Altatemprana Neonatal

5/17/2018 Altatemprana Neonatal - slidepdf.com

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ALTA TEMPRANA DEL RECIÉN NACIDO DE BAJORIESGO, UNA CUESTIÓN DE JUICIO.

REFLEXIONES SOBRE UN ESTUDIO DESCRIPTIVO ANECDÓTICO.

CESAR ALBERTO OROZCO ROJASPediatra, perinatólogo, neonatólogo, especialista en gerencia de IPS.Docente Departamento de Pediatra y Puericultura, Facultad de Medicina,Universidad de Antioquia.

Docente de Neonatología Facultad de Medicina de la Fundación UniversitariaSan Martín. Sabaneta. [email protected]

INTRODUCCIÓN

El presente artículo pretende de una forma crítica, argumentar de acuerdo a unestudio descriptivo sobre alta temprana en los recién nacidos, a termino opretérmino, límites realizados por el autor y lo existente en la literatura sobre eltema, egresos hospitalarios antes de 48 horas, las ventajas y desventajas, lalegislación y los criterios médicos y de consenso entre médico-familia-Institución prestadora del servicio, para aplicarla en el ejercicio clínico y obtener un egreso hospitalario exitoso del neonato sano.

ESTUDIO DESCRIPTIVO

Brevemente se relatan los resultados de un estudio descriptivo y prospectivosobre el alta y la atención de los recién nacidos en el Servicio de AlojamientoConjunto (Maternidad), que se realizó en una Institución Prestadora deServicios de Salud (IPS) de III-IV nivel de complejidad, certificado con lasNormas ISO 9001 y ubicada en el Valle de Aburrá (Antioquia). El estudio fue

realizado por el autor del artículo con estudiantes de Pediatría, durante los dosciclos académicos del 2006, en razón del convenio docente-servicio y acorde alos objetivos rectores de investigación, docencia y extensión del centro deeducación superior.

El objetivo fue evaluar el momento del alta temprana de los neonatos sanos, laadherencia a la reglamentación vigente y sus relaciones entre las EmpresasPromotoras de Salud (EPS o aseguradoras) y con las actividades realizadas acada niño. La IPS en donde se llevo a cabo, cuenta con un Servicio deUrgencias las 24 horas, buenas comunicaciones y es de fácil acceso por su

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ubicación geográficas. La base de datos se refirió a los criterios del Decreto412 y las recomendaciones del AEIPI neonatal, y se definió como alta

temprana si era antes de 48 horas, alta muy temprana si era antes de 24 horasy alta extremadamente temprana si era menos de 12 horas de vida . Antes decada egreso se registró el responsable económico (EPS), el peso y la edadgestacional; se consignó la realización a los recién nacidos de la clasificaciónsanguínea, TSH y el VDRL materno. No se indagó sobre el VIH materno, por su carácter discrecional en ese momento; se comprobó si hubo deposición, ensu defecto, se indagó sobre tolerancia a la vía oral, polihidramnios materno,antecedente familiar de fibrosis quística, se constató constatar un examenfísico normal y se descartó descartado un Síndrome de Down. No se requiriópara el alta en estos niños sanos haber tenido eliminación urinaria,considerándolo sólo pertinente en los hijos de gestantes de alto riesgoobstétrico o clasificados al nacer, según AIEPI neonatal, en mediano o altoriesgo y que estén alojados en la Unidad Neonatal. Antes del egresohospitalario se verificó la ausencia de ictericia, gestación de alto riesgo y defactores de riesgo materno; se realizaron las instrucciones sobre signos dealarma, puericultura verbal o escrita y lactancia materna. El estudio nocuantificó ni cualifico los reingresos hospitalarias postalta, ni verificó si lasEmpresas Promotoras de Salud o aseguradoras (EPS) garantizaron la revisiónprecoz del recién nacido en las siguientes 72 horas después del nacimiento enlas IPS de su red de servicios, tal como lo dice la norma; pero de todos modosa los neonatos vistos por el grupo investigador se les daba por escrito la

necesidad de la revisión a los 2 días del egreso.Los resultados fueron: Las madres eran procedentes del Área Metropolitana delValle de Aburra (Antioquia, Colombia). Total de altas del Servicio de InternaciónConjunta en el 2006 fueron 3.854 recién nacidos, de los cuales las altastempranas fueron en 3.835 niños, las altas muy tempranas en 3584 y altasextremadamente tempranas en 1465. La IPS tenía contratación de prestaciónde servicios con 6 aseguradoras, 5 eran EPS y 1 era ARS.; todas lasaseguradoras tenían acuerdos para realizar TSH; pero 1 de ellas revisaba elresultado a los 10-14 días postalta, con 2 realizaban hemoclasificación, pero atodo recién nacido hijo de gestante Rh negativa se le realizaba por protocolo

institucional. Respecto a estas actividades, al 30% de los recién nacidos no sevacunaron para BCG; hepatitis B y polio oral por pesar menos de 2,500 gr o por nacer fines de semana o festivo, no se les hizo TSH al 21% y no se les tomóhemoclasificación 74%. El 100% de las maternas tenían VDRL reciente. El 25%de los recién nacidos fueron dados de alta sin hacer la primera deposición. El93% de los recién nacidos tenían peso adecuado para la edad gestacional, el13% eran recién nacidos con peso bajo (menores de 2,500 gr) y casi la mitadde éstos pesaban entre 1800 y 2,000 gr. El 2% de los recién nacidos atendidosen el Servicio de Maternidad se hospitalizaron por ictericia, ruptura prematura



de membranas ovulares mayores de 18 horas, onfalitis, problemasrespiratorios, hipoglucemia y peso bajo.

Conclusiones: Del total de recién nacidos egresados del Servicio de InternaciónConjunta, el 99.5% fueron altas tempranas, el 93% altas muy tempranas y el38% extremadamente tempranas. No hubo uniformidad con las diferentesEPS/ARS respecto a las actividades contratadas que se deben realizar a todoslos recién nacidos antes del egreso hospitalario según lo reglamentado en laResolución 412 en vacunación, TSH, hemoclasificación y lo recomendado por la estrategia AIEP neonatal. Hay una EPS que toma el TSH y entrega losresultados a la segunda semana, edad retrasada para iniciar tratamiento anteun hipotiroidismo, y hay otra que no vacuna cuando el peso del neonato estáentre 2000 y 2500 g. o que tenga más de 6 a 8 horas de vida. Si bien por protocolo al 100% de las madres Rh negativas con hijos Rh positivos noisoinmunizadas se les aplicó inmunoglobulina antiD, a tres cuartas partes delos recién nacidos no se les realizó hemoclasificación ante el probable riesgode ictericia en los casos de incompatibilidad ABO. La cuarta parte de los reciénnacidos fueron dados de alta sin hacer el primer meconio descartando factoresde riesgo. Se le restó importancia el antecedente de eliminación urinaria almomento del alta. Se encontraron neonatos con menos de 2.000 g. junto a lamadre y un número considerable de neonatos con diagnósticos y factores deriesgo antenatales que debían estar hospitalizados desde el momento delnacimiento, y por tanto, se resalta la importancia de la revisión mediata

posparto en las salas de maternidad para detectar aquellos recién nacidos quepasan inadvertidos en la sala de partos.

Recomendaciones.

• Medir mediante estudios descriptivos en el medio laboral médico laaplicación de los conceptos sobre alta muy temprana y demasiadotemprana como respuesta a las exigencias del mercado de la salud.

• Realizar estudios multicéntricos regionales y nacionales, antes desocializar las altas tempranas, muy tempranas y demasiadamente

tempranas, que midan el impacto, no meramente económico(disminución de la infección nosocomial y aumento del giro cama), sinolas bondades en el vínculo familiar, promoción de la lactancia yvacunación, o por el contrario, estime las rehospitalizaciones y lamorbimortalidad asociada.

