Para la SaludAño 13 Número 140 Agosto de 2010

ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DEL SISTEMA DE EDUCACIÓN CONTINUA PARA EL MÉDICO GENERAL Y FAMILIAR

ISSN 1405-4191REVISTA EDUCATIVAAñ

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La mayor sabiduría que existe es conocerse a uno mismo

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. LUIS A. ZAVALETA DE LOS SANTOS,

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1Revista Educativa

Revista Educativa

Agosto-2010

Para la SaludÍ ndice

Revista Educativa Para la Salud es una publicación mensual de 10 números al año y se edita de febrero a noviembre por Publicidad y Mercado-tecnia Médica, S. A. de C.V.; Colina de los Acónitos No. 1 Fracc. Boulevares, Naucalpan, Edo., de México, C.P. 53140 Tel.: (0155) 5572 6604 / 5572 6624. Editora responsable: Dra. Hilda E. Alcántara Valencia, Certificado de licitud de título No. 9746. Certificado de licitud de contenido No. 6814. Número de reserva al título en derechos de autor No. 04-2001-091711234300-102. Tiraje: 25,000 ejemplares. E-mail:sistemed@prodigy.net.mxRegistro postal: PP09-0705Distribuido por Publicidad y Mercadotecnia Médica, S.A. de C.V.Impreso por: ByB Publicidad Diseño Impresos y Publicidad. 5365 6101 / 5019 9708. Sindicato Nacional de Electricistas No. 31A. Col. Electra, Tlalnepantla de Baz, Edo. de México. Los editores señalan que las fuentes de información son confiables, sin embargo la información contenida en los artículos es responsabilidad de los autores. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos sin la autorización de los editores.

Artículo OriginalPrevalencia de rinitis alérgica y patologías asociadas, en comunidades de influencia de la FES Iztacala...............................................................04

Artículo OriginalDesoxirribonucleasa pancreática (DNASAI) de bovino aplicadaterapeuticamente en pacientes con algunos tipos de artritis............................................12

Demencia....................................................................................................................................29

Deterioro cognitivo y demencia de origen vascular...........................................................43

Semblanza: Dr. Sergio Rosales Alba, Año académico Capítulo Yucatán..........................................................................................73

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DIRECTORIO EDITORIAL

Dr. Luis A. Zavaleta de los SantosFundador

Dra. Hilda E. Alcántara ValenciaDirector General y Editor en Jefe

Dr. Pío Alberto Alcántara ValenciaEditor Médico

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Coordinación Científica

L.D.G. Ana Lilia Pérez GonzálezArte y Diseño

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Dr. Carlos León RamírezDr. Fermín Jurado Santa CruzDra. Nuria Boronat Echavarría

Dr. Daniel García Castillo

Dra. Hilda E. Alcántara ValenciaEditor y Director General

DirectorioEditorial

Desde la fundación de la Asociación de Médicos Familiares y Generales, la visión fue, ha sido y seguirá siendo, la de fo-

mentar la investigación, como parte del desarrollo profesional y académico del personal de salud, esta pauta se ha continuado y ampliado al surgir el Sistema de Educación Continua, y quienes lo integramos mantenemos la imagen y el concepto de promo-ver en todos aquellos médicos o personal de salud, la necesidad de realizar estudios de investigación que nos permitan mante-ner el nivel de excelencia académica de nuestros asociados, y que nuestra Revista “Para la Salud“, sirva como un escapara-te científico que dé la oportunidad al médico, de, dar a conocer los protocolos de investigación desarrollados durante su práctica profesional.

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En esta ocasión traemos a ustedes una ver-dadera primicia, al contar en este número de nuestra revista, con dos publicaciones de artí-culos originales y relacionados con la población mexicana, el primero de ellos se refiere a una entidad común en nuestro medio: la rinitis alér-gica, y el segundo, a una entidad que por sus características especiales, le dan una relevan-cia mayor a este estudio: el tratamiento de la artritis reumatoide, en ambos casos, se trata de estudios realizados en pacientes mexicanos y los resultados nos ponen de frente a la realidad sanitaria del país en que vivimos.

Esperamos que nuestros lectores y asociados, retomen la investigación y desmitifiquen el añe-jo concepto de que solamente los sabios, rea-lizan investigación, en esta época, el médico clínico, debe estar capacitado para realizarla y dar a conocer su experiencia a través de los canales en que desde hace ya algunos años, se ha convertido SISTEMED, por ello la invita-ción es a que participen y colaboren en la ela-boración de la Revista que editamos pensando en ustedes.

La otra parte de este número está dedicado a un problema de actualidad, LAS DEMENCIAS, sabemos que el médico de familia se enfren-ta de manera cotidiana al reto de la atención de adultos mayores donde es de capital impor-tancia establecer pautas diagnósticas y rutas terapéuticas así como realizar la referencia al siguiente nivel de atención, donde podrá ratifi-car o rectificar su diagnóstico de envío, los cri-terios clínicos y de radiodiagnóstico deben ser conocidos y en algunos casos interpretados por quienes trabajamos en las Unidades y Clínicas de Medicina Familiar, o bien en la práctica pri-vada, en ambos casos, un médico capacitado y con una formación integral, siempre será reco-nocido por los pacientes.

Ante un problema de tan altas dimensiones, damos a ustedes una guía acerca de etiología, fisiopatología metodología diagnóstica y as-pectos terapéuticos, con el principio básico de redefinir el pensamiento médico, de que el pa-ciente, cualesquiera que sea su edad, siempre debe ser considerado en un concepto integral, donde cada uno de nosotros deberá aportar para él, lo mejor desde el punto de vista profe-sional, con la sola expectativa de incrementar su esperanza y calidad de vida.

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RESUMEN:

Se realizó un estudio de encuesta descripti-va con el propósito de determinar la preva-

lecía de rinitis alérgica, en pacientes de comu-nidades aledañas a las clínicas periféricas de la FES Iztacala, se analizó una población de entre 5 y 72 años.

Se encontró la frecuencia más alta de rinitis alérgica en las personas de 1 a 8 años de edad (39.21%). El padecimiento con más frecuencia asociado fue amigdalitis en las edades de 1 a 8 años (25%), siendo más evidente la presencia de las patologías asociadas en el sexo masculino.Palabras clave: rinitis alérgica prevalencia

ANTECEDENTESLa rinitis alérgica es un padecimiento de vías aéreas superiores medida por mecanismos in-munológicos y desencadenada por la exposi-ción de la membrana mucosa nasal a ciertos antígenos en individuos sensibilizados,1 Afecta a la mucosa nasal y produce estornudos, pruri-to, obstrucción y secreciones nasales y en oca-siones anosmia.

Suele ser muy persistente y dar síntomas dia-rios, aunque dependiendo del factor causal asociado puede dar síntomas solo en ciertas épocas del año.2

Los síntomas se desencadenan ante la presen-cia de un alergeno con respuesta mastocitaria y basofílica mediada por las IgE. Cabe destacar que no sólo alergenos inhalados pueden pro-ducirla, también pueden desencadenarla antí-genos de algunos alimentos y medicamentos.

De igual forma un cuadro de rinitis no siempre es de origen alérgico, los factores pueden ser múltiples, por lo que el diagnóstico debe enca-minarse a definir su época de aparición, su du-ración, frecuencia, los posibles factores desen-cadenantes y sobretodo su semiología.

Existen algunos datos clínicos que nos pueden ayudar a diferenciar una rinitis alérgica; Edad, diversos trabajos reportan una mayor prevalen-cia alrededor de los 5 años.

PREVALENCIA DE RINITIS ALÉRGICA, Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS,

EN COMUNIDADES DE INFLUENCIA DE LA FES IZTACALA

Martínez Farelas Mario*, Casco Munive Rosa*, Cuevas Guajardo Leticia*.Alcántara Vargas Dianayetzi**, García González Areli**, Julian Velasco Ricardo**, López Ayala Tonatiuh Misael**,

Martínez Canales Brenda**, Pérez Santiago Patrick Alejandro**, Ruiz Escobar Erick**, *Profesores Asociados adscritos a proyecto PAPCA 2009-2010 FES Iztacala UNAM

**Alumnos de Licenciatura de Cirujano Dentista de la FES Iztacala UNAM

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Presencia de un típico pliegue nasal horizontal producido por la tendencia reiterada a restre-garse la naríz con la palma de la muñeca de abajo hacia arriba. La línea de Denie, que es un pliegue profundo en los párpados. La mu-cosa nasal edematizada y pálida (esta última característica no está presente en las rinitis de origen infeccioso; por el contrario, en ésta la mucosa generalmente es hiperémica).

Rinorrea hialina, en la cual se observa un flujo nasal claro semejante a la clara de huevo, ca-racterística fuertemente indicativa de un origen alérgico. El cuadro anterior se complementa con la presencia de prurito y congestión nasal, cianosis palpebral, prurito ocular, lagrimeo, es-tornudos y tos, si no se presentan complicacio-nes los síntomas pueden durar 8 días o más y desaparecer temporalmente aún sin tratamiento.

Además de las características clínicas las prue-bas cutáneas con diversos antígenos pueden ser de mucha utilidad para la identificación de posi-bles factores desencadenantes (ácaros del polvo doméstico, polen, epitelios, alimentos, etc.).

La presencia de rinitis alérgica su severidad, complicaciones y afecciones asociadas, se pueden evaluar mediante rinoscopia anterior, rinomanometría, Rx o TAC de senos paranasa-les, entre otros.

El recuento de eosinófilos en exudado nasal es un examen frecuentemente utilizado pero de poco valor en el diagnóstico diferencial.3

El tratamiento depende de la identificación de los factores desencadenantes asociados, se debe dirigir, por un lado a la aplicación de medidas de higiene ambiental, limpieza más intensa de la casa, aumento de la ventilación, disminución de la humedad ambiental, evitar el contacto con mascotas, polen, salidas al cam-po en días de mayo o junio con sol y viento.

En la alergia a epitelios se pueden utilizar quí-micos para desnaturalizar proteínas que se aplican en el mobiliario o directamente sobre la piel de las mascotas.

Para la reducción de los síntomas se utilizan antihistamínicos vía oral o tópicos nasales, los esteroides tópicos mejoran la obstrucción si la rinitis es crónica.

Si el desencadenante específico de la reacción alérgica se identifica plenamente, se realiza In-munoterapia durante 2 a 6 años. La inmunote-rapia a ácaros y pólenes es muy efectiva en la mayor parte de los casos.

Las enfermedades alérgicas, como la rinitis y el asma, son un problema de salud importante; se estima que alrededor del 10 al 20% de la población general las padece.4,5

METODOLOGÍASe realizó un estudio descriptivo, transversal, prospectivo y observacional con el propósito de determinar la prevalencía de rinitis alérgica e identificar los padecimientos asociados más

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frecuentes en comunidades aledañas a las clínicas periféricas de la FES Iztacala UNAM, para ello se analizaron 600 pacientes que acu-dieron a las clínicas periféricas de esta facul-tad durante los meses de julio a noviembre de 2009 y Febrero a Mayo de 2010.

Se realizó muestreo en etapas, inicialmente se realizó muestreo aleatorio de 600 casos a los cuales se les aplicó un cuestionario para bús-queda de datos sugerentes de rinitis alérgica y otros padecimientos de vías aéreas superiores; Se calibró previamente a los encuestadores y se registraron las diferencias en sus aprecia-ciones clínicas durante la exploración física.

Se identificaron 104 casos con diagnóstico de rinitis alérgica y otras afecciones de vías aé-reas superiores como desviación septal, farin-gitis, amigdalitis, obstrucción nasal, hipertrofia de cornetes, respiración oral, otitis y sinusitis. A los 104 casos identificados se les realizó histo-ria clínica, exploración física, rinoscopia, farin-goscopia, otoscopia y Rx A-P de cráneo.

A cada uno se les realizó frotis de exudado nasal para identificación de eosinófilos y exu-dado faríngeo para cultivo microbiológico. Las muestras biológicas se procesaron en los labo-ratorios de Instrumentación de la FES Iztacala, se utilizaron las técnicas de frotis directo, tin-ción con hematoxilina y eosina, sembrado en medios de gelosa sangre y manitol salado así como la prueba de coagulasa para Staphylo-coccus aureus.

La exploración física se realizó en dos ocasio-nes por diferente encuestador, así como la ob-servación al microscopio de los frotis reali-zados.

La muestra se agrupó por edad, sexo, lugar de residencia y tipo de padecimiento, los datos se capturaron y procesaron con el paquete esta-dístico Excel, se calcularon frecuencias simples y se analizaron diferencias con la prueba de Ji cuadrada con un nivel de significancia de 0.05.

RESULTADOS:Se encontró una prevalencia de rinitis alérgica de 17 % en el total de la población estudiada, con una frecuencia mayor en varones, con una frecuencia mayor entre 1 a 8 años de edad (39.21%). La patología más frecuente asocia-da fue amigdalitis también en las edades de 1 a 8 años (25%), en el examen microbiológico se identificó Staphilococcus aureus, coagulasa positivo resistente a la penicilina en el 30% de los casos de faringoamigdalitis.

Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los encuestadores respec-to a los resultados en la exploración física P(< 0.05) Respecto al recuento de eosinófilos no hubo diferencias significativas P (< 0.05).

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EDAD FRECUENCIA %5 a 8 40 39.218 a 16 22 21.5616 a 24 13 12.7424 a 32 10 9.832 a 40 10 9.840 a 48 5 4.948 a 56 1 0.9856 a 64 1 0.9864 a 72 2 1.96

FRECUENCIA DE RINITIS ALÉRGICA POR EDAD.

Desviación septal

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Obstrucción nasal

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Porcentaje

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Rinorrea Hialina

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Congestión nasal

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Edad

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Serie1Serie2

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Hipertrofia de cornetes

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Hipertrofia adenoidea

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Prurito nasal

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Otitis media

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Respiración oral

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DiSCUSióN:Los datos encontrados respecto a la prevalencia de rinitis alérgica en la población analizada, son similares a los reportados por diversos autores en otras poblaciones. Llama también la atención la identificación de Staphylococcus aureus coagulasa positivo resistente a la penicilina en los casos de faingoamigdalitis. Sin embargo, el diagnóstico de rinitis alérgica depende mucho de las res-puestas durante la historia clínica, se debe considerar que existe la posibilidad de que el paciente proporcione respuestas sesgadas, los estudios de laboratorio y gabinete solo son orientadores, de igual forma consideramos relevante una buena calibración de los encuestadores que partici-pan en este tipo de trabajos ya que el grado de subjetividad en la apreciación de signos clínicos es muy alto.

