tratamiento con paciente con protesis parcial
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0 UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD DE CIENCIA ODONTOLÓGICA TEMA: TRATAMIENTO DE PACIENTE CON PRÓTESIS PARCIAL LESIVA, EXÉRESIS DE LA HIPERPLASIA GINGIVAL Y COLOCACION DE NUEVAS PROTESIS. Trabajo de grado previo a la obtención del título de Odontólogo General Director: Dr. Andrés Peñafiel Sarmiento ** Autor: Kleber Quezada Cordero Cuenca – Ecuador 2011
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Tratamiento de paciente con protesis parcial lesiva
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UNIVERSIDAD CATÓLICA
DE CUENCA
UNIDAD DE CIENCIA ODONTOLÓGICA
TEMA:
TRATAMIENTO DE PACIENTE CON PRÓTESIS PARCIAL LESIVA,
EXÉRESIS DE LA HIPERPLASIA GINGIVAL Y COLOCACION DE
NUEVAS PROTESIS.
Trabajo de grado previo a la obtención del título
de Odontólogo General
Director:
Dr. Andrés Peñafiel Sarmiento **
Autor:
Kleber Quezada Cordero
Cuenca – Ecuador
2011
1
DEDICATORIA:
A mi esposa e hijas porque son el motivo primordial de mis esfuerzos,
a mis padres pues sin ellos nada de esto fuese posible porque con su
apoyo he logrado alcanzar esta meta y a mi abuelo que desde el cielo se
que estará orgulloso de mi y a todos quienes me han apoyado.
2
AGRADECIMIENTO:
A Dios porque solo por él, es que las metas trazadas en mi vida se van
cumpliendo, a la Universidad Católica de Cuenca por darme la
oportunidad de formarme como profesional, al Dr. Andrés Peñafiel
quien ha sido mi guía en este trabajo investigativo, a mis maestros y
amigos por regalarme el conocimiento necesario para mi futuro
profesional, a todos mil gracias.
3
RESPONSABILIDAD:
Las ideas, opiniones y comentarios vertidos en el presente trabajo de
investigación, son de exclusiva responsabilidad del autor.
_________________________
Kleber Quezada Cordero
4
INTRODUCCION
En este trabajo investigativo hablaremos sobre el épulis fisurado que es una
patología asociada a las prótesis mal adaptadas, dentro de los siguientes
capítulos revisaremos algunos de los conceptos sobre hiperplasia gingival y
épulis fisurado y notaremos las discrepancias de algunos autores en la
definición de lo que es un épulis fisurado y luego de analizar todos estos
conceptos llegare a dar una conclusión de lo que es un épulis fisurado luego
de revisar la literatura y varios artículos científicos.
Además citaremos clasificación de todas las patologías que competen a la
hiperplasia gingival y haremos hincapié en las patologías asociadas a la
prótesis mal adaptada o lo que es lo mismo a la hiperplasia traumática
fibrosa así como las hiperplasias de predominio de tejido granulomatoso ,
fibroso y de células gigantes para desembocar todo esta trama investigativa
en un diagnostico diferencial de la patología del paciente a tratar con el afán
de lograr plantear un plan de tratamiento adecuado y una reconstitución
estético funcional para el paciente del caso clínico que se pondrá a expoción
en el capitulo tres.
Además se hablaremos sobre la técnica quirúrgica ya que el tratamiento
único y valedero dentro de lo que es el épulis fisuratum es la exéresis del
mismo según estudios de doctor Cosme Gay el épulis fisuratum luego de su
exéresis no ha demostrado recidiva alguna, y para que el tratamiento tenga
éxito es necesario la remoción de las prótesis lesivas y diseño y confección
de nuevas prótesis con el afán de que esta patología en cuestión no vuelva
a formarse.
Se encontraran también en este trabajo múltiples fotografías del caso clínico
que se llevo en la materia de odontología integral y que tuvo por objeto
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dentro del tratamiento la resolución de situaciones no tan favorables y que
fueron superadas y que en el transcurso del tratamiento conjuntamente con
el paciente fueron resultas de la mejor manera, espero que este trabajo sea
de mucha ayuda en alguna investigación y que más que nada deje sembrada
la motivación de la investigación a mis compañeros de las generaciones
venideras y que habrá en sus mentes el entusiasmo de saber cada día mas
como me ha pasado al realizar este trabajo
Quiero finalizar esta breve introducción con una frase que dice:
“El hombre de éxito no es el que lo tiene todo ni el que lo sabe todo, sino es
aquel que de lo que tiene y sabe, saca lo mejor y lo utiliza de la mejor
manera”
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CAPITULO I
1.1 Marco teórico
1.1 Definición de hiperplasia gingival
1.1.2 Reseña histórica de la hiperplasia gingival o épulis
El término “épulis” fue empleado por primera vez por Virchoff en 1864 y
deriva de las palabras griegas “epi” (sobre) y “oulon”(encía) (1). Más tarde,
en 1887, Désir de Forturnet definió como épulis a todo tumor sólido
localizado cerca del reborde alveolar, que no se acompaña de afectación
ganglionar, sin tendencia a la ulceración y que no recidiva, generalmente,
después de una eliminación completa (2). En la actualidad, el término “épulis”
no es aceptado por algunos autores como Dechaume (2), Grinspan (3) y
Shafer (1), entre otros, ya que indica únicamente un crecimiento sobre la
encía sin especificar la naturaleza de la lesión, considerándose
imprescindible su estudio histológico para establecer un diagnóstico de
certeza. Borguelli (1) define clínicamente el épulis como un crecimiento
anormal, circunscrito y de evolución crónica, localizado en la encía o cerca
del reborde alveolar. Por otro lado, Donado (4) considera el término épulis
desde un punto de vista clínico y lo define como una tumoración inflamatoria
crónica, granulomatosa, sobre la encía y en dependencia con el periostio o el
periodonto.