• Acatar la Resolución 412 de 2002 y las recomendaciones AIEPI,independiente de la contratación con las ARS/EPS, que dictan vacunar,tomar TSH y hemoclasificación.



• Trabajar conjunto con las EPS o ARS y IPS para garantizar revisión alos 72 horas de vida, momento en el cual se detecta otras causas de

morbimortalidad neonatal temprana como ictericias por ABO, onfalitis,verificación de cierres de ductus, sepsis tempranas, conjuntivitisgonocócica, errores congénitos del metabolismo, además de verificaciónde la primera deposición antes de 48 horas, lactancia materna yvacunación. Alta temprana significa revisión temprana en 48 – 72 horas,y no como tradicionalmente se ha hecho a la semana o al mes; el 60%de la mortalidad infantil corresponden al período neonatal confirmandoque es la etapa de toda la infancia más vulnerable.

• Vacunar a todos recién nacidos mayores de 2.000 g establesclínicamente e independiente de la edad cronológica según lasrecomendaciones actuales.

• Hospitalizar a todos los recién nacidos según los criterios de la Asociación Colombiana de Neonatología según factores de riesgo,estado clínico y peso menores de 2.000 g.

• Tomar grupo y Rh a todo hijo de madre con sangre O, en especialcuando el padre es A o B. Si hay incompatibilidad de grupo puedenrequerir hospitalización hasta el 15% de los neonatos, y ésta es laprincipal causa de encefalopatía bilirrubínica en nuestro medio cuando

se detecta después de 24 horas de vida.

• Se puede dar alta al recién nacido sin haber hecho el primer meconio,siempre y cuando no haya tenido más de 20 cc de líquido en laaspiración gástrica al momento del nacimiento, haber tolerado mínimo 2o 3 tomas de leche, haber descartado polihidramnios en la madre,fibrosis quística en la familia (asociada a íleo meconial) y trisomía 21 enel niño, se haya verificado permeabilidad esofágica y rectal mediantesonda (asociada a obstrucción intestinal alta), se eduque a la madresobre signos tempranos de obstrucción intestinal y se instruya para queconsulte si no tiene evacuación intestinal a las 48 horas de vida.

• Comprometer a los diferentes actores del sistema, si se lleva a caboaplicando el alta muy temprana (ante de 24 horas de vida) por suresponsabilidad compartida ante eventos adversos en salud en el reciénnacido: Médico: Atención integral del recién nacido con enfoque deriesgo materno y antecedentes del parto, examen físico completo ypuericultura excelente con énfasis en signos de alarma. Clínica: Serviciode urgencias y de especialistas disponible 24 horas, accesibilidad a losservicios (comunicaciones, facilidad en el transporte, estudiosociofamiliar en familias de riesgo como residencias con ubicación



topográfica en áreas rurales o de violencia, drogadicción,primiadolescentes, etc., empeño de la familia para asistir a la revisión).

Aseguradoras: Garantizar revisión a las 72 horas, promoción sobre laaccesibilidad a la red de IPS correspondientes y contratacionesrespectivas.

• Desarrollar videos institucionales que se proyecten en red en diferenteshoras del día que remplacen la TV comercial en especial sobre signosde alarma, temas de puericultura, vacunación, lactancia materna,anticoncepción, familia y valores.

• Motivar a los parlamentarios y entes reguladores para que legislen,regulen y controlen sobre el tiempo mínimo de estancia hospitalaria delrecién nacido y disminuyan los riesgos ante el egreso temprana delrecién nacido en las salas de alojamiento conjunto, y que dentro delSistema General de Seguridad Social, se reconozca un tributoeconómico por los días necesarios de internación conjunta madre -recién nacido de bajo o mediano riesgo.

DISCUSIÓN

DEFINICIÓN

La Academia Americana de Pediatría define alta temprana en el recién nacidosano como aquella que se presenta antes de las 48 horas de vida y alta muytemprana aquella que se da antes de las 24 horas. El Acta de Protección de laSalud de la Madre y el Recién Nacido de Estados Unidos la determina a las 48horas si el parto fue vaginal normal y 96 horas si fue por cesárea. Otros paísesdesarrollados como Canadá, Australia, Suecia, etc., en sus programas de plande alta de la materna y el recién nacido consideran igual definición.

Sin embargo, en otras regiones de Europa alta temprana podría significar altaantes de los 5 días de vida1. Ahora, como respuesta a las exigencias delsistema de salud entorno al acto médico lucrativo, ha surgido en el ejercicio

profesional el acta extremadamente temprana, como aquella que se da antesde las 12 horas de vida, definida y evaluada parcialmente por el autor sin existir aún estudios al respecto, criterios en las sociedades científicas, ni tampocoregulaciones pero es acudida con relativa frecuencia en la práctica médica.

En ninguna de las definiciones revisadas, se encontró el concepto de altatemprana revisión temprana, el cual en Colombia el Decreto 412 puntualiza quela primera cita de control del niño sano debe efectuarse a las 72 horas de vidapero no precisa el tiempo mínimo de estancia para el alta temprana, muydiferente a lo definido por el Comité de Pediatría Ambulatoria 1998-1999 de la



Academia Mexicana de Pediatría el cual dice que debe efectuarse entre el 5º y8º día, ya considerada una control muy tarde.

RECUENTO HISTÓRICO.

"Acostarse temprano y levantarse temprano, hace a un hombre saludable, ricoy sabio", afirmó Benjamín Franklin. Prevención, detección temprana,tamización temprana, diagnóstico y tratamiento tempranos, alta temprana ycontinúa actualmente la letanía. De hecho, el término temprano ha tenidosiempre una connotación de astucia y ganancia de algún modo1. El porcentajede partos institucionales en Estados Unidos en 1900 era menor del 5%, yaunque lentamente fue aumentando seguía muy bajo para 1920 y con el correr del tiempo y el progreso de la Perinatología se pasó cerca al 80% en 1945, ycasi al 100% en la década de los 60 2-5. El patrón del tiempo de hospitalizaciónposparto desde 1960 ha evolucionado para hacer del nacimiento de los niñosun actividad menos médica y más de control de la madre y la familia 14. Hellmanen 1962 hizo un estudio aleatorizado sobre alta hospitalaria temprana y lospotenciales efectos adversos en los recién nacidos y maternas tales como lademora en la detección y tratamiento de las morbilidades, separación precozdel amamantamiento, depresión posparto y a readmisiones de niños y madres4.La estancia en los centros hospitalarios ha venido disminuyendo después de laprimera mitad del siglo XX a la par con la adquisición los derechos de la mujer en la década de los 50, el movimiento femenino entre los años1960 y 1980 y la

vinculación laboral a partir de 1980

8

. Previo a los años setentas la constante hasido una disminución en el tiempo que pasan el binomio madre-hijohospitalizados. Inclusive, se describe que antes de 1950 las altas eran despuésde 8 a 14 días y se pasó a 24 horas o menos de pospartos vaginales en losaños noventa, altas en la que se ha incluido una evaluación al nacimiento y unseguimiento ambulatorio durante la vida neonatal.

