pende del tipo de receptor estimulado ydel patrn de sumacin temporal y espa-

tronco cerebral), cuyos axones se decu-san dentro del sistema nervioso para con-tactar con una tercera neurona (tlamo);finalmente, sus fibras terminan en la neu-rona cortical parietal, (neurona de cuartoorden, donde se produce la interpretaciny el reconocimiento de los estmulos.

Sensibilidad exteroceptiva (o superficial)

En sus tres variedades dolor superficial(algesia), temperatura (termoestesia), tac-

to (tigmestesia) responde a agentes ex-ternos o a cambios en el entorno.El estmulo termo-algsico de los recepto-res situados en la piel y las mucosas ori-ginan impulsos que son transmitidos me-diante fibras amielnicas (C) y mielnicasfinas (Ad) hasta el ganglio de la raz pos-terior (primera neurona). Los tractos ner-viosos hacen sinapsis con clulas de lasustancia gelatinosa del asta posterior dela mdula espinal lminas de Rexed I, IVy V (segunda neurona), una o dos me-tmeras por encima de su entrada, de don-de se originan axones que cruzan el ca-nal ependimario central, ascendiendo porel cordn anterolateral del lado contrarioformando el fascculo espinotalmico la-teral (fig. 2). En la mdula espinal, y alo largo de toda la va, existe una dispo-sicin somatotpica especfica: las fibrasque transmiten los impulsos desde las por-ciones ms inferiores del cuerpo se sitanlaterales (ms cerca de la superficie de lamdula espinal) respecto a las que proce-den de segmentos superiores (fig. 3). El

vos

Asturias. Universidad de Alcal.

TABLA 1Tipos de sensibilidad

SomticaSensibilidad exteroceptiva (superficial)Sensibilidad propioceptiva (profusa)Sensibilidad interoceptiva (visceral)Sensibilidad combinada (cortical)

Especializada(olfatoria, gustativa, visual, auditiva)

Modificada de Sherrington2 y De Jong3.

s sensoriales.

Va sensicial de los impulsos que posteriormentetransmiten. Los axones de la primera neu-rona contactan con una neurona sensorialde segundo orden (asta dorsal medular,

Medicine 1998; 7(94): 4361-4371 Fig. 1. Organizacin bsica de los sistema

PielIntroduccin

La sensibilidad es el reconocimiento cons-ciente de una amplia gama de modalida-des de informacin recogidas tanto del entorno como del propio organismo. Losestmulos que se aplican sobre ciertas estructuras (receptores) originan impul-sos que son conducidos, mediante fi-bras aferentes, por el eje cerebro-espinalhasta centros superiores donde se hacenconscientes1. El sistema sensitivo es fundamental en la relacin individuo-en-torno.

Recuerdoanatomofuncional del sistema somestsico

Desde un punto de vista prctico puedeaceptarse que los sistemas sensoriales delcuerpo humano vehiculan dos tipos desensibilidad: somtica y especializada (ta-bla 1). Cada sistema sensorial tiene unaorganizacin muy semejante: est consti-tuido por cuatro neuronas sensitivas y unrgano receptor (fig. 1). La primera neu-rona suele estar integrada en el sistemanervioso perifrico (ganglio raqudeo dor-sal) y sus dendritas recogen la informa-cin sensitiva directamente o mediantereceptores perifricos especializados, loca-lizados en piel, tejidos subcutneos, ms-culos, tendones, periostio y estructurasviscerales (tabla 2). No obstante, los re-ceptores no presentan una especificidadtotal para cada modalidad sensitiva, comosuponan esquemas clsicos, sino umbra-les caractersticos para cada una de ellas.En definitiva, la percepcin sensitiva de-

Sndromes sensitiJ. Tejeiro MartnezSeccin de Neurologa. Hospital Universitario Prncipe deTlamo

Crtex

Tronco

Mdula Idepsa 98 fascculo espinotalmico lateral asciendeatravesando el bulbo raqudeo, protube-rancia y mesencfalo. Los nervios cra-neales tienen ganglios especficos equiva-lentes a los de la raz posterior (gangliode Gasser para el trigmino, geniculadodel nervio facial, ganglios petroso y yu-gular de los nervios glosofarngeo y vago);

tiva

Neurona 1

Neurona 2

Neurona 3

Neurona 44361

las fibras que se originan en ellos se de-cusan para incorporarse al tracto ventralsecundario, muy prximo al fascculo es-

pinotalmico lateral. Ambos terminan enlos ncleos posterolateral y posteromedialdel tlamo (tercera neurona); en este lu-

4

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)

TABLA 2Fibras aferentes y receptores sensitivos

Clasificacin tipos de fibras Dimetro Velocidad de

Mielina Erlanger & Gasser4 Lloyd5 (m) conduccin (m/seg)

Mielnicas Aa Ia 12-20 070-120 Termin(hus

rgano

Ab II 05-12 30-70 Termin(hus

Piel y tPaccMeis

Ad III 2-5 10-30 Termin(m

PielTermRuffMerk

Amielnicas C IV 0,5-2,0 1-4 Termin(piel

Vscera

Corteza cerebral: circunvolucinposcentral (parietal ascendente)

Brazo posterior de lacpsula interna

Ncleo ventralMesencfalo(pednculos cerebrales)362

Fig. 2. Representacin esquemtica de las vas sensitivas.

Tracto espinotalmico

Porcin inferiordel bulbo raqudeo

Formacin reticular

Porcin cervicalde la mdula espinal

Tractoespinotalmico lateral:

dolor, temperatura

Tracto espinotalmicoventral (anterior):

tacto, presin

Porcin lumbar dela mdula espinalposterolateraldel tlamo

Lemnisco medial Idepsa 98

Tracto espinocervical

Ncleo cervical lateral

Dolortemperatura

Fibrasmielinizadasfinas yamielnicas

Fibrasmielinizadasgruesas

Tacto,presin,vibracin

Propiocepcin,posicin

Ganglio radiculardorsal (posterior)

Fascculo delgado

Fascculo cuneiforme

Ncleo cuneiforme

Ncleo gracilis (delgado)

{{gar, las fibras procedentes de las porcio-nes ms inferiores del cuerpo se sitan enposicin lateral, las de las porciones su-periores en posicin intermedia, mientrasque las de estructuras crneo-faciales sonmediales. Las radiaciones tlamo-cortica-les transmiten los impulsos a la porcinms anterior de la corteza parietal (reasomestsica primaria, circunvolucin pos-central, reas 1, 2 y 3 de Brodman), don-de se hacen conscientes; en su trayectoascendente, las fibras que trasmiten la sen-sibilidad de las extremidades inferiores securvan para terminar en la cisura longi-tudinal medial, las de extremidades supe-riores lo hacen en porciones medias dellbulo parietal y las de estructuras facia-les en la circunvolucin poscentral, man-

