Anatomia del Tobillo

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

CARRERA DE RADIOLOGIAQUINTO SEMESTRE

LCDA. JIMENA ARREGUI

TRAUMA DE TOBILLO

ESTUDIANTES:ANDRES PUJOTA

ESTEFANIA HIDALGODANIELA AVALOS

ANATOMIA DEL TOBILLO

La articulación del tobillo

La articulación del tobillo (o articulación talocrural) es una articulación sinovialsituada en la extremidad inferior, donde se encuentran la pierna y el pie. Así mismo, está formada por huesos de la pierna y el pie (tibia, fíbula y astrágalo). Funcionalmente, es una articulación de tipo bisagra, permitiendo la flexión dorsal y flexión plantar del pie. En el uso común, el término tobillo se refiere exclusivamente a esa región mas en terminología médica, “tobillo” (sin calificativos), puede referirse en términos generales a la región o específicamente a la articulación talocrural El tobillo incluye tres articulaciones:

1. ROUVIER H. (2010), Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional. Barcelona Edición: 11. Pag 540,párrafo 4, pag 541 parrafo 3,

Articulación talocruralLa articulación a la que nos referimos comúnmente como articulación del tobillo, está formada por la articulación de la zona distal de la tibia y la fíbula (peroné) con la superficie superior del astrágalo (talus), por lo que recibe también el nombre de articulación tibioperoneoastragalina. Es una articulación compuesta constituida a su vez por dos articulaciones: a) La articulación tibioastragalina b) La articulación peróneoastragalina. Permite la flexión y dorsiflexión plantar del pie.

Articulación subastragalina

También llamada astragalocalcánea posterior, se produce en el punto de encuentro del astrágalo (talus) y el calcáneo (ambos parte del tarso), permite la inversión y la eversión del pie, pero no juega ningún papel en la dorsiflexión o flexión plantar del pie. Se considera usualmente una articulación sinovial plana, aunque es una articulación muy compleja y desempeña un papel vital en el movimiento del tobillo.

Articulación tibioperonea inferior

Está formada por la superficie rugosa y convexa de la cara medial del extremo distal del peroné, y la superficie cóncava en el lado lateral de la tibia. Es la única articulación en el esqueleto apendicular que no es sinovial. A diferencia de la

articulación tibioperonea superior, no posee cápsula articular. Posee mínima movilidad.

2. GREENSPAN A. (2006), Radiología de Huesos y Articulaciones. España. Edición: 2da, pag. 293 parrafo 2 ,3,4 – pag 295 parrafo 3 , pag 343 parrafo 3.

Elementos constitutivos

Los principales huesos de la región del tobillo son el astrágalo (en el pie), y la tibia y la fíbula (en la pierna). El astrágalo es también llamado el “hueso del tobillo”.

Tibia Fíbula (peroné) Astrágalo Tendones y ligamentos Cápsula articular Membrana sinovial Bolsas sinoviales (bursas)

Tendones y Ligamentos

Tendones

El gran tendón de Aquiles es el tendón más importante para caminar, correr y saltar. Une los músculos de la pantorrilla con el calcáneo (hueso del talón).

Tendón de Aquiles Tendón tibial posterior Tendón tibial anterior Tendón fibular lateral corto Tendón fibular lateral largo

3. MARIEB E. (2008). Anatomía y fisiología humana. Madrid. Edición: pag 475, párrafo 5 y 6

Estructuras del tobillo

Cápsula articular

La cápsula fibrosa rodea la articulación y se une a los huesos cerca de sus márgenes articulares. Es delgada por delante y por detrás y está reforzada por fuertes ligamentos colaterales. Se une, por encima, a los bordes de las superficies articulares de la tibia y el maléolo; y por debajo al astrágalo, alrededor de su superficie articular superior. La parte anterior de la cápsula (ligamento anterior) es una capa membranosa amplia y delgada que se adjunta, por encima, al margen anterior del extremo inferior de la tibia; y por debajo, al astrágalo, frente a su superficie articular superior. La parte posterior de la cápsula (ligamento posterior) es muy delgada y consiste principalmente en fibras transversales. Está unida, por encima, al margen de la superficie articular de la tibia, mezclándose con el ligamento transversal; y por debajo al astrágalo, detrás de su faceta articular superior. Lateralmente, esta algo engrosada, y se une a el hueco en la superficie medial del maléolo lateral.

Membrana sinovial

Los extremos de los huesos están protegidos por cartílago y el espacio interarticular está protegido y amortiguado por una membrana sinovial. Es por esto que el tobillo se considera una articulación sinovial. La membrana sinovial comprende las superficies profundas de los ligamentos y ocasionalmente se proyecta por una corta distancia hacia el ligamento tibiofibular inferior, entre la tibia y la fíbula.

Bolsas sinoviales

Hay varias bursas pequeñas y grandes comprendidas por la articulación del tobillo que actúan como un colchón entre los tendones, ligamentos, músculos y huesos. El fluido viscoso dentro de las bursas es producido por la membrana sinovial.