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1. Samter M, Talmage DW, Rose B, Austen KF, Vaughan JH. Immunological Diseases. 3a ed. Estados Unidos: little Brown, 1978;pp: 832-51.

2. CIMEL Natalia Lozano Argentina V 11 N 2 ,2004

3. Alergia de México René Gameros México, D.F V. 52 N2 marzo- abril.2005

4. Medicina general integral Álvarez Castelló, Mirta Cuba V .20 N1 enero-febrero, 2004

5. Harrison.”Principios de medicina interna”. 15 ED, México, McGraw Hill, 2002

6. Alergia México Volumen 52, Núm. 4, julio-agosto, 2005

7. Fajardo- Dolcini.”Rinitis” ED. Germar México D. F. 2002

8. J,B. “medicina interna”. ED. Interamericana, 17 ediciones. Barcelona España, 1987, tomo 2

9. Naclerio Rober M. “Rhinitis: Mechanisms and nagemt” ed. Dkker New York 1999

10. Alergia de México René Gameros incremento de la inciden-cia acumulada de rinitis alérgica en la ciudad de Michoacán y su relación con la satisfacción de necesidades vitales y afectivas , Morelia, México, V.52 N 6 noviembre- diciembre, 2005

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12. Lyle D. Victor disc II Obstructive sleep apnea. American Fam. Physician 1999;60:2279-86 p

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16. O. Sardón Prado, E. González Pérez-Yarza, A. Aldasoro Ruiz, E. Oñate Bergara, J. Mintegui Aramburu, J. Emparan-za Knörr. “Síndrome de Apneas –Hipopneas Obstructivas del Sueño”. Unidad de neumología y epidemiología, servicio de pediatría, hospital Donostia, San Sebastián España., Miérco-les 1 de febrero 2006, volumen 64, número 02, pp. 120-125.

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18. Lule Morales M. Silvia, Moysen Ramírez Graciela, Álvarez Gómez Aroldo, Robledo Pascual Julio C., Narváez Porras Octavio, Niebla Álvarez Benito Arturo.

19. “Complicaciones y factores de riesgo asociados a morbi-mortalidad en pacientes pediátricos que son operados de adenoamigdalectomía con Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño”, Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, volumen 17, número 3, julio-septiembre 2004, pp 173-180.

Referencias. Referencias. Referencias. Referencias. Referencias.

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DESOXIRRIBONUCLEASA PANCREÁTICA (DNASA I) DE BOVINO APLICADA TERAPÉUTICAMENTE

EN PACIENTES CON ALGUNOS TIPOS DE ARTRITIS

RESUMEN

La Artritis es un padecimiento con alta prevalencia a nivel mundial y sin embargo, a la fecha no hay tratamiento re-

solutivo para este padecimiento. Investigaciones recientes han demostrado que su etiología se enfoca en la deficiente desin-tegración del ADN liberado por las células apoptóticas y eritroi-des, atribuída a la disminución en la actividad y/o concentración de las desoxirribonucleasas I y II. Este material cromatínico se aglutina formando cuerpos extraños que son atacados por in-munoglobulinas específicas llamadas Anticuerpos Antinucleares (AAN). Se forman así moléculas complejas que se acumulan en articulaciones, glomérulos y vasos sanguíneos, característi-cas de los pacientes con artritis. Se ha diseñado un tratamiento que se basa en la aplicación de DNasa I para eliminar el factor desencadenante del padecimiento. Se analizó el efecto de este tratamiento en un estudio comparativo, longitudinal, prospecti-vo, en el que se midieron los parámetros del Perfil Reumático en pacientes voluntarios afectados de artritis que se trataron con Pirofosfato de Tiamina (Grupo I), DNasa I y Pirofosfato de Tiamina (Grupo II) y DNasa I (Grupo III) durante tres meses. Se observó que el grupo tratado con DNasa I y PFT respondieron positivamente al tratamiento normalizando sus parámetros al-terados, eliminando la sintomatología. Los resultados sugieren que la DNasa I sinergiza con el PFT en el control del padeci-miento. Se propone este método como tratamiento para pacien-tes afectados de artritis.

Dra. María Teresa Benítez Rodríguez* Bióloga, con Maestría en Ciencias.* Doctora en ciencias.* Especialista en microscopía electrónica aplicada a las ciencias biológicas. Facultad de Ciencias de la UNAM.

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iNTRODUCCióN.La artritis se caracteriza por una sinovitis cróni-ca causante de la erosión gradual del cartílago articular; la inflamación de la membrana sino-vial con elevada producción de inmunoglobuli-nas (Ig) es la respuesta al factor detonante de la artritis.

Recientemente se ha determinado el estímulo que lleva a la sobreproducción de Ig en esas zonas ya que la etiopatología de la artritis se ha relacionado muy estrechamente con el acú-mulo de fragmentos de cromatina producto de una deficiente desintegración del ADN y ribo-nucleoproteínas en general, por la baja activi-dad y/o deficiencia de las Desoxirribonucleasas pancreática y sérica (DNasas I y II), encarga-das de la depuración del material nuclear pro-ducto de las células apoptóticas y eritroides.

Esta conclusión se ha obtenido como resulta-do de múltiples estudios experimentales y clí-nicos. El mecanismo se explica de la siguiente forma: los macrófagos fagocitan los núcleos que son expulsados de los eritroblastos du-rante la eritropoiesis así como de las células que han muerto por apoptosis ya sea porque han terminado su ciclo celular, o porque están infectadas, transformadas y/o lesionadas; sub-secuentemente el ADN contenido en ellas es degradado en los lisosomas del macrófago me-diante las DNasas I y II.

Si este mecanismo se ve inhibido u obstruido, los macrófagos dejan de ingerir los detritus por

lo que este material queda libre generándose acúmulos de material cromatínico contra los que se producen anticuerpos (llamados an-ticuerpos antinucleares o AAN) uniéndose a ellos, formando complejos que se depositan en las articulaciones, riñones y paredes vascula-res (Nagata, 2007).

Este mecanismo ha sido ampliamente estudia-do en el Lupus Eritematoso Sistémico (LES), enfermedad autoinmune que se caracteriza por la presencia de AAN dirigidos contra ADN desnudo y nucleosomas enteros. Los comple-jos inmunológicos resultantes se acumulan en glomérulos, articulaciones y vasos sanguíneos, causando una reacción de hipersensibilidad tipo III que se manifiesta como glomerulonefri-tis, artritis y vasculitis generalizada.

La relación de la DNasa I con la patofisiolo-gía del LES se inició desde la década de los 1950s. Esto se comprobó experimentalmen-te generando ratones deficientes en DNasa I por manipulación génica, con lo que se les desarrollaron los síntomas clásicos del LES: presencia de AAN, depósito de los complejos inmunogénicos en glomérulos, articulaciones y vasos sanguíneos de una manera dosis-de-pendiente. Así, ratones deficientes en DNasa I desarrollan un síndrome tipo-LES. Los hallaz-gos permitieron proponer que la carencia o re-ducción de la DNasa I es un factor crítico en el inicio del LES tanto en ratones como en seres humanos (Napirei et al, 2000). Al analizar estos parámetros en humanos, se encontró que dos

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pacientes que desarrollaron LES presentaron una mutación heterocigota en el exón 2 de la DNasa I, con la consecuente disminución de la actividad de la DNasa I y un título extremada-mente alto de la IgG contra antígenos nucleo-somales, lo que concuerda con la hipótesis que relaciona directamente una baja actividad de la DNasa I con el desarrollo de LES (Yasutomo et al, 2001).

Trabajos independientes reportaron también que la pérdida de la función de la DNasa I está asociada fuertemente con el desarrollo del LES en humanos y en ratones (Wilber et al, 2003). La continuidad de estos estudios ha corrobora-do estos hallazgos ya que se ha descrito que los pacientes que sufren de LES tienen una al-teración en el locus del gen que codifica para la DNasa I y como consecuencia muestran una baja actividad en esta enzima (Tsukumo y Ya-sutomo, 2004).

Por otra parte, se demostró que ratones DNa-sa II-/-IFN-IR-/- y otro lote de ratones con una deleción inducida en el gen que codifica para la DNasa II, desarrollan un tipo de poliartritis cró-nica similar a la artritis reumatoide de humanos. Con este tratamiento los ratones mostraron ac-tivación intensa de los genes productores de citocinas en las articulaciones afectadas y en su suero se encontraron altos niveles de anti-cuerpos para el péptido anti-cíclico citrulinado, el factor reumatoide y metaloproteinasa-3, ca-racterísticos de estos padecimientos.

En el estudio se observó que al inicio de la pa-togénesis se sobreexpresó el gen que codifica el Factor de Necrosis Tumoral-alfa (TNFα) en la médula ósea y la administración de anticuer-pos anti-TNFα evitó el desarrollo de la artritis. Estos resultados llevaron a proponer que los macrófagos que no pueden degradar ADN de células apoptóticas y precursores eritroides, por deficiencia de la DNasa II en los mamífe-ros, producen TNFα, lo que activa a las células del líquido sinovial a producir varias citocinas induciendo el desarrollo de poliartritis crónica (Kawane et al, 2006).

En un estudio más reciente se observó que ratones con un defecto en la degradación del ADN activa a los macrófagos a producir citoci-nas, tales como el IFN-β y el FNT-α. El IFN-β así producido en los fetos induce la apoptosis de las células precursoras de eritrocitos y lin-focitos, por lo que mueren en etapa temprana; en cambio, el incremento en la producción del FNT-α en el adulto causa poliartritis crónica similar a la artritis reumatoide humana, por lo que se ha concluído que un defecto en la de-gradación del ADN induce estas enfermedades inflamatorias (Nagata, 2008).

También se demostró que partículas de croma-tina Tunel-positivas se depositan en glomérulos nefríticos de ratones NZBxNZW F(1) debido a la disminución de la fragmentación y depura-ción del ADN (Zykova et al, 2008).

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Conclusiones similares han obtenido Seredkina et al, 2008; Apostolov et al, 2009 con otros mo-delos experimentales y clínicos. Esto ha lleva-do a proponer a la DNasa I como un potencial terapéutico para el tratamiento del LES (Martí-nez-Valle et al, 2008).

Estos avances en el conocimiento de la artritis en cuanto a su etiología y evolución fundamen-tan un tratamiento que ha mostrado buenos re-sultados al resolver la causa principal del deto-nante y progresión de la inflamación articular, eliminándola, con lo que se controlan los pará-metros del Perfil Reumatoide y desaparece la sintomatología. El tratamiento consiste en la aplicación de Desoxirribonucleasa pancreática de bovino (DNasa I) por vía sistémica. Los prin-cipales OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO son:

1. Eliminar la fuente de las alteraciones: la for-mación de los complejos ADN no degrada-do-AAN, y recuperar la homeostasis con lo que se logra:

2. Quitar el dolor.3. Reducir o suprimir la inflamación.4. Minimizar los efectos secundarios.5. Preservar la función muscular y articular.6. Reincorporar al paciente a la vida productiva.

METODOLOGÍAPara analizar los efectos de este tratamiento se invitaron a pacientes con distintos tipos de artritis, a participar en el estudio; todos ellos, pensionados o jubilados, asistían a la Clínica 34 del IMSS a recibir el tratamiento convencional, el cual suspendieron al ingresar al estudio. 37

pacientes aceptaron voluntariamente y con ellos se integraron tres grupos. El grupo I considerado como Control se trató con Pirofosfato de Tiamina (MRCARZILASA); el grupo II se trató con Pirofosfato de Tiamina conjuntamente con la DNasa I (MRRIDASA) y el Grupo III se trató únicamente con DNasa I (MRRIDASA).Se seleccionaron los pacientes de acuerdo a determinados criterios de inclusión:

1. Rigidez matutina de al menos una hora durante un mínimo de 6 semanas.

2. Inflamación de 3 ó más articulaciones, durante un mínimo de 6 semanas.

3. Inflamación de muñecas, metacarpofalanges o interfalanges proximales durante 6 ó más semanas.

4. Inflamación articular simétrica.5. Cambios radiográficos en manos caracterís-

ticos de artritis, que deben incluir erosiones o descalcificación.

6. Nódulos reumatoides.7. Factor reumatoide positivo en suero.

Los pacientes incluidos en el estudio debían contener al menos 4 de los criterios señalados. 35 pacientes eran del sexo femenino y 2 del masculino, con edades entre los 30 y 80 años, estando la mayoría entre 50 y 70 años (27 pacientes).

A todos los pacientes se les realizaron los exámenes correspondientes al Perfil reumático: Citometría Hemática (CH), Factor Reumatoide (FR), Proteína C Reactiva (PCR) y Velocidad de Sedimentación Globular (VSG), antes del tratamiento y tres meses después, al término del tratamiento.

Revista Educativa16

TRATAMIENTOAntes de iniciar el tratamiento, se informó a los pacientes sobre el riesgo-beneficio; que la duración del tratamiento era de 3 meses y que la administración era por vía intramuscular, así como de la necesidad de una vigilancia frecuente tanto clínica como de laboratorio durante y al término de él.

Los grupos se formaron aleatoriamente, con-forme se iban incorporando los pacientes al es-tudio.

GRUPO I.- Se les administraron 120 mg de Pirofosfato de Tiamina (PFT), (MRCARZILASA) por dosis. La aplicación fue por vía intramus-cular diario por 15 días; cada tercer día por 15 días; dos veces por semana por un mes y una vez a la semana por otro mes.

GRUPO II.- Se les administraron 120 mg de PFT (MRCARZILASA) y 0.009 mg de DNasa I (MRRIDASA) de forma alternada, diario por 15 días, cada tercer día por otros 15 días; dos ve-ces por semana un mes y una vez a la semana por otro mes.

GRUPO III.- Se les administraron 0.009 mg de DNasa I (MRRIDASA) diario por 15 días; cada tercer día por 15 días; dos veces por semana durante un mes y una vez por semana durante otro mes. La administración del PFT se funda-mentó en el conocimiento que se tiene de que esta coenzima, forma activa de la vitamina B1 o Tiamina o Aneurina, favorece el metabolismo celular de todos los tejidos, por lo que resulta muy beneficiosa para los pacientes, sin par-

ticipar directamente en la modificación de los parámetros analizados. Sin embargo, como se verá en los resultados, parece tener una impor-tante repercusión en uno de los parámetros del Perfil Reumático.