Esta tendencia de menor brevedad en las Salas de Internación ConjuntoMadre-hijo se ha acentuado por el ascenso en el grado de escolaridad de lamujer y equidad de género, pero después de 1980 fueron los fines económicoslos que llegaron a constituirse en los principales estímulos para la continua

reducción de la permanencia hospitalaria, y especialmente después de loscambios económicos neoliberales de 1990. Además, ante las imposiciones delnuevo modelo de mercado efectista y rentista, se perfilaron las estrategias delas instituciones prestadoras de servicios de salud en dar un egresohospitalario más precoz para disminuir costos puesto que las aseguradoraspresionan al financiar una estancia hospitalaria corta, además de optimar lascamas hospitalarias y mejorar los beneficios de la capacidad instaladainstitucional por la limitación de camas para permanecer más tiempo,actividades que son soportadas por las legislación vigentes, tal como lo es enColombia. Ideas que también han sido enfatizadas por Thilo y colaboradores en



199815. El egreso precoz de los neonatos de los Servicios de Maternidad, almejorar el indicador de gestión clínica giro cama, ha llevado al nacimiento de

los niños como uno de los principales motivos de hospitalización y uno de lasmayores fuentes de ahorros hospitalarios en el mundo.

Con respecto a las primeras pautas, guías, protocolos o recomendacionesdadas por las Sociedades de Pediatría y de Perinatología para el manejo delrecién nacido lentamente fueron apareciendo periódicamente entre 1943 y1948, para marcar el quehacer médico. El Centro Médico de El Káiser Permanente en San Francisco (USA) reconoció en 1976 el deseo de la mujer de estar lo mas pronto posible en casa e introdujo el programa de cuidadoperinatal centrado en la familia, el cual incluía altas hospitalarias después de 12horas de un parto vaginal5, pero fue en 1977 cuando se determinó por primeravez que el tiempo para dar de alta debía ser de 72 a 96 horas.

El Comité de recién nacidos y fetos (COFN - Committee on Fetus andnewborn)2 en 1980 publicó unos criterios de alta temprana; el estamentorecomendó un mínimo de 6 horas de hospitalización y enfatiza impartir educación a la madre sobre cuidados del recién nacido. Desde esta fecha seincentivo el alta precoz después de dar a luz como una presión dado por losconsumidores y una alternativa al parto domiciliario. En 1983 aparecieron lasguías del cuidado perinatal elaboradas por la Academia Americana de Pediatríay el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (AAP & ACOG), que

aclararon que el tiempo inmediato y mediato después del parto era por definición el periodo en el cual el recién nacido y la madre deben ser observados por complicaciones médicas y la familia preparada para su nuevorol como cuidadores, que el tiempo que debían estar hospitalizados los reciénnacidos era más de 24 horas y el tiempo usual para el alta de 48 a 96 horas.2

En los siguientes años se trabajó mucho mas por los criterios específicos paradecidir el tiempo de estancia de los neonatos y las madres sanos. La Academia Americana de Pediatría6 en 1995 definió los nuevos criterios para el alta delrecién nacido y estandarizó el alta posparto vaginal después de 48 horas y elalta posparto por cesárea después de 96 horas, además, fijó un seguimiento

domiciliario cuando el alta fuera en menores de 48 horas de vida resaltando lasinstrucciones sobre los signos de alarma para vigilar el recién nacido en casa y;mientras se daba el cambio de las guías a partir de dicha fecha, se comenzó aaumentar el tiempo de estadía institucional.7. Esta sociedad científica afirmóque para reunir todos estos criterios probablemente no se cumplan en menosde 48 horas de vida del recién nacido.

Por la misma época la CDC (Center for Desease Control)3 de Estados Unidosen 1995, en el informe que realizó sobre las tendencias del alta hospitalaria enel recién nacido, demostró como el tiempo de estadía ha disminuido con el



transcurrir de los años; en 1970 el promedio de alta de todos los partos fue 4.6días y en 1992 de 2.6 días, el promedio del alta por partos vaginales no

complicados en 1970 era de 3.9 días y pasó en 1992 a 2.1 días de estancia 3-13;describió que las altas en menores de 24 horas eran inferiores al 1% y fueronrelativamente constantes hasta 1992 (0.3% en 1970 a 0.7% en 1992), laproporción de partos no institucionales en 1975 eran 0.9% y de 1.1% en 1990,tiempo en el que se empezaron a implementar las primeras bases a lasreformas de salud en el mundo después del Consenso de Washington (JohnWilliamson, noviembre de 1989).

Durante el gobierno del presidente Bill Clinton, en Septiembre de 1996, se firmóel Acta de Protección de la Salud de la Madre y el Recién Nacido, (Newborns’and Mothers’ Health Protection Act, NMHPA), posterior a todas esastransformaciones en la conducta sobre el alta que ya se venían dando en elmundo. El documento indicó casi obligatoriamente el tiempo del alta de unparto vaginal normal a las 48 horas y el alta de un parto por cesárea a las 96horas; y que cualquier decisión sobre el alta de la madre junto con el reciénnacido se daba entre el médico tratante y la madre, y no por políticasarbitrarias. Así, se calmaron la insatisfacción general y el clamor por losresultados adversos presentados con las altas tempranas en Estados Unidos. Aunque este acto solo haya entrado en vigencia en enero de 1998, lapromulgación garantizó el pago de toda la estancia exigida. El efecto inmediatode la aplicación de esta ley se notó en el aumento del tiempo de estadía de 1,4

a 1,8 días

2-13

. Aunque el 23% de los pediatras creen que es más beneficioso dar alta despuésde 48 horas, el 76% prefiere una estadía de 25 a 48 horas, ésto concuerda conel 24% de apoyo de los obstetras americanos que están a favor por un altamayor de 48 horas.8 Si bien, las altas antes de 24 horas eran inusuales,actualmente se considera viable siempre y cuando se cumplan con ciertosrequisitos mínimos como: recién nacido a término sano, sin ictericia, conlactancia bien implementada, condiciones físicas y psicológicas maternasdentro de parámetros adecuados, ausencia de problemas sociofamiliares,estudios de laboratorio y tratamientos completos, soporte familiar e

instrucciones sobre los signos de alarma tanto para la madre como para elniño.

En el mundo, a través del tiempo el concepto de alta temprana no ha sido muyclara pero se ha descrito que los primeros lugares en donde se manejo el temafueron en el Reino unido, Escandinavia y Australia, tanto así que se describe elprimer plan de alta temprana en Bradford en 1958. La definición como tal de unalta temprana o un alta muy temprana apareció en 1992 y hablaba de altatemprana aquella que se da en menos de 48 horas posparto y alta muytemprana aquella en menos de 24 horas posparto2, siempre y cuando fuera



después de un parto vaginal no complicado. En todos los países manejaban untiempo de estancia muy diferente a las guías de la Academia Americana de

Pediatría de 1995, como por ejemplo Arabia Saudita de ½ días; Japón, 5-6días; en EUA, Canadá e Inglaterra, 1-2 días; Australia, Finlandia, Francia,Irlanda, Israel, Suecia, Corea y Nueva Zelanda, 2-3 días y Alemania, HongKong y Grecia de 2-42.

Para el Comité de Pediatría Ambulatoria 1998-1999, Academia Mexicana dePediatría, define como alta temprana al egreso durante las primeras 48 horasdespués del nacimiento, cuya decisión debe individualizarse y en definitiva esdel pediatra. Dentro de los objetivos mas importantes a través del tiempo se haconsiderado que el vinculo entre los padres y los recién nacidos debe ser constante sin importar el lugar en donde se aplique el concepto de altatemprana para permitir una dinámica familiar adecuada, favorecer la lactancia,y el aprendizaje en el triangulo familiar. En un estudio sobre alta temprana seevidenció que a veces dependía más de la decisión del médico que revisaba alrecién nacido, es decir, que ésta era más determinante que los conceptos odeterminaciones de la madre, la familia y del obstetra tratante.

EL ALTA TEMPRANA DE LOS RECIÉN NACIDOS DE BAJO REISGO EN

COLOMBIA.

