Sesión del 24 de abril de 1955 (*)

Presidente : DR. P. CALAFELL-GIBERT

CONTRIBUCION AL ESTUDIO DE LOS REFLEJOSDEL RECIEN NACIDO Y DEL PREMATURO

COMPLEJO REFLEJO POR FRICCION DIGITAL VERTEBRAL

M. CARBONELL-JUANICO y J. PÉREZ DEL PULGAR-MARX

Barcelona

En realidad, no sabemos si es éste el título adecuado, pero despuésde algunas consultas a neurólogos competentes y por ellos aconsejados,creemos que con esta denominación no daremos lugar a error interpre-tativo alguno.

Creemos que este complejo reflejo no ha sido descrito con anterio-ridad. Nuestra revisión de la literatura, en lo que a neurología del reciénnacido se refiere, no nos ha permitido hallar nada en este sentido. Noobstante, caso de no ser así, agradeceríamos cualquier información quese nos proporcionase a este respecto.

CARACTERÍSTICAS

A. PROVOCACIÓN DEL REFLEJO. — Colocado el recién nacido a tér-mino o prematuro, en decúbito prono, sobre un plano duro, • estandoel niño en completo reposo y sin llorar, con el dedo índice se ejerce unafricción a lo largo de la columna vertebral, desde el coxis al cerviz(fig. 1, 2, 3 y 4).

También puede investigarse, colocando el recién nacido en decúbitoprono, con su tronco sobre la palma de la mano del médico, estandotambién el niño sin llorar y en reposo absoluto (en este caso con cabezay extremidades caídas, péndulas). El estímulo de fricción se practica de -igual forma (fig. 5, 6 y 7).

Siempre que sea posible, creemos que la primera forma es la mejor,porque da una respuesta más nítida. En cambio, esta segunda postura

(*) Sesión celebrada en la Agrupación de Ciencias Médicas, de Gerona.

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tiene ventaja en -el niño que llora y está excitado, porque es conocido,incluso por las madres, que el niño en decúbito prono sobre la manose calma, facilitándonos la tarea.

ESTiMUL0 PRACTICADO CON EL NIÑO EN DECÚBITO PRONOSOBRE EL PLANO DURO

Fjc 1. — Recién nacido en reposo FIG. 2. — Iniciación del estimulo.

absoluto.

FIG. 3. — 'Fin del estimulo con res-puesta refleja. Flexión de extremidades,lordosis, elevación de la cabeza, llanto,

apnea, etc.

FIG. 4. — En esta fase vemos que,transcurridos unos segundos después dela provocación del estímulo, el niñovuelve a su posición de reposo, persis.tiendo aun cierta contractura e hiper-

tonia.

B. RESPUESTA OBTENIDA. -- Se caracteriza a grandes rasgos por:1. Flexión de las extremidades inferiores.2. Lordosis por hiperextensión dorsolumbar de la columna verte-

bral, con elevación de la pelvis.

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3. Flexión de las extremidades superiores y elevación de la ca-beza.

4. Llanto intensísimo, llegando en muchos casos a producir es-pasmos , de glotis, con apnea de unos segundos y en ocasiones cianosis.Este llanto es mucho más intenso que el motivado por un estímulo do-loroso corriente.

ESTÍMULO PRACTICADO CON EL NIÑO EN DECÚBITO PRONOSOBRE LA PALMA DE LA MANO

Fie. 5. — Recién nacido en reposo ab. Fic. 6. — Iniciación de la respuesta al -estimulo.

Fic. 7. — Respuesta total.

soluto.

5. Micción (siempre que la vejiga urinaria se encuentre suficien--•temente repleta).

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6. Dilatación y protrusión del esfínter anal (en ocasiones con ex-pulsión de heces y gases).

7. Hipertonía generalizada que dura unos segundos, hasta queceden los efectos provocados por el estímulo. En este momento las ex-tremidades, en la mayoría de ocasiones, se colocan en hiperextensión.

8. Durante breves momentos, la respuesta es negativa a la pro-vocación de los estímulos buscando cualquier reflejo.

9. Después de un intervalo de unos segundos a un minuto, gene-ralmente el reflejo se manifiesta nuevamente si repetimos el estímulo.No obstante estas pausas, a las pocas veces de provocarlo llegamos a lafatiga y no obtenemos respuesta o sólo parcial.

Es posible que, además de las respuestas consignadas, el estímulopueda provocar otras reacciones que nos hayan pasado desapercibidas.Nuestra experiencia no llega todavía al millar de observaciones y portanto la consideramos insuficiente.

En el recién nacido los denominados reflejos primarios (succión,abrazo, incurvación lateral del tronco, enderezamiento, marcha automá-tica, etc.) son complicados y representan, como dice THOMAS, reflejosen serie. Estos ieflejos se caracterizan por la participación sinérgica yprogresiva de diversos grupos, y se producen así porque los controlesnerviosos superiores no han alcanzado su grado de madurez.

Esta inmaturez, por falta de desarrollo de las fibras y las célulasnerviosas, es justamente la que motiva la existencia transitoria de estosreflejos en el recién nacido, de la misma manera que hace que éste ca-rezca de movimientos voluntarios. La desaparición ulterior de estosreflejos se deberá al desarrollo correcto de los centros de control cor-tical, y por esto su persistencia, más allá de ciertos límites, debe consi-derarse como patológica. El recién nacido es un ser subcortical. Loshemisferios cerebrales, funcionalmente hablando, son casi inexistentes.VOGT dice que el recién nacido es un ser bulbo-mesencefálico-medular,y todavía la actividad de la medula es imperfecta por la falta de des-arrollo del haz piramidal.

