba callada al

respecto. Esto se encontró dentro de la clase funcional correspondiente a un patrón de

comportamiento evitativo, detallado en la Tabla 1. Durante esa semana fue evidente que la

relación entre los comportamientos evitativos y esa situación en particular era una de las

más fuertes de la clase funcional; sin embargo, al igual que el resto de las instancias de la

clase, el cambio se observó por completo en las semanas posteriores, manteniéndose

durante la fase de seguimiento.


En la Figura 15 se presenta la proporción semanal (relación entre la aparición de la

conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara), en la cual la consultante

presentó comportamientos de manejo de respuestas emocionales ante situaciones donde se

encontraba limitada económicamente o se encontraba bajo maltrato. Sin embargo, se notó

en los autorregistros realizados por la consultante y en sus reportes durante las sesiones,

que estas situaciones no eran muy frecuentes, lo que implicó que la oportunidad para que se

presentara este comportamiento no se presentó en todas las semanas. Es por esto que en la

Figura 15 no se presentan datos entre la semana 1 y la 5, ni entre la 10 y la 18.

Los datos recogidos durante la fase de línea de base, graficados en la Figura 15,

presentan una variabilidad de los 3 datos entre un 0.5 y 0.7. La proporción semanal con la

cual se presentó la clase funcional correspondiente a los comportamientos de manejo de

respuestas emocionales, es una variabilidad moderada y solamente son tres datos, por lo

cual fue difícil establecer la probabilidad real con la cual se presentara la relación funcional

entre las situaciones donde se encontraba limitada económicamente, o se encontraba bajo

maltrato y las instancias de conducta pertenecientes a la clase funcional (Tabla 1).



oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 3 presentó

comportamientos evitativos.


oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 3 presentó conductas de

manejo de respuestas emocionales problemáticas


Por otra parte, aunque dentro de los objetivos del tratamiento conductual se había

contemplado moldear instancias de conductas alternativas que le permitieran regular sus

emociones, dentro de los reportes realizados por la paciente -verbales y escritos-, se notó

que ella comenzó a buscar y poner en práctica por iniciativa propia otras estrategias para

regular sus emociones, tales como salir a caminar, tomar un tiempo fuera, entre otros. De

manera que, dentro de las sesiones que correspondieron al tratamiento, solamente se dedicó

una sesión, en la semana 21, para trabajar sobre este tema. Las demás sesiones dentro de la

fase de tratamiento se enfocaron en trabajar sobre los objetivos planteados para cambiar la

primera clase funcional mencionada, correspondiente al patrón de comportamiento

evitativo (Tabla 1).

Durante la fase de tratamiento, solo se presentaron tres oportunidades para que se

presentaran las conductas de manejo de respuestas emocionales (Figura 15). Según lo

reportado, ella realizó comportamientos alternativos y no los problemáticos. En las sesiones



de seguimiento no se presentó la oportunidad o la ocasión para que se diera la conducta, por

lo que no queda claro si la relación funcional cambio o se mantuvo en el tiempo.

Respecto de la dieta, es importante explicar primero que en el caso 3, se consideraba

que había roto la dieta cuando presentaba omisión de alimentos y/o consumo de dulces; sin

embargo, se consideraban instancias de respuesta que pertenecían a clases funcionales

diferentes. Se estimó que la omisión de alimentos era una instancia de respuesta que

pertenecía a la clase funcional correspondiente al estilo de comportamiento caracterizado

por evitar situaciones en las cuales preveía que pudiera ser valorada como “mala” persona,

mamá o mujer (Tabla 1 y Apéndice F). Ésto dado que, en los autorregistros y los reportes

realizados por ella en sesión, se observó una covariación entre situaciones en las cuales

tenía que realizar varias tareas en poco tiempo, en las cuales, al no cumplirlas, había una

probabilidad de que alguien le señalara que era “mala”, y de que se diera la omisión de

alimentos.

Por otra parte, el consumo de dulces se consideró como instancia de respuesta que

pertenecía a la clase funcional de conductas de manejo de respuestas emocionales en

situaciones donde se encontraba limitada económicamente o se encontraba bajo maltrato,

ya que, según los reportes de la consultante, el consumo de dulces era seguido de la

disminución de la activación fisiológica.

En la Figura 16 se grafica la frecuencia semanal con la que la consultante rompió la

dieta, en la primera semana y en la semana 9 la consultante reportó haber omitido alimentos

un día en el cual tenía muchas actividades en su trabajo, y señaló haber comido dulces

solamente una vez en durante la tercera semana. De manera que la frecuencia con la cual

rompió la dieta fue muy baja durante la fase de línea de base, y en las otras dos fases no se


volvió a presentar ninguna de las dos instancias de respuesta (omisión de alimentos o

consumo de dulces).

Llamó la atención que durante las primeras sesiones, correspondientes a la línea de

base, ella reportó que pocos meses antes le habían diagnosticado Diabetes Mellitus, y los

médicos le habían señalado que tenía que restringir en su dieta todos los dulces. Ella buscó

por internet las consecuencias de no seguir las recomendaciones médicas para esta

enfermedad y decidió seguir las instrucciones dadas por los especialistas. Posteriormente en

sesión ella explicaba que tenía que mantenerse sana para poder ser una “buena mamá”, lo

cual permite generar como hipótesis que ella sigue las instrucciones de los especialistas en

este respecto, como parte de su patrón de comportamiento caracterizado por evitar ser

valorada como “mala”.

En cuanto a la actividad física, ella no podía realizar ejercicio programado de

ningún tipo dado que presentaba una lesión en los meniscos, así como el síndrome del túnel

del Tarso.

Caso 4 (SR)

En el caso de SR no se consiguieron los objetivos terapéuticos, por lo que se

clasifica como no exitoso. Sin embargo, tales resultados fueron predecibles dadas las

características de sus comportamientos, descritos en el Apéndice B y en la Tabla 1, pues el

cambio en su conducta implicaba perder el acceso a reforzadores positivos, lo que derivaba

en un aumento en el costo de respuesta ante su comportamiento. Era necesario aumentar su

repertorio conductual y aceptar el contacto inmediato con estímulos que para ella eran

valorados como aversivos, con el fin de obtener reforzadores a mediano y largo plazo.


La deserción y problemas para el cambio estuvieron relacionados con que las

personas de su contexto natural no estaban dispuestas a cambiar su comportamiento, por lo

que los cambios en el comportamiento del caso 4 eran castigados. Debido a ello, no fue

posible modificar su contexto y tampoco su comportamiento.

En la Figura 17 se representa gráficamente la hipótesis explicativa planteada para la

primera clase funcional, correspondiente a un patrón comportamental caracterizado por

evitar asumir responsabilidades respecto de las consecuencias de su conducta; así como

evitar aceptar que ciertas situaciones conflictivas dependen de su conducta respecto de su

alimentación y autocuidado, su rol materno y rol de esposa. Los efectos de este patrón de

comportamiento se pueden ver con detalle en la formulación del caso (Apéndice G), los

cuales incluían conflictos constantes con el esposo, problemas de comportamiento

moldeados y modelados por ella en los hijos; a la vez que se dio un aumento en la

probabilidad de problemas de salud, al no realizar los cuidados que le indicaban los

especialistas.

Para generar cambio respecto de esta clase funcional, se planeó generar exposición a

las situaciones en las cuales debía asumir responsabilidades, a la vez que se moldeaban y

modelaban comportamientos que le permitieran hacer frente a los reclamos y críticas que

ocasionalmente tendría que asumir como parte de su responsabilidad, y moldeando también

habilidades para solucionar problemas.


Figura 17. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a un patrón de


La hipótesis explicativa para la segunda clase funcional, correspondiente a un estilo

de comportamiento caracterizado por la búsqueda de aprobación por parte de su familia, se

grafica en la Figura 18. Uno de los principales efectos problemáticos de este estilo de

comportamiento tenía que ver con los conflictos constantes que ocasionaba con el esposo,

lo que generaba un malestar constante en ambos y en sus hijos (Apéndice G). Teniendo en

cuenta que los familiares de la consultante decidieron no colaborar con la terapia, se planeó

cambiar la interacción que tenían la consultante y el esposo, con el fin de que mutuamente


se reforzaran comportamientos distintos a los problemáticos, lo que hubiera llevado a una

disminución en la presentación de esta clase funcional.

Figura 18. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a un estilo de

comportamiento de búsqueda de aprobación, del caso 4.

En este caso fue difícil recolectar datos, puesto que la consultante frecuentemente

incumplía con las indicaciones dadas en terapia, entendiendo incumplimiento como faltar a

las sesiones programadas, no hacer las actividades indicadas o no realizar de forma regular

los autorregistros. Dificultó la toma de datos de las otras conductas problemáticas, así como

el proceso terapéutico.

En la Figura 19 se representa la frecuencia semanal con la que la consultante

incumplió con las indicaciones dadas en terapia: se observa que durante las tres primeras


semanas, de la fase de línea de base, asistió puntual y realizó los autorregistros, sin

embargo, de la semana 4 a la 6 comenzó a llevar a la sesión los autorregistros incompletos,

por lo que se tomaban los datos durante la sesión. En las semanas 5, 6 y 8 no asistió a

sesión y no llamó a avisar que no podía asistir a la consulta, cómo se había acordado desde

el principio del proceso.

Durante la fase de tratamiento comenzó a incumplir más frecuentemente como se

puede observar en la Figura 19, ya que no realizó las actividades que se le indicaba debía

realizar en su casa. En la semana 14 le realizaron la cirugía bariátrica, de la cual no

presentó complicaciones y fue enviada a casa a los tres días. Las dos semanas siguientes

asistió a consulta y se continuó con el tratamiento, pero a partir de la semana 17 hasta la 24

no asistió a consulta, no avisó, y cuando se le llamó cada semana para tratar de reprogramar

la consulta, reportó tener múltiples diligencias o malestares que le impedían asistir a la

consulta. La semana 22 llamó a la terapeuta, afirmando estar muy triste y solicitando ayuda,

se le brindó atención en crisis en el momento y se citó para el siguiente día, pero no asistió.

En la semana 25 asistió a consulta con el esposo y al retroalimentarles respecto de su

incumplimiento, se comprometieron a comenzar a asistir con regularidad al procesos, pero

no cumplieron, por lo que se decidió cerrar el caso. Para fines ilustrativos, se considera que

la paciente desertó desde la semana 17, puesto que desde esa semana dejó de asistir a

consulta y no se pudo continuar con el tratamiento (Figura 19)

Debido a que no se cuenta con suficiente información, se consideró que era mejor

en este caso graficar los datos con los que se contaba de comportamientos correspondientes

a evitar tener contacto con personas que le pudieran hacer reclamos o críticas (esconderse

cuando los veía pasar, no asistir a lugares donde pudieran estar presentes esas personas o


pedirle al esposo que diera la cara por ella); escapar de situaciones en que le pudieran hacer

reclamos o críticas (responder con evasivas, recordar los errores de la otra persona, criticar

comportamientos de la otra persona, decir que no tiene nada que hacer al respecto, cortar la

comunicación, colocar apodos o señalar cosas negativas del otro, responder hostil, burlarse,

reírse; con lo cual las otras personas generalmente dejaban de hacer los reclamos o de

criticarla); romper la dieta y realizar actividad física. Sin embargo, es importante resaltar

que estos datos no son completamente confiables, dada la inconstancia por parte de la

consultante para reportarlos.

En la Figura 20 se representa la proporción semanal (relación entre la aparición de

la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara) en que la consultante evitó

tener contacto con personas que le pudieran hacer reclamos o críticas. Según los datos

obtenidos por sus autorregistros y por sus reportes en sesión, durante la línea de base fue

una conducta que presentó siempre que tuvo la oportunidad, durante las semanas de

tratamiento solo fue reportada dicha conducta una vez.

En la Figura 21 se puede observar la proporción semanal (relación entre la aparición

de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara) en que la consultante 4

escapó de situaciones en que le pudieran hacer reclamos o críticas. Según lo reportado por

ella, tanto durante la fase de línea de base, como durante la de tratamiento, presentó la

conducta cada vez que se presentó la oportunidad.



oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 4 incumplió con la

terapia.


oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 4 evitó tener contacto

con personas que le pudieran hacer reclamos o críticas.



oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 4 escapó de situaciones

en que le pudieran hacer reclamos o críticas.



En cuanto a la dieta, como se observa en la Figura 22, con frecuencia omitió

comidas o comió alimentos prohibidos dentro del programa. Desde la semana ocho a la

once comió de acuerdo con la dieta programada, pero en la semana doce volvió a omitir

alimentos lo cual covarió con conflictos con el esposo, y después de la semana trece, al

parecer, no volvió a romper la dieta. Sin embargo, a esta participante le realizaron la

cirugía bariátrica en la semana 16, posterior a ello presentó una evolución difícil en cuanto

a la tolerancia a los alimentos, tanto que requirió de una dilatación por gastroenterológia.

De la semana 16 a la 26 presentó baja tolerancia a los alimentos sólidos, y vomitaba

constantemente; cabe señalar que en algunas ocasiones la participante provocaba esta

respuesta, con lo que conseguía disminuir su malestar gastrointestinal.

Finalmente, en la Figura 23 se observa la duración semanal con la que SR realizó

actividad física. Ella comenzó a asistir a rehabilitación cardíaca por indicación del médico

del deporte a partir de la semana cuatro, y en la semana 13 le realizaron la cirugía

Figura 23. Duración en minutos por semana en que SR realizó actividad física.


bariátrica, por lo que no continuó con la actividad física y tampoco realizó caminatas. Esto

estuvo relacionado con la difícil evolución que presentó, como se mencionó en párrafos

anteriores.


Discusión

Esta investigación se realizó con el propósito de identificar los efectos de una

intervención conductual, derivada del análisis funcional, sobre los comportamientos

problemáticos relacionados con la condición clínica de obesidad mórbida. Este objetivo se

planteó con el fin de ampliar el campo de aplicación experimental del análisis del

comportamiento en problemáticas relacionadas con la salud, específicamente en casos con

condición clínica de obesidad mórbida, y de nutrir el conocimiento que se tiene respecto de

esta problemática.

El análisis funcional de patrones de comportamiento tales como hábitos alimenticios

inadecuados y baja frecuencia de actividad física, implicó dar cuenta de las relaciones

funcionales que dichos comportamientos tenían con el ambiente, y de las clases funcionales

a las que pertenecían. Para ello se utilizó una muestra de cuatro personas, quienes tenían un

IMC mayor a 30, habían sido diagnosticadas con obesidad mórbida por un grupo

interdisciplinar y eran candidatas para cirugía bariátrica. Así mismo, se empleó el modelo

de formulación de Muñoz-Martínez y Novoa-Gómez (2010), el cual facilitó el proceso para

plantear las hipótesis explicativas y las propuestas de intervención para cada caso.

Durante la realización del estudio, el modelo de formulación planteado por Muñoz-

Martínez y Novoa-Gómez (2010) fue muy útil a la hora de organizar la información; su

estructura facilitó dar cuenta de la complejidad de los casos, y permitió generar hipótesis


que buscaban explicar lo que sucedía en cada uno de ellos, lo que concluyó en un plan

de intervención particular para cada consultante.

Se considera que la relevancia de este estudio se centra en varios aspectos. En

primer lugar, contribuye a la replicación metodológica de los principios del análisis de la

conducta en diferentes problemáticas, clínicas y de la salud, enriqueciendo el cuerpo de

conocimiento de la disciplina. En segundo lugar, contribuye a las investigaciones realizadas

por el Grupo de Investigación en Psicología y Salud de la Pontificia Universidad Javeriana,

al darle continuidad a la investigación sobre validación de un modelo de formulación de

caso, ya que hace uso del modelo desarrollado por Muñoz-Martínez y Novoa-Gómez

(2010), permitiendo dar más elementos para incrementar la validez externa de éste.

En esta investigación se abordó la condición de obesidad mórbida desde una

perspectiva analítica conductual, se buscó conceptualizar los casos desde los principios del

análisis del comportamiento, y planear las intervenciones en coherencia con sus postulados.

Esto se tradujo en que, a diferencia de las intervenciones de corte tradicional, los objetivos

del tratamiento no estuvieron dirigidos a cambiar topografías de conducta (frecuencia de

actividad física o hábitos alimentarios), sino buscar generar cambios en las clases

funcionales problemáticas, (Haynes, y cols., 2009; Ribes, 1990; Ringen, 1999; Sturmey,

2008; Wing, 2008); partiendo del supuesto que un tratamiento dirigido a generar un cambio

sobre la clase funcional, implicaría un cambio en las instancias conductuales que

pertenecían a la clase.


Ahora bien, en la formulación de los casos se planteó que las instancias de

comportamiento correspondientes a consumo de alimentos hipercalóricos, omisión de

alimentos y la baja frecuencia de actividad física pertenecían a clases funcionales, las

cuales eran diferentes en cada caso; no obstante, los datos no respaldan esta afirmación con

todas las consultantes. En el caso 2 y el 3 los datos son escasos respecto a sus hábitos

alimenticios y, por tanto, no se tienen suficientes elementos para corroborar las hipótesis de

que el comer hipercalórico de cada una de ellas perteneciera a la clase funcional planteada

(Tabla 1). Además, durante la fase de tratamiento, en estos dos casos no se presentaron las

conductas problemáticas correspondientes a alta ingesta de alimentos hipercalóricos o baja

frecuencia de actividad física, por lo que no fue posible evidenciar si la intervención

realmente tuvo efectos sobre estos comportamientos o no. Y en el caso 4 la información no

es confiable, ya que la consultante incumplió frecuentemente con los autorregistros e

incluso con la asistencia a las sesiones.

Solamente en el caso 1 se corroboró en los reportes que cada vez que la consultante

presentaba consumo de alimentos hipercalóricos, dicha conducta iba precedida por

activación fisiológica y la conducta era seguida por la disminución de la reacción

emocional. También se pudo notar que, en la medida en que disminuyó la proporción con

que se aislaba en su casa y se quejaba de estar enferma, aumentó la duración con la cual

realizó actividad física; dando elementos para creer que dichas conductas si pertenecían a

clases funcionales.

Por otra parte, no quedó claro cuáles fueron los factores que tuvieron un efecto

funcional sobre los comportamientos relacionados con la dieta y la actividad física en los

casos 2, 3 y 4, puesto que los datos no permiten hacer conclusiones al respecto. Es posible


que las consecuencias en salud que las consultantes comenzaron a presentar en los últimos

meses, y las limitaciones que en consecuencia y de forma progresiva iban presentando en

sus diferentes contextos de funcionamiento, fueran lo suficientemente aversivas como para

generar un cambio en todo su repertorio comportamental. También es presumible que la

intervención interdisciplinar, llevada por los demás especialistas del grupo generara un

cambio en las consultantes que se vio reflejado en esos comportamientos.

Otro factor relacionado pudo ser que las consultantes debían mantener una dieta

específica y estricta, así como llevar a cabo las directrices dadas por el médico del deporte,

con el fin de cumplir con los criterios de inclusión para ser candidatas para cirugía

bariátrica. Dado que todas las consultantes necesitaban dicha intervención quirúrgica para

bajar de peso y mejorar su salud, aumentaba la probabilidad de que siguieran todas las

instrucciones dadas por cada uno de los especialistas. Finalmente, otros factores que

limitaron el control sobre la frecuencia y duración de la actividad física realizada por cada

consultante fueron las lesiones y dolores constantes que presentaban en las articulaciones.

Por otro lado, en cada uno de los casos se observaron otros cambios que no

estuvieron relacionados funcionalmente con la intervención, por lo que se asume que otras

variables inespecíficas estuvieron involucradas (Santibáñez, y cols., 2008). En el caso 1 se

observó en la semana 19 y en la semana 32 (Figura 3) una disminución en la proporción

semanal con la que presentó el patrón de comportamiento de búsqueda de atención. La

semana 19 se encontraba dentro de la fase de tratamiento cognitivo, por lo cual se consideró

la posibilidad de que el tratamiento cognitivo promoviera un cambio; sin embargo, se creyó

que al continuar bajo las mismas condiciones ambientales, al no contar con

comportamientos alternativos que fueran reforzados y al presentar una respuesta emocional

intensa, dicho cambio no se mantuvo y por el contrario, fue castigado. Por otra parte, se


consideró que el cambio en la semana 32 pudo ser un efecto tardío del tratamiento

cognitivo, pero que al igual que durante la semana 19, el cambio fue castigado por su

contexto natural.

Posteriormente, en este mismo caso, se observó en las Figuras 5 y 6 durante la

segunda fase de línea de base, que durante las semanas 33 a la 40 hubo un aumento en la

frecuencia semanal del consumo de alimentos hipercalóricos y así mismo se presentó una

disminución en la duración por semana con que realizó actividad física. Como se

mencionó, durante estas semanas no se realizaron sesiones dado que se encontraba la

terapeuta en periodo de vacaciones. Ante esto, se planteó como hipótesis que la relación

terapéutica era un contexto en el cual se le brindaba atención, lo cual en su caso constituía

un reforzador efectivo para controlar su conducta; de manera que es probable que durante el

período de vacaciones se generara deprivación en la paciente, llevando a un aumento en las

conductas problemáticas.

En el caso 2, todos los cambios se observaron durante la fase de línea de base

(Figuras 9, 10 y 11), ante lo que se consideró que dichos cambios pudieron estar

relacionados con las exigencias que realizó la EPS para que ella pudiera acceder a la

cirugía. Esto implicó que la consultante ampliara el contacto con nuevos contextos de

interacción, así como aumentar el contacto con sus familiares y esto, a la vez, conllevó a

que la consultante fuera expuesta a las situaciones que generalmente evitaba, por lo que

probablemente se extinguió la relación existente entre situaciones de interacción social con

comentarios despectivos.

En el caso 3, no se puede asegurar si los cambios respecto de sus hábitos

alimenticios problemáticos (omisión de alimentos o consumo de alimentos hipercalóricos)

estuvieron relacionados funcionalmente con la intervención, ya que la conducta era poco


frecuente durante la línea de base (Figura 16), y desde la semana 10 no se volvió a

presentar. Se considera que un factor que pudo estar relacionado durante la fase de línea de

base, y que también pudo promover el cambio, tiene que ver con que pocos meses antes le

habían diagnosticado a la consultante diabetes mellitus y el médico general le explicó las

consecuencias en su salud si no cambiaba sus hábitos alimenticios. La consultante refirió

haber hecho búsquedas en internet y haber consultado frecuentemente al médico general

para informarse de los cuidados que debía tener en su dieta, y se dio cuenta que podría

enfermarse e incluso morir relativamente joven si no se cuidaba.

Por otro lado, respecto de las conductas de manejo de respuestas emocionales que

presentaba el caso 3, los datos son pocos y no se puede asegurar que existiera relación

funcional entre el tratamiento y el cambio en esa clase funcional. Dentro de las variables

inespecíficas que pudieron estar involucradas en este caso, es de mencionar que la

consultante comenzó a buscar soluciones alternativas por sí misma para regular sus

emociones, lo que aparentemente llevó a que las conductas alternativas reemplazaran a las

problemáticas.

Así pues, a partir de lo mencionado hasta el momento resulta claro que una gran

cantidad de variables inespecificas estuvieron relacionadas con los cambios observados en

las consultantes, las cuales estuvieron fuera del control de la terapeuta. Sin embargo,

algunos de los resultados sí estuvieron relacionados funcionalmente con el tratamiento. En

el caso 1, se observa que durante el tratamiento comportamental hubo una reducción en la

proporción semanal con la que se presentó la clase funcional correspondiente a búsqueda de

atención (Figura 3), y los cambios se mantuvieron durante las semanas de seguimiento. Se

cree que el cambio ocurrió ya que con el tratamiento se lograron establecer nuevas


relaciones funcionales entre nuevas instancias de conducta y contextos novedosos, pero que

finalmente le brindaron el mismo reforzador que para ella era valioso, es decir, la atención.

A esto se suma que, al aumentar las fuentes de reforzamiento, la consultante ya no

presentaba deprivación afectiva, lo que facilitó el cambio y el establecimiento de las nuevas

relaciones. Asimismo, en el caso 3 (Figura 14) se puede observar durante la fase de

tratamiento una disminución en la proporción semanal con que la consultante presentó los

comportamientos evitativos, manteniendose el cambio durante las semanas de seguimiento.

Se considera que en este caso la exposición permitió que se rompiera la asociación entre las

situaciones que generalmente evitaba y los comentarios que para ella eran aversivos.

También se enriqueció su repertorio comportamental, permitiendo que con los

comportamientos alternativos interactuara diferente con sus familiares, y de esta manera

pudiera acceder a nuevas fuentes de reforzamiento.

