Anatoma heptica

Elliot, en 1897, consideraba que el hgado, dadas sus caractersticas anatmicas, era imposible de suturar u operar. Si se compara esta afirmacin con el estado de la ciruga heptica actual, en la cual se estn realizando tcnicas como trasplante de donante vivo, est claro que han ocurrido grandes avances. El conocimiento cabal de la anatoma es un elemento importante para todo cirujano que se dedique a este tema. Numerosos autores han dedicado mucho trabajo a incrementar el conocimiento de la anatoma heptica, pero quizs el ms importante sea Couinaud (Couinaud C. Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. Pars; Masson, 1957); el aporte de todos ellos ha permitido grandes avances en comparacin con lo que los estudiantes de Medicina aprendan en el Testut, en el que divida el hgado en lbulo derecho, lbulo izquierdo, lbulo caudado y lbulo de Spiegel. Tratar de explicar lo que se sabe hoy sobre la anatoma heptica es bastante complejo y ha sido necesario sistematizar todos los elementos para entregar este conocimiento en forma adecuada.

En la va biliar se encuentran el conducto heptico comn, el conducto heptico derecho y el conducto heptico izquierdo. El heptico comn, cstico y la vescula biliar son bien conocidos. La va biliar es bastante fina, en general, lo que puede ser causa de complicaciones, en una ciruga heptica en la que no se siga el protocolo. La arteria heptica tiene un tronco comn, que es la arteria heptica comn, una arteria heptica derecha y una arteria heptica izquierda. En esta zona hay mltiples variaciones, como las arterias hepticas accesorias que pueden provenir tanto de la arteria mesentrica como de la arteria gstrica izquierda, por mencionar slo las ms frecuentes. La arteria heptica comn se divide a nivel del leon en arteria heptica derecha e izquierda, con sus arterias esplnica y gastroduodenal. La vena porta se divide en las venas porta derecha e izquierda, que tienen un dimetro aproximado de 1 a 1,5 centmetros en la mayora de los pacientes en Chile. En la parte superior del hgado est la vena supraheptica: la vena supraheptica izquierda, para los segmentos II y III; vena supraheptica media, para el segmento IV; y la vena supraheptica derecha, que drena los segmentos V, VI, VII y VIII. El segmento I drena directamente a la vena cava y conforma la vena cava supraheptica.

Estos elementos se ordenan en el hilio heptico y constituyen la trada portal. En general, salvo algunas malformaciones, la va biliar va por delante y hacia la derecha del paciente; la arteria heptica por delante y un poco ms abajo y hacia la izquierda; y en un plano ms posterior, la vena porta. Con la arteria heptica y la va biliar, en general, no hay dificultades, ya que se comienzan a ramificar en la parte interna del hgado, pero para entender la anatoma heptica se deben conocer los sectores y segmentos hepticos. Las tres venas hepticas determinan cuatro divisiones y la vena porta, a su vez, va a presentar otras divisiones, que van a determinar la segmentacin heptica.Fundamentos de la segmentacin heptica

La segmentacin heptica se basa, fundamentalmente, en la distribucin de los pedculos, de la vena porta y de la vena supraheptica. Es importante entender que lo que en espaol se denomina vena supraheptica, en la literatura inglesa se llama vena heptica (hepatic veins) , lo que puede significar alguna confusin en una primera etapa, cuando se desconoce la terminologa. Entonces, las tres venas dividen el hgado en cuatro sectores y cada uno de esos sectores recibe un pedculo portal, porque esas dos ramas de la vena porta se dividen a su vez en dos. Los cuatro sectores que estn determinados por las venas suprahepticas se denominan sectores portales; las cisuras que contienen pedculos y las venas suprahepticas, se denominan cisuras portales; y, a la inversa, las cisuras que contienen pedculos de la vena porta se denominan cisuras hepticas. Por ejemplo, la cisura umbilical es una cisura heptica. Las venas suprahepticas determinan cuatro sectores y en cada uno de esos sectores, por la cisura, que se denomina cisura portal, va una vena supraheptica, o sea, la cisura portal principal lleva la vena supraheptica media. Cada una de estas cisuras, por ejemplo la cisura umbilical, lleva una rama de la vena supraheptica. Aunque la terminologa es compleja y algo difcil de entender, no tiene, al final, tanta importancia para la reseccin.