Los épulis suelen clasificarse dentro del grupo de los tumores benignos de la
mucosa bucal (1,5-7). Por otro lado, hay autores, que no estando de
acuerdo con esta consideración, prefieren catalogarlos como granulomas y, a
su vez, diferenciarlos en subtipos según su histología (8). La clasificación
propuesta por Anneroth y Sigurdson (9) en el año 1983 divide los épulis en
tres grandes grupos basándose en criterios histopatológicos:
granulomatosos, fibromatosos y de células gigantes. Estos autores prefieren
emplear el término de hiperplasia en vez de épulis, ya que este último sólo
designa la localización topográfica de la lesión. Una hiperplasia es un
7
aumento del número de células de un órgano o tejido (10). Este término
englobaría a toda aquella lesión auto limitada provocada por un estímulo o
irritación que tiende a desaparecer después de su exéresis y de la
eliminación de los factores etiológicos.
Son lesiones que desde el punto de vista clínico no poseen unas
características específicas. Generalmente, las lesiones hiperplásicas bucales
siguen una evolución común en su formación.
En primer lugar, se trata de una masa de tejido de granulación inflamado de
consistencia blanda y muy roja. Posteriormente, si el factor causal se
mantiene, el tejido se vuelve más fibroso con el tiempo (7,11). Existen
diferencias en función de la localización, consistencia y relación con los
tejidos circundantes.
Para Anneroth y Sigurdson (9), el verdadero “épulis” sería el de células
gigantes, ya que es el único que aparece exclusivamente en la encía y en el
hueso alveolar
1.1.3 Generalidades de la hiperplasia gingival o épulis
Luego de haber revisado algunas definiciones de lo que es una hiperplasia
gingival es necesario decir que hiperplasia gingival traumática, épulis fibroso,
épulis fisurado, épulis fisuratum son todos los nombres que sirven para
identificar la misma patología aunque mucho se discuta entre los autores
todos llegan a la siguiente conclusión:
La hiperplasia gingival traumática fibrosa o épulis fisurado se produce como
respuesta a un estimulo agresor en la mucosa bucal, la cual al ser agradida
con constancia y por algún tiempo se inflama por lo cual se forma un tejido
granulomatoso, exofítico con crecimiento anormal el cual luego del
tratamiento no produce recidivas. En las primeras etapas el irritante crónico
estimula la formación de tejido de granulación, luego sufre una proliferación
endotelial y el tejido empieza a sufrir un proceso de fibroplasia. Estas
lesiones en etapas tempranas podrían involucionar, pero con el tiempo
8
tienden a fibrosarse y eventualmente presentar focos de osificación o
calcificación. También hay que decir que las hiperplasias forman parte de las
lesiones exofíticas de la cavidad bucal que se las clasifica dentro de los
tumores benignos.
1.2 Diferencia histológica entre hiperplasia gingival granulomatosa, hiperplasia gingival fibrosa e hiperplasia gingival de células gigantes
1.2.1 Hiperplasia granulomatosa.
Incluye el épulis del embarazo, el granuloma piogénico, el épulis
angiomatoso, el épulis telangiectásico, el hemangioma capilar y el
hemangioma cavernoso.
1.2.1.1 Histología:
Tejido de granulación poco denso, rico en vasos capilares, con una
proliferación más o menos pronunciada de células endoteliales, fibroblastos
inmaduros, linfocitos, células plasmáticas y polimorfonucleares.
1.2.2 Hiperplasia fibrosa.
Este término englobaría el épulis fibroso, el épulis fisurado, las lesiones fibro
epiteliales y el fibroma odontogénico primitivo.
1.2.2.1 Histología:
Este está formado por Tejido Conectivo colágeno denso, con una reacción
inflamatoria crónica y con ligera vascularización. Es necesario mencionar que
el épulis fisurado consiste en un crecimiento seudotumoral localizado sobre
los tejidos blandos que componen el surco vestibular (fondo del vestíbulo),
provocado por los bordes de una prótesis completa o parcial, que está mal
adaptada y con diversos grados de hipertrofia e hiperplasia. La lesión
aparece en forma de pliegues o agrandamientos alargados del tejido en la
zona del surco mucovestibular al que se adapta la prótesis (1,3,14).
9
1.2.3 Hiperplasia de células gigantes.
Estaría representada por el granuloma periférico de células gigantes.
Histológicamente se caracteriza por la presencia de células gigantes que
son parecidas a los osteoclastos, con actividad fagocitaria y localizadas en
un estroma mesenquimal con fibroblastos.