De la misma manera, los resultados mostraron que la eficacia o la deserción

terapéutica pueden ser predichas a partir de los principios del análisis del comportamiento

por medio del análisis funcional. Esto se observó específicamente en el caso 4, en el que el

patrón conductual evitativo incluía instancias de conducta que afectaron el progreso

terapéutico, tales como quedarse en casa en lugar de ir a consulta e incumplir con las

actividades indicadas, lo cual disminuyó la probabilidad de conseguir éxito terapéutico.

Además, su contexto familiar le proveía de refuerzos por sus conductas problemáticas,

disminuyendo la probabilidad de conseguir cambios en sus repertorios, dado que la emisión

de conductas diferentes era ignorada o castigada.

Con base en los principios del análisis funcional tales interacciones entre la

participante y su contexto, permitieron predecir las dificultades para lograr cambios a través

de la interacción y finalmente el éxito terapéutico, dado que la conducta es la interacción


entre el organismo y el contexto y si este último no se modifica, la probabilidad de cambio

es poca (Cooper y cols., 2006; Domjan, 2006; Kazdin, 1996). Esto es correspondiente a lo

planteado por Safran y Wallner (1991) y Santibáñez, y cols., (2008), quienes señalan que,

dentro de las variables inespecíficas que pueden predecir el éxito terapéutico o la deserción,

se encuentran el compromiso y el cumplimiento en las tareas por parte del paciente.

Teniendo en cuenta estos resultados y contrastándolos con los elementos propuestos

por la teoría se podría decir que se confirma lo que señala la literatura (Bersh, 2006; Crespo

y Ruiz, 2006; Faith y cols., 2000; Font y Martínez, 2003; Lillis y Hayes., 2007; López y

Godoy, 1994; Reyes y Muñoz, 2008; Velandia y cols, 2008; Vera y Fernández, 1989), en

cuanto a que la obesidad está relacionada con comorbilidades en salud, que afectan la

calidad de vida de quienes la presentan, limitando a las personas en sus diferentes contextos

de funcionamiento. Las cuatro participantes de esta investigación presentaban

comorbilidades tales como hipertensión, diabetes, asma y dolores en las articulaciones.

Dichas comorbilidades les limitaban físicamente, afectando los diferentes contextos de

funcionamiento. Por ejemplo, la participante del caso 4 estaba incapacitada por asma y la

condición de obesidad mórbida aumentaba las dificultades respiratorias ante la realización

de actividades físicas que implicaran esfuerzo. Por otra parte, la participante 3 quien

trabajaba en un jardín de niños, presentaba lesión en los meniscos y dolores articulares

secundarias a su sobrepeso, lo que le dificultaba en gran manera su trabajo. Sumado a eso,

dichas comorbilidades aumentaban la dificultad para que cada una de ellas pudiera realizar

actividad física, dificultando el proceso para bajar de peso.

En los diferentes casos se consideró que la condición de obesidad mórbida cumplía

una función de operación de establecimiento o de abolición, lo que es congruente con los


planteamientos de Ribes (1990), Dougher y Hackberg (2000) y Michael (1993). Esta

consideración se hizo a partir de la observación y los reportes hechos por las consultantes,

quienes manifestaban limitaciones a nivel de movilidad, flexibilidad y rendimiento. Dichas

limitaciones aumentaban la probabilidad de presentar comportamientos problemáticos tales

como aislamiento, quejas constantes, comportamientos evitativos entre otros; a la vez que

disminuían la probabilidad de presentar conductas saludables y de acceder a otras fuentes

de refuerzo.

Se reflejó en los tres casos que la obesidad mórbida constituye una problemática

social, en términos de los gastos en salud que cada una de las consultantes implicaba para

las EPS (Entidades prestadoras de salud) y para ellas mismas. También puede agregarse lo

que señalan Faith y cols. (2000) y Stunkard (1967, citado por Crespo y Ruiz, 2006),

referente a que las personas con condición de obesidad reportan grandes dificultades para

adaptarse a nivel laboral y social, puesto que se ven muy limitadas físicamente; pero

además, porque muchas personas en diferentes contextos les realizan comentarios

despectivos respecto de su apariencia física, lo que efectivamente, en estos casos, generó

malestar constante en las consultantes y llevó a que presentaran comportamientos

evitativos, tal como ha sido reportado en otras investigaciones (Faith y cols., 2000; Garner

y Wooley, 1991; Ibáñez, 1994; Lillis y Hayes, 2007; Vera y Fernández, 1989).

Finalmente, respecto de lo que autores como Bersh (2006) Mussell y cols., (1996)

Byrne y cols (2003) y Lillis y Hayes (2007) han denominado comer emocional o

comportamientos alimentarios cuya función es regular el estado de ánimo, no se tienen

suficientes datos en esta investigación para negarlo o confirmarlo. En dos de los casos se

había planteado cómo hipótesis que el comer hipercalórico pertenecía a una clase funcional

más amplia, correspondiente a comportamientos de manejo de respuestas emocionales. Sin


embargo, los datos fueron insuficientes y no sustentaron dicha hipótesis, como ya se

explicó.

Durante la realización de este estudio se encontraron tanto fortalezas como

debilidades, que permiten reconocer los alcances y las limitaciones de esta investigación.

Entre las fortalezas, se puede mencionar que los resultados obtenidos presentan

significancia clínica, en la medida en que se plantearon hipótesis coherentes con los

postulados del análisis del comportamiento respecto de las relaciones funcionales que

caracterizaban los comportamientos problemáticos de cada participante, y así mismo se

plantearon objetivos de intervención coherentes con dichas hipótesis.

Sumado a esto, se considera que se cumplió parcialmente con el objetivo de la

investigación, concerniente a identificar los efectos de una intervención conductual,

derivada del análisis funcional, sobre los comportamientos problemáticos relacionados con

la condición clínica de obesidad mórbida, puesto que se analizaron los resultados de todos

los casos, y se dieron explicaciones desde los principios del análisis del comportamiento;

específicamente en aquellos en los cuales se observó un efecto funcional durante la fase del

tratamiento sobre las clases funcionales.

Una dificultad que se evidenció en este estudio, y que ha sido reportado como una

limitación a nivel de la práctica clínica, tiene que ver con la recolección de datos para el

análisis funcional. Trasladar la metodología del laboratorio a la aplicación práctica en el

campo clínico no siempre es posible (Iwata y Dozier, 2008) y en la práctica clínica, a pesar

de que es deseable y de ser posible se debe utilizar la observación directa para realizar el

análisis funcional, en los casos de adultos que se deben atender de manera ambulatoria, a

menudo no es posible o no es práctico utilizarla (Wilson y Murrell, 2002). Esto ha generado


la necesidad de ampliar las metodologías que permitan acceder a los datos tales como la

entrevista y los autorreportes (Iwata y Dozier, 2008; Haynes y O`Brien, 1999; Sturmey,

1996; Wilson y Murrell, 2002), y son precisamente estos últimos son los que se han

utilizado con más frecuencia en el campo clínico como herramienta que permita acceder a

los datos (Iwata y Dozier, 2008; Haynes, 1998).

Autores como Iwata y Dozier, (2008); Haynes y O`Brien, (1999). Barlow y Hersen

(1988) han especificado, que si bien los métodos de evaluación indirecta son útiles cuando

no es posible realizar la observación directa, hay que tener en cuenta las limitaciones de los

mismos, puesto que al tomarse los datos por medio de reportes verbales de los consultantes

o de terceros se pierde confiabilidad respecto de las unidades de medida. Además, señalan

que cuando se utiliza como técnica de evaluación los autorregistros y los reportes de los

consultantes, existe el riesgo de que el comportamiento natural del sujeto no sea registrado,

sino que se realicen registros según deseabilidad social o experimental. Es decir, que omita

información relevante o exagere otros datos, con el fin de dar respuesta a lo que en consulta

se le está indicando.

Sumado a lo anterior, otra limitación del estudio tuvo que ver con los recursos,

puesto que en el sistema de salud organizado por la Ley 100 de 1993, se establecen un

número máximo de sesiones psicológicas por paciente y hay una alta demanda del servicio,

lo cual lleva a que es muy poco el tiempo que se puede destinar a este tipo de

intervenciones desde una IPS. Este fue un motivo por el cual no se pudo ampliar el estudio

a más consultantes, y se presentaron dificultades logísticas en cuanto a disponibilidad de

consultorios y de horarios. Esto permite comprender porque la mayoría de intervenciones

psicológicas que se han diseñado para trabajar sobre la obesidad, y sobre muchas otras


áreas clínicas y de la salud, se han hecho con base en protocolos grupales, dado que

amplían el campo de acción del psicólogo y permite generar un impacto mayor sobre la

población.

Finalmente, una gran limitación que se evidenció en el estudio tiene que ver con

que, a diferencia de los estudios realizados en los laboratorios, se tiene muy poco control

sobre las variables ambientales; por lo que se encuentran efectos de variables inespecíficas

como ya se mencionó, y se ven muy limitadas las técnicas de intervención a utilizar (Iwata,

y Dozier, 2008).

Por último es importante señalar futuras líneas de investigación que puedan surgir

de este estudio, como por ejemplo otras investigaciones que, acorde con los principios del

análisis del comportamiento, realicen análisis funcionales respecto de los comportamientos

relacionados funcionalmente con la obesidad mórbida. Ésto con el fin de identificar fuentes

de variabilidad de otros consultantes que presenten problemáticas similares, ya que en la

medida en que se realicen replicaciones directas, sistemáticas y clínicas, se podrá tener

control de un mayor número de factores, reduciendo la variabilidad, y promoviendo así la

obtención de los mismos resultados en un número mayor de sujetos (Barlow y Hersen,

1988; Sidman, 1960).

Por otra parte, se pueden realizar otros estudios semejantes con cambios a nivel del

tamaño de la muestra, utilizando otras estrategias para la toma de datos, de ser posible

observación directa de las conductas problemáticas en el contexto en el cual se presentan

(Iwata y Dozier, 2008). Análisis de las conductas clínicamente relevantes (Tsai,

Kohlenberg, Kanter, Kohlenberg, Follette, y Callaghan, 2009) que incluyan un mayor


control de variables inespecíficas, así como mayor confiabilidad en los datos, de manera

que permitan un análisis más riguroso y hallazgos más amplios respecto al tema estudiado.

Tales resultados permitirán, no solo enriquecer el conocimiento del análisis del

comportamiento en el campo aplicado, sino que además podrán llevar a la generalización

de los hallazgos, de manera que permitan influir positivamente en las intervenciones

dirigidas a personas con condición de obesidad mórbida. Es importante realizar un

constante seguimiento a este tipo de tratamientos y a sus resultados, lo cual también

permitirá tener más elementos de juicio en cuanto a su efectividad y alcances.

Finalmente, también se pueden plantear estudios que permitan dar respuesta a la

obesidad mórbida como problemática social, siendo coherentes con los principios del

análisis del comportamiento, por ejemplo desde perspectivas teóricas como el diseño de

culturas de Mattaini (Mattaini, 1996) o el análisis de prácticas culturales de Glenn (Glenn,

1989; Glenn, 2004)


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APÉNDICES


Apéndice A

Formato de Consentimiento Informado

Terapeuta Responsable: Diana Paola Pulido Castelblanco. Psicóloga

Docente Supervisora: Dra. Blanca Patricia Ballesteros. Psicóloga

Institución responsable: Pontificia Universidad Javeriana. Facultad de Psicología.

Nombre Consultante: _____________________________ D.I. __________________

Por la presente doy constancia que he sido informado acerca del objetivo del proceso de

evaluación clínica y tratamiento psicológico correspondientes a mi motivo de consulta, por

medio de lo cual se busca dar respuesta a mi problemática y mejorar mi calidad de vida. Al

firmar este formato doy mi autorización para que se me realice entrevista clínica, se me

apliquen los instrumentos requeridos y se realice el tratamiento que acordemos con la

psicóloga como pertinente; comprendo que se me harán algunas preguntas que darán

información acerca de mi estilo y calidad de vida, historia personal e historia de mi

problemática. Esto servirá para elaborar planes y programas de atención y tratamiento. Así

mismo brindo mi consentimiento para que las sesiones sean grabadas con fines de

supervisión y asesoría, manteniendo mi anonimato.

El permiso lo concedo libremente; se me ha notificado que la participación es totalmente

voluntaria y que después de haber iniciado la terapia, puedo rehusarme a responder

cualquier pregunta o dar por terminada mi intervención en cualquier momento. Se me ha

notificado que mi identidad no será revelada a otras personas. Comprendo que el contenido

del proceso terapéutico lo conocerá la docente supervisora y podrá ser presentado en

seminarios de caso, una vez concluida la investigación o durante el transcurso de la misma,

manteniendo el anonimato.

La persona encargada de obtener la información es la psicóloga Diana Paola Pulido

Castelblanco, quien puede localizarse en el Teléfono: 3118771712. El uso de los

instrumentos aplicados durante el proceso, no tienen la posibilidad de causarme daño

durante el desarrollo del estudio, en relación con los beneficios que a mediano o largo


plazo, se tendrá al concluir el proceso. El presente consentimiento se da en la ciudad de

Bogotá a los ____ días del mes de _________ del año __________.

Nombre y firma del participante Firma del terapeuta

___________________________________ ____________________________


Apéndice B

Comportamientos problema de cada una de las consultantes.

Caso Comportamientos problemáticos

Caso

1

(AC)

Ante respuestas emocionales intensas (agitación en su respiración, palpitaciones,

temblores, despertares nocturnos) consumir grandes cantidades de alimentos con

alto contenido calórico, como grasas, harinas y dulces en diferentes horas del día; e

hiperactividad (caminar por toda la casa, reacomodar los muebles, cocinar, tender

la cama del hijo, revisar las cosas del hijo y hacer oficio) mientras presentaba

activación fisiológica intensa (agitación en su respiración, palpitaciones, temblores,

despertares nocturnos), en situaciones en las que se encontrara sola por varias

horas, algo que había planeado no se diera conforme al plan, cuando sus hijos

estaban de viaje, llegaban tarde o antes de una cita médica importante relacionada

con la cirugía bariátrica.

Aislarse, entendido como quedarse acostada, desconectar teléfono, apagar

celular, cerrar cortinas, quedarse en su cuarto y llorar; posterior a perder una cita

médica importante dentro de su proceso para la cirugía bariátrica, alguno de sus

hijos o la mamá le contaba que tenía problemas (económicos, de salud u otros),

cuando evidencia que su hijo consumía marihuana, cuando tenía problemas

económicos o cuando presentaba alguna dificultad física secundaria a su obesidad.

Verbalizaciones despectivas hacia sí misma o el futuro ocasionalmente

acompañadas de llanto cuando estaba acompañada, cambiando la gravedad del

contenido de dichas verbalizaciones según el contexto, por ejemplo, con vecinos y

amigos hacer énfasis en las enfermedades “de los nervios” o en quejas de dolores

por la obesidad, con los hijos hacer señalamientos constantes de estar deprimida o

enferma de “los nervios” o de aspectos relacionados con la obesidad; y posterior a

situaciones que pudieran impedir la cirugía bariátrica o conflictos con alguno de

sus hijos hacer referencia a la posibilidad de morir como una forma de solucionar

sus problemas y los de su familia.

Solicitar compañía o ayuda a sus hijos, directamente o por teléfono, ante la

necesidad de realizar tareas cotidianas, en casa o en la calle; como pedir que la

acompañen al salir de su casa, pedir ayuda para manipular electrodomésticos, pedir

direcciones, pedir que hagan las compras por ella, que abran la miscelánea y que le

tiendan la cama.


Caso

2

(CC)

Aislarse, entendido como permanecer en el hogar la mayor parte del tiempo

realizando labores domésticas, después de conflictos con familiares o comentarios

despectivos respecto de su apariencia, ante la invitación a actividades sociales, con

personas que anteriormente le han hecho comentarios despreciativos o con quienes

ha tenido conflictos, negarse y quedarse en el hogar a hacer actividades

individuales, en reuniones sociales y familiares, con personas con quienes ha

tenido experiencias negativas busca estar sola, se queda sentada al lado del esposo

o entra a la cocina a realizar alguna labor sola y/o llega a una hora distinta a la

mayoría de los invitados.

Consumir alimentos con alto contenido calórico, como grasas, harinas y dulces,

en los horarios regulares de comida y además comer pequeñas cantidades de

comida a deshoras cuando está sola o aburrida.

Comunicación instrumental, que implicaba hablar exclusivamente de aspectos

cotidianos y de actividades diarias, cambiar el tema cuando se le pregunta sobre sus

estados emocionales, cuando se le insistía en temas valorados como molestos,

realiza reportes verbales como “es normal” o “no me gusta hablar de eso”.

Caso

3

(MC)

Cuando llegaban recibos, notificaciones de deudas o no había dinero suficiente

para los gastos, gritarle al esposo y hacerle reclamos por la condición económica;

gritar, regañar y en ocasiones pegarles a las hijas, encerrarse en el cuarto a llorar si

las hijas tenían hambre y no tenían nada de comer, y comer dulces.

Cuando las hijas disminuyen su rendimiento escolar, cuando hacen actividades

diferentes a las que ella les había solicitado y cuando discutía con el esposo; los

ignoraba y no les hablaba hasta que cumplieran con lo asignado, le pedían

disculpas o buscaban consentirla y resarcir el error cometido.

Ante las peleas, comentarios desdeñosos o críticas del esposo, quedarse callada,

acceder a sus peticiones o apartase de la situación.

Acceder a realizar favores a sus familiares a pesar de considerarlos innecesarios.

En conversaciones con sus amigos o familiares, si le preguntan sobre sus estados

emocionales responder que está bien.

Cuando tenía que realizarse exámenes médicos decir excusas para aplazar la

toma del examen.

Ante situaciones en las cuales tiene que realizar varias tareas en poco tiempo

omitir comidas.


Caso

4

(SR)

Mantener periodos de ayuno que podían durar varias horas, en situaciones en las

cuales había dificultad económica, en las que tenía exigencias laborales altas o

posterior a situaciones en las cuales había tenido conflictos familiares con el esposo

o los hijos.

Ante situaciones en las que predecía que personas diferentes a su núcleo familiar

directo (hermanos, madre e hijos) le iban a hacer reclamos por comportamientos de

ella, de sus hijos o de sus hermanos, esconderse o irse del lugar limitando o

cortando con el contacto con esas personas.

En situaciones en los cuales le realizan reclamos por comportamientos de ella, de

sus hijos o de sus hermanos, quedarse callada, dar la razón a la persona con la que

estaba hablando, y señalar que no tenía la culpa o que no puede hacer nada al

respecto y decir mentiras; si es el esposo cortar la comunicación (pedirle que no

hable, quedarse callada, responder con no se o irse de la casa por varias horas o

días), utilizar juicios o calificativos despectivos (“sufrido”, “usted es un fastidio”,

“como jode” “que le importa”, entre otros), responder de forma hostil (por ejemplo,

“son mis hijos, no se meta” o “yo sufrí los dolores, no se meta”), utilizar ironías y

sarcasmos (respecto a la conducta de él, cada vez que él propone argumentos a su

favor), hacer gestos de desaprobación (mover la cabeza de lado a lado, mirar hacia

arriba, resoplar, entre otros), hacer referencia a conflictos pasados, errores de él del

pasado o criticar a la familia de él.

Permitir la intromisión de los hijos o de la familia, quienes criticaban y eran

hostiles con el esposo y ante la desobediencia o comportamiento irrespetuoso de los

hijos o hermanos reírse, defenderlos y justificarlos.


Apéndice C

Procedimiento utilizado en cada caso.

Caso 1 (AC). Las tres primeras sesiones se realizaron como parte de la evaluación

requerida por la institución HCC para valorar si era candidata para cirugía bariátrica. En la

sesión tres se le plantea la posibilidad de iniciar proceso terapéutico como parte de las

participantes del estudio ante lo cual decide aceptar, este proceso inicia en la sesión 4 que

se describe a continuación.

Sesión Actividades de la sesión

1 Planteamiento del motivo de consulta y expectativas con el proceso psicoterapéutico. Se entrevistó

a consultante y al hijo, se tomaron datos generales y se exploró su historia clínica.

2 Se aplicó la escala de personalidad Minimult y se trabajó en técnicas de inoculación del estrés.

3 Se realizó atención en crisis, brindando escucha activa y permitiendo ventilación emocional. Se

realizó psicoeducación respecto del proceso que debía seguir para acceder a la cirugía bariátrica. Se le

propuso ser participante del estudio, explicándole los objetivos y condiciones del mismo.

4 Firma del consentimiento informado. Operacionalización de las conductas problema. Se indaga

sobre sus contextos de funcionamiento. Se exploró la historia de la problemática.

5 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se aplicó la escala de gratificación subjetiva de

hechos cotidianos a AC y se indago sobre su auto-concepto. Se entrevistó a la hija explorando la

información que ella pudiera brindar sobre el comportamiento de la consultante. Se le pidió a la

consultante que comience autorregistros.

6 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se brindó retroalimentación de la información

obtenida hasta ahora y de la hipótesis planteada hasta ese momento. Se aplicó la Escala de comer

emocional y se revisan autorregistros.

7 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se establecieron indicadores de cambio en

conjunto con la consultante, y se aplicó la escala de desesperanza.

8 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se le plantearon los objetivos del tratamiento.

9 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Psicoeducación en la identificación de emociones

básicas y matices emocionales y reestructuración cognitiva.

10 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se entrenó en respiración profunda, como técnica

para manejo del estrés. Se continuó psicoeducación en la identificación de emociones básicas y matices

emocionales y se realizó reestructuración cognitiva.

11 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se entrevistó al hijo de la consultante para

recolectar más información respecto de la problemática y su evolución, y plantearle cambios

comportamentales en él que reforzaran conductas alternativas en la consultante. Con la consultante se

trabajó en la identificación de pensamientos relacionados con la tristeza, promoviendo la exposición a

los mismos y se realizó reestructuración cognitiva.

12 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Atención en crisis, se permitió ventilación

emocional y se brindó escucha activa. Se le brinda retroalimentación respecto de su comportamiento en

las situaciones presentadas durante la semana. Ejercicio de silla vacía, con el cual se realiza exposición

encubierta.

13 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se toman eventos de la semana para

retroalimentar y enseñar la relación entre el comportamiento de ella y los de sus hijos. Se entrenó en

técnicas de relajación: respiración diafragmática y relajación muscular progresiva de Jacobson


Caso 2 (CC). La primera sesión correspondió a la evaluación inicial requerida por la

institución HCC para valorar si era candidata para cirugía bariátrica. A partir de la segunda

sesión inicia el proceso correspondiente a la investigación.

14 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó con el entrenamiento en técnicas de

relajación. Se brindó retroalimentación respecto de su comportamiento hasta el momento, según sus

reportes.

15 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se retomaron inquietudes planteadas por ella en

la sesión anterior respecto del proceso para cirugía bariátrica y se le mostraron las relaciones entre su

comportamiento y el contexto.


emocional y se brindó escucha activa. Se guió en un proceso de resolución de problemas. Proceso

psicoeducativo respecto de su alimentación.


emocional, se brindó escucha activa y se validan sus emociones. Se realizó un ejercicio de exposición

encubierta respecto de un examen en el que en su historia había presentado activación fisiológica, y se

guía con ejercicios de relajación.

18 Luego de un periodo de vacaciones, se retoma el proceso, se revisan los autorregistros y se indaga

por los eventos relevantes durante dicho periodo. Se indagó por las condiciones de las conductas

problemáticas, se establecieron nuevamente las expectativas y los objetivos para continuar.

19 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se realizó psicoeducación sobre la cirugía y

cuidados pre y postoperatorios. Se operacionalizaron nuevamente las conductas problemáticas.

Entrenamiento en relajación, por medio de modelamiento y moldeamiento.

20 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se guió en proceso de solución de problemas y se

dieron instrucciones que promovieron la exposición a sus emociones valoradas como negativas.

21 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se revisaron los autorregistros y la

implementación de los ejercicios de relajación en situaciones que le generaron activación fisiológica.

Se dieron instrucciones para que iniciara contacto con nuevas actividades y contextos.

22 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se analizaron con ella situaciones y se dieron

instrucciones que promovieron el contacto con nuevos contextos y la exposición a sus emociones

valoradas como negativas

23 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se analizaron con ella situaciones y se dieron

instrucciones que promovieron aumento en la frecuencia de actividades y contacto con nuevos

contextos, así como la exposición a sus emociones valoradas como negativas, se promovió un proceso

de solución de problemas y también se validaron sus emociones.

24 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se analizaron con ella algunas situaciones,

haciendo énfasis en las consecuencias de las mismas, tanto a corto como a largo plazo, se validaron sus

emociones y nuevamente se dieron instrucciones que promovieron aumento en el contacto con nuevos

contextos.

25 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se felicita por aquellos cambios favorables que

implementó durante las semanas anteriores. Se inició la fase de seguimiento.