Receptor Sensibilidad

aciones nulo-espirales Propioceptivaos neuromusculares)s tendinosos de Golgi Propioceptiva

aciones secundarias Propioceptivaos neuromusculares)ejidos profundosini Tacto. Presinsner Discriminacin tctil

aciones libres Dolor lentosculos, articulaciones)

inaciones libres Dolor agudoini, Krause Temperaturael Tacto. Presin

aciones libres Dolor lento, msculo)s Dolor visceralteniendo una disposicin espacial precisa(fig. 4).Las fibras mielnicas gruesas (Ab y Ad) quevehiculan la sensibilidad tctil siguen unadoble disposicin. Las fibras para el tactoligero y presin suave se hacen contrala-terales en la mdula espinal y asciende porel cordn anterior formando el fascculo es-pinotalmico ventral (fig. 2); posterior-mente la va es comn a la descrita. Otraporcin de fibras (discriminacin tctil fina)asciende por el cordn posterior ipsilateral,siguiendo la va descrita para sensibilidadpropioceptiva. Debido a esta representacinbilateral, la sensibilidad tctil se conservacon frecuencia cuando otras modalidadessensitivas estn profundamente alteradaspor lesiones medulares.La exploracin de la sensibilidad extero-ceptiva se realiza fcilmente; pueden uti-

1. Reconocimiento del movimiento activoo pasivo de una parte del cuerpo sensi-bilidad artrocintica o cinestsica (habi-tualmente se explora en los dedos de ma-nos y pies) y de la posicin o postura dela misma sensibilidad postural o esta-tognosia (estirar los brazos, signo deRomberg).2. Sensibilidad vibratoria (palestesia), ex-plorada mediante un diapasn de baja fre-cuencia (128 db) colocado sobre la piel

el fascculo espinotalmico lateral, comolas del dolor superficial) ejercido por pre-sin sobre msculos o tendones, nerviosperifricos subcutneos o determinados r-ganos (globos oculares, testculos).

Sensibilidad interoceptiva (o visceral)

La sensibilidad visceral es aquella que seorigina en los rganos internos, propor-

SNDROMES SENSITIVOS

S L T C

VP

C T L

CT

LS

Fig. 3. Configuracin de lasvas sensitivas en la mdulaespinal regin cervical DeJong3. Azul: VP: va pirami-dal. Rojo: haz espino-tal-mico. Verde: cordn poste-rior. C: fibras de regionescervicales; T: fibras de re-giones torcicas; L: fibrasde regiones lumbares; S: fibras de regiones sacras.

Fig. 4. Representacin sensitiva cortical homnculo sensorial. Penfield & Rasmussen6.

Intraabdominal

Faringe

Lengua

Dientes, encas y mandbula

Labio inferior

Mlizarse agujas ms o menos punzantespara la sensibilidad dolorosa superficial,tubos rellenos con agua fra (no menos de10 C) y caliente (no ms de 45 C) parala trmica y un algodn (o el simple rocecon los dedos) para la sensibilidad tctilsuperficial7.

Sensibilidad propioceptiva (o profunda)

Es aquella que se origina en tejidos pro-fundos, fundamentalmente msculos, liga-mentos, huesos, tendones y articulaciones.Los receptores perifricos situados en es-tas estructuras responden a estmulos es-pecficos (tensin, presin, elongacin) quetransmiten mediante fibras mielnicas grue-sas (Aa, Ab) hasta el ganglio dorsal de laraz espinal (primera neurona). Las fibrasas originadas ascienden por los fascculosgracilis (de Goll) y cuneatus (de Burdach)ipsilaterales del cordn posterior de la m-dula espinal (fig. 2), hasta hacer sinapsisen los ncleos gracilis y cuneatus de laporcin inferior del bulbo (segunda neu-rona). En el cordn posterior de la mdu-la espinal tambin existe una distribucinsomatotpica: las fibras que proceden delas porciones ms inferiores del cuerpo ocu-pan una posicin medial respecto a las deporciones ms superiores (fig. 3). En estelugar, las fibras se decusan, ascendiendoen el lemnisco medial hasta el ncleo ven-tral posterolateral del tlamo (tercera neu-rona) y luego a la circunvolucin poscen-tral del lbulo parietal, donde ocupan unaposicin posterior respecto a las fibras dela sensibilidad superficial. En el trayectodel lemnisco medial por el tronco cerebralse anexionan las fibras de los nervios cra-neales que recogen este tipo de sensibili-dades en la cara. A la altura de la protu-berancia, las fibras del haz espinotalmicose unen al lemnisco medial, de manera quedesde este punto hasta el tlamo las fibrasde todo un hemicuerpo discurren conjun-tamente.Las fibras que vehiculan la localizacin ydiscriminacin tctil (topestesia) se origi-nan en receptores situados en la piel y si-guen una va comn a la descrita para lasensibilidad propioceptiva; no obstante, esconsiderada un tipo ms complejo de sen-sibilidad que requiere interpretacin cor-tical.La exploracin en la prctica clnica de lasensibilidad propioceptiva puede realizar-se por los siguiente medios7:que recubre prominencias seas de partessimtricas del cuerpo.3. Apreciacin y localizacin de la presin(piesestesia o barestesia) ejercida sobre lapiel por el dedo del explorador o un obje-to romo.4. Reconocimiento del dolor profundo(considerado como una modalidad pro-pioceptiva aunque sus vas ascienden por

Labios

Labio superior

Cara

Nariz

Ojo

Pulgar

ndiceM

edioAnular

Mano

Meique Idepsa 98 cionando informacin sobre la existenciade dolor, contraccin o distensin de de-terminadas vsceras. Las fibras aferentesviscerales se encuentran fundamental-mente en los nervios craneales facial, glo-sofarngeo y vago, y en los nervios auto-nmicos traco-lumbares y sacros.Los aspectos anatomofuncionales y pato-lgicos de la sensibilidad visceral exceden

u

ecaA

nteb

razoC

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razo

Ho

mb

ro

Cab

eza

Cu

ello

Tro

nco

Cad

era

Pie

rna

Pie

Dedos del pie

Genitales4363

4ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)los propsitos del presente captulo, dedi-cado a la sensibilidad somtica general.