La lnea de Cantlie, que divide el hgado en dos, va desde el borde izquierdo de la vena cava supraheptica, por arriba, hasta el medio de la fosa vesicular, por abajo, y determina lo que se ha denominado dos hgados, y por qu no, dos lbulos, en la terminologa de Couinaud, porque lbulo significa que tiene que haber una divisin anatmica y la nica divisin anatmica que se encuentra en el hgado es la que separa los segmentos II y III del resto del hgado. Estos segmentos se denominan segmento lateral izquierdo y derecho, en la literatura anglosajona; lbulo izquierdo y lbulo derecho, en la literatura francesa; y vendran siendo, segn los norteamericanos, los segmentos V, VI, VII y VIII. La literatura francesa incluye el segmento IV, porque est separado por una cisura anatmica y sa es la definicin de lbulo.

A su vez, este hgado derecho e izquierdo se divide en dos partes por la presencia de las cisuras portales, que determinan sectores anteriores y posteriores. La superficie inferior heptica tiene la divisin entre lo que los anatomistas franceses llaman lbulo izquierdo y derecho. As las cosas, se puede obtener una visualizacin del hgado con los segmentos I, II y III, que vendra siendo el segmento lateral izquierdo o el lbulo izquierdo de los franceses; los segmentos II, III y IV, que es el hgado izquierdo de los franceses y el lbulo izquierdo de los norteamericanos; y lo otro, como ya se dijo, el hgado derecho de los norteamericanos o el lbulo derecho, hasta el IV, de los franceses. Conocer estos trminos es fundamental para saber a qu se refiere lo que aparece en los distintos tipos de literatura. Lo habitual es que en las publicaciones se seale el tipo de terminologa que se est usando o bien, que es lo ms frecuente, se ponga se hizo reseccin de y se sealen los segmentos, para que sea ms fcil.

En una visin inferior de los mismos elementos se ven II, III, segmento IV, que tiene una parte A y B, segmento V, VI, VII y VIII. En otra vista se han conciliado todos los elementos sealados: la vena supraheptica derecha, media, izquierda; se ve dnde parte la cisura portal principal, que se inicia en la parte superior izquierda de la vena cava y llega hasta la zona del lecho vesicular; y se pueden ver los otros elementos del pedculo.

Al abrir el hgado se observa el segmento II y III, al cortar el ligamento falciforme y el redondo; se ve parte del segmento IV; y se puede observar la cisura umbilical, que es donde se va a ir a buscar los vasos para los segmentos II, III y algunas ramas para el IV. Luego se pasa la pinza, porque se tiene que cortar esa parte de hgado para acceder a esos elementos. Una vez que est ms liberado el hgado, se puede observar el segmento IV en su parte anterior y posterior, y los segmentos V y VIII. La visualizacin en el paciente es distinta a la visualizacin en el hgado extrado.Imagenologa

No basta con conocer la anatoma normal del paciente en la forma intraoperatoria; adems, es fundamental conocer algunos exmenes de imgenes que permiten visualizar estructuras vasculares y su relacin con patologas u otros elementos. As, la vena cava y la vena supraheptica derecha, media e izquierda determinarn, en la parte alta, un segmento posterior a la vena supraheptica, que viene siendo el segmento VII, un segmento anterior, que vendra siendo el segmento VIII; segmento IV con su vena y el II y III ms abajo. Una vez que se llega al lmite de la vena porta, si esto mismo pasara en un corte un poco ms bajo, los segmentos seran entonces el posterior, el VI, el anterior, el V y despus IV y III.