26 Se realizó seguimiento, se indagó sobre eventos relevantes de la semana y se promueve que ella

realice análisis de su propio comportamiento.

27 en

adelante

Se indagó sobre eventos relevantes de la semana


1 Se tomaron datos generales y genograma. Planteamiento del motivo de consulta. Se le propuso ser

participante del estudio, explicándole los objetivos y condiciones del mismo.

2 Firma del consentimiento informado. Operacionalización de las conductas problema, se preguntó

sobre los efectos de dichas conductas en el tiempo, así como de la condición de obesidad y se indagó

sobre sus expectativas con el proceso psicoterapéutico. Se validan sus emociones. Se le pidió que

iniciara el autorregistro.


Caso 3 (MC). La primera sesión correspondió a la evaluación inicial requerida por la

institución HCC para valorar si era candidata para cirugía bariátrica. A partir de la segunda

sesión inicia el proceso correspondiente a la investigación.

3 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana y sobre sus contextos de funcionamiento.

4 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó tomando información respecto de las

conductas problemáticas.

5 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se indagó con más detalle respecto de sus

relaciones familiares. Se comenzó a explorar la historia de la problemática.

6 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se terminó de indagar la parte histórica. Se

establecieron indicadores de cambio en conjunto con la consultante,

7 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se le brindó retroalimentación de la formulación

de caso.


9 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se entrevistó a la nieta de la consultante. Se

dieron instrucciones terapéuticas que promovieron en su contexto natural mayor frecuencia de

comunicación afectiva. Se le enseñó a realizar análisis de su conducta, promoviendo que hiciera

elecciones sobre evitar o afrontar.

10 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se moldearon expresiones afectivas verbales.

11 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se entrevistó a la hermana de la consultante. Se

dan instrucciones que promovieron mayor frecuencia de expresiones de afecto hacia su familia.

12 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó con las instrucciones que

promovieron mayor frecuencia de comunicación afectiva.

13 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se dieron instrucciones que promovieron mayor

frecuencia en contacto con otros contextos.

14 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se dieron instrucciones que promovieron mayor

frecuencia en contacto con otros contextos.

15 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se le dio retroalimentación respecto de los

cambios reportados en consulta y en los autorregistros y en conjunto con la consultante se decide

comenzar etapa de seguimiento.

16 en

adelante

Se indagó sobre eventos relevantes de la semana


1 Se tomaron datos generales y genograma. Planteamiento del motivo de consulta. Se le propuso ser

participante del estudio, explicándole los objetivos y condiciones del mismo.

2 Firma del consentimiento informado. Operacionalización de las conductas problema y se indagó

sobre sus expectativas con el proceso psicoterapéutico. Se le pidió que iniciara el autorregistro.

3 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana y sobre sus contextos de funcionamiento.

4 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó tomando información respecto de las

conductas problemáticas y los contextos de funcionamiento.

5 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se indagó con más detalle respecto de sus

relaciones familiares.

6 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se indagó respecto de su historia.

7 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó entrevista sobre su historia.

8 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó entrevista sobre su historia.

9 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se terminó de indagar respecto de su historia.

10 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se le brindó retroalimentación de la formulación

de caso.


12 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se realizan juegos de rol y exposición encubierta,

modelando y moldeando conductas alternativas a las problemáticas.

13 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se entrevistó al esposo.


Caso 4 (SR). Las tres primeras sesiones se realizaron como parte de la evaluación

requerida por la institución HCC para valorar si era candidata para cirugía bariátrica. En la

sesión tres se le plantea la posibilidad de iniciar proceso terapéutico como parte de las

participantes del estudio ante lo cual decide aceptar, este proceso inicia en la sesión 4 que

se describe a continuación.

14 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se brindó retroalimentación respecto a lo que

ella reporta sobre su comportamiento en las semanas anteriores. Se dieron instrucciones que

promovieron la puesta en práctica de conductas alternativas a las problemáticas. Se entrevistó al

esposo

15 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se exploraron sus valores y metas y se dieron

instrucciones para promover exposición en su contexto natural de las conductas alternativas moldeadas

en consulta.

16 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se dieron instrucciones respecto de estrategias de

regulación emocional novedosas.

17 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se dieron instrucciones que promovieron la

puesta en práctica de conductas alternativas a las problemáticas.

18 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se dio retroalimentación respecto de los cambios

reportados en sesión y en los autorregistros. Se inicia seguimiento.

19 en

adelante.

Se indagó sobre eventos relevantes de la semana.


1 Se tomaron datos generales y genograma. Planteamiento del motivo de consulta y valoración sobre

expectativas de la cirugía bariátrica.

2 Asesoría sobre hábitos alimenticios adecuados.

3 Se le propuso ser participante del estudio, explicándole los objetivos y condiciones del mismo. Se

entrevistó a la hija mayor.

4 Se entrevistan tanto a consultante como al esposo; se le propone al esposo también asistir a proceso

terapéutico, siendo participantes del estudio, explicándoles los objetivos y condiciones del mismo.

5 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Asistieron tanto consultante como esposo.

Firmaron el consentimiento informado. Operacionalización de las conductas problema reportados por

ambos y se indagó sobre sus expectativas con el proceso psicoterapéutico. Se recolectó información

respecto de las conductas problemáticas y los contextos de funcionamiento

6 Asiste solo la consultante. Se indagó sobre eventos relevantes de la semana, se indagó sobre sus

expectativas individuales, se recolectó más información respecto de sus contextos de funcionamiento.

Se indagó respecto de su historia.

7 Se entrevistó al esposo respecto de eventos relevantes de la semana y sobre los comportamientos

problema.

8 Asistió la consultante, se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Operacionalización de las

conductas problema, se establecieron en conjunto con ella los indicadores de cambio. Se le pide que

inicie autorregistro.

9 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Asistieron tanto consultante como esposo, se

recolecta información respecto de las conductas problemáticas.

10 Asistió la consultante, se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó recolección de

información sobre sus contextos de funcionamiento.

11 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó recolección de información sobre sus

contextos de funcionamiento.

12 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó recolección de información sobre sus

contextos de funcionamiento.

13 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se indagó sobre su historia.


14 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se terminó la entrevista sobre su historia. Se le

brindó retroalimentación de la formulación de caso. Se le plantearon los objetivos del tratamiento

15 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se comenzaron a moldear patrones de

comunicación instrumental más directa y menos ambigua.

16 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó moldeando comunicación

instrumental más directa y menos ambigua, y exposición con el esposo.

17 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se continuó moldeando comunicación

instrumental más directa y menos ambigua, y exposición con el esposo.

18 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se le volvió a dar retroalimentación de la

formulación de caso y de lo observado en su comportamiento hasta el momento.

19 Se indagó sobre eventos relevantes de la semana. Se le manifestó que no estaba realizando los

compromisos establecidos en la terapia.

20 Asiste con el esposo, se continuó moldeamiento de comunicación instrumental alternativa.

21 Vía telefónica se brindó atención en crisis, se permitió ventilación emocional y se prestó escucha

activa.

22 Asisten tanto consultante como el esposo; se les brinda retroalimentación de lo observado hasta el

momento y del no cumplimiento por parte de ellos de las condiciones de la terapia; se comprometen a

retomar los compromisos, sin embargo no vuelven a asistir.


Apéndice D

Formulación Clínica Caso 1 (AC)

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

Género: femenino Edad: 49 Escolaridad: primaria incompleta Estado civil: Soltera Ocupación: Independiente – Propietaria de una miscelánea Estrato: 3 Peso: 109 Talla: 146 IMC: 51,14

GENOGRAMA


MOTIVO DE CONSULTA

Remitida inicialmente por el gastroenterólogo puesto que se encuentra en estudios complementarios por ser candidata para cirugía bariátrica por su condición de

obesidad mórbida. La paciente reporta en la primera sesión: “Todo me deprime, todo me deprime, si es bueno me deprime, definitivamente la depresión es lo que

me mata a mí, el no quererme a mí misma, no sentir ganas de seguir luchando, cansada de la vida, a veces le pido a Dios que se acuerde de mi, que ya estoy

cansada”.

En las siguientes sesiones complementa su motivo de consulta de la siguiente manera: Refiere que quiere dejar de sentirse “tan ansiosa”, ser más independiente y

no sentirse tan “deprimida”. Afirma que presenta problemas de memoria, tales como olvido de palabras y eventos, y se siente “mal” al repetir las cosas ya que

cree que va a ofender a otras personas. Afirma también que se siente tan “ansiosa” que no puede salir sola, señala que dicha “ansiedad” se presenta en diferentes

situaciones y por diferentes motivos, tales como cuando está sola en la casa, cuando piensa en la cirugía que le deben realizar (cirugía bariátrica por su

sobrepeso), cuando piensa en sus hijos, ya que constantemente piensa que algo malo les puede pasar e incluso cuando llueve muy fuerte. Refiere como “ansiedad”

el presentar hiperactividad o agitación psicomotora, agitación en su respiración, taquicardia, necesidad de comer, insomnio y temblores.

Refiere constantemente que tiene “terror” a volver a vivir sola, aunque afirma ser consciente de que su hijo “tiene que vivir”; dice: “a veces me gustaría decir me

gusta ir a un cine, me gusta ir a un parque, pero nada de eso me gusta hacer, no quiero volver a depender de que me estén acompañando para salir, quisiera ser

una mujer alegre, querer más la vida y no querer morirme; La gente que me rodea me dice que soy una gran persona pero yo no me siento así, me dicen que me

arregle pero no me dan anhelos de arreglarme”. Otro aspecto importante dentro de su motivo de consulta está relacionado con su obesidad mórbida, refiere que

ha estado en múltiples dietas las cuales no le han funcionado, según reporta en ocasiones siente ganas de comer y come lo que se encuentra en la miscelánea,

especialmente comida de paquete, dulces y harinas. Como consecuencia de su obesidad ha presentado dificultad para subir escaleras, no puede caminar por largos

periodos, ya que le duelen las piernas por lo que requiere de la ayuda constante de otros para realizar sus diligencias.

ANALISIS DESCRIPTIVO DEL CASO CLÍNICO:

DESCRIPCIÓN Y

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS

CONDUCTAS PROBLEMA

IDENTIFICADAS

ESTADO ACTUAL –ANÁLISIS SINCRÓNICO HISTORIA –ANÁLISIS DIACRÓNICO

Ante respuestas emocionales intensas

(agitación en su respiración,

palpitaciones, temblores, despertares

nocturnos) consumir grandes

cantidades de alimentos con alto

Cuando AC se encuentra en situaciones en las cuales

las cosas que había planeado, por ejemplo los

horarios o actividades, no se cumplen según el plan,

cuando sus hijos se van de viaje, cuando el hijo llega

más tarde de lo planeado, cuando se aproxima una

La infancia de AC se caracterizó por la ausencia de señales de

afecto, por el contrario, en sus primeros años de vida la

maltrataban constantemente, tanto física como

emocionalmente, en particular las tías paternas quienes la

metían de cabeza en la alberca, la golpeaban, la


contenido calórico, como grasas,

harinas y dulces en diferentes horas del

día; e hiperactividad (caminar por toda

la casa, reacomodar los muebles,

cocinar, tender la cama del hijo, revisar

las cosas del hijo y hacer oficio)

mientras presentaba activación

fisiológica intensa (agitación en su

respiración, palpitaciones, temblores,

despertares nocturnos), en situaciones

en las que se encontrara sola por varias

horas, algo que había planeado no se

diera conforme al plan, cuando sus

hijos estaban de viaje, llegaban tarde o

antes de una cita médica importante

relacionada con la cirugía bariátrica.

Aislarse, entendido como quedarse

acostada, desconectar teléfono, apagar

celular, cerrar cortinas, quedarse en su

cuarto y llorar; posterior a perder una

cita médica importante dentro de su

proceso para la cirugía bariátrica,

alguno de sus hijos o la mamá le

contaba que tenía problemas

(económicos, de salud u otros), cuando

evidencia que su hijo consumía

marihuana, cuando tenía problemas

económicos o cuando presentaba

alguna dificultad física secundaria a su

obesidad

Verbalizaciones despectivas hacia sí

misma o el futuro ocasionalmente

acompañadas de llanto cuando estaba

acompañada, cambiando la gravedad

del contenido de dichas verbalizaciones

según el contexto, por ejemplo, con

vecinos y amigos hacer énfasis en las

enfermedades “de los nervios” o en

cita médica, ella presenta activación fisiológica, ante

lo cual aumenta su consumo y la frecuencia del

consumo de alimentos con alto contenido calórico y

presenta hiperactividad.

Por otra parte, cuando ella o sus hijos presentan

algún tipo de dificultad, económica o médica,

importante o cuando le comunican que las cosas no

van a salir como ella quería (por ejemplo, cuando en

controles con endocrino él le dijo que no estaba de

acuerdo con la cirugía), ella se aísla (conducta

definida en la columna anterior) por varias horas, y

cuando llegan sus hijos a veces hablan con ella y le

cambian el tema de conversación o le dicen que se

tiene que tranquilizar, a veces se quedan

acompañándola y otras veces la dejan sola. Cuando

se quedan acompañándole, ella realiza reportes

verbales negativos respecto a sí misma y a su futuro.

La hija reporta que AC busca “victimizarse”

constantemente, dice que cuando tiene visitas

exagera sus dolores o malestares físicos. Cuenta que

cuando se ha ido de viaje AC la llama

constantemente “con excusas” para que vuelva, entre

ellas dice estar muy enferma. Ante esto, la hija le

responde las llamadas, pero no vuelve antes de lo

planeado.

Cuando debe realizar diligencias o cuando está sola

en la casa, llama a sus hijos y solicita su compañía y

ayuda para realizar las actividades cotidianas como

manipular electrodomésticos y tender la cama, o

actividades fuera del hogar como abrir la

miscelánea, hacer las compras, entre otras, dichas

solicitudes de ayuda están acompañadas de reportes

verbales negativos referentes a su salud y estado de

ánimo. Ante estos, especialmente su hijo menor,

realiza todas las actividades que ella le solicita, e

incluso cuando ella desea realizarlas por sí misma, él

le dice que no lo haga y que él lo hace por ella.

desescolarizaron y la obligaban a vender cilantro, arrastrándola

por el piso si no lograba venderlo, no la peinaban ni la

arreglaban, la mantenían aislada y no le permitían tener amigos,

Esta situación se presenta dado que al separarse los padres,

cuando ella tenía seis años, el padre la secuestró y se la llevo a

vivir con las tías paternas de AC, y el padre viajaba

constantemente dejando a AC al cuidado de las tías. AC no

tiene recuerdos más específicos de esta época, de manera que

no sabe cuánto tiempo duro esta situación. Cuenta que posterior

a que la madre la llevara a vivir nuevamente con ella, prefirió

no seguir estudiando por tener temor de que la volvieran a

secuestrar, y la madre lo permite.

Vivió con su madre hasta los doce años, no se tiene

información respecto de cómo era su relación o como era el

comportamiento de la madre hasta este momento. En esta

época, le diagnosticaron leucemia a la madre, y debido a las

múltiples hospitalizaciones de la señora, ésta decidió ingresar a

AC en un internado de caridad; en el cual no recibió visitas,

solamente permitían que el hermano le llevara comida, aunque

no le permitían entrar a verla. Permaneció dos años en el

internado, al salir, trabajó en casetas de comida para colaborarle

a la mamá.

Cuando conoce al padre de sus hijos, comienza a tener

conflictos constantes con la madre de sus hijos, quien la trataba

de cualquiera, para escapar de la situación se va a trabajar como

interna en casas de familia, pero allí también la trataban mal y

al poco tiempo realiza un intento de suicidio tomándose

pastillas y un veneno, al salir del hospital la despidieron del

trabajo así que tiene que volver donde la mamá, pero

continuaban los conflictos, de manera que vuelve a escapar

yéndose a la casa de una amiga, pero al poco tiempo realiza su

segundo intento de suicidio tomando pastillas con alcohol, al

salir del hospital el novio le propuso que se fueran a vivir juntos

y ella acepto.

Durante su relación de pareja con el padre de sus hijos, la cual

duró cinco años, recibía constante maltrato físico y emocional

por parte de él, no la dejaba arreglar, la aislaba, la obligaba a

tener intimidad, culpaba a AC por tener niñas y no varones y la


quejas de dolores por la obesidad, con

los hijos hacer señalamientos

constantes de estar deprimida o

enferma de “los nervios” o de aspectos

relacionados con la obesidad; y

posterior a situaciones que pudieran

impedir la cirugía bariátrica o

conflictos con alguno de sus hijos

hacer referencia a la posibilidad de

morir como una forma de solucionar

sus problemas y los de su familia

Solicitar compañía o ayuda a sus hijos,

directamente o por teléfono, ante la

necesidad de realizar tareas cotidianas,

en casa o en la calle; como pedir que la

acompañen al salir de su casa, pedir

ayuda para manipular

electrodomésticos, pedir direcciones,

pedir que hagan las compras por ella,

que abran la miscelánea y que le

tiendan la cama.

golpeaba; ante esta situación, ella se comportaba sumisa. Él la

abandona por otra mujer.

Después de su separación vivía con sus hijas e hijo y trabajaba

constantemente por lo que pasaba poco tiempo con ellos, sin

embargo, cuando ellos se portaban bien, los llevaba a hacer

mercado, y los premiaba comprándoles comida y cosas que

ellos quisieran, el castigo era no llevarlos; afirma que no solía

pegarles, excepto en algunas situaciones muy poco frecuentes.

Cuando tenía treinta años las hijas se marcharon de la casa, la

del medio dado que quedo en embarazo y se va a vivir con el

padre de su bebé, y la otra hija no se tiene claro el motivo de su

partida. Ante esto ella comenzó a presentar conductas de

aislamiento, llanto constante, reportes verbales negativos y

aumento de la frecuencia y cantidad del consumo de alimentos

hipercalóricos; y a partir de esto comienza tratamiento

psiquiátrico en el cual estuvo por seis meses. A la par con esta

situación, cuenta que comenzó a centrar su atención en Richard

y a involucrarlo en la mayor parte de las actividades que

realizaba. Nuevamente hace seis años, Richard parte para el

ejército y al mismo tiempo el tío materno falleció (quien era

una persona importante para ella, ya que en su vida adulta,

especialmente cuando ella se enfermó, él la apoyaba, la

acompañaba a las citas médicas, la visitaba y llamaba todos los

días), ante lo cual nuevamente comienza a presentar las

conductas de aislamiento y llanto constante, por lo que reinicia

tratamiento psiquiátrico, pero dichas conductas disminuyeron

cuando él volvió del ejército.

El hijo por su parte, desde que AC comenzó su tratamiento

psiquiátrico, ha decidido estar pendiente de ella, vive con ella y

no se va de la casa; mientras él permaneciera en el hogar, AC

continuaba con sus actividades regulares, asistía a terapias de

grupo por psiquiatría, cuidaba niños y salía con Richard a cine

y a centros comerciales, pero después de presentar el primer

Trombo en la pierna hace 11 años, Richard para cuidarla decide

realizar todas las actividades básicas por ella, por ejemplo,

tender la cama, abrir la miscelánea, realizar las compras,

manejar todos los electrodomésticos de la casa, a tal punto, que

según ella refiere, no sabía ni siquiera prender el equipo de


sonido. Esta situación se mantuvo a pesar de que AC haya

mejorado su movilidad y cuando él no las realizaba, ella se lo

solicitaba y él inmediatamente lo hacía.

Finalmente, es de mencionar que dentro de sus actividades

gratificantes, según cuenta, está el cocinar para atender a otras

personas, como cuando le pagan para cocinar para una reunión

de varias personas.

Respecto a su sobrepeso, señala que desde pequeña siempre ha

tenido sobrepeso, pero que se configuró como problema cuando

comenzó a tener problemas físicos a la edad de 20 años. Ha

continuado con aumento progresivo de peso hasta llegar a

111kg,

GRADO DE AFECTACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA

Conducta problema (Nombre) Áreas de funcionamiento afectado y gravedad Afectación de otras personas

Consumo de alimentos con contenido

hipercalórico varias veces al día y en

grandes cantidades, cuando se encuentra

sola o algo no resulta como lo había

planeado.

El área física es la que más seriamente se ve afectada,

dado que contribuye al sobrepeso y por tanto aumentan

las comorbilidades físicas.

El hijo se preocupa bastante al ver estas conductas.

Hiperactividad ante activación fisiológica,

cuando sus hijos están lejos o cuando algo

no resulta como lo había planeado.

Su área física se ve seriamente afectada dado que se fatiga

y no descansa lo suficiente.

Aislarse ante dificultades de ella o de sus

hijos.

De forma indirecta afecta su área física, ya que contribuye

al sobrepeso y por tanto aumentan las comorbilidades

físicas, por la poca actividad física realizada.

A nivel económico se ve muy afectada dado que no

trabaja de manera constante.

Los hijos se sienten muy preocupados cuando

notan estas conductas.

Verbalizaciones negativas hacia sí misma o

el futuro cuando está acompañada.

Retroalimenta sus demás comportamientos,

justificándolos.

Afecta su conducta de autosuficiencia o independencia.

Área social, dado que puede ser molesto para las personas

escucharla siempre referir verbalizaciones negativas.

Los hijos se sienten muy preocupados cuando

notan estas conductas.

Molestia a los otros por las quejas constantes.

Solicitar compañía o ayuda a sus hijos

cuando tiene actividades para realizar sola.

Área personal: A nivel personal ha limitado grandemente

su aprendizaje y desenvolvimiento autónomo e

independiente.

Hijos: ella los busca cuando no se encuentran y en

ese sentido limita su desenvolvimiento personal y

autónomo. Además se preocupan.


CONDICIONES BIOLÓGICAS DEL/LA CONSULTANTE: DESCRIBIR EL TIPO DE RELACION ENTRE LAS CONDICIONES Y LA CONDUCTA

Su obesidad mórbida ha traído como consecuencia dolores en las rodillas y problemas de circulación en las piernas, por lo cual ha presentado dificultad para

movilizarse o caminar por varios metros.

CONTEXTOS DE FUNCIONAMIENTO

DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO COMPORTAMIENTOS QUE SE PRESENTAN

FAMILIAR AC es separada, tiene tres hijos, sus dos hijas mayores ya han formado su

hogar y viven en Bogotá, por lo cual ella actualmente vive sólo con su hijo

menor, también en Bogotá, en una casa de dos pisos la cual es propia. AC

tiene una relación distante con su hija menor; afirma que es conflictiva y

la define como muy lejana. En cuanto a su hijo menor, es su principal

apoyo, es quien la acompaña y está al tanto de sus actividades. Con la hija

menor no tienen contacto frecuente y se ven o llaman de forma ocasional

y afirma: “sólo me busca para pedirme favores”. Su hija mayor la visita y

llama de forma constante, está pendiente de sus necesidades, aunque en

varias ocasiones en que AC ha requerido de ayuda por parte de ella, se ha

negado El hijo menor es quien realiza gran parte de las actividades que

AC debería realizar por sí misma, cuando ella quiere realizar actividades

por sí misma, él le dice que no se esfuerce que tiene que cuidarse y que

deje que él las hace por ella; la llama constantemente, aún más cuando ella

se encuentra en citas médicas.

AC les brinda apoyo económico a sus hijos y les da alimentos cuando lo

necesitan. Con su hijo menor es con quien más realiza actividades, puesto

que sale a todas las diligencias con él. Por su parte AC está pendiente de él,

le tiende la cama, lo llama por las mañanas, siempre le cocina todos los

alimentos del día y se los sirve, en ocasiones le esculca sus pertenencias en

busca de Marihuana y si ella se da cuenta de que él está consumiendo

presenta varias de las conductas problema descritas anteriormente. Así

mismo, está pendiente de los conflictos que tiene la hija mayor y le brinda

toda la ayuda que le pida. Cuando tiene conflictos con los hijos, solo hablan

de temas cotidianos y no hablan de la problemática.

LABORAL Desde hace aproximadamente 5 años tiene una miscelánea en el primer

piso de la casa, la cual administra y atiende a los clientes.

Permanece sentada todo el día y atiende a los clientes de forma amable.

Cuando presenta se aísla cierra la miscelánea y no trabaja, cuando requiere

de mercancía llama a pedirla a domicilio o Richard le ayuda a comprarla.

Refiere que extraña poder trabajar en otro tipo de cosas, no le agrada la idea

de estar sentada todo el día en el mismo lugar, reporta no sentirse realizada a

nivel laboral y que quisiera poder salir nuevamente, e incluso trabajar

nuevamente con niños.

SOCIAL Informa que tiene muy pocas relaciones cercanas, sus vecinos la saludan y

le llevan detalles a la miscelánea.

Conversaciones que generalmente se limitan a algo momentáneo y de poca

profundidad, pero en muchas ocasiones le preguntan por su estado de salud

y ella responde haciendo énfasis en las quejas de dolores o malestares que le

produce su obesidad.