La bursa subcutánea bajo el maléolo medio se encuentra entre el ligamento y maléolo medial y ayuda a crear la dorsiflexión suave (movimiento hacia arriba) y la flexión plantar (movimiento hacia abajo). La bursa retrocalcánea se encuentra entre el hueso calcáneo y el tendón de Aquiles, ayudando a prevenir las lesiones del mismo. La bursa subcutánea del calcáneo se encuentra entre la superficie posterior del hueso calcáneo y el tejido subcutáneo

1. ROUVIER H. (2010), Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional. Barcelona Edición: 11pag 542 parrafo 3, pag 545 parrafo

Biomecánica

Dorsiflexión

Es el movimiento en el que se flexiona la superficie dorsal del pie. En este movimiento de los dedos de los pies apuntan hacia arriba. Está limitado por la tensión del tendón de Aquiles, las fibras posteriores del ligamento medial y el ligamento calcaneo-fibular.

Flexión plantar

Es el movimiento del pie en el que se dobla su superficie plantar. Los dedos apuntan hacia abajo en este movimiento. Está limitado por la tensión de músculos opuestos, fibras anteriores del ligamento medial y por el ligamento talofibular anterior.

2. KIETH L. . MOORE Arthur F. (2007) Anatomia con orientación clínica .Mexico. edición 5ta pag 565 parrafo 4,5 , pag 566 parrafo 2y 3

FISIOLOGÍA DE TOBILLO

ANATOMIA FUNCIONAL DE LOS TENDONES.

En la articulación tibio-astragalina se realizan los movimientos de flexo-extensión y en la articulación subastragalina los movimientos de. inversión-eversión. La inversión es un movimiento combinado de supinación y aproximación y la eversión de pronación y separación.

Son músculos flexores dorsales todos los situados por delante de los maleolos. El músculo flexor dorsal principal es el tibial anterior. Los músculos flexores plantares son los situados por detrás de los maleolos. El músculo flexor plantar principal es el músculo tríceps.

Músculos inversores son los situados en la cara interna del tobillo-pie, incluyéndose el tríceps. El músculo principal inversor es el tibial posterior. Músculos eversores son los que se encuentran en la cara externa del tobillopie. Los principales eversores son los músculos peroneos.

Patología del deporte

En el ejercicio deportivo se van a dar los siguientes movimientos: a).Movimientos de flexo-extensión. Tienen lugar sobre todo en los deportes de la marcha, la carrera, el salto (fútbol, baloncesto y danza); también al subir y bajar pendientes, como en el montañismo. Las lesiones tendinosas debidas a la flexo-extensión repetida se localizan, sobre todo, en el tendón de Aquiles y en la fascia plantar, ya que ambas constituyen la unidad de la propulsión para la carrera y el salto. El tendón tibial anterior se puede lesionar al bajar y subir pendientes y por el uso de calzado ajustado.

La flexo-extensión repetida puede dar lugar al síndrome del pinzamiento tibio-astragalino anterior y posterior que frecuentemente se desarrolla en el ejercicio del fútbol y la danza.

Otras lesiones que pueden producirse en deportes que realizan flexo-extensiones repetidas son las fracturas de stress, fracturas de los sesamoideos del dedo gordo y fracturas de avulsión sobre todo en el calcáneo. b).Movimientos de eversión-inversión repetidos. Se observan en los deportes que dan lugar a cambios bruscos en la dirección del movimiento tales como el fútbol, baloncesto, tenis, esquí, etc. También al andar y correr en terrenos irregulares. Se van a producir lesiones de los tendones tibial posterior y peroneos, esguinces de la articulación del tobillo y fracturas de avulsión (por ejemplo en la base del 5 g metatarsiano donde se inserta el tendón peroneo lateral corto o en el escafoides donde lo hace el tibial posterior).

Mecanismo de lesión traumática Los ligamentos del tobillo se lesionan en los movimientos de inversión-eversión forzada (esquema 1). Se producirán lesiones de los diferentes haces ligamentosos asociados o no a lesiones de otras estructuras en una forma secuencial. Según la intensidad del traumatismo se van a lesionar más o menos estructuras. Así, en una inversión forzada se va a producir primero una laceración del ligamento colateral externo afectándose en primer lugar el haz peroneoastragalino anterior y después, el haz peroneocalcáneo (en un 20% de los esguinces externos del tobillo hay lesión asociada de ambos haces). El haz peroneoastragalino posterior raramente se lesiona puesto que es muy fuerte. Si la inversión todavía es más severa se puede lesionar también el ligamento colateral interno e incluso en un estadio más avanzado el ligamento interóseo. Fig.3.2.

También pueden observarse lesiones asociadas de otras estructuras como fracturas osteocondrales de la superficie medial o lateral de la cúpula astragalina.

Se han descrito alteraciones de la señal de la médula ósea por trauma trabecular a nivel de la cara medial, lateral y anterior del astrágalo, asociadas a laceración de ligamento colateral externo en los traumatismos de inversión. Por último, la laceración del haz peroneocalcáneo del ligamento colateral externo puede ir unida a una lesión del retináculo peroneal, dando lugar a una luxación de los tendones peroneos. La luxación recidivante peroneal puede ser difícil de diagnosticar clínicamente, ya que puede pasar inadvertida y enmascarada por el cuadro clínico más llamativo del También pueden observarse lesiones asociadas de otras estructuras como fracturas osteocondrales de la superficie medial o lateral de la cúpula astragalina. Se han descrito alteraciones de la señal de la médula ósea por trauma trabecular a nivel de la cara medial, lateral y anterior del astrágalo, asociadas a laceración de ligamento colateral externo en los traumatismos de inversión. Por último, la laceración del haz peroneocalcáneo del ligamento colateral externo puede ir unida a una lesión del retináculo peroneal, dando lugar a una luxación de los tendones peroneos. La luxación recidivante peroneal puede ser difícil de diagnosticar clínicamente, ya que puede pasar inadvertida y enmascarada por el cuadro clínico más llamativo del esguince de tobillo. Es una de las causas a tener en cuenta en la etiología del tobillo inestable crónico.