RESULTADOSCon respecto a las pruebas del Perfil Reumá-tico 15 pacientes presentaron anormalidades de C.H. En la serie blanca hubo granulaciones tóxicas en neutrófilos, aumento de neutrófilos segmentados y totales, aumento de linfocitos y leucocitos con linfocitos atípicos. En la serie roja: disminución de eritrocitos, de hemoglo-bina, hematocrito y hemoglobina corpuscular media (HCM), además del aumento en la con-centración media de hemoglobina (CMHB), anisocitosis con microcitosis y anisocromia. En la serie trombocítica: aumento y disminución de plaquetas. En relación a las otras pruebas, 7 pacientes mostraron títulos altos en el FR, 14 mostraron resultado positivo en la PCR y la VSG estuvo por arriba de los valores normales en 23 de ellos.

En la evaluación diagnóstica se encontró lo siguiente: los 37 pacientes refirieron intenso dolor en al menos una articulación. 18 presen-taron inflamación en alguna de sus articulacio-nes. 30 pacientes presentaron problemas de movilidad y funcionalidad en al menos una ex-tremidad. 21 pacientes mostraron rigidez matu-tina. 6 pacientes mostraron deformación en sus articulaciones y 11 pacientes mostraron nódu-los reumatoideos.

17Revista Educativa

TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR SINTOMATOLOGÍA

Síntoma % Pacientes Afectados Síntoma % Pacientes AfectadosDolor Intenso al menos

en una articulación

100% Inflamación en alguna

articulación

57%

Problemas de movilidad 81% Rigidez Matutina 56%Deformación

de Articulaciones

1.5% Nódulos Reumatoideos 29%

TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR ARTICULACIONES AFECTADAS.

Articulaciones

Superiores

% Pacientes

Afectados

Articulaciones

Inferiores

% Pacientes

Afectados

Otras

Articulaciones

% Pacientes

AfectadosManos 78.37 Rodillas 64.86 Cadera 21.62

Muñecas 18.91 Tobillos 13.51 Cuello 2.70Codos 18.91 Pies 16.21 Columna 16.21

Hombros 35.13

La mayoría de los pacientes presentaron enfermedades asociadas y no asociadas a la artritis, tales como anemia, diabetes mellitus, osteoporosis, hipertensión arterial, disfunciones renales, sensibili-dad a los líquidos, depresión, neuralgias, problemas bronquiales, Parkinson y colitis nerviosa.

TABLA 3. DISTRIBUCIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES EN LOS PACIENTES.

Anemia y Problemas bronquiales 5.4%Colitis nerviosa 2.7%Depresión 5.4%Neuralgia 8.1%Osteoporosis 10.8%Parkinson 2.7%Hipertensión Arterial 8.1%Alteraciones renales 8.1%

Realizada la evaluación se les agrupó de acuerdo a los lineamientos de la American Rheumatism Association (ARA) por su grado de funcionalidad (Arnett et al, 1988):

Revista Educativa18

TABLA 4. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR SU GRADO DE FUNCIONALIDAD.

Grado de funcionalidad Número de PacientesClasificación Funcional I 7 PacientesClasificación Funcional II 25 PacientesClasificación Funcional III 4 PacientesClasificación Funcional IV 1 Paciente

De los 37 pacientes que iniciaron el estudio, solamente 25 lo concluyeron, 12 no asistieron a la valoración de laboratorio final. Algunos de ellos declararon no terminarlo debido a que no sentían mejoría alguna y dos de ellos manifestaron incluso haberse empeorado con el tratamiento. A con-tinuación se muestran gráficamente los datos.

ALTERACIONES DETECTADAS EN LA CITOMETRÍA HEMÁTICA GRUPO I.

PACIENTE PRETRATAMIENTO POSTRATAMIENTOC-01 +++ +++C-03 ------- -------C-05 ------- -------C-06 ------- +++C-10 +++ +++C-15 +++ +++

Tabla 5. Muestra que los pacientes tratados con Carzilasa como iniciaron el estudio lo termina-ron, con la presencia de alteraciones, excepto el paciente C-06, que ingresó sin alteraciones y al final del tratamiento presentó algunas.

ALTERACIONES DETECTADAS EN LA CITOMETRÍA HEMÁTICA GRUPO II.

PACIENTE PRETRATAMIENTO POSTRATAMIENTOCR-01 ------- -------CR-02 ------- -------CR-03 ------- -------CR-04 ------- -------CR-05 ------- -------CR-06 ------- -------CR-09 ------- +++CR-10 +++ +++CR-11 +++ +++CR-12 +++ -------

19Revista Educativa

TABLA 6. En los pacientes del grupo II hay un comportamiento mayoritariamente constante, so-lamente dos pacientes muestran cambios; el paciente CR-09 que ingresó sin alteraciones, las mostró al final del tratamiento, mientras que el paciente CR-12, que ingresó al tratamiento con alteraciones, al término de éste ya no las presentó.

ALTERACIONES DETECTADAS EN LA CITOMETRÍA HEMÁTICA GRUPO III.

PACIENTE PRETRATAMIENTO POSTRATAMIENTO R-03 ------- +++ R-07 ------- ------- R-08 ------- ------- R-09 +++ +++ R-10 ------- ------- R-11 +++ +++ R-12 ------- ------- R-13 ------- ------- R-14 +++ +++

TABLA 7. El paciente R-03 ingresó al tratamiento sin alteraciones y al término ya las presentó. Los pacientes restantes no tuvieron cambios, los que ingresaron sin alteraciones, lo terminaron igual; el mismo comportamiento mostraron los que ingresaron con alteraciones.

FACTOR REUMATOIDE GRUPO I .

20

C-01 C-03 C-05 C-06 C-10 C-15

Antes Trat

Postratam

15

10

5

0

Gráfica 1. Se observa que no ocurre ninguna modificación de los valores del FR después de los tres meses de tratamiento con PFT con respecto a los valores que presentaron antes de aplicarlo.

Revista Educativa20

PROTEÍNA C REACTIVA GRUPO I.

50

40

C-01 C-03 C-05 C-06 C-10 C-15

Antes Trat

Antes Trat

Postratam

30

20

10

0

Gráfica 2. Se observa que en uno de los pacientes (C-01) hay una disminución importante en la PCR aún cuando queda lejos del valor normal, mientras que en el resto de los pacientes los valo-res se mantienen tal y como ingresaron al tratamiento.

VELOCIDAD SEDIMENTACIÓN GLOBULAR GRUPO I

60

C-01 C-03 C-05 C-06

Antes Trat

Postratam

C-10 C-15

5040302010

0

Gráfica 3. Se observa que en 4 de los pacientes se incrementa la VSG, en tres de ellos de forma importante, más del doble (C-01 y C-10) y más del triple (C-05) respectivamente. En cambio, en el paciente C-03 hubo una ligera disminución. En los otros dos pacientes (C-06 y C-15) no hubo modificación.

21Revista Educativa

FACTOR REUMATOIDE GRUPO II.

160

CR-01

CR-02

CR-03

CR-04

CR-05

CR-06

CR-09

CR-10

CR-11

CR-12

140120100

Antes Trat

806040200

Antes Trat

Postrat

Gráfica 4. Se observa que de los 4 pacientes que tenían elevado el valor del FR antes de iniciar el tratamiento, 2 lo normalizaron (CR-02 y CR-06); otro paciente (CR-05) lo disminuyó sin llegar a normalizarlo, uno se mantuvo igual que al inicio (CR-12) y en uno de ellos (CR-09) se incrementó el valor al término del tratamiento.

PROTEÍNA C REACTIVA GRUPO II.

CR-01

CR-02

CR-03

CR-04

CR-05

CR-06

CR-09

CR-10

CR-11

CR-12

Antes Trat

Postratam

40

30

20

10

0

Gráfica 5. Se observa que la PCR se normalizó en los 3 pacientes que la tenían alterada antes del tratamiento (CR-01, CR-03 y CR-06); sin embargo, en uno de los pacientes que iniciaron el tratamiento con valor normal (CR-09), se incrementó al final del tratamiento.

Revista Educativa22

VELOCIDAD SEDIMENTACIÓN GLOBULAR GRUPO II.

CR-01

CR-02

CR-03

CR-04

CR-05

CR-06

CR-09

CR-10

CR-11

CR-12

50

Antes Trat

40

30

20100

Antes Trat

Postratam

Gráfica 6. Se observa que 7 de los pacientes incrementan notablemente la VSG, mientras que solamente 3 de ellos la disminuyeron muy discretamente.

FACTOR REUMATOIDE GRUPO III

Antes Trat

80

60

40

20

0

R-03R-07

R-08R-09

R-10R-11

R-12

R-14R-13

Antes Trat

Postratam

Gráfica 7. Se muestra que de los 9 pacientes solamente dos de ellos tenían modificado el valor normal del FR antes del tratamiento y al terminar el tratamiento, uno de ellos (R-03) lo normaliza mientras que el otro paciente (R-14) por el contrario, lo incrementa.

23Revista Educativa

25

R-03 R-07 R-08 R-09 R-10 R-11 R-12 R-13 R-14

20

15

10

5

0

Antes Trat

Postratam

PROTEÍNA C REACTIVA GRUPO III.

Gráfica 8. Se observa que de los 4 pacientes que iniciaron con la PCR alterada, 2 de ellos (R-12 y R-13) la normalizaron al final del tratamiento, en otro paciente (R-07) solamente la disminuyó sin llegar a valores normales mientras que en otro paciente (R-14) se incrementó el valor al final del tratamiento.

VELOCIDAD SEDIMENTACIÓN GLOBULAR GRUPO III.

Antes Trat

Postratam

R-03

50

40

30

20

10

0

R-07 R-08 R-09 R-10 R-11 R-12 R-13 R-14

Gráfica 9. Se observa que el comportamiento de la VSG en estos pacientes fue muy irregular, pues tanto hubo disminuciones como incrementos, sin embargo, estos movimientos fueron muy discretos en ambos sentidos.

Revista Educativa24

Algunos aspectos a considerar para la interpre-tación de los resultados del estudio son los si-guientes:

1° La investigación se realizó con pacientes ex-ternos a quienes se les proporcionaron gratui-tamente los medicamentos y ellos asumieron la responsabilidad de seguir el tratamiento, por lo que no se tuvo un estricto control que asegure que se lo administraron y si se lo aplicaron fue de acuerdo a las indicaciones.

2° No todos los pacientes tenían modificados los parámetros graficados aunque se incluye-ron en el estudio por presentar los otros pará-metros subjetivos como dolor articular, rigidez matutina, deformación articular, nódulos reu-matoideos, etc.

TABLA 8. EVALUACIÓN SUBJETIVA HECHA POR LOS PROPIOS PACIENTES AL TÉRMINO DEL TRATAMIENTO.

3° La respuesta de cada paciente depende de sus propias condiciones así como del apego al tratamiento. Por ejemplo se puede deducir una posible crisis reumática en la paciente CR-09 al observar la descompensación que ocurrió en sus parámetros al final del tratamiento en rela-ción a como lo inició.

Al término del estudio se les solicitó una eva-luación del tratamiento en base a la sintoma-tología que presentaron antes, durante y al fi-nal del tratamiento, entendiéndose que es un resultado subjetivo que se basó en que ellos calificaron con 1, 2 ó 3 signos positivos (+, ++, +++) la presencia de signos de la enfermedad, obteniéndose lo siguiente:

Evaluación del Tratamiento por Sintomatología según el propio Paciente

Número de Pacientes

Positivo con notable mejoría 6 PacientesPositivo con mejoría de algunos síntomas 21 Pacientes

Sin efecto: continúan igual 8 PacientesNegativo: se han sentido peor. 2 Pacientes

De acuerdo a la evaluación clínica, lo reportado por los estudios de laboratorio y lo expresado directamente por los pacientes, los mejores resultados se obtuvieron en el Grupo II, quienes se trataron tanto con el PFT como con la DNasa I. Incluso, 4 pacientes (CR-02, CR-03, CR-05 y CR-06) de ese grupo se consideraron en franca remisión.

25Revista Educativa

Los CRITERIOS DE REMISIÓN CLÍNICA* se hicieron de acuerdo a las especificaciones de la ASOCIACIÓN DE ARTRITIS REUMATOIDE (AAR), que incluyen:

1. Duración de la rigidez matutina no mayor de 15 minutos.

2. Sin fatiga matutina.

3. Sin dolor articular

4. Sin hipersensibilidad articular ni dolor a la movilización.

5. Sin inflamación de tejidos blandos en las ar-ticulaciones o vainas tendinosas.

6. Velocidad de sedimentación globular (Méto-do de Westergren) menos de 30 mm/hora en mujeres ó de 20 mm/hora en varones. [Se explica más adelante la disparidad en el va-lor de VSG, que se elevaron en los pacien-tes en remisión].

*Deben cubrirse al menos 5 de los criterios du-rante dos meses consecutivos; son exclusio-nes las manifestaciones clínicas de vasculitis activa, pericarditis, pleuritis o miositis así como pérdida de peso reciente no explicable o fiebre atribuible a la artritis reumatoide.

DiSCUSióN Y CONCLUSiONESEn los últimos años se han introducido fárma-cos considerados de segunda línea de trata-miento, llamados DROGAS MODIFICADORAS DE LA ENFERMEDAD REUMÁTICA con el objeto de lograr la remisión. Evaluaciones rea-lizadas en los resultados de los tratamientos a base de ellas, como la hidroxicloroquina, sulfa-salazina, azatioprina, D-Peniciliamina, Sales de Oro y Metrotexate, han concluido que su efec-to reduce el daño articular y la sintomatología, con lo que disminuyen los costos y mantienen la productividad económica de los pacientes (Rodríguez, 1998), sin embargo, no abordan la etiología de los padecimientos reumáticos, por lo que no detienen el avance del padecimiento y sólo llegan a considerarse paliativos. De ahí la importancia de encontrar un tratamiento re-solutivo.