RELIGIOSO/ESPIRITUAL AC pertenece a una familia de creencias católicas, afirma que ha conocido

Orar frecuentemente y acudir a la iglesia ocasionalmente.


también personas cristianas, quienes la han aconsejado a nivel espiritual.

En la actualidad, manifiesta fuertes creencias en Dios.

COMPETENCIAS

TIPO DE COMPETENCIA DESCRIPCIÓN

AFECTIVAS/EMOCIONALES AC identifica sus propios estados emocionales como extremos, es decir, o totalmente deprimida o ansiosa o tranquila.

Identifica de la misma manera los estados emocionales de las demás personas y es capaz de expresar sus estados

emocionales a otros, teniendo en cuenta lo antes explicado. Es capaz de relacionarlos con situaciones contextuales

específicas, aunque en ocasiones los relaciona con su historia pasada. Así mismo, en ocasiones no hay congruencia

entre la situación y los parámetros topográficos, puesto que presenta gran intensidad y duración para eventos que no lo

ameritan, como por ejemplo, que Richard o Martha se vayan de viaje por pocos días.

COGNOSCITIVAS/VERBALES AC suele comportarse en relación con lo que expresa. Por otra parte, en su discurso constantemente hace referencia a

que “debería” afrontar las cosas bien y que no “debería deprimirse ni sentirse ansiosa”.

INTERACCIÓN SOCIAL AC cuenta con adecuadas habilidades sociales, dado que ha generado pautas adecuadas de interacción con sus vecinos y

por este motivo la buscan constantemente para ver cómo se encuentra, parte de esas habilidades consisten en que

atiende a la gente de manera amable y diligente.

AUTO-CONTROL AC presenta conductas que dan prioridad a la satisfacción de necesidades a corto plazo sobre las de largo plazo, lo que

se evidencia en por ejemplo sus conductas alimenticias, en donde da prioridad a su satisfacción inmediata más que a las

consecuencias de esta conducta a largo plazo.

SALUD-ENFERMEDAD En general refiere que presenta adecuada adherencia a los tratamientos, tanto médicos como psiquiátricos, siguiendo las

recomendaciones médicas y cumpliendo de forma sistemática los horarios para la toma de medicamentos. Asiste a los

controles, por los diferentes especialistas, y está atenta a los trámites, exámenes y procedimientos con el fin de mejorar

su estado de salud y su calidad de vida.

COMPETECIAS DE AUTOCONOCIMIENTO

DESCRIPCIÓN HECHA POR EL CONSULTANTE VALORACIÓN DEL TERAPEUTA

AUTODESCRIPCIÓN Al hablar de su cuerpo dice que no hay nada bonito, dice que le avergüenzan sus dientes, y siente que está envejeciendo y se siente fea. Se describe como una persona “tranquila”

En relación con su descripción física, la terapeuta observa que los dientes de la consultante están desordenados. Respecto a su arreglo personal, la consultante no usa maquillaje y no se arregla más allá de su aseo personal.

AUTOEVALUACIÓN Dice que es buena amiga y trata de darles a sus hijos lo que puede y ayuda a los demás en lo que puede. Dice que trata de hacer cosas buenas por ella como cambiar sus hábitos alimenticios y

El reporte es acorde con los aspectos positivos señalados, pero no considero que sea real su valoración de ser una mala madre, dado que por el contrario está muy


mantener adherencia a los tratamientos y trabajar. También señala que cree que es una “mala” madre.

pendiente de lo que sus hijos necesitan.

EXPLICACIÓN DEL PROPIO COMPORTAMIENTO Presenta dificultad para dar cuenta de todos los elementos que pueden estar relacionados con su conducta y con el contexto, todas las variables estimulares y relaciones funcionales existentes, sin embargo, es evidente que realiza esfuerzos para entender precisamente dichas relaciones funcionales entre su conducta y su contexto.

La consultante centra sus explicaciones en aspectos de tipo mental, con gran dificultad para lograr establecer relaciones directas entre su comportamiento y el contexto.

RECURSOS FACILITADORES DEL PROCESO TERAPEUTICO

Su interés porque le realicen la cirugía bariátrica, para la cual debe cumplir con ciertos requisitos tales como establecer adecuados hábitos de vida y de regulación emocional, es un factor que la motiva para continuar con el proceso terapéutico. Sus hijos y familiares le apoyan en dicho proceso.

FORMULACION DE HIPOTESIS

UNIDAD DE ANÁLISIS HIPÓTESIS JUSTIFICACIÓN Y SOPORTE DE LAS

HIPÓTESIS

Comportamientos de búsqueda de

atención que se presentaban en

situaciones que interferían con el

cumplimiento de sus metas, en

aquellas en que no le era posible

manipular las variables

contextuales o en aquellas en

donde se encontraba sola.

Unidad de medida: frecuencia con

la que se aísla, frecuencia con la

que presenta verbalizaciones

negativas y frecuencia en la que

solicita ayuda y compañía.

Predisposición:

La separación abrupta con la figura materna, la cual era una fuente principal de refuerzo, sumado a ser llevada a un contexto en el cual se vivía bajo condiciones aversivas y no existían figuras de protección o de fuente de afecto.

En los años posteriores se repiten constantemente condiciones aversivas, con ausencia de personas que fueran fuentes de afecto, y cuyos contextos limitaban el acceso a nuevos reforzadores.

Su condición de obesidad mórbida produce comorbilidades que afectan su movilidad, flexibilidad, rendimiento, disminuyendo su capacidad de ejecución física.

Predisposición: Concretamente se ha encontrado que la

falta, pérdida o disminución del soporte social, sumado

al mantenimiento de interacciones sociales negativas,

generan mayores dificultades en el bienestar

psicológico (Pardo, Sandoval & Umbarila, 2004).

Según Decaluwé et al y Silverman et al, (citados por

López, Perea y Loredo, 2008) en un estudio a largo

plazo se encontró que aproximadamente el 80% de

adultos jóvenes que había sido maltratado presentaban

depresión, ansiedad, trastornos de la conducta

alimentaria y/o intentos de suicidio.

Según López et al, (2008), existen evidencias, en

diferentes estudios, respecto de la asociación entre la

obesidad (como consecuencia de hábitos alimenticios

compulsivos) y el maltrato infantil; dando como

posible explicación que “el consumo de alimentos es


Adquisición:

La conducta de AC pudo adquirirse por condicionamiento operante.

Mantenimiento:

La conducta de AC puede ser mantenida bajo un programa de refuerzo positivo intermitente, cuyo reforzador es la atención.

una forma de gratificación para compensar la carencia

de afecto y la hostilidad en el ambiente del niño”.

Williamson et al (2002) señalaron que en un estudio

realizado en Estados Unidos permite establecer una

relación entre el antecedente de maltrato en la infancia

con el peso corporal en la edad adulta y el riesgo de

obesidad.

Dong et al (2004) señalan que los problemas

psicológicos pueden hacer que una persona sea más

propensa a comer en exceso, lo que favorece la

aparición de problemas de salud a largo plazo como

obesidad, entre otras.

“Diversos estudios sugieren que la exposición a

maltrato y negligencia genera diferentes tipos de

secuelas, entre ellas la obesidad, debido a que suele

interferir en la mejor adaptación de un estilo de vida

saludable como prevención o manejo del sobrepeso.”

(Alvarez J, Pavao J, Baumrind N, Kimerling R. 2008)

Lewinson (1975) planteó que una baja tasa de refuerzo

positivo contingente a la respuesta en áreas importantes

de la vida, y/o una alta tasa de experiencias aversivas,

conduce a una reducción de la conducta y a la

experiencia de disforia.

Varios autores como Kantor, Bijou, Baer y Hawkins

(citados por Dougher y Hackberg, 2000) han

identificado que las condiciones de enfermedad pueden

actuar como operaciones de establecimiento al

aumentar la probabilidad de que ciertas conductas se

presenten, así como operaciones de abolición, al

disminuir la probabilidad de presentación de otras

conductas.

Se pueden producir respuestas emocionales, las cuales

varían según la circunstancia y la historia de la

persona, ante “la interrupción de una secuencia

establecida de respuestas que han sido reforzadas

Conductas de manejo de respuestas

emocionales caracterizado por

consumo de alimentos

hipercalóricos e hiperactividad, en

situaciones donde se aumentaba la

espera tener acceso a eventos o

estímulos reforzantes o en las

cuales no recibiera el refuerzo

social habitual.

Unidad de medida: Frecuencia con

la que rompe la dieta y frecuencia

con la que presenta hiperactividad.

Predisposición:

La conducta de AC puede estar asociada con escases de repertorios de manejo de respuestas emocionales, dado que no había modelos para aprenderlos.

Adquisición:

El patrón comportamental de AC se estableció por contacto directo con las contingencias.

Mantenimiento:

El patrón comportamental de AC se mantiene por refuerzo negativo, cuyo reforzador es la disminución de la reacción emocional.


positivamente por el ambiente social […] cualquier

privación externa actúa probablemente como

mecanismo emotivo” (Skinner, 1953).

Adquisición:

Coherencia con las bases teóricas del análisis del

comportamiento.

Mantenimiento:

1- Convergencia de información: que se evidencia a

partir de los reportes multifuente y lo observado en

consulta. Triangulación de la información

2- Adecuación a la teoría e investigación: Es coherente

con las teorías del análisis del comportamiento.

3- Convergentes con los resultados de investigación.

1. Entrevista con la consultante

2. Entrevista con los hijos

3. Historia clínica

4. Autorregistros

Observación de las conductas clínicamente relevantes

en el contexto de interacción terapéutica (Pérez

Alvarez, 1996)

HIPOTESIS EXPLICATIVA:

AC presenta dos patrones conductuales problemáticos: el patrón de búsqueda de atención pudo ser predispuesto por la separación abrupta de la figura materna, fuente principal de refuerzo, y haber sido llevada a un contexto de condiciones aversivas en donde no habían personas que cuidaran de ella, ni que le entrenaran repertorios de expresión, denominación y modulación de las respuestas afectivas, condiciones que se repitieron constantemente en los años posteriores en contextos que limitaban el acceso a reforzadores y no proporcionaban ocasiones de aprendizaje pertinentes para los distintos contextos. Diferentes eventos pudieron funcionar como operaciones de establecimiento para la deprivación afectiva, lo cual hizo más probable la adquisición de repertorios conductuales de

búsqueda de atención y de relaciones interpersonales alternativas, así como formas de evaluación, descripción y explicación de los eventos. Este patrón conductual fue reforzado por la atención recibida, siendo ésta un reforzador generalizado (consejos, compañía, hacer cosas por ella, obedecer lo que ella pedía, entre otros) de manera intermitente. Esto muestra que la conducta no fue reforzada todas las en que se presentaba, sino que se reforzaba algunas veces; este tipo de programas de reforzamiento tienen como consecuencia que la conducta sea más resistente a la extinción, entendiendo ésta última como la disminución de la respuesta cuando deja de estar seguida por el reforzador (Cooper, Heron y Heward, 2006; Domjan, 2006; Kazdin, 1996). El segundo patrón conductual,


correspondiente a manejo de respuestas emocionales, posiblemente se asoció con eventos de su infancia caracterizados por la ausencia de los familiares y la reclusión en un convento, en el cual sólo permitían la entrega de alimentos como forma de estar en contacto con su familia; de manera tal que el consumo de alimentos pudo adquirir un mayor valor como reforzador, aumentando la probabilidad que la alimentación se relacionara con la regulación de respuestas emocionales, sumado a la ausencia de modelos de aprendizaje de manejo de respuestas emocionales. Se estableció por contacto directo con las contingencias y se mantuvo por refuerzo negativo dado que de forma continua la conducta era seguida por la reducción de la respuesta emocional valorada como aversiva.

PLAN DE INTERVENCION

OBJETIVOS

ACTIVIDADES

Incrementar la Frecuencia de interacción con otros

contextos que pudieran ser fuentes de reforzamiento,

y que de esta manera se ampliaran las fuentes de

refuerzo social relacionados con las conductas

alternativas e incompatibles que se buscaban

instaurar en su repertorio conductual.

1. Reestructuración cognitiva.

2. Psicoeducación sobre su obesidad y respuestas emocionales.

3. Modelamiento y moldeamiento de conductas alternativas a las problemáticas.

4. Instrucciones terapéuticas.

5. Exposición.

Moldear estrategias de regulación emocional

Mantener una dieta balanceada, regulada e

hipocalórica.

REFERENCIAS

Alvarez J, Pavao J, Baumrind N, Kimerling R. (2008) The relationship between child abuse and adult obesity among California women. Am J Prev

Med 33(1):28-33.

Department of Health and Human Services U.S. (2006) Long-term consequences of child abuse and neglect. Child Welfare Information Gateway.

Dong M, Giles WH, Felitti VJ et al. (2004) Insights into causal pathways for ischemic heart disease: adverse childhood experiences study.

Circulation;110(13):1761-6.

Dougher, M & Hackberg, L. (2000). Establishing operations, cognitions, and emotions. The Behavior Analyst, 23, 11-24.

Lewinsohn, P. M. (1975). The behavioral study and treatment of depression. En M. Hersen, R.M. Eisler y P.M. Miller (Eds.), Progress in Behavior Modification.

Vol. I, Nueva York: Academic Press.


López-Navarrete, Perea-Martínez, Loredo-Abdalá (2008). Obesidad y maltrato infantil. Un fenómeno bidireccional. Acta Pediátrica de México 29

(6)

Pardo, G; Sandoval, A; Umbarila, D. (2004) Adolescencia y depresión. Revista Colombiana de Psicología.

Skinner, B. F. (1953). Ciencia y conducta humana. México: Trillas. Cap. 10.

Williamson DF, Thompson TJ, Anda RF, Dietz WH, Felitti V (2002) Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. Int J

Obes Relat Metab Disord 26(8):1075-82.


Apéndice E

Formulación Clínica Caso 2 (CC)


Género: femenino Edad: 47 Escolaridad: primaria completa Estado civil: casada Ocupación: Hogar Estrato: 3 Peso: 97kg Talla: 144cm IMC: 46.78

GENOGRAMA


MOTIVO DE CONSULTA

CC es remitida inicialmente por cirugía bariátrica para valoración por ser candidata a manejo quirúrgico para la obesidad, dado que tiene diagnóstico de obesidad

mórbida con un IMC de 46.78 (Talla: 144cm y peso: 97kg) y es candidata a cirugía bariátrica. Durante la entrevista inicial refiere como motivo de consulta:

“mejorar mi autoestima” “sentirme relajada”, “sentir más libertad”, “no afanarme tanto”, afirma que se siente mal como consecuencia del sobrepeso dado que ha

sentido rechazo social y también por las limitaciones y malestares físicos secundarios a ésta. Dice que desea bajar de peso para no sentirse tan cansada y dado que

la hace “sentir acomplejada” y dice que siente mucho miedo que le dé un ataque por la hipertensión. Se le pregunta respecto a que entiende ella por autoestima,

ante lo que responde: “sentir ganas de salir, no sentirme acomplejada, que no me dé pereza y mirar otros puntos diferentes”. Afirma que siente ganas de llorar a

veces, especialmente cuando esta de mal genio, pero también dice que se siente triste al estar encerrada y que se siente sola, ya que permanece sin compañía la

mayor parte del día.

Por otra parte, dice que siente temor se salir de su casa por su “complejo” por su obesidad; cuenta que desde que se casó dejó de salir y se dedicó al cuidado de

sus hijos, y después, de sus nietos, pero ahora que se han marchado del hogar, han disminuido sus actividades y dice que por este motivo se ha dado cuenta que se

ha aislado y se arrepiente de haber dejado de salir. La mayor parte del tiempo permanece en el hogar, realizando los oficios de la casa, no tiene actividades de

ocio.

Como indicadores de cambio refiere que considera que debe aumentar la frecuencia de las salidas y actividades realizadas, aunque en el momento solamente ha

pensado en trabajar y esto solamente cuando sea más delgada, cuando se le pregunta que otras actividades le interesaría realizar dice que no se le ocurre ninguna

otra. También señala que otro indicador puede ser la frecuencia y duración con la que se relacione con otras personas, aunque refiere que no lo había considerado

realmente.

Dentro de las entrevistas, complementando el punto anterior, señala que en las reuniones sociales, especialmente con familiares del esposo, ella evita hablar con

las personas y se aísla en alguna parte del lugar donde se encuentran, tratando de no tener contacto con las personas allí presentes; así mismo, ha disminuido en

gran manera la frecuencia de conversaciones con los hermanos, argumentando que quiere “evitar chismes y problemas”.


DESCRIPCIÓN Y


CONDUCTAS PROBLEMA

IDENTIFICADAS

ESTADO ACTUAL –ANÁLISIS

SINCRÓNICO

HISTORIA –ANÁLISIS DIACRÓNICO

Aislarse, entendido como permanecer

en el hogar la mayor parte del tiempo

La consultante informa que pasa la mayor

parte del tiempo en el hogar, mientras está allí

Los patrones de comportamiento moldeados por sus padres

correspondían a un modelo en el cual las mujeres debían encargarse


realizando labores domésticas, después

de conflictos con familiares o

comentarios despectivos respecto de su

apariencia, ante la invitación a

actividades sociales, con personas que

anteriormente le han hecho

comentarios despreciativos o con

quienes ha tenido conflictos, negarse y

quedarse en el hogar a hacer

actividades individuales, en reuniones

sociales y familiares, con personas con

quienes ha tenido experiencias

negativas busca estar sola, se queda

sentada al lado del esposo o entra a la

cocina a realizar alguna labor sola y/o

llega a una hora distinta a la mayoría

de los invitados.

Consumir alimentos con alto contenido

calórico, como grasas, harinas y dulces,

en los horarios regulares de comida y

además comer pequeñas cantidades de

comida a deshoras cuando está sola o

aburrida.

Comunicación instrumental, que

implicaba hablar exclusivamente de

aspectos cotidianos y de actividades

diarias, cambiar el tema cuando se le

pregunta sobre sus estados

emocionales, cuando se le insistía en

temas valorados como molestos,

realiza reportes verbales como “es

normal” o “no me gusta hablar de eso”.

se encuentra sola, hace oficio, cuida sus

plantas, ocasionalmente realiza costura,

algunos fines de semana visita a su hija, una

vez al año viaja a ver a su familia en el

campo, llama todos los días a la hija y el

esposo la llama varias veces al día. El esposo

le ha dicho en muchas ocasiones que es ella

quien debe hacerse cargo de las

responsabilidades del hogar y que no quiere

que las cosas cambien dado que él no quiere

llegar al hogar y encontrar que no está el

oficio hecho o la comida preparada.

Cuenta que posterior a alguna situación en la

cual haya sentido algún tipo de rechazo social,

como comentarios negativos respecto de su

apariencia física, en los días siguientes trata

de ocuparse y distraerse haciendo oficio y

permanecer en el hogar.

Ante situaciones en las cuales hay posibilidad

de que alguien le realice comentarios respecto

a su obesidad, ella decide no asistir, y si

decide asistir, por acompañar al esposo o por

insistencia de los hijos, entonces busca

apartarse de las personas allí presentes y no

conversar mucho con ellas.

Refiere que piensa que las personas hablan de

ella de manera negativa sin decírselo

directamente y en varias ocasiones posterior a

la reunión se ha enterado que efectivamente

algunas personas hablan de su sobrepeso.

Ante esto, ella dice que estas situaciones la

“acomplejan más y deprimen más”, dice:

“trato de ignorar las cosas”, “me he hecho a la

idea”, “evitar chismes y problemas”, “no

comentar con nadie” y “ni preguntar ni

meterme mucho en eso”, “evitar, no hablar ni

a mi esposo ni a nadie”. Luego de situaciones

así permanece más tiempo en el hogar, por lo

principalmente del hogar y en general tanto hijos como hijas debían

trabajar desde pequeños. El modelo materno se caracterizaba por ser

condescendiente con los hijos y sumisa con el esposo; el modelo

paterno se caracterizaba por ser muy estricto; ambos padres también

presentaban un modelo de evitación y escape de conflictos, tanto de

pareja, como con los otros familiares, lo cual se muestra en por

ejemplo, cuando se trasladaron del campo a la ciudad para no tener

más conflictos con la familia materna, quienes los mandaban y

criticaban de manera constante. Por otra parte, el modelo de

comunicación que se tenía en la familia era instrumental, restándole

importancia a la parte afectiva, dirigida a fines específicos y en

donde las características individuales perdían importancia, de manera

que cuando CC tenía conflictos no lo comentaba con nadie y

continuaba con su rutina diaria.

En su época escolar fue víctima de burlas por parte de la prima y las

compañeras, quienes le hacían comentarios negativos respecto a su

apariencia física, específicamente por usar ropa más humilde y

peinarse con trenzas, A partir de esto, dice CC, que toda la vida se ha

sentido “inferior” señalando que se burlaban de ella por “toda la

diferencia de un pobre a una persona más acomodada”, dice “eso me

marcó a mi mucho” y dice que desde allí optó por alejarse de la gente

para evitar que la trataran mal.

Durante su vida solo tuvo una amiga, puesto que prefería ser una

persona reservada, que prefería no meterse en la vida de los demás,

ser “como alejada”. Con esta amiga se alejó una vez se dedicó al

hogar. Reporta que se ha enterado de varios casos en los cuales

familias que eran amigas terminan siendo infieles y separados a

causa de esa amistad, lo cual utiliza como justificación para no tener

amigos.

Con los hermanos ha tenido conflictos especialmente respecto al

manejo de la herencia de la madre, quien fallece hace 13 años,

además de que cuando, en pocas ocasiones, les ha pedido ayuda no la

ha recibido y se ha enterado que ellos le ocultaron información

respecto de la infidelidad de su esposo, Según narra, no los ha

perdonado por los conflictos que han tenido y a partir de estos

conflictos no se llaman por teléfono ni se visitan, solamente se

encuentran ocasionalmente en algunas reuniones familiares

convocadas por el padre, pero su comunicación es instrumental en


que disminuye su actividad física.

Quiere colocar un negocio independiente,

pero ha decidido esperar a bajar de peso, dado

que quiere evitar cualquier mal comentario

que puedan realizar las personas que allí

lleguen, ante esto el esposo le dice que está de

acuerdo en que debe esperar, ya que no está

seguro de que ella deba trabajar, puesto que él

le dice que él cubre todas las necesidades del

hogar y no quiere que las cosas cambien.

Tiene pocas actividades físicas programadas

(ejercicio), señalando que le apena salir y que

otras personas la vean caminando o haciendo

ejercicio.

Come en porciones grandes, dentro de los

horarios de comida establecidos normalmente,

con alto contenido calórico. Cuando está en

casa come entre los horarios de comida

regulares, en pequeñas porciones, lo primero a

lo que tiene acceso, y afirma que cuando se ha

sentido aburrida o cuando ha estado sola

mucho tiempo ha aumentado esta conducta.

Respecto a sus estados emocionales, procura

evitar hablar de estos temas, no le comenta al

esposo ni a los hijos, argumentando que es

“para no incomodarlos”, “ellos tienen sus

cosas y me da pena incomodarlos”. Cuando le

ha comentado al esposo que se siente aburrida

le ha respondido que salga a visitar a alguien y

no hablan más del tema.

esas situaciones y durante estas reuniones CC permanece la mayor

parte del tiempo cerca de su esposo y/o hijos, quienes le dicen que

este con ellos.

Se casó hace 29 años, momento desde el cual dejo de trabajar dado

que él le pidió que se dedicara a cuidar a sus hijos y al hogar, ante

esto ella dice que no estuvo muy de acuerdo pero que “no había otra

opción, no podía dejarlos solos”. Debido a ello, disminuyó

significativamente su actividad física, dado que los trabajos que tuvo

requerían un esfuerzo físico alto y paso a dedicarse al hogar en donde

el gasto calórico era mínimo. Cuando los hijos crecieron dice que ella

quería trabajar para salir de la casa, de manera que buscó trabajo,

pero no la recibieron por su obesidad y la edad y dejo de buscar, pero

además, el esposo no ha estado de acuerdo con que ella vuelva a

trabajar argumentando que “las cosas van a cambiar” y señalando

que no quiere llegar a la casa y ver que no está el oficio o la comida

hechas.

Señala que con el esposo era cariñosa y le decía frases afectuosas,

pero desde hace 10 años, durante el embarazo de la hija, se entera de

la infidelidad de él, la cual duró 6 meses; señala que el esposo estuvo

a punto de abandonarla por la otra mujer, pero cuando nace la nieta

decide quedarse en el hogar; a pesar de que le ha pedido perdón en

muchas ocasiones, CC se ha distanciado de él y ha disminuido

significativa y progresivamente sus señales de afecto hacia él.