En una eversión forzada del tobillo-pie, debido a que el ligamento deltoideo es muy fuerte, lo que se producirá sobre todo es la fractura del maleolo interno y no tanto la lesión del ligamento. También se puede producir en este tipo de lesión una fractura del borde medial del astrágalo situado inmediatamente por debajo del maleolo interno. Dependiendo de la intensidad del traumatismo la laceración del ligamento colateral interno puede asociarse a rotura de los ligamentos tibioperoneos y/o del maleolo posterior. A estas dos últimas lesiones puede añadirse también una fractura a nivel de la porción supramaleolar del peroné o en la diáfisis del mismo.

La rotura de los ligamentos tibioperoneos, que puede darse de forma aislada, ensancha la mortaja del tobillo, lo que hace que el astrágalo se desplace lateralmente y pueda atrapar al tendón tibial posterior. Se desarrollará una artrosis si no se diagnostica a tiempo. Siempre que exista una fractura o laceración

asociada del ligamento opuesto al lesionado (laceración de los ligamentos colateral externo e interno), el tobillo quedará inestable lo que requerirá una reducción y fijación quirúrgica. También será inestable toda lesión del tobillo donde se combinen una laceración del ligamento deltoideo y del ligamento tibioperoneo.

Recondo, José Antonio. Resonancia magnética en el tobillo-pie. España: Ediciones Díaz de Santos, 2008. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

Bowes Caillet R. First and ankle pain. FA Davis Company. Philadelphia, 1983

Viladot A, y colaboradores. Diez lecciones sobre patología del pie. Toray S.A. Barcelona,1979.

Los 26 huesos que componen el pie pueden dividirse funcionalmente en tres segmentos; uno posterior, bajo la tibia, donde se encuentran el astrágalo y el calcáneo; un segmento medio que incluye los cinco huesos del tarso (los tres cuneiformes, el escafoides y el cuboides); y un segmento anterior, que consiste en los cinco metatarsianos y catorce falanges (cabe señalar que al dedo pulgar solo tiene dos falanges y no tres como todos los demás).

SEGMENTO FUNCIONAL ANTERIOR

El astrágalo es la clave mecánica en el vértice del pie, y presenta cuello, cuerpo y cabeza. Las caras laterales de su cuerpo son zonas de sostén y articulan con la tibia y el peroné, y la cara superior convexa se desliza bajo la tibia en el movimiento del talón. Las caras laterales y superiores del astrágalo están cubiertas por cartílago articular y en ellas encaja firmemente la mortaja del tobillo. El maléolo interno abarca solo un tercio de la cara interna del cuerpo del astrágalo, mientras que el maléolo externo cubre toda su cara lateral, también la tibia descansa sobre la cara superior, de manera que el astrágalo forma con ambos maléolos una articulación en bisagra.

La mortaja del pie muestra una orientación con angulación lateral cuando se le observa desde arriba, ya que el maléolo interno está más adelante que el externo en el plano transverso. El cuerpo del astrágalo es cuneiforme, con una porción anterior más ancha que en dorsiflexión se desplaza hacia arriba entre los maléolos como una cuña. La estrecha porción posterior del astrágalo se ubica entre los maléolos en la flexión plantar, donde puede existir cierto desplazamiento lateral en la mortaja. Esta movilidad causa inestabilidad en la articulación, y somete a sus ligamentos a un mayor esfuerzo.

La dorsiflexión y la flexión plantar del tobillo tienen un eje transverso que pasa por el cuerpo del astrágalo. El extremo externo del eje del tobillo pasa por la punta del maléolo peroné, y su punto central está en medio la las inserciones de los

ligamento laterales externos. El extremo interno del eje transverso está en un punto excéntrico con relación a la inserción del ligamento deltoideo, de modo que el estiramiento y la relajación alternados de los ligamento laterales e internos restringen los movimientos plantares y dorsales de la articulación del tobillo.

La articulación subastragalina (o astragalocalcanea) incluye varias articulaciones en varios planos, lo que permite movimientos en varias direcciones. Está dividida en dos cavidades por un canal formado por las ranuras astragalina y calcánea, cubiertas por una membranas sinovial. Este canal recibe el nombre de seno del tarso, y es palpable por delante del maléolo externo especialmente en la inversión máxima del pie. El seno del tarso sigue una dirección posterointerna hasta su orificio interno, situado detrás y arriba del sustentáculo tali.

La parte posterior de la articulación subastragalina está formada por la carilla convexa superior del calcáneo y la carilla cóncava inferior del astrágalo. Los movimientos de esta articulación son principalmente de inversión y aversión, teniendo su origen en el calcáneo, mientras que se bloquea en el astrágalo. Las carillas media y anterior de la articulación subastragalina corresponden a dos áreas semejantes en la cara superior del calcáneo (cóncava) y la inferior del cuerpo y cuello del astrágalo (convexa), siendo opuesta a la relación que existe en la parte posterior de esta articulación, donde la carilla del calcáneo es convexa y la del astrágalo es cóncava.

La articulación astragaloescafoidea o articulación de Chopart, guarda relación con la articulación subastragalina y está formada por la gran carilla posterior de la cabeza del astrágalo que encaja en la cavidad de la cara posterior del escafoides.