Paradójicamente a lo relatado en nuestro país, y 12 años después de

implementada la Ley 100 de 1993, el informe sobre los indicadores básicos desituación de salud de 2005 mostró que los partos institucionales fueron del92%12 pero no detalló sobre los días estancia hospitalaria de los recién nacidosy que en la practica clínica se observa que ha estado reduciéndose, parámetro,que de medirse, podría ayudar a la reglamentación para incidir en algo en lamorbimortalidad de los primeros 28 días de vida. El informe divulgado por laOMS entre 1983 y 1999 en los países en desarrollo, incluida Colombia, mostróque la tendencia en la mortalidad en menores de 7 días se ha reducido máslentamente que entre los 7 días y los 11 meses. Durante el año 2000 murieronen Colombia 8274 niños debido a complicaciones maternas, complicacionesdel parto y afecciones de los neonatos (DANE Estadísticas Vitales 2000). La

mortalidad de menores de un año entre 2002 y 2004 se ha estimado en 26,4por mil nacidos vivos. La mortalidad para menores de 5 años para el mismoperíodo se ha tasado en 28 por mil nacidos vivos, de los cuales 94,2%, ocurrenen menores de 1 año y de ellos cerca del 60% ocurre en el período neonatal(Fuente DANE, indicadores de mortalidad1985-2015). Los datos estadísticosde 200212, que habla de una tasa de mortalidad neonatal por trastornosrespiratorios de 27.9 / 1000 nacidos vivos, por sepsis bacteriana de 6 / 1000nacidos vivos, y por otras afecciones 8.2 / 1000 nacidos vivos, lo ideal seríaidentificar cualquier factor de riesgo durante su estancia en los Servicios deMaternidad.



La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidaspara la Infancia (UNICEF) en 1996 elaboraron en forma conjunta la estrategia

AIEPI (Atención Integral Enfermedades Prevalentes de la Infancia) con el fin dedisminuir la morbimortalidad en menores de 5 años y mejorar la calidad de laatención que reciben en los servicios de salud, y para el 2000 aparecieron losnuevos componentes de salud neonatal y perinatal para impactar en lamortalidad en este período, que es la de mayor peso en el grupo etáreo de losmenores de 5 años. El componente neonatal evalúa el riesgo al nacer en alto,mediano y bajo riesgo. Clasifica al bajo riesgo si tiene respiración regular, llantofuerte, rosado, activo, peso mayor 2500 g o menor de 4000 g y edadgestacional mayor de 37 semanas y menor de 42 semanas; el plan a continuar es colocarlo en contacto piel a piel con su madre junto a las otros cuidados derutina. Mediano riesgo, si al nacer tiene uno de los siguientes signos: peso alnacer entre 2,000 y 2,500 g, edad gestacional entre 35 y 37 semanas, edadgestacional mayor o igual a 42 semanas, anomalías congénitas menores,procedimiento de reanimación sin presión positiva o masaje cardíaco; el plan aseguir es colocarlo en contacto piel a piel con su madre, referir a consultamédica especializada y las otros cuidados de rutina. Alto riesgo, si tiene uno delos siguientes signos: peso al nacer menor 2,000 g ó mayor 4000 g, edadgestacional menor 35 semanas, Temperatura rectal menor de 36.5 o mayor 38.0ºC, dificultad respiratoria, fiebre materna o corioamnioitis, rupturaprematura de membranas mayor de 12 horas, palidez o plétora, infecciónintrauterina (TORCH/VIH), anomalías congénitas mayores, lesiones severas

debidas al parto y reanimación con 02 con presión positiva o masaje. A pesar del buen acercamiento en cuento al abordaje del riego, recalca la edadgestacional mayor de 35 semanas y el peso mayor de 2.000 g como elementosque pueden orientar el alta temprana, pero no hace referencia a las horasnecesarias para dar el alta ni el tiempo adecuado para su revisión, que es unode los tópicos en cuestión.

En Colombia para tal fin, precisamente aprobó la norma técnica 1-2000 sobrela atención del recién nacido, contenida en la Resolución 412 y según loestablecido en el Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social enSalud. La norma reza, que en todos los casos y con el compromiso de todos

los actores del sistema (prestadores, aseguradores y entidades territorialesdepartamentales y municipales) deben garantizar una red de serviciosdisponible, accesible y con la garantía de los más altos estándares de calidaden la atención del recién nacido, y que las decisiones tomadas en algún puntode la cadena nunca deben poner en peligro la vida de la madre de su hijo o hija(S). Además, describe, que la mayoría de las complicaciones en el períodoneonatal son prevenibles, controlables o tratables, y están asociadas con lasalud de la gestante, con la calidad en la atención del control prenatal, del partoy del período neonatal16, pero no se refiere al tiempo adecuado para el altatemprana del recién nacido en las salas de maternidad.



Resolución 412 define que la atención del Recién Nacido está representada enel conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a las niñas

y niños en el proceso del nacimiento e inmediatamente después, con elpropósito de lograr disminuir el riesgo de enfermar o de morir, y da las pautaspara tener en cuenta en la atención del recién nacido:

Iniciar esquema de vacunación con aplicación de BCG, antihepatitis B yantipolio.

Brindar educación a la madre sobre: Nutrición, puericultura y detecciónde signos de alarma o complicaciones por las que debe consultar a unainstitución de salud.

Inscripción del recién nacido para la valoración de su crecimiento ydesarrollo y esquema completo de vacunación.

Registro civil del recién nacido.

Inscripción del niño y la niña en el Sistema General de Seguridad Socialen Salud.

Fortalecimiento de los vínculos afectivos entre madre, padre e hijo o hija.

Servicios de planificación familiar.

Confirmar antes de dar de alta que se tomó la muestra de sangre para latamización de hipotiroidismo congénito, hemoclasificación y otraspruebas si son necesarias como la gota gruesa en zonas endémicasmaláricas.

En caso de ausencia de la serología de la madre o de los resultados desu serología reciente o si hay factores de riesgo es preciso verificar latoma de muestra para VDRL y hacer seguimiento del resultado.

Dar de alta y citar a control a las 72 horas siguientes al nacimiento.17

Los cuestionamientos en Colombia respecto al alta temprana no ha recibido laatención merecida tanto en el ámbito médico, prestadores de servicios desalud, usuarios como en las autoridades sanitarias y legisladores, puesto quese han introducido reglamentaciones a la ley marco en salud sin definir claramente el tiempo adecuado, los criterios médicos, sociofamiliares yadministrativos apropiados para el alta temprana y situación que aún es másdelicada, puesto que la norma vigente en nuestro país, Decreto 412, se aplica



parcialmente en la práctica clínica sin la regulación, el control y la garantía delseguimiento al cien por ciento de los egresos tempranos en las 72 horas

siguientes al nacimiento ni la medición del impacto de tales decisiones sobre lasalud y enfermedad de la madre y el hijo.

Además, en la Resolución 5261 de 1994 en el cual se establece el Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones del Plan Obligatorio de Salud(MAPIPOS ) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y en elDecreto 2423 de 1996 del Ministerio de Salud sobre el Manual Tarifario SOAT,no precisa con un código en lo que atañe a la actividad puericultura, educaciónen lactancia materna y a una atención médica proactiva, integral ymultidisciplinaria para dar un alta óptima que elimine o reduzca los riesgos deenfermar o morir en el período neonatal, más aún si se aplica en el acto médicoel concepto de alta temprana. Por lo tanto, si las actividades que implica un altatemprana adecuada con revisión temprana no tiene un código, no tiene unprecio, luego, no es importante, y como eco del sistema mercantilista, se tornauna transacción que le pone precio a todo pero desconoce el valor de lohumano y de la vida. El manual tarifario del SOAT únicamente contempla elpago de una sola actividad en el recién nacido, bien sea por la atención delrecién nacido en la sala de partos o por la revisión en las salas de maternidad junto a la madre, pero no las dos actividades a la vez, ni tampoco reconoce laremuneración por el número de visitas médicas diarias ni el pago de la estanciahospitalaria si ésta se da entre 2 a 5 días de vida como la recomiendan los

países desarrollados, lo que ha impulsado a egresos hospitalarios antes deeste lapso de tiempo, desalineándose de las sugerencias internacionales yquizás poniendo en riesgo la salud y la vida de los niños.

