Anestesia en el paciente con síndrome coronario agudoAnesthesiology Clin 28 (2010) 55-66Schonberger,R. Haddadin A.

Lucas Arenas MIR 3 HURS. Córdoba

Introducción: Relevancia clínica

El SCA (síndrome coronario agudo) es una fuente frecuente de morbimortalidad

SCA engloba tres fenómenos independientes pero relacionados: Angina inestable IAM sin elevación ST IAM con elevación ST

La enfermedad coronaria es la causa principal que subyace bajo el mismo.

Estadísticas: Prevalencia 16,8 millones en EEUU 1 de cada 5 muertes atribuibles a la enfermedad

coronaria en 2005

Diferencias entre angina inestable, IAM con ST elevado y IAM sin ST elevado

Angina inestable Isquemia miocardio de duración/intensidad

significativa sin necrosis de cardiocitos Dx con DTA no coronario, angor estable y IAM.

NSTEMI Existencia de necrosis de miocardio en forma de

elevación de CPK/Trop en sangre, pero sin ST Progresión de la angina inestable hacia NSTEMI Asociado a peor resultado pronóstico

STEMI

Diferencias entre angina inestable, IAM con ST elevado y IAM sin ST elevado

STEMI Clínica de SCA y ST significativa en 2

derivaciones adyacentes. Asociado al peor pronóstico 1/3 de

pacientes fallecen dentro de las 24h del inicio de la isquemia.

SCA fuera del perioperatorioDiagnóstico

Empeoramiento de angina Dolor tórax, mandíbula, hombro,

disconfort abdomen superior Sudoración, naúseas, disnea, fatiga Aprox 50% de IAM son silentes

Contextualizar hª clinica con Factores Riesgo + Expl Fisica + Exploraciones complementarias

SCA fuera del perioperatorioDiagnóstico

Todos los pacientes con sospecha SCA deben someterse a EKG y medición de niveles de Troponina. Confirmación + Estratificación riesgo

Estas pruebas pueden confirmar SCA pero su negatividad no descartará de manera absoluta. Si (-) y sospecha altaprueba de stress

para provocar isquemia.

SCA fuera del perioperatorioDiagnóstico

En pacientes bajo anestesia general el dto se vuelve algo mas complejo Considerar ECG, EcoCardio y cambios en

los parámetros hemodinámicos: presiones de llenado y GC pueden ser de utilidad.

SCA fuera del perioperatorio: Fisiopatología Angina se produce por isquemia cardiaca,

la cual es producto de aporte de O2 al miocardio insuficiente en relacion a su demanda

Disbalance (mismatch) entre aporte y demanda de O2 tiene muchas causas: Anemia / Hipoxia Eventos aterotrombóticos, alterac microvascular Bajas presiones perfusión Aumentos demanda O2: hipertrofias,

taquiarritmias, incrementos del estrés de la pared

SCA fuera del perioperatorio: Fisiopatología

Fuera del perioperatorio, el IAM es casi siempre consecuencia de una trombosis de una arteria coronaria

La trombosis coronaria, la mayoría de veces es resultado de la ruptura aguda de una placa 80% en varones 60% en mujeres

SCA fuera del perioperatorio: Fisiopatología

Por la importancia principal de la trombosis coronaria, la identificación de placas en alto riesgo de ruptura ha sido objeto de muchos estudios: Capa fibrosa delgada sobre núcleo

necrosado y macrofágico. Se suelen localizar en puntos con

estenosis < 75% de la luz (*)

SCA fuera del perioperatorio: Fisiopatología La erosión de la placa, en oposición a la

ruptura aguda de la misma, es un fenómeno más frecuente, que conduce a la obstrucción coronaria

Más frec en pacientes jóvenes Areas coronarias donde el trombo se pone

en contacto directo con la íntima de la coronaria donde la capa de celulas endoteliales se ha roto Mujeres jovenes, fumadores Papel de la disfunción de las cels endoteliales