Con el estímulo de fricción vertebral obtenemos una respuesta quetraduce la excitación de muchos centros medulares y bulbomesoence-fálicos. Esta respuesta no es de intensidad igual para todos los centrosni absolutamente sincrónica, sino que una vez desencadenada, de unamanera progresiva y sinérgica van sucediéndose las contracciones mus-culares. Aquí encaja, como para los otros reflejos primarios del reciénnacido, la denominación de reflejos en serie - que les da THOMAS, que leshace sustancialmente distintos de otros reflejos, como, por ejemplo, lososteotendinosos. Lo realmente importante es que en los reflejos prima-rios del recién nacido y concretamente en nuestro reflejo de fricciónvertebral, la respuesta al estímulo siempre es la misma.

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APARICIÓN Y DURACIÓN DEL REFLEJO

1. La aparición es variable en los recién nacidos normales. Varíade los primeros minutos a las veinticuatro horas. Depende de las con-diciones del parto, anestesia de la madre, etc., y también del tempera-mento del niño. Este último factor, bien descrito por THOMAS, en rela-ción a todos los reflejos primarios del recién nacido, creemos es unfactor esencial. De éste, como de los demás reflejos primarios de losrecién nacidos, no es válido sacar conclusiones de una exploración únicadurante las primeras horas, pero es muy útil para poder comparar conexploraciones ulteriores.

2. El reflejo se conserva durante varias semanas. La intensidad ynitidez máxima se manifiesta durante la primera semana; luego, pau-latinamente, va desapareciendo por este orden : llanto, contraccionesde las extremidades superiores y enderezamiento de la cabeza. En úl-timo lugar se conserva durante unos meses la flexión de las extremi-dades inferiores y la incurvación de la columna vertebral. En el lac-tante la exploración es mejor sobre un plano duro (mesa) que en lamano.

3. En el prematuro sano (no traumatizado, sin lúes, conflictoRh, etc.) la respuesta es más intensa que en el recién nacido.

EL REFLEJO EN LAS LESIONESDEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

1. Como que provoca una flexión regular y sistemática de las cua-tro extremidades, cualquier lesión ósea o nerviosa periférica se poneclaramente de manifiesto al dar una respuesta asimétrica. Hemos po-dido comprobarlo en varios casos.

2. En todos nuestros casos de evidencia clínica de lesión obsté-trica grave del sistema nervioso central, el reflejo no se ha presentadoo ha sido sólo esbozado o muy atípico.

3. En los casos en que había sospecha de trauma obstétrico delsistema nervioso central (llanto débil, respiración irregular, palidez,cianosis, hipotonía, etc.) nos ha sido particularmente útil, porque ladesaparición o intenso atipismo, persistente durante los primeros (lías,ha ido siempre acompañado de la confirmación ulterior de lesión cere-bral grave.

4. Contrariamente, en estos mismos casos, si al practicar el es-timulo de fricción vertebral la respuesta ha sido franca y en todo exactaa la descrita anteriormente como normal, la evolución del niño ha des-cartado una lesión del sistema nervioso central.

5. En las formas de lesión cerebral transitoria, el reflejo ha es-tado ausente o muy atípico durante los días en que el proceso era clíni-camente aparente, para reaparecer después.

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6. Asimismo, hemos observado que en varios niños que tardabanmás allá de seis a doce horas en normalizar su respiración y no llorabanmás que suavemente (en ausencia de lesión cerebral) el estímulo defricción vertebral provocó en ellos llanto fuerte y normalizó sus. movi-mientos respiratorios.

Hay que advertir la necesidad de la previa aspiración de mucosi-dades de vías respiratorias altas, si las hay abundantes, para evitar laaspiración profunda de las mismas. Hemos vivido un caso en este sen-tido.

El número de casos de lesiones del sistema nervioso central obser-vados en el departamento de recién nacidos de la Casa Provincial deMaternidad de Barcelona y en nuestra clientela particular, es todavíaexcesivamente limitado para pronunciarnos sobre su exacto valor semio-lógico. Aunque en nuestra serie actual de casos los resultados han sidocategóricos, como hemos dicho antes, es de suponer que, al ampliar elnúmero de observaciones, tengamos casos de evidentes lesiones clínicasdel sistema nervioso central con respuesta positiva al reflejo, e inver-samente casos de reflejo inexistente o atípico en ausencia de lesionesnerviosas, dependientemente de la localización de las lesiones o de otrascausas. Se comprende que si la lesión, aunque extensa, afecta a unazona de los hemisferios inactiva en este momento, sin producir altera-ciones compresivas médulo-bulbo-mesoencefalicas, no afectará al re-flejo para nada. Así ocurre con los demás reflejos primarios del reciénnacido y, por otra parte, todos hemos vivido casos de anencefalia, enque la vida reducida únicamente a la actividad refleja, ha transcurridodurante los primeros meses normalmente.

Especialmente estamos faltos de experiencia sobre el valor quepueda tener la persistencia de nuestro reflejo en el lactante, comosíntoma de in.matnrez nerviosa o de lesión cerebral persistente congé-nita o adquirida.

Nosotros creemos que por su gran precocidad, su seguridad de pre-sentación en todo recién nacido a término o prematuro, por la excitaciónextensa de centros que produce, con respuesta extensa de movimientosprogresivos, pero claramente diferenciables en sus etapas, y tambiénpor la facilidad de su práctica, es digno de ser tenido en cuenta. Perosólo el tiempo, al aumentar las observaciones y la experiencia en lo quea casos patológicos se refiere, puede valorarlo extensamente.

Y más que nuestra experiencia personal será la de nuestros colegas,que con mayor capacidad crítica, decidirá si este reflejo debe ser ane-xionado a los otros reflejos primarios del recién nacido (succión, .Moro,Galán, enderezamiento, marcha, etc.), que nos sirven a diario en clínica,o bien si falto de valor debe ser abandonado.