El Decreto 2753 de 1997, Artículo 10 de la contratación dice: “Los prestadoresde servicios de salud pueden ofrecer sus servicios a través de contratos con lasEPS, las ARS y las que se asimilen de acuerdo con lo establecido en elDecreto 2174 de 1996 artículo 1 parágrafo 1, prestándolos de maneraautónoma, contratando o asociándose con otras IPS, Grupos de PrácticaProfesional o Profesionales Independientes. Sin perjuicio de la responsabilidadque le corresponde a la respectiva entidad promotora de salud, en el régimen

contributivo o subsidiado, por razón de la prestación de los servicios de salud alos usuarios, los correspondientes prestadores de servicios de salud y aquellosterceros que intervengan en la prestación de tales servicios, concurrirán aresponder por los perjuicios que ocasionen a los usuarios en los términosestablecidos por la ley”. Decreto 2174 de 1996 articulo 6º reza: “Las EntidadesPromotoras de Salud y las que se asimilen, y los prestadores de servicios desalud son responsables de la calidad de la atención en salud de su poblaciónafiliada y usuaria, en el marco de las obligaciones que les asigna la ley; sinperjuicio de las responsabilidades propias de los demás integrantes delsistema“. Con el anterior artículo expuesto se quiere recalcar que cualquier



perjuicio presentado en el paciente recién nacido después del alta seránresponsables solidariamente tanto la EPS como de la IPS y el médico tratante y

quienes están en la obligación de velar por la prestación de los serviciosbásicos dictaminados por la ley en la atención integral al recién nacido.

CRITERIOS.

Desde 1970, como resultado de la presión económica que se ha puesto sobrelos hospitales y médicos, el tiempo que las madres y sus hijos permanecen enun hospital luego del nacimiento ha descendido dramáticamente, con unareducción especialmente marcada especialmente en los últimos tres lustros; deigual modo, el tiempo de permanencia varía entre los diferentes países,ciudades, entre diferentes clínicas u hospitales de una misma ciudad e inclusoentre médicos que laboran en la mismo institución. Las anécdotas de muchosmédicos sobre la disparidad de criterios sobre el alta temprana sugieren que haincrementado de manera importante las readmisiones, consultas y muertes enel período neonatal. Por este motivo, la duración apropiada de lahospitalización posparto ha sido un tema de intenso debate entre lassociedades científicas y preocupación entre obstetras, perinatólogos, pediatrasy neonatólogos.

Las decisiones del alta no deben enfocarse en el tiempo sino a la adaptaciónindividual respecto al análisis de la interacción de una serie de factores que

determinan en un momento adecuado. La precisión del alta se dificulta debidoa la particularidad de cada binomio madre-hijo, detección de factores de riesgo,educación en cuidados y alimentación, valoración del riesgo biológico,evaluación sociofamiliar y psicológica, contextualización de acuerdo a cadaregión o país respecto al compromiso de los diferentes actores del sistema desalud, calidad en la atención, caracterización de la población concentrada odispersa, presencia de conflictos sociales, accesibilidad a los servicios, y enespecial, al consenso con los padres o familiares y al pacto entre las partes dela revisión temprana postalta máximo a las 72 horas de vida. En últimainstancia, desde el punto de vista médico, es el plan claro de seguimientoadoptado y los servicios suministrados posteriormente por los profesionales de

la salud los más importantes para asegurar buenos resultados que el mismomomento del alta. Teniendo en cuenta la escasa incidencia de morbilidad entrelos recién nacidos a término sanos, parecería que el alta precoz al primer díapostnatal podría ser segura si se dispone del adecuado apoyo psicosocial y deseguimiento asociado18.

“El egreso de todo RN no debería ser considerado como un trámite burocráticosino como un acto médico de trascendencia que responde a criteriosdeterminados” (Figueras Aloy, 2001). Hogaño, por el tiempo destinado en laatención del recién nacido sano, el acto médico parece más un acto



administrativo o económico, y descuida a veces lo ético, lo legal, lo técnico, lohumano, lo académico y lo preventivo. Basándose en esta afirmación, quizás lo

utópico sería un manejo multidisciplinario para garantizar una evaluaciónholística que otee todas las condiciones o criterios de una forma integral yanalice al recién nacido dentro de una familia, una sociedad (enfoque bio-pisco-social) y un sistema de salud, que se mueve en la especulación financiera delmundo occidental.

Según Mc Collough, 2002; la Academia Americana de Pediatría, 1995 ySociedad Española de Neonatología, 2001, para definir el alta, y especialmenteaquella precoz entre 24 y 48 horas de vida, sólo es posible si cumple las ciertascondiciones.

Criterios clínicos:

• Evolución del embarazo, parto y puerperio de la madre y del hijo sincomplicaciones.

• Parto vaginal.

• Recién nacidos únicos, a término (EG entre 37 a 41 semanas), de pesoapropiado para la edad gestacional.

• Normalidad en el examen clínico antes del alta.

• Capacidad de mantener la homeostasis térmica con vestido apropiado.

• Normalidad de los signos vitales en las 12 horas previas al alta.(Frecuencia cardíaca entre 100 y 160xmin., frecuencia respiratoriamenor de 60xmin. y temperatura axilar entre 36,1 a 36,9ºC en unespacio abierto y con la ropa adecuada).

• El recién nacido haya tolerada por lo menos en dos veces el alimento,con buena coordinación en la succión, deglución y respiración mientrasse alimenta.

• Al menos una micción y una deposición comprobadas antes del alta.

• Ausencia de ictericia significativa en las primeras 24 horas de vida.

• Madre capacitada, con habilidad y confianza, en el cuidado de su hijo:lactancia, cuidados de la piel, genitales y cordón umbilical, posición para



dormir, abrigo, signos de enfermedad, problemas comunes del períodoneonatal, especialmente deshidratación e ictericia.

• Posibilidad de los padres para consultar en casos de dudas respecto alos cuidados y/o estado de salud del recién nacido.

• Historia clínica perinatal base completa.

Criterios sociales/administrativos:

• Se ha identificado una fuente de atención médica para la madre y el hijo,y para aquellos dados de alta antes de las 48 horas, se haya establecidouna revisión médica dentro de las siguientes dentro de las siguientes 48para: evaluar la calidad de la interacción madre-hijo, detectar problemasde amamantamiento, el comportamiento del recién nacido, estadogeneral, ictericia, hidratación, revisar resultados de laboratoriopendientes, realizar pruebas de tamización indicadas e identificar unplan sanitario respecto a vacunas, emergencias y consultas.

• Descartar la presencia de factores de riesgo familiar, social omedioambiental tales como: abuso materno de sustancias psicoactivas,antecedentes de maltrato infantil o abandono; historia de violenciafamiliar (particularmente durante el embarazo actual), enfermedad

mental en uno de los padres, depresión puerperal, hogar inestable,vivienda inadecuada, madre adolescente (en particular si es primípara ysoltera o carencia de apoyo familiar o social). De estar presentessolicitar intervención del Servicio Social y/o de Salud Mental paraevaluar si son controlables o requieren intervenciones más complejas.

• Confirmar identificación del niño y su madre, y el domicilio.

• Realizar alta administrativa.

Criterios de laboratorio y vacunas:

• Tamización endocrina y metabólica realizada.