Como se resumió en la Introducción, investi-gaciones recientes han encontrado la princi-pal causa de estos problemas articulares, por lo que ya se puede dirigir una terapia hacia la solución y prevención de las disfunciones ar-ticulares con la administración de la DNasa I, cuya deficiencia en actividad y/o concentración se puede subsanar mediante la administración por vía exógena. Además, diversos estudios han comprobado que su aplicación en pacien-tes con patologías asociadas a sus disfuncio-nes, no genera efectos adversos por lo que ya se prescribe con fines terapéuticos (Morozkin y Khersonskaya, 1963; Economidou-Karaoglou et al, 1988; Hubbard et al, 1992; Deonarain y

Revista Educativa26

Epenetos, 1994; Fuchs et al, 1994; Linardou et al, 1994; Alcázar et al, 1995; Hodson y Shah, 1995; Alcázar et al, 1996; McCoy et al, 1996; Davis et al, 1999; Cobos et al, 2000; Rutishau-ser, 2000; Furuya et al, 2001; Nasr et al, 2001; Pullen et al, 2002; Karl et al, 2004; Flume et al, 2007;).

Los resultados de la presente investigación muestran que el tratamiento con DNasa I con-juntamente con el PFT ofrece la posibilidad de la recuperación de los pacientes en base a los datos de laboratorio y lo expresado directamen-te por los pacientes. Estos resultados apoyan la hipótesis que considera a la deficiencia de la DNasa I como principal factor etiológico de diversos tipos de artritis, puesto que su admi-nistración redundó en la normalización o dis-minución de la concentración del FR y de la PCR en quienes las tenían elevadas antes del tratamiento. El comportamiento de la VSG que se considera opuesto a lo esperado, se explica como consecuencia de la presencia del PFT, ya que en los dos grupos en los que se administró, se observa muy claramente el incremento en el 70% de los pacientes (p<0.01).

Sin embargo, el efecto obtenido lejos de ser ne-gativo, es positivo por lo siguiente: dentro de las características que definen a los padecimientos artríticos están las alteraciones sanguíneas, por lo que siempre se realiza una citometría hemática como parte del perfil reumático. Con este estudio se localizan células anormales así como alteraciones en los componentes séricos.

Por ejemplo, es común encontrar Anemia Nor-mocítica Hipocrómica causada por una mala absorción del hierro en la vía gastrointestinal que genera bajos niveles séricos y depósitos anormales por secuestro en el líquido sinovial y nódulos linfoides; también la vida media de los eritrocitos está disminuída y la eritropoiesis en la médula ósea está alterada por una incorpo-ración deficiente del hierro al grupo Hem de los normoblastos. Estos factores explican su bajo peso específico, lo que altera la VSG.

Se ha comprobado que el PFT incrementa la actividad hematopoyética (Brin, 1963; Poggi et al, 1989; Grill et al, 1991; Akinci et al, 1993; Rin-di et al, 1994; Lindhurst et al, 2006), con lo que se recupera la anemia normocítica crónica así como la concentración de hemoglobina, eleván-dose considerablemente la VSG, sin afectar a los otros patrones del Perfil Reumático. De he-cho, ese fue uno de los objetivos de administrar PFT en el grupo I, considerado Control, por los conocimientos previos que se tenían respecto a las actividades del PFT en la eritropoiesis. Además se debe considerar que el incremen-to en la VSG se acentúa con el aumento en el tamaño de los eritrocitos, del hematocrito, en la concentración de hemoglobina y con la edad, factores que se involucran con la administra-ción del PFT y el tipo de pacientes del estudio respectivamente. Los resultados permiten con-cluir que el tratamiento con DNasa I y PFT es favorable para los pacientes artríticos.

2727

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Revista Educativa28 28

29Revista Educativa

La demencia es una de las enfermedades más temidas y caras de la sociedad actual. Se de-fine como un síndrome clínico de deterioro cognitivo adquirido que determina disminución de

la capacidad intelectual suficiente como para interferir en el funcionamiento social y funcional del individuo y en su calidad de vida. Muchas patologías pueden causar demencia, y algunas de ellas pueden ser reversibles.

La demencia afecta al 5- 10% de la población de 65 años o más en USA, y su prevalencia se duplica cada 5 años después de los 65 años. A pesar de su prevalencia, el diagnóstico puede ser difícil en las etapas iniciales, por lo que sensibilizar y educar tanto al personal de salud como a la población en general, es de vital importancia. La educación es la base para lograr un diagnóstico más precoz y un mejor manejo de la enfermedad. La importancia de un diagnóstico precoz radica en la posibilidad de darle al paciente un mejor tratamiento e información acerca del pronóstico y a la familia la oportunidad para planificar el futuro.

La Enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia, correspondiendo al 70% del total de los casos, la sigue en frecuencia la demencia vascular con una frecuencia de 10- 20%. Menos del 10% de las demencias se consideran reversibles.

Demencia

Artículo revisado y recopilado por el comité Editorial de la Académia Nacional de Medicina General y Familiar

Revista Educativa30

EVALUACIÓN INICIAL

En todo paciente con deterioro cognitivo se debe investigar la patología de base y evaluar su repercusión funcional.

Para determinar si los síntomas de un paciente son suficientes como para hacer el diagnósti-co de demencia, se debe combinar información de diferentes fuentes. Es necesario hacer una anamnesis y examen físico dirigidos, examen mental, evaluación funcional y conocer el esta-do mental y funcional previo del sujeto.

En la anamnesis, es importante preguntar por síntomas sugerentes de deterioro cognitivo y/o alteración del comportamiento, como son la pérdida de la memoria, desorientación en el tiempo o el espacio, confusión, dificultad para resolver problemas, cambios de carácter o per-sonalidad, desinhibición, etc,.

Se debe detallar la evolución de los síntomas en el tiempo y diferenciar si estos han apareci-do en forma súbita o lentamente progresiva, y si se han asociado o no a otros síntomas como caídas, incontinencia urinaria, alteraciones mo-toras (temblor, rigidez, focalización neurológi-ca, mioclonías, etc,).

También se debe preguntar por la existencia de síntomas sugerentes de enfermedades médi-cas, neurológicas o psiquiátricas. Drogas como anticolinérgicos, analgésicos, psicotrópicos y sedantes pueden producir deterioro cognitivo.

El antecedente de alcoholismo crónico también es importante, pues puede causar deterioro cognitivo, el cual es frecuentemente multifac-torial (encefalopatía crónica de Wernicke por déficit de tiamina, neurotoxicidad alcohólica, mayor frecuencia de traumatismo encefalocra-neano, déficits nutricionales, etc,).

La información dada por el paciente debe co-rroborarse con datos obtenidos del cuidador o un familiar cercano, ya que el enfermo muchas veces no es capaz de darse cuenta de lo que le está ocurriendo.

Algunos síntomas considerados de “alarma” o sugerentes de demencia son:

1. Dificultad para aprender y retener nueva información. Se vuelve repetitivo, le cuesta recordar una conversación reciente, even-tos, citas; pone los objetos en lugares inco-rrectos.

2. Dificultad para realizar tareas complejas.Le cuesta realizar una labor que requiere varios pasos, tal como cocinar, balancear una chequera, etc.

3. Deterioro en el capacidad de razonar. Esincapaz de responder con un plan para en-frentar problemas en la casa o en el trabajo. Han dejado de importarle las reglas de con-ducta social.

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4. Desorientación espacial. Tiene problemas para manejar, se pierde en la calle, aún en lugares familiares.

5. Deterioro en el lenguaje. Aparece dificul-tad creciente para encontrar las palabras adecuadas en una conversación.

6. Alteraciones en el comportamiento. Apa-rece pasividad, o más irritablilidad que lo habitual; puede malinterpretar estímulos vi-suales o auditivos.

7. Otros: observar si ha cambiado su hábito de vestirse, puede verse desaseado, desor-denado; llega tarde a la hora de la consulta, etc.

El examen físico debe ir dirigido a detectar en-fermedades sistémicas que pudiesen dar de-terioro cognitivo, y debe realizarse un examen neurológico cuidadoso buscando signos de fo-calización, reflejos arcaicos, alteraciones moto-ras o sensitivas, alteraciones del tono muscu-lar, y pares craneanos pensando en descartar otras causas menos frecuentes de demencia.

El examen mental debe incluir una evaluación en las áreas cognitiva y afectiva. Se recomien-da usar instrumentos estandarizados como el Mini-Mental de Folstein que es ampliamente aceptado en el mundo, es fácil de usar y puede ajustarse por edad y educación (ver Anexo 1).

El Mini Mental es una escala de 11 items, que evalua orientación, atención y concentración, registro, memoria, lenguaje escrito y oral, ca-pacidad de realizar una orden de 3 pasos y organización visuoespacial. El puntaje va de 0 a 30, siendo 30 normal y 0 deterioro cognitivo muy severo; en general, un puntaje menor de 24 en un sujeto con educación completa, su-giere deterioro cognitivo.

Para una mejor comprensión de los resultados hay tablas para ajustar el puntaje según edad y educación. Antes de realizar cualquier exa-men cognitivo destinado a evaluar una demen-cia debe evaluarse la capacidad de atención y concentración, pues si el sujeto tiene seve-ramente afectada la atención va a fallar en el resto de las pruebas por esta causa. En el de-lirio o sindrome confusional agudo el principal síntoma es el déficit de atención. Además de la evaluación cognitiva, se recomienda hacer un tamizaje para depresión (un instrumento útil es la Escala de Depresión Geriátrica) ya que esta puede estar jugando un rol importante en el dé-ficit cognitivo.

Para el diagnóstico diferencial de las demen-cias en algunos casos es útil hacer una evalua-ción neuropsicológica más detallada.

La evaluación de laboratorio recomendada por la Academia Americana de Neurología incluye: hemograma y VHS, perfil bioquímico (calcio, fósforo, pruebas hepáticas, glicemia, BUN),

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electrolitos, hormonas tiroídeas, nivel plasmáti-co de vitamina B12, y tamizaje para neurosífilis y otras enfermedades inflamatorias e infeccio-sas. Se recomienda hacer serología para HIV en sujetos con factores de riesgo. Alrededor del20% de los pacientes HIV (+) presentan de-mencia, pero generalmente es en el contexto de una enfermedad sistémica y rara vez es un síntoma aislado. Según la sospecha diagnósti-ca se puede agregar medición de metales pe-sados en plasma, u otros líquidos corporales.

Las imágenes del cerebro, scanner o resonancia nuclear magnética, son útiles para descartar le-siones estructurales (tumores, hidrocefalia, infar-to, etc.) que puedan contribuir a la demencia.

En la mayoría de los casos de deterioro cog-nitivo progresivo sin alteraciones en el examen neurológico, un scanner cerebral sin contraste sería suficiente. Sin embargo, si hay alteracio-nes motoras tales como rigidez o asimetría de los reflejos, tiene mayor sensibilidad la Reso-nancia Nuclear Magnética para identificar lesio-nes isquémicas no detectadas por el scanner.

En caso de detectarse isquemia, debe instau-rarse una terapia agresiva para prevenir AVE, terapia que también ayudaría a disminuir la progresión de la demencia.

En algunos casos, el SPECT (single photon emission computed tomography) puede ser útil en el diagnóstico diferencial de las demencias.

Este muestra patrones bastante típicos de hipo-perfusión en la corteza temporoparietal bilateral posterior en la Enfermedad de Alzheimer; en la Enfermedad de Pick hay típicamente hipoper-fusión frontal; en la demencia vascular hay un patrón multifocal asimétrico; y la perfusión es normal en la pseudodemencia depresiva.

Cuando la evaluación inicial no lleva a un diag-nóstico concluyente, se debe hacer una eva-luación más exhaustiva. Una evaluación neu-ropsicológica más extensa es útil para para el diagnóstico diferencial de las demencias, pues estudia en forma más precisa los déficits en las diferentes areas cognitivas.

Además, los tests neuropsicológicos son útiles para diferenciar a aquellos sujetos en el límite entre envejecimiento normal y demencia inicial. Algunos estudios recientes sugieren que un déficit en la memoria verbal o en la nominación por categorías se asocia a demencia incipiente.

El electroencefalograma no se usa de rutina, pero puede ser útil para identificar encefalopa-tías tóxico-metabólicas, convulsiones parciales-complejas subclínicas o enfermedad de Jakob-Creutzfeldt .

El estudio del líquido cefalorraquídeo se re-serva para los casos de demencia atípica (por ejemplo, en demencia subaguda en sujeto jo-ven, o demencia en el contexto de una enfer-medad sistémica).

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La causa más frecuente de demencia es la Enfermedad de Alzheimer, correspondiendo a más del 70% del total de los casos. A continua-ción se detalla las características clínicas, epi-demiológicas, y las bases del tratamiento de esta importante enfermedad.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

En 1907, Alois Alzheimer describió por prime-ra vez la enfermedad que más tarde llevaría su nombre. La Enfermedad de Alzheimer (EA) se definió originalmente como una demencia presenil progresiva (de inicio antes de los 65 años), que en la autopsia se caracterizaba por presentar atrofia cerebral con placas neuríticas y degeneración neurofibrilar en la corteza ce-rebral.

La EA se consideraba una entidad neuropa-tológica poco frecuente hasta mediados de la década de los 60 en que comenzó a hacerse progresivamente más frecuente, llegando ac-tualmente a ser considerada una de las en-fermedades más comunes y costosas del ser humano. La EA es actualmente la 4º causa de muerte en USA. Más tarde, en estudios neuro-patológicos se descubrió que en muchos casos de demencia de comienzo tardío (después de los 65 años), había las mismas características que en la EA originalmente descrita.

Por ello, en la actualidad se ha dejado de to-mar en cuenta como criterio diagnóstico la edad de presentación, y se hace el diagnóstico de EA en toda demencia gradualmente progre-

siva que presenta degeneración neurofibrilar y placas neuríticas en la anatomía patológica (definición de Cummings y Benson, 1992).

El hecho de que la medicina moderna haya lo-grado prolongar la sobrevida de la población ha tenido un dramático impacto en el crecimiento del número de adultos mayores. Esto a su vez, ha llevado a un aumento creciente del núme-ro de pacientes con Enfermedad de Alzheimer, patología cuya prevalencia aumenta progresi-vamente con la edad.

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EPIDEMIOLOGÍA

La EA es una patología casi exclusivamente del viejo. Aunque se han descrito casos de EA en sujetos de hasta 40 años, es más común después de los 60 años, y es muchísimo más frecuente después de los 80 años. Se sabe que la prevalencia de EA se duplica cada 5 años, después de los 60 años. Es así como la prevalencia de EA es de 1% en el grupo de 60- 65 años, de 2% en el grupo de 65- 70 años, de 4% en aquellos entre 75 y 80 años, de 16% en aquellos entre 80 y 85 años, y de más de 30-40% en aquellos de 85 años y más.