Respecto de su obesidad, según refiere, los patrones alimenticios de

su familia siempre han correspondido a comer en porciones grandes,

con comidas compuestas por harinas, grasas y dulces, por este

motivo, la mayoría de sus hermanos y el padre tienen obesidad

mórbida o sobrepeso, y ella es la primera en buscar ayuda para bajar

de peso, dado que para su familia no es problemático.

Su sobrepeso inicia posterior a su primer embarazo, a partir de lo

cual ha tratado hacer dietas, en las cuales no ha perseverado más de

dos meses, dice que se estancaba y no valía la pena continuar en

dicha dieta, y trató de hacer ejercicio, pero se retiraba para evitar

comentarios de otras personas o simplemente por dedicarse a sus

actividades del hogar. Presenta obesidad mórbida desde hace 10

años, época en la que más subió de peso, lo cual coincide con la

infidelidad del esposo y el embarazo de la hija, por lo cual decide

permanecer más tiempo en la casa y consumía alimentos entre las


comidas habituales, hasta subir de forma progresiva a 97kg,

Afirma que ella nunca le dio importancia a su sobrepeso, no lo

consideraba un problema y aunque le molestaban las críticas de la

gente simplemente “no les ponía cuidado”, incluso señala que

mientras estuvo criando a sus hijos ella no “pensaba en dedicarse

tiempo” a sí misma. Se convierte en problema la obesidad por varios

motivos, en primer lugar, trata de buscar trabajo y la rechazan por ser

obesa y por la edad, señalándole que es menos flexible y resistente

que otras personas, por otra parte, tanto sus hijos como nietos ya no

vivían con ella, de manera que comenzó a tener más tiempo libre sin

tener actividades reforzantes con que ocuparlo, y finalmente, por las

limitaciones y dificultades físicas que se comenzaron a presentar,

tales como dolor en las piernas, cansancio más frecuente, entre otros.

Al preguntarle en que otras áreas le ha afectado su obesidad,

diferente a la física, cuenta que ha sufrido rechazo social,

especialmente por parte de la familia del esposo, en reuniones

sociales o fiestas a las cuales ella ha asistido y ha notado que la miran

o le hacen gestos que la hacen sentir mal, además de que no hablan

con ella y luego se entera de comentarios que habían dicho sobre ella

como críticas sobre su obesidad y dado esto dice “quisiera uno no

salir más”; sumado a esto cuenta que hace algunos años al tratar de

buscar trabajo la rechazaban argumentando que por su edad y

obesidad no podría desempeñarse bien. Comienza proceso para

cirugía bariátrica como último recurso para bajar de peso, indicado

por los especialistas, y se encuentra en dieta supervisada desde hace

5 meses con lo que ha disminuido hasta 95kg. En tratamiento

conjunto con medicina del deporte quien le ha ordenado

progresivamente aumentar su actividad física, específicamente le

ordena caminar de 60 a 90 minutos diarios.



Aislarse cuando se expone a un aversivo

(conflicto o comentario negativo respecto

de su apariencia) o para evitar la

presentación de un aversivo (comentario

negativo respecto de su apariencia).

Área física, dado que contribuye al sobrepeso y por tanto

aumentan las comorbilidades físicas.

Área social, disminuye el contacto con otros contextos

que pueden permitir acceso a nuevos reforzadores y no

tiene redes de apoyo social.

No reportado.


Evitar hacer ejercicio en espacios y

horarios donde hay mayor probabilidad de

tener contacto con personas diferentes a su

familia nuclear.

Área física: contribuye al sobrepeso y por tanto aumentan

las comorbilidades físicas.

Consumo de alimentos con contenido

hipercalórico durante las comidas regulares

Comer pequeñas cantidades de comida a

deshoras cuando está sola o aburrida

Comunicación instrumental.: evita hablar

de sus estados emocionales o conflictos

interpersonales, cambiar el tema cuando se

le pregunta sobre estos o señalar que son

normales o decir que no le gusta hablar de

ellos.

Sus relaciones familiares se ven afectadas dado que

promueve comunicación poco afectiva y más

instrumental, con pocas expresiones emocionales y pobre

apoyo entre los miembros de la familia.


Su obesidad mórbida ha traído como consecuencia dolores muy fuertes y problemas de circulación en las piernas, por lo cual ha presentado dificultad para

movilizarse o caminar por varios metros, lo que aumenta la probabilidad de aislarse y realizar poca actividad física.



FAMILIAR Es la segunda de 10 hermanos, la mayor de las mujeres; de origen rural, madre

falleció hace 13 años, casada hace 29 años, tiene dos hijos y dos nietos, (ver

genograma). El esposo es maestro general de obra, el hijo menor tiene 23

años, es ingeniero civil y está realizando una maestría en estructuras sismo-

resistentes.

Tanto para sus padres y hermanos, como para su núcleo familiar actual es

valorado como normal el consumo de alimentos hipercalóricos y en

cantidades grandes. Por otra parte, es de mencionar que para ambos grupos

familiares es la mujer quien debe quedarse en el hogar cuidando los hijos y

cuidando del hogar.

Con el padre habla ocasionalmente, con los hermanos no se comunica desde

hace varios meses por conflictos que presentaron, antes de esto hablaban por

teléfono una o dos veces por semana y se veían mensualmente. Con los hijos

habla todos los días, al igual que con el esposo, sin embargo, la comunicación

con ellos es más instrumental que afectiva, aunque el hijo, a diferencia de la hija

o el esposo, es más afectuoso con ella.

Ella es la encargada de tomar las decisiones respecto al hogar, quien cobra los

arriendos y quien realiza los oficios del hogar incluida la alimentación. Estos

oficios los realiza incluso si tiene que salir a realizar otro tipo de diligencias.

LABORAL


Trabajo desde los doce años en casas de familia, luego como operaria en una

fábrica de arequipes y auxiliar de cultivos de flores, hasta el momento en que

se casó. Posterior a su matrimonio se dedicó al hogar hasta la actualidad.

Tiene planeado regresar a trabajar de forma independiente con un negocio,

pero posterior a ser delgada. Señala que extraña trabajar., dado que desde

pequeña le fue enseñado que el trabajo tiene gran valor, es decir, que es

importante estar trabajando, no solo para proveer, sino para ocupar el tiempo.

Se dedicaba a su trabajo, no establecía relaciones de amistad con otras personas,

comunicación instrumental.

RELACIÓN DE PAREJA Casados desde hace 29 años, él trabaja para proveer al hogar.

Él trabaja todos los días durante todo el día, pero comparten tiempo los fines de

semana, durante los cuales la mayoría del tiempo él prefiere descansar y

acostarse, pero a petición de ella a partir de este proceso han comenzado a salir

todos los sábados o domingos. Según los reportes de CC, para él es importante

que la esposa permanezca en el hogar, su comunicación de pareja es más

instrumental que afectiva, ambos evitan los conflictos, ella le lleva la idea o lo

deja solo cuando lo ve de mal genio y cuando tienen alguna diferencia se dejan

de hablar por varias horas o días, generalmente él la busca para comenzar a

hablar nuevamente, pero no hablan de los conflictos iniciales. Para la toma de

decisiones CC decide sobre las cosas del hogar y él sobre las demás temáticas

que se puedan presentar. Ella dice que lo único que le molesta de él es tome

alcohol cada ocho días, pero dice “que tome no es el problema, sino que a veces

se pone a pelear, o no a pelear, sino a hablar de cosas del pasado y repite y

repite”. Otro aspecto a mencionar es que él la defiende de su familia y de la

familia de ella cuando la ofenden o hacen comentarios de su obesidad.

SEXUAL Exclusiva con su esposo.

Según reporta, tienen relaciones sexuales diariamente o día de por medio,

durante las relaciones ella busca complacerlo a él, él por su parte respeta cuando

ella no quiere tener relaciones, la mayoría de las veces no son placenteras,

aunque no lo reporta como problemático.

SOCIAL No tiene amigos ni amigas. Respecto a esta área hace reportes verbales tales

como: “me he hecho a la idea de no tener amigas para no tener problemas”,

“hay que mirar bien con quien trata uno” y “la gente se mete mucho en la vida

de las otras personas y terminan separados”.


COMPETENCIAS


AFECTIVAS/EMOCIONALES A CC se le dificulta definir de forma clara sus emociones y en primera instancia trata de negar cualquier experiencia o

sentimiento negativo, excepto aquellos relacionados específicamente con la obesidad, y no es descriptiva al respecto.

Así mismo, le cuesta identificar los estados emocionales de las demás personas. Cuando habla de estados emocionales

generalmente los rotula como normales y en ocasiones habla de aburrimiento, tristeza o depresión, y es capaz de

relacionarlas con situaciones contextuales específicas.

COGNOSCITIVAS/VERBALES Actúa coherentemente con sus verbalizaciones en tanto hace lo que dice que debe hacer respecto a evitar situaciones

que tienen probabilidad de presentación de comentarios negativos o conflictos, que pueden ser interpretadas como

reglas, tales como: “trato de ignorar las cosas … trato de no pensar en eso … me hago a la idea … no comentar con

nadie … ni preguntar ni meterme mucho en eso … por evitar chismes y problemas”; “me distraigo y no me queda

tiempo para pensar en cosas malas”, no habla con otras personas sobre sus emociones o preocupaciones “para no

incomodarlos … ellos tienen sus cosas y me da pena incomodarlos”. Evita la comunicación con otras personas “porque

así no escucho comentarios”; “me he hecho a la idea de no tener amigas para no tener problemas”, “mirar bien con

quien trata uno” y “la gente se mete mucho en la vida de las otras personas y terminan separados”, “los nietos no son de

uno y uno no debe amarrarse con ellos ahí”. Dichas formulaciones verbales correlacionan de forma muy constante con

la presentación de las conductas problema.

También se observa que se le dificulta discriminar contextos, de manera que evita situaciones que no han estado

relacionadas previamente con aversivos, pero que para ella son situaciones donde probablemente se pueden presentar

aversivos (entendiendo aversivos como se definieron previamente, comentarios negativos sobre su obesidad o

conflictos).

COMUNICACIÓN Patrón de comunicación caracterizado por ser restringido al logro de objetivos específicos, donde el componente

emocional no es importante y las características individuales no son relevantes. En su hogar ha sido capaz en varias

ocasiones de defender sus derechos y dejar su punto de vista claro, además de que en el pasado tenía expresiones de

afecto, lo que muestra que si tiene la habilidad.

INTERACCIÓN SOCIAL Dentro de su contexto familiar es competente a nivel de interacción social, dado que al parecer todos los miembros de

su núcleo familiar comparten las mismas pautas de interacción. Pero en otros contextos, como el laboral o social,

presenta dificultades dado que evita la interacción con otros y cuando la tiene no se queda callada o asiente cuando

otros señalan cosas que le molestan, sin expresar sus puntos de vista o defender sus derechos u opiniones.

AUTO-CONTROL CC presenta conductas que dan prioridad a la satisfacción de necesidades a corto plazo sobre las de largo plazo, por lo

que da prioridad al refuerzo sensorial de los alimentos en lugar de elegir seguir con la dieta y así conseguir sus metas

relacionadas con bajar de peso.

SEXUAL Usualmente es capaz de brindar satisfacción inmediata a su pareja, pero no logra satisfacción personal.

SALUD-ENFERMEDAD En general presenta adecuada adherencia a los tratamientos, siguiendo las recomendaciones médicas y cumpliendo de

forma sistemática los horarios para la toma de medicamentos. Asiste a los controles, por los diferentes especialistas, y

está atenta a los trámites, exámenes y procedimientos con el fin de mejorar su estado de salud y su calidad de vida.




AUTODESCRIPCIÓN Se define como muy poco comunicativa, acomplejada, fría a nivel sexual. Dice que toda su vida se ha sentido inferior, señala que prefiere ser una persona reservada, que prefiere no meterse en la vida de los demás y ser “como alejada”.

La terapeuta observa que la consultante tiene un estilo de comunicación instrumental y evita relacionarse con otras personas. De manera, que su descripción se correlaciona con el comportamiento observado.

AUTOEVALUACIÓN Respecto de cualquier área cuestionada señala que es normal.

Creo que este reporte verbal frecuente puede presentarse por dos motivos, en primer lugar por responder por deseabilidad social, o en segundo lugar por dificultad para evaluar efectivamente sus comportamientos.

EXPLICACIÓN DEL PROPIO COMPORTAMIENTO Parece ser capaz de dar cuenta de todos, o varios de, los elementos que pueden estar relacionados con su conducta y con el contexto.

Es capaz de establecer relaciones directas entre su comportamiento y el contexto.


Su interés porque le realicen la cirugía bariátrica, para la cual debe cumplir con ciertos requisitos tales como establecer adecuados hábitos de vida y de regulación emocional, es un factor que la motiva para continuar con el proceso terapéutico. Sus hijos y esposo le apoyan en dicho proceso.



HIPÓTESIS

Patrón de comportamiento

caracterizado por evitar

comentarios despectivos respecto

de su apariencia en situaciones que

implicaran interacción social y en

las que predecía que pudiera ser

criticada como en el pasado, y de

escape de situaciones valoradas

como aversivas y de estados

Predisposición:

El patrón de comportamiento de CC está relacionado con

provenir de un modelo familiar rural y machista, en el

que se establecía que las niñas desde pequeñas deben

hacer oficio, estudiar solamente primaria, trabajar o

dedicarse al cuidado del hogar, así como ser sumisas a

sus esposos.

Predisposición:








identificado que las condiciones de enfermedad


emocionales valorados como

aversivos.

Unidad de medida: Oportunidad y

asistencia de actividades que

impliquen interacción con otras

personas y de actividad física,

frecuencia en que hace alusión a

cosas que no sean instrumentales

durante la conversación con otras

personas, mostrando por ejemplo

preocupación por el otro o realizar

expresiones afectivas en el caso de

su núcleo familiar. Frecuencia en

consulta de expresiones

correspondientes a sus estados

emocionales.

La conducta de CC puede estar asociada con escases de

repertorios en habilidades comunicativas que no

adquirió, dado que no había modelos para aprenderlos y

el contexto no lo demandaba.

El comportamiento de CC puede estar relacionado con

que su familia tenía escasas condiciones económicas en

comparación con otros familiares, lo que constituyó una

condición de exclusión social, ya que con frecuencia

hacían señalamientos molestos por su condición.

Su comportamiento pudo estar relacionado con tener

poco contacto con contextos que permitieran el acceso a

nuevos reforzadores.

El patrón conductual también se mantiene en la

actualidad dado que la obesidad mórbida ha generado en

ella limitaciones físicas dadas por dolores constantes en

rodillas, cansancio y dificultad para movilizarse en

trasporte público, lo que se ha convertido en una

operación de establecimiento que aumenta la

probabilidad de presentar las conductas problema.

Adquisición:

El patrón de comportamiento de CC pudo adquirirse por

modelamiento, dado que la madre pudo actuar como

modelo de comportamientos tanto evitativos como de

escape, además de que tanto los padres como los

hermanos presentan un patrón de comunicación

instrumental.

La conducta de CC pudo ser adquirida por contacto

pueden actuar como operaciones de establecimiento

al aumentar la probabilidad de que ciertas conductas

se presenten, así como operaciones de abolición, al


conductas.

Adquisición:


comportamiento.

Mantenimiento:

Desde una perspectiva contextual-funcionalista, Lillis

y Hayes (2007) realizan un acercamiento novedoso e

interesante en el cual proponen que las conductas de

atracones, comer a deshoras y comer poco saludable,

pertenecen a una clase de respuesta más amplia

relacionada con la evitación y escape de estados

emocionales negativos, utilizando la comida para

tratar de regular su estado de ánimo, fenómeno que

otros autores han denominado comer emocional (S.

Byrne et al., 2003; Ganley, 1989; citados por Lillis y

Hayes, 2007), es decir, que utilizan la comida como

una fuente de satisfacción ante situaciones que

generan emociones negativas, dándoles cierta

sensación de control en situaciones que sienten

desbordantes. En conclusión, para estos autores, la

función principal del comer emocional es la

reducción de estados emocionales negativos (Ganley,

1989, citado por Lillis y Hayes, 2007), y determinar

específicamente cuales son dichos estados

emocionales varía de individuo a individuo.

Convergencia de información: que se evidencia a

partir de los reportes verbales, los autorregistros y lo

observado en consulta.

Adecuación a la teoría e investigación: Es coherente



directo con las contingencias punitivas, dado que ha

estado expuesta a gran cantidad de situaciones en las

cuales le han hecho comentarios negativos respecto a su

apariencia física o ha tenido conflictos, ante lo cual

término evitando o escapando de dichas situaciones.

Mantenimiento:

El patrón conductual se mantiene principalmente por

refuerzo negativo.

Validación social con la consultante.

Patrón de comportamiento

alimentario caracterizado por

consumir alimentos hipercalóricos

durante las comidas regulares y

comer alimentos hipercalóricos

fuera de los horarios regulares.

Unidad de medida: Número de

veces que rompe la dieta.

Predisposición:

Provenir de una familia rural en la que siempre fue

importante servir en porciones grandes e hipercalóricas.

Adquisición:

Este patrón de comportamiento se pudo adquirir por

medio de modelamiento, dadas los hábitos alimenticios

de la familia.

Este patrón conductual también pudo ser adquirido por

medio de moldeamiento en la educación que le

brindaron los padres, especialmente la madre quien le

enseñó a cocinar y a servir alimentos a sus hermanos

desde muy pequeña.

Mantenimiento:

Su comportamiento puede estar mantenido por refuerzo

positivo, específicamente por los comportamientos de la

familia con los cuales muestran agradecimiento cuando

ella les sirve comida.


HIPOTESIS EXPLICATIVA

CC presenta dos patrones comportamentales que son considerados problemáticos, El patrón de comportamiento evitativo, pudo estar relacionado con el provenir de un modelo familiar rural en el que predominaba el machismo como forma de regulación del comportamiento a nivel convencional, en ese contexto se moldearon comportamientos de sumisión (acatamiento o sometimiento) y cuidado del hogar por parte de las mujeres, por lo que ante situaciones aversivas generalmente se reforzaron negativamente el mantenimiento del silencio. También pudo estar asociado con que su familia tenía escasas condiciones económicas en comparación con otros familiares, lo que constituyó una condición de exclusión social que hizo probable que se presentara rechazo y críticas por parte de los demás. Así mismo, no había modelos con habilidades comunicativas que fueran efectivas para establecer relaciones con otros individuos fuera de la familia y los contextos en los cuales se relacionó no demandaban patrones de comunicación más

elaborados o complejos y además con tener poco contacto con contextos que permitieran el acceso a nuevos reforzadores y que por tanto seleccionaran comportamientos diferentes. Este patrón conductual pudo ser adquirido por modelamiento, dado que sus padres también presentaban comportamientos de evitación a las situaciones de exclusión y críticas, y mantenían comunicación instrumental; además es posible que se hayan moldeado por contacto directo con contingencias punitivas, dado que estuvo expuesta a gran cantidad de situaciones en las cuales le criticaron duramente por su sobrepeso y apariencia física, ante ellas escapaba de la situación, hasta que finalmente optó por evitar asistir a situaciones similares. Éste se mantenía por refuerzo negativo, pues no tenía contacto o terminaba su interacción, con aquellos estímulos o eventos aversivos incrementando la probabilidad con la que el comportamiento se presentaba. El segundo patrón comportamental, correspondiente a consumo de alimentos hipercaloricos, pudo estar predispuesto por haber crecido en una familia rural, en la cual era importante comer porciones grandes y con alto contenido en calorías, por lo que el comportamiento pudo ser adquirido por modelamiento dados los hábitos alimenticios de los padres, así mismo se pudo adquirir por moldeamiento por parte de su madre quien le enseñó a cocinar y servir alimentos al resto de la familia en porciones grandes e

hipercalóricas y este comportamiento pudo ser mantenido por refuerzo positivo, dadas las expresiones de agradecimiento que hacían sus familiares cuando ella les servía los alimentos, este refuerzo social era valorado altamente, dado que la participante no realizaba otro tipo de actividades que pudieran incrementar la probabilidad de obtener reforzadores por parte de las personas de su medio o de otros contextos.


OBJETIVOS

ACTIVIDADES

Aumentar la Frecuencia en que la consultante se

involucrara en actividades que implicaran

interacción con otras personas, lo que llevaría a dos

cosas; primero, aumentar el contacto con nuevas

contingencias de reforzamiento, y por otra parte,

restringir la evitación y de esta manera facilitar la

1. Enseñar a la consultante a evaluar la función de su conducta y a hacer una elección


REFERENCIAS




Lillis, J. y Hayes, S. (2007). Acceptance and commitment Therapy for the Treatment of Obesity-related Stigma and Weight Control. Tesis de

doctorado de filosofia en psicología. Universidad de Nevada. Reno.

extinción de esa relación funcional. informada entre evitar o afrontar.

2. Activación conductual.



5. Exposición en su contexto natural.

Aumentar su comunicación afectiva, con lo cual se

promoverían las expresiones de afecto con su esposo

e hijos y se promovería el aumento en la interacción

con otras personas, dándole más elementos para

defenderse y expresarse ante las críticas de otras

personas.


hipocalórica.


Apéndice F

Formulación Clínica Caso 3 (MC)


Género: femenino Edad: 37 Escolaridad: bachillerato completo y estudios técnicos en secretariado en sistemas. Estado civil: Unión libre Ocupación: Madre comunitaria de un jardín del ICBF. Estrato: 2 Peso: 107 Talla: 162 IMC: 40,77

GENOGRAMA


MOTIVO DE CONSULTA

Ella es remitida inicialmente por cirugía bariátrica para valoración como parte del proceso previo para ser candidata a dicho procedimiento. Señala que en general

consume alimentos con alto contenido en harinas, ha tratado de bajar de peso por medio de dietas restrictivas en las cuales tiene varias horas de ayuno, comiendo

solamente dos veces al día, pero no persevera en ellas y no observa buenos resultados. Por otra parte, señala que le están haciendo exámenes, dentro de ellos una

biopsia, por posible cáncer de seno, lo cual también la ha afectado, según cuenta.

Se le pregunta respecto de los objetivos que persigue con este tratamiento, ante lo que responde “me deprimo demasiado, lloro demasiado, me he vuelto de muy

mal genio y soy muy dura con mis hijas”, se le pregunta que es para ella deprimirse, ante lo que responde “llorar, no quiero hablar con nadie, me da pereza de

hacer cualquier cosa, no quiero hacer nada y lloro por cualquier cosa”. Dice “hay algo ahí que me tiene deprimida, aburrida”, señala en varias ocasiones que

quisiera “salir de tantas cosas”, “olvidar tantas cosas del pasado”. Por otra parte, señala que ahora cada que va al médico le encuentran algo malo, así que siempre

que llega del médico llora, señala que el esposo está muy preocupado y está muy pendiente de ella, incluso él le dice que no sabe qué haría sin ella.

Al transcurrir la evaluación MC plantea que quiere mejorar su relación de pareja y con sus hijas, señalando que no quiere ser agresiva con las niñas y que no

quiere seguir teniendo conflictos con el esposo.


DESCRIPCIÓN Y


CONDUCTAS PROBLEMA

IDENTIFICADAS


Cuando llegaban recibos,

notificaciones de deudas o no había

dinero suficiente para los gastos,

gritarle al esposo y hacerle reclamos

por la condición económica; gritar,

regañar y en ocasiones pegarles a las

hijas, encerrarse en el cuarto a llorar si

las hijas tenían hambre y no tenían

nada de comer, y comer dulces.

Cuando las hijas disminuyen su

rendimiento escolar, cuando hacen

actividades diferentes a las que ella les

había solicitado y cuando discutía con

el esposo; los ignoraba y no les hablaba

Cuando llegan recibos o notificaciones de sus

deudas, o cuando no hay dinero suficiente para los

gastos ella presenta respuestas emocionales dadas

por gritar, regañar o llorar, aumentar el consumo de

dulces y si la situación persiste ocasionalmente

piensa en intentar suicidarse; específicamente se

pueden presentar las siguientes situaciones: si ve al

esposo (quien se encuentra desempleado) en el hogar

descansando o viendo televisión, ella le grita y le

discute diciéndole que “busque trabajo o que haga

algo”, “no hace nada, no produce”, discuten y

continúan peleando hasta que él se va a buscar

trabajo, lo llaman para un trabajo o llega ayuda

económica de alguna fuente externa, o llegan visitas

Durante su infancia MC vivía con la mamá, el padrastro y los

hermanos; tanto la mamá como el padrastro la maltrataban

física y emocionalmente de forma constante a ella y al hermano

(quienes eran hijos de la primera unión de la mamá), pero no a

los hijos menores a quienes consentían, no los golpeaban y les

daban más cosas; el maltrato consistía en recriminaciones

verbales constantes, utilización de juicios y calificativos

negativos como decirle “prostituta”, le halaban del cabello, la

golpeaban con ortiga, contra las paredes y con los objetos que

estuvieran a la mano; cuando MC se enfermaba la obligaban a

levantarse y a cumplir con todas sus responsabilidades a pesar

de sentirse mal, y ella refiere que era muy difícil teniendo en

cuenta que durante sus primeros 10 años sufría de ataques

epilépticos, pero aún así la mamá y el padrastro la golpeaban


hasta que cumplieran con lo asignado,

le pedían disculpas o buscaban

consentirla y resarcir el error cometido.