Sensibilidad combinada(cortical)

El trmino sensibilidad combinada se uti-liza para describir el reconocimiento o per-cepcin de estmulos que combinan msde una de las modalidades sensitivas pri-marias descritas previamente, siendo im-prescindible la participacin de la cortezacerebral. Los lbulos parietales analizan ysintetizan cada variedad sensitiva indivi-dual, integran e interpretan cada estmuloy, finalmente, la percepcin de los mis-mos se transforma en funciones de reco-nocimiento y discriminacin, ms que enla simple apreciacin de estmulos sensi-tivos primarios.Las principales funciones sensitivas corti-cales (modalidades sensitivas secundariaso discriminativas) pueden resumirse comosigue7:1. Estereognosia: capacidad de reconocerla naturaleza de objetos forma, tamao,consistencia, etc. por el tacto, identifi-cando finalmente los mismos. Puede ex-plorarse utilizando diversos objetos decomplejidad creciente (crculos, cuadrados,cubos, botones, monedas).2. Barognosia: reconocimiento y diferen-ciacin de objetos de diferentes pesos, perosimilar forma y tamao.3. Topognosia (topestesia): capacidadpara localizar estmulos tctiles aislados,que, habitualmente, se aplican sobre la su-perficie palmar de los dedos.4. Discriminacin espacial: es la habili-dad para reconocer la estimulacin apli-cada simultneamente sobre dos puntos(habitualmente realizada con un compsde puntas romas).5. Reconocimiento de estmulos bilatera-les simultneos en dos partes simtricasdel cuerpo.6. Grafestesia: es la capacidad para reco-nocer figuras, letras o nmeros trazadossobre la piel con un objeto romo.7. Somatognosia: reconocimiento e iden-tificacin del esquema corporal.

Alteraciones de la funcinsensitiva

En la historia clnica y la exploracin f-sica de un paciente con trastornos sensi-tivos es preciso concretar la percepcin364subjetiva de los mismos, localizacin (de-marcando cuidadosamente sus lmites paradeterminar si la distribucin correspondea un nervio perifrico, es segmentaria o siexiste un nivel sensitivo), forma de ins-tauracin, periodicidad, irradiacin, facto-res modificantes, evolucin y la presenciade sntomas o signos asociados. Poste-riormente, determinados exmenes com-plementarios pueden confirmar el diag-nstico clnico (neuroimagen, estudioselectroneurofisiolgicos, etc.).Las alteraciones de la sensibilidad puedenser clasificadas como sigue3.

Hiperestesia

El incremento de la percepcin sensitiva(hiperestesia) suele manifestarse por do-lor, cuya intensidad es dependiente de va-rios factores: tejidos afectados, duracin,extensin y calidad del estmulo nocivo,personalidad y capacidad discriminativadel individuo. Es resultado de la excesivaestimulacin de receptores o fibras afe-rentes. Los trminos alodinia/hiperalgesiay termohiperestesia hacen referencia al au-mento de la percepcin dolorosa sobre pielnormal/lesionada y trmica, respectiva-mente, cuando se aplican estmulos nor-males. El dolor muscular puede conside-rarse un incremento de la sensibilidadpropioceptiva (dolor profundo).

Parestesia

La perversin de la funcin sensitiva esdescrita como parestesias (sensacionesanormales en ausencia de estmulo espe-cfico acorchamiento, hormigueo), di-sestesias (interpretaciones anormales delestmulo, habitualmente desagradables) ysensaciones fantasma (sensaciones es-pontneas referidas a partes del cuerpo ca-rentes de sensibilidad). Suele ir asociadaa descargas ectpicas por hiperexcitabili-dad de receptores o tractos nerviosos, sibien puede constituir un fenmeno de li-beracin.

Hipoestesia-anestesia

La disminucin o ausencia de sensibili-dad implica un descenso en la funcin delos receptores, en la conduccin a travsde fibras aferentes o disfuncin de centroscorticales, y est caracterizada por un des-censo en la capacidad de reconocimientoo percepcin sensitiva. Los trminos hi- Idepsa 98 poalgesia o analgesia, termohipoestesia otermoanestesia y tigmanestesia hacenreferencia al descenso o ausencia de sen-sibilidad dolorosa, trmica y tctil, res-pectivamente. La disminucin del recono-cimiento del movimiento y postura dediversas partes del cuerpo origina ataxiasensorial (que empeora al cerrar los ojos)y estereoanestesia (no se reconoce tama-o, forma o peso de los objetos). La pr-dida de la sensibilidad vibratoria es cono-cida con el nombre de palanestesia.Algunos signos son especficos de la dis-minucin o ausencia de dolor profundotras la presin sobre determinadas estruc-turas (signo de Abadie en el tendn deAquiles, signo de Biernacki en el nerviocubital, signo de Pitres en los testculos).

Sndromes sensitivos

Las alteraciones de la sensibilidad puedenocurrir en presencia de lesiones de los re-ceptores perifricos, nervios perifricos,plexos, ganglios dorsales, races nervio-sas, vas ascendentes en la mdula espi-nal o tronco del encfalo, tlamo o lbu-lo parietal8-10.

Alteraciones sensitivas porlesin de receptores perifricos

La lesin traumtica o irritativa de los re-ceptores sensitivos de la piel puede sercausa de dolor, prurito o parestesias loca-les; de la misma forma, la presencia dezonas de hipoestesia en algunas lesionescutneas (lepra, cicatrices, escaras) pue-de justificarse por la afectacin de estosrganos terminales3.

Sndromes sensitivos por lesinde los nervios perifricos

Las lesiones de los nervios perifricos pue-den originar bsicamente dos tipos de dis-funcin sensitiva:1. Deficitaria: prdida o disminucin dealgunos o todos los tipos de sensibilidad.2. Irritativa: incremento de la sensibili-dad, en forma de parestesias o dolor (con-tinuo o lancinante).Las alteraciones sensitivas por lesin delos nervios perifricos siguen la distribu-cin topogrfica de los mismos (fig. 5),teniendo, por tanto, un valor localizador.En este sentido, debe recordarse la exis-tencia de variaciones individuales en la

SNDROMES SENSITIVOSTrigmino

Rama oftlmicaRama maxilar sup.Rama maxilar inf.

