Capítulo 2

Párpado superior en asiáticos,sin pliegue “Crease”

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Anatomía del párpadoWilliam PD Chen y Jemshed A Khan

Figura 2.1 Sección de un párpado asiático que no tiene el pliegue palpebral (crease). (Reproducido con permiso de Chen WP. Blefaroplastia asiática. En: Cirugía oculoplástica: lo esencial. New York: Thieme; 2001: 211-224).

Figura 2.2 Párpado superior asiático, sin pliegue palpebral.

Aproximadamente la mitad de los asiáticos tiene alguna forma de pliegue crease del párpado superior, es decir, que un 50% ellos no tiene pliegue palpebral. Esto parece afectar a los asiáticos de origen Han incluyendo los a chi­nos, koreanos, japoneses y tribus minoritarias de China. La incidencia de cualquier familia dada parece ser para­lela a las estadísticas arriba mencionadas en el sentido de que el autor siempre obtiene historias en relación al hecho de que uno de los padres tiene pliegue crease mientras

que el otro no lo tiene. Esto también se aplica a los herma­nos. En el pasado, la conclusión estereotipada de que todos los asiáticos carecen de pliegue crease en el párpado superior puede originarse en el hecho de que los ciruja­nos plásticos occidentales sólo tenían acceso a examinar los asiáticos que con sultaban por ausencia del pliegue palpebral, mientras que los demás no solicitaban consulta y no eran examinados.

El autor describirá algunos de los aspectos común­men te observados en asiáticos que no tienen el pliegue palpebral (Figuras 2.1 y 2.2), y entre los asiáticos que sí poseen el pliegue, cuál es la tendencia en la forma y el tamaño.

Grasasubciliar(ROOF)

Septumorbital

Grasasubmuscular

Grasapretarsal

Capítulo 2: Anatomía del párpado

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Figura 2.3 Vista superior de la incisión en el párpado superior izquierdo, donde se muestran tres zonas de las almohadillas de grasa en este paciente asiático. La más inferior de las tres es la grasa amarillenta pretarsal localizada en la superficie anterior del tarso superior y por delante del septum orbital abierto sobre él: por encima están las almohadillas de grasa rosado-anaranjadas vascularizadas preaponeuróticas (postseptales) con capilares que la atraviesan horizontalmente y las almohadillas de grasa sub-arco-ciliar por encima de la grasa pre aponeurótica. Arriba, la grasa subciliar se ve pálido-amarillenta y se localiza por delante del septum orbital abierto; se puede extender hacia abajo para transformarse en la grasa preseptal.

Los asiáticos, si se comparan con los europeos y los americanos, tienen una talla más pequeña. Ésta es sim­plemente una observación de su tamaño corporal y su peso y sus facciones tienden a ser de dimensiones meno­res también.

La placa tarsal superior (tarsus) del asiático mide usualmente sólo 6.5 a 8mm (rango) y la altura del tarso, medida en la porción central es de 6.5 a 7.5mm. El borde superior del tarso superior usualmente corresponde al lugar donde normalmente se ubica el pliegue crease del párpado superior suponiendo que esta medición se rea­liza en adultos jóvenes que no han sufrido de cambios involucionales en la piel del párpado o en la aponeurosis del elevador. Comparado con el tarso superior de un no­asiático, que generalmente está dentro del rango de 9 a 10.5mm, se aprecia una diferencia sustancial. La impor­tancia crítica de esta observación clínica está relacionada con la ubicación de la altura deseada (o anchura si se mide desde el margen del borde de las pestañas) del pliegue palpebral. Si uno asume que 10 a 11mm es la medida estándar del pliegue y lo aplica a una cara asiá­tica, el aspecto resultante no será estéticamente acepta­ble porque será demasiado alto y por su proximidad al segmento medio de la piel del párpado superior. Pueden ocurrir otras complicaciones como, por ejemplo, lesión del tejido subyacente (como el septum y el elevador) y la creación involuntaria de múltiples pliegues y su seg­mentación.

Se ha postulado que los asiáticos que no presentan pliegue en el párpado superior tienen un punto de fusión más bajo del septum orbital a la superficie ante­rior del tarso superior o que el posicionamiento más bajo de la almohadilla de grasa preaponeurótica es lo que evita la formación del pliegue crease. No se sabe con cer­teza qué llegó primero ­si la fusión del punto inferior del septum a la aponeurosis­, siendo la razón de la ausencia del pliegue o la migración inferior de la grasa. Puede, sin embargo, ser una razón multifactorial y éstos serían sólo hallazgos asociados.

Existen por lo menos cuatro tipos de grasa en los pár­pados superiores:■ Grasa pretarsal,■ Grasa preseptal o sub­orbicularis oculi,■ Grasa postseptal (pre aponeurótica) u orbital, y■ Grasa submuscular o subciliar.

