Imagen Hepática
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IMAGENOLOGÍA HEPÁTICA
• Departamento Clínico de Radiología• Hospital de Clínicas
• Dr. Eduardo Corchs
HÍGADO: ANATOMÍA NORMAL• Órgano único, abdominal, intraperitoneal.• Víscera más grande del organismo y mas
voluminosa del sistema reticuloendotelial.• Peso aprox.: 1400-1600 grs.• Lóbulo derecho aproximadamente seis veces
mayor al izquierdo. • Lóbulo hepático derecho: longitud normal
hasta 16 cm aproximadamente, no supera polo inferior renal.
• Ángulos normales:– Lóbulo derecho: < 60 - 90 º– Lóbulo izquierdo: < 45- 60 º
SEGMENTACISEGMENTACIÓÓN HEPN HEPÁÁTICATICALas venas Las venas suprahepsuprahepááticasticas se sitse sitúúan en las cisuras an en las cisuras interlobaresinterlobares e e intersegmentariasintersegmentarias..
Las ramas de la vena porta, de la arteria hepLas ramas de la vena porta, de la arteria hepáática y los tica y los conductos biliares se sitconductos biliares se sitúúan en el paran en el paréénquima nquima intersegmentariointersegmentario (tr(trííada portal).ada portal).
Los lLos lóóbulos hepbulos hepááticos derecho e izquierdo estticos derecho e izquierdo estáán separados n separados por la cisura por la cisura interlobarinterlobar principal definida:principal definida:–– En el sector craneal por la vena En el sector craneal por la vena suprahepsuprahepááticatica mediamedia–– En el sector caudal por una lEn el sector caudal por una líínea que une la vena cava nea que une la vena cava
inferior con el borde hepinferior con el borde hepáático anterior pasando por la fosa tico anterior pasando por la fosa vesicular. vesicular.
REPERES IMAGENOLOGICOS LA VENA SUPRAHEPATICA REPERES IMAGENOLOGICOS LA VENA SUPRAHEPATICA MEDIA Y LA VESICULA PARA SEPARAR LOS LOBULOS MEDIA Y LA VESICULA PARA SEPARAR LOS LOBULOS DERECHO E IZQUIERDO.DERECHO E IZQUIERDO.
SEGMENTACISEGMENTACIÓÓN HEPN HEPÁÁTICATICALa vena La vena suprahepsuprahepááticatica derecha derecha topografiadatopografiada en la cisura en la cisura intersegmentariaintersegmentaria derecha separa el lderecha separa el lóóbulo derecho en bulo derecho en segmento anterior (V y VIII) y posterior (VI y VII).segmento anterior (V y VIII) y posterior (VI y VII).
La cisura La cisura intersegmentariaintersegmentaria izquierda con la vena izquierda con la vena suprahepsuprahepááticaticaizquierda y el ligamento falciforme separa el lizquierda y el ligamento falciforme separa el lóóbulo izquierdo en bulo izquierdo en un segmento medial (IV un segmento medial (IV –– llóóbulo cuadrado) y otro lateral (II y bulo cuadrado) y otro lateral (II y III). III).
ReperReper imagenolimagenolóógico para separar los segmentos superiores e gico para separar los segmentos superiores e inferiores: plano del hilio hepinferiores: plano del hilio hepáático (tronco de la vena porta). tico (tronco de la vena porta).
El lEl lóóbulo caudado (bulo caudado (SpiegelSpiegel) queda delimitado por la cisura del ) queda delimitado por la cisura del ligamento venoso por delante (ligamento venoso por delante (reperreper imagenolimagenolóógico la Vena gico la Vena Porta) y la Vena Cava Inferior por detrPorta) y la Vena Cava Inferior por detráás. s.
ANATOMÍA NORMAL• División clásica (Americana): 3 lóbulos
– DERECHO: A la derecha de la Cisura Lobar Principal o Interlobar (línea que une la fosa vesicular con la vena cava inferior). Dividido en segmentos Anterior y Posterior por la cisura intersegmentaria derecha.
– IZQUIERDO: A la izquierda de la Cisura Lobar Principal. Dividido en segmentos Medial y Lateral por la cisura
– CAUDADO: En sector posterior del hígado, su límite posterior en la vena cava inferior y el anterior la cisura lobar principal.
• COUINAUD asignó un sistema de numeración para definir la segmentación hepática.
