MAR BLANCO HERNÁNDEZ

PAULA ANDREA LÓPEZ GARCÍA

REBECA SANTONJA SERRA

MEF 3 INAD-PARC DE SALUT MAR

ALUCINACIONES NO AUDITIVAS Y ESQUIZOFRENIA

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 23 años con diagnóstico de Esquizofrenia Paranoide ingresa en el Programa de Rehabilitación Psicosocial, procedente de Unidad de Hospitalización Breve, para inicio de tratamiento individualizado, intensivo e integral.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES SOMÁTICOS:No refiere. No AMC.

ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS:

OD: Esquizofrenia paranoide (Octubre de 2008) Seguimiento en CSM y adherencia tto. irregular.

4 ingresos previos:11/2010: Descompensación psicótica por abandono del tratamiento. (Perplejidad, bloqueos, discurso incoherente, Alteraciones conductuales, heteroagresividad).

9/2012: Ingreso por alteraciones conductuales y claudicación familiar.

12/2012: Ingreso programado. Tras el alta se vincula a HDA.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS:

1/2013: Ingreso por descompensación psicótica:

Control irregular en HDA

Consumo esporádico de OH y THC

Modificación de tratamiento: Paliperidona inyectablePerfenazina

Irritabilidad, labilidad emocional + ideas delirantes + alucinaciones cenestésicas + desorganización del pensamiento, bloqueos, perplejidad + desorganización conductual(horarios, rutinas, etc)

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES TÓXICOS:Fumadora de tabaco.

Refiere consumo de THC desde los 15 años, en contexto social y en bajas cantidades. (1p/semanal) Niega consumo en la actualidad.

Consumo esporádico de OH.

Niega consumo de otros tóxicos.

ANTECEDENTES

SITUACIÓN SOCIOFAMILIAR: Es la pequeña de 4 hermanos. Vive con la madre y uno de los hermanos.

Estudia hasta 2º de la ESO y abandona. A los 16 años inicia estudios en una academia de peluquería y abandona sin concluir. En 2012 intentó retomar estudios de ESO en Escuela de Adultos sin éxito.

Ha realizado diversos trabajos, todos ellos de meses de duración (tele operadora, dependienta, limpieza). Último trabajo hace aproximadamente dos años, según refiere.

Grado de disminución tramitado.

ENFERMEDAD ACTUAL

Ingreso en unidad de RHB procedente de UHB:Ingreso en UHB en enero/2013 por descompensación psicótica: Ideas delirantes + alucinaciones censtésicas + desorganización del pensamiento y conductual.

Evolución: Se retira paliperidona inyectable. Se introduce Perfenazina hasta 12mg/d

Estabilización psicopatológica clínica productiva, mantemiento de alteraciones sensoperceptivas que atribuye a la enfermedad.

Colaboradora, buena adaptación.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

Consciente, vigil, alerta y globalmente orientada. Actitud colaboradora. Contacto sintónico. Establece correcto contacto visual. Tranquila. Disminución de movimientos espontáneos y escasez de ademanes expresivos. Sin otras alteraciones psicomotrices. Dificultad para mantener concentración con queja subjetiva al respecto. Discurso circunstancial ,vago, de escaso contenido informativo.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

Sin ideación delirante estructurada, ideas sobrevaloradas de contenidos místicos. Pensamiento mágico. Percepciones e intuiciones delirantes. Fenómeno de difusión del pensamiento, vivencias de influencia corporal. Alucinaciones cenestésicas. Alucinaciones visuales simples.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

Clínica de tipo negativo destacada, con dificultades en el inicio y mantenimiento de rutinas. Empobrecimiento de la vida afectiva con queja subjetiva al respecto. Humor reactivo, con cierto distanciamiento afectivo basal. Apato-abulia Anergia. Hipohedonia. Disminuición de intereses en actividades y relaciones, con ausencia de las mismas en momento actual. Niega ideas tanático-líticas, sin alteraciones conductuales. Biorritmos conservados. Conciencia de enfermedad parcial. Motivada a iniciar tratamiento y seguimiento en Unidad de Rehabilitación.

EVOLUCIÓN/curso clínico• En referencia al permiso del fin de semana refiere "al llegar a casa

lo veo todo muy apagado” “entro en casa y noto como los tonos cambian” “de repente veo oscuridad, sombras”. Seguidamente explica que se ha sentido triste y desanimada.

• “ veo las cosas brillantes". Explica que empieza a verlo todo más luminosos y la parece que los colores de las cosas cambian y se vuelven brillantes.