FACTORES DE RIESGO Y HERENCIA.La principal preocupación de los familiares de sujetos con EA, es si la enfermedad es o no hereditaria. Hasta el momento se sabe que solo el 10% de los casos de EA son heredita-rios, y el 90% de los casos son esporádicos.

La típica EA Familiar comienza más precoz-mente, generalmente antes de los 55 años.

La EA Familiar se ha visto asociada a muta-ciones en los cromosomas 21, 14 ó 1, lo que resulta en una excesiva producción de beta-amiloide. Esta proteina inicia la cascada de eventos que finalmente determina muerte neu-ronal y el síndrome clínico de EA. El 50% de la descendencia de aquellos sujetos con estas mutaciones heredará el gen y más tarde de-sarrollará la enfermedad. En el síndrome de Down, la trisomía 21 se asocia a la aparición de demencia temprana.

La mayoría de los casos de comienzo tardío son esporádicos, y se asocian a una serie de factores de riesgo, tales como: edad avanzada, sexo femenino, bajo nivel educacional, antece-dente de traumatismo cerebral en el pasado y presencia de alelo 4 de Apo E. Estudios en po-blación de USA, han descrito el siguiente ries-go de desarrollar EA en familiares de pacientes con EA esporádica, según ApoE: sin alelo E4 = 20% riesgo, con un alelo E4= 47% riesgo y con 2 alelos E4= 91% riesgo.

Los sujetos sin alelo E4 pueden desarrollar EA, y aquellos con Apo E4 pueden no hacerla, por lo que la medición de ApoE4 no es un test diag-nóstico de EA (no es un criterio suficiente ni ne-cesario para diagnosticar la enfermedad, por lo que no se recomienda su uso clínico masivo).

La presencia del alelo E4 en un paciente con demencia, aumenta sustancialmente la proba-bilidad de que se trate de demencia por EA; la usencia del alelo E4 en un paciente con de-mencia, aumenta la posibilidad de que se trate de una demencia noEA.

En conclusión, la medición de alelo E4 sería un test útil en el diagnóstico de enfermos con de-mencia, para estimar la probabilidad de que se trate de EA. No tiene utilidad como predictor en sujetos sin demencia.

El traumatismo cerebral también es un factor predictivo, pero débil de EA.

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La mayoría de los casos de traumatismo cere-bral no termina con EA, pero en los pacientes con EA hay una frecuencia inesperadamente alta de antecedente de trauma en el pasado. El traumatismo cerebral aumenta la producción de amiloide y disminuye las sinapsis intercelu-lares. Las mujeres tienen una leve mayor pro-babilidad de desarrollar EA que los hombres.

Hay más mujeres que hombres con EA, pero esta discrepancia puede ser atribuida a que la mujer vive más años, y por ello hay más muje-res que llegan a edad más avanzada, donde la EA es más prevalente.

La baja educación se asocia a un menor núme-ro de sinapsis entre neuronas, y esto se postu-la como la explicación al hecho de que la EA es más frecuente y aparece más precozmente en los sujetos de baja educación que en los más educados.

Finalmente, la herencia hace a la persona más susceptible a factores ambientales, para de-sarrollar EA. Quienes tienen un progenitor con EA tienen 3 veces más probabilidad de sufrir la enfermedad y si los dos padres tienen EA el riesgo es 5 veces mayor. El stress, alcohol, aluminio, infecciones y nutrición, no son con-siderados factores de riesgo de EA. Estudios epidemiológicos han encontrado que el uso crónico de antiinflamatorios , el uso de estróge-nos post menopausia, los antioxidantes (vitami-na E) y un alto nivel educacional son factores protectores de EA.

Cuadro clínico.La EA se caracteriza por las siguientes

manifestaciones:1. Pérdida de memoria2. Deterioro del lenguaje3. Alteración de la organización visuoespacial4. Empobrecimiento de la capacidad de juicio5. Función motora preservada

Todos los pacientes con EA tienen pérdida de memoria. El déficit de memoria es la manifesta-ción más precoz de la enfermedad, y lo primero que notan los familiares.

Los enfermos tienen dificultad para retener nueva información, como la fecha y su locali-zación. La memoria para la información remota se mantiene más conservada que la memoria para información nueva o reciente, pero no es normal y con el avance de la enfermedad tam-bién se va deteriorando.

La aparición de problemas del lenguaje tam-bién es frecuente en la EA.

Característicamente el lenguaje es fluido, pero vacío, con reducida información, y pueden tener dificultad para recordar el nombre de los obje-tos. A medida que la enfermedad progresa, se pierde la habilidad para comprender el lengua-je hablado, tienden a repetir lo que escuchan, y pueden eventualmente volverse mudos.

La capacidad de organización visuoespacial está deteriorada.

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Los pacientes se pierden fácilmente en lugares antes familiares para ellos. Cuando se les pide que copien un dibujo durante el examen, esta dificultad se hace más aparente.

La capacidad de juicio también se compromete. Tempranamente en el curso de la enfermedad, estos pacientes tienden a tomar malas decisio-nes financieras, y a medida que la enfermedad progresa pueden tomar decisiones equivoca-das que los ponen en franco peligro (ej. dejan la cocina prendida, o vagabundean por la calle, entre otros).

Con frecuencia se altera también la personalidad, lo que puede aparecer tempranamente. Esta al-teración incluye indiferencia, falta de autocrítica, no se dan cuenta de lo que les está ocurriendo, hay disminución del interés por las cosas, dismi-nución del afecto y pobre motivación.

Las delusiones ocurren hasta en el 50% de los enfermos durante el curso de la enfermedad. Con frecuencia se trata de creencias incorrec-tas de que les quieren robar su propiedad, de que hay gente no deseada viviendo en su casa, o ideas de infidelidad del cónyuge. Es frecuen-te también la agitación en estos enfermos, y es la primera causa de stress en los cuidadores.

En el 50% de los casos aparecen síntomas de-presivos, pero la depresión severa es poco fre-cuente. Los pacientes pueden presentar llanto fácil y hacer afirmaciones tristes, pero es rara la depresión profunda y el suicidio es muy poco frecuente.

Los tests neuropsicológicos pueden ayudar al clínico a distinguir EA inicial de aquellos cam-bios psicológicos propios del envejecimiento.

La evaluación neuropsicológica también sirve para tener una información basal y ver la pro-gresión de la enfermedad; además sirve para cuantificar el daño en los diferentes dominios cognitivos.

Curso y Estadíos Clínicos de la Enfermedad de Alzheimer. La EA es invariablemente progre-siva. Típicamente, los pacientes con EA viven 10-12 años desde el momento de hacerse el diagnóstico, pero puede haber grandes varia-ciones en la duración de la enfermedad.

Algunos pacientes progresan rápidamente a la muerte en 3-5 años, mientras otros sobreviven más de 20 años después de la aparición de los primeros síntomas.

La causa de muerte más frecuente son las in-fecciones. Estos pacientes mueren de neumo-patías aspirativas asociadas a alteración de la deglución, o de ITU relacionadas a incontinen-cia urinaria.

La EA se puede dividir en 3 etapas clínicas:

Etapa 1. Duración 1- 3 años.Aparece pérdida de la memoria; se observa fa-lla en la adquisición de nuevos conocimientos.

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La pérdida de memoria comienza a afectar el trabajo. Se compromete la habilidad de orga-nización visuoespacial; hay falla en la copia de figuras complejas y tendencia a perderse en ambientes poco familiares. El lenguaje es po-bre, vacío; generan pocas palabras en la lista de palabras, hay una anosmia leve.

Cambia la personalidad, aparece indiferencia y se pierde la iniciativa. Puede aparecer una leve depresión y/o ansiedad. Tienden a aislarse y evitar a la gente. Toman decisiones equivoca-das. Aparece dificultad para administrar el di-nero y pagar las cuentas. Hay mayor demora en las tareas rutinarias.

El sistema motor se mantiene normal.Electroencefalograma (EEG), Scanner cere-bral y Resonancia Nuclear Magnética de cere-bro no muestran alteraciones. PET y SPECT muestran hipometabolismo/ hipoperfusión bila-teral posterior.

Etapa 2. Duración 2- 10 años.Tanto la memoria reciente como la remota es-tán severamente alteradas.

La construcción visuoespacial es muy pobre, hay desorientación espacial y se pierden con facilidad. Hay confusión. Tienden a la repeti-ción de frases, y hay dificultad para reconocer a amigos íntimos.

Respecto al lenguaje, hay una afasia fluida ca-racterizada por un lenguaje vacío, pobre no-

minación (no encuentran las palabras adecua-das) y déficit en la comprensión. Se mantiene preservada la repetición. Aparece acalculia. Hay dificultad para leer o escribir. Respecto a la personalidad, hay indiferencia y ocasional-mente hay irritabilidad. Pueden aparecer alte-raciones psiquiátricas tales como delusiones y agitación. No es raro que crean escuchar o ver cosas que no existen.

En el sistema motor aparece vagabundeo, in-tranquilidad. Hay impulsividad; dificultad para vestirse, rechazo al baño.

En el EEG hay un enlentecimiento basal. Scanner cerebral / RNM son normales o apare-ce atrofia cerebral. PET/ SPECT : hay hipoper-fusión/ hipometabolismo bilateral posterior. En esta etapa el enfermo requiere supervisión.

Etapa 3.Las funciones intelectuales están severamente deterioradas. No reconocen a su propia familia o a su imagen en el espejo. No pueden comu-nicarse. En el lenguaje aparece ecolalia, palila-lia. En el sistema motor destaca rigidez de las extremidades y postura en flexión. Inmovilidad y riesgo de escaras e infecciones cutáneas.

Hay dificultad en la deglución y frecuentes as-piraciones. Incontinencia urinaria y fecal. Pér-dida de peso. El EEG muestra enlentecimiento difuso. Scanner/ RNM- atrofia cerebral PET/ SPECT- hipometabolismo/ hipoperfusión bilate-ral posterior y anterior.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Antes de plantearse un diagnóstico de demen-cia debe descartarse siempre el delirio, que es una alteración de conciencia aguda y reversi-ble, fluctuante en el tiempo. El delirio es a su vez, una frecuente complicación de la demen-cia avanzada.

Una vez descartadas las posibles causas re-versibles de demencia como son: hipotiroidis-mo o hipertiroidismo, déficit de vitamina B12, vasculitis cerebral, neurosífilis, HIV, se puede plantear la posibilidad de una demencia dege-nerativa como la EA.

La Enfermedad de Alzheimer debe distinguirse de una serie de patologías que pueden produ-cir pérdida de la memoria y otras alteraciones cognitivas en el adulto mayor.

El diagnóstico diferencial de la EA incluye:

1) Demencia vascular.Es la 2a causa más frecuente de demencia. Buscar signos de focalización en el examen neurológico; antecedente de AVE o TIA; ante-cedente de HTA, enf. cardíaca, arritmias, etc.

2) Degeneración del lóbulo Frontal o demen-cia Fronto-Temporal y Enfermedad de Pick.Hay cambios importantes en la personalidad, que aparecen precozmente en la evolución de la enfermedad. La función ejecutiva, es decir, la capacidad de planificar y realizar una acción están precozmente comprometidas.

Característicamente hay desinhibición en el comportamiento y anosognosia, y por ello el paciente no se da cuenta de lo que le está pa-sando y niega los síntomas.

Puede haber apatía, que es difícil de distinguir de una depresión. Se altera el lenguaje apa-reciendo logorrea (hablan mucho, pero sin fo-calización), ecolalia (repetición espontánea de frases o palabras) y palilalia (repetición com-pulsiva de frases). La memoria, capacidad de cálculo y habilidad visuoespacial están mejor conservadas que en EA.

3) Pseudodemencia depresiva.Es importante el antecedente de depresión en el pasado, y la historia familiar de problemas del ánimo. Hay humor depresivo y delusiones de culpa o enfermedad. En caso de duda diag-nóstica se recomienda dar tratamiento antide-presivo de prueba.

4) Hidrocéfalo Normotensivo.Precozmente aparece alteración de la marcha, luego incontinencia urinaria casi junto con el deterioro cognitivo (triada clásica). Aparece en-lentecimiento psicomotor, deterioro de la con-centración, y leve pérdida de memoria. Hay di-latación ventricular significativa en el scannner o RNM.

5) Hematoma subdural o tumor cerebral.Buscar signos neurológicos focales, cefalea. Hallazgo en scanner o RNM.

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6) Encefalopatía VIH.Apatía, lentitud en el pensamiento; factores de riesgo de VIH; serología (+)

7) Meningitis crónica.Déficit de atención, cefalea, enlentecimiento del pensamiento y movimientos, paresia de nervios craneanos.

8) Enfermedad de Jakob- Creutzfeldt.Causada por priones. Curso rápidamente pro-gresivo (1- 2 años), con signos piramidales y extrapiramidales, mioclonías, EEG con descar-gas en poliespigas periódicas. Es importante hacer un diagnóstico precoz, dado el mal pro-nóstico de la enfermedad y el riesgo de trans-misión.

9) Encefalopatía tóxica - metabólica.Déficit de atención, pensamiento y motilidad enlentecidos, enfermedad sistémica en curso. Historia de abuso de alcohol, drogas, o medi-camentos sedantes, hipnóticos, tranquilizantes, etc.

10) Demencia por cuerpos de Lewy.Alteración cognitiva con enlentecimiento psico-motor, déficit en función ejecutiva y signos extra-piramidales (rigidez, temblor), también hay aluci-naciones y delusiones de aparición precoz. Son hipersensibles a los neurolépticos, por lo que no deben utilizarse en estos pacientes.

LABORATORIO

En el enfoque inicial del paciente con demen-cia, se recomienda hacer una evaluación de laboratorio para descartar enfermedades po-tencialmente reversibles o que requieren un tratamiento específico; éstas pueden ser la causa del déficit cognitivo o co-existir con la EA. Los exámenes recomendados por la Aca-demia Americana de Neurología fueron descri-tos al comienzo de este capítulo.

Neuroimagenes: Se han convertido en un ele-mento esencial en la evaluación del paciente con problemas cognitivos. Se recomienda reali-zar scanner cerebral (o RNM) ojalá a todo pa-ciente en la evaluación inicial de una demencia.