Fig. 1. (A) Imagen de una lesión exofítica gingival vestibular. (B) Imagen de
una lesión exofítica gingival lingual
Fig. 2. Corte histológico de una hiperplasia granulomatosa. Se observa una
gran proliferación de células endoteliales, linfocitos y polimorfonucleares
10
Fig. 4. Cortes histológico de una hiperplasia de células gigantes. Las células
gigantes aparecen rodeadas de un abundante infiltrado inflamatorio crónico
Fig. 3. Corte histológico de una hiperplasia fibrosa. Se aprecia una reacción
inflamatoria crónica acompañada de tejido conectivo denso.
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1.3 Clasificación de las hiperplasias gingivales
1.3.1 Clasificación de acuerdo al tipo de tejido
Con predominio de tejido de granulación
- Granuloma piogénico
Con predominio de tejido fibroso (relacionadas directamente con las
prótesis)
- Hiperplasia fibrosa inflamatoria
- Hiperplasia por cámara de succión
- Hiperplasia papilar inflamatoria.
Otras lesiones hiperplásicas
- Granuloma periférico de células gigantes multinucleadas.
- Fibromatosis gingival
- Hiperplasia de las tuberosidades.
- Hiperplasia gingival inducida por drogas.
De la siguiente clasificación mencionada en el libro de Anneroth y Sigurdson
las de interés para este trabajo son las directamente relacionadas con
prótesis y de predominio de tejido fibroso que a continuación serán
analizadas y descritas en su parte histológica así como sus causas,
tratamientos etología y someros detalles clínicos pero que serán de gran
ayuda en el diagnostico especifico y diferencial de una hiperplasia.
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1.4 Hiperplasia con predominio de tejido fibroso relacionado directamente con prótesis.
1.4.1 Hiperplasia fibrosa inflamatoria o Fibroma fisurado (o Epulis
fisuratum)
1.4.1.1 Etiología:
Se produce en el vestíbulo bucal en relación a bordes de prótesis
desajustadas o sobrextendidas.
1.4.1.2 Características clínicas
Aumento de volumen con forma de cordones fibrosos que se disponen
paralelamente al reborde alveolar. Pueden ser maxilares o mandibulares.
Consistencia firme.
Color rosado pálido, rojo si están erosionados.
Más frecuentes en mujeres.
1.4.1.3 Histología:
Epitelio plano pluriestratificado con hiperqueratosis e hiperplasia de las
papilas. Tejido conjuntivo fibroso rico en fibras de colágeno y fibroblastos.
Infiltrado inflamatorio crónico y pocos vasos sanguíneos. Infiltrado
inflamatorio agudo si está traumatizado. Carece de fibras nerviosas.
1.4.1.3 Tratamiento:
Extirpación quirúrgica.
Rebasado, reparación o confección de nuevas prótesis.
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1.4.2 Hiperplasia papilar inflamatoria
1.4.2.1 Etiología:
Prótesis mal ajustada, presencia de placa bacteriana subprotésica rica en
Cándida Albicans, mala higiene protésica, uso continuo de prótesis (24 hrs).
1.4.2.2 Características clínicas
- Se presenta en pacientes portadores de prótesis.
- Aumento de volumen en forma de múltiples proyecciones papilares.
- Aspecto verrugoso, “aframbuesado”.
- Color generalmente rojo o rosado.
- Pueden ulcerarse y sangrar.
- Consistencia blanda o firme según tiempo de evolución.
1.4.2.3 Histología:
Fibroplasia en forma papilar con infiltrado inflamatorio crónico. Epitelio plano
pluriestratificado hiperplásico a veces pseudoepiteliomatoso. Eventualmente
pueden observarse glándulas salivales menores con sialoadenitis
esclerosante.
1.4.2.4 Tratamiento:
Estabilizar la prótesis o confeccionar nuevas prótesis.
Reforzar o enseñar hábitos de higiene.
Uso de antifúngicos tópicos o sistémicos.
Tratamiento quirúrgico.
Retirar prótesis durante las noches.
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1.4.3 Hiperplasia por cámara de succión
Lesión que se produce por la confección de una cámara de succión en la
superficie interna de una prótesis maxilar. Es muy común verla en prótesis
realizadas por laboratoristas dentales con el objeto de mejorar la retención
de la prótesis al crear esta cámara de vacío. Esta cámara actúa como factor
irritante estimulando la proliferación de tejido conectivo en esa zona,
ocupando el nuevo tejido toda la cámara.
1.4.3.1 Características clínicas:
Aumento de volumen sésil, de consistencia firme, color rosado, puede estar
enrojecido.
1.4.3.2 Histología:
Fibroplasia e infiltrado inflamatorio crónico.
1.4.3.3 Tratamiento
Confección de nuevas prótesis y a veces se debe realizar la extirpación
quirúrgica de la lesión.
