ALTERACIONES DEL CICLO BIFASICO.AMENORREA

Residencia de TocoginecologiaHospital Guemes de HaedoCarolina Vilches

CICLO SEXUAL BIFÁSICO NORMAL

La duración de la hemorragia es entre 3 y 5 días y se pierden entre 50 y 120ml de sangre incoagulable

Los ciclos son de entre 21 y 35 díasLas reglas abarcan entre 2 y 7 días

La duración de la regla asi como la cantidad de sangre perdida dependen del útero, la duracion de los ciclos y el ritmo dependen del ovario

Las alteraciones del ritmo o de la cantidad pueden ser primarias,

SI SE ESTABLECEN EN LAS PRIMERAS MENSTRUACIONES

O secundarias SURGEN EN EL CURSO DE LA VIDA

SEXUALA su vez serán puras o asociadas entre siPara catalogarlas como alteraciones del

ciclo, deberán presentarse en forma repetida

ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUALAlteraciones del ritmo POLIMENORREA

(MENOS DE 21 DIAS)OLIGOMENORREA 8mas de 35 dias)

Alteraciones de la cantidad

Hipermenorrea (mas de 120ml)Hipomenorrea (menos de 50ml)

Alteraciones de la duracion Menometrorragia

POLIMENORREAAcortamiento del intervalo

menstrual inferior a los 21 días

En el 70% de los casos se altera la fase luteinica

(CUERPO LUTEO EN REGRESION PRECOZMENTE)

En el 30% restante, se altera la folicular, con una ovulación el día 7/8

También existe el acortamiento de ambas fases

FISIOPATOLOGÍA

INVOLUCION PRECOZ DEL CUERPO AMARILLO E INADECUADA TRANSFORMACION SECRETORIA DEL ENDOMETRIO

Una fase folicular normal, es esencial para una fase lútea adecuada

Loa trastornos de la foliculogenesisDan un cuerpo luteo insuficiente

ALGUNAS CAUSAS

HIPERPROLACTINEMIA (altera los pulsos GN-RH con disminucion del pico de LH y progesterona)

Endometriosis (no se sabe bien por que tb altera los pulsos)

POSMENARCA- PERIMENOPAUSEA HIPOTIROIDISMO (se asocia con hiper PRL) TRASTORNOS NUTRICIONALES ESTRÉS HIPERANDROGENISMO

DIAGNOSTICO Se buscan las etiologías

mencionadas Se dosa la progesterona plasmática

(niveles superiores 3ng indican ovulación, el Max. es a los 7 días de la ovulación)

Para evaluar la foliculogenesis se dosa el estradiol plasmático

Se dosan la TSH, T3 Y T4, la PRL, la DHEA,

Ecografias para buscar endometriosis si se la sospecha

TRATAMIENTO

PROGESTERONA MICRONIZADA, DEL 15 AL 25 DIA DEL CICLO

ACETATO DE NORETISTERONA 10MG/DIA DEL DIA 15 AL 25

CITRATO DE CLOMIFENO EN MUJERES CON DESEOS DE FERTILIDAD (ESTIMULA LA FOLICULOGENESIS)

OLIGOMENORREA

Prolongación del ciclo, las menstruaciones ocurren con intervalos de 36-90 días

Responde a las mismas etiologías que la polimenorrea

Alargamiento de la fase folicular por un folículo que nunca completa su maduración, sucediéndole otro normal (ciclo monofásico breve)

Puede ser fisiologia en la adolescencia y la peri menopausea EN la obesidad hay un hiperandrogenismo periferiferico

DIAGNOSTICO

Temperatura basal (ascenso tardío)Progesterona plasmatica (incremento

tardío)Biopsia de endometrio (retardado en su

maduración folicular)

TRATAMIENTOEtiológico

Si no se busca embarazo, se dan ACOCitrato de clomifeno inductor de la ovulación para que buscan embarazo

ALTERACIONES DE LA CANTIDAD - HIPERMENORREA

Hemorragia excesiva cuya duración no supere los 7 días, pero supera los 120ml.

Todo lo que altere:La contractilidad miometrial

La epitelización de la mucosa endometrialLa coagulación normal

Puede generar HIPERMENORREA

ENTONCES….