HISTOPATOLOGÍA

La principales características neuropatológicas de la EA son: Pérdida neuronal Degeneración neurofibrilar (aglomeración de microtúbulos den-tro de la neurona) Placas neuríticas (centro ami-loideo, rodeado de axones y dendritas degene-rados) Angiopatía amiloídea.

DEGENERACIÓN GRANULOVACUOLAR

Estos cambios neuropatológicos están amplia-mente distribuídos en la corteza cerebral, pero se concentran preferentemente en la zona me-dial de los lóbulos temporales e hipocampo, y la unión témporo-parieto-occipital. Más tarde, los lóbulos frontales también se comprometen.

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En la EA, el neurotransmisor más comprometido es la Acetilcolina. Se observa una disminución muy significativa en la actividad de la enzima colina acetil transferasa, enzima responsable de la síntesis de Ach. El núcleo basal de Meynert, principal fuente de neuronas Ach hemisféricas se compromete severa y precozmente en la EA.

También se ha observado depleción de Nora-drenalina, serotonina y somatostatina en los ce-rebros de EA.

TRATAMIENTO

Todas las demencias son tratables, al menos con intervenciones psicosociales. Lo ideal es que el paciente con EA sea manejado por un equipo multidisciplinario. Sus necesidades son variadas y van cambiando con el avance de la enfermedad. El manejo comprende diversas esferas tales como el apoyo a la familia y al cui-dador, manejo farmacológico y conductual del déficit cognitivo y las alteraciones de conducta asociadas a la enfermedad, la estimulación físi-ca y mental y la supervisión o realización de las actividades básicas de la vida diaria.

El tratamiento del paciente con Enfermedad de Alzheimer puede dividirse en dos medidas que son complemetarias, las estrategias no farma-cológicas y el tratamiento farmacológico.

LA TÉCNICAS NO-FARMACOLÓGICAS COMPRENDEN:- Simplificar la comuncación verbal. Usar fra-

ses simples y cortas.- Identificar y eliminar factores precipitantes

de agitación y conductas agresivas. (No con-frontarlos tratando de llevarlos a la realidad, solo se logra agitarlos o deprimirlos más. Es preferible validar lo que afirman como ver-dad, y luego distraer su atención).

- Mantener una adecuada hidratación y nutrición.- Minimizar el uso de medicamentos.- Mantener un ambiente calmado y rutinario.

Buena iluminación.- Maximizar seguridad en el ambiente. Evitar

desniveles, puertas de calle abiertas, etc.- Asegurar un lugar protegido donde puedan

vagabundear y moverse libremente, pero sin peligro. Jardines con rutas circulares, mas-cotas. Aromaterapia. Acuarios. Música. Esti-mular. Mantener actividad física.

En relación al cuidador, es importante el apo-yo psicológico y social. Hasta el 30-40% de los cuidadores de pacientes con demencia hacen una depresión. Los grupos de autoayuda para el cuidador y la familia, son útiles para compar-tir experiencias y recibir apoyo.

EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO VA DIRIGIDO A

2 GRANDES ÁREAS:1) Manejo del déficit cognitivo2) Manejo de las alteraciones conductuales

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1) Manejo del déficit cognitivoEn la Enfermedad de Alzheimer el déficit de Acetilcolina es el principal responsable de los síntomas, y se correlaciona directamente con el trastorno de memoria. El tratamiento sinto-mático de la EA se focaliza en estrategias paraaumentar la neurotransmisión colinérgica.

Se sabe que los precursores de la acetilcolina (Ach) como la lecitina y la colina son inefecti-vos, ya que no aumentan la Ach a nivel de Sis-tema Nervioso Central.

Las principales drogas en uso para aumentar la neurotransmisión colinérgica son los inhibi-dores de la acetilcolinesterasa. Dentro de este grupo, las drogas más importantes son:

- TacrinaAnticolinesterásico no selectivo, reversible. Tie-ne una vida media plasmática de 2-4 horas, por lo que debe darse en 4 tomas diarias. Es efec-tivo en dosis de160 mg/día, pero tiene mala tolerancia gastrointestinal (nauseas, vómitos, diarrea). Deben controlarse enzimas hepáti-cas semanalmente, pues produce elevación de transaminasas en el 30% de los casos. Actual-mente casi no se usa, pues ha sido reemplaza-do por el donepezil.

- Donepezil (5 y 10 mg): Inhibidor reversible y selectivo de la acetilcolinesterasa. Tiene mínimos efectos colinérgicos periféricos, y una larga vida media lo que permite su administración diaria en mo-nodosis.

Es bien tolerada, los efectos adversos más frecuentes son nauseas, vómitos, diarrea e in-somnio. Logra mejorar en 4% el puntaje en la subescala cognitiva de la Escala de Evaluación de Enfermedad de Alzheimer (ADAS- Cog). Aprobada en USA.

- Rivastigmina Inhibidor relativamente selec-tivo pseudoirreversible de acetilcolinesterasa. Duración de acción: 10 horas. Su efectividad es similar a donepezil, pero parece tener peor tolerancia. Puede producir pérdida de peso, anorexia, nauseas, vómitos y diarrea. Aproba-da en Europa.

Las siguientes drogas pueden tener algún efecto para disminuir la progresión de la enfermedad:- Alfa-tocoferol (vitamina E) y selegilina.

Efecto antioxidante.- Idebenona- Propentofilina- Ginkgo Biloba

2) Manejo de las alteraciones conductuales

- Depresión. El 5-8% de los pacientes con EA hacen una Depresión Mayor, pero hasta el 25% de ellos tiene síntomas depresivos al comenzar el deterioro cognitivo. Se recomienda elegir el antidepresivo dependiendo del perfil de efec-tos adversos. Los tricíclicos son mal tolerados, y no se recomiendan como primera línea. Los inhibidores de la recaptación de serotonina son mejor tolerados; se recomienda comenzar tra-tamiento con la mitad de la dosis del adulto.

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- Insomnio. A medida que progresa la enfer-medad, el insomnio se hace más frecuente.

Se recomienda comenzar tratamiento con me-didas conductuales e higiene del sueño, tales como minimizar las siestas, y mantener exposi-ción a la luz solar.

Si esto no basta, se pueden utilizar sedantes hipnóticos, por el menor tiempo posible. La tra-zodona en dosis de 50mg en la noche, puede ser de utilidad.

-Vagabundeo. Es muy dificil de manejar. Man-tener al enfermo en un lugar protegido donde pueda caminar y vagabundear sin hacerse daño ni perderse.

Se recomienda el uso de una pulsera o medalla con la identificación del paciente, para ayudar a devolverlo a casa en caso de extravío.

-Delusiones y psicosis. Las delusiones tien-den a hacerse más frecuentes a medida que progresa la enfermedad. Una vez que apare-cen, se pueden hacer permanentes en el 20% de los casos. Pueden coexistir con agitación.

Los neurolépticos podrían ser útiles, principal-mente risperidona en dosis bajas (0.5 mg/día), pues tiene menos efectos colaterales que hal-dol o tioridazina.

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Deterioro cognitivo y demencia de origen vascular

INTRODuccIóN

El papel de la enfermedad vascular cerebral como causa de demencia viene siendo re-

conocido desde hace más de un siglo. Durante las dos últimas décadas la demencia vascular (DV) ha sido objeto de una amplia investiga-ción y un enriquecedor debate en todo lo rela-cionado a su epidemiología, su etiopatogenia y sus manifestaciones tanto clínicas como radio-lógicas.

Se asiste ahora a una nueva redefinición de las distintas formas de DV y se ha introduci-do el concepto de deterioro cognitivo vascular (DCV) para identificar los estadíos iniciales de un proceso hipotéticamente susceptible de in-tervención preventiva y terapéutica. Junto a las lesiones vasculares clásicas (infartos arteriales y lacunares) se van conociendo otros tipos de lesión vascular cerebral como la leucoaraiosis (L-A) o los infartos incompletos, que contribui-rían al desarrollo del deterioro intelectual y se va afinando cada vez más en la correlación clí-nica, neuropsicológica y radiológica.

Se investigan y se reconocen con mayor asi-duidad las manifestaciones conductuales y psicológicas como síntomas propios de la DV. La epidemiología descriptiva, analítica e inter-vencionista ha recalcado la relevancia de los factores vasculares como agentes causales de demencia.

Artículo revisado y recopilado por el comité Editorial de la Académia Nacional de Medicina General y Familiar

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EpIDEMIOLOGÍAEpiDEMiOLOGÍA DESCRipTivA

La epidemiología de la demencia es en general bien conocida. Son muy numerosos los estu-dios descriptivos poblacionales en los que se han analizado las cifras de prevalencia e inci-dencia de demencia y de sus distintos subtipos diagnósticos. A diferencia de lo observado en la enfermedad de Alzheimer (EA), en el caso de la DV las cifras de prevalencia pueden variar de unos estudios a otros1. Diferencias geográ-ficas en la prevalencia de enfermedad vascular cerebral o la aplicación de metodologías distin-tas en la investigación epidemiológica pueden explicar parte de esta variación.

La ausencia de criterios diagnósticos universal-mente reconocidos para la DV, la imposibilidad de utilizar las pruebas de neuroimagen como herramienta diagnóstica en la investigación epidemiológica o el distinto trato que se da a los casos diagnosticados de “demencia mixta”, que unas veces se engloban junto a los casos de EA y otras en el grupo de las DV son algu-nas de estas variables metodológicas.

Según los datos de EURODEM2 la prevalenciade DV en Europa es de 1,6% entre las perso-nas mayores de 65 años. Estas cifras oscilan entre un 0 y un 1% para el grupo de edad de 65 a 69 años y entre un 2 y un 8% entre las personas mayores de 90 años. Al igual que ocurre con la EA, las cifras de prevalencia au-mentan con la edad.

La DV es más frecuente en varones si bien esta diferencia es dependiente de la edad dado que a partir de los 85 años la prevalencia es más alta en mujeres. La DV sería responsable según los estudios europeos de un 15,8% de todas las demencias mientras que un 53,7% serían casos de EA.

45Revista Educativa

Otro aspecto epidemiológico importante en el terreno del deterioro cognitivo vascular hace referencia al deterioro cognitivo que se presen-ta en pacientes con ictus.

Hasta un 30% de los pacientes con infarto ce-rebral desarrollan demencia en los tres meses siguientes al ictus, lo que supone un riesgo 9 veces mayor que el que presentan los contro-les sin ictus7. La repetición del ictus puede ser el desencadenante de la demencia en algunos casos pero no en todos y muchos enfermos desarrollan demencia sin que acontezca he-cho clínico alguno que la explique. Aún más, en muchos casos el tipo de demencia que se desarrolla es una EA y no una DV.

Se conoce bien que los pacientes con ictus tie-nen un riesgo dos veces mayor de desarrollar EA que la población general.

También es importante prestar atención al de-terioro cognitivo, aunque no llegue a la catego-ría de demencia, que se asocia al ictus8 . En un estudio reciente llevado a cabo en el Hos-pital Virgen del Camino en colaboración con el Charing Cross Hospital de Londres se pudo comprobar que un 35% de pacientes con en-fermedad vascular leve o moderada (AIT, infar-to asintomático, o ictus establecido) presentan deterioro cognitivo.

Este dato es similar al encontrado en muchos otros estudios9. A la hora de valorar cuál es el impacto de los procesos vasculares sobre la aparición de deterioro cognitivo y demencia en las personas mayores parece importante, se-gún lo dicho, tener en cuenta no sólo los ca-sos de DV sino también los de demencia mixta y también los de deterioro cognitivo que no al-canzan la gravedad de demencia.

Así, según el estudio canadiense en el que se in-cluyeron 10.000 personas mayores de 65 años, un 5% de ellos tenían deterioro cognitivo de cual-quier grado achacable a causa vascular10.

EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA

El estudio analítico de los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de DV está sometido también a importantes problemas metodológi-cos11. Es fácil comprobar que cuando se compa-ran sujetos con DV y controles normales la mayor parte de los factores de riesgo vascular tradicio-nalmente reconocidos (hipertensión, diabetes, ta-baquismo, hiperlipidemia, cardiopatía) se asocian significativamente a DV.

Revista Educativa46

Por el contrario, si la comparación se establece entre pacientes con ictus que no tienen demen-cia y pacientes con DV los resultados son poco consistentes. En otras palabras, si bien se cono-cen bien los factores de riesgo para el accidente vascular cerebral, las condiciones que se asocian a DV han de investigarse más minuciosamente.

La repetición de varios ictus o la localización de los infartos sufridos pueden ser factores determi-nantes en algunos casos12.

En otros, es posible que hubiera ya un deterio-ro cognitivo o demencia previa a la presentación del evento cerebrovascular13. La asociación de patología vascular de la sustancia blanca puede también ser importante. Se ha destacado tam-bién el papel de los episodios de hipoperfusión cerebral (hipotensión ortostática, bradiarritmias) o de hipoxemia (procesos infecciosos respirato-rios, apnea de sueño, epilepsia) en el desarrollo de demencia tras un ictus14. En otros trabajos se ha señalado a los estados de hipercoagulabilidad (poliglobulia, hiperfibrinogenemia) como factores que se asociarían significativamente al desarrollo de algunas formas de DV subcortical15.

Por último, se ha investigado también el papel de los factores genéticos. Se han descrito algunas formas de DV hereditaria en relación con arterio-patías de depósito en los pequeños vasos cere-brales (angiopatías hereditarias, –CADASIL–, angiopatía amiloide) y se ha investigado el papel del genotipo ApoE o de las mutaciones en el fac-tor V-Leiden.

En general, salvo en las formas hereditarias, no se puede decir que exista un marcador genético de riesgo para DV. Por el contrarío sí parece que el genotipo ApoE-4 se asociaría a formas de de-mencia mixta en las que la patología vascular se combina con la patología Alzheimer.

Independientemente de la aparición de un ic-tus isquémico, es importante también recalcar el papel de los factores de riesgo vascular sobre la aparición de deterioro cognitivo y demencia16. En el estudio Pamplona sobre epidemiología de las demencias se pudo comprobar que las personas con hipertensión arterial o diabetes mostraban un rendimiento inferior en el examen Mini-Mental de Folstein.

Además, entre las personas que al inicio del es-tudio puntuaban por encima de 24 en este test (punto de corte establecido para la detección de deterioro cognitivo), aquellas que tenían hiperten-sión tenían un riesgo significativamente mayor de obtener puntuaciones inferiores a 24 al cabo de tres años17.

