Drepanocitosis

Anemia de hemates falciformesDrepanocitosisUn poco de historiaEs la hemoglobinopata ms comn

James Herrick, Chicago, 1910 estudiante Antillas

1949, Linus Pauling anormalidad electrofortica

Se conocen hasta ahora >300 hemoglobinas anormales

Raza negra (20-40% portadores)Africa, Caribe, Norteamerica, Centroamrica, Venezuela, Brasil

Costas MexicoGenetica detrs de la fisiopatologiaAlteracin puntual de herencia autosomica codominante de tipo 6 (A3) Glu-Val

11p15.5

Hemoglobinopatia S

Heterocigotos (AS)PortadoresHomocigotos (SS)Anemia drepanociticaHeterocigotos (portadores, rasgo drepanocitico)Hb A 50-65%Hb S 35-45% Infarto esplenicoNecrosis papilar con IRDeteccin para prevencin y planeacion familiar

Homocigotos (anemia drepanocitica)

Fisiopatologa

Nucleacin (fase de retardo) ms-hrs (sin cambios)

Polimerizacin Fibras de 14 tiras de 15 agregados c/u

Alineamiento (Fasciculos) Falciformacin

pHTemperatura pO2Otras HbDesoxiHbMecanismos de dao

Dolor localizadoFiebreDisfuncin orgnica Isquemia cronicaNecrosis tisular

Duracin 1-2 semanasCrisis vasooclusivaInfecciones, disminucin de presin de oxgeno, deshidratacin, estasis sanguneaRin, higado, pulmon, genitales, hueso y bazo

Manifestaciones clinicas

Caractersticas Los pacientes pueden presentar un desarrollo deficiente y suelen tener un tronco relativamente corto con extremidades largas y un crneo en torreEs de predominio en la raza negra y descendientes

Manifestaciones neurologicasDficit sensorial focalHemiparesiaAlteraciones visuales (vision borrosa, amaurosis), Alteraciones del estado de alerta y concentracinCefalea intensa, Vmito, Prdida del equilibrioEstupor

NeurologicasEl ECV es la complicacin de mayor morbilidad en ACF y la segunda causa de muerte despus de la infeccion bacteriana (12 % muertes pediatricas)

Principalmente secundaria a isquemia

IRM muestran 20-30% nios con ACF cursan con infarto cerebral subclinico

Estado neurolgico coma muerte

Manifestaciones cardiovasculares-HematologicasSndrome anmicoPalidez de piel y mucosasTaquicardiaSoplo cardiacoHipertrofia cardiacaDilatacin

Trastorno hemoltico crnicoIctericia (incremento en bilirrubina indirecta)Hiperplasia medularReticulocitosis 10-15%Aumento demanda de folatosHemlisis extravascularVida media 14 das aprox.Adelgazamiento de corteza sea, aspecto piloso en radiografas

ComplicacionesEn personas menores a 20 aos predomina presencia de infartos por disminucin en flujo sanguneo que puede conducir a trombosis

Mientras que en los mayores: crisis aplsicas exacerbacin de anemia; crisis hemorrgicas

Insuficiencia cardiaca (Hipertrofia dilatacin)Aumento demanda folatos megaloblastosisCuidado en mujer embarazada riesgo de infarto placentarioHemlisis excesiva, infecciones (princ. viral)Manifestaciones toracicasSndrome torcico agudoSe asemeja a neumonaCausa comn de una mayor morbimortalidad en nios con ACFTosPosibles causas:FiebreDolor torcicoDisneaInfiltrados pulmonares*Edema pulmonar por disminucin en viscosidad en sangre o IC. *TEP grasa secundaria a infarto de MO, *Hipoventilacin por infartos costales o uso de analgsicos narcticos

Manifestaciones sistema LocomotorAsteniaAdinamia

Sndrome de mano y pie lactantes (suele ser 1er sntoma)Hinchazn dolorosa simtrica producida por:Bloqueo en la circulacin sangunealceras crnicas en miembros inferiores nivel maleolar

Necrosis asptica de la cabeza del fmur es complicacin comn. Otra complicacin es puede producirse un proceso sptico secundario a infeccin lcerasPrdida progresiva de funcin motora en area afectada*Secundarios a isquemia local ( met. aerobico)*Secundarios a hemiparesia por efectos en SNC

Las infecciones son la primera causa de muerte en los pacientes con ACF (25% mortalidad)

El patgeno ms comn es S. pneumoniae; otros importantes son: H. influenzae, N. meningitidis, C. pneumoniae, Salmonella spp, M. pneumoniae y Parvovirus B19Secuestro esplenico AgudoOcurre principalmente en menores de 2 aos

