NUTRICIÓN EN PACIENTE CON ERC Sandra Milena Brand Nefróloga Pediatra Universidad de Antioquia HUSVF

2do Simposio Regional de Nefrología Pediátrica

POR QUE? • Epidemiología Problema de salud pública

Prevalencia Prevalencia ajustada de la ERC por edad por cada100 habitantes, entre los

años 2013 y 2017

Mortalidad Mortalidad ajustada por edad, por cada100.000 habitantes con ERC 2015, 2016

y 2017

Mortalidad RR de todas las causas de mortalidad asociadas a peor estado Nutricional

Journal of Renal Nutrition, Vol 20, No 4 (july), 2010: pp 224 -234

Journal of Renal Nutrition, Vol 20, No 4 (july), 2010: pp 224 -234

ALIMENTACIÓN *Parte fundamental del tratamiento *Vital para una correcta evolución de la enfermedad y para prevenir la aparición de otras enfermedades asociadas (Diabetes, hipertensión, obesidad)

Estadios de ERC

Factores etiopatogénicos de malnutrición en ERC y diálisis

1. Inflamación 2. Ingesta alimentaria inadecuada: Ingesta energética insuficiente, dietas restrictivas Presión intraperitoneal aumentada Sobrecarga hídrica Anorexia: Uremia; alteración proceso digestivo Hiperleptinemia

3. Factores relacionados con diálisis: Dosis inadecuada de diálisis, pérdidas de nutrientes, calidad del agua, biocompatibilidad de las membranas Perdidas sanguíneas Episodios infecciosos

4. Acidosis metabólica

5. Comorbilidades coexistentes

6. Desórdenes endocrinos ( insulino rresistencia; resistencia a la GH , hiperpartiroidismo, hipotestosteronemia)

Honda H, Qureshi AR, Heimburger O y col. Am J Kidney Dis 2006; 47(1):139-148

Evaluación estado nutricional • No existe un solo marcador que permita realizar una

valoración completa e inequívoca del estado nutricional, siendo recomendable la utilización colectiva de varios parámetros nutricionales.

•- Detectar factores desencadenantes de malnutrición - Identificar pacientes en riesgo - Planificar tratamiento nutricional Recomendación: 1-3 meses, TFG menor de 30 ml/min o diálisis

Tipos de Malnutrición en ERC Tipo 1 • Asociada a uremia • Disminución ingesta proteico energética • Albumina normal ( ó disminuída)

Tipo 2 ( Síndrome MIA) • Hipoalbuminemia marcada • Catabolismo proteico aumentado • Elevación de biomarcadores inflamatorios (PCR – citocinas)

Fouque D y col. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein –energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 2008; 73(4): 391-398

Herramientas evaluación estado Nutricional

Mar

cado

res

bioq

uím

icos

Concentración de albúmina sérica < 4 gr/dl (HD) ó < 3,8gr/dl (DP y ERC) Concentración de prealbúmina sérica Concentración de colesterol total < 100mg/dl

Mas

a C

orpo

ral IMC (p50)

Pérdida involuntaria de peso seco Porcentaje de grasa corporal total <10% Sarcopenia: reducción de masa magra corporal Reducción de CMB (< percentil 10)

Inge

sta

alim

enta

ria

Involuntariamente disminuida Ingesta diaria proteica en ERC < 0,5 gr/kg/día y <1,0 gr/kg/día ( diálisis) Ingesta diaria energética < 25Kcal/kg/día ( 2 meses) Anorexia: pérdida subjetiva de apetito

Criterios diagnósticos de malnutrición en pacientes con enfermedad renal crónica

Fouque D y col. Kidney Int 2008; 73(4): 391-398

Herramientas para evaluación nutricional

Métodos objetivos Métodos subjetivos

•

• o: Glucosa HbA1c, perfil lipídico, homocisteina, PT, albúmina, prealbúmina, transferrina sérica, adecuación en Kt/V, test de equilibrio peritoneal, GGT,GPT, GOT, calcio fosforo, fosfatasa alcalina, PTH,TSH,T4L,T3, creatinina sérica , acido úrico, Na, K, perfil férrico, inflamación, Vit B 12, acido fólico, estudios en orina de 24 horas

• : etiología de la ERC, pérdida de peso, alteraciones en la alimentación, cambios del apetito, hábitos alimentarios, intolerancia a alimentos y alergias, síntomas gastrointestinales, ritmo intestinal, tratamiento farmacológico