Con un escner dinmico, a medida que se va rotando van apareciendo los elementos sealados, lo que permite hacer reconstrucciones de la anatoma vascular heptica que son fundamentales para planificar una ciruga. En la medida en que se tenga algunas lesiones, se puede planificar la intervencin de acuerdo con la anatoma. y la relacin que tenga con las venas suprahepticas. En general, el cirujano se debe entrevistar con el radilogo si existe alguna duda, tanto sobre la vasculatura portal como sobre las arterias, y se pueden realizar magnficas reconstrucciones de la anatoma vascular heptica completa. Otro elemento que se puede utilizar, desde el punto de vista anatmico, es la angiografa, sus reconstrucciones y tambin el escner, para hacer una reconstitucin de los lbulos y una volumetra. La anatoma de la va biliar se realiza fundamentalmente con colangioresonancia en el preoperatorio.Resecciones hepticas

Las resecciones hepticas se dividen en regladas o anatmicas (o no regladas); y en las que tienen control vascular intraheptico o extraheptico, o mixtas. El extraheptico fue propuesto por Lortat-Jacobs; el intraheptico, por Ton That Tung. Bismuth mezcl los dos y otros autores describieron la tcnica de exclusin vascular completa.

Es importante que se realice una incisin adecuada. En este momento se est utilizando la incisin subcostal derecha amplia o la subcostal bilateral; con la ayuda de buenos separadores, el hgado debe ser liberado completamente para tener acceso a todas las caras y a las lesiones que estn en las zonas ms posteriores. Se debe liberar la zona de la supraheptica, donde hay un tejido areolar laxo. Quien tenga experiencia puede trabajar en l sin problemas con electrobistur, pero cuando empieza a desaparecer conviene utilizar tijeras, para no causar dao. Con frecuencia se efecta la liberacin del pedculo heptico, para realizar una maniobra de Pringl. Por ltimo, es importante utilizar la ecografa intraoperatoria; algunos sealan que sta se debe realizar en todas las resecciones hepticas, lo que no siempre es posible, ya que permite cambiar conductas quirrgicas; determinar si la lesin est en la zona que se va a resecar; y determinar las relaciones entre los segmentos que se va a resecar y las estructuras biliares. La exclusin vascular heptica consiste en efectuar la maniobra de Pringl, clampeo de la cava infraheptica y clampeo de la cava supraheptica, para luego efectuar la reseccin. En los casos en que existe anastomosis biliodigestiva, sta se prueba con azul de metileno; y siempre se efecta una colangiografa intraoperatoria, para determinar la indemnidad de los elementos.Errores frecuentes en las resecciones hepticas