El eje subastragalino en el que rota el calcáneo con respecto al astrágalo tiene 45º con relación al suelo y 16º con respecto a una línea trazada que se continúa con el segundo metatarsiano.

Tres tipos de movimientos combinados tienen lugar en relación a este eje: la inversión, donde se eleva el borde interno del pie y desciende el externo con referencia el eje propio; la eversión, que es el movimiento opuesto a la inversión; la abducción, que es la rotación externa en cuanto a un eje vertical que pasa por la tibia; la adicción, que es la rotación interna correspondiente; y los movimientos de dorsiflexión y flexión plantar, relativas al eje transverso.

La realización simultanea de los movimientos subastragalinos inversión, adicción y flexión plantar da como resultado la supinación del pie, mientras que la combinación de la eversión, abducción, y dorsiflexión produce la pronación del pie.

El grado de inversión o eversión de la articulación subastragalina está limitado por una eminencia ósea ubicada en la cara inferoexterna del cuerpo del astrágalo, que articula con su semejante en el calcáneo adyacente. Estas prominencias hacen contacto en la eversión del talón, y al hacerlo impiden que se amplíe más dicho movimiento.

La articulación mediotarsiana consiste en la articulación astragaloescafoidea y en la articulación calcaneocuboidea, y es llamada también articulación tarsal del cirujano (sitio de amputación del pie).

La cabeza del astrágalo queda incluida en la cavidad de la cara posterior del escafoides, y el movimiento de esta articulación es de rotación alrededor de un eje que pasa por el astrágalo y sigue una dirección anterointerna descendente. La carilla articular del astrágalo es de mayor tamaño que su similar del escafoides, lo que permite un deslizamiento importante en esta articulación y con el, la inversión y eversión interna del pie.

Los movimientos de la articulación calcaneocuboidea son limitados y permite algo de abducción y aducción. Sin embrago, cuando el eje de la articulación astragaloescafoidea esta paralelo al de la articulación calcaneocuboidea (como en el pie pronado), existe mayor libertad de movimiento y el pie esta inestable; mientras que en la divergencia de los ejes (como en el pie supino), existe restricción de los movimientos de la articulación mediotarsal, siendo el pie mas estable.

Las articulaciones tarsianas situadas distalmente con relación a la articulación subastragalina, le dan al pie la elasticidad necesaria para que se acomode a superficies desiguales como en la marcha.

SEGMENTO FUNCIONAL MEDIO

Este segmento consiste en las relaciones de los cinco huesos que lo componen; el escafoides, el cuboides, y los tres cuneiformes. En esta porción existe un rígido arco transverso formado por los tres cuneiformes y el cuboide unido por los ligamentos interóseos, del cual es pilar fundamental el segundo cuneiforme.

El borde anterior del segmento medio del pie no es recto porque el segundo cuneiforme es de menor tamaño y el segundo metatarsiano queda encajado firmemente entre el primer y el tercer cuneiforme. Por esta razón, el segundo metatarsiano solo se mueve en la dorsiflexión y en flexión plantar.

Las bases de los metatarsianos tercero a quinto, de disposición oblicua, permite un movimiento rotatorio del tercero sobre el segundo, del cuarto sobre el tercero, y el quinto sobre el cuarto. El quinto metatarsiano esta solamente en contacto con la base del cuarto y con el cuboides, y describe un movimiento rotatorio amplio con el que se incrementa el arco transversal y se arquea la planta del pie. La base del quinto metatarsiano sobresale en sentido lateral y forma un surco por el cual pasa el tendón del músculo peróneo lateral largo.

El primer metatarsiano es el más corto y grueso. Su base reniforme permite no solo la dorsiflexión y la flexión plantar, sino también la rotación respecto de un arco con

la base del segundo metatarsiano y el deslizamiento sobre la cara anterior del primer cuneiforme.

La cara plantar del primer metatarsiano presenta dos carillas para los dos huesos sesamoideos. Estos últimos, llamados huesos accesorios, están incluidos en los tendones del flexor plantar corto del dedo grueso y actúan como ayuda en el funcionamiento de los mismos, además de soportar del peso corporal.

La disposición de los metatarsianos es tal que el segundo es el que llega más adelante, seguido del tercero, el primero, el cuarto y el quinto, en ese orden. Cabe mencionar que el primer metatarsiano es más corto que el tercero, pero su longitud disminuida suele revestir importancia patológica porque origina que la cabeza del segundo metatarsiano soporte un peso excesivo.

SEGMENTO FUNCIONAL POSTERIOR

Las articulaciones de las falanges con las caras articulares convexas de las cabezas de los metatarsianos son artrodias. Estas caras se extienden desde la superficie plantar hasta la dorsal de las propias cabezas, lo que permite una dorsiflexión notable de los dedos. De estos últimos, el dedo pulgar tiene solo dos falanges y todas las demás tienen tres. El movimiento adecuado de las falanges necesita un alineamiento recto y que las cápsulas articulares y los tendones tengan gran flexibilidad suficiente para la flexión y extensión completas. El dedo pulgar se pone en dorsiflexión en cada paso, lo que equivales a unas 550 veces por kilómetro, de modo que la falta de alineamiento o flexibilidad puede originar traumatismo de la articulación metatarsofalángica de ese dedo.

A diferencia de los metatarsianos, las falanges siguen su orden de tamaño de acuerdo con su disposición anatómica.