Auricular mayor

Plexo cervical ramas superficiales

InetrcostalesD -D

Rama perforante externaRama perforante anterior

Circunflejo

Intercostohumeral

L1D12

D11

D10

D9

D8

D7

D6

D5

Cutneo interno

Musculocutneo

Cutneo post.del brazoRamasuperficial

Mediano

Cubital

Radial

Ple

xo b

raq

uia

l

2 11distribucin sensitiva de nervios especfi-cos, as como la superposicin entre losterritorios cutneos de distribucin de los nervios perifricos, ms extensa parael tacto que para el dolor. Por este moti-vo es habitual que las anomalas sensiti-vas de este tipo se manifiesten en reascutneas donde es posible demostrar cier-ta gradacin de la alteracin, de maneraque la lesin completa de un nervio pro-duce un rea central de anestesia total yzonas perifricas ms estrechas de hipo-estesia ms o menos marcada. En estaszonas con frecuencia existen distorsionessensitivas (hiperpata) debidas a la rege-neracin colateral de fibras nerviosas deterritorios vecinos, fundamentalmente fi-bras de sensibilidad dolorosa (por ello elrea de anestesia tctil es mayor que el deanestesia dolorosa). Una anomala sensi-

L

L3

L2Ilioinguinal

Genitocrural

Cutneo externodel musloRamo cutneointermedio e interno

Safeno interno

Cutneo ext.de la pierna

Musculocutneo ytibial anterior

Safeno externo

Plantar interno

Citico

Femoral

Ple

xo l

um

bar

Ple

xo s

acro

Fig. 5. Distribucin cutnea de los nervios perifricos e inervaV Par cranealC2

C3

C4

C5

D3

C6

C7

S2,3

D1

D2

C8

C6

D1

D2

D3

C5

C4

C3

C2

C2

D4

D5

D6

D7

D8

D9

D10

D11

D12L1

L2tiva de lmites netos y precisos puede nocorresponder a lesiones orgnicas.Por otra parte, es conveniente resaltar queel perfil evolutivo de las alteraciones sen-sitivas debidas a lesiones de los nerviosperifricos tienen escaso valor diagnsti-co y pronstico, que es conferido bsica-mente por la evolucin de las alteracionesmotoras.Las neuropatas pueden tener muy diver-sas etiologas y afectar a nervios perifri-cos aislados mononeuropata (como lasmononeuropatas traumticas agudas ycrnicas, lepra), a ms de uno de formaasncrona y asimtrica multineuropata(vasculitis, diabetes) o a mltiples de ma-nera bilateral, sncrona y simtrica poli-neuropata (etiologa txico-nutricional,endocrino-metablica, paraneoplsica, he-reditaria, etc.).

Idepsa 98

C8

S1

L5

4

Safeno externo

Obturador

Plantarexterno

Tibialposterior

Plantarexterno

Plantarexterno

Plantar interno

Safeno interno

Cutneo interno

L5

S1

L4

L5

S1

L4

L5

L3

S2

S3

L3

L2

C7

cin segmentaria radicular. sup.:superior; inf.: inferior; post.: Rama oftlmicaRama maxilar superiorRama maxilar inferiorRama mastoidea C2- C3Rama auricular mayor C C

Occipital COccipital COccipital COccipital C - C

Supraclavicular C C

Ramas posteriores delos nervios dorsales

Trigmino

Plexo cervicalsuperficial

Ramasposteriores

Rama cutnea del hombrodel nervio circunflejo

Ramas perforantes externas delos nervios intercostales

Ramas cutneasext. e int. del radial

Cutneo interno del brazo

Intercostohumeral

Musculocutneo

Rama anterior del radial

Mediano

2 3

2

3

4

5 6

3 4La alteracin sensitiva es una manifesta-cin frecuente y precoz de las mononeu-ropatas compresivas, pues suelen com-prometer precozmente las fibras msgruesas. En los sndromes por atrapa-miento de nervios perifricos a su pasopor canales anatmicos, las parestesias yel dolor se originan por desmielinizacinde fibras y regeneracin anmala de axo-nes, con capacidad de generar descargasespontneamente o ante la presin. stees el origen del signo de Tinel: dolor en elterritorio distal de un nervio perifrico trasla percusin de zonas ms proximales delmismo donde existe una compresin. Lasmononeuropatas compresivas ms fre-cuentes ocurren en el nervio mediano enel tnel del carpo, en el nervio cubital en el codo y en el canal de Guyon, en elnervio radial en el canal de torsin hu-

4365

Rama cutnea dorsaldel cubital

Rama gltea del 12 intercostal

Rama perforante del iliohipogstrico

Ramas externas de los ramos posterioresde los nervios lumbosacros

Ramos internos de los ramos post. de L - S

Rama perforante cutneaposterior del muslo

Plexo pudendo

Cutneo ext. del musloObturadorCutneo internoSafeno

Crural ant.

Plexolumbar

Cutneo post. del muslo

Peroneo superficial Poplteoexterno

PlexoSacroSafeno externo

Tibial posteriorPlantar externo

1 1

posterior; ext.: externo; int.: internas; ant.: anterior.

4ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)meral, en el peroneo a la altura de la ca-beza del peron y en el tibial posterior enel tnel del tarso.En las mononeuropatas diabtica, is-qumica o leprosa se afectan con ma-yor intensidad las fibras de menor dime-tro.En la causalgia existe disfuncin sensiti-va deficitaria e irritativa (dolor quemanteespontneo y severo), en general acom-paada de alteraciones trficas y auton-micas en la distribucin del nervio perif-rico; ocurre con mayor frecuencia en laslesiones traumticas, sobre todo en losnervios mediano y citico. Aunque la sim-patectoma puede aliviar los sntomas, lafisiopatologa del trastorno es desconocida.

366

1

6

Fig. 6. Representacin esquemtica de las alteraciones sensides exteroceptivas. Amarillo: dficit de todas las modalidadmedular completa. 5. Sndrome de hemiseccin medular D10tronco enceflica (oclusin PICA izquierda). 10. Lesin talmSe han descrito mononeuropatas sensiti-vas caracterizadas por parestesias doloro-sas en diversos nervios perifricos: cut-neo femoral lateral o externo (meralgiaparestsica), digital dorsal (digitalgia pa-restsica), rama infrapatelar del nervio sa-feno (gonialgia parestsica), rama su-perficial del nervio radial (queiralgiaparestsica).El trmino neuralgia describe un sndro-me caracterizado por dolor de caracters-ticas lancinantes y escasa duracin, quesigue la distribucin de un nervio y habi-tualmente cursa sin signos objetivos dedisfuncin del mismo (neuralgias idiop-ticas). La ms conocida es la neuralgia detrigmino.