No saber por dnde se est pasando, por desconocimiento anatmico. Todos hemos tenido la experiencia de caer justo en la supraheptica media, que se ha cortado en forma longitudinal y vuelve a aparecer ms arriba, con problemas de hemorragia.No contar con un adecuado apoyo tecnolgico y realizar una operacin prcticamente a ciegas, sin ecotomografa doppler, ecografa ni colangiografa.Desconocer la tcnica para efectuar la movilizacin heptica o del control vascular.Dejar el segmento o zona de las tradas, es decir arteria, vena o conducto biliar, lesionadas, seccionadas o ligadas. Trauma heptico grave: Estrategias de manejo Roberto Carlos Fominaya Pardo MD**Residente IV Ciruga General, Universidad de AntioquiaMedelln, Colombia ResumenEl trauma heptico y yuxtaheptico grave constituye una situacin desafiante aun para los cirujanos ms avezados, razn por la cual debemos estar preparados para afrontarlo. En las ltimas dos dcadas ha habido un cambio en la filosofa quirrgica hacia el manejo conservador del trauma de vsceras slidas intraabdominales. Hoy da es factible dar un manejo no operatorio a pacientes con trauma heptico grave, adecuadamente seleccionados, los cuales en su totalidad antes eran llevados a ciruga. Esta revisin desglosa las diferentes tcticas intraoperatorias para un adecuado manejo del trauma heptico, en especial el grave. Adems, resalta la importancia de la radiologa intervencionista para el tratamiento de las complicaciones del trauma heptico.Generalidades El hgado es el rgano ms comnmente lesionado en el trauma abdominal; debido a su gran tamao y localizacin es particularmente vulnerable tanto en trauma cerrado como penetrante. Por fortuna solo entre 10 y 30 % son lesiones complejas, que representan una situacin crtica para los cirujanos de trauma. Las lesiones hepticas complejas a pesar de los avances en el rea del trauma y del cuidado crtico an tienen elevada mortalidad, que segn las diferentes series vara entre 46 y 86% .HistoriaLos primeros documentos que describieron la gravedad de las lesiones hepticas se remontan a la mitologa griega y romana: Prometeo, quin incurri en la ira de los dioses por dar una ddiva de fuego a la humanidad, fue castigado y atado a una gran piedra donde todas las noches una gran ave le arrancaba un trozo de hgado; tambin en la pica de Homero, la Ilada, y la Odisea, se describen embestidas con espadas y flechas al hgado. Otra etapa importante en la historia del trauma heptico ocurri cuando Hogarth Pringle, en 1908, detall las bases conceptuales del manejo del trauma heptico; en su monografa describi la oclusin digital de la trada portal, conocida clebremente como maniobra de Pringle, an con vigencia en nuestros das. Otros avances importantes en el manejo del trauma heptico se desarrollaron con la experiencia militar durante las guerras mundiales y las de Corea Vietnam1,2,3,4. Anatoma quirrgicaPara el manejo del trauma heptico, especialmente el grave, el cirujano debe tener un conocimiento profundo de la anatoma heptica. El lbulo heptico izquierdo y derecho est dividido por la lnea de Cantlie, que une la vescula biliar con la vena cava retroheptica. Los Coinaud y Bismuth consideraron al hgado como una unidad funcional y lo dividieron en ocho segmentos definidos por el drenaje venoso hepticoOtras estructuras para tener en cuenta durante el manejo del trauma heptico son:y cuya longitud aproximada es de 3 a 4 cm; tambin a la cava retroheptica llegan doce a catorce ramas accesorias venosas, vitales en el manejo del trauma venoso yuxtaheptico.Otras estructuras para tener en cuenta durante el manejo del trauma heptico son:1.Las tres venas hepticas mayores o suprahepticas que llegan a la vena cava retroheptica y cuya longitud aproximada es de 3 a 4 cm; tambin a la cava retroheptica llegan doce a catorce ramas accesorias venosas, vitales en el manejo del trauma venoso yuxtaheptico.2.La vescula biliar y la trada portal (arteria heptica, coldoco y vena porta)3.Las inserciones peritoneales del hgado como son los ligamentos triangulares, redondo y coronarios importantes para su adecuada movilizacin1,5,6.Escala de lesin hepticaEste sistema de clasificacin del trauma heptico y de todos los rganos intraabdominales ha sido aceptado mundialmente y permitido la comparacin de los resultados segn con la gravedad de las lesiones, tcnica quirrgica utilizada y la morbimortalidad del trauma. Cuando en la literatura se mencionatraumatismo heptico grave o complejo, se refiere a los grados III al VI7,8.(tabla 1)Tabla 1Escala de gradacin de las lesiones hepticasGradoDescripcin Tipo de lesin

IHematomaLaceracinSubcapsular 50 % de la superficie> 3 cm profundidad

IVHematomaLaceracinRuptura hematoma parenquimatosoDisrupcin parenquimatosa 25 - 75% 1 Lbulo heptico o 1 - 3 segmento Coinaud

VLaceracinVascularDisrupcin parenquimatosa > 75% de un lbulo hepato 0 > 1- 3 segm. Coinaud.T. Venoso yuxtahepatico

VIVascularAvulsin heptica