La acción de los tendones sobre las falanges del dedo pulgar difiere del modo en que actúan sobre las otras falanges, ya que este presenta solo dos. La falange distal presiona contra el suelo en la dorsiflexión, mientras que en la falange proximal ocurre un movimiento mínimo. Los otros cuatro dedos, al presentar tres falanges, son contraídos de manera que el pie toma el aspecto de garra.

GUYTON .(2007).”Compenio de fisiología médica”.Editorial Elsevier.12

Edición.Madrid-España.

LIGAMENTOS DEL TOBILLO Y EL PIE

- Ligamento interóseo: Va de la cara interna de la tibia a la cara interna del peroné. Este último sube durante la dorsiflexión, haciendo casi horizontales las fibras de este ligamento.

- Ligamento lateral del tobillo: Formado por tres fascículos llamados ligamento tibioperoneoastragalino anterior, que va del cuello del astrágalo a la punta del maléolo externo; ligamento peroneocalcaneo, que va la de tuberosidad externa del calcáneo a la punto del maléolo externo; y ligamento peroneoastragalino posterior, que va desde el cuerpo del astrágalo a las punto del maléolo externo. Los ligamentos peroneoastragalino posterior y peroneocalcaneo son los que más frecuentemente se lesionan en el esguince de tobillo (generalmente en una inversión máxima con flexión plantar, donde el tobillo es más inestable).

- Ligamento deltoideo: Va desde el maléolo interno hasta el escafoides, el sustentáculo tali y la cara posterior del astrágalo. Se divide en cuatro ligamentos; ligamento tibioescafoideo, tibioastragalino anterior, tibiocalcaneo, y tibioastragalino posterior. Es tanta la resistencia de este ligamento que la eversión máxima fractura el maléolo antes de lesionar el ligamento.

- Ligamento interóseo astragalocalcaneo: Une al calcáneo con el astrágalo, va por el seno del tarso y forma dos ramas divergentes que se separan en parte anterior y posterior de la articulación astragalocalcaneas. En su extremo externo se observa un delgado fascículo fibroso (ligamento astragalocalcaneo externo), que se inserta en dos pequeños tubérculos situados uno frente al otro en el astrágalo y en el calcáneo respectivamente. Este fuerte fascículo permite la rotación hasta cierto punto. El ligamento interóseo astragalocalcaneo se tensa en la inversión del pie y se relaja en la eversión, porque está ubicado perpendicularmente al eje del movimiento astragalino y la mayor parte de él está fuera de dicho eje. La acción de estos ligamentos aumenta la estabilidad en el pie. Este ligamento es palpable por delante del maléolo externo, en el seno del tarso.

POCOCK, G.(2005).”Fisiologia humana: la base de la medicina”.Editorial

Masson.2da Edición.Barcelona-España.

MOVIMIENTOS

La articulación tibioperoneoastragalina solo posee movimientos de flexoextensión

(flexión plantar y flexión dorsal).

La amplitud de los movimientos de flexión y de extensión está determinada por el

desarrollo de las superficies articulares. La superficie tibial presenta un desarrollo

de 70º de arco, mientras que la tróclea astragalina se extiende a unos 145º. De ese

modo, se deduce que la amplitud global de la flexoextensión es de 70 a 80º. La

extensión predomina sobre la flexión (el tobillo puede permanecer en extensión en

la posición denominada pie equino. Por el contrario si permanece en flexión nos

encontramos con un pie que anda sobre el talón, pie talo).

La estabilidad anteroposterior de la articulación del tobillo está garantizada por:

- la gravedad que ejerce el astrágalo sobre la superficie tibial, cuyos bordes

representan barreras que impiden que la polea se escape (más frecuente hacia

atrás, al golpear en el suelo con el pie extendido).

- los ligamentos laterales que se comportan como coaptadores pasivos.

- los músculos que van a actuar en su conjunto como coaptadores activos.

Cuando los movimientos de flexión y de extensión sobrepasan su amplitud

fisiológica, uno de los elementos debe ceder, pudiendo provocar distintos tipos de

lesiones. La hiperextensión podría provocar una luxación posterior o una fractura

del borde posterior o tercer maleólo. La hiperflexión podría provocar una luxación

anterior o una fractura del borde anterior.

La estabilidad transversal de la articulación del tobillo:

Es una articulación que tiene solo un grado de libertad, ya que anatómicamente no

puede hacer ningún movimiento alrededor de sus otros ejes. Esta estabilidad es

causada por un gran acoplemiento entre espiga y mortaja: la espiga astragalina

está muy sujeta a la mortaja tibioperonea. Cada parte de esta pinza bimaleolar

sujeta al astrágalo en su parte lateral, siempre que la separación fisiológica entre

ambos maleólos no se altere. Esto garantiza la integridad de los maleólos y la de

los ligamentos peroneotibiales. Además, los ligamentos laterales externo e interno

impiden el balanceo del astrágalo sobre su eje longitudinal.

Cuando se produce un movimiento forzado de abducción en el pie, la carilla

externa del astrágalo va a ejercer una presión sobre el maléolo peroneo, que

puede producir varias consecuencias:

-Que la pinza bimaleolar se disloque por ruptura de los ligamentos peroneotibiales

inferiores, produciéndose lo que se conoce como "diastasis intertibioperonea".

-Si el movimiento va más allá, el ligamento lateral interno se rompe, produciéndose

un esguince asociado a una diastasis.

-Puede que el maleolo interno ceda al mismo tiempo que el maléolo externo por

encima de los ligamentos peroneotibiales, produciéndose la conocida como

"fractura de Dupuytren alta".