Algunas causas que hay que buscar son:Multiparidad – Hipoplasia uterina

Miomas intramuralesProcesos inflamatoriosMiomas submucosos

DIUCoagulopatias

RVF (congestión pasiva uterina)

DIAGNOSTICO

Anamnesis: antecedentes obstétricos, diu, infecciones ginecológicas, dismenorrea, trastornos hematológicos…

En el examen físico, buscar síndrome anémico, en el ginecológico, un útero aumentado de tamaño, anexitis,

Estudios complementarios: laboratorio, ecografía, histeroscopia, cultivo de flujo,

TRATAMIENTO DE LA CAUSA

HIPOMENORREA

Hemorragia menstrual escasa, de corta duración, 1 o 2 días, puede asociarse a trastornos del ritmo: HIPO OLIGOMENORREA

ETILOGIA: se asocia a endometrios mal desarrollados, insuficiencia vascular congénita, endometritis, legrados excesivos, sinequias intrauterinas, hipoplasia uterina….

Diagnostico: anamnesis, ecografia, histeroscopiaTratamiento etiologico

DISGREGACIÓN IRREGULAR DEL ENDOMETRIOENDOMETRIO MIXTO

Pacientes que sin ser portadoras de lesiones orgánicas, experimentan perdidas sanguíneas a continuación de las reglas

(pierden sangre 10 días o mas en total)

Quedan zonas secretoras de endometrio no desprendido, concomitantemente con otras

en etapa proliferativa del nuevo ciclo Se cree que es por incompleta regresión del

cuerpo lúteo Tratamiento: ACO

AMENORREAS

AUSENCIA DE MENSTRUACION MAS DE 90 DIAS

Descartar siempre las cusas fisiológicas:EMBARAZOLACTANCIA

CLASIFICACION

Según el tipo de lesión: ORGANICAS –FUNCIONALES

Según el momento de aparición: PRIMARIAS O SECUNDARIAS.

Según su gravedad:1º GRADO: monofásica, con estrógenos

circulantes2º GRADO : sin estrógenos circulantes

Según la cantidad de gonadotrofinas hipofisarias presentes

HIPOGONADOTROFICAS (falla el eje H – H)Normogonadotroficas : (de causa uterina)HIPERGONADOTROFICAS: (el ovario pierde su capacidad de

respuesta)

SEGÚN EL ORGANO ALTERADO:

HipotalámicaHipofisaria

GonadalUterinaTiroidea

Suprarrenal

HIPOTALÁMICAS DE CAUSA ORGANICAInfecciones (TBC)TraumatismosTumorales: CraneofaringiomaCausas Congénitas: Síndrome olfatogenital o de Kallman Síndrome de Babinsky Frohlich (baja

talla, cara de luna llena, obesidad, hipogonadismo.

Síndrome de Laurence-Moon-Biedl (polimalformaciones, polidactilia, retinopatia pigmentaria, retraso mental, hipogonadismo hipogonadotrofico

AMENORREAS HIPOTALAMICAS CAUSA FUNCIONAL

Son transitorias y reversibles

Perdida de peso(se requiere un 17% de adiposo)

Ejercicio intensoPsicógena: crisis conflictos

Anorexia nerviosa

AMENORREAS HIPOFISARIAS DE CAUSA ORGANICA

Adenomas hipofisarios (10% de los tumores hipofisarios)

Aumenta la secreción de hormonas por el tumor

DX: TAC, RMNTTO: cirugía trans esfenoidal

Los tumores no secretantes, representan el 20%, y crecen rapido

El craneofaringioma genera alteraciones visuales, galactorrea, hta endocraneana

ADENOMA PROLACTINICO

Representa el (70%) de los adenomas,Produce distorsiones de la silla turcaMacroadenoma (mas de 10 mm) o

MicroadenomaClinicamente: Amenorrea, galactorrea, trastornos del

campo visual, cefalea y PROLACTINA MAYOR A 100NG/ML

DX: RX de silla turca, campo visualTTO : Microadenomas: agonistas

dopaminergicos, bromocriptina, cabergolina

Macroadenomas: Cirugia

Tumores secretores de TSH, hipertiroidismo

Tumores productores de GH (la amenorrea es por alterarse los

pulsos9Tumores secretores de ACTH (enf. de

Cushing)(HTA, obesidad, estrias abdominales,

hirsutismo, hiperglucemia, depresion)Sindrome de Sheehan

(panhipopituitarismo por necrosis hipofisaria pos parto)