En los últimos años se han publicado numero-sos estudios poblacionales que demuestran una asociación significativa entre hipertensión arterial, diabetes, fibrilación auricular y deterioro cognitivo o demencia. Aún más, se dispone ya de datos aportados por la epidemiología intervencionis-ta según los cuales el control eficaz de la hiper-tensióna arterial se traduce en una reducción de hasta un 50% en la incidencia de demencia18.

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ANATOMÍA pATOLóGiCA DEL DCvEl espectro completo de lesiones de índole vas-cular capaces de producir alteración cognitiva está todavía por determinar. Son diversos los tipos de lesiones que pueden aparecer y ade-más pueden presentarse con distintos grados de gravedad, lo que dificulta la interpretación de las observaciones.

Los tres hallazgos neuropatológicos clásica-mente relacionadas con demencia vascular son los infartos corticales, infartos lacunares y patología vascular de la sustancia blanca (L-A)5 (Tabla 1).

El infarto arterial clásico es una lesión cavitada macroscópica que ocupa un territorio arterial e involucra en la mayoría de los casos la corteza junto con la sustancia blanca y región subcorti-cal subyacente.

Habitualmente se producen por oclusión atero-trombótica o embólica de una arteria de calibre mediano o grande y por tanto se asocian con cardiopatías embolígenas (fibrilación auricular, valvulopatías) o bien a aterosclerosis de gran-des arterias (arco aórtico, ejes carotídeos o sis-tema vertebro-basilar).

Los infartos lacunares (Fig. 1A) son lesiones is-quémicas también cavitadas cuyo tamaño es me-nor de 1,5 cm que aparecen en el territorio de las pequeñas arterias penetrantes del cerebro.

Son por tanto lesiones subcorticales por defi-nición y en orden de frecuencia aparecen en ganglios basales, tálamo, protuberancia o sus-tancia blanca hemisférica.

En general, los infartos lacunares aislados no producen deterioro cognitivo19.

La excepción está en algunos casos de loca-lización estratégica o caprichosa como el in-farto lacunar de la porción caudal de la rodilla de la cápsula interna o los infartos lacunares que afectan bilateralmente el tálamo20. Por el contrario, sí puede aparecer demencia cuando los infartos lacunares son numerosos, cuando existe el llamado estado lacunar21.

Se ha discutido si el estado lacunar es por sí mismo capaz de causar demencia. En primer lugar debe distinguirse el estado lacunar del estado criboso22. En este último se acumulan pequeñas cavidades que poseen una membra-na pial-glial y en las que puede observarse una arteriola central.

Consisten por tanto en una dilatación de los espacios perivasculares de Virchow-Robin. Su formación se ha relacionado con atrofia cere-bral, hipertensión o incluso hidrocefalia normo-tensiva23.

En el caso de la hipertensión se ha hipotetiza-do que la espiralización de las arteriolas sería responsable de la expansión del espacio peri-vascular.

Revista Educativa48

En el caso del estado lacunar, por el contrario, se acumulan focos de necrosis isquémica sin membrana glial ni vaso central.

En la mayoría de los casos de demencia en los que se observa estado lacunar puede obser-varse también una arteriolosclerosis intensa y extensa23.

Además, los infartos lacunares aparecen más allá de los ganglios basales y pasan a afectar también a la sustancia blanca donde se acom-pañan de otra forma de patología vascular tam-bién relacionada con patología de pequeño vaso (leucoencefalopatía arteriolosclerótica).

Debe tenerse en cuenta que el hallazgo de lagu-nas en ganglios basales o tálamo puede no ser infrecuente en autopsias de personas sin dete-rioro cognitivo22.

Es posible que el estado lacunar puro no produz-ca necesariamente demencia y que el deterioro cognitivo sea más probable cuando además hay leucoencefalopatía.

Esta entidad en la que se combinan lagunas y leucoencefalopatía se ha conocido como ence-falopatía subcortical arteriosclerótica24 y en mu-chos casos ha recibido el discutido epónimo de enfermedad de Binswanger25.

Figura 1. (A) Infarto lacunar en la sustancia blanca hemisférica, anatomía patológica macroscópica.(B) Leucoaraiosis, desmielinización en el centro semioval. (Cortesía de la Dra. T. Tuñón, Serviciode Anantomía patológica, Hospital de Navarra).

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La presencia de lesiones de la sustancia blan-ca o de leucoencefalopatía isquémica en pa-cientes con demencia había sido ya resaltada por Binswanger y Alzheimer.

Desde el punto de vista macroscópico se obser-van como áreas de rarefacción y decoloración de la sustancia blanca (Fig.1B) que toma un aspecto marronáceo o gris. En tinciones para mielina se observa palidez de grado variable de aspecto parcheado o parcheado-confluente que afecta a ambos hemisferios por igual. Es más acentuada en la región periventricular y zonas profundas de la sustancia blanca.

Las fibras subcorticales en “U” están preserva-das como también lo están la cápsula interna y el cuerpo calloso. Este último se presenta habi-tualmente disminuido en grosor.

El aspecto microscópico23 es también variable desde la simple vacuolización o espongiosis sin pérdida llamativa de axones o mielina, has-ta desmielinización leve, disminución de la den-sidad de oligodendrocitos con gliosis, destruc-ción de mielina y pérdida axonal. En el caso de mayor intensidad se presentan también focos de necrosis (lagunas).

Suele haber una reducción importante de la densidad de oligodendrocitos junto con una marcada astrocitosis reactiva. Curiosamente, a pesar del grado de destrucción tisular llama la atención la ausencia de macrófagos lo que ha-bla a favor de una evolución lenta del proceso patológico.

Sea cual sea el grado los cambios son siem-pre más llamativos en la periferia de un vaso si bien en los casos más intensos puede obser-varse desmielinización y pérdida axonal lejos de la arteriola. Se ha demostrado también la existencia de una ruptura de la barrera hema-toencefálica con salida de proteínas plasmáti-cas al neuropilo y edema vasogénico22.

En la mayoría de los casos en los que estas lesiones alcanzan un grado de intensidad im-portante, se acompañan de patología de los pequeños vasos26. Habitualmente se trata de una arteriolopatía hipertensiva con hialinosis, lipohialinosis o fibrohialinosis.

La hipertrofia e hiperplasia de las células mus-culares de la pared arterial va dando lugar a degeneración y depósito de colágeno y lípidos que poco a poco va comprometiendo la luz vascular.

Pueden encontrarse vasos totalmente ocluidos por formación de trombos locales en relación con lesiones de la íntima. A la vez, aumenta la permeabilidad de la capa endotelial y hay paso de proteínas plasmáticas como fibrinógeno a la pared vascular (degeneración fibrinoide, arte-riolosclerosis o angiopatía amiloide). Junto a la arteriolosclerosis hipertensiva otras formas de patología de pequeños vasos cerebrales que pueden encontrarse en pacientes con infartos lacunares y leucoencefalopatía isquémica son la angiopatía amiloide o las angiopatías here-ditarias.

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Hay otros tipos de lesiones vasculares que se describen en pacientes con demencia (Tabla 1). Entre ellos destaca el concepto de “infarto incompleto”. Este término se aplica a las lesio-nes isquémicas en las que se produce muerte neuronal que no se acompaña de reacción as-trocitaria y en la que por tanto no hay destruc-ción del resto del parénquima y no se produce la cavitación propia del infarto clásico27.

Este tipo de “necrosis isquémica selectiva” se observa a menudo en la periferia de los infar-tos cavitados en la que la intensidad de la is-quemia ha sido probablemente menor. Otros ejemplos de infarto incompleto son la esclero-sis hipocámpica28 o la necrosis laminar29.

En el caso de la esclerosis hipocámpica se ob-serva pérdida neuronal en el sector CA1 y su-biculum del hipocampo junto con una intensa gliosis.

Este hallazgo se ha descrito en pacientes con episodios de anoxia cerebral y por ello se le supone un origen hipóxico-isquémico.

En algunos trabajos se ha descrito como un ha-llazgo relativamente frecuente en pacientes con demencia en los que no siempre puede consta-tarse en la historia un episodio vascular. En el caso de la necrosis laminar se produce pérdida neuronal en las láminas III y V de la corteza.

Dado que este fenómeno se observa en los te-rritorios fronterizos entre dos territorios vascu-lares se ha relacionado con una vulnerabilidad selectiva de esas poblaciones neuronales a la isquemia. Se ha hipotetizado que los infartos incompletos podrían afectar a cualquier área cerebral en la que se produjera un episodio de isquemia que por su baja intensidad o corta duración no da lugar a infarto pero si a muerte neuronal27.

Tabla 1. Lesiones anatomopatológicas relacionadas con el DCV.

Parénquima

• Infartos cavitados CorticalesSubcorticalesLacunares

• Patología de la sustancia blanca EspongiosisDesmielinización

• Esclerosis hipocámpica• Necrosis laminar• Infarto incompleto• Atrofia granular cortical• Atrofia

CorticalSubcortical

• Estado criboso• Hematomas• Placas seniles (?)

Vasos

• Aterosclerosis• Arteriolosclerosis• Angiopatía amiloide• Arteriopatías inflamatorias• Arteriopatías hereditarias (CADASIL)

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La atrofia granular cortical se produce como consecuencia del acúmulo de infartos micros-cópicos en la corteza y se ha descrito en rela-ción con microangiopatías como la angiopatía amiloide o algunas vasculitis así como en rela-ción con microembolismos múltiples23. La atro-fia cerebral tanto cortical como subcortical (re-ducción del peso cerebral, ensanchamiento de surcos corticales, dilatación ventricular, reduc-ción del grosor del cuerpo calloso) es uno de los hallazgos neuropatológicos más constantes en los pacientes con demencia vascular.

ETiOpATOGENiA Y fiSiOpATOLOGÍA DEL DCvLas causas y los mecanismos por los que se produce el deterioro cognitivo y la demencia de causa vascular son tan variados como los de la patología vascular cerebral (Tabla 2). Ya se ha descrito en el epígrafe anterior cómo las lesiones que se detectan en el análisis anato-mopatológico de los cerebros de pacientes con DV son muy variadas. Cada una de ellas tie-ne mecanismos etiopatogénicos propios cuya descripción detallada está fuera del alcance de este trabajo. Los infartos corticales o cór-ticosubcorticales grandes se producen habi-tualmente por oclusión ateroembólica de una arteria de calibre grande o mediano bien en re-lación con embolismo de origen cardiaco o con ateromatosis aórtica, carotídea o vertebrobasi-lar. Pueden producirse también infartos corti-cales en la región fronteriza de dos territorios vasculares por un mecanismo hemodinámico o por hipoxia.

Este mecasnismo puede ser especialmente im-portante en pacientes con estenosis ateromato-sas moderadas o graves de las grandes arterias extra o intracraneales en los que se postula que las regiones fronterizas entre dos territorios vas-culares se encontrarían en una situación de per-fusión al límite en la que se habrían agotado los mecanismos compensatorios de la autorregula-ción del flujo sanguíneo cerebral.

En tal situación cualquier caída de tensión ar-terial o del contenido de oxígeno dejarían estas áreas en situación de isquemia-hipoxia. Se ha especulado que la perfusión al límite (perfusión de miseria) podría por si misma causar disfun-ción neuronal (deterioro cognitivo) aun cuando no se desarrollara infarto o muerte neuronal. Sería esta una forma de disfunción neuronal is-quémica reversible.

No obstante, los casos bien documentados de demencia o deterioro cognitivo que han mejo-rado tras la revascularización (by-pass extra-intracraneal) o resolución de una estenosis gra-ve (endarterectomía o angioplastía) son hasta la fecha sólo anecdóticos. El infarto lacunar se relaciona con la oclusión de las pequeñas arterias penetrantes del cerebro24 y esta con la presencia de patología de pequeños vasos (arteriolosclerosis hipertensiva, microangiopa-tía diabética, angiopatía amiloide, arteriopatías hereditarias).

Revista Educativa52

Tabla 2. Lesiones vasculares asociadas a DCV y sus mecanismos etiopatogénicos.

Tipo de lesión Mecanismo etiopatogénicoInfarto cortical

Infarto lacunar

Leucoaraiosis

Infarto incompleto

Atrofia granular cortical

Atrofia

AterotrombosisCardioembolismoCoagulopatíaInfarto fronterizo (hipoperfusión)ArteriolosclerosisAngiopatía amiloideOtras microangiopatías (diabetes, hereditarias)Embolismo (?)Isquemia distalRuptura BHEHipoperfusiónAnoxiaPenumbra isquémica (en infartos establecidos)MicroangiopatíasMicroembolismoAsociada a infartosInfarto incompleto (?)Apoptosis (?)

Se ha defendido también el mecanismo em-bólico o la oclusión del ostium de las arterias perforantes por una placa de ateroma para ex-plicar algunos infartos de tipo lacunar. Algunas lagunas podrían corresponder a pequeñas he-morragias.

La etiopatogenia de la L-A no está del todo aclarada30. Dado que habitualmente la desmieli-nización y vacuolización se asocian a arteriolos-clerosis intensa y extensa y teniendo en cuenta que es frecuente la asociación con infartos la-cunares se ha postulado que la L-A obedecería a un mecanismo de isquemia por hipoperfusión mantenida. En este sentido se han descrito las lesiones propias de la L-A como “infartos incom-pletos” de la sustancia blanca. Algunas lesiones se localizan fundamentalmente en los territorios limítrofes entre las arterias que penetran desde el polígono de Willis y aquellas que lo hacen

desde el sistema meningocortical y podrían ser consecuencia de un estado de perfusión al lí-mite en estas zonas. No obstante, la peculiar distribución perivascular de las lesiones inicia-les ha llevado a pensar que la vacuolización y desmielinización podrían estar en relación con un aumento de la permeabilidad vascular (rup-tura de la barrera hematoencefálica) con salida de proteínas plasmáticas al parénquima22, lo que podría poner en marcha un mecanismo de inflamación y reacción glial. En cualquier caso, ambos mecanismos tienen un origen eminente-mente vascular.