NOMENCLATURA INTERNACIONAL
COIUNAUD
VIISegmento posterosuperiorderecho
VISegmento posteroinferiorderecho
Lóbulo derecho: Segmento posterior
VIIISegmento anterosuperiorderecho
VSegmento anteroinferior derechoLóbulo derecho: Segmento anterior
IVSegmento medial izquierdoLóbulo izquierdo: Segmento medial
IIISegmento lateral inferior izquierdo
IISegmento lateral superior izquierdo
Lóbulo izquierdo: Segmento lateral
ILóbulo caudadoLóbulo caudado
NUMERO COUINAUDNOMENCLATURA INTERNACIONAL
NOMENCLATURA AMERICANA
VI
V
IV
VII
VIII IV II
IIIV
VIII
VII
UTILIDAD DE LA IMAGENOLOGÍA:
• Características de la glándula hepática:– Forma (contornos, distribución volumétrica)
– Tamaño
– Densidad – Ecogenicidad – Intensidad de señal
• Caracterización de lesiones focales
• Diagnóstico de patología difusa
• Estructuras vasculares:– Vena porta
– Circulación colateral
• Guía de procedimientos intervencionistas
ECOGRAFÍA
ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO)
• Método accesible, económico, que no utiliza radiaciones ionizantes, inocuo.
• Aparatos fijos y portátiles• Se basa en la utilización de ondas de ultrasonido.• Indicaciones fundamentales en hígado:
– Hepatopatías– Tumores– Infecciones– Enfermedades por depósito– Patología biliar– Hipertensión portal (Doppler)– Guía de procedimientos intervencionistas
ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO)
• Valoración básica hepática:– Forma: contornos, distribución volumétrica– Tamaño:
• Distribución volumétrica• Longitudes (L a derecha y AP a izquierda)• Ángulos
– Ecogenicidad:• Normal:
– Homogénea, ecos finos– Hipoecoica respecto al bazo– Hiper – Isoecoico respecto a la corteza renal
ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO)
• Valoración básica hepática:– Alteraciones en la ecoestructura:
• Difusa o focal• Caracterización de lesiones focales (únicas o
múltiples)
– Vía biliar intra y extrahepática– Estructuras vasculares:
• Vena porta• Circulación colateral
– Líquido libre – colecciones
• Preparación:– Ayuno de 6 horas:
• Disminuye interposición gaseosa
• Permite valoración óptima de la vía biliar, principalmente de la vía accesoria
– Dieta:• Orientada a disminuir la interposición gaseosa
– Antiflatulentos
ECOGRAFÍA (ULTRASONIDO)
ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL
CORTE LONGITUDINAL EN HIPOCONDRIO DERECHO
CORTE SUBCOSTAL OBLICUO RECURRENTE
REPERES PARA SEGMENTACIÓN:
CISURA LOBAR PRINCIPAL (LÓBULOS DERECHO E IZQUIERDO)
TRONCO PORTAL (SEGMENTOS SUPERIORES E INFERIORES)
REPERES PARA SEGMENTACIÓN:
VENAS SUPRAHEPÁTICAS
REPERES PARA SEGMENTACIÓN:
H PORTAL DERECHA
H PORTAL IZQUIERDA
CRITERIOS DE HEPATOMEGALIA
• LONGITUD DEL LÓBULO DERECHO:– Superior a 17 cm– Extremo inferior caudal respecto al polo inferior renal.– Ángulo inferior recto u obtuso (>90º)– Excepción: Lóbulo de Riedel (extensión en forma de lengüeta de
la punta inferior del LD, predomina en mujeres delgadas)
• DIÁMETRO ANTERO-POSTERIOR DEL LÓBULO IZQUIERDO:– Superior a 5 cm (corte transversal con páncreas desplegado,
línea perpendicular que une borde ízquierdo aórtico con pared anterior)
– Ángulo izquierdo aumentado (>60º)
INFILTRACIÓN GRASA DIFUSA
INFILTRACIÓN GRASA FOCAL
CIRROSIS
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Método accesible, que utiliza radiaciones ionizantes y eventualmente medio de contraste yodado intravenoso.
• Representación bidimensional en escala de grises de un corte axial.