-Si los ligamentos tibioperoneos inferiores resisten, o al menos uno de ellos, se

produciría una "fractura de Dupuytren baja". Estas fracturas suelen conllevar el

desprendimiento de un tercer fragmento posterior que puede producir un bloqueo

con el maléolo interno.

Las articulaciones tibioperonea inferior y superior están biomecánicamente

comprometidas con la articulación del tobillo.

LE VAY, D.(2008).”Anatomía y fisiología humana”.Editorial Paidotribo.2da

Edición.Barcelona-España.

MOVIMIENTO DE ARTICULACION TIBIOPERONEA

De manera análoga a las articulaciones radio-ulnares del brazo, las articulaciones

tibioperoneas superior, media e inferior funcionan integralmente, ya que de existir

alteración anatómica o funcional de alguna de las tres, obligatoriamente existirá

limitación de las dos restantes. Es necesario aclarar que en esta articulación las

diáfisis de los dos huesos, tibia y peroné, no hacen contacto sino que se conectan

mediante una membrana interósea que se extiende desde la porción lateral hacia

la medial en dirección oblicua.

La principal función de las articulaciones tibio-peroneas se centra en favorecer de

forma agónica los movimientos de la articulación tibio-peroneo-astragalina, de tal

forma que una lesión en alguna de las articulaciones tibio-peroneas entorpecen el

funcionamiento del cuello del pie.

SUPERFICIES ARTICULARES.

Para una descripción apropiada de las superficies articulares es preciso considerar

anatómicamente cada articulación por aparte. Es necesario precisar que la diáfisis

del peroné no hace contacto directo con la tibia pero se une a ella por medio de la

membrana interósea, la cual se dirige abajo y afuera desde el borde interóseo de la

tibia hasta el peroné.

Presenta un agujero ovalado en la porción superior para permitir el paso de la

arteria tibial anterior y su disposición es más gruesa en la porción central en

consideración a que presta inserción a varios músculos de la pierna.

Superficies articulares de la articulación tibio-peronea superior

Como superficie lateral participa una carilla articular de la cabeza del peroné la

cual, en algunos casos, presenta una leve concavidad en sentido vertical pero en la

mayoría de los individuos es una superficie plana. Por parte del la tibia, como

superficie medial participa una carilla articular que tiene forma recíproca con la

mencionada carilla articular del peroné.

Superficies articulares de la articulación tibio-peronea inferior

Como superficie articular lateral se ubica en el peroné una carilla articular cóncava

que se articula con la respectiva carilla articular convexa de la tibia.

Osteocinemática de la articulación tibio-peronea superior

1.- DORSIFLEXION-PLANTIFLEXION

Dorsiflexión:

Plano: plano sagital

eje: eje transversal.

Contenido: plano coronal.

dirección: deslizamiento superior e inferior del peroné y la tibia.

Plantiflexión:




dirección: mínimo deslizamiento anterior e inferior del peroné sobre la

tibia.

Tipo de movimiento: es un movimiento de tipo traslación.

Osteocinemática de la articulación tibio-peronea inferior.

Dorsiflexión:




dirección: Apertura y desplazamiento posterior del peroné sobre la tibia.


Plantiflexión:




dirección: Cierre y desplazamiento anterior del peroné sobre la tibia.


SENSACIÓN FINAL DEL MOVIMIENTO

En la articulación tibio-peronea superior la estructura que limita los movimientos es

la cápsula articular. En la articulación tibio-peronea inferior las estructuras que

frenan los movimientos son los ligamentos tibio-peroneos.

POSICIÓN DE MÁXIMA RELAJACIÓN La posición de máxima relajación se

consigue con el neutro de la unidad funcional tibio-peronea.

POSICIÓN DE MÁXIMA TENSIÓN Se consigue con los movimientos de máxima

dorsiflexión o plantiflexión.

Guzmán Velasco, Adriana. Manual de fisiología articular. Colombia: Editorial El

Manual Moderno Colombia, 2007. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

FACTORES LIMITANTES DEL MOVIMIENTO

Limitación de la flexión:

-Factores óseos: en la flexión máxima la cara superior del cuello del astrágalo

choca contra el borde anterior de la tibia. Si hay un movimiento brusco puede llegar

a romperse el cuello.

-Factores capsuloligamentosos: la parte posterior de la cápsula se tensa, al igual

que los haces posteriores de los ligamentos laterales.

-Factor muscular: El triceps sural ejerce una resistencia antes que los dos factores

previos, con una retracción muscular puede limitar la flexión. Puede llegar a

mantener el tobillo en extensión Pie equino necesitandose cirugía.

Limitación de la extensión

-Factores óseos: Los tubérculos del astrágalo chocan con el borde posterior de la

tibia. Normalmente, el tubérculo externo está separado del astrágalo formando el

hueso trígono.

-Factores capsuloligamentosos: la parte anterior de la cápsula se tensa, al igual

que los haces anteriores de los ligamentos laterales.

-Factor muscular: los flexores del tobillo limitan en primer lugar la extensión

mediante resistencia tónica. Una hipertonia de los flexores provoca el pie talo.