• : características y signos clínicos susceptibles de deficiencias nutricionales: piel, uñas, ojos, nariz, cavidad oral, cuello, abdomen; pérdida de la grasa subcutánea, signos de edema y ascitis

Clinical practice guidelines for nutrition in cronic renal failure. K/DOQUI,National Kidney Foundation. Am J kidney Dis.2000; 35 (6 suppl 2): S1 –S140

CÓMO ALIMENTARLOS? Un aporte adecuado de energía, proteínas, vitaminas y minerales puede retrasar la progresión de la enfermedad y minimizar las complicaciones metabólicas de ERC

Características Variada

Alimentos de distintas clases

Adecuada en energía

Cubrir necesidades según edad, sexo,

peso, actividad física

Ordenada 4 ó 5 comidas al

día No saltarse

ninguna No ayunos

prolongados

Adaptada Según valoración

nutricional, tipo de enfermedad y estadio

de la enfermedad

Complementada Soporte nutricional

(medicamentos, batidos, etc)

Equilibrada Proteínas 10 -12%

Hidratos de carbono 50 -60 %

Grasa hasta 30 %

Recomendaciones nutricionales ERC

Brown RO, Compher C. ASPEN Clinical guidelines: nutrition support in adult acute and chronic renal failure. Nutr 2010; 34(4):366 -377

Recomendaciones nutricionales ERC

Brown RO, Compher C. ASPEN Clinical guidelines: nutrition support in adult acute and chronic renal failure. Nutr 2010; 34(4):366 -377

Para tener en cuenta !

Recomendaciones nutricionales población pediátrica

Recomendaciones nutricionales población pediátrica con ERC

Recomendaciones nutricionales población pediátrica con ERC

AGUA Y SAL: - Cocinar con poca sal - No añadir en la mesa

- Solo se eliminará la sal por prescripción estricta del médico ( HTA, edemas)

RECOMENDACIONES:

- Habitual: 45 -70 mg/kg/día -Restricción: 23 -45 mg/kg/día

AZUCARES - Evitar: azúcares refinados, gaseosas,

chocolate, chucherías

CARNE , PESCADO Y HUEVO Preferir: Ave (sin piel), pescado blanco

Evitar: Embutidos

Recomendaciones nutricionales población con ERC y TRR

Complemento a la ingesta oral Soporte nutricional artificial

Suplementos nutricionales

NIP Nutrición

intraperitoneal

NPID Nutrición parenteral

intradiálisis

Stratton RJ,y col. Am J Kidney Dis 2005; 46(3):387 -405

Recomendaciones Grado de recomendación

General • Una ingesta energética de 35 Kcal/Kg/día permite alcanzar y/o mantener un balance nitrogenado neutro.

• Indicación de suplementación nutricional con ingesta oral suficiente • Indicación de NE (Tracto digestivo funcionante) si:

• Fracaso terapéutico con la suplementación nutricional para cubrir los requerimientos individuales y/o

• Enfermedad aguda intercurrente o condiciones comórbidas que impidan la alimentación por vía oral

A

A C

Tipo de Fórmula • Los suplementos nutricionales vía oral mejoran el estado nutricional • La utilización de aa esenciales y cetoanálogos pueden asociarse con fórmulas

muy bajas en proteínas para preservar la función renal en el tratamiento conservador de la ERC

• Las fórmulas estándar también pueden ser utilizadas • Si se prevé NE>5 días estaría indicadas fórmulas especiales para nefropatía

(fórmulas con restricción proteica y contenido reducido en electrolitos) • Utilización de módulos y fórmulas hiperproteicas con bajo contenido en HC son

recomendados en DP

A B

C C

C

Vía de Administración

• La NE por sonda nasoenteral debería utilizarse cuando el consejo nutricional y los suplementos orales son insuficientes para alcanzar los requerimientos nutricionales.

• En pacientes con gastroparesia, no respondedores al tratamiento con procinéticos, está indicada la NE por sonda nasoyeyunal.

• Valorar GEP o YEP en pacientes en los que se prevea un periodo largo de repleción nutricional.

• La GEP y YEP está contraindicada en pacientes adultos en DPAC aunque puede utilizarse en niños.

C

C

C

C

A la luz de la evidencia…

Cano NJ, Aparicio M, Brunori G y col. ESPEN guidelines on parenteral nutrition. Clin. Nutr. 2009; 28(4): 401- 414 Cano N, Fiaccadori E, tesinsky P y col. ESPEN guidelines on enteral nutrition. Clin. Nutr. 2006 25(2): 295 - 310

GRACIAS