• “me siento tranquila, todo se vuelve blanco, mi pensamiento es blanco” “hay momentos en que el paisaje aparece brillante, entonces me da la impresión de estar flotando, ser muy ligera y elevarme".

• “Al llegar a casa me sentí muy nerviosa, las cosas parecían tener formas puntiagudas y colores vivos”

• “Me sentía agobiada, con sensación frío-calor”

EVOLUCIÓN/curso clínico

Explica que ayer se sintió bien y tranquila "me sentía extremadamente relajada, como flotando" “ en esos momentos la cabeza parece que se me abre y sale el cerebro y se queda vacía.” Refiere que cuando le ocurre esto le da la sensación que todo el mundo puede veer lo que está pensando “Noto como si las manos se volvieran muy suaves, y me parece que todos ven lo que estoy pensando”

[…] así mismo explica aumento de frecuencia de la sensación de verlo todo brillante y sensaciones de “pinchazos en la cabeza” "siento una presión y una especie de bup-bup, como si las arterias se inflaran". “Siento como las arterias se inflan, entra aire y parece como si la sangre se coagulara”

EVOLUCIÓN/curso clínico

“Cuando veo que todo empieza a brillar, automáticamente pienso en la mancha, en cuando pensaba en que aquella mujer me hacia brujería” […]

Explica que es plenamente consciente que las ideas de la mancha son producto de la enfermedad y que únicamente en momento actual le vienen recuerdos al respecto cuando tiene sensaciones extrañas (ver todo brillante, pinchazos en la cabeza, etc”

DIAGNÓSTICOS:

EJE I: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE CRÓNICA CON EXACERBACIÓN AGUDA [295.34]

EJE II: SIN DIAGNÓSTICO

EJE III: SIN DIAGNÓSTICO

EJE IV: SIN DIAGNÓSTICO

EJE V: EEAG Ingreso = 60

TRATAMIENTO

DECENTÁN 16 MG/DÍA

LORAZEPAM 1 MG si insomnio.

PERCEPCIÓN

Percepción y apercepción son etapas cognitivas de la experiencia de nuestro mundo.

Proceso de progresiva diferenciación y estructuración.

De lo protopático a lo epicrítico.

FUNDAMETOS Y COMPONENTES

Sensaciones corporales diferenciadas en cuanto a capacidad de discriminación: epicrítica/protopática.

Diferentes modalidades de percepción procesadas de manera similar:

Médula espinal

Región específica del córtexcerebral

Tálamo

Integración

Problema de la suma de datos y su integración. La percepción no se reduce a una suma de aferencias demasiado constantes para ser todas

conscientes.

Órgano de los sentidos

(Receptor)

PROCESOS PSICOLÓGICOS

Carácter del objeto: Carácter de corporalidad, de objetividad. (conciencia de objeto de Jaspers)

Juicio de realidad: Real o no? “Posición” respecto al objeto.

Proceso de configuración: Lo percibido es incluido en una coherencia estructurada. Dar un sentido teniendo en cuenta la totalidad.

Contenido significativo: La configuración de lo percibido posee una significación situativa y biográfica y una resonancia afectiva.

INFLUENCIAS PERSONALES, SOCIALES Y SITUATIVAS

Estado del que percibe: Estado de animo, expectativa, motivación “vemos lo que esperamos ver”

Experiencia vital: Experiencia de vida contribuye a determinar. Memoria posibilita ordenación central, comparación, etc.

Factores sociales: La “norma de grupo” y la “cohesión de grupo”. Fenómenos de sugestión.

RELACIÓN PERCEPCIÓN-REALIDAD

Lo real es lo perceptible acerca de lo cual pueden estar de acuerdo los sujetos sanos, sin prejuicios y libremente.

Compromiso entre información objetiva y modo de consideración subjetivo.

No captación “pura” de la realidad.

Extremo es el delirio y alucinaciones.

RELACIÓN PERCEPCIÓN-ESTADO DE ÁNIMO

Situación afectiva neutra-percepción clara > objetividad.

> Intensidad de los afectos, más interpretaciones.

Significación que experimentamos al percibir algo, determina estado de ánimo.

Estado de ánimo conforma nuestra captación del mundo

ALUCINACION NO AUDITIVA

• Cuando alguien ve, huele, saborea o siente corporalmente algo en lo que los demás no pueden reconocer fundamento objetivo alguno.

• Modalidad de experiencia próxima a la percepción sensorial

• Fenómeno subjetivo que requiere que haya también una perturbación en la “atribucion de sentido” y en el “ser-en-el-mundo”

The motivational salience hypothesis

SALIENCIA: Proceso mental de orden superior gracias al cualdetermiandos objetos percibidos o representados mentalmente atraenel foco de atención, incorporándose al pensamiento o a la conducta(Asignación de relevancia)

Vía domanimérgia del sistema mesolímbico es punto crítico en la atribución de SALIENCIA (Representación neuronal de un estímulo en entidad atractiva o aversiva)

Convertir motivación en acción.