Idepsa 98

2 3

7 8

tivas segn el nivel de afectacin. Azul: dficit de todas las modes propioceptivas. 1. Polineuropata. 2. Mononeuropata mltipizquierdo. 6. Sndrome medular anterior. 7. Sndrome cordonal pica izquierda..En las polineuropatas suelen afectarsepredominantemente las fibras ms largasy gruesas, por lo que la distribucin de lasalteraciones sensitivas suele ser distal enlas extremidades (en guante y calce-tn), respetando cara, trax y abdomen,y carecen de una delimitacin neta con laszonas normales (fig. 6). Aunque la prdi-da sensorial compromete todas las moda-lidades sensitivas, habitualmente existemayor afectacin de la sensibilidad vibra-toria y posicional. La alteracin de fibrasmielnicas gruesas se correlaciona con lapresencia de arreflexia (se impide la afe-rencia procedente del huso neuromuscu-lar interrumpiendo el arco reflejo), el sig-no ms constante y caracterstico de las

4 5

9 10

alidades sensitivas. Verde: dficit de todas las modalida-le. 3. Lesin de ganglios raqudeos (tabtica). 4. Seccinosterior bilateral. 8. Sndrome medular central. 9. Lesin

SNDROMES SENSITIVOSneuropatas perifricas. No obstante, al-gunas polineuropatas producen mayorafectacin de fibras de menor tamao(neuropatas hereditarias, amiloidosis),predominando la disfuncin termo-algsi-ca con escasa alteracin de los reflejos ten-dinosos. La alteracin sensitiva de predo-minio proximal es caracterstica de laneuropata de la porfiria. El dolor puedeser intenso (fundamentalmente en las po-lineuropatas de etiologa txico-nutricio-nal, amiloidea, diabtica y mieloma) y encasos severos acompaarse de ataxia sen-sitiva y cambios trficos cutneos.El trmino polineurorradiculopata impli-ca una disfuncin asociada de las racesespinales (diabetes).La axonopata perifrica determina unapolineuropata distal por lesin selectivade las porciones distales del axn, pu-diendo ser multifocal; su etiologa sueleser txica (talio, acrilamida, isoniazida, or-ganofosforados, hexacarbonos).

Sndromes sensitivos por plexopatas

Las lesiones de plexo producen manifes-taciones sensitivas con una distribucinno atribuible a un solo tronco nervioso y,con frecuencia, alteraciones motoras, delos reflejos tendinosos y trastornos trfi-cos (a diferencia de las radiculopatas).Las causas ms frecuentes son las trau-mticas (sobre todo cervicales) y la infil-tracin neoplsica. La neuralgia amiotr-fica (sndrome de Spillane o de Parsonage-Turner) es una plexitis braquial de causadesconocida, caracterizada por un inicioagudo de dolor severo en hombro y bra-zo, usualmente unilateral; se acompaa dedebilidad y atrofia, sobre todo en muscu-latura dependiente de nervios del troncosuperior (C5-C6), con escasa alteracin sen-sitiva deficitaria.

Sndromes sensitivos por lesinde los ganglios raqudeos

Diversas enfermedades se asocian concambios debidos a lesin primaria de lasneuronas de los ganglios dorsales raqu-deos o de los nervios craneales (neuro-nopatas), que suelen seguir la distribu-cin de los mismos.El sndrome tabtico consiste en la lesinde los ganglios raqudeos dorsales y de lasraces posteriores lumbosacras, rara vezcervicales, con frecuencia asociada a de-generacin secundaria de los cordonesposteriores medulares. La afectacin pre-dominante de fibras mielnicas gruesas ori-gina prdida de sensibilidad propioceptivadistal con ataxia sensorial, aunque tam-bin el tacto y el dolor profundo suelenalterarse (fig. 6); habitualmente asocia do-lores radiculares, arreflexia, trastornosvegetativos (vesicales, digestivos) y le-siones trficas cutneas. Se observa prin-cipalmente en la neurosfilis (tabes dor-sal), diabetes y porfirias.En el herpes zster puede existir dolor decaractersticas lancinantes en el territoriodel ganglio afecto. En las neuropatas sen-sitivas hereditarias hay una severa alte-racin distal de todas las modalidades desensibilidad asociada a cambios trficosen las extremidades. La neuronopata sen-sitiva subaguda afecta preferentemente fi-bras gruesas y suele cursar con ataxia ehiporreflexia; se ha asociado a una etio-loga paraneoplsica o txica, aunque exis-te una variante idioptica.

Sndromes sensitivos por lesinradicular

Las lesiones radiculares se manifiestan portrastornos sensitivos deficitarios o irrita-tivos (dolor) limitados a la distribucinsegmentaria de las races espinales co-rrespondientes dermatomas (fig. 5).Tambin existe superposicin entre los te-rritorios cutneos dependientes de las di-versas races espinales, por lo que el reade dficit sensitivo puede ser pequea,siendo muy rara la anestesia completa. Lapresencia de alteracin motora implica le-sin de la raz anterior.En ocasiones puede resultar muy difcil di-ferenciar las anomalas sensitivas origi-nadas por lesiones en nervios perifricoso races espinales; en las alteraciones sen-sitivas por radiculopatas, los lmites deldefecto suelen ser menos exactos, el d-ficit algsico es ms extenso que el tctily no suelen coexistir alteraciones vegeta-tivas.El sntoma ms caracterstico de los sn-dromes radiculares es el dolor. El dolor ra-dicular puede ser constante o intermiten-te, habitualmente intenso y lancinante, ycaractersticamente se incrementa con losmovimientos, al aumentar la presin in-trarraqudea (maniobras de Valsalva-tos,esfuerzos-) o con el estiramiento radicu-lar. Puede desaparecer con la seccin (ri-zotoma) o el bloqueo farmacolgico Idepsa 98 (anestesia, analgesia) de la raz corres-pondiente.Las lesiones de las races lumbosacras de-bajo del cono medular producen el sn-drome de cola de caballo; se caracterizapor afectacin de todas las sensibilidades,habitualmente asimtrica, dolor radicularsevero y dficit motor distal.La compresin discal o tumoral, diabetesy herpes zster son las causas ms fre-cuentes de radiculopata. La estenosis decanal lumbar, congnita o adquirida, secaracteriza por dolor y parestesias de irra-diacin radicular bilateral, hipoestesia o d-ficit motor, que aparecen en bipedestaciny determinadas posturas, y se alivian endecbito o con la flexin de la columna.