Sindrome de la silla turca vacia (aracnoideocele)

AMENORREAS HIPOFISARIAS DE CAUSAS FUNCIONALES

HIPERPROLACTINEMIA:Ojo! La galactorrea no siempre implica aumento

de PRLRealizar RX, fondo de ojo,

Cuando es funcional, la PRL aumenta entre 6 y 8 veces al estimularla con TRH PRUEBA DE LA TRH, responden a la bromocriptina o la cabergolina

Cuando la causa es tumoral, la prueba TRH es negativa y no responde a tto medico.

TRATAMIENTO MEDICO

Cabergolina 0,5 mg semanal se puede aumentar la dosis 0,5 al mes hasta la rta terapeutica buscada, dosis maxima 3mg semanales

TRATAMIENTO QUIRURGICOPara los que no responden al anteriorIndice de recidiba a los 5 años para el

microadenoma: 50%Macroadenoma: 80%

RADIOTERAPIA: recidivas post QX

AMENORREAS OVARICAS

De 1º grado o con estrógenos circulantes: CAUSAS:Persistencia de folículo madurantePersistencia del cuerpo amarilloTumores ováricos funcionantesCiclos monofásicos del ovario poliquistico

De 2º grado o sin estrógenos, son ovarios con pocos folículos, el aparato genital es atrófico

FALLA OVARICA PRECOZ

Amenorrea hipergonadotroficaSe produce antes de los 40 añosETILOGIA. Autoinmune, Sindrome del ovario

resistente, defectos enzimaticos, terapia radiante.

DIAGNOSTICO: FSH basal aumentada con estradiol disminuidoPrueba de progesterona negativaAnticuerpo antiovarioTRATAMIENTOTerapia hormonal sustitutiva

FALLA OVÁRICA DE CAUSA GENÉTICA

Disgenecia gonadal. Síndrome de Turner

Monosomia del cromosoma x, mosaicismos.

CLINICABaja estaturaInfantilismo sexualAmenorrea primariaGónadas acintadasCuello cortoCoartación de aortaRiñón en herradura

AMENORREA UTERINA

Ausencia de utero: Sindrome de Rokitansky-Kuster-Hauser ausencia de utero y vagina

CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS NORMALES

CARIOTIPO NORMAL

Lesiones del endometrioPor miomectomias, abrasion pos LET,

(Asherman caracterizado por sinequias)

METODOLOGIA DIAGNOSTICA DE LA AMENORREA

Anamnesis: si es 1º o 2daria, edad, antecedentes quirurgicos e infecciosos, abortos, psicodrogas, dietas,

Examen fisico: antropometria, distribucion de la grasa, hirsutismo, las mamas,

Examen ginecologico: descartar imperforacion del himen o tabique trnsversal, trofismo de los genitales externos, existencia de ovarios.

METODOS AUXILIARES DIAGNOSTICOS

Pruebas funcionales de : PROGESTERONA,

ESTROGENOS GONADOTROFINAS

Si FSH y LH están bajas, causa H-HSi están altas, falla ováricaSi están normales, patología endometrial

PRUEBA DE PROGESTERONA

Medroxiprogesterona 1omg 5 dias

Negativa no hay

Metrorragia

Embarazo, Causa uterina, amenorrea grave HH u Ovarica

Prueba de

estrogenos

Positiva: hay metrorragia

Amenorrea leve,

estrogenica, causa HH u

Ovarica

PRUEBA DE ESTROGENOS

Benzoato de estradiol

PositivaMetrorragia

8-10 dias despues

Dosar TSH, FSH, LH ,PRL

Eje H-Hu ovaricaPrueba de GNRH

NegativaNo hay

metrorragia

CausaUterina

PRUEBA DE GONADOTROFINAS

GNRH EV- muestras a los 30, 60 y

90 min

Positiva:FSH duplicaLH triplica

Falla Hipotalamica

NEGATIVASIN RESPUESTA

Falla Hipofisaria

AL FIN!!!

Muchas gracias