SINDROMES MIELODISPLASICOS

Es un conjunto de enfermedades que se caracterizan por :

-Hematopoyesis en M.O. Con Hiperplasia pero Displásicas, es decir maduración anormal que conlleva a citopenia en sangre periférica.

-Es mas común en sujetos mayores de 50 años.

-Alta incidencia de transformación en leucemia aguda

-Citopenia crónica resistente.

-M.O con aumento de celularidad.

-Anormalidades dismielopoyèticas en precursosores de la M.O.

Sangre periférica Medula ósea

% de blastos circulantes

% de monocitos

% de blastos

% de sideroblastos anulares

Anemia rebelde (AR)

Anemia rebelde con sideroblastos anulares (ARS)

Leucemia mielomonocitica cronica (LMMC)

Anemia rebelde con exceso de blastos (AREB)

Anemia rebelde con exceso de blastos en transformacion (AREB-T)

< 1

< 1

< 5

< 5

<=5

No aumentan

No aumentan

>10ª/L

No aumentan

No aumentan

< 5

< 5

>=20

5 – 20

20 – 30

Y presencia o no de bastones de Auer

< 15

> 15

Insignificante

Insignificante

Insignificante

En el SMD la medula ósea representa la proliferación clonal de una célula madre anormal. Termino usado antes como “preleucemica”

CUADRO CLINICOPersona de edad avanzada. Aunque cada vez en mas jóvenes.

Fatiga, debilidad, disnea de esfuerzo relacionadas con síndrome anémico (AR y ARS)

Solo el 5% con hepatomelagia y esplenomegalia. (L.M.M.C.)

Un porcentaje pequeño presenten infección vinculada a la neutropenia en especial si estos en menos de 1.000 ml. Síndrome infeccioso

Síndrome Hemorrágico

Los 3 síndromes en AREB y AREBC

Biología de SMD:

-Sangre periférica

-Biopsia de M.O. – Agrupación de blastos.

Anemia Normocromica

VCM

Disminución de

NormalAlto Reticulocitos

LeucocitosPlaquetas

CITOPENIASCITOPENIAS

Anemia es la mas frecuente > 85% de pacientes con hipoproliferacion, aumento del volumen celular medio. La anemia puede complicarse pòr hemoglobinopatias (Enf x Hb.H) o deficiencias enzimaticas (cinasa de piruvato).

Neutropenia que repetidamente se acompaña de monocitosis en casi el 50% de SMD

Trombocitopenia en el 25%, pero también es posible trombocitosis leve.

Anormalidad plaquetaria + anormalidad en sus función que conduce a hemorragias prolongadas.

Anormalidad de linfocitos, linfopenia con disminución de cifras de células asesinas naturales, leucocitos colaboradores, o ambos.

FROTIS DE SANGRE PERIFERICA• Por ser el SMD un trastorno de la célula madre suele presentarse

anormalidades en las tres líneas celulares.

• Alteraciones en los criterios diferenciales (%) de blastos y monocitos circulantes).

• Glóbulos rojos que pueden ser macrociticos o ser una segunda poblacion de células hipocromicas y con punteado grueso.

• Glóbulos rojos nucleados, punteado basofilio y cuerpos de Heinz.

• Glóbulos blancos inmaduros a veces, que circulan en sangre periférica. Se observa anomalía nuclear de Pelget-Huet con citoplasmaticos o no existen.

• Las plaquetas pueden ser anormales en cuanto a su aspecto y numero. Grandes, poco granuladas o fragmentos circulantes de megacariocitos.

• En resumen – Anormalidades en mas de una célula en especial cuando no existen blastos en la circulación periférica.

MEDULA OSEA• A menudo aumentada la celularidad medular, pero a veces normal o

hipoplasia, en ésta ultima se ve células de aspecto anormal que son frecuencia son megacariocitos atípicos.

• La serie Eritroide es usualmente hiperplasia con megaloblastos y anormalidades aparentes de la maduración citoplasmática-nuclear.

• Hay fragmentos nucleares en eritroblastos punteados.

• Aumento de hierro en macrofagos. Pero más relevante es que mas eritroblastos contienen siderosomas (vacuolas citoplasticas con ferritina) y se llaman sideroblastos anormales y en ocasiones hierro mitocondrial agregado alrededor del núcleo en forma anular – sideroblastos con anillo.

• Hiperplasia granulocitica.

• A veces alteraciones similares que en sangre periférica: Hipogranulacion + anomalías de Pelger – Huet y aumento de las cifras de blastos.

• Megacariocitosis. A menudo con micromegacariocitosis.

EN EL SMD

• Se afectan virtualmente todos los cromosomas y esto hace que el pronostico sea peor. Excepto en el síndrome 5q relacionado con Anemia Rebelde que por lo general predice en pronostico optimista.

PATOGENIA

El SMD es un grupo de trastornos clónales. Quizá las citopenias es causada por

progenitores o respuestas de factor de crecimiento anormales. Sin embargo la

M.O. Presenta hemopoyesis ineficaz con Apoptosis en todos los linajes celulares.