Sndromes sensitivos por lesinde la mdula espinal

Las lesiones medulares tambin puedenoriginar prdida o disminucin de una oms modalidades sensitivas o perversio-nes de las mismas en forma de pareste-sias o dolor. El trastorno sensitivo defici-tario es manifiesto por debajo del nivellesional de manera uniforme (no existenzonas de gradacin del defecto), mientrasque el irritativo suele tener una distribu-cin segmentaria, afectando nicamentelos dermatomas suplidos por los centrosafectos en el nivel de la lesin (fig. 6).Una lesin medular completa (mielopatatransversa) produce un dficit sensitivo,motor y autonmico total por debajo delnivel metamrico lesional (fig. 6). Puedeexistir una zona de hiperestesia en el mar-gen superior de la regin anestsica.Cuando la lesin medular es incompletala disfuncin sensitiva deficitaria resul-tante depende principalmente de dos fac-tores:1. La zona daada, considerando la dis-posicin anatmica de las vas sensitivasen la mdula espinal (columnas dorsal, la-teral y anterior, sustancia gris de astasposteriores, fibras centromedulares que sedecusan). La alteracin sensitiva suele serdisociada, alterando ciertas modalidadessensitivas mientras que respeta otras.2. La disposicin laminar de las fibras enel haz espino-talmico. Este hecho expli-ca que pueda existir discrepancia entre elnivel lesional y el nivel sensitivo. Una le-sin extrnseca de lenta evolucin afecta-r inicialmente las fibras ms externas,procedentes de las porciones inferiores delcuerpo (territorios lumbo-sacros), si-4367

4ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)guiendo un curso progresivo ascendente;en este caso el nivel sensitivo puede serinferior al nivel lesional real. Las lesionesintramedulares afectan al principio las fi-bras procedentes de los niveles ms altospor su localizacin ntero-interna, preser-vando las fibras de regiones ms distales,siguiendo un curso evolutivo descenden-te. Esquemticamente, pueden distinguir-se los siguientes casos (fig. 6):

Sndrome de hemiseccin medular(Brown-Squard)

Origina alteracin motora y prdida de lasensibilidad propioceptiva ipsilaterales (le-sin del haz piramidal y cordn posterior)y dficit de sensibilidad termo-algsi-ca contralateral (lesin va espino-talmi-ca). La sensibilidad tctil se afecta esca-samente por tener representacin bilate-ral (vas directas y cruzadas). En el nivelmetamrico lesional puede haber aneste-sia, hiperestesia o dolor radicular. Las cau-sas ms frecuentes son enfermedades desmielinizantes o compresiones extrn-secas.

Sndrome medular anterior

Si un proceso vascular (territorio de arte-ria espinal anterior), traumtico o espon-diltico afecta la regin anterior de la m-dula espinal suele originar dficit motorbilateral (por afectacin de astas anterio-res y haz piramidal), inicialmente, con es-casa repercusin sensitiva, aunque poste-riormente puedan afectarse ambas vasespinotalmicas, respetando los cordonesposteriores. Si las fibras sensitivas queatraviesan la regin central medular seafectan existir una zona de alteracinsensitiva deficitaria o irritativa de distri-bucin metamrica.

Sndrome medular ntero-lateral

Origina un defecto de sensibilidad extero-ceptiva contralateral por debajo del nivellesional, sobre todo termo-algsica y enmenor medida tctil.

Sndrome medular posterior

El sndrome cordonal posterior puro no esfrecuente (tumores, enfermedades des-mielinizantes, dficit de vitamina B12, sn-dromes espino-cerebelosos) y puede re-sultar difcil de diferenciar del sndrometabtico. Suele cursar con alteraciones dela sensibilidad vibratoria y posicional ip-368silaterales y, en casos severos, con alte-racin de la capacidad discriminativa (se-mejante a las lesiones corticales, pero consensibilidad vibratoria afectada) y escasaalteracin tctil y termo-algsica. Cuandoes bilateral asocia ataxia sensitiva.

Sndrome medular pstero-lateral

Esta lesin, generalmente de origen tu-moral, afecta la sensibilidad propiocepti-va y termo-algsica de forma ascendente.

Sndrome medular central(siringomilico)

Las lesiones intramedulares producen ini-cialmente defectos termo-algsicos sus-pendidos (localizados nicamente en losdermatomas suplidos por las fibras afec-tadas que se decusan), respetando la sen-sibilidad tctil y profunda de los cordonesposteriores. Es la denominada disociacintermo-algsica, alteracin que suele serbilateral, asimtrica y de curso descen-dente. Ms tarde puede existir un sndro-me lesional de segunda neurona motoraen el mismo nivel (lesin de astas ante-riores) y finalmente un sndrome suble-sional con trastornos piramidales sensiti-vos (lesin de va espino-talmica ventraly lateral, y cordones posteriores) y auto-nmicos. Las causas ms frecuentes sonsiringomielia, tumores y hematomas.

Sndrome de cono medular

En ocasiones es difcil diferenciarlo del sn-drome de cola de caballo. Se caracterizapor alteraciones esfinterianas e hipoeste-sia disociada (defecto termo-algsico enperin en silla de montar, con preser-vacin del cordn posterior), habitual-mente simtrica, con sintomatologa dolo-rosa espontnea rara o poco intensa.

Lesiones de mdula cervical

Las lesiones de mdula cervical alta y bul-bares pueden producir mayor afectacinpropioceptiva (topestesia) en miembros su-periores que en inferiores. El cuadro resul-tante denominado estereoanestesia, impideel reconocimiento de objetos por el tacto,en ocasiones difcil de distinguir del origi-nado por lesiones corticales (asterognosia).Las lesiones medulares, bulbares y pon-tinas con afectacin de vas sensitivas ascendentes pueden originar dolor es-pontneamente (dolor central). El signo Idepsa 98 de Lhermitte consiste en una sensacindolorosa elctrica desencadenante, que di-funde hacia porciones inferiores del tron-co e incluso a extremidades, desencade-nada por la flexin del cuello o maniobrasde Valsalva; habitualmente se asocia alsndrome cordonal posterior.El patrn de recuperacin sensitiva des-pus de lesiones medulares es variable:puede ser descendente de forma segmen-taria, iniciarse en porciones sacras y as-cender o ser gradual y uniforme en todoel rea afecta. La sensibilidad a la presines la primera en recuperarse seguida porla tctil, dolorosa y trmica3.

Sndromes sensitivos por lesintronco-enceflica

Suelen acompaarse de signos motores,cerebelosos o de pares craneales. Las le-siones unilaterales en bulbo y regin in-ferior de la protuberancia originan altera-ciones sensitivas deficitarias cruzadas,ipsilaterales en cara (fibras homolateralesdel nervio trigmino) y contralaterales enmiembros (lesin de la va espino-talmi-ca ya decusada); a niveles ms altos, lasalteraciones son contralaterales en ambosterritorios (fig. 6). En el mesencfalo elhaz espino-talmico y el lemnisco medialsuelen lesionarse conjuntamente, produ-ciendo una alteracin de todas las moda-lidades sensitivas en hemicuerpo contra-lateral, que incluye hemicara. No obstante,la presencia de hemihipoestesia aislada su-giere una lesin supratentorial ms quetronco-enceflica.La hipoestesia bifacial, usualmente aso-ciada a nistagmus, puede ocurrir en le-siones bulbares mediales (tumores, sirin-gobulbia).

