AmiodaronaAmiodarona yyTiroideopatíasTiroideopatías

Florencia Florencia LustigLustig WitisWitisMédica EndocrinólogaMédica EndocrinólogaMédica EndocrinólogaMédica Endocrinóloga

30 de abril 2014

Biosíntesis y secreción de HT

AMIODARONA

• Fármaco antiarrítmico clase III (Dr Rosenbaum)• Acción: bloquea canales de K, Na, Ca, Rα- Rβ

adrenérgico• Semejanza estructural a las HT (análogo)• 37% de su PM contiene yodo• Comp. 200mg aporta 75mg de yodo• Metabolismo hepático: libera 7mg yodo/200mg• DEA (desetilamiodaona):1° metabolito• Droga anfifílica (hidrofílica/lipofílica):

AMIODARONA – cont.

• Absorción lenta y errática• Biodisponibilidad 40%• Deposito: tejido adiposo, hígado, pulmón,

tiroides, tejido conjuntivo, músculo cardiaco y esquelético

• T ½ : 60 días• Yoduria 50-100 veces superior (N: 150mcg/d)• Eliminación: digestiva 65%, sudor, saliva ,

lágrimas y semen

Estructura química de la amiodarona, la DEA y las HT

Drogas que inhiben síntesis y/o liberación de las HT

• Citokinas• Yodo y fármacos que contienen yodo• Litio: inhibe acoplamiento yodotirosinas y bloquea

la liberación de HT• Antitiroideos (PTU, MMI, CBZ)• Antitiroideos (PTU, MMI, CBZ)• Tetraciclinas• Sunitinib (inhibidores de la TK)• Antiretrovirales• Amoniglutetimida• Otros: sulfodrogas, Talidomida, Isoniazidas,

etionamida, Pirazolonas

Acciones de amiodarona sobre la tiroides

Propias de la Amiodarona• Inhibe 5´deiodinasa tipo I• Inhibe 5´deiodinasa tipo II (1os 3 meses

de tto)de tto)• Disminuye transporte intracelular T4• Interactúa con R de HT: DEA antagonista

T3• Citotoxicidad tiroidea: induce apoptosis de

cel. Foliculares�Tiroiditis destructiva

Acciones de amiodarona sobre la tiroides

Propias del yodo:• Disminuye trasporte de yoduro• Disminuye síntesis de las HT: Efecto

Wolff-ChaikoffWolff-Chaikoff• Rápido bloqueo de la liberación de las HT• Disminuye actividad de antitiroideos• Bloquea la captación de I131 (dilución)

Efecto de la amiodarona sobre las HT

Efectos adversos de la amiodarona

• Microdepósitos corneales• Piel: Fotosensibilidad• Alteración hepatograma• Disfunción tiroidea• GI: anorexia, nauseas, constipación• Ataxia, temblores• Disfunción pulmonar: tos, neumonitis intersticial• Trastornos cardiacos: bloqueo AV, bradicardia

sinusal, torsades des points• Epididimitis, ginecomastia, disfunción eréctil,

cirrosis, cataratas, neuritis óptica

Disfunción tiroidea

• 15-20% ptes.• Produce hipotiroidismo y/o tirotoxicosis • Prevalencia varia según áreas deficientes o

suficientes en yodosuficientes en yodo• Importante establecer pautas PREVIO al inicio

con amiodarona:– Semiología tiroidea– PT: TSH, T3, T4, anticuerpos– Estudio por imágenes: ecografía, TAC, RMN

Eutiroideos tratados con amiodarona – Laboratorio

Tto < 3 meses Tto > 3 meses

T4 ↑ ↑/ N ↑

T3 ↓ ↓/ N ↓

TSH ↑ N (alterna)

T3r ↑ ↑

La Yoduria aumenta entre 50 – 100 veces con dosis de 200-400mg/dia

EUTIROIDEOS

• La mayoría revierten espontáneamente

• Mantener niveles de TSH elevados con dosis bajas de LT4

• Controles periódicos de la función tiroidea

• Definir tto según: grado de hipotiroidismo, edad del pte, cardiopatía subyacente

Hipotiroidismo inducido por Amiodarona (HIA)Amiodarona (HIA)

HIA

• Aparece 1os meses del tto (6-18 m)• Incidencia 5-25%• Mas frecuente en: mujeres, ancianos,

autoinmunidad previa, y áreas yodo suficientes autoinmunidad previa, y áreas yodo suficientes • 2° < reserva tiroidea: TAI, tto I131 o Cx tiroidea• Mecanismo:

– Acción antitiroidea del yodo por Efecto Wolff-Chaikoff (↓ HT por sobrecarga yodo)

– Acción antagonista DEA sobre R-T3

HIA

• Manifestaciones clínicas = hipotiroidismo

• Severas/crónicas: arritmias ventriculares e IRA

• HIA no remite espontáneamente al suspender amiodarona

• Eutiroideos remiten al suspender tto (60% 2-4 meses) 40% persiste mas de 8m

Manifestaciones clínicas

• Piel seca, pálida• Uñas frágiles, caída de cabello• Intolerancia al frío• Aumento de peso, constipación• Edemas manos y pies, macroglosia• Edemas manos y pies, macroglosia• Alteraciones de la memoria• Bradicardia, HTA• Voz ronca• Derrame pleural, pericárdico, ascitis• Alteraciones menstruales• Enlentecimiento de los reflejos