1.4.3.4 Diagnóstico
Una vez que hemos realizado nuestra investigación acerca de las
hiperplasias gingivales es necesario realizar un diagnostico diferencial de
acuerdo con lo que el paciente presentaba clínicamente y llegar a la
conclusión de:
De acuerdo a las característica clínicas como: que la lesión se ubicaba
paralelamente al reborde alveolar en el maxilar inferior extendiéndose
desde el primer premolar inferior hasta el segundo molar inferior del
cuadrante 4 o lado inferior derecho
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Otro característica destacable era que su consistencia no era sésil
sino más bien firme y fibrosa
Al presentar un color rosa pálido pudimos comprobar que no se
trataba de una lesión inflamatoria reciente y que en ese momento no
se encontraba inflamada, sí que más bien la fibrosis que había sufrido
la había hecho muy resistente a la laceración lo cual hacía suponer de
un proceso crónico que fue confirmado cuando el paciente afirmo que
la prótesis llevaba 25 años en su boca y que siempre le dio molestias.
Cabe recalcar que en la boca sobre la hiperplasia y produciendo la
misma se encontró una prótesis de cromo cobalto mal diseñada signo
patognomónico del épulis fisurado
Por todo lo anteriormente revisado y comparado con los estudios de las
enfermedades hiperplasicas de la boca se llego a concluir el siguiente
diagnostico:
Paciente de 48 años con prótesis removible mal diseñada presenta en su
cavidad bucal épulis fisurado o hiperplasia fibrosa traumática localizado
en el lado inferior derecho paralelo al reborde alveolar por la parte
vestibular, el cual se extiende desde la posición del la pieza 44 hasta la
posición de la pieza 47.
Hay que tomar en cuenta que el diagnostico se realizo con evidencia
clínica y esta fue suficiente para determinar el tipo de hiperplasia de la
que se trataba por esa razón no se realizaron pruebas de laboratorio
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CAPITULO II
2.1 CIRUGÍA DE AFECCIONES BUCALES CON FINES PROTÉSICOS
2.1.1 Cirugía de Épulis fisurado y cresta alveolar hipermóvil
Según el doctor Carlos Cruañas y lo que dice el glosario de términos de
sociedad americana de periodoncistas así como también lo confirma el
doctor Cosme Gay en su libro de cirugía ambas son hiperplasias fibrosas
por trauma protésico. El épulis, ya estudiado en estas guías, se sitúa en el
surco vestibular o en sus proximidades, en relación con el borde de una
prótesis desajustada. La cresta alveolar hipermóvil se sitúa en el reborde,
sustituyendo al hueso alveolar que se ha reabsorbido por el trauma de las
prótesis.
2.1.1.1 Indicaciones
Esta indicado en pacientes que padecen de épulis fisurado y que no
presenten enfermedades sistémicas
Pacientes que por el épulis tienen dificultad para comer o para portar prótesis
Pacientes que van a cambiar de prótesis y presentan épulis fisurado
2.1.1.2 Contraindicaciones:
Está contraindicado la cirugía en:
Paciente con diabetes no controlada
Paciente con trastorno de la coagulación como la hemofilia
Pacientes fumadores pesados
Pacientes que toman medicamentos para epilepsia
Pacientes inmunodeprimidos que pueden producir cuadros sépticos
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2.1.1.3 Tratamiento
• Indica retirar la prótesis y sustituirla por una nueva.
• Quirúrgico
• Exéresis del tejido móvil.
• Confección de nuevas prótesis.
Técnica
Asepsia y antisepsia del campo operatorio realizado en los tejidos
circundantes con yodo y en los tejidos intraorales con clorhexidina al
2%
Anestesia troncular o infiltrativa realizada con lidocaína al 2% en la
zona quirúrgica
La incisión se realiza con bisturí # 15 , estas incisiones son paralelas a
la hiperplasia con el fin de removerla y lograr la liberación de los
tejidos circundantes para que se de exéresis y luego de esta se irriga
la zona quirúrgica con abundante solución salina.
La sutura luego de la exéresis se realiza con hilo 4-0 puede este ser
reabsorbible o no reabsorbible
Los puntos de sutura serán removidos a los ocho días del acto
quirúrgico y se realizara la revisión al paciente de que su cicatrización
sea normal.
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2.1.1.4 CONSIDERACIONES GENERALES PRE Y POST OPERATORIAS
Indicaciones pre operatorias a los pacientes
• Realizar interconsulta con el protesista o de no ser posible este consultará
previamente al paciente, indicando en la remisión los pasos necesarios
ejecutar en función de la prótesis que se instalará. Si fuese necesario se
enviarán los modelos de yeso.
• Antibiótico terapia previa si el motivo es un proceso séptico bucal.
• Debe estar desayunado.
• Debe tomar los medicamentos habituales en caso de presentar alguna
enfermedad de base.
• El paciente será ínter consultado con las demás especialidades médicas
según presente alguna afección que lo requiera.
Indicaciones post operatorias a los pacientes
• La aplicación de bolsas de hielo o compresas frías durante las primeras 24
horas del post operatorio.
• Mantener mordida la gasa durante treinta minutos.
• Realización de enjuagatorios suaves de la cavidad bucal con un antiséptico
de preferencia que contenga clorhexidina.
• Analgésicos cada 8 horas las primeras 24 horas, después si presenta dolor
• Dieta blanda durante las primeras 24 horas.
• No fumar.
