Aneurisma de aorta abdominal

¿Cirugía endovascular versus

cirugía abierta? Dr Carlos Esteban Gracia.

Germans Trias i Pujol Hospital. Badalona.

En pacients amb aneurisma d’aorta abdominal i amb

risc quirúrgic baix no es recomana com a

tractament electiu la reparació endovascular de forma

rutinària.

(definit fonamentalment, per l’edat, l’absència d’altres patologies associades -especialment cardíaques, renals i respiratòries- o d’un

abdomen hostil)

Missatge: - La reparació endovascular aporta beneficis en pacients amb risc quirúrgic elevat. En pacients amb risc baix, però, no s’han demostrat beneficis a mig i llarg termini.

- Hi ha molta variabilitat en aquest tipus d’intervencions de l’aorta entre els diferents hospitals de Catalunya, que van del 100% de cirurgia oberta al 100% de cirurgia endovascular.

- Cal estudiar les característiques del pacient i les seves preferències per decidir la intervenció i determinar quin és el

procediment més adequat.

EVAR1 EndoVascular Aneurysm Repair DREAM Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management OVER Open Versus Endovascular Repair ACE Aneurisme de l’aorte abdominal: Chirurgie versus Endoprothèse EVAR2 Endovascular Aneurysm Repair

Objetivos: “To assess the effectiveness of EVAR versus conventional OSR in individuals with AAA considered fit for surgery, and EVAR versus best medical care in those considered unfit for surgery.”

“This was determined by the effect on: - short, intermediate and long-term mortality

- Endograft related complications

- Reintervention rates

- Major complications”

EVAR OR N 1362 1361 Mortal. postop. 1,4% 4,2% (OR 0,33

p<0,0001)

Mortal. medio (2a) 15,8% 17% Mortal. largo (4a) 37,3% 37,8%

Mortalidad postoperatoria 1,4 vs 4,2 OR 0,33 IC 95% 0,20-0,55 p<0,0001

Reintervención medio plazo (hasta 4 años): heterogeneidad significativa OR 2,56 IC 95% 1,04 – 6,33 p=0,04

Reintervención largo plazo (más de 4 años): heterogeneidad moderada-alta 23% vs 13% OR 1,98 IC 95% 1,12 – 3,51 p=0,02

EVAR1 (Gran Bretaña) Sept 1999-dic 2003 (34 centros) N= 1082 (543 EVAR 539 OR) “...in total there were 14 conversions to open repair after EVAR deployment, four during the primary theater procedure, two more during the primary admission and eight after initial discharge from hospital.”

Lancet 2005; 365:2179-86

2,7% reconversiones a cirugía abierta a 4 años “The loss of the aneurysm-related survival benefit in the endovascular repair group would appear to be attributable principally to endograft rupture.” “Mortality was high after graft rupture, with 17 of 25 patients (68%) dying within 30 days..”

N Engl J Med 2010; 362:1863-71.

4,6% de roturas de prótesis a 8 años

DREAM (Holanda – Bélgica) Nov 2000-dic 2003 (28 centros) N=351 (173 EVAR 178 OSR) “... Indications for first reintervention... Type I endoleak 12/173 (6,9%)”

N Engl J Med 2010; 362: 1881-9

“..the increase perioperative mortality in the open-repair group was counterbalanced by a larger number of deaths after discharge in the endovascular-repair group. An analysis of the causes of death indicated that miscellaneous rather than cardiovascular causes accounted for the larger number of deaths after discharge among patients undergoing endovascular repair.”

N Engl J Med 2010; 362: 1881-9

Sepsis por infección de prótesis(2), hemorragia gastrointestinal (2), oclusión intestinal, complicaciones intervención fractura cadera, complicaciones reparación hernia diafragmática, embolia pulmonar, fallo hepático asociado abuso de alcohol, suicidio

EVAR2 Sept99 – dic2003 N=338 (166 EVAR 172 NO INTERVENCION) Mortalidad global medio-largo no diferencias (HR 0,99 IC95% 0,78-1.27 p 0,97) 21,0 muertes por 100 personas-año EVAR 22,1 muertes por 100 personas-año NO INTERVENCION (mortalidad EVAR1 o DREAM, 7 muertes por 100 personas-año)

Mortalidad relacionada con el AAA medio-largo plazo superior en grupo No INTERVENCION (HR 0,53 IC 95% 0,32-0,89 p 0,02) 27,3% pacientes aleatorizados grupo No Intervención que se intervienen. Tasa de endofugas: 6,0% tipo I 3,0% tipo III 17,2% tipo II

¿Los resultados de la cirugía endovascular

del AAA de estos estudios se

corresponden con la realidad actual?

¿Si se hiciera un nuevo EVAR1 o DREAM

en 2015-2017 con las

endoprótesis actuales?

CIRUGÍA ABIERTA Usa los mismos procedimientos y materiales que cuando se hicieron EVAR, DREAM... CIRUGÍA ENDOVASCULAR Las prótesis de los estudios ya no se usan...

¿Porqué no existe una discusión tan “acalorada” en el sector fémoro-popliteo? ¿Qué pasaría si se hiciera un nuevo NASCET usando los nuevos antiagregantes?