También puede haber hemopoyesis clonal, aunque la clona anormal tenga la

ventaja proliferativa.

Las pruebas de Mutaciones en genes blanco no son consistentes y es solo un

indicio del acertijo de la mieloproliferacion anormal en el SMD.

FACTORES PREDISPONENTES

• Por lo general no tienen razón especifica o aparente.

• Sin embargo son pacientes con exposición al Benceno.

• El Tx. de cáncer con agentes y alquilantes y radioterapia con un 10% en 10 años de desarrollo del síndrome hay transición a Leucemia no Linfocitica Aguda.

• Rara vez la Anemia Aplasica y la hemoglobinuria paroxistica nocturna evolucionan a SMD.

SMD secundario y el primario tienen anormalidades en la sangre similares.

La medula ósea es hipocelular a menudo en el SMD secundario; no Linfocitica

mas rápida y su presentación indica transición a la Leucemia no Linfocitica

Aguda.

El SMD relacionado con la terapéutica ocurre a edades variables.

El SMD secundario siguen un curso mas agresivo y al parecer responden menos a la

terapéutica.

TRAMIENTO DEL SMD• En función de :

• Edad y estado general por escalas. Y en mayores de 75 años tratamiento conservador.

• AR y ARS : Se administra glóbulos rojos (anemias. Antibioticos disminución de leucocitos). Plaquetas (Hemorragias)

• AREB, AREB-t, LMMC.

Si es menor de 65 años tratamiento radical; trasplante de progenitopres hematopoyeticos.

Si es mayor de 65 LMMC : hidroxiurea

PRONOSTICO• Depende de :

• % de Blastos.

• Existencia de citopenia

• Alteraciones citogenetias

La causa de muerte puede ser transformación a leucemia aguda. infecciones

ANEMIA APLASICA

APLASIA MEDULAR.- Ausencia de tejido hematopoyetico en M.O. Sustituido por grasa que conlleva a pancitopenia periférica.

- Anemia

- Leucopenia

- Trombopenia.

La falla está en la célula stem o en el micro medio ambiente que lo sustenta.

Puede ser congenita, ejem. Anemia de Fanconi.

Adquirida ejem. Ideopatica en el 50%

PANCITOPENIA.- Es causada por 2 mecnismos:

a) Falla relativa de la médula ósea (deficiencia de folato y Vit.B12, mielofibrosis SMD, TBC, Micosis etc.)

b) Destrucción periférica excesiva de células (Hiperesplenismo o la destrucción autoinmunitaria de las células progenitoras).

CAUSAS DE ANEMIA APLÀSICA

1) Forma idiopàtica de la anemia constitucional de Fanconì.).- Ausencia de tejido

2) Toxinas ambientales (benceno, gomas).

3) Fármacos cloranfenicol, derivados de la quinina, sales de oro, antiepilèpticos .

4) Radiación ionizante.

5) Hepatitis No A No B No C.

6) Infecciones Epstein Barr VIH.

7) Embarazo

8) Trastornos inmunitarios (LES)

MEDULA OSEA :

• Es prominentemente hipocelular y el espacio ocupado x grasa.

• Al inicio solo una línea de células esta afectada luego pancitopenia completa.

• Es importante imágenes de resonancia magnética de M.O. para ver su hipocelularidad.

ANEMIA APLÀSICA SUMAMENTE GRAVE :

• Granulocitos < 500

• Plaquetas < 20,000

• Reticulocitos < 0.1%

• M.O. < 25% de células totales.

TRATAMIENTO :

• Suspender la causa que lo origina siempre que se pueda.

• Soporte hematologico PG y Plaquetas.

• Antibioticoterapia de amplio espectro. E.V. (Betalactàmico con o sin aminoglucosido)

• Si hay fiebre y el cultivo es negativo añadir antifungico (anfotericina B)

• Mayores de 40 años – Inmunomoduladores (modifica el micro medio ambiente ).

• Globulina antitimocitica (ATG) con ciclosporina A y Esteroides.

• Puede agragarse factores de crecimiento hematopoyetico.

ERITROBLASTOPENIAS:

• Se observa Anemia, Reticulocitopenia, disminución o ausencia de Eritroides en M.O. Y aumento de Eritropoyetinia.

CLASIFICACION:

a) Congénitas

• Anemia de Blackfan – Diamond (Eritrogenesis inperfecta)

b) Adquiridas

• Ideopàticas.

• Secundarias. - Timoma

- Neoplasias

- Conectivopatias

- Infecciones

- Fármacos

ANEMIA DE BLACKFAN – DIAMOND

Se observa además muerte Eritroide acelerada (Apoptosis)

Se manifiesta antes de los 18 meses de edad.

Tiene trastornos cromosómicos y físicos.

Síndrome anémico hepatoesplenomegaliacompensadora.

Tratamiento - Esteroides

- Transfusiones.

TIMOMA :

Del 30 al 50 % se asocia con Eritroblastopenia.

Solo el 1 % de los timomas con Eritroblastopenia

Tratamiento - Timectomia

- Esteroides o inmuno supresores.