• Mantener buena higiene bucal.
• En caso de sangramiento u otra dificultad acudir al cuerpo de guardia más
cercano.
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CAPITULO III
3.1 CASO CLÍNICO
3.1.1 RESUMEN DE LA FICHA CLINICA
DATOS DEL PACIENTE
Paciente: Hernán Quezada
Edad: 48 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 4 de mayo de 1962
Estado civil: casado
Lugar de residencia: Cuenca -Ecuador
ANAMNESIS:
Dentro de la anamnesis el paciente acude a la consulta con motivo de
mejorar su salud dental y su estética facial , como antecedentes de
hereditarios presenta padres diabéticos, dentro de su historia médica el
paciente ha sido intervenido quirúrgicamente de un nódulo tiroideo y de una
ulcera gástrica.
Dentro de la historia de la cavidad buco faríngea esta presenta extracciones
anteriores dientes obturados con amalgama y presencia de una hiperplasia
gingival.
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ANTECEDENTES PERSONALES
Su último examen médico fue hace tres meses , se encuentra actualmente
en tratamiento para la glándula tiroides, no presenta ninguna enfermedad
grave y tampoco presenta alergia alguna a medicamentos el medicamento
que actualmente toma es la levotiroxina
EXAMEN BUCO DENTAL
El paciente a referido sangrado de las encías cuando se realiza el cepillado
dental, es portador de prótesis hace 28 años y consecuencia de la prótesis
mal adaptada presenta hiperplasia gingival de carácter fibroma traumático o
épulis fisurado en el lado posterior derecho en la mandíbula.
ZONAS A EXAMINAR
Paciente de cara dolicofacial presenta subluxación derecha con
desplazamiento a nivel de la articulación temporomandibular, paladar
profundo y la hiperplasia gingival a nivel del reborde inferior derecho, dientes
obturados, presencia de prótesis de cromo cobalto.
OCLUSIÓN
Presenta una oclusión clase tres en la cual no coincide la relación céntrica
con la oclusión céntrica
21
Odontograma
DIAGNOSTICO
Luego de haber valorado al paciente se ha llegado a concluir el siguiente
diagnostico paciente de 48 años de edad de sexo masculino presenta una
salud general aceptable y en su cavidad oral presenta sarro, cálculos,
obturaciones antiguas de amalgama, fibroma traumático por mala adaptación
protésica y prótesis mal diseñadas en cromo cobalto
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PLAN DE TRATAMIENTO:
Luego de valorar el diagnostico se ha llegado a concluir que el paciente
estará bajo las siguientes áreas de tratamiento:
Periodoncia……………………………..profilaxis, detartraje
Cirugía…………………………………….Exeresis de épulis fisurado
Operatoria………………………………cambio de amalgamas por resinas
Prostodóncia……………………………realización de prótesis parcial flex
Estética dental…………………………carillas directas de composite para
cerrar diastema
Todo lo anterior mente resumido fue realizado en fecha 16 de noviembre de
2010
3.1.2 Desarrollo del caso
Profilaxis.
La profilaxis del paciente en cuestión se realizo con cavitron con el fin de
eliminar la presencia de cálculos a nivel de los cuellos dentales, una vez que
se elimino los cálculos y materia alba se procedió a realizar el cepillado con
pasta profiláctica para eliminar todo el sarro presente en boca; esto se
realizo el día 17 de noviembre de 2010.
23
CIRUGÍA DE EPULIS FISURADO:
Luego de profilaxis se decidió realizar como primer procedimiento la cirugía
periodontal de la hiperplasia gingival con el fin de que el reborde alveolar sea
preparado para recibir la nueva prótesis y se decidió realizar primero para
tener el tiempo prudencial para que pueda cicatrizar; para que a su vez esté
listo para recibir la prótesis nueva el momento en que la realicemos
Una vez diagnosticada la hiperplasia gingival se procedió a realizar el
diagnostico comparativo y diferencial llegando a la conclusión de que se
trataba de un épulis fisurado o también llamado fibroma traumático por lo que
se resolvió conjuntamente con el Dr. Instructor de odontología integral y el
Dr. Especialista en Periodoncia; Patricio Sarmiento y Diego Toral
respectivamente realizar la Exeresis de la hiperplasia gingival para lo cual se
realizo primero:
Actividad Fecha Materiales
Ficha diagnostico 16-11-10 Ficha clínica sonda
periodontal
Primer control de placa 16-11-10 Fushina ,pasta
profiláctica , cepillo
profiláctico
Según do control de
placa
06-12-10 Fushina ,pasta
profiláctica , cepillo
profiláctico
Cirugía periodontal 26-01-11 A continuación en el
resumen
Entrega del informe de
la cirugía
28-01-11 Informe de cirugía
Restiro de la sutura 03 -02-11 Set de diagnostico y
tijeras
24
Tercer control de placa O3-02-11 Fushina ,pasta
profiláctica , cepillo
profiláctico
Cuarto control de placa 27-04-11 Fushina ,pasta
profiláctica , cepillo
profiláctico
CIRUGÍA DE EPULIS FISURADO
El tratamiento quirúrgico es el único e idóneo en el épulis fisurado el objetivo
del tratamiento es eliminar el épulis y en esta caso removerlo para colocar
una prótesis nueva con el afán de reconstituir la estética, la oclusión y la
función del paciente