• Serología materna para sífilis, HIV, Chagas y Hepatitis B, realizadaexaminada y documentada.

• Si la madre tiene serología positiva para lúes, VDRL del niño realizada.Si la madre es Chagas positiva, primera parasitemia realizada.



• Grupo sanguíneo, factor Rh y Coombs al niño y a la madre realizados ygammaglobulina antiRh aplicada si corresponde.

• Vacunas para Hepatitis B y BCG aplicadas o se haya establecido unacita durante la primera semana de vida

Otros factores importantes:

• El alta muy precoz (menos de 24 horas de vida) será excepcional yprácticamente sólo por decisión voluntaria de la madre o su familia.

• Se debe vacunar con BCG a todo niño a término o pretérmino con más

de 2 Kg. de peso, idealmente antes del alta.

• Verificar identificación del niño y su madre y orientar para la inscripciónen el Registro Civil y su gratuidad, que debe funcionar preferentementeen el lugar donde se produce el nacimiento.

VENTAJAS y DESVENTAJAS

No está muy bien definido en ningún estudio con rigor científico que demuestreque un alta temprana o un alta tardía son beneficiosas o perjudiciales. Losriesgos potenciales y los altos costos por atender un niño enfermo son

generalmente sobrevalorados en comparación con los beneficios de un egresotan temprano como sea posible para el cuidado directo de los padres 19 ycuando nos es amigable "el alta temprana, revisión temprana” medianteaccesibilidad a los servicios de salud y educación a la familia en actividadpuericultora y sobre el reconocimiento sobre los potenciales problemas queamenazan la vida, se tornaría una labor de siempre en el quehacer médico;entonces, el asunto es tener los elementos, individualizados y contextualizados,para determinar el momento y las circunstancias adecuadas para el alta.

Existen argumentos a favor del alta temprana: acercamiento y fortalecimientodel vínculo familiar y madre-hijo, aumento de la autoestima de los padres,

acentuación de su sentimiento de competencia en el cuidado de sus hijos y dela reafirmación del derecho de jugar un papel activo en él. Disminuye laposibilidad de infecciones nosocomiales tanto para la madre coma para el niño.Promociona la lactancia materna por el entorno hogareño más relajado yconfortable. “Desmedicalización” del proceso del nacimiento, acción máscercano a los partos domiciliario. Aunque el aspecto económico nunca debe ser el argumento primario, las altas tempranas selectivas en apropiadassituaciones tienen los beneficios adicionales de reducir los costos en loscuidados de la salud, y que cuando se combina con una visita domiciliaria y



revisión médica precoz, en menos de las 48 horas después del alta, puede ser una opción más segura y deseable13.

Las posibles consecuencias del alta temprana pueden ser: No iniciación osuspensión de la leche materna. Deshidratación y problema de nutrición. Faltade identificación de los problemas de las anomalías congénitas. Tamización delos recién nacido incompleta. Ictericias con riesgos de neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia. Incremento de la rehospitalización y más alta mortalidad.Inmunización retardada o incompleta. Disminución en la observación clínicaposparto, Incremento en la ansiedad de los padres. Incremento en lasinfecciones maternas20. Unos estudios ha demostrado que el alta temprana esinsegura aún con una visita en casa posparto y, que podría ser inseguro uncambio en las políticas de las altas sin estudios previos. Varios investigaciones,también, han demostrado que estancias cortas se han asociado conincremento en el riesgo de muerte o readmisiones del neonato 21,22 , en cambiootras, no han encontrado tal efecto23,24.

Para los pediatras de Norteamérica si hay algunos beneficios con el altatemprana como son: promover el ambiente hogareño, como una experienciamas positiva para la familia, un ambiente mas idóneo para la alimentación alseno, disminución en los costos de salud, además la disminución de lasposibles infecciones intrahospitalarias13. El estudio de los franceses F.Vendittelli y M Bolvain sobre el alta temprana demostraron que no hubo

diferencias entre grupos mayores de 48 y menores de 48 horas en los riesgosde hiperbilirrubinemia y problemas de alimentación, que la frecuencia dealimentación al seno en el primer mes del posparto fue mayor en altastempranas (48 horas), pero esta diferencia fue menor con el tiempo25. En otroestudio del mismo autor francés se evaluaron de 1994 a 2002 la estanciaposparto vaginal menor de 3 días y estancia posparto cesárea menor de 5 díasy observó que era mas frecuente el alta precoz en niveles II y III con serviciosde prácticas obstetricias, en hospitales no universitarios y que manejabanciertas condiciones para un alta más temprana: multíparas, no patologías,embarazo único, no hemorragia posparto, bebe mayor de 2500 gramos sinriesgo de infección, y que igual no había diferencia en posibles readmisiones

comparado con otros casos, y al final concluyen que la disminución en lahospitalización en posparto es inevitable pero recomienda tomar cuidado y quese ajusten médicamente al alta. Otros investigaciones clínicas aleatorizados,que comparan la atención estándar con el alta temprana de madres sanas yrecién nacidos a términos de 2.500 g o más de peso, no evidenciaron hallazgosconcluyentes como aumentos sustanciales de readmisiones por ictericia niproblemas de alimentación al seno en casos de alta temprana en el reciénnacido4-9, en otro observó que disminuyeron los riesgos de infecciónnosocomial20, además no se evidenció resultados adversos con las políticas dealta temprana.



Para algunos autores es deseable que el alta del recién nacido y su madre se

efectúe después de las 48 horas porque durante la estancia en el hospital sepermite descartar la existencia de algunas patologías: infecciones perinatales,cardiopatías, metabolopatías, además ictericias no fisiológicas de inicio dentrode las primeras 24 horas de vida. Durante este tiempo de vigilancia uobservación hospitalaria tendría como ventaja para el binomio madre –hijo unaatención multidisciplinaria que asegure no solo la detección de riesgosbiológicos, sino también sociales y culturales, inclusive ayuda a evaluar el iniciode la lactancia materna de forma adecuada, proporcione información útil algrupo familiar; profundice en la información que aporte ventajas médicas,familiares y de optimización de recursos.

Otros de los puntos en contra lo demostró el estudio de M. Lock ycolaboradores26 que concluyeron que la diferencia de uno a dos días deestancia puede hacer la diferencia sustancial para el tiempo en el cual se venlas readmisiones, pues demostraron que una disminución de 2.1 a 1.9 días lesrepresentó un aumento de 5.2% a 10.4% en las readmisiones, doblando así lasreadmisiones especialmente por ictericias y por problemas de alimentación alseno, y que en estudios previos hubo disminución en la estadía de 4.5 a 2.7días y que el aumento en las readmisiones fue de sólo el 2.3% a 3%. Losdetractores del alta temprana definen que puede haber argumentos de riesgo,porque la detección de una enfermedad grave puede pasar inadvertida o

retardarse el diagnóstico

27,28.

Los estudios se han centrado en la morbilidad y la mortalidad asociada al altaprecoz sin investigarse por consecuencia de la estancia tardía en el hospital.Puesto que las tasas de reingreso por alta temprana son conocidas yprobablemente sean bajas, se necesitarían un gran número de recién nacidosen un estudio clínico controlado para detectar diferencias de riesgo derehospitalización entre los grupos de entre los grupos de alta precoz y tardía. Aunque se ha afirmado que existe riesgo en el alta precoz, este no ha sido biendefinido ya que las series publicadas sobre este tema en particular las tasas demorbilidad y mortalidad son bajas y no significativas29,30.