Seguimiento

Tratamiento • En caso de poder: suspender Amiodarona

• Controles periódicos del PT

• Intentar no reemplazar con LT4 pacientes • Intentar no reemplazar con LT4 pacientes añosos ni con hipotiroidismo leve

• Mantener comunicación con el cardiólogo del paciente

• Cautela según cardiopatía subyacente

Tirotoxicosis inducido por amiodarona (TIA)amiodarona (TIA)

TIA• Mas frecuente sexo masculino (M:F, 3:1) y áreas

yodo deficientes 5-10%

• 20% morbi-mortalidad con disfunción grave VI

• Asintomáticos: acción β-bloqueante de amiodarona, inhibición conversión T4 a T3 y DEA antagonista sobre R-T3

• TIA comienzo rápido e impredecible

• Puede aparecer 9 m luego de suspenderla

TIA: Signos y Síntomas

• Asintomáticos la mayoría• Aparición o reaparición de arritmias,

exacerbación de cardiopatía isquémica, ICC• Perdida de peso inexplicable 50%• Perdida de peso inexplicable 50%• Hiperhidrosis 42%• Palpitaciones 37%• Hiperkinesia 29%• Debilidad muscular 27%• Intolerancia al calor 24%• Debilidad generalizada y diarrea 12%

Tirotoxicosis

• Clasificación:�Tipo 1a (sobrecarga de yodo-BMN)

�Tipo 1b (sobrecarga de yodo-EG)

Efecto Jod Basedow

�Tipo 1b (sobrecarga de yodo-EG)

�Tipo 2 (daño citotóxico x DEA y Amiodarona -Tiroiditis química)

�Tipo 3 (mixta o indefinida)

20%

Seguimiento: pautas y recomendaciones

Pretratamiento : realizar palpación tiroidea y perfil tiroideo (TSH, T4, T3, ATPO. Realizar en caso de necesitar ecografía, o TAC sin cte/RMN en ancianos

Tto < 3 meses Tto > 3 meses

T4 ↑ ↑/ N ↑

Primeros 3 a 6 meses de tto : valores discordantes

A largo plazo : controlar estado tiroideo cada 6 meses con TSH, T4 o T4L y T3 o T3L

T3 ↓ ↓/ N ↓

TSH ↑ (<20mUI/L) N (alterna)

T3r ↑ ↑

TIA 1 – TratamientoMEDICO• MMI a dosis 20 a 60 mg/d

(compite con el yodo por los residuos tirosilo de TG)

• La amiodarona reduce la efectividad de los

QUIRURGICO: tiroidectomía T• BMN o BD según evoluciónIndicaciones:• Imposibilidad de suspender

la amiodarona• Descompensación cardíacaefectividad de los

antitiroideos (altas concentraciones intratiroideas de yoduro)

• Asociar litio 900-1350 mg/d por 4-6 sem.

• Normaliza 6-18 meses: T3 -T4 - yoduria <250mcg/d

• I131 (CC>10%)

• Descompensación cardíaca• Falta de respuesta al tto con

antitiroideos• Intolerancia/Reacciones

adversas a MMI• Grado de severidad de la

condición cardíaca y tiroidea del paciente

TIA 2 - Tratamiento

• Prednisona 0.5-0.7 mg/Kg peso/día durante 2-3 meses

• Suspendiendo amiodarona se reinstaura eutiroidismo en 3.5 meseseutiroidismo en 3.5 meses

Tratamiento - opciones

DRONEDARONA– no yodado– Contiene grupo metano sulfonilo– <t1/2, acumulación tejidos (<lipofilicidad)– <t1/2, acumulación tejidos (<lipofilicidad)– Antagonista selectivo TRα1– ≠ amiodarona : no inhibe unión T3 a TRβ1

• Incidencia TIA eutiroideos 6% vs 1% con amiodarona y dronedarona respectivamente

Conclusiones• Existe 15-20% disfunción tiroidea en tratados

con amiodarona

• HIA es mas frecuente y mejor controlado

• La TIA es un desafío diagnostico y terapéutico

• Es importante descartar patología tiroidea ANTES de iniciar la amiodarona

• Monitorear al paciente semestralmente luego de iniciado el tto

Gracias por su atención!

Bibliografía

• Rizzo L., Bruno O., Medicina (Buenos Aires) 2011;71:63-74. Amiodarona y disfunción tiroidea

• HIPOTIROIDISMO.1ed 2009. Niepomniszcze H, Novelli J

• José Luis Paz-Ibarra . Anales de la Facultad de Medicina. Disfunción tiroidea inducida por amiodarona

• José Luis Paz-Ibarra . Anales de la Facultad de Medicina. Disfunción tiroidea inducida por amiodarona en la práctica clínica. v.72 n.1 Lima ene./mar. 2011.