Ante las peleas, comentarios

desdeñosos o críticas del esposo,

quedarse callada, acceder a sus

peticiones o apartase de la situación.

Acceder a realizar favores a sus

familiares a pesar de considerarlos

innecesarios.

En conversaciones con sus amigos o

familiares, si le preguntan sobre sus

estados emocionales responder que está

bien.

Cuando tenía que realizarse exámenes

médicos decir excusas para aplazar la

toma del examen.

Ante situaciones en las cuales tiene que

realizar varias tareas en poco tiempo

omitir comidas.

y ella se pone a atender a la visita centrando su

atención en la visita, por lo que disminuye su

reacción emocional. Si las hijas desobedecen les

grita y las regaña, si ellas desperdician servicios (p.e.

agua) les pega también, y deja de hablarles hasta que

obedecen y hacen las cosas como ella espera, así

mismo, cuando llegan visitas se distrae y disminuye

la activación emocional. Si las hijas tienen hambre y

no tiene con que darles de comer, se encierra a

llorar, con lo que disminuye su activación emocional

y posterior a esto busca la manera de conseguir

alimentos para sus hijas. También, si presenta la

oportunidad de comer dulces lo hace, con lo que dice

sentirse mucho mejor. En estas situaciones también

disminuye la activación emocional cuando se pone a

trabajar con los niños.

Cuando sus hijas le desobedecen, en cuanto a sus

deberes en la casa como hacer tareas del colegio,

recoger su desorden, organizar su cuarto, lavar loza

y ayudar en el jardín cuando tienen tiempo y MC

requiere apoyo, o cuando tienen un desempeño por

debajo a lo que ella espera (no ocupar alguno de los

cinco primeros puestos en el curso), ella las regaña,

en ocasiones les grita, les restringe el acceso a cosas

que a ellas les gusta como por ejemplo ver

televisión, computador o jugar en el jardín con los

niños pequeños y si continúan desobedeciendo

entonces las ignora, lo cual puede durar varias horas

e incluso días, mientras las ignora continua

realizando las actividades del hogar como dar

alimentos y realizar los oficios del hogar, pero les

habla y realiza contacto visual solamente para lo

estrictamente necesario hasta que las hijas cumplen

con lo que deben hacer y/o le piden perdón.

Cuando discuten con el esposo, por ejemplo por la

situación económica, por las exigencias de él a nivel

sexual, o cuando él esta de mal genio y se torna

agresivo verbalmente, ella se va del lugar de la casa

fuertemente.

Desde muy pequeña MC tuvo que cuidar y alimentar a los

hermanos menores mientras la mamá trabajaba, y mientras lo

cuidaba también los maltrataba e incluso señala, “como me

maltrataban por culpa de ellos pues yo los maltrataba a ellos”;

la madre le exigía a ella y al hermano que debía cumplir con

todas las responsabilidades del hogar y académicas; y aunque

cumpliera con todo lo que se le exigía e incluso tuviera las

mejores notas y rendimiento académico escolar, no había

reconocimiento o felicitaciones por su comportamiento, no le

compraban cosas más allá de lo necesario (por ejemplo

juguetes), no le premiaban de ninguna forma, no le dejaban

salir a jugar, ni tampoco habían expresiones de afecto.

A la edad de tres años en el matrimonio de un tío, el celador la

llamó y en la puerta del edificio comenzó a tocarla en sus partes

intimas, le decía “venga que eso le gusta”, ella se sintió mal, al

parecer nadie se dio cuenta, y ella decide ir a esconderse detrás

de la mamá, nunca le contó lo sucedido a nadie. Cuenta que la

mamá no hablaba con ella, de manera que tampoco lo había

explicado que los hombres no pueden tocar así a las niñas, pero

a medida que iba creciendo le decía cosas tales como que si una

mujer estaba con un hombre solo la usaba y se volvía “la

usada” y la tratan de “zorra”, también le decía: “la primera vez

se le va a notar, y la van a señalar y todos se van a dar cuenta”.

A la edad de 6 años, ella y el hermano toman Baigon con agua

con fines suicidas, en un día en el cual la mamá estaba

trabajando y ellos estuvieron jugando y no hicieron el oficio por

lo que preveían que cuando llegara la mamá los iba a golpear,

pero solo les dio dolor de estomago y no le contaron a nadie, y

efectivamente al llegar la mamá los golpeó por no hacer el

oficio.

Posteriormente, cuando estaba aproximadamente en 3º de

primara, ella ya iba sola al colegio, un señor en una esquina le

pidió que supuestamente lo ayudara a encontrar a su hija y ella

lo siguió, él la llevo a un lote baldío y allí la desvistió, se

masturbo con ella, no penetró, y eyaculó sobre ella, después la

vistió y la llevo a la esquina del colegio donde la había

encontrado, ella se fue para la casa y se escondió bajo la mesa,


donde él está, no le responde, no realiza contacto

visual, le dice a las niñas que estén calladas y hagan

caso porque el papá esta de mal genio, y la situación

continua así hasta que él cambia su comportamiento

y no esta agresivo y la busca y la consciente, y

cuando esta bajo efectos del alcohol él le pide

perdón. Así mismo, posteriormente cuando ya no

están discutiendo ella le dice en que cosas considera

que él debe cambiar recordándole todo lo que hizo

mientras estaba agresivo y como afectó su

comportamiento al resto de la familia y personas

presentes en el momento, él reconoce lo que hizo

mal.

Cuando alguna persona le pide ayuda (por ejemplo

cuando algún familiar, directo o político, le pide que

lo deje quedar en su casa incluso por varios días o

cuando le piden comida) ella refiere que no es capaz

de negarse, señala que es muy gratificante para ella

brindar ayuda siempre y señala “sufro si sé que

alguien aguanta hambre” y por eso dice “no puedo

decirles que no”. Sin embargo, incluso cuando se da

cuenta que realmente no necesitan ayuda, como por

ejemplo cuando algún familiar (directo o político) le

pide comida a pesar de tener los recursos para comer

ellos en su casa, se quedan en la casa de ella por

varios días y cuando no muestran agradecimiento,

ella no les dice nada, o en ocasiones, cuando la

situación se mantiene, les dice indirectas por medio

de bromas. Generalmente la situación continua igual

hasta que ya no necesitan ayuda, pero continúan

buscándola para pedirle ayuda, cuando ella les dice

indirectas luego ellos le dicen al esposo cosas como

“ella ya empezó a joder” y el esposo varias veces le

ha discutido con ella por esta situación, pero ella lo

ignora.

El esposo la busca con una alta frecuencia para tener

relaciones sexuales (de cinco a siete días a la

semana), ella no se niega pero no lo disfruta, cuando

no habló con nadie, y la mamá al verla la regaño y le pego por

estar escondida sin hacer oficio; se sintió muy mal y

avergonzada, sólo ha hablado en una ocasión sobre lo sucedido

hace unos meses con su hermana, con quien oraron y lloraron.

Durante su infancia fue delgada, aunque ella no lo recuerda

claramente, refiere que antes pensaba que siempre había tenido

sobrepeso, y recuerda cómo la mamá le decía “parece una

ballena”, pero al encontrar fotos de su niñez se dio cuenta que

fue delgada hasta los 10 años y comenzó a presentar sobrepeso

desde su adolescencia. Señala que en su casa nunca faltó la

comida, y la mamá siempre servía en porciones grandes.

Vivió con la mamá hasta los 24 años de edad, señala que ella no

tenía planes de irse de la casa a pesar del maltrato, ya estaba

trabajando en ICBF en ese momento, pero señala que “no

podía” y “no era capaz” de irse porque su mamá “contaba con

ella”. Alrededor de esa época la mamá la golpea por chismes de

otra persona y a partir de ese evento MC decide irse y se fue a

vivir con una amiga, durante el primer mes siguiente llamaba a

la mamá, y cuando contestaba el teléfono, MC colgaba, señala

que lloraba mucho por haberse ido de la casa y se recriminaba

constantemente. Estuvieron así por un mes y pasado este

tiempo decide hablar con la mamá quien la recibió cariñosa,

pero ya no volvieron a vivir juntas y desde allí hablaban varias

veces a la semana.

Conoce a su pareja actual desde su infancia, fueron amigos

desde 3º de primaria y comenzaron poco después de que ella se

fuera de la casa materna. Tres años después de que MC partiera

del hogar materno, la mamá fallece de cáncer de seno. El día

del entierro cuenta que los familiares se fueron a hacer un asado

y los dejaron a ella y a los hermanos solos en la casa, por lo que

desde allí MC se ha distanciado de ellos. MC y el novio tenían

planes para casarse a las pocas semanas, pero al fallecer la

mamá cancelan los planes de boda; MC y el hermano se

hicieron cargo de los hermanos menores, ella se ocupaba de las

labores del hogar mientras que el hermano los sostenía

económicamente, dice “me tocaba darles todo”, pero refiere que

poco a poco cada uno tomo su camino y se fueron alejando.

Pocos meses después el novio se va a vivir con ella.


no quiere tener relaciones finge estar enferma o

dormida, en pocas ocasiones se ha negado ante lo

cual él se ha tornado agresivo verbalmente, no

solamente con ella sino con todas las personas con

las que él tiene contacto al otro día, ella no le dice

nada respecto a su insatisfacción sexual, dice “no lo

puedo hacer sentir mal” y dice que no quiere que

después lo “saque en cara”, de manera que durante

las relaciones deja que él esté con ella pero no busca

satisfacción.

En conversaciones con otras personas, incluso con

su familia o su mejor amiga, si le preguntan algo

sobre ella responder que está bien y cambiar la

conversación.

En las citas médicas en las cuales en el último año le

han descubierto enfermedades tales como diabetes,

lesión en los meniscos y posible cáncer de seno, le

han ordenado una serie de exámenes, pero ella no se

los ha tomado, difiere o aplaza la toma de los

exámenes presentando excusas sobre su situación

económica o respecto a dificultades de movilidad en

los medios de trasporte.

Respecto a su alimentación, MC omite comidas

(desayuno, medias nueves, almuerzo, onces y/o

cena), en ocasiones en las cuales está muy atareada.

A la edad de 26 años tiene su primera relación sexual, con su

novio, refiere que no fue “mala” pero se sintió muy

avergonzada por lo que duró un mes sin verlo y se escondía de

él, él continuó buscándola hasta que logró que las cosas

volvieran a la normalidad. Durante su relación de pareja

durante sus relaciones sexuales ella refiere “no puedo

disfrutar”, dice que aunque lo intenta no puede, e incluso en

ocasiones le duele, e incluso señala que nunca ha sentido placer

o un orgasmo.

Señala que durante los primeros años de su relación de pareja,

cada vez que presentaban un conflicto ella le pedía perdón así

no le correspondiera, él amenazaba con irse de la casa y alistaba

maletas para irse y ante esto ella le rogaba para que no se fuera,

también en ocasiones él se iba a dormir en el suelo de la sala o

en la puerta y ella se iba detrás de él para rogarle que volviera a

la cama con ella. Hace 7 años, él trabajó como administrador de

un motel durante dos años, ella queda en embarazo por segunda

vez y durante estos meses ella se dio cuenta que él le fue infiel

con diferentes mujeres, dado que esas mujeres lo llamaban a la

casa, pero ella no decía nada; en una ocasión él no llega a

dormir sino que llega a la mañana siguiente y después de que él

llega una mujer lo llamó, en esta situación MC decide

confrontarlo, en esta discusión él la empuja y la golpea en el

rostro, ella le rasguña toda la cara a él y llama a los hermanos

para que la ayuden. Cuenta que ella no lo dejó, estuvieron

durmiendo en camas separadas por dos meses y no recuerda

como solucionaron las cosas y deciden volver a dormir juntos.

Los meses posteriores a estos eventos ella cambió su conducta,

se le enfrentaba, le peleaba y ya no le rogaba que se quedara, al

contrario le alistaba las maletas, ante lo que él lloraba y desistía

de la idea de irse, pero así mismo duraban peleando varios días.

Con el paso de los años, ella desiste de responderle para que los

conflictos no duren tanto y decide que cuando él le pelea ella se

queda callada y no le responde.

Desde su primer embarazo comenzó a aumentar más de peso

hasta llegar a 115kg, con el segundo embarazo bajo de peso, y

con el tercero volvió a subir.

Hace aproximadamente 5 años, pasaron una situación


económica muy precaria, no tenían para comer y se

encontraban desempleados, durante esta época se sentía muy

desesperada, por lo cual planea intentar suicidarse, compra el

veneno, prepara una carta de despedida y planea en qué

momento y en qué lugar llevarlo a cabo. Ese día lleva a las

niñas al jardín, pero antes de despedirse una de sus hijas le dice

“mamá yo te quiero mucho y si tú te vas me voy contigo, no

quiero que te pase nada malo”, ella llora mucho pero continua

pensando en llevar a cabo su intento de suicidio, lleva al jardín

a las niñas, la persona dueña del jardín era su mejor amiga así

que comienzan a hablar, la amiga le cuenta que había estado

muy aburrida y que estaba preocupada por sus hijos y que no

quería dejarlos solos porque le preocupaba que si ella no estaba

nadie los iba a cuidar como ella y que los hijos sin mamá sufren

mucho y la gente los maltrata, ante este discurso MC se pone a

llorar y le cuenta lo que estaba planeando hacer, se queda toda

la tarde con la amiga y finalmente desiste de intentar suicidarse.

En el último año, su obesidad se configuró como problema para

ella dado que ha estado en diferentes citas médicas en las cuales

le han dicho que presenta complicaciones o enfermedades

secundarias a la obesidad y cada vez se ha sentido más enferma.

Respecto a su historia de hábitos alimenticios cuenta que antes

de trabajar en el jardín comía mucho, dice que le gustaba

mucho el sabor de la comida, dice “me fascina comer rico” y

señala que la mamá siempre servía en porciones grandes,

comenzó a omitir alimentos al comenzar a trabajar en el jardín

dado que ha estado muy atareada, dado que tiene que estar

pendiente de los niños, de prepararles todo y darles de comer,

de forma que mientras hace todo esto no le queda tiempo de

comer y se le olvida, sumado también a que como ella come

una dieta diferente a la de los niños del jardín y a su familia eso

implica que debe preparar alimentos diferentes para ella y esto

implica más tiempo el cual no le alcanza, por eso ha optado por

comer fruta.




Cuando llegan recibos, notificaciones de

deudas o no hay dinero suficiente para los

gastos le grita al esposo y le hace

reclamaciones por la condición económica;

grita, regaña y en ocasiones les pega a las

hijas, se encierra en el cuarto a llorar si las

hijas tienen hambre y no tienen nada de

comer y si hay la posibilidad de comer

dulces entonces come dulces.

Área de pareja: Aumentan los conflictos con el esposo.

Área familiar: Aumenta el malestar tanto de las hijas

como del esposo.

Área física: Promueve el aumento de peso.

Esposo: Dado que puede generar respuestas

emocionales de ira en él, además de aumentar su

frustración por no tener trabajo y no poder suplir

las necesidades del hogar.

Hijas: Dado que se sienten tristes.

Cuando las hijas no ocupan los primeros

lugares en el colegio por buen desempeño

académico, cuando no hacen caso en

realizar sus oficios asignados en el hogar, o

cuando discute con el esposo; los ignora y

no les habla hasta que cumplen con lo

asignado, le piden disculpas o buscan

consentirla y resarcir el error cometido.

Área familiar: Aumenta el malestar tanto de las hijas

como del esposo.

Hijas y esposo se sienten tristes

Acceder a realizar favores a sus familiares,

a pesar de considerarlos innecesarios.

Área de pareja: Dado que aumentan los conflictos con él,

por no estar de acuerdo en la forma de ayudar a los

demás.

Área social: Mayor probabilidad de que más personas y

con más frecuencia le pidan ayuda.

Área económica: Dado que los pocos recursos que tiene

los reparte entre las personas que le piden cosas, de forma

que limita los recursos para suplir las necesidades de su

familia.

Área física: Dado que incluso deja de comer o come una

porción muy pequeña para poder alimentar a quienes le

piden el favor, lo cual claramente la puede llevar a

enfermarse por su diabetes y por su obesidad.

Esposo e hijas, dado que por disminuir los

recursos, aumenta la probabilidad de que pasen

hambre y necesidad.


Ante las peleas, comentarios negativos o

críticas del esposo, se queda callada,

accede a sus peticiones o se aparta de la

situación.

Área de pareja: Refuerza la conducta maltratante del

esposo.

Hijas: dado que está moldeando en ellas este tipo

de comportamiento, el cual puede llevar a que

ellas mismas se encuentren bajo condiciones de

maltrato más adelante.

En conversaciones con sus amigos o

familiares, sí le preguntan sobre ella

responder que está bien, no habla sobre sus

conflictos, presentes o pasados.

No se reporta ningún malestar en este sentido No se reporta ningún malestar en este sentido.

Cuando debe realizarse exámenes médicos

decir excusas para aplazar la toma del

examen.

Área de salud: dado que al no hacerse los exámenes a

tiempo, los tratamientos inician tarde y por tanto aumenta

la probabilidad de morbi-mortalidad.

Ante situaciones en las cuales tiene que

realizar varias tareas en poco tiempo omite

comidas.

Área física y de salud: Aumenta el sobrepeso y aumenta

la probabilidad de presentar descompensaciones

metabólicas.

Las hijas y el esposo se preocupan mucho por ella.


Su obesidad mórbida ha traído como consecuencia dolores en las rodillas constantes, por lo cual ha presentado dificultad para movilizarse, caminar por varios

metros o transportarse por medios públicos.



FAMILIAR Natural de la Mesa Cundinamarca, vive en Bosa en estrato 2, vive con el

esposo en unión libre desde hace 14 años, y con sus tres hijas Tiene tres

hermanos, ella es la mayor, el padre se suicidó cuando ella tenía un año de

edad y la madre falleció hace 10 años de cáncer de seno.

De sus hermanos uno de ellos vive en el segundo piso de la casa, los otros

dos viven aparte, todos viven en estratos 1 a 3 y tienen escolaridad de

bachillerato completo.

MC y el esposo se apoyan mutuamente respecto de sus decisiones frente a

las hijas, en general cuando alguno pone un castigo el otro lo respeta,

generalmente las regañan, o les quitan acceso a reforzadores. MC espera que

sus hijas ocupen los primeros puestos académicamente dado que afirma

creer que las notas altas y el muy buen rendimiento académico son

consecuencia de realizar un gran esfuerzo, lo cual es importante para ella;

afirma que otra forma de ver el esfuerzo dedicado a algo es el tiempo que se

le dedica versus el tiempo dedicado a otras cosas. Por otra parte, está muy

pendiente de que a ellas no les pase nada, puesto que quiere evitar que ellas

vivan lo que ella vivió.

Sus hijas generalmente no cumplen con sus deberes, en vez de eso están

jugando en el jardín con los niños o con sus juguetes, computador o viendo

televisión. La hija del medio (7 años) es la más desobediente y menos


cariñosa, e incluso ha mostrado que se avergüenza de la apariencia física de

la mamá al decirle que es muy gorda, pedir que no la lleve o recoja del

colegio, se niega a salir con la mamá y no invita amigos a la casa.

Respecto al hermano que vive en el segundo piso, señala que el esposo no lo

quiere, dado que dice que “es un fresco”, cuando está sin trabajo baja al

apartamento de ellos, les revisa las ollas, le pide comida a ella y no colabora

con tareas domesticas. Aunque, ella señala que la acompañaba a las citas

médicas y le ayudaba a realizar los trámites necesarios en el seguro. El

hermano menor (36 años) no se lleva bien con el esposo de MC, tanto que

cuando han ido a reuniones donde se encuentra él, el hermano le hace mala

cara e ignora al esposo de MC.

Los tíos la llaman ocasionalmente, especialmente en el último año dada la

condición médica de MC, sin embargo, ellos no le ayudan por ejemplo

cuidando a las niñas mientras va a una cita médica o a nivel económico.

Los cuñados, hermanos y suegros llegan casi todos los días a la hora de

comer, varios de ellos están desempleados. Cuando ella les manifiesta

malestar de forma indirecta y de broma, ellos se ríen y después le hacen

comentarios al esposo de ella tales como “ya empezó a joder”.

Cada vez que su familia, directa o política, o amigos le piden ayuda ella les

brinda apoyo, les da comida e incluso les permite quedarse en su casa por

los días que lo necesiten. Le molesta que no contribuyan o remuneren de

alguna manera los favores recibidos o que pidan ayuda cuando ella sabe que

no la necesitan dado que ellos mismo le cuentan su situación (por ejemplo

llegar a pedirle comida cuando en su casa tienen mercado), pero no les

expresa de forma directa su malestar sino que ocasionalmente les trata de

decir en forma de broma.

El esposo ha tenido varios conflictos con los hermanos de MC, de manera

que cuando ellos la invitan a cualquier reunión ella no asiste argumentando

que no quiere que rechacen a su esposo.

RELACIÓN DE PAREJA El esposo se encuentra desempleado desde hace 3 meses, antes trabajaba

como operario en una fábrica de cosméticos y ha tratado de emplearse en

cualquier cosa que encuentre pero no ha encontrado más que trabajos

pequeños, como arreglar cosas sencillas en hogares.

Señala que su esposo es muy apegado a las hijas y viceversa, incluso cuando

él se ha ido de viaje a trabajar tanto él como las niñas se enferman, hasta

cuando él vuelve a casa. Cuenta que él no es muy expresivo verbalmente

con ella, pero si busca consentirla por medio de besos, caricias y cosquillas

constantemente.

Cuando ya no está enojado él la busca y la consciente para terminar el

conflicto; solo pide perdón cuando está muy tomado, consume licor

aproximadamente una vez por semana. Cuando ella le hace reclamos él le


responde que sabe que tiene que cambiar pero que no se puede controlar.

Ella no tiene expresiones de afecto con él, no está segura de lo que siente

por él, dice que en ocasiones lo quiere mucho pero que en otras lo odia.

Cuando él se torna agresivo y hostil ella se queda callada, lo ignora y cuando

él termina de hablar ella se retira y no le habla hasta que él la busque y la

consienta, así ella sea la que debe pedir perdón no lo hace y es él quien debe

buscarla, incluso señala que han durado hasta un mes sin hablar; cuando él

regaña a las hijas y las grita ella no interviene, dice que él tiene razón

aunque no le gusta la forma en que las regaña. Le preocupa que él sea celoso

por lo que prefiere no arreglarse para evitar problemas con él.

Señala que cuando no están peleando él está muy pendiente de ella, la llama

constantemente, le insiste para que se quede en la casa con él, incluso

mientras ella trabaja en el jardín él la busca y le dice que si ella prefiere

pasar tiempo con los niños que con él. Describe a su esposo como una

persona celosa, pues cada vez que ella se arregla él le hace preguntas del

tipo ¿Para quién se está arreglando? ¿A quién va a ver?, u otras por el estilo,

incluso cuando ella va al médico él le dice que prefiere que sea mujer, si la

examina un doctor hombre él le dice cosas como “claro, ya se dejó tocar”,

incluso él le ha manifestado que le preocupa que cuando ella baje de peso,

ya que tiene tantos amigos, lo deje por otro.

Cuando no están en conflicto hablan de todo, excepto de lo relacionado al

área sexual o del pasado de ella, pero hablan de todo lo ocurrido en su

cotidianidad, incluso ella le hace reclamos sobre su comportamiento

mientras esta de mal genio.

Cuando él se enoja la grita, la remeda, le critica todo lo que hace, le recuerda

errores de ella, se torna agresivo verbalmente y hostil con ella, las hijas y

cualquier persona con quien tenga contacto, es repetitivo en sus criticas y

regaños, aumenta las exigencias a las hijas, las amenaza con castigarlas y las

grita constantemente, ante lo que ella se queda callada, accede a las

peticiones que él realice en esos momentos o trata de alejarse de la situación.

SEXUAL Relación monógama.

Sostienen relaciones sexuales todos los días, el esposo es quien

generalmente las promueve, incluso él la busca varias veces al día, si ella se

niega o si por algún motivo externo no pueden tener relaciones un día él se

molesta y se torna muy irritable.

No está planificando con métodos recomendados, utilizan el coito

interrumpido, ella explica que no puede utilizar otros medios de

planificación por varios motivos, por su antecedente de epilepsia en la niñez


tiene contraindicación para algunos métodos, no le gusta tomar tantas

pastillas y finalmente por motivos económicos.