• Reconstrucciones multiplanares (adquisición axial) en modalidad helicoidal
• Costo intermedio (US, RNM)• Excelente relación costo-beneficio• Indicaciones:
– Patología tumoral (diagnóstico, extensión lesional, estadificación)
– Infecciones– Enfermedades por depósito– Guía de procedimientos intervencionistas
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Estudio por TC del hígado:– Sin medio de contraste intravenoso:
• Caracterizar lesiones de acuerdo al realce con el MC intravenoso (valor de densidad previo)
• Calcificaciones• Hemorragia• Infiltración grasa
– Medio de contraste intravenoso:• Objetivo de su uso: Aumentar la diferencia de
densidad entre el parénquima normal y el patológico
• Estudio trifásico
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Estudio por TC del hígado:– Parénquima hepático normal:
• Valor de atenuación sin medio de contraste 40-70 UH
– Sin medio de contraste i/v:• La mayoría de las lesiones neoplásicas son
hipodensas sin contraste i/v
• La infiltración grasa focal o difusa hace que el parénquima focal o difusamente aparezca hipodenso respecto al bazo
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Estudio trifásico por TC con MC intravenoso:
– FASE ARTERIAL: VASCULAR
– FASE PORTAL: REDISTRIBUCIÓN
– FASE VENOSA: EQUILIBRIO
• Imprescindible uso de bomba infusora que permite determinar los parámetros de administración del contraste y predecir las fases de realce en los diferentes órganos.
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• FASE ARTERIAL O VASCULAR:
– 20 a 60 segundos del inicio de la administración del contraste i/v
– Corresponde al período de inyección del contraste
– Umbral de captación de la aorta y sus ramas principales
– Coincide con la fase cortical renal
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• FASE PORTAL O DE REDISTRIBUCIÓN:
– 60 a 180 segundos del inicio de la administración del contraste i/v
– Caída rápida del realce arterial (principalmente aórtico), se mantiene el contraste hepático en una meseta por la doble irrigación de la glándula
– Umbral de captación parenquimatosa– Coincide con la fase nefrográfica renal
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• FASE VENOSA O DE EQUILIBRIO:
– Mas de 180 segundos del inicio de la administración del contraste i/v
– Caída en paralelo de la captación parenquimatosa y arterial (por filtración renal)
– Coincide con la fase excretora o pielográficarenal
RECONSTRUCCIONES CORONALES
RECONSTRUCCIONES CORONALES
RESONANCIA MAGNÉTICA
RESONANCIA MAGNÉTICA
• Método de difícil acceso y alto costo.• No utiliza radiaciones ionizantes.• Se basa en el comportamiento de los núcleos
de hidrógeno (H+) en el organismo.• Representación bidimensional en escala de
grises de un corte obtenido en los tres planos espaciales.
• Permite adquisición multiplanar directa• Indicaciones:
– Patología tumoral– Enfermedades por depósito (chemical shift)– Eventualmente: Infecciones
AXIAL ECOGRADIENTE T1 CON GADOLINIO Y SATURACION GRASA
AXIAL ECOGRADIENTE T1 CON GADOLINIO Y SATURACION GRASA
CORONAL ECOGRADIENTE T1 CON GADOLINIO Y SATURACION GRASA
AXIAL T2
RESONANCIA MAGNÉTICA
• Estudio trifásico (Scan dinámico) por RNM con MC intravenoso:
– FASE ARTERIAL
– FASE PORTAL
– FASE VENOSA
• Se realiza en secuencia Gradiente de Eco potenciado en T1, preferentemente con Saturación Grasa.
• Similares tiempos que en TC
SCAN DINÁMICO EN ECO GRADIENTE T1
HEPATOCARCINOMA
CHEMICAL SHIFTGRADIENTE DE ECO T1 EN FASE – FUERA DE FASE
CHEMICAL SHIFTGRADIENTE DE ECO T1 EN FASE – FUERA DE FASE
CORRELACIÓN IMAGENOLÓGICA ECOGRAFÍA – TOMOGRAFÍA - RESONANCIA
ESTEATOSIS
HEMANGIOMA
ARTERIAL
TARDIA
HEMANGIOMA
ARTERIAL
PORTAL
TARDIAHEMANGIOMA
T1 SIN GADO T2
ARTERIAL TARDIA
HEMANGIOMA
T1 T2
QUISTE
HEPATOCARCINOMA
ABSCESO
QUISTE HIDÁTICO MULTIVESICULAR
ARTERIAL TARDIA
ECOGRAFIA
METASTASIS
MUCHAS GRACIAS