SCA fuera del perioperatorio: Fisiopatología La fisiopat subyacente al desarrollo y

progresion de las placas en art coronarias es obviamente amplia

Factores de riesgo comunes confirmados en numerosos estudios Edad Diabetes Tabaquismo Hª Familiar HTA Colesterol Total y LDL Prot C reactiva de alta sensibilidad

SCA fuera del perioperatorio:Tratamiento

El tto optimo sigue siendo un punto de continuo estudio

Debido a la naturaleza aterotrombotica existe amplio consenso sobre el uso de antiagregacion y tto antitrombótico Antiagregacion con Aspirina o AntiADP (Clopidog Antitromb: Heparinas, inhibidores de trombina

En todos los tipos de SCA se lleva a cabo tto con O2, nitroglicerina y analgesia, salvo contraindicación.

SCA fuera del perioperatorio:Tratamiento

BetaBloqueantes Estándar en tto cronico postIAM

Evidencias recientes recomiendan ser cautos con el inicio agudo de BB i.v. en pacientes con SCA por el riesgo de empeoramiento del cuadro de shock.

SCA fuera del perioperatorio:Tratamiento

Estatinas Reduccion LDL-col y PCR alta S Efectiva para prevencion primaria de

eventos coronarios Reducen el riesgo de mortalidad y

eventos cardiacos mayores post SCA IECA Cese Tabaco

SCA fuera del perioperatorio:Tratamiento

IAM con ST Objetivo: Reperfusión urgente

Base del tto Minimiza la extensión de la necrosis Angioplastia 1ª vs Trombolisis

ACP modalidad de 1ª elección si disponibilidad Mejoria de resultados frente a trombolisis si se

instaura rapidamente (Lancet 2003) Si ACP no posible, se ofrecera trombolisis a los

candidatos apropiados BIAC

SCA fuera del perioperatorio:Tratamiento

Angina inestable ó IAM sin ST No se programa reperfusión urgente Se debe hacer estratificacion del riesgo Estrategia de revascularizacion precoz

Guías ACC/AHA 2007 Angina recurrente o isquemia en reposo sin

grandes esfuerzos a pesar de tto medico intensivo

Niveles elevados de biomarcadores cardiacos TropT o TropI

SCA fuera del perioperatorio:Tratamiento

Estrategia de revascularizacion precoz Guías ACC/AHA 2007

Depresion ST de novo o presumiblemente nueva Signos/sintomas de fallo cardiaco Regurgitacion mitral nueva o empeoramiento Hallazgos de mal pronostico en pruebas no invasivas Inestabilidad hemodinamica Taquicardia ventricular sostenida ACP en los ultimos 6 meses By pass coronario anterior Score de alto riesgo FE VI < 40%

SCA Perioperatorio Epidemiología

Incidencia estimada del IAM perioperatorio Incidencia combinada total 2,5% para pacientes

>40 a no seleccionados Pacientes de alto riesgo con screenings

frecuentes: troponinas elevadas postop del 25% Índices Pronósticos de Riesgo Cardiaco

Goldman 1977 Lee 1999 ACA/AHA Guidelines 2007

SCA PerioperatorioRiesgo cardiaco perioperatorio Goldman criteria: 9 factores independientes

de riesgo 3er ruido cardiaco o distension venosa yugular IAM reciente Extrasistolia ventricular frecuente Extrasistolia auricular o ritmos distintos del SA Edad > 70 años Intervenciones intraperitoneales, intratoracicas o

aorticas Estenosis aortica Cirugias emergentes Mal estado general

Goldman L. Caldera DL. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Eng J Med 1977; 297(16)

SCA PerioperatorioRiesgo cardiaco perioperatorio

Lee et al: Revised Cardiac Risk Index Poblacion > 50 a Cirugías no cardiacas y no urgentes 6 FR