No le dice a él lo que piensa dado que dice “tampoco lo puedo hacer sentir

mal” y dado que cuando pelean él le saca cosas en cara y ella no quiere que

esto sea algo que le pueda decir después, por lo que en varias ocasiones

procura fingir que está enferma o dormida. No busca satisfacción, solo

permite que él se satisfaga con ella, por lo que generalmente no siente nada

de satisfacción e incluso cuando ha tratado de disfrutar le duele.

Piensa que él va a sufrir si ella le dice algo, dice “somos muy parecidos” y

“debe ser muy feo que le digan esas cosas a uno”, “a mí no me gusta herir a

nadie”, y agrega “por el bien de la familia” prefiere hacer el sacrificio para

que él no esté de mal genio y “mejor es la paz que la guerra”.

Refiere sentir alivio cuando no tienen relaciones, lo cual sucede solamente

cuando hay gente que se queda en la casa o están peleando.

LABORAL Trabaja como madre comunitaria con el ICBF en un jardín infantil que

ella tiene en su casa desde hace 4 años, cuidando 14 niños con edades

entre los 2 a los 5 años de edad. Tiene escolaridad de bachillerato

completo y estudios técnicos en secretariado en sistemas. Su situación

económica ha sido precaria, dada la inestabilidad laboral del esposo y

dado que el jardín cierra por vacaciones por dos meses lo que implica un

ingreso económico menor en el hogar durante esos meses.

Ella está atenta a lo que necesitan los niños, los cuida y consciente, los

vigila, les da alimentación y realiza las actividades determinadas dentro de

su labor como madre comunitaria.

SOCIAL Señala que tiene muchos amigos, a quienes los ha ido conociendo a lo

largo de su vida, por lo que son amigos del barrio, del colegio o de

antiguos trabajos, pero realmente tiene contacto frecuente con su mejor

amiga y con los amigos del barrio.

A pesar de tener muchos amigos ella no habla con ellos de sus conflictos o

de lo que siente, solamente habla algunas cosas con su mejor amiga a quien

conoce desde los 10 años relacionadas con su trabajo o el comportamiento

de sus hijas, pero evita hablar de los problemas del esposo; ella explica que

no quiere que después la amiga realice comentarios negativos hacia el

esposo o que tengan conflictos entre la amiga y el esposo y por otro lado

prefiere aconsejarla. Solía salir con sus amigos los viernes, pero debido a las

comorbilidades físicas de su obesidad tiene grandes dificultades para

movilizarse y por este motivo no ha podido volver a salir como antes.

Cuando tiene conflictos con alguien, dependiendo la relación que tenga con

la persona, puede alejarse por completo o por lo menos por un tiempo, dice

“le ayudo al que más pueda pero si la embarran lo pierden todo, porque soy

muy orgullosa”.

RELIGIOSO/ESPIRITUAL No pertenece a ninguna religión en particular.

Cree mucho en Dios, ora todos los días y en particular cuando esta triste y


siente tranquilidad. Le gustan las creencias de la iglesia cristiana a la que

asiste la hermana pero no le gusta el ruido que hacen, y de la iglesia cristiana

a la cual asisten sus dos hijas mayores no le gusta que hagan muchas

prohibiciones.

COMPETENCIAS


AFECTIVAS/EMOCIONALES MC es capaz de identificar de forma adecuada sus estados emocionales y los de otras personas, así mismo es capaz de

relacionarlos con situaciones específicas y personas relacionadas, hay congruencia entre la situación y los parámetros en

que se presenta la reacción emocional, pero presenta dificultad respecto de la regulación de sus respuestas emocionales,

especialmente en cuanto a irritabilidad.

COGNOSCITIVAS/VERBALES MC suele comportarse en relación con lo que expresa.

INTERACCIÓN SOCIAL MC cuenta con adecuadas habilidades sociales, dado que ha generado pautas adecuadas de interacción con sus

familiares, vecinos y compañeros de trabajo y estudio, y por este motivo la buscan constantemente especialmente para

pedirle ayuda, parte de esas habilidades consisten en que les brinda consejo y les ayuda.

AUTO-CONTROL Ella es capaz de posponer reforzadores inmediatos con el fin de obtener reforzadores a largo plazo, por ejemplo, al

omitir alimentos con el fin de tener más tiempo para cumplir sus deberes o para brindarle alimentos a otros; dado que

para ella en su historia se ha establecido que es más importante cumplir con las responsabilidades antes que la

alimentación.

SALUD-ENFERMEDAD Presenta adecuada adherencia en general a los tratamientos, pero se le ha dificultado en gran manera tener una adecuada

adherencia a las recomendaciones alimentarias dadas por la nutricionista.



AUTODESCRIPCIÓN Se describe como “muy encerrada, me siento muy sola así esté rodeada de gente”, también dice que se ve “fea y gorda, no me gusta mirarme al espejo”, y también se define como “muy orgullosa”.

Se describe de forma coherente con su comportamiento y se evidencia que no se acepta a nivel físico.

AUTOEVALUACIÓN Se considera muy “buena” consejera, “a veces me siento como una inútil”, puesto que por sus dificultades físicas se fatiga fácilmente y no puede hacer mucho esfuerzo físico. Dice “me considero buena mamá, buena esposa, buena persona, buena amiga, siempre estoy pendiente de mis hijas y esposo y me gusta ayudar” “soy

Es coherente su comportamiento con lo que ella considera ser “buena” en las diferentes áreas de funcionamiento.


buena mujer, no le hago mal a nadie”. Señala que ella considera que “debe ser la mejor en todo”. Al parecer estas evaluaciones son coherentes con lo que le dicen sus hermanos y familiares del esposo, además de lo que efectivamente le enseñó la mamá que implica ser una “buena mamá, buena esposa…”.

EXPLICACIÓN DEL PROPIO COMPORTAMIENTO Al preguntarle con que relaciona lo que está sucediendo, es decir, su comportamiento y emociones, dice “con todo lo que me ha pasado en la vida”. También tiene explicaciones supersticiosas, por ejemplo cuando dice que no va a una cita médica para que no le digan que está enferma, porque si le dicen eso entonces ahí es que se enferma, también cuando dice que mejor no dice que con el esposo está bien porque entonces se pelean y así mismo justifica comportamientos y forma de relacionarse con su esposo acudiendo a argumentos respecto de los signos del zodiaco.

Se evidencia que las explicaciones de su comportamiento las da en torno a su pasado, y le cuesta mucho trabajo establecer la relación actual entre su comportamiento y su contexto.


Su interés porque le realicen la cirugía bariátrica, para la cual debe cumplir con ciertos requisitos tales como establecer adecuados hábitos de vida y de regulación emocional, es un factor que la motiva para continuar con el proceso terapéutico. Sus hijas y su pareja le apoyan en dicho proceso.



HIPÓTESIS

Estilo de comportamiento

caracterizado por evitar situaciones

en las cuales preveía que pudiera

ser valorada como “mala” persona,

mamá o mujer, o situaciones en las

cuales pudieran darle malas

noticias (como por ejemplo

Predisposición:

El estilo de comportamiento de MC pudo ser predispuesto por un alto volumen de responsabilidades impuestas por la madre, las cuales incluían el cuidado de los hermanos menores como una obligación.

Adquisición:

Predisposición:

Según Decaluwé et al y Silverman et al, (citados por

López, Perea y Loredo, 2008) en un estudio a largo

plazo se encontró que aproximadamente el 80% de

adultos jóvenes que había sido maltratado presentaban

depresión, ansiedad, trastornos de la conducta


respecto de su salud) o situaciones

en las cuales preveía que tendría

conflicto con el esposo.

Unidad de medida: frecuencia

diaria con la que omite comidas,

frecuencia semanal con la que

accede a las solicitudes sexuales

del esposo cuando no quiere,

frecuencia semanal con la que hace

favores que otros le piden aunque

no quiera hacerlo, frecuencia

semanal con la que aplaza

exámenes médicos.

Este estilo de comportamiento evitativo fue moldeado por la madre, dado que efectivamente MC obtenía refuerzo negativo (evitaba maltrato físico y verbal por parte de la madre) al cumplir con sus responsabilidades y al ser coherente con lo que la madre señalaba que era ser “buena”.

Mantenimiento:

La conducta se puede mantener por refuerzo negativo, reduciendo la probabilidad de que otras personas realicen comentarios negativos hacia ella y disminuyendo la probabilidad de conflicto con el esposo, o dando fin al mismo.

alimentaria y/o intentos de suicidio.

Según López et al, (2008), existen evidencias, en

diferentes estudios, respecto de la asociación entre la

obesidad (como consecuencia de hábitos alimenticios

compulsivos) y el maltrato infantil; dando como

posible explicación que “el consumo de alimentos es

una forma de gratificación para compensar la carencia

de afecto y la hostilidad en el ambiente del niño”.

Williamson et al (2002) señalaron que en un estudio

realizado en Estados Unidos permite establecer una

relación entre el antecedente de maltrato en la infancia

con el peso corporal en la edad adulta y el riesgo de

obesidad.

Por otra parte, Dong et al (2004) y el departamento de

salud de U.S. (2006) señalan que los problemas





“Diversos estudios sugieren que la exposición a

maltrato y negligencia genera diferentes tipos de

secuelas, entre ellas la obesidad, debido a que suele

interferir en la mejor adaptación de un estilo de vida

saludable como prevención o manejo del sobrepeso.”

(Álvarez J, Pavao J, Baumrind N, Kimerling R. 2008)



identificado que las condiciones de enfermedad pueden

actuar como operaciones de establecimiento al

aumentar la probabilidad de que ciertas conductas se

presenten, así como operaciones de abolición, al


conductas.

Skinner (1953) señaló que una “limitación física

continua u otra interferencia con la conducta puede

Conductas de manejo de respuestas

emocionales caracterizadas por

consumo de dulces (en el pasado

también caracterizado por ideas de

suicidio), encerrarse a llorar, gritar

y hacer reclamos al esposo, gritar,

regañar y en ocasiones pegarles a

las hijas o hablar con otras

personas de otros temas, en

situaciones donde se encontraba

limitada económicamente o se

encontraba bajo maltrato.

Unidad de medida: Frecuencia

semanal con la que come postres o

dulces, frecuencia semanal en la

que grita al esposo y le hace

reclamos sobre la situación

económica, frecuencia semanal en

la que grita, regaña y/o golpea a sus

hijas.

Predisposición:

Este patrón comportamental pudo estar relacionado con las respuestas emocionales que se presentaban como anticipación al castigo que recibiría al no cumplir con las exigencias de la mamá.

La conducta de MC puede estar asociada con que el único comportamiento que podría considerarse como muestra de afecto que tenía por parte de su madre era cuando le servía comida con sabores muy ricos.

Los contextos en los cuales se desarrolló la historia de aprendizaje de MC no demandó la aparición de repertorios de expresión emocional, por el contrario los castigaba.

Adquisición:

El patrón comportamental de MC se estableció por contacto directo con las contingencias, dado que con estos comportamientos lograba disminuir su activación fisiológica.

Mantenimiento:


El patrón comportamental de MC se mantiene por refuerzo negativo, cuyo reforzador es la disminución de la reacción emocional.

generar “enojo””; teniendo en cuenta que “incluso una

emoción aparentemente bien definida como la ira

puede no ser reducible a una sola clase de respuestas o

atribuible a un único grupo de procesos. La ira

producida por una circunstancia puede no ser la misma

que la producida por otra […] Agruparlas todas bajo la

etiqueta de “condiciones frustrantes” y describir todos

los cambios experimentados en la conducta como

“enojo”, es una simplificación engañosa”.

Adquisición:


comportamiento.

Mantenimiento:


partir de los reportes multifuente y lo observado en

consulta. Triangulación de la información

5- Adecuación a la teoría e investigación: Es coherente


6- Convergentes con los resultados de investigación.


6. Entrevista con los hijos


8. Autorregistros

Observación de las conductas clínicamente relevantes

en el contexto de interacción terapéutica (Pérez

Álvarez, 1996)


MC presenta dos patrones conductuales problemáticos: El primer estilo comportamental, correspondiente a un patrón evitativo, pudo ser predispuesto por las constantes exigencias en la infancia que hacía la madre a la participante y a su hermano, las cuales no sólo incluían oficios caseros, sino que además tenían que ver con cuidar a los hermanos y vigilar que cada uno de ellos cumpliera con sus responsabilidades, así como ser la mejor académicamente. De forma que en su infancia la mamá moldeó en ella esta forma de comportamiento, dado que cuando fallaba en alguna de las responsabilidades impuestas, o los hermanos incumplían, la castigaba con golpes y maltrato verbal; lo que implicaba que para reducir la probabilidad de castigo, MC debía cumplir con todas sus


responsabilidades, así como vigilar que sus hermanos las cumplieran igualmente. La clase conductual se mantenía igualmente por refuerzo negativo, dado que cuando no cumplía con lo que consideraba su responsabilidad, el esposo le peleaba fuertemente, las personas que le pedían favores lloraban y/o le decían frases referentes a ser “mala” persona, lo que actualizaba su historia diacrónica con su mamá incrementando la probabilidad de implicarse en dichas situaciones. El segundo patrón, correspondiente a conductas de manejo de respuestas emocionales, a través del consumo de postres o alimentos dulces que pudo estar predispuesto por una historia de maltrato en donde frecuentemente estaba expuesta a castigos por parte de la madre cuando no cumplía sus exigencias., sumado a que en él no demandaba repertorios de expresión emocional e incluso los castigaba, y se expresaba el afecto a través de darles comida con sabores muy agradables. El patrón comportamental se estableció por contacto directo con las contingencias, dado que con estos comportamientos lograba disminuir su activación fisiológica, manteniendose por refuerzo negativo.


OBJETIVOS

ACTIVIDADES

Cambiar la asociación entre estímulos que evitaba

constantemente y su ambiente, y de esta manera

promover formas de interacción menos conflictivas

con el esposo y las hijas.



3. Exposición en su contexto natural.

Moldear estrategias de regulación emocional.


hipocalórica.

REFERENCIAS

Alvarez J, Pavao J, Baumrind N, Kimerling R. (2008) The relationship between child abuse and adult obesity among California women. Am J Prev

Med 33(1):28-33.

Department of Health and Human Services U.S. (2006) Long-term consequences of child abuse and neglect. Child Welfare Information Gateway.


Circulation; 110(13):1761-6.


López-Navarrete, Perea-Martínez, Loredo-Abdalá (2008). Obesidad y maltrato infantil. Un fenómeno bidireccional. Acta Pediátrica de México

Volumen 29, Núm. 6, noviembre-diciembre.


Skinner, B. F. (1953). Ciencia y conducta humana. México: Trillas. Cap. 10.

Williamson DF, Thompson TJ, Anda RF, Dietz WH, Felitti V (2002) Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. Int J

Obes Relat Metabolic Disord 26(8):1075-82.


Apéndice G

Formulación Clínica Caso 4 (SR)


Género: femenino Edad: 35 Escolaridad: bachillerato completo, con estudios en culinaria. Estado civil: Casada Ocupación: Cesante, ocasionalmente trabaja en oficios varios. Estrato: 3 Peso: 110 Talla: 162 IMC: 41,91

GENOGRAMA


MOTIVO DE CONSULTA

Inicialmente ella es remitida para valoración psicológica dado que es candidata para cirugía bariátrica, y se encuentra en valoraciones interdisciplinarias por

psicología, medicina del deporte, nutrición, neumología, cirugía bariátrica entre otras, por su condición de obesidad mórbida. Como motivo de consulta ella

refiere “a los miedos, como a no sentir temor de ciertas cosas… poner las cosas, enfrentar las cosas”, dice que ella generalmente se “come todo y no dice” (es

decir que no dice las cosas) y señala “se siente uno extraño por muchas situaciones”. Se indaga entonces cuales serían para ella los indicadores de cambio de estas

problemáticas, ella reporta principalmente “poder decir las cosas”.

Cuenta que ha optado por aislarse, no tener amigos, no asiste e incluso evita asistir a reuniones sociales, también influenciado por la dificultad para vestirse por su

sobrepeso y dado que se siente rechazada, cuenta que debido al estigma social que se presenta por la obesidad ha sentido mucho rechazo en diferentes situaciones

sociales, lo cual le genera tristeza. También señala que siente ansiedad (referida como opresión en el pecho, leve dificultad para respirar e incremento en la

frecuencia cardiaca) cuando se encuentra en ambientes hospitalarios, cuando va a hablar con una persona con la que prevé que va a tener algún tipo de conflicto o

cuando ve arañas.

Otro aspecto importante dentro de su motivo de consulta está relacionado con su obesidad mórbida, refiere que desde pequeña ha sido de contextura ancha, luego

de los embarazos comenzó a subir de peso, pero fue después del último embarazo, hace 9 años, donde el incremento fue más notorio. Refiere que su peso ha sido

fluctuante, pues cuando realiza dietas logra bajar algunos pocos kilos. Según refiere el problema se encuentra más asociado con los horarios de las comidas, dado

que mantiene largos periodos de ayuno y en ocasiones come muchas harinas y dulces.


DESCRIPCIÓN Y

OPERACIONALIZACIÓN DE

LAS CONDUCTAS PROBLEMA

IDENTIFICADAS


Mantener periodos de ayuno que

podían durar varias horas, en

situaciones en las cuales había

dificultad económica, en las que

tenía exigencias laborales altas o

posterior a situaciones en las cuales

había tenido conflictos familiares

con el esposo o los hijos.

Ante situaciones en las que predecía

Señala que en general evita cualquier contacto con la

familia del esposo dado que le da “miedo de lo que

puedan decir o de lo que les pueda decir”, señala que

siente una “opresión” en el pecho cuando se asoma a la

ventana o cuando tiene que salir, de manera que sale

rápido de la casa, procura dar la vuelta a la cuadra o

cierra la ventana, con el fin de no encontrarlos, señala

que también siente dificultad para respirar y taquicardia.

Posterior al evento, cuando habla con sus familiares,

Proviene de una familia en la cual era muy importante guardar

las apariencias, a la mamá de SR la obligaron a casarse

cuando quedo en embarazo. Durante los primeros diez años,

SR vivió con los abuelos maternos y el tío. A la edad de 10

años la familia de SR pasó por dificultades económicas, ante

esta situación la mamá decide llevarla a conocer a su padre

biológico, de lo cual SR no tenía conocimiento, y decide que

debe vivir con el papá en contra de la voluntad de SR.

Durante el año en el que vivió con el papá, no le permitían


que personas diferentes a su núcleo

familiar directo (hermanos, madre e

hijos) le iban a hacer reclamos por

comportamientos de ella, de sus

hijos o de sus hermanos, esconderse

o irse del lugar limitando o cortando

con el contacto con esas personas.

En situaciones en los cuales le

realizan reclamos por

comportamientos de ella, de sus

hijos o de sus hermanos, quedarse

callada, dar la razón a la persona

con la que estaba hablando, y

señalar que no tenía la culpa o que

no puede hacer nada al respecto y

decir mentiras; si es el esposo cortar

la comunicación (pedirle que no

hable, quedarse callada, responder

con no se o irse de la casa por varias

horas o días), utilizar juicios o

calificativos despectivos (“sufrido”,

“usted es un fastidio”, “como jode”

“que le importa”, entre otros),

responder de forma hostil (por

ejemplo, “son mis hijos, no se

meta” o “yo sufrí los dolores, no se

meta”), utilizar ironías y sarcasmos

(respecto a la conducta de él, cada

vez que él propone argumentos a su

favor), hacer gestos de

desaprobación (mover la cabeza de

lado a lado, mirar hacia arriba,

resoplar, entre otros), hacer

referencia a conflictos pasados,

errores de él del pasado o criticar a

la familia de él.

Permitir la intromisión de los hijos

o de la familia, quienes criticaban y

madre, hermano, esposo o hijas, comienza a criticar a la

persona con la cual tuvo o estuvo a punto de tener

conflicto. Generalmente, las personas con las cuales esta

esquivando tener contacto, le critican su forma de criar

a sus hijos, el comportamiento con su esposo o

comportamientos de auto-cuidado (por ejemplo

alimentación).

SR refiere que prefiere no tener amigos dado que así

evita problemas, solo tiene una amiga, pero no habla

con ella con frecuencia dado que ella y el esposo no se

llevan bien y SR prefiere evitar conflictos con él.

Cuando va a comprar ropa para una reunión, ante

cualquier crítica de algún vendedor o vendedora se

retira de la situación y se va para la casa, al respecto

refiere que se ha sentido muy rechazada por su

condición de obesidad. Y después, cuando hay alguna

reunión social, ella dice “no voy a reuniones sociales,

porque no tengo que ponerme”.

Cuando presenta conflictos con el esposo y realiza

verbalizaciones en contra de él, de su familia o de su

pasado, el esposo se retira de la situación, cuando no es

así y es ella quien se retira, él posteriormente la llama y

le dice que vuelva; así mismo, después ella le cuenta a

la familia lo sucedido, quienes le dan la razón y critican

al esposo.

Durante los periodos de ayuno ella generalmente se

encuentra ocupada en actividades laborales o familiares,

ocurren cuando hay dificultades económicas, aunque

ella no realiza conductas de búsqueda de alternativas

para comer algo, sí el esposo se encuentra, le pregunta

si quiere comer algo y ella le dice que no. Cuando se

descompensa metabólicamente la familia se apresura a

brindarle medicamentos y alimentos.

tener contacto con su familia materna, un año después de

haberse ido a vivir con él, tiene contacto con la mamá y le

pide que la lleve con ella, la mamá la recoge y se la lleva a

escondidas.

A la edad de 13 años, nuevamente se presentaron dificultades

económicas en su hogar, la desescolarizan y comienza a

trabajar ayudando a la mamá en un jardín en donde les

pagaban con alimentación, mientras la mamá trabajaba SR

tenía que darles el tetero a los hermanos e incluso tenía que

cocinar para toda la familia, de manera que con frecuencia

cocinaba arroz, acompañado generalmente con plátano o

carne frita, sopas o sudados, dado que era lo que estaba más

fácil, económico y rápido.

Respecto a su área social cuenta que no tuvo amigos, dice “no

había tiempo para amigas”, “no tenía ni el tiempo ni las ganas

de estar en peleas”, señala que la cambiaban de colegio todos

los años y en los que estuvo se daba cuenta que las

compañeras del colegio se peleaban constantemente y ella no

quería eso. Cuenta que la mamá tampoco tenía amigas y que

decía “cuando pelean las comadres se saben las verdades”.

La relación con la mamá siempre fue lejana, en la cual no

había expresión emocional ni expresiones de afecto, mientras

que los abuelos paternos, el tío y el padrastro eran más

cariñosos con ella; el tiempo que vivió con el papá, él

tampoco era afectuoso. Señala de la mamá “nunca ha sido la

mamá que lo bese o abrace a uno”. Cuenta que tampoco le

explicaban las cosas, le decían por ejemplo “no se meta en

problemas” pero no tuvieron con ella charlas sobre sexualidad

u otros temas.

A los 15 años ella conoció al padre de sus hijos mayores,

refiere que se enamoró de él e incluso después de que se

separaron tenía la esperanza de volver a encontrarlo y

reiniciar su relación con él. Durante su relación, la cual duró

alrededor de dos años, él no le permitía arreglarse ni salir y

era muy celoso, incluso la maltrataba verbalmente; por otra

parte él no tenía trabajo por lo que las condiciones

económicas eran precarias, por lo que deciden irse a vivir

donde la familia materna de él, pero allí le dicen a SR que no


eran hostiles con el esposo y ante la

desobediencia o comportamiento

irrespetuoso de los hijos o

hermanos reírse, defenderlos y

justificarlos.

puede contar que era pareja de él o que el niño era hijo de él.

Pasados unos meses de nacido su primer hijo, secuestran y

amenazan la vida del hijo mayor de SR reclamando que el

papá del bebé se entregara, ella se entera que esto sucede

porque años atrás el papá del bebé había asesinado a alguien y

se había escapado y las personas que tenían el bebé eran

familiares de la víctima. Cuando él se entrega le devuelven al

bebé a SR y ella sale huyendo; no vuelve a saber nada del

papá de su bebé por varios años, hasta que se entera que él fue

asesinado. Su familia materna no la recibe, por dificultades

económicas, por lo que se va a vivir con una amiga de la

familia por un tiempo, pero le exigen que no le cuente a nadie

que el niño era su hijo argumentando que no querían recibir

críticas del resto de la familia al respecto.