PROTOCOLO QUIRÚRGICO
1.- se realizo la colocación de la mesa de mayo y preparación del paciente
con los campos e instrumental adecuado
2.-se realizo la asepsia antisepsia del campo operatorio en los tejidos
blandos extra orales con yodo y en lo intraorales con digluconato de
clorhexidina al 2 %, el paciente enjuago su boca poro un minuto con la
sustancia antes mencionada
3.- acto seguido se realizo la anestesia del paciente con técnica infiltrativa
local utilizando lidocaína al 2% más epinefrina 1: 80 0000
4.- se procedió a la Exeresis del épulis fisurado con un bisturí #15 y técnica
de incisión paralela hasta lograr liberar la hiperplasia del reborde alveolar
25
5.- una vez liberada la hiperplasia gingival se realizo la irrigación del campo
operatorio con suero fisiológico
6.-para proseguir con la sutura de la incisión con hilo de ceda 4 -0
7.- los puntos de sutura fueron retirados a los ocho días posteriores
pudiendo observarse un reborde alveolar cicatrizado
Materiales utilizados
Espejo
Pinza
Pinza Adson
Mango de bisturí # 3
Cánula
Carpule
Sonda periodontal
Pinza Kelly
Separador de Minnesota
Hilo de sutura
Cartuchos de anestesia
Gasas
Campos quirúrgicos
Bisturí # 15
Guantes y batas quirúrgicas
Clorhexidina
Yodo
Suero fisiológico
Jeringa de 20ml
Agujas cortas
26
FOTOGRAFÍAS DE LA CIRUGIA
FOTOGRAFÍA NOTESE AL LADO IZQUIERDO DE LA IMAGEN LA
HIPERPLASIA SEÑALADA CON ROJO
LA HPERPLASIA SE EXTENDIA DESDE EL PRIMER PREMOLAR
HASTA EL SEGUNDO MOLAR
27
FOTOGRAFIA ILUSTRATIVA DE LA UBICACIÓN DE LA HIPERPLASIA
Ilustración de la incisión realizada para remover la hiperplasia
28
FOTOGRAFIAS DE LA HIPERPLASIA EXTIRPADA
FOTOGRAFIAS DE LA SUTURA REALIZADA
29
SUTURA
30
SUTURA REALIZADA Y TERMINADA
REBORDE ALVEOLAR SANO Y LISTO PARA RECIBIR NUEVA PROTESIS
31
Prostodóncia.
Elaboración de las nuevas prótesis parciales
Las prótesis realizadas en el caso expuesto es un complemento al
tratamiento de la hiperplasia gingival con el fin de lograr una
erradicación completa de la misma, y es por eso que no se ha
profundizado en el tema de la elaboración de las prótesis, sino mas
bien se ha querido demostrar su aplicación clínica para obtener la
rehabilitación del paciente.
Por petición del paciente que no quería tener prótesis de metal en la
boca y que no quería que se le vieran ganchos al sonreír resolvimos
conjuntamente con el Dr. Patricio Sarmiento realizar las prótesis en
valtplast así estas prótesis se realizaron en la siguiente secuencia
clínica:
Actividades Fecha Materiales utilizados
Ficha de diagnostico 24-02-11 --------------------------------
Impresión preliminar 05-04-11 Alginato , cubetas, yeso e
instrumentos para impresión
Planteamiento y
diseño
26-04-11 Modelos en yeso
Impresión definitiva;
modelos
26-04-11 Silicona y cubetas individuales
Registros de las R.I. 27-04-11 Cubetas individuales de acrílico
y cera rosada
Prueba de cera 23-05-11 Prótesis realizadas en cera
Instalación y
recomendaciones
26-05-11 -------------------------------------------
----------
32
Las prótesis de valtplast se utilizaron por su estética, aunque en lo personal
he leído muchos artículos sobre las prótesis flexibles y tiene sus limitaciones
sus pro y sus contra en algunos países de acuerdo a estudios realizados
estas prótesis se utilizan como prótesis temporales en otros como en nuestro
medio como prótesis definitivas en pacientes diabéticos no se deben usar
puesto que al ser muco soportadas y no dento soportadas la reabsorción del
hueso alveolar se hace de manera más acelerada , provocando perdida del
reborde , por otro lado estas prótesis que al ser estéticas inhiben por
completo la utilización de ganchos este se ve como un punto más a favor de
la utilización de esta prótesis exclusivamente en el caso que presento puesto
que el paciente fue tratado de una enfermedad periodontal por lo cual una de
las indicaciones de las prótesis flexibles es cuando un paciente tiene
problemas en el periodonto y estructuras de soporte del diente así que en
este caso fue una opción acertada ya que por simple deducción podemos
dilucidar que si aplicáramos una fuerza protésica en pacientes
comprometidos periodontalmente y a esto le podemos agregar el uso de
ganchos que retraerán mas la encía y provocaran lesiones en el tejido
periodontal entonces estaríamos hablando que una prótesis como por ej. de
cromo cobalto no sería la mejor opción lo que a muchos pacientes y
odontólogos seduce al momento de elegir una prótesis estética es sin
embargo la abolición de ganchos y estructuras metálicas antiestéticas sin
embargo creo que para determinar que prótesis es mejor en tal o cual
paciente y si las prótesis flexibles garantizan una buena proyección en su
uso es necesario realizar un estudio más profundo por no decir realmente
una investigación científica , en la cual se pueda determinar de carácter
científico los beneficios y desventajas del uso de las prótesis flexibles hasta
tanto según mi experiencia no ha existido ningún inconveniente con dichas
prótesis.