Sndromes sensitivos talmicos

Las lesiones talmicas pueden originar, se-gn su extensin, una alteracin en la percepcin de todas las modalidades sen-sitivas en hemicuerpo contralateral (in-cluyendo hemicara), probablemente en re-lacin con una lesin del ncleo ventral posterolateral. Tambin se han descrito pa-restesias, hiperestesias e hiperpatas dolo-rosas acompaantes; las lesiones talmi-cas son las que con mayor frecuencia seasocian a dolor de origen central.El denominado sndrome talmico de D-jerine-Roussy (hiperpata talmica, anes-tesia dolorosa), se caracteriza por un des-

SNDROMES SENSITIVOScenso de la percepcin sensitiva superfi-cial y profunda (en general, sin verdade-ra anestesia) en el lado opuesto a la le-sin, donde cualquier estmulodesencadenauna desagradable respuesta dolorosa de ca-ractersticas punzantes o quemantes. Confrecuencia las alteraciones sensitivas seacompaan de hemiparesia y hemianopsiaipsilaterales, y ms raramente de hemia-taxia, coreoatetosis y respuestas emocio-nales anormales. Habitualmente es origi-nado por lesiones vasculares (isqumicaso hemorrgicas) del ncleo ventral poste-rolateral del tlamo o de las radiaciones t-lamo-corticales. El cuadro suele responderescasamente al tratamiento; se han utili-zado procedimientos quirrgicos (talamo-toma) para aliviar el dolor intratable.

Sndromes sensitivospor lesin de las radiacionestlamo-corticales

Las lesiones localizadas entre el tlamo yla corteza parietal, especialmente las queafectan al brazo posterior de la cpsula in-terna, originan una alteracin de todas lasmodalidades sensitivas, similares a la pro-ducida por lesiones talmicas, pero habi-tualmente ms severa y extensa que laslocalizadas en el lbulo parietal. No obs-tante, este tipo de lesiones raramente soncausa de dolor central.

Sndromes sensitivos corticales

Las lesiones de la corteza sensitiva pos-terior a la cisura de Rolando pueden ori-ginar diversas alteraciones sensitivas11.

Alteraciones somato-sensitivas

Hemihipoestesia parietal. La alteracinde las modalidades sensitivas primariascontralateral a una lesin del crtex pa-rietal no suele ser completa y habitual-mente coexiste con reas parcheadas normales; la afectacin es usualmente ma-yor en miembros superiores y en porcio-nes distales. Aunque la presencia de hi-perreflexia y alteraciones sensitivas enmiembros inferiores sugiere una lesin medular, los meningiomas parasagita-les adyacentes a la corteza sensitiva primaria pueden originar sntomas simi-lares.

Epilepsia parcial simple con crisis s-mato-sensitivas. Referidas como pares-tesias o disestesias en hemicuerpo con-tralateral, pueden iniciarse en cualquierparte del homnculo sensorial y seguir unamarcha jacksoniana, acompaarse deuna crisis parcial motora o de una crisisgeneralizada tnico-clnica.

Sndrome pseudotalmico. Las lesionesde la corteza parietal raramente originansensaciones desagradables o dolor espon-tneo contralaterales ante estmulos tc-tiles o trmicos. La asociacin de hemihi-poestesia cortical, epilepsia parcial concrisis sensitivas y alteraciones de la sen-sibilidad discriminativa le diferencian delverdadero sndrome talmico.

Alteraciones de la sensibilidaddiscriminativa

Las lesiones de la corteza posrolndica dellbulo parietal alteran la capacidad de sn-tesis e interpretacin de los diversos est-mulos sensitivos. La alteracin de cada va-riedad de sensibilidad combinada puedeconsiderarse una forma de agnosia, sueleser contralateral a la lesin y ocurre en ma-yor grado con la afectacin de reas deasociacin sensitiva que con la del rea so-mestsica primaria. Su diagnstico requie-re que las modalidades sensitivas prima-rias estn conservadas.Los principales sndromes sensitivos cor-ticales pueden describirse como sigue11:

Agnosia tctil. Incapacidad de reconocercualidades de los objetos mediante el tac-to (forma, tamao, peso, consistencia),pues se pierde la evocacin de imgenestctiles.

Astereognosia. Ausencia de reconoci-miento de objetos por el tacto, aunque estpreservada la memoria tctil (cualidadesindividuales del objeto) sta no puede serasociada con otras representaciones sen-sitivas. En ocasiones, su distincin con laestereoanestesia es muy difcil.

Baragnosia. Prdida de la habilidad paradiferenciar objetos por el peso.

Topagnosia (topoanestesia). Prdida decapacidad de localizacin tctil. El tr-mino sinestesia implica la referencia deun estmulo tctil en un lugar distante del punto de estimulacin y aloquiriacuando se describe en el lado opuesto delcuerpo. Idepsa 98 Alteracin de la discriminacin de dospuntos.

Grafoanestesia o agrafestesia. No re-conocimiento de figuras, letras o nmerosdibujados en la piel.

Alteracin de la sensibilidad postural.La escasa afectacin de la sensibilidad vi-bratoria la diferencia de las lesiones delcordn posterior medular.En ocasiones este conjunto de signos esdenominado sndrome de Verger-Djerine.

Inatencin o extincin sensitiva. Im-plica la incapacidad de reconocimiento sensitivo contralateral a la lesin cuandose aplican estmulos simultneos simila-res en reas homlogas del cuerpo, peros se identifican cuando se estimula cadalado de forma separada. Suele ocurrir en lesiones del lbulo parietal no domi-nante.

Isotermoagnosia. Prdida de la capaci-dad para reconocer fro/calor.

Perseveracin. Implica persistencia de lasensacin tras cesar el estmulo.

Alteraciones en el reconocimientodel esquema corporal

Pueden ser resumidas de la siguiente for-ma:

Alteraciones de un lado del cuerpocontralateral a la lesin. Habitualmen-te del lbulo parietal no dominante.1. Hemiasomatognosia: ausencia de re-conocimiento de un hemicuerpo, particoo no (agnosia hemicorporal).2. Anosognosia: ausencia de percepcinde enfermedad, por ejemplo, de hemipa-resia (sndrome de Anton-Babinski), he-mihipoestesia, disfasia, etc.3. Alestesia: los movimientos espontne-os del lado enfermo son localizados por elpaciente en el lado sano.4. Sndrome de heminegligencia: inaten-cin contralateral, agnosia hemicorporal yanosognosia, habitualmente asociado conapraxia constructiva y del vestido.