Limitación del movimiento de inversión: como se ha podido comprobar con

anterioridad durante la inversión, el desplazamiento del calcáneo hacia abajo y

adentro provoca un ascenso del astrágalo hacia la parte superior de la superficie

talámica donde no encuentra ningún tope óseo, mientras que la parte anteroinferior

del tálamo permanece al descubierto por el escafoides que se desliza hacia abajo y

adentro sin ser detenido por ningún tope óseo. Por lo tanto, ningún tope óseo limita

el movimiento de inversión, excepto el maléolo medial que mantiene hacia dentro

la tróclea astragalina. La cadena ligamentosa de inversión es, pues el único factor

http://es.wikipedia.org/wiki/Pie_equino

que limita este movimiento en el transcurso del cual se puede observar cómo se

tensa.

Limitación del movimiento de eversión: durante el movimiento de eversión, la

superficie posterior principal de la cara inferior del astrágalo "desciende" por la

pendiente del tálamo par impactar contra la cara superior del calcáneo, a la altura

del suelo del seno del tarso; la carilla externa del astrágalo, desplazada hacia

fuera, impacta contra el maléolo lateral, y lo fractura si el desplazamiento continua.

Por lo tanto, los topes óseos son preponderantes. La cadena ligamentosa de

eversión también incluye dos líneas: la línea de tensión principal se inicia en el

maléolo medial y la línea de tensión accesoria se origina en el maléolo lateral.

En resumen, el relevo astragalino recibe dos llegadas y es el origen de dos salidas

ligamentosas. Globalmente, se puede deducir que la inversión rompe los

ligamentos, y en particular el haz anterior de LLE de la articulación talocrural y, que

la eversión fractura los maléolos y el externo en primer lugar.

Tratamiento quirúrgico de pie y tobillo. México: McGraw-Hill Interamericana, 2001.

ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO

Quizás no haya lesión traumática que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones, cada cual más compleja, que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema.

Deben distinguirse dos tipos de lesiones:

I. Lesiones de partes blandas: esguinces.

II. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares.

Lesiones de partes blandasSon aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. Sin embargo, ello no significa en modo alguno que la lesión, por este solo hecho, deje de tener gravedad. Lesiones de tipo III

pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar.

Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular, de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo.

Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos:

Entorsis. Esguinces.

4. Bibliografías: Tratamiento quirúrgico de pie y tobillo. México: McGraw-Hill Interamericana, 2001. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

Conceptos

Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud, con distensión cápsulo-ligamentosa, sin ruptura de sus fibras. El cuadro es doloroso, produce edema del tobillo y generalmente no hay equímosis en el sitio de la lesión.

Es un término poco usado entre nosotros, y en la práctica se prefiere usar el término de esguince.

Es una medida de buena prudencia clínica, ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión, toda vez que la sintomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica.

En el esguince, en cambio, hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo-ligamentosos de la articulación del tobillo.

Dentro del concepto "esguince", se incluyen lesiones de diverso grado de gravedad; desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento, hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. Hay ruptura de los ligamentos externos, internos y aun de parte de la membrana interósea.

Así, se pueden distinguir tres grados:

Grado I : leves, con ruptura parcial del ligamento externo o interno.

Grado II : de gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxación de la articulación.

Grado III : muy graves. Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno, externo y aun de los tibio-peroneos. Con seguridad hay desgarro capsular. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad; en lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación, sea externa o interna, de la articulación del tobillo, aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión.

5. Bibliografías: Perry, Clayton R.. Manual de fracturas (2a. ed.). México: McGraw-Hill Interamericana, 2001. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

Mecanismos de acción

1. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada.

2. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. 3. Si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada,

y éste se desgarra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente); suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción, lo cual se detecta en la radiografía.

4. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa, al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea.

5. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo, el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna; al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, generándose la diástasis tibio-peronea.Desde este instante debe considerarse que necesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo, con los caracteres de una sub-luxación.

6. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue, puede ocurrir: 1. Que el astrágalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture

(inversión del pie). 2. En su movimiento de inversión y rotación, el astrágalo arrastra al

maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un movimiento de rotación y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra-sindesmal).

3. Si el desplazamiento es en eversión, el ligamento deltoídeo es traccionado, y arranca el maleolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje.

4. Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrágalo ya sin sujeción alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrás, el maleolo posterior de la epífisis tibial inferior, en su desplazamiento anterior, choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie.

5. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo.

6. Finalmente, se llega a producir la luxación completa y la exposición, con ruptura de la piel. Tenemos la luxofractura expuesta.

Cualquiera sea la lesión producida, desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (luxofractura), en general tienen el mismo mecanismo de producción. La diferencia radica, dentro de ciertos límites, en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo.


Estudio radiográfico

Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad.

Deducir un diagnóstico cierto, basándose sólo en todos estos hechos clínicos, implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico.

Por ello el estudio radiográfico, aun en lesiones aparentemente intrascendentes, es obligatorio; su omisión es inexcusable.

Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra, con pie al zenit y otra, con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación tibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. Ello identifica la posible diástasis articular.

La segunda proyección es lateral, y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. No es infrecuente que fisuras o aun fracturas graves, sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior.

El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. El examen debe realizarse

con muy buena anestesia local o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. De resultar positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja, y la diástasis de la articulación tibio-peronea inferior.

La confirmación radiográfica de que no existen lesiones óseas, no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o de poca importancia. La sola lesión de las partes blandas, puede llegar a ser de extrema gravedad.

La posibilidad, muy frecuente, de una subluxación astragalina, con diástasis de la sindesmosis, reducida en forma espontánea, debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica.