33
Dificultades en el tratamiento prostodoncico.
El principal problema prostodoncico fue la clase tres que presentaba el
paciente con la elaboración de las nuevas prótesis se logro corregir esta
clase tres lo ideal hubiese sido llegar a una clase uno pero la marcada
diferencia entre los maxilares no se pudo lo máximo que se pudo lograr es
una relación bis a bis en el sector anterior con una relación molar tres
favorable a la oclusión del paciente y por cuestiones estética y por el brazo
de palanca en la parte anterior y la fuerza de torque puesto que el paciente
hubiese quedado protrusivo si se extendía mas la prótesis hacia adelante.
Con la prótesis también se corrigió la guía anterior del paciente aparte de
devolverle la funcionabilidad oclusal al paciente se devolvió la parte estética
a continuación las fotos de la realización de las prótesis.
Fotos de la realización de las prótesis.
FOTOGRAFÍAS DEL ANTES DEMOSTRANDO EL EDENTULISMO
PARCIAL DEL PACIENTE
34
Nótese en estas fotos del antes la clase tres del paciente y los ganchos de
las antiguas prótesis de cromo cobalto
.
35
FOTOGRAFÍAS DEL DISEÑO Y PRUEBA EN CERA DE LAS
PRÓTESIS
36
FOTOGRAFÍAS DE LAS PRUEBAS EN CERA Y CORRECCIÓN
PROTÉSICA DE LA CLASE TRES EN EL SECTOR ANTERIOR.
En las fotos anteriores se puede observar el overjet corregido
37
Con más claridad la corrección del overjet
38
PRÓTESIS TERMINADAS ANTES DE LA INSTALACION
39
PROTESIS YA INSTALADA EN LA BOCA DEL PACIENTE
40
CAPITULO IV
4.1 TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS PARA LA REABILITACION INTEGRAL DEL PACIENTE.
He creído conveniente mencionar los tratamientos adicionales que se
realizaron al paciente puesto que éste fue tratado en la cátedra de
odontología integral y por ende el objetivo del tratamiento era su
rehabilitación completa; así, a más de la cirugía y la prostodóncia se hicieron
tratamientos como:
Reemplazo de las amalgamas deterioradas y viejas por resinas; con el
fin de mejorar la estética y funcionabilidad del paciente y por otro lado
eliminar los focos de difusión de mercurio que producen las
amalgamas en el organismo.
Cierre de un diastema en el sector antero inferior que comprometía la
estética del paciente, esto se lo realizó con carillas directas de
composite que se puede apreciar en las fotos que a continuación se
ilustran en los anexos.
4.2 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Primero luego de realizar el tratamiento del paciente con respecto al
épulis fisurado la exéresis de la hiperplasia es la mejor opción en este
caso y según la literatura la única
Para realizar un correcto tratamiento será necesario diagnosticar
adecuadamente la patología correspondiente al caso y planificar el
tratamiento
Es ideal para el caso del épulis fisurado complementar el tratamiento
con el cambio de prótesis para lograr en un futuro que esta patología
no se vuelva a producir
Antes de colocar las prótesis siempre se deberá realizar la remoción
quirúrgica del épulis con el objetivo de garantizar el adecuado
remodelamiento del reborde alveolar y que la prótesis devuelva
correctamente la función y en algunos casos la estética sin molestias
ni recidivas
41
4.3 ANEXOS
4.3.1 FOTOS COMPARATIVAS
FOTOS COMPARATIVAS DEL ANTES Y EL DESPUES DEL
PACIENTE
ANTES DESPUES
ANTES DESPUES
42
FOTOS DE PERFIL
ANTES DESPUES
NOTESE COMO SE CORRIO LA GUIA ANTERIOR Y LA CLASE TRES
43
FOTOS COMPARATIVAS ANTES /DESPUES DE LA SONRISA DEL
PACIENTE
44
FOTOS COMPARATIVAS INTRA ORALES
ANTES
DESPUES
45
FOTOS INTRAORALES COMPARATIVAS LATERALES
ANTES
DESPUES
46
FOTOPGRAFÍAS DE LA CIRUGIA
FOTOGRAFIAS LUEGO DE LA INCISIÓN
47
4.3.2 BIBLIOGRAFIA/REFERENCES
1. Ceballos A. Medicina Bucal. Granada: Gráficas Anel; 1993. p. 120-41.
2. Dechaume M, Grellet M, Laundenbach P, Payen J, eds. Estomatología.
Barcelona: Toray-Masson; 1981:56-9.
3. Grinspan D. Enfermedades de la boca. Semiología, patología, clínica y
terapéutica de la mucosa bucal.Volumen II. Buenos Aires: Mundi; 1977. p.