Unos autores dicen que la práctica de alta temprana aumenta los reingresos.Los criterios de alta precoz varían de forma importante, pero los diagnósticosde reingreso son muy similares, entre los que se encuentran lahiperbilirrubinemia, infección, apnea y problemas de alimentación29,.En elEditorial de la doctora Irma Morales de Casallas 31 escribe sobre la conferenciadel Dr. Avroy Fanaroff que hizo en 1997 en el hospital de niños de Miami, en elcual habla de las repercusiones por el alta temprana de los recién nacidos por dificultades en la detección, manejo, y seguimiento de niños conhiperbilirrubinemia, además no se garantiza el acceso fácil a los servicios de



salud para una atención eficaz. En el estudio que hicieron los turcos32 se usouna lista para detectar los problemas posparto, la cual mostró que un 66% de

las mujeres encuestadas no recibieron información, ni educación apropiadasobre problemas posparto. Además en este mismo estudio los hallazgosmostraron una estadía promedio 7.1 +/- 7 horas; el lugar de la investigaciónmaneja un sistema de salud incompetente, en donde las tasas de morbilidad ymortalidad neonatal son muy altas, ayudado por tal desinformación.

Entonces, a la luz del negativismo que existe en relación a las altas tempranas,hay ciertos beneficios que no deben ser ignorados en un caso de altaapropiado después de haber conocido el personal asistente los cambios yajustes psico-socio-familiares, educado a la madre en lactancia materna,puericultura, vacunación y signos tempranos de enfermedad neonatal, y por suparte, el personal médico descarte los factores de riesgo obstétricos, fetales,del parto, y el recién nacido haya resuelto completamente el período deadaptación o de transición a la vida extrauterina. El conocimiento de loseventos transitorios normales permiten anticipar los diferentes problemasmaladaptativos que se originan principalmente en el primer día de vida como laregulación térmica (temperatura axilar de 36.1-37.0 ºC o rectal más 0.4ºC enuna cuna abierta o al lado de la madre), metabólica (homeostasis de laglucemia 50-125 mg%), hematológicas (hemoglobina venosa 17±2mg%,hematocrito 55±7, recuento de glóbulos blancos 5.000-20.000xmm3, relación decélulas inmaduras/maduras menor de 0.2, plaquetas mayor de

100.000x450.000 mm

3

), evacuación urinaria e intestinal en las primeras 24 y 48horas respectivamente, tolerancia vía enteral, pulmonar (FR 40-60xmin,aumento del PaO2 50-85 mmHg), cardíaca (FC 100-160xmin) y principalmenteuna caída de la resistencia vascular pulmonar infrasistémica dentro de las 6-12horas.

Entre los beneficios de una estancia hospitalaria prolongada se resaltan: eldescanso y recuperación de la madre, el inicio y el establecimiento de lalactancia materna bajo la orientación del personal de la salud, educación de lospadres acerca de los cuidados básicos del recién nacido y su alimentación,identificación de riesgos del entorno familiar, mejores resultados maternos,

cumplimiento de la vacunación, toma oportuna de las tamizaciones yobservación del neonatos de las enfermedades que se presentan en el períodoperinatal temprano (48-72 horas)20. Si bien, casi todas estas ponderaciones sepueden llevar de igual manera en altas temprana, a excepción del último tópico,y en última estancia son los problemas orgánicos los que origina los dilemasmédicos, y de todos modos, los recién nacidos debe estar hospitalizado eltiempo suficiente para su correcta evaluación y control, y debe permanecer elmayor tiempo posible al lado de su madre sea donde sea, y de este modo, seinterfiere lo menos posible en el vínculo filial y en la dinámica familiar.



Seguimiento postalta temprana.

Cuando se promocione el egreso hospitalario en recién nacidos antes de lasprimeras 48 horas de vida es esencial que ellos sean examinados por personalde la salud experimentado dentro de las 48 horas del alta, visita que debe ser compensada económicamente independientemente de la estanciahospitalaria33. Este primer encuentro debe ser realizado preferentemente por unequipo multidisciplinario en el cual se incluya enfermería, nutricionista,psicología, trabajadora social, vacunadores y médicos, el cual debeencargarse, entre otras funciones, de la recolección y consignación de losdatos, presentación de resultados y elaboración de indicadores de gestión,preparación de de informes análisis comparativos y planes de mejoramiento.

En esta visita en la cual se debe hacer hincapié en:

• Revisión del estado de salud, hidratación o aparición de nuevosproblemas (signos tempranos de sepsis, secreción conjuntival, presenciade soplos o cianosis programación anormal, distensión intestinal).

• Revisión del patrón alimentario y técnica de la lactancia materna.

• Constatar expulsión y patrón de meconio y urinario.

• Reevaluación del estado afectivo de la madre y cualificación de larelación madre-hijo y detalles del comportamiento del neonato.

• Valoración del ambiente sociofamiliar, en especial en presencia demadresolterismo, madres adolescentes, drogadicción, desplazados,población especial, indigencia y entorno con conflictos de violenciasocial.

• Reforzamiento de las instrucciones familiares y de la madre sobre elcuidado de rutina del niño, con enfoque en el estado del arte de lapuericultura durante los primeros 28 días de vida.

• Evaluación de la situación de la inmunización del neonato y orientacióndel esquema de Plan Ampliado de Inmunizaciones, y de los nuevosbiológicos.

• Revisión de resultados de laboratorio y realizar tamizaciones acorde alas regulaciones de cada estado (TSH, fenilcetonuria, fibrosis quística,falciformidad, galactosemia, gota gruesa, etc.) y de otros que esténclínicamente indicados.



• Identificación e inclusión en programas de seguimiento con evaluaciones

periódicas crecimiento y desarrollo, de promoción y prevención envacunación, nutrición y prevención de accidentes y captación para losdiferentes programas oficiales.

• Verificación que posea registro civil y afiliación al sistema general desalud

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIÓNES.

Se deben realizar más estudios con el regir científico para caracterizar mejor las altas tempranas en los servicios de alojamiento conjunto madre-hijo, elacogimiento a las normas y sugerencias de las sociedades científicas, elcumplimiento a las 48 horas postalta, y la incidencia en la morbimortalidadneonatal.

Se recomienda aprovechar la estancia de la madre para profundizar en temaslactancia materna y puericultura, signos de alarma de enfermedades conboletines o folletos, videos en red para remplazar o alternar la televisióncomercial ofrecida en las habitaciones, o aulas conjuntas para entrenamientos,educación sanitaria e intercambio de saberes entre las madres y el grupo

multidisciplinario.

La estadía del RN en el hospital permite descartar la existencia deenfermedades que inciden en la morbimortalidad perinatal.

tomar TSH, hemoclasificación y vacunar al 100%n a todo niño mayor de2 Kg, conocer el estado inmunológico materno antes de aplicar laHepatitis B, y adherirse a la recomendaciones internacionales, si esseronegativa se vacuna, si es seropositiva adicionar inmunoglobulinahiperinmune.

. Las Secretarias de Salud deben ser los garantes del cumplimiento de lanorma vigente (Resolución 412).

Debe haber compromiso de todos los actores del sistema (prestadores,aseguradores) que garanticen accesibilidad a los servicios de salud.

El alta muy temprana favorece no solamente los costos, sino la lactanciamaterna, los vínculos madre – hijo- familia y la disminución de lainfección nosocomial.



Indagar sobre la residencia de la familia en zona urbana; facilidades detransporte y comunicaciones; entorno social y ambiente familiar

adecuado carente de maltratos y violencia; drogadicción materna oenfermedad siquiátrica; familia uniparental, madresolterismo yacompañamiento en la gestante adolescente, lo que hace necesario detrabajadoras sociales o sociologos y psicologas como parte del equipomultidisciplinaro. Si la residencia de la madre es en zona rural o algunosde estos hechos se debe posponer el alta temprana después de las 48horas de vida.