Antes de escapar sospechaba estar en embarazo, pero cuando

llega a Villavicencio se comportaba como si no estuviera en

embarazo e incluso dice que no lo sabía, señala una serie de

justificaciones respecto de porque no le llegaba su periodo

menstrual y señala que la mamá le dijo que estaba enferma y

la mandó a un medico en Bogotá, al llegar a Bogotá llama a

CT quien se da cuenta que la mamá la había enviado a una

clínica para abortar, cuando SR se entera se pone muy triste

pero decide abortar, sin embargo, CT la lleva a otra clínica

para que la asesoren y le dicen que tiene alrededor de 4 meses

de embarazo por lo que un aborto sería muy riesgoso y esto

disuade a SR para no abortar.

Posterior a esto, CT decide ayudarla con el cuidado de los

bebés, por lo que la visitaba constantemente y les llevaba

juguetes y cosas a los niños, pocos meses después él le

propone matrimonio, estando muy enamorado, y ella acepta,

por agradecimiento por toda la ayuda brindada; se casaron

hace 18 años; desde el inicio su relación gira en torno al

cuidado de los hijos restándole importancia a su desarrollo

como pareja. Su comunicación ha sido principalmente

instrumental, dejando de lado las expresiones de afecto, e

incluso su comunicación instrumental es poco asertiva y es

ambigua.

Respecto a su historia de sobrepeso, dadas las diferentes


épocas en las cuales vivió bajo condiciones económicas de

escases, tuvo que pasar en varias ocasiones largos periodos de

ayuno que podían durar hasta dos días dado que no tenían

dinero para comprar comida. Desde pequeña ha sido de

contextura ancha, y ha subido de peso de forma progresiva

especialmente posterior a sus últimos embarazos. Cuando

trabajaba también presentaba largos periodos de ayuno, dado

que trabajó en culinaria y debía cumplir con sus

responsabilidades de cumplir con lo necesario dentro del

evento organizado y solamente al final podían comer lo que

sobrara.

La obesidad comenzó a configurarse para ella como problema

cuando estaba realizando sus prácticas de culinaria, dado que

sentía mucho cansancio además de que varios compañeros le

hacían comentarios respecto de su peso, lo cual la

incomodaba, pero ante lo cual se quedaba callada. Esto

sucedió durante sus prácticas, las cuales ocurrieron hace 8

años, por 4 años.



En situaciones en los cuales le realizan

reclamos por comportamientos de ella, de

sus hijos o de sus hermanos, quedarse

callada, dar la razón a la persona con la que

está hablando pero señalar que ella no tiene

la culpa o que no puede hacer nada al

respecto, si es el esposo cortar la

comunicación, utilizar juicios o

calificativos negativos, utilizar ironías y

sarcasmos, hacer gestos de desaprobación,

hacer referencia a conflictos pasados,

errores de él del pasado o criticar a la

familia de él y permitir la intromisión de

los hijos o de la familia quienes critican y

son hostiles con el esposo.

Área sentimental: Dado que aumenta la probabilidad de

presentar conflictos con el esposo, genera malestar y

dificulta la comunicación.

Área familiar: así mismo aumenta la probabilidad de

conflictos con la familia política, o aumenta el malestar

relacionado con estas personas, dado que no expresa sus

opiniones y desacuerdos y por tanto se vuelven más

aversivos para ella, trayendo también más conflicto a

nivel de pareja.

Hijos: dado que están recibiendo modelado en esta

conducta y puede llevar a generar problemas de

conducta e interrelación en el futuro.

Esposo: se siente triste y ofendido por este tipo de

comportamientos de ella.

Ante situaciones en las que prevé que

personas diferentes a su núcleo familiar

Familiar: limita las relaciones con su familia política,

quienes incluso le han ayudado con el cuidado de su hija

Esposo: lo coloca en medio del conflicto entre ella

y la familia de él, lo que genera un impacto


directo (hermanos, madre e hijos) le van a

hacer reclamos por comportamientos de

ella o de sus hijos, esconderse o irse del

lugar para no tener contacto con esas

personas.

pequeña. emocional negativo.

Ante la desobediencia o comportamiento

irrespetuoso de los hijos o hermanos, reírse,

defenderlos, justificarlos y no establecer

castigos.

Familiar: Contribuye a la desautorización hacia el padre,

y permite faltas de respeto por parte de los hijos.

Hijos: Reciben una crianza con normas ambiguas,

con falta de consistencia en las consecuencias, lo

que lleva a presentar problemas de

comportamiento tales como conductas

oposicionistas.

Esposo: lo desautoriza constantemente, lo que

hace que pierda autoridad frente a las hijas y

aumenta la probabilidad de que le falten al respeto.

Mantener periodos de ayuno que pueden

durar varias horas, en situaciones en las

cuales hay dificultad económica, en las que

tiene exigencias laborales altas o posterior

a situaciones en las cuales ha tenido

conflictos familiares con el esposo o los

hijos.

Física: dado que aumenta su sobrepeso, y se descompensa

a nivel metabólico por su diabetes.

Esposo: dado que se preocupa mucho por ella.


SR presenta obesidad mórbida y Asma, por lo que debe estar en el medico constantemente, e incluso ser hospitalizada en varias ocasiones, lo que lleva a

mayores gastos económicos, lo cual es una gran preocupación actual. Por otra parte, ella no puede trabajar por esta misma situación, lo que le impide

colaborar en el hogar económicamente, todo esto genera conflictos con el esposo. Por otra parte, sus condiciones médicas y la descompensación metabólica

aumenta la probabilidad de recibir atención por parte de su familia.



FAMILIAR La familia de SR es extensa, la madre y los hermanos viven cada uno de

forma independiente, tiene constante contacto con tres de sus cinco

hermanos, especialmente con los medio hermanos parte de mamá, y con la

hermana menor por parte de papá. Ellos le colaboran económicamente

cuando ella les pide ayuda, especialmente para los gastos médicos y

mercados. El hermano menor es alcohólico y al parecer es quien modeló

SR después de un conflicto con el esposo se va a la casa de la mamá y le

cuenta las discusiones que ha tenido con la familia de él o con él, y ante las

posteriores intrusiones y críticas de la familia de ella, SR no hace nada para

impedirlo.

Respecto a la crianza, es ella quien toma las decisiones, dado que por mucho

tiempo, cuando él quería castigar o disciplinar a los hijos mayores (que no


dicha conducta (beber alcohol en grandes cantidades por varios días

seguidos) en el hijo mayor de SR. Ellos suelen criticar constantemente el

comportamiento de CT, especialmente respecto a su forma de disciplinar a

sus hijos, de la familia de él, sus prácticas de crianza, lo han desautorizado

frente a los hijos, le hacen mala cara, y en varias ocasiones lo han sacado

de su propia cama para poder dormir allí. El hermano de ella le ha dicho

cosas a SR como “porqué no se ha muerto, para que deje de joder” y ante

esto ella y su familia se ríen y no lo toman en serio.

La madre y la hermana presentan los mismos hábitos alimenticios,

consistentes en que omiten comidas y las que realizan son en porciones

grandes, comen alto contenido en grasas y harinas, por lo que por periodos

de tiempo (dietas) solo desayunan y almuerzan en porciones muy grandes

y no comen onces, medias nueves o cena, y justifican también por

dificultad económica.

Los dos hijos mayores de SR son hijos de otro hombre quien falleció hace

varios años, pero se habían separado por problemas legales del señor y

protección de ella. CT adopta a los hijos de SR y se casan, posteriormente

nacen las otras dos hijas de la pareja.

Los hijos son desobedientes e irrespetuosos muy frecuentemente, a

excepción de la niña menor, quien es aplicada en el estudio, realiza sus

responsabilidades sin problema, pero es irrespetuosa verbalmente

especialmente con el padre. No realizan oficio en el hogar, no piden

permiso para salir, la niña de 13 años en ocasiones cuando los ve en la

calle no los saluda, no muestran interés por las actividades de ellos, evitan

pasar tiempo con el padre y han centrado su comunicación en solicitudes y

peticiones de dinero o favores, con muy poca expresión afectiva o

muestras de interés.

El hijo mayor se encuentra prestando servicio militar en Córdoba, estudió

solamente hasta primaria completa y no quiso seguir estudiando, cuando

le dan permiso del ejercito para visitar a la mamá, se demora más días de

los permitidos, durante el tiempo que está en casa toma alcohol todos los

días e incluso ha estado involucrado en episodios de vandalismo.

La hija mayor está trabajando, cuida a su hija pequeña, no colabora con

los oficios del hogar ni tampoco económicamente, así mismo, pocas veces

presenta expresión emocional hacia sus padres, y cuando lo hace es de

forma brusca. Cuando hay discusiones entre los padres ella se entromete a

favor de la mamá y critica y agrede verbalmente al papá.

son hijos biológicos de él), ella le respondía “usted no es el papá” y él le

respondía “claro, yo soy papá para dar solamente”, y cuando él trataba de

castigarlos en otra ocasión, el cuñado y la suegra llegaban y le decían “usted

como jode, ¿usted no tuvo infancia?” y ya no seguía el castigo y SR no decía

nada. Cuando se han presentado problemas serios con el hijo, SR y la

familia de ella le dicen que no “moleste al niño” y si el problema es muy

serio, SR va a quedarse varios días donde la mamá.

En las ocasiones en que el hijo mayor ha incurrido en problemas serios,

como vandalismo hacia la propiedad de los vecinos, CT ha tratado de

disciplinarlo pero el muchacho se le ha enfrentado y han llegado a agredirse

mutuamente, verbal y físicamente, ante lo que SR interviene a favor del

muchacho, defendiéndolo diciendo que es un niño.

LABORAL / ECONOMICO


Cesante desde enero del presente año, tuvo que retirarse por las crisis

asmáticas. Generalmente se encuentra en el hogar. Su esposo se encuentra

también cesante desde hace 6 meses, antes trabajaba como ingeniero de

sistemas en una empresa de cajeros automáticos, donde laboro por 18

años, la empresa decidió cancelar el contrato. Para suplir sus necesidades

económicas, el esposo trabaja como conductor de un vehículo publico del

padre y ella trabaja dos días en la semana haciendo oficio en la casa de

uno de sus hermanos, pero los ingresos resultan insuficientes de forma que

en ocasiones no pueden comprar un mercado adecuado o pagar el seguro.

La familia le colabora con el resto de gastos económicos, especialmente lo

relacionado a las citas médicas.

En su aspecto laboral, refiere que está tranquila con su trabajo actual, pero

que quisiera volver a trabajar en culinaria, incluso señala que quiere

estudiar una carrera profesional en esta área, dado que dice que siempre le

ha gustado, e incluso que cuando era niña les cocinaba a los hermanos.

Señala que su esposo no está de acuerdo con su trabajo actual, dado que

requiere esfuerzo físico que puede hacerle daño por sus dificultades

respiratorias; así mismo, la familia del esposo tampoco está de acuerdo

dado que lo consideran degradante, ante lo que ella le dice a él “no estoy

haciendo nada malo”.

Cuando trabaja dedica mucho más tiempo al trabajo que a su familia,

trabajando incluso horas extras, o dejando de lado el cuidado de su salud,

como por ejemplo, pasar largos periodos de ayuno o estar en ambientes con

humo (lo cual le hace mucho daño por el asma).

RELACIÓN DE PAREJA Casados hace 18 años.

Patrón de interacción que se presenta ante situaciones de conflicto entre la

pareja, que busca evitar o escapar de la situación y que se caracteriza por

presentarse de forma ataque-contraataque (verbalizaciones hostiles por

ambos, recriminaciones respecto al pasado, la familia o utilizar calificativos

negativos), ataque-evitación (ella utiliza verbalizaciones hostiles,

recriminaciones respecto al pasado, la familia o utilizar calificativos

negativos y él corta la comunicación) y finalmente evitación-evitación

(disminuyen la comunicación a lo más instrumental y poco frecuente

posible).

SOCIAL Solo tiene una amiga, quien la llama al menos una vez por semana y se

muestra muy preocupada por su estado de salud, pero que dado que no se

lleva bien con el esposo de SR no se ven con frecuencia.

Confía plenamente en su amiga, le habla respecto de sus problemas y busca

en ella consejo, pero no se ven muy frecuentemente y cuando hablan por

teléfono si esta el esposo presente SR se cohíbe de hablarle sobre lo que ha

estado sucediendo.


COMPETENCIAS


AFECTIVAS/EMOCIONALES Es capaz de identificar los estados emocionales de otros, pero no los expresan verbalmente, es capaz de relacionar sus

estados emocionales y las del otro con situaciones o personas, sin embargo, no es siempre de forma acertada dado que

la comunicación afectiva es muy ambigua. No establece adecuados patrones de vinculación afectiva, puesto que los que

ha establecido están centrados en que suplan sus necesidades.

COGNOSCITIVAS/VERBALES Su comunicación se caracteriza por ser principalmente instrumental, aunque en ocasiones tiene algunos componentes

afectivos, dado por expresiones de afecto constantes, aunque no hay expresión de las emociones o sentimientos

relacionados a eventos particulares.

INTERACCIÓN SOCIAL Es limitado, dado que solamente interactúa con sus familiares, pero con otras personas igualmente es capaz de dialogar

sobre temas superficiales, sin realizar expresión emocional.

AUTO-CONTROL Ella es capaz de posponer reforzadores inmediatos con el fin de obtener reforzadores a largo plazo, por ejemplo, al

omitir alimentos con el fin de ahorrar dinero y tener más tiempo para cumplir sus deberes; dado que para ella en su

historia se ha establecido el dinero como un reforzador de mayor valor que la alimentación.

SALUD-ENFERMEDAD Presenta adecuada adherencia en general a los tratamientos, pero se le ha dificultado en gran manera tener una adecuada

adherencia a las recomendaciones alimentarias dadas por la nutricionista.



AUTODESCRIPCIÓN Se describe como “malgeniada, muy cerrada en cuanto a amistad, muy sola, me gusta estar sola, sensible, me afecta todo, muy entregada a mis hijos, a veces demasiado”.

Se centra a nivel emocional y deja de lado aspectos importantes de su comportamiento.

AUTOEVALUACIÓN Señala que se valora “como mamá alcahueta y estricta, como mujer especial y sensible, como amiga muy sincera y como esposa sincera y estricta”.

Me parece adecuado.

EXPLICACIÓN DEL PROPIO COMPORTAMIENTO Las explicaciones de su comportamiento las hace en torno al comportamiento de los demás, es decir que siempre señala como el comportamiento de otros la ha afectado y la ha llevado a comportarse como lo hace.

Aunque es capaz de relacionar su conducta con elementos del contexto, se les dificulta en gran manera hacer análisis de su propio comportamiento y como su comportamiento afecta el comportamiento del otro.


Su interés porque le realicen la cirugía bariátrica, para la cual debe cumplir con ciertos requisitos tales como establecer adecuados hábitos de vida y de


regulación emocional, es un factor que la motiva para continuar con el proceso terapéutico. Su esposo la apoya en dicho proceso.



HIPÓTESIS

Patrón comportamental

caracterizado por evitar asumir

responsabilidades respecto de las

consecuencias de su conducta y

evitar aceptar que ciertas

situaciones conflictivas dependen

de su conducta, respecto de su

alimentación y autocuidado, su rol

materno y rol de esposa.

Unidad de medida: Frecuencia

diaria con la cual incumple la dieta

omitiendo comidas, frecuencia por

oportunidad semanal con la que se

esconde de alguna persona al

predecir que le pueden hacer

críticas o reclamos, duración en

promedio, mientras la conversación

en la cual le realicen reclamos, de

emisión de conducta verbal

complaciente u hostil. Frecuencia

con la que faltaba a terapia y no

cumplía con las actividades

programadas.

Predisposición:

La madre fue distante y no afectuosa, no la disciplinaba y

en varios periodos de la vida de SR no estuvo presente,

sumado a que en los diferentes contextos en los que

vivió en su infancia y adolescencia no la disciplinaban.

Los contextos donde vivió fueron caracterizados por ser

familias extensas, en las cuales no estaban presentes

parejas estables; sumado a casarse por agradecimiento y

no por vinculación afectiva.

Durante las diferentes épocas en las cuales vivió en

condiciones económicas de escases, tuvo que pasar en

varias ocasiones largos periodos de ayuno que podían

durar hasta dos días dado que no tenían dinero para

comprar comida, y la prioridad era conseguir dinero

antes que el cuidado de la salud.

Las condiciones médicas de obesidad y asma producen

limitaciones serias a nivel físico, por lo que actúan como

operaciones de establecimiento que aumentan la

probabilidad de que no asuma responsabilidades por sí

misma y busque que sean otros quienes la asuman por

ella.

Adquisición:

Cuando tuvo sus primeros dos hijos, tanto la familia

Predisposición:

Varios autores como Kantor, Bijou, Baer y

Hawkins (citados por Dougher y Hackberg, 2000)

han identificado que las condiciones de enfermedad

pueden actuar como operaciones de establecimiento

al aumentar la probabilidad de que ciertas

conductas se presenten, así como operaciones de

abolición, al disminuir la probabilidad de

presentación de otras conductas.

Adquisición:


comportamiento.

Mantenimiento:


partir de los reportes multifuente, lo observado

en consulta y por triangulación de la información

8- Adecuación a la teoría e investigación: Es

coherente con las teorías del análisis del

comportamiento.

9- Convergentes con los resultados de

investigación.


10. Entrevista con la hija y el esposo.


12. Autorregistros

13. Observación de las conductas clínicamente

relevantes en el contexto de interacción terapéutica

(Pérez Alvarez, 1996)


materna como la familia del novio, le pidieron que

mintiera respecto a su rol de pareja y de madre por

varios meses, lo que implicó que realizará un rol materno

ambiguo y pudo moldear en ella las conductas

problemáticas.

Sumado a esto, cuando quedo embarazada por segunda

vez, dadas las condiciones aversivas y la carga emocional

tan alta que se presentaron durante los primeros meses,

pudo presentarse un episodio disociativo durante el cual

se comportaba como si no estuviera embarazada a pesar

de la evidencia física y de que lo sospechara antes de que

todo ocurriera, lo que pudo instaurar comportamientos

que efectivamente la llevaran a disminuir su carga

emocional causada por asumir más responsabilidades en

su contexto de dificultad.

La mamá no tiene adecuados patrones de auto-cuidado

en salud, lo que pudo moldear la conducta de SR.

Mantenimiento:

Estas conductas se mantienen por refuerzo negativo.

Estilo de comportamiento

caracterizado por la búsqueda de

aprobación por parte de su familia

(padres, hermanos e hijos).

Unidad de medida: frecuencia

diaria con la cual incumple la dieta

omitiendo comidas, frecuencia por

oportunidad semanal con la que

permite intromisiones por parte de

su familia en medio de una

Predisposición:

La separación abrupta con la familia materna, la cual era

una fuente principal de refuerzo, sumado al hecho de

que le impedían tener contacto con ellos y a la noticia de

que su padrastro no era su padre biológico y le habían

mentido al respecto.

Los diferentes contextos donde vivió a lo largo de su

infancia y adolescencia tenían en común que no la

Predisposición:

Concretamente se ha encontrado que la falta,

pérdida o disminución del soporte social, sumado al

mantenimiento de interacciones sociales negativas,

generan mayores dificultades en el bienestar

psicológico (Pardo, Sandoval & Umbarila, 2004).






discusión con el esposo, frecuencia

por oportunidad semanal con la que

se ríe ante el irrespeto por parte de

sus hijos o hermanos, frecuencia

por oportunidad semanal con la que

después de que alguien la buscó

para hacerle reclamos o criticas ella

le cuenta a su familia.

dejaban salir y la cambiaban de colegio todos los años,

impidiendo su interacción con otros contextos y

personas.

La madre le advertía que al tener amigos se tenían

conflictos, y ella no tenía amigos.

En su familia, materna y paterna, no había expresión

emocional ni afectiva, ni tampoco se promovía una

adecuada comunicación parento-filial.

Adquisición:

Por contacto directo con las contingencias, dado que al

contar los conflictos, discusiones y comportamientos de

la familia política y del esposo, la familia materna le daba

la razón y le prestaba más atención; y así mismo, cada

vez que presentaba algún malestar físico o enfermedad

su familia (hijos y esposo) se apresuraba a prestarle

cuidados.

Mantenimiento:

Este estilo de comportamiento se mantiene por refuerzo

positivo, dado que al realizar estas conductas, la familia

materna y los hijos, le dan la razón, le tratan como si

fuera víctima del comportamiento de los demás y le

brindan atención y aprobación.


Adquisición:


comportamiento.

Mantenimiento:

10- Convergencia de información: que se

evidencia a partir de los reportes multifuente, lo

observado en consulta y por triangulación de la

información

11- Adecuación a la teoría e investigación: Es

coherente con las teorías del análisis del

comportamiento.

12- Convergentes con los resultados de

investigación.


15. Entrevista con la hija y el esposo.


17. Autorregistros

18. Observación de las conductas clínicamente

relevantes en el contexto de interacción terapéutica

(Pérez Alvarez, 1996)


SR presenta dos patrones comportamentales, el primero de ellos correspondiente a un patrón de comportamiento evitativo, pudo estar predispuesto por un modelo materno distante y no afectuoso y en ocasiones ausente, vivir en contextos en los que observaba inestabilidad entre las parejas, sumado a que se casó por necesidad económica y de cuidado y no por vinculación afectiva, sumado a


que durante toda su vida en múltiples ocasiones vivió bajo condiciones de escases económica, en la cual la prioridad de quienes vivían con ella era conseguir dinero antes que el cuidado de la salud, y finalmente, en los últimos años, las condiciones médicas de obesidad y asma han actuado como operaciones de establecimiento que disminuyeron la probabilidad con que se implicaba en actividades por sí misma y aumentaba la probabilidad de que buscara que otros la asumieran por ella, dado que el asumirlas por sí misma implicaba un costo de respuesta más alto. El patrón conductual pudo ser adquirido por modelamiento por parte de la madre, quien tenía inadecuados patrones de auto-cuidado en salud, consistentes en tomarse los medicamentos de forma irregular y asistir a controles médicos en una frecuencia menor a la indicada por los especialistas; sumado a que su familia, directa y política, le exigiera que mintiera respecto a su rol de pareja y de madre por varios meses, moldeando en ella comportamientos maternos ambiguos, a no asumir responsabilidades respecto de su rol de madre y mentir sobre el mismo. Por otra parte, cuando quedo embarazada por segunda vez, dadas las condiciones aversivas y la carga emocional tan alta que se presentaron durante los primeros meses, pudo presentarse un

episodio disociativo durante el cual se comportaba como si no estuviera embarazada a pesar de la evidencia física, lo que pudo instaurar comportamientos que la llevaran a disminuir su carga emocional causada por asumir más responsabilidades en su contexto de dificultad. Estas conductas se mantenían por refuerzo negativo, dado que el asumir responsabilidades fue castigado en su historia.

Por otra parte, el estilo de comportamiento de búsqueda de aprobación por parte de su familia pudo estar predispuesto por la separación abrupta con la familia materna, quien era una fuente principal de refuerzo, sumado al hecho de que le impedían tener contacto con ellos y a la noticia de que su padrastro no era su padre biológico y le habían mentido al respecto, además de que en los diferentes contextos donde vivió a lo largo de su infancia y adolescencia tenían en común que no la dejaban salir y la cambiaban de colegio todos los años, impidiendo su interacción con otros contextos y personas, además de que la mamá le decía que al tener amigos se tenían conflictos y finalmente en su familia no habían expresiones emocionales o afectivas; todo esto implica que no contaba con modelos adecuados de interacción social, no se generaron redes sociales adecuadas y no habían personas que modelaran vinculación

afectiva, siendo su familia su única fuente de apoyo, de forma tal que su aprobación se convirtió en algo muy valorado. Este estilo fue moldeado por contacto directo con las contingencias, dado que al contar los conflictos, discusiones y comportamientos de la familia política y del esposo, la familia materna le daba la razón y le prestaba más atención; y así mismo, cada vez que presentaba algún malestar físico o enfermedad su familia (hijos y esposo) se apresuraban a prestarle cuidados; y dicho patrón conductual se mantenía por refuerzo positivo, dado que al realizar estas conductas, la familia materna y los hijos, le daban la razón, le trataban como si fuera víctima del comportamiento de los demás y le brindaban atención y aprobación.


OBJETIVOS

ACTIVIDADES

Moldear patrones de comunicación instrumental más

directa y menos ambigua.

Escuchar y dar respuesta oportuna a las críticas de

los demás.

Entrenar en habilidades para solución de problemas.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS




Pardo, G; Sandoval, A; Umbarila, D. (2004) Adolescencia y depresión. Revista Colombiana de Psicología.

Manifestar sentimientos negativos sin generar

conflictos. 6. Modelamiento y moldeamiento de conductas alternativas a las problemáticas.


8. Exposición encubierta y en su contexto natural

Moldear conductas parentales más consistentes.

Establecer límites a las intervenciones familiares y

hablar de temas diferentes a las discusiones con el

esposo.


hipocalórica.

ANEXO 2 CARTA DE AUTORIZACIÓN DE LOS AUTORES (Licencia de...

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