La formulación del concepto de infarto incom-pleto permite un enfoque novedoso en cuanto a otros posibles mecanismos etiopatogénicos del DCV. Tales lesiones podrían ser consecuencia de episodios de isquemia que por su intensidad baja o su duración corta no producen infartos

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cavitados pero si necrosis neuronal. Este fenó-meno podría ocurrir cuando la isquemia tiene lugar sobre poblaciones neuronales especial-mente vulnerables a la isquemia como lo son las del sector CA1 del hipocampo o las del las láminas III y V de la corteza. Es llamativo que la necrosis laminar de la corteza se produzca fundamentalmente en territorios vasculares frontera donde es más probable que se produz-ca hipoperfusión en relación con disfunción de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral (perfusión de miseria o hipoerfusión distal). En este sentido, los episodios de hipotensión ar-terial (hipotensión ortostática, bradiarritmias) o de hipoxia (apnea de sueño, procesos respira-torios) pueden constituirse en factores etiopa-togénicos importantes31.

El gran dilema de la fisiopatología del DCV ra-dica en explicar cómo una patología eminen-temente aguda como es el infarto cerebral se convierte en un proceso crónico en el que las facultades intelectuales van perdiéndose de manera progresiva. Se han formulado diversas hipótesis en este sentido32. Se ha dado impor-tancia a la cantidad o volumen de tejido cere-bral lesionado o infartado, que estaría en rela-ción con el número de infartos y el tamaño de los mismos como principal determinante de la aparición de alteración cognitiva (hipótesis vo-lumétrica)33. En un principio se había estableci-do que aparece demencia cuando el volumen de infarto sobrepasa los 100 ml. Posteriormen-te, estudios anatomopatológicos y de neuro-imagen han mostrado que tal umbral es varia-

ble y puede aparecer demencia con volúmenes mucho menores de infarto34. La topografía o localización de las lesiones vasculares ha sido también objeto de estudio (hipótesis topográfi-ca)33. En algunos casos de DV el cuadro cogni-tivo completo puede achacarse a la presencia de un solo infarto de localización caprichosa.

Son las llamadas DV por infarto estratégico en-tre las que se incluyen los infartos del gyrus an-gular, los infartos talámicos bilaterales parame-dianos, infartos de la arteria cerebral anterior que involucran el prosencéfalo basal, infartos subcorticales en la cabeza del núcleo caudadoo infartos lacunares en la porción caudal de la rodilla de la cápsula interna20. Se trata no obs-tante de casos poco frecuentes. Cuando se analiza la DV en conjunto, la lesión del hemis-ferio dominante, la afectación bilateral, la loca-lización cortical en unos casos o subcortical en otros son circunstancias que han mostrado una asociación significativa con la existencia de de-mencia en pacientes con enfermedad vascular cerebral.

Algunos autores como del Ser han dado es-pecial importancia a las lesiones isquémicas del lóbulo temporal35. Otros trabajos no han señalado correlación alguna entre demencia y localización o gravedad de las lesiones. La existencia de atrofia cerebral es, como se ha señalado, uno de los hallazgos que de manera más consistente se describe en pacientes con DV. Sin embargo, los mecanismos a los que obedece dicha atrofia y su relevancia en cuan-

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to a la aparición y progresión de la alteración cognitiva están por dilucidar. Tradicionalmente las únicas lesiones que son objeto de análisis y cuantificación en los estudios topográficos o volumétricos han sido los infartos corticales o lacunares y la L-A. En los últimos años, la neu-roimagen funcional ha aportado datos sólidos en el sentido de que las áreas cerebrales dis-funcionales pueden ser más amplias que las detectadas en la neuroimagen estructural36. Los fenómenos de diasquisis, según los cua-les una lesión vascular produce hipoperfusión e hipofunción en áreas distantes o la presencia de infartos incompletos podrían explicar esta observación. Se ha postulado también que la isquemia podría ser responsable del arranque y posterior mantenimiento de determinados fe-nómenos a nivel celular y molecular, entre los que se incluyen fenómenos inflamatorio o de muerte celular programada (apoptosis) que en última instancia serían responsables de muerte neuronal.

La asociación a otra patología de tipo degene-rativo (enfermedad de Alzheimer) es otra de las hipótesis que se esgrimen para explicar cómo la enfermedad vascular cerebral puede ser causa de un cuadro de deterioro cognitivo progresivo y demencia32. Es el caso de la demencia mixta que se discute más adelante. Quedan muchas preguntas por responder en cuanto a la mane-ra en que la lesión cerebral de origen vascular destruye el engranaje anatomofuncional que da sustento a las funciones cognitivas.

En algunos aspectos como el lenguaje o la atención espacial puede existir una clara co-rrelación entre el déficit y la lesión de deter-minadas áreas corticales. Sin embargo, en el campo del deterioro cognitivo o la demencia toman mayor relevancia funciones como la me-moria, orientación, funciones ejecutivas o, aún más, los trastornos psicológicos o de la con-ducta en los que difícilmente puede estable-cerse una conexión anátomo-fenomenológica. Es posible, como ha postulado Mesulam, que el funcionamiento cerebral se asiente sobre complejas redes neurales en las que determi-nadas poblaciones celulares corticales o de los núcleos grises subcortiales se conectan entre si mediante fibras que viajan por la sustancia blanca. Una determinada función cognitiva po-dría utilizar componentes de distintas redes y viceversa.

Puede que una lesión en un área determinada provoque déficits en varias funciones o puede que se requieran lesiones en distintos lugares para que una función se muestre deficitaria. También podría ocurrir que lesiones localiza-das en distintas zonas ocasionaran alteracio-nes de una misma función. En consecuencia, según este modelo tanto el tamaño o volumen como la localización de las lesiones isquémi-cas son importantes y se entiende que no de-ben hacerse prejuicios respecto a qué funcio-nes cognitivas han de estar afectadas37.

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NEUROiMAGEN EN LA DEMENCiA vASCULAR

El diagnóstico de DV sólo puede establecerse cuando se demuestra la existencia de enfer-medad vascular cerebral, haya sido esta sin-tomática o no. La exploración neuroradiológica es por tanto imperativa en el estudio del DCV38. Además, la neuroimagen estructural (TC o RM) aportará información imprescindible para el diagnóstico tanto en el sentido de demostrar la existencia de patología vascular cerebral como a la hora de establecer el tipo de lesiones y orientar así el diagnóstico etiológico.

Figura 2. Infarto cortical en el territorio de la arteria cerebral media izquierda.

Los infartos corticales aparecen en la TC como lesiones hipodensas en forma de cuña que di-bujan un territorio vascular (Fig. 2). En la RM la lesión cavitada aparecerá hipointensa en las secuencias T1 e hiperintensa en las imágenes en T2 (Fig. 3).

Los infartos lacunares tienen un comporta-miento similar.

Por definición son de pequeño tamaño, inferior a 1,5 cm y de localización subcortical. Se pre-sentan tanto en ganglios basales como en tála-mo, sustancia blanca o tronco cerebral (Fig. 4). La patología vascular de la sustancia blanca o L-A puede observarse en la TC como una hipo-densidad de localización periventricular, sobre las astas frontales occipitales o en los centros semiovales16 (Fig. 5A). En la RM la L-A apare-ce en forma de lesiones hiperintensas localiza-das igualmente en la región periventricular o en la sustancia blanca subcortical. A diferencia de la TC, en la RM no es infrecuente detectar le-siones hiperintensas periventriculares en forma de casquetes sobre las astas frontales u occi-pitales o en forma de ribetes junto al cuerpo de los ventrículos laterales en personas normales sin deterioro cognitivo.

Figura 3. RM, Infarto isquémico en el territorio de la arteria cerebral media derecha.

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Figura 4. TC. Infarto lacunar talámico izquierdo.

También son frecuentes en personas mayores las lesiones hiperintensas pequeñas y punti-formes (menores de 2x2 mm) en las sustancia blanca subcortical (Fig. 5B). En general, estas lesiones carecen de significación clínica o son únicamente expresión de gliosis subependi-maria (casquetes y ribetes), atrofia cerebral o aumento de los espacios perivasculares de Virchow-Robin (lesiones puntiformes). La limi-tación del uso de la RM radica en su excesiva sensibilidad. Las lesiones de L-A que parecen guardar relación con mecanismos vasculares y contribuyen al deterioro cognitivo son aque-llas lesiones periventriculares que se presen-tan separadas de los ventrículos extendiéndo-se sobre la sustancia blanca subcortical o las lesiones subcorticales de aspecto parcheado, parcheado-confluente o de carácter difuso39

(Figs. 5C-E). Sin embargo, incluso en este tipo de lesiones, parece que la RM no es capaz de distinguir aquellas en las que sólo hay edema o mínima desmielinización de otras en las que la desmielinización es más intensa y hay también daño axonal.

Este hecho, que ha sido profundamente estu-diado por el grupo de Tuñón, Delgado y Olier en el Hospital de Navarra explicaría el hecho de que pacientes con lesiones extensas de L-A presenten una función cognitiva completamen-te normal.

Como se ha dicho, la neuroimagen estructural es necesaria para establecer el diagnóstico de DV. Sin embargo, no se dispone hoy de datos neuroradiológicos que permitan establecer una correlación directa causa-efecto entre deterio-ro cognitivo y enfermedad vascular cerebral. Cuando se analizan los estudios en los que se han comparado pacientes vasculares con y sin demencia la falta de uniformidad y consistencia en los hallazgos ha limitado su aplicación clínica.

En la tomografía axial el mayor número de in-fartos, la afectación del hemisferio izquierdo, presencia de L-A, y, especialmente la evidencia de atrofia cerebral (en cualquiera de sus medi-das: volumen ventricular, dilatación del III ven-trículo o de los ventrículos laterales, dilatación de los surcos corticales) se observan con ma-yor frecuencia entre los pacientes cerebrovas-culares demenciados40. Los hallazgos son simi-lares en la resonancia en la que tanto la atrofia como la presencia de lesiones hiperintensas parcheadas y confluentes de la sustancia blan-ca son predictores significativos de demencia41.

Estos mismos parámetros se asocian con dete-rioro cognitivo cuando los estudios se centran selectivamente en pacientes con lesiones vas-culares subcorticales.

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Figura 5. Leucoaraiosis.

(A) TC, hipodensidad periven-tricular en astas frontales y occipitales;

(B) RM, lesiones hiperinten-sas puntiformes;

(C) RM, lesiones parcheadas; (D) RM, lesiones parcheadas

y confluentes; (E) RM, lesiones difusas.

El grupo de Pullicino en Buffalo42 ha propuesto una serie de criterios para la valoración de la TC en el proceso diagnóstico de DV. Tales cri-terios se basan en la existencia de infartos, vo-lumen ventricular, índice ventricular y grado de L-A y permiten establecer 4 niveles de probabi-lidad de DV desde DV ausente a DV probable (Tabla 3). A pesar de que hay una asociación lineal significativa entre porcentaje de pacien-tes con demencia y grado en la neuroimagen, la complejidad de las medidas que han de apli-carse hacen estos criterios poco útiles en la práctica clínica.

La aplicación de la neuroimagen funcional (SPECT y PET) al estudio del DCV se en-cuentra en pleno desarrollo. Las imágenes de SPECT muestran defectos parcheados irregu-lares de captación del trazador que son reflejo de la presencia de lesiones isquémicas. Pue-den observarse también déficits de captación en zonas que inicialmente no muestran lesión en las pruebas de neuroimagen estructural36.

Este fenómeno se observa tanto en pacientes con infartos corticales como en pacientes con infartos lacunares y L-A. Como se ha argumen-tado, estos hallazgos pueden corresponder a fenómenos de diasquisis, zonas de infarto in-completo o áreas hipofuncionantes en relación con fenómenos de desconexión como ocurre con las regiones frontales en pacientes con le-siones subcorticales de ganglios basales.

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La neuroimagen funcional (PET) en la que se combinen los estudios de flujo con determina-ciones de consumo y fracción de extracción de oxigeno pueden permitir la detección de áreas de perfusión al límite o de miseria potencial-mente susceptibles de intervención si están en relación con estenosis arteriales accesibles43.

CLÍNICA DEL DCV. CLASIFICACIÓN DE LA DVA lo largo de todo este capítulo se ha venido expresando la enorme heterogeneidad de le-siones, mecanismos etiopatogénicos y hallaz-gos neuroradiológicos que subyacen a lo que sería el cuadro clínico de la DV.

La DV es una entidad heterogénea multifacto-rial y plurietiológica de ahí que en los últimos años se ha preferido aplicar la denominación en plural de demencias vasculares.

No es posible por tanto realizar una descripción única de los aspectos clínicos sin una clasifica-ción previa de los distintos tipos de demencia vascular.

La mayoría de los intentos de clasificación de las DV siguen el esquema de la tabla 444.

Grado Descripción Criterios0

1

2

3

DV ausente

DV improbable

DV posible

DV probable

Sin infartos, EL-A < 3; IV, cualquieraUn infarto; VOL<100 ml; IV, cualquiera Infartos múltiples; VOL<100ml; IV<60 EL-A: 3, IV<60Infartos múltiples; VOL<100ml; IVΔ60Infarto(s); VOLΔ100ml; IV<60EL-A: 3; IVΔ60EL-A: 4; IV<60

Infarto(s); VOL Δ100 ml; IVΔ60

EL-A: 4; IV Δ60EL-A: Escala de gravedad de lesión de la sustancia blanca (método de van Swieten et al, 1990)VOL: Volumen de infarto (Método de Nelson et al, 1980)IV: Indice ventricular (método de Hughes y Gado, 1981)

Tabla 3. Criterios neuroradiológicos de demencia vascular33.

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DEMENCIA MULTI-INFARTO

Demencia multi-infarto es un término que ini-cialmente fue acuñado para denominar a todas las DV y recalcar el hecho de que la demencia era debida a la acumulación de múltiples infar-tos45. En la actualidad se entiende por demen-cia multi-infarto sólo aquella que responde a la acumulación de infartos múltiples corticales en el territorio de arterias de calibre mediano o grande.

DEMENCIA POR INFARTO ESTRATÉGICO

La demencia por infarto estratégico sería aque-lla en la que el cuadro de demencia con múl-tiples déficit cognitivos sería consecuencia de una única lesión isquémica de localización ca-prichosa20. Tal lesión puede ser tanto de tipo cortical como subcortical y responder a etiolo-gías diversas. Se incluirían bajo este epígrafe la demencia secundaria a infarto cortical en el gyrus angular, la demencia que se asocia

a infartos talámicos uni o bilaterales o aquella secundaria a lesión lacunar en la