Alteraciones bilaterales. En general, porlesiones del lbulo parietal dominante (gy-rus angular y supramarginal).1. Desorientacin derecha-izquierda: in-capacidad para identificar los lados dere-4369

La isquemia transitoria con sntomas sen-sitivos exclusivamente es excepcional, puesusualmente suelen acompaarse de otrosdficits neurolgicos focales. En las crisisparciales simples de contenido sensitivo,las parestesias suelen extenderse con rapi-dez siguiendo una distribucin anatmicaacorde con la representacin somatotpicacortical. En la migraa pueden existir sn-tomas sensitivos, de duracin variable, ha-bitualmente con una localizacin queiro-oral. Manifestaciones similares puedenocurrir en lesiones isqumicas corticales ta-

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)cho e izquierdo de su cuerpo o del explo-rador.2. Agnosia digital: ausencia de reconoci-miento de los diferentes dedos.3. Autotopagnosia (somatotopagnosia):incapacidad para localizar y denominar di-ferentes partes de su cuerpo o del exami-nador.4. Asimbolia para el dolor: los estmulosdolorosos no se perciben relacionados conel cuerpo del paciente, por lo que la reac-cin a los mismos no existe, es incompletao inadecuada. Se considera una alteracindel esquema corporal, a diferencia de lainsensibilidad universal al dolor asociadaa alteraciones congnitas del sistema ner-vioso perifrico.5. Sndrome de Gerstmann: asociacin, nosiempre completa, de agnosia digital, dis-grafia, discalculia y desorientacin dere-cha-izquierda.6. Las lesiones bilaterales pueden aadirdesorientacin espacial y trastornos visuo-espaciales complejos, como el sndrome deAnton (negacin de ceguera cortical).La sensacin fantasma o espectral mscomn es la denominada miembro fan-tasma. En esta entidad el paciente perci-be la presencia de un miembro no exis-tente y puede experimentar de formacontinua sensaciones desagradables enforma de parestesias, disestesias, dolorpunzante o sensacin de movimiento re-feridas al miembro amputado (tambin seha descrito en paraplejas secundarias a lesiones medulares o de cola de caballoy en ciertas lesiones de tronco, tlamo y lbulos parietales). Su origen es desco-nocido, aunque en la actualidad es con-siderado como una manifestacin del esquema corporal normal, donde la infor-macin somestsica est desestructura-da, y en cuya patogenia influyen diver-sos aspectos perifricos (formacin de neuromas), centrales (hiperactividad cor-tical) y psicolgicos (personalidad del paciente).

Sntomas sensitivostransitorios

Con frecuencia se refieren sntomas sen-sitivos que ocurren transitoriamente y enlos que no es posible encontrar alteracio-nes objetivas en la exploracin12. La ma-yora de estos sntomas son banales, sibien, en ocasiones, pueden reflejar enfer-medades importantes (tabla 3).370lmicas o tronco-enceflicas. En la escle-rosis mltiple, lesiones desmielinizantes ensustancia blanca parietal, tronco o mdulaespinal pueden originar sntomas sensiti-vos reversibles, a veces, manifestacin ini-cial de la enfermedad.Cualquier compresin o elongacin radicu-lar o de nervio perifrico, lo suficientementebreve para no producir lesiones estableci-das, pueden originar alteraciones sensiti-vas transitorias en su territorio de distri-bucin. Las mononeuropatas localizadasagudas de origen compresivo inicialmentegeneran parestesias o dolor transitorios. Confrecuencia, sntomas sensitivos en losmiembros son atribuidos a alteraciones vasculares perifricas; los trastornos isqu-micos en las extremidades slo producensntomas sensitivos si existen lesiones is-qumicas en los nervios perifricos. En lascrisis de tetania por hipocalcemia las pa-restesias localizadas en regiones distales demiembros y peribucales anteceden a los es-pasmos carpo-pedales. Estos sntomas ocu-rren con frecuencia en las crisis de ansie-dad con hiperventilacin.

Sndromes sensitivosno orgnicosLa sensibilidad es un fenmeno puramentesubjetivo, por lo que es muy probable que

TABLA 3Sntomas sensitivos transitorios

Origen centralIsquemia transitoriaCrisis parciales simples sensitivasMigraaEsclerosis mltiple

Origen perifricoAlteraciones focales

Lesiones traumticas SNPEstenosis de canal lumbarDolor paroxstico neurlgico

Alteraciones difusasHipocalcemiaHiperventilacin

SNP: sistema nervioso perifrico. Idepsa 98 mltiples aspectos individuales (edad,sexo, raza, experiencias previas, estadoemocional) puedan influir en la calidad ocantidad de su percepcin. Por este moti-vo, los trastornos aislados de la sensibili-dad suelen plantear un difcil problemadiagnstico.

Alteraciones sensitivas, por incremento,defecto o perversin, pueden ser descritasen ausencia de una etiologa orgnica evi-dente. Son los denominados trastornossensitivos de origen funcional o psicge-no. Algunas caractersticas de los mismospueden ser:1. Suelen afectar todas las modalidadessensitivas.2. Cambios sensitivos discordantes (enpresencia de anestesia estn conservadasestereognosia o grafestesia, ausencia desensibilidad postural o artrocintica conmovimientos finos de manos perfectos, al-teracin propioceptiva severa sin altera-ciones de la deambulacin, fallos en sen-sibilidad postural en todas las ocasiones,cuando por azar se debera adivinar un50% de las ocasiones).3. Cambios sensitivos sin una distribucinanatmica orgnica, en general, con unadelimitacin muy ntida (transicin brus-ca de regiones alteradas a normales, deli-mitados perfectamente en la lnea media,en segmentos corporales o en lmites se-os, nicamente en porciones distales deextremidades, cambios de sensibilidad vi-bratoria en lnea media esternal o crane-al, hipoestesia en cara que no respeta elngulo mandibular, cuya inervacin nopertenece al trigmino).4. Suelen existir cambios sensoriales ipsi-laterales (prdida de visin, audicin, ol-fato, gusto).5. Habitualmente la hemianalgesia es iz-quierda.6. El dolor de origen no orgnico suele servagamente definido, inconstante, mal de-limitado, se acompaa de reacciones defensivas (inmovilidad de la zona) y sobreactuacin (dramatizacin, gestos teatrales), no existen cambios autonmi-cos acompaantes (en tensin arterial,pulso, respiracin, trofismo cutneo).7. Las alteraciones sensitivas son cam-biantes, varan de una exploracin a otra.8. Pueden ser inducidos o aliviados porsugestin.Si en un paciente se observan alteracio-nes sensitivas aisladas, sin otras anoma-las neurolgicas, inexplicables y discor-dantes, se intentar adoptar una postura

razonable para llegar a un diagnstico, sies preciso omitiendo los hallazgos sensi-tivos.

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