La grasa preseptal del párpado superior y la subciliar parecen ocupar espacios contiguos dentro del mismo plano tisular general en las regiones periorbital y su praciliar. Se han observado los cuatro tipos de almoha­dillas de grasa en los asiáticos, con o sin presencia del plie­gue palpebral al igual que en caucásicos con pliegue pal­pebral, por lo cual se piensa que estos cuatro tipos de grasa no son particularmente únicos en los asiáticos. Es sólo que en los asiáticos sin pliegue, la interrelación de estos cuatro tipos de grasa parece ser mayor y los límites de unión son menos evidentes (Figura 2.3).

Párpado superior en asiáticos, sin pliegue “Crease”

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Figura 2.4 Ptosis de las pestañas con pestañas rígidas dirigidas hacia abajo.

La mayor parte de los asiáticos tiene algún tipo de pliegue cantal medial aún aquellos que tienen un plie­gue. El pliegue medial del canto puede estar presente con un pliegue palpebral de descenso nasal (que es la forma prevalente en dos tercios a tres cuartos de las per­sonas que poseen el pliegue) o con la forma de pliegue paralelo. Ambos son compatibles, naturales y no son patológicos en absoluto.

La mayoría de las solicitudes para realizar una canto­plastia medial, o epicantoplastia o escisión del pliegue del epicanto se basan en una percepción preconcebida o en pacientes que tienen epicanto patológico asociado con el síndrome de blefarofimosis congénita, tal como se reporta en la literatura médica occidental.

La ptosis de las pestañas del párpado superior es una angulación secundaria dirigida hacia abajo como resul­tado de la presencia de un pliegue de piel redundante sobre el margen ciliar y es una característica vista con fre­cuencia en asiáticos que no presentan pliegue (Figura 2.4). Raramente ocasiona síntomas de contacto directo

con la córnea y no debe ser confundido con la verdadera triquiasis. En raras ocasiones se pueden ver pacientes que presentan toque de la córnea como resultado de una posi­ción prominente del ojo y, más raro aún, se puede ver algún asiático que presente pestañas gruesas, muy duras, rectas, en el párpado superior, como las de individuos muy mayores con síndrome del párpado flojo­colgante (floppy).

El epibléfaron es otro hallazgo curioso que se ve en ocasiones en pacientes asiáticos más jóvenes cerca de la porción media de su párpado inferior. Podrá conducir a una triquiasis secundaria y se puede mejorar con una simple escisión infraciliar de este pliegue redundante de piel­músculo.

La distriquiasis, especialmente la medial, se presenta tanto en los párpados superiores como en los inferiores y es tratada con la blefaroplastia asiática del párpado superior sin necesidad de rotación alguna del tarso, y en el párpado inferior, con una combinación de escisión del epibléfaron y/o rotación segmentaria del tarso.

Capítulo 2: Anatomía del párpado

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Los asiáticos generalmente presentan una leve y sutil rotación de la cabeza hacia atrás con el plano frente­a­mejilla inclinado aproximadamente de 5 a 10 grados hacia atrás.

Ésta es quizás una posición de adaptación de la cabeza para permitir una mejor libertad a la pupila con un solo pliegue redundante en el párpado. El autor regresará sobre el tema en la sección de manejo postope­ratorio de los pacientes sometidos a la blefaroplastia asiática (Capítulo 7).

Curiosamente, algunos pacientes asiáticos refieren dificultad para elevar la mirada aún en ausencia de ptosis clínicamente evidente o lesión neuromuscular conocida. En otros casos se podrá observar solamente una lesión leve o limítrofe de la función del elevador. En estos pacientes puede haber una verdadera ptosis que presen­tará un desafío para realizar la reconstrucción de la ptosis como así también en el momento de intentar crear un pliegue palpebral dinámico en el párpado superior.

Estas dos situaciones arriba mencionadas con frecuen­cia se asocian con una frente muy activa, o unas cejas acti­vas que actúan como movimientos compensatorios.

Las razones para crear un pliegue son varias, a saber:■ Para crear y aumentar una apertura de la fisura pal­

pebral visualmente aparente, en sus dimensiones tanto vertical como horizontal.

■ Para crear una plataforma más consistente para la aplicación de cosméticos, sombras, delineadores.

■ Para corregir y reversar las angulaciones descenden­tes de las pestañas superiores en pacientes que no tie­nen pliegue.

■ Para mejorar la visión en pacientes que presentan obstrucción parcial o interferencia en su campo visual por la posición de sus pestañas ya sea por triquiasis secundaria o por percepción de la posición de sus pestañas que se perciben como un cerco de tablas verticales cuando ellas están dirigidas hacia abajo.

■ Para permitir aplicar cosméticos libremente, si se desea.

■ Para liberar al o a la paciente de la necesidad de apli­car continuamente coadyuvantes no quirúrgicos para obtener los resultados arriba mencionados.

Entre estos puntos, algunos son basados en estética y otros tienen solamente una base funcional.

Hay pacientes que necesitan entre 30 minutos y 2 horas todas las mañanas para la aplicación de pegamen­tos, adhesivos diversos y hasta manipulación física, utili­zando alambre, ganchos de pelo, palillos de diente y otros implementos para crear un pliegue temporal. Otros, después de años en estos procesos, están simple­mente cansados.