ANAMNESI S FONOAUDI OLGICA1.Datos de ide ntificacin:N o m b r e d e l pac iente:___________

________________ ________________ _________ ______ _____ -Fecha de Nacimiento: ____ _______________ Edad: __________ ____ NFicha: _______________ Profesin u ofici o: _____________

________________ ________________ _______________ _____ Escolaridad: _______________ _______________ ____ Lectoescritur a: ______________ ________ Lateralidad:

_______________ _______________ _____ Estado civil: ___________ _____________ Domicilio: _______________ _______________ ______ Telfono: _______ ________________

___ Familiar respons able: ___________ ________________ ________________ ________________ _ ___ Fecha de Evalua cin: __________ ________________ ________________

________________ __ ___

2.Motivo de c onsulta:_______________ ________________ ________________ ________________ ________________ ______ _________ ________________

________________ ________________ ________________ ____________ ___ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ __ _____________ ________________

________________ ________________ ________________ ________ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA 1.Datos de identificacin: -Nombre del paciente:____________________________________________________ ___________ -Fecha de Nacimiento: ___________________ Edad: ______________ NFicha: _______________ -Profesin u oficio: ____________________________________________________________ _____ -Escolaridad: __________________________________ Lectoescritura: ______________________ Lateralidad: ___________________________________ Estado civil: ________________________ -Domicilio: ____________________________________ Telfono: __________________________ -Familiar responsable: ____________________________________________________________ ___ -Fecha de Evaluacin: ____________________________________________________________ ___ 2.Motivo de consulta:

_____________________________________________________________________________ ________ _____________________________________________________________________________ ________ _____________________________________________________________________________ ________ _____________________________________________________________________________ ________ 3.Datos relevantes de la historia clnica:a) Antecedentes Familiares:-Constitucin del hogar:-Actitud de la familia frente al problema:

b)Antecedentes Teraputicos: -Terapia Fonoaudiolgica previa: -Terapia paralela:-Derivado por: c)Antecedentes Personales: -Antecedentes mrbidos: -Cirugas: -Alteraciones visuales: -Alteraciones auditivas: -Antecedentes familiares de alteraciones de lenguaje: -Patologas asociadas: -Fuma: -Cunto:

-Bebe alcohol: - Cunto: -Medicamentos: -Personalidad del paciente: -Motricidad: -Alimentacin: -Funcionalidad: 4.Entrevista al familiar responsable: -Con quin o quines vive el paciente? -Existe intencin comunicativa? -Cmo se comunica con estas personas? -Qu actitud toma la familia ante la enfermedad del paciente? -Segn su parecer el problema es expresivo o comprensivo? -Existe independencia en las actividades de la vida diaria? -Qu hace en el da el paciente? -Qu actividades lo irritan? -Qu actitud tiene el paciente frente a su enfermedad? 5. Observaciones: _____________________________________________________________________________ ________ _____________________________________________________________________________ ________ _____________________________________________________________________________ ________

_____________________________________________________________________________ ________ _____________________________________________________________________________ ________

________________________________ Examinador