PRÓDROMOS: Aumento desproporcionado de neurotransmisiónmesolímbica, no correspondiente con mecanismos normales de aprendizaje y predicción estímulo-respuesta.

The motivational salience hypothesis

La salience aberrante o asignación de relevancia aberrante acontece cuando la

desregulación de la transmisión de dopamina provoca que estímulos neutros o irrelevantes

se interpreten, anómalamente, como generadores de recompensa o castigo.

Sistema reticular talámico

Sistema reticular talámico

CORPORALIDAD

Mucho más complejo, ya que los subjetivo y lo objetivo están íntimimamente ligados

EMBODIMENTCuerpo vivido vs cuerpo objetoEl cuerpo es el Objeto físico que contiene en su

tegumento al SujetoEfecto reverberante de la sensaciónEl cuerpo hace parte del mundo y a la vez lo creaCenestesia

CORPORALIDAD

“Tengo un espiritu en el estomago”

Hay percepción, ilusión, interpretación, ideación delirante?

El objeto de la percepción del cuerpo es problemático para el Sujeto y para el Otro que es mal juez de lo que el otro experimenta “realmente” en su cuerpo

CORPORALIDAD

Alucinaciones táctiles: Sensaciones cutáneas, difícil de diferenciar de las corporales (soplan, queman, agarran, pinchan, estrangulan, etc)

Alucinosis táctil crónica: (Delirio dermatozoico) sobre o bajo la piel, en intestinos, genitales (Delirio enterozoico).

CORPORALIDAD

Alucinaciones cenestésicas: Muy variables, transiciones con las táctiles (estar petrificado, seco, hecho de oro, de piedra, estar vació, estar inundado por corrientes, rayos que fluyen). Frecuente uso de neologismos para explicarlo.

Vivencia de deformación corporal: El cuerpo se crece de tamaño, se desfigura, se hace mas grueso, mas ligero, cambio de tamaño o forma de ciertas partes del cuerpo.

ESQUIZOFRENIA

Lo “hecho desde fuera”, lo añadido (SER electrizado, SER irradiado, SER atormentado mediante hipnosis, etc)

El agente varia según construcción cultural

Uso del lenguaje

PERCEPCION DELIRANTE (SCHNEIDER 1967)

Percepciones sensoriales autenticas que adquieren una significación anormal, debido a un delirio (casi siempre autoreferencialmente)

Delusional misinterpretion

ESQUIZOFRENIA

COGNICIONES CORPOREAS (Jaspers 1959)

Vivencias semejantes a la percepción, con características de corporalidad y de certeza. “hay alguien detrás de mi, que me toca, que me habla, que me inculca ideas”

Tales certezas tienen escasa o nula visualidad sensorial, pero están espacialmente determinadas por lo que se asemejan a percepciones.

Juicio de realidad puede ser de autentico o de no autentico

ESQUIZOFRENIA

Lo primario de la existencia esquizofrénica es estar “descorporalizado” (Disembodied)

- Self

- Self-objeto

- intersubjetividad

ALUCINACION Y DELIRIO

Hay formaciones delirantes sin alucinaciones

Hay vivencias alucinatorias sin formación de delirio

En ocasiones dada una dinámica y un humor delirante intenso, vivenciar alucinación proporciona “demostraciones” que confirman, refuerzan el vivenciar delirante…

ALUCINACION Y DELIRIO

Es lo primario una alteración del pensamiento, un “vivenciar delirante” y un afecto delirante intenso que predispone a la vivencia de alucinacion?

O acaso lo primario es una vivencia alucinatoria sobre la que se construye de forma secundaria una “explicación delirante” que hace la tarea de estabilizar el aparato psiquico del paciente?

BIBLIOGRAFIA

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Behrendt RP.Dysregulation of thalamic sensory ‘transmission’ in schizophrenia: neurochemical vulnerability to hallucinations.J Psychopharmacol 2006; 20; 356

Lahera G et al.Asignación relevancia (salience) y desregulación sistema dopaminérgico.Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc).2013;6(1):45-51

Introduccion a la Psicopatologia General, Ch. Scharfetter. Ediciones Morata

Tratado de las Alucinaciones, Tomo I, H. Ey. Editorial Polemos

Embodiment and schizophrenia, G. Stanghellini. World Psychiatry 2009;8:00-00

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