808-12.
4. Donado M. Introducción a las lesiones tumorales bucomaxilofaciales. In:
Donado M, ed. Cirugía Bucal. Patología y Técnica. Madrid: Masson;1998.
p. 559-63.
5. Ceballos A. Tumores benignos de la mucosa oral. En: Bagán JV, Ceballos
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Masson; 1995. p. 177-85.
6. Bhaskar SN. Patología bucal. Buenos Aires: El Ateneo; 1984. p. 343-91.
7. Blanco A, Blanco J, Suárez M, Álvarez N, Gándara JM. Hiperplasias
inflamatorias
de la cavidad oral. Estudio clínico e histológico de cien casos (I).
Características generales. Av Odontoestomatol 1999;15:553-61.
8. Margiotta V, Franco V, Giulana G. Epulide: aspetti istopatologici ed
epidemiologici.
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9. Anneroth G, Sigurdson A. Hyperplastic lesions of the gingiva and alveolar
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10. García-Pola MJ, García JM. Lesiones elementales de la mucosa oral. En:
Bagán JV, Ceballos A, Bermejo A, Aguirre JM, Peñarrocha M, eds. Medicina
Oral. Barcelona: Masson; 1995. p. 69-75.
11. Wood NK, Goaz PW. Lesiones exofíticas orales periféricas. En: Wood
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Goaz PW, eds. Diagnóstico diferencial de las lesiones orales y
maxilofaciales.
48
Madrid: Harcourt Brace; 1998. p. 130-61.
12. Tumini V, Di Placido G, D´Archivio D, Del Giglio AM. Lesioni gengivali
iperplastiche in gravidanza. Nota I. Epidemiologia, patologia e clinica.
Minerva
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13. Daley TD, Nartey NO, Wysocki GP. Pregnancy tumor: an analysis. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1991;72:196-9.
14. Blanco A, Suárez M, Blanco J, Álvarez N, Gándara JM. Hiperplasias
inflamatorias de la cavidad oral. Estudio clínico e histológico de cien casos
(II). Características específicas de cada lesión. Av Odontoestomatol 1999;15:
563-76.
15. Mallo L, Rodríguez G, Goiriena FJ, Lafuente P. Patología de la mucosa
oral
en los ancianos institucionalizados españoles. Medicina Oral 2000;5:177-86.
16. Dr. Carlos Cruañas Sospedra cirugía de afecciones bucales con fines
protésicos
servicio cirugía máxilo facial
17. Dr. Esteban Arriagada. Patología oral 2007; pág. 68
18. Grinspan D. Enfermedades de la boca. Semiología, patología, clínica y
terapéutica de la mucosa bucal.Volumen II. Buenos Aires: Mundi; 1977. p.
808-12.
49
INDICE
INTRODUCCION ......................................................................................................................... 4
CAPITULO I ................................................................................................................................ 6
1.1 Marco teórico .................................................................................................................. 6
1.1 Definición de hiperplasia gingival ................................................................................... 6
1.1.2 Reseña histórica de la hiperplasia gingival o épulis ................................................. 6
1.1.3 Generalidades de la hiperplasia gingival o épulis .................................................... 7
1.2 Diferencia histológica entre hiperplasia gingival granulomatosa, hiperplasia gingival
fibrosa e hiperplasia gingival de células gigantes ................................................................. 8
1.2.1 Hiperplasia granulomatosa. ..................................................................................... 8
1.2.2 Hiperplasia fibrosa. .................................................................................................. 8
1.2.3 Hiperplasia de células gigantes. ............................................................................... 9
1.3 Clasificación de las hiperplasias gingivales ................................................................... 11
1.3.1 Clasificación de acuerdo al tipo de tejido .............................................................. 11
1.4 Hiperplasia con predominio de tejido fibroso relacionado directamente con prótesis.
............................................................................................................................................ 12
1.4.1 Hiperplasia fibrosa inflamatoria o Fibroma fisurado (o Epulis fisuratum) ............. 12
1.4.2 Hiperplasia papilar inflamatoria............................................................................. 13
1.4.3 Hiperplasia por cámara de succión ........................................................................ 14
CAPITULO II ............................................................................................................................. 16
2.1 CIRUGÍA DE AFECCIONES BUCALES CON FINES PROTÉSICOS ....................................... 16
2.1.1 Cirugía de Épulis fisurado y cresta alveolar hipermóvil ......................................... 16
CAPITULO III ............................................................................................................................ 19
3.1 CASO CLÍNICO................................................................................................................ 19
3.1.1 RESUMEN DE LA FICHA CLINICA ............................................................................. 19
3.1.2 Desarrollo del caso ................................................................................................. 22
50
CAPITULO IV ............................................................................................................................ 40
4.1 TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS PARA LA REABILITACION INTEGRAL DEL
PACIENTE............................................................................................................................. 40
4.2 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................................ 40
4.3 ANEXOS ......................................................................................................................... 41
4.3.1 FOTOS COMPARATIVAS ......................................................................................... 41
4.3.2 BIBLIOGRAFIA/REFERENCES ................................................................................... 47