Mortalidad de 20-50%

Acumulacin sbita de eritrocitos falciformes con disminucin masiva de la masa eritrocitaria en pocas horas. Puede cursar con trombocitopeniaEstado de Choque:Datos de hipoxia a tejidosHipoperfusinHipotensinPerdida de la concienciaCrisis hemorrgica hipovolemia

Tubo digestivoColecistolitiasis.- Complicacin comn debido sobre todo al incremento constante en el recambio de bilirrubina

Formacin sobre todo de calculos pigmentarios negros en vesicula biliar

Dolor abdominal crisis vasooclusiva

Autoesplenectoma 4-5 aos de edad

Aparato genitourinarioPriapismo

Impotencia fibrosis de cuerpos cavernosos

Insuficiencia renal isquemia y necrosis papilar Hematuria

Mtodos de diagnosticoCitometra hemticaAnemia normoctica normocrmicaDisminucin niveles de Hb (5-9 g/dl)Hematcrito bajo (18-30%)VGM normalHCM normal

Anemia de tipo regenerativa Reticulocitosis 10-20%

Cooperative Study of Sickle Cell Disease.- leucocitosis y trombocitosis en nios 40 aosFrotis sanguneoAnisocitosisMacrocitos policromatfilosPoiquilocitosisPresencia de clulas falciformesDianocitos

Pueden encontrarse incluso eritrocitos nucleados

En nios (SS) y adultos (AS)con hipofuncin esplnica:Presencia de punteado basfiloCuerpos de Howell-JollySiderocitosPoiquilocitos

Aspirado de medula oseaHiperplasia eritroide intento de MO de compensar la hemlisis crnica por corta vida de eritrocitos

Electroforesis de la hemoglobinaAcetato de celulosa pH 8.585-100% de la Hb S

En lactantes con HbS disminuida, la deteccin con gel de citrato de agar a pH 6.2 mas confiable

Prueba de solubilidadPrueba rpida confirmatoria de HbS en estado hetero/homocigoto

La HbS se libera del eritrocito por un agente lisante y se desoxigena con ditionita

Polimerizacin opacificacin de la solucin

*Cuerpos de Heinz, cantidades aumentadas de lipidos o protenas u otro tipo de Hb (C, I, Harlem) falsos positivosPrueba falciformeConfirmatoria Portaobjetos metabisulfito sodicoSe coloca muestra de sangreSe desoxigena con la solucin la muestraSe sella con cubreobjetos (no reoxigenacin)Se espera 30 minutosSe examina en microscopio

Positiva en Hetero/homocigotosOtras pruebasCromatografa lquidaPCR en la deteccin prenatal

Aumento de bilirrubina indirecta 2-4 mg/dl Datos clinicos de hemlisis (disminucin de haptoglobina, incremento de Hb libre, DHL)

Fragilidad osmotica dao a membranaEVALUACION DE POSIBLES COMPLICACIONEStERAPEUTICANo hay cura

Evitar condiciones que precipitan crisis vasooclusivas:Buena hidratacinReposoAnalgesicosNo viajar en avinEvitar ejercicio extenuanteVacunacinAntibioticoterapia profilactica en nios

En crisis aplasicas o secuestro esplenico:Transfusiones sanguneasEsplenectoma (frecuentemente heterocigotos)

Los bebs y nios con anemia drepanoctica: Vacuna anual contra la influenza o gripe, despus de los 6 meses de edad. Vacuna antineumoccica especial (llamada vacuna antineumoccica 23-valente) a los 2 y 5 aos de edad. Vacuna antimeningoccica.

Adems, una dosis diaria de penicilina. Esto puede comenzarse a hacer a los 2 meses de edad y continuarse hasta que el nio tenga al menos 5 aos.

Los adultos: vacuna contra la influenza anual, as como la antineumoccica.Reduccin de HbS y de la falciformacin:Hidroxiurea (cpsulas 500 mg/ da) + EPOButirato, cianato de sodio, nitrogeno de mostazaClotrimazol Zinc, cetiedil, telurito conservar integridad de membrana

Tratamiento con cido flico Trasplante de MOEn estudio, ha sido favorable para algunos pacientes

Terapia gnicaInsercin de genes normales en clulas defectuosas (en estudio)

No se recomienda el uso de hierro Puede causar dao orgnico

Prdida de la vista oftalmlogoChequeo anual para confirmar/descartar dao retinaSi hay se puede utilizar Tx con rayos laser evitar prdida de visinSndrome torcicoOxigenoterapia

Ulceras en piernas ungentos, cremas con antimicrobiano43