Cirugias de alto riesgo Hª de cardiopatia isquemia previa Clinica de ICC Antecendentes de ACVA TTo preop con Insulina Creat preop > 2.0 mg/dl

SCA PerioperatorioRiesgo cardiaco perioperatorio

Lee et al: Revised Cardiac Risk Index Resultados

0 FR: Riesgo 0.4% 1-2 FR: Riesgo 0.9% 3 FR: Riesgo 7% >3 FR: Riesgo 9%

Lee TH. Marcantonio ER. Derivation and prospective validationof a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100(10)

SCA PerioperatorioRiesgo cardiaco perioperatorio

ACC/AHA Guidelines Siguen el esquema de Lee et al,

diferenciando los pacientes en distintos niveles de riesgo

Modificación perioperatoria del riesgo

Revascularización preoperatoria Retrasar cirugía hasta mejoría del evento agudo

coronario Guias ACC/AHA: cualquier paciente con IAM reciente o

activo, ICC descompensada, arritmias mal controladas o lesión valvular severa se clasifican como Proceso Activo, requiriendo la optimización de su situación antes de someterse a cirugía no emergente

Stent coronario Retrasar la cirugía hasta completar el mínimo de tiempo

recomendado para el tto dual antiplaquetario Stent metálico no recubierto 30-45 días Stent liberador farmaco 1 año

Modificación perioperatoria del riesgo Revascularización preoperatoria

Enfermedad coronaria estable La revascularización o el estudio invasivo

no estan indicados en estos pacientes, salvo otro causa de indicación

Causa de no beneficio: Papel de la ruptura aguda de la placa

El tto debe dirigirse en la estabilizacion de placas vulnerables y la minimizacion del estrés qx sobre dichas placas

Una excepcion podría ser la lesión crítica sobre TCI

Modificación perioperatoria del riesgo: Manejo médico Betabloqueantes

Tema de mucho interés actual y de importancia creciente

Pacientes alto riesgo: estudios demuestran reducción riesgo IAM periop.

Precaución: el uso de dosis elevadas el dia de cirugia podria incrementar la tasa de mortalidad general y de ACVA, a pesar de reducir los IAM

Las guía recientes recomiendan: Continuación del tto perioperatorio en caso de

BB crónico Pacientes con enferm coronaria podrían

beneficiarse de dosis tituladas de BB en el contexto de un manejo hemodinámico riguroso

Modificación perioperatoria del riesgo: Manejo médico

Estatinas Rol sobre eventos cardiacos periop por el

efecto pleiotrópico sobre la estabilizacion de la placa y la atenuacion de la inflamacion, aparte de sus efectos sobre colesterol

Manejo intraoperatorio SCA: esquema de tto

Requiere colaboración estrecha equipo anestesia y cirugía

Objetivo pral: reducir exposición del paciente a estresores hemodinámicos La primera opción a valorar debe ser

siempre el aplazamiento o suspensión de la cirugía

Manejo intraoperatorio SCA: esquema de tto

El equipo qx debe conocer el tto del SCA e iniciarlo tan pronto como se posible El conocimiento preciso del manejo gral del SCA haran

que el anest trate correctamente esta situación. Requiere que el anest lleve a cabo:

Maximización de la oxigenación miocardica Minimizar el trabajo cardiaco Mantenimiento de la hemodinámica Tto de arritmias Iniciar aspirina tan pronto riesgo sangrado bajo

Manejo intraoperatorio SCA: esquema de tto Shock Cardiogénico:

Situación de baja presión sistémica que no responde a fluidoterapia, en el contexto de presiones de llenado altas, con bajo gasto cardíaco y signos de hipoperfusión tisular.

Balón IntraA ContraP Pacientes que no respondan rapidamente a

medidas farmacológicas (mientras no haya IAo significativa)

Puente hasta revascularización o asistencia ventricular permanente

Medida clase I ACC/AHA