7. Bibliografía: Chen, Michael Y. M., Pope, Thomas L. Jr., and Ott, David J.. Radiología básica. España: McGraw-Hill España, 2004. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

Tobillo

General: Rx tobillo AP, Lateral y Oblícua

Trauma: Rx tobillo AP, Lateral y Oblícua

Inestabilidad: Rx tobillo AP en estrés varo-valgo y cajón anterior

Tobillo AP

Técnica Rx

Paciente supino, con el talón apoyado en el cassette radiográfico. El pie esta en posición neutra, con la planta del pie perpendicular a la pierna. El haz de rayos es dirigido verticalmente a un punto equidistante a los maléolo

Tobillo Lateral

Técnica Rx

Paciente en decúbito lateral, apoyando la cara lateral del tobillo sobre el cassette. El haz de rayos es dirigido verticalmente al maleolo medial

Tobillo Oblícua

Técnica Rx

Se realiza de similar manera que la proyeccion AP, pero con 35 o de rotación interna del tobillo, desproyectando la articulacion tibio – peroneo – astragalina

8. Bibliografías: Posiciones Radiologicas. España: Torsten B. Moller y Emil Reif, 2002 . Edición original

Tratamiento

Identificada la lesión en su verdadera magnitud, debe procederse a su tratamiento inmediato:

Primera etapa1. Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso, almohadillado con una

delgada capa de algodón (o soft-band). Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta, no ambulatoria (sin taco); pie elevado.

2. Analgésicos. 3. Control cuidadoso y continuado de la evolución. 4. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y

pie, aun cuando el yeso esté entre-abierto. Ello no es garantía segura en cuanto a prevenir el edema.

5. Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicación es relativa, considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución.Una excelente práctica, si el enfermo no es hospitalizado, es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión, riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia.Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito.

6. Analgésicos orales.

7. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equímosis en los días siguientes. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los ortejos.

Segunda etapaYa desaparecidos los signos de la inflamación aguda, particularmente el edema, entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso, que fue provisoria, y se coloca bota corta de yeso ambulatoria, con taco de marcha. Se le mantiene por 4 a 6 semanas, dependiendo de la magnitud de los daños, inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales.

Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia, no es quién continúe con el tratamiento, junto con derivar al enfermo debe enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso.

El control del enfermo enyesado debe ser permanente; por lo menos cada 7 a 10 días, hasta cumplir el período de inmovilización.

Tercera etapaTranscurrido el tiempo de inmovilización, se deben cumplir los siguientes tiempos:

Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. Si así no fuese, es indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado.

Instruir sobre el tratamiento de la piel, posiblemente reseca por el yeso.

Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. Que ahora se inicia un período de rehabilitación cuya duración es incierta; aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado.

Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer, una vez retirado el yeso.

Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla.

Autorizar la marcha, por períodos paulatinamente progresivos.

Controlar la evolución periódicamente, hasta su total recuperación.

9. Bibliografía: Pandey, Sureshwar, and Pandey, Anil Kumar. Diagnóstico en

ortopedia clínica (3a. ed.). Panamá: Jaypee - Highlights Medical Publishers, 2011. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

BIBLIOGRAFÍAS UTILIZADAS

1. ROUVIER H. (2010), Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional. Barcelona Edición: 11. Pag 540,párrafo 4, pag 541 parrafo 3,

2. GREENSPAN A. (2006), Radiología de Huesos y Articulaciones. España. Edición: 2da, pag. 293 parrafo 2 ,3,4 – pag 295 parrafo 3 , pag 343 parrafo 3.

3. ROUVIER H. (2010), Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional. Barcelona Edición: 11pag 542 parrafo 3, pag 545 parrafo

4. KIETH L. . MOORE Arthur F. (2007) Anatomia con orientación clínica .Mexico. edición 5ta pag 565 parrafo 4,5 , pag 566 parrafo 2y 3 Recondo,

5. José Antonio. Resonancia magnética en el tobillo-pie. España: Ediciones Díaz de Santos, 2008. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

6. Bowes Caillet R. First and ankle pain. FA Davis Company. Philadelphia, 1983

7. Viladot A, y colaboradores. Diez lecciones sobre patología del pie. Toray S.A. Barcelona,1979.

8. GUYTON .(2007).”Compenio de fisiología médica”.Editorial Elsevier.12 Edición.Madrid-España.

9. POCOCK, G.(2005).”Fisiologia humana: la base de la medicina”.Editorial Masson.2da Edición.Barcelona-España.

10. LE VAY, D.(2008).”Anatomía y fisiología humana”.Editorial Paidotribo.2da Edición.Barcelona-España.

11. Guzmán Velasco, Adriana. Manual de fisiología articular. Colombia: Editorial El Manual Moderno Colombia, 2007.

12. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

13. Tratamiento quirúrgico de pie y tobillo. México: McGraw-Hill Interamericana, 2001. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.


15. Bibliografías: Perry, Clayton R.. Manual de fracturas (2a. ed.). México: McGraw-Hill Interamericana, 2001. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.


17. Bibliografía: Chen, Michael Y. M., Pope, Thomas L. Jr., and Ott, David J.. Radiología básica. España: McGraw-Hill España, 2004. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

18. Bibliografías: Posiciones Radiologicas. España: Torsten B. Moller y Emil Reif, 2002 . Edición original

19. Bibliografía: Pandey, Sureshwar, and Pandey, Anil Kumar. Diagnóstico en ortopedia clínica (3a. ed.). Panamá: Jaypee - Highlights Medical Publishers, 2011. ProQuest ebrary. Web. 19 February 2015.

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