Indispensable antes del alta que en neonato se clasifique al reciénnacido de bajo o mediano riesgo, además de requisitos de la estrategia AEIPI, mediante examen médico completo normal e historia clínicamaterna con toma de signos vitales, oximetría de pulso, bilirrubinometríatranscutánea, la toma de presión en las cuatro extremidades, haber descartado factores de riesgo durante la gestación, del parto yperinatales, y si no ha hecho meconio, haber confirmado la tolerancia dela vía oral al mínimo por dos tomas, descartado polihidramnios, ser prematuro, con síndrome de Down o antecedente de fibrosis quística.

Para dar de alta al menos debe haber una deposición, y en su defecto,averiguar sobre antecedentes maternos de polihidramnios, un examenfísico completo y explicaciones precisas sobre signos de obstrucción

intestinal (vómito amarillo o verde, distensión abdominal y ausencia demeconio). La necesidad de la constatación de la diuresis puedeexcusarse, puesto que muchos neonatos hacen su primera micción alnacer, y aquellos que tienen antecedente materno severo o conecografías antenatales con hidronefrosis fetal moderada o severa,antecedentes de hipoxia perinatal, signos clínicos de sepsis temprana oposean inestabilidad térmica, respiratoria o hemodinámica, con bajogasto renal usualmente son detectadas antes o al momento delnacimiento, y generalmente se hayan hospitalizados en unidades decuidados intermedios o intensivos para medirles cada hora su gastourinario, y es de esperar que no se hallen en las salas de maternidad

(Alojamiento o Internación conjunta), en donde supuestamente seencuentran los recién nacidos sanos o de bajo riesgo.

Adelantar estudios prospectivos y comparativos sobre los actualestendencias en el mercado de la salud sobre las altas de los reciénnacidos en las que se defina alta tardía si el recién nacido tiene más de48 horas de vida, alta temprana cuando se da entre las 24 y 48 horas,alta muy temprana entre las 12 y 24 horas y alta extremadamentetempranas si es antes de las 12 horas de vida, y su relación conhospitalizaciones, morbi-mortalidad, consultas en el período neonatal,



adhesiones al plan inmunizaciones y a la lactancia materno, impactos enel giro cama de obstetricia y costos en salud.

Alta temprana es igual a evaluación o revisión temprana a las 48 horasposalta, máximo a las 72 horas de vida. En este momento seidentificaría los signos de la mayoría de de los problemas que producenla gran morbi-mortalidad en el periodo perinatal como son: signos depresentación de la sepsis temprana, detección de la ictericia severas depresentación no precoz en especial por incompatibilidad de grupo,descartar signos de obstrucción intestinal o que todos hayan realizado almenos su primera deposición, verificación la presentación de onfalitis ode conjuntivitis gonocócica, verificar el cierre del ductus arteriosopermeable asintomático del neonato a término, descartar desórdenesneurológicos por los trastornos congénitos del metabolismo. Además, severificaría la alimentación con leche materna, la vacunación y elresultado o la toma del THS si no se hizo al momento del nacimiento.

La mayoría de las readmisiones se da por ictericia. Se recomiendainsistir en signos de alarma e información en especial hacer énfasiscuando el color amarillo en su descenso clínico céfalo caudal supera loslímites fisiológicos del área umbilical o inguinal. Por esto es de vitalimportancia que todo recién no se de egreso hospitalario sin unaclasificación sanguínea para evitar de entrada problemas futuros por

isoinmunización rH o se recalcaría a los padres sobre el riesgo del 15%de tornarse muy ictérico si la madre es del grupo O y el recién nacido es A o B. Ahora la ictericia severa por incompatibilidad de grupo (niveles debilirrubinas no fisiológicas mayores de 12.5 mg.%) son los causantes dela mayoría de las hospitalizaciones después de las primeras 24 horas devida, junto con la ictericia por leche materna. Alerta ésto porque laincompatibilidad ABO es la causante de la mayoría de los neonatosmayores de 24 horas con encefalopatía bilirrubínica que ingresan a lassalas de neonatos. La madre con clasificación del grupo O susanticuerpos AntiA y AntiB son inmunoglobulinas tipo G que causanhemólisis de los eritrocitos al pasar la barrera placentaria. Cuando el

problema es por rH (grupo D) ya viene detectado desde la gestación y laregla es que la ictericia se presente en las primeras 24 horas, al igualque algunos por incompatibilidad de grupo, subgrupos o esferocitosis.Cuando la madre tiene una clasificación A, B o AB el recién nacido notiene el riesgo de ictericia por hemólisis puesto que sus anticuerpos AntiA y AntiB son inmunoglobulinas tipo M y no pasa la placenta.

Aunque la norma colombiana, Resolución 412, sobre la atención delrecién nacido no dice al cuanto tiempo se debe dar de alta como se haceen otros países, si es cierto que una buena puericultura e información



sobre signos de alarma disminuyen los riesgos de una posiblereadmisión hospitalaria. Preferentemente que en los cuartos del

alojamiento conjunto madre hijo exista una red de televisión institucionalque enlazada a un reproductor CD se den durante el día temas enmultimedia sobre puericultura, signos de alarma y lactancia materna.

El alta temprana debe orientarse más a criterios médicos previosacuerdos y orientación con la familia. A la luz de la Ley 100 en nuestroentorno, el alta muy temprana, al igual que la vida y la salud de lapoblación, pende más de la contratación entre IPS y aseguradorsque lareglamentación y de nuestro conocimiento y vocación.

La normalidad colombiana es detallado en la corresponsabilidad entrelos diferentes actores del sistema ante los eventos adversos en salud, yque puede ser relevante cuando se incumple lo recomendado por laResolución del decreto 412 o cuando entramos a temas no legislados yaun en discusión en el ámbito médico sobre el tiempo adecuado uóptimo para dar alta a un recién nacido. Por esto es prudente traer acolación el Decreto 2753 del 13 de Noviembre 1997 por el cual se dictanlas normas para el funcionamiento de los prestadores de Servicios deSalud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Artículo10 sobre contratación reza: “Los prestadores de servicios de salud puedenofrecer sus servicios a través de contratos con las EPS, las ARS y las que

se asimilen de acuerdo con lo establecido en el decreto 2174 de 1996artículo 1 parágrafo 1, prestándolos de manera autónoma, contratando oasociándose con otras IPS, grupos de práctica profesional o profesionalesIndependientes. Sin perjuicio de la responsabilidad que le corresponde a larespectiva entidad promotora de salud, en el régimen contributivo osubsidiado, por razón de la prestación de los servicios de salud a losusuarios, los correspondientes prestadores de servicios de salud yaquellos terceros que intervengan en la prestación de tales servicios,concurrirán a responder por los perjuicios que ocasionen a los usuarios enlos términos establecidos por la ley”. Con el anterior artículo expuesto sequiere recalcar que cualquier perjuicio presentado en el paciente recién

nacido después del alta será responsabilidad tanto de la EPS como de laIPS y del médico tratante y quienes están en la obligación de velar por laprestación de los servicios básicos dictaminados por la ley en la atenciónintegral al recién nacido. Igualmente, es obligación de las gerencias delas aseguradoras y de los prestadores estar al tanto sobre el actuar médico y de los indicadores de gestión clínica que pueden interferir conla vida institucional y de los usuarios por su responsabilidad compartidaen los incidentes que se presenten en los usuarios. Sobre esto elDecreto número 2174 de 1996, articulo 6º sobre Responsabilidad de lasEntidades Promotoras de Salud y de los Prestadores de Servicios de



Salud, dice: “Entidades Promotoras de Salud y las que se asimilen, y losPrestadores de Servicios de Salud son responsables de la calidad de la

atención en salud de su población afiliada y usuaria, en el marco de lasobligaciones que les asigna la ley; sin perjuicio de las responsabilidadespropias de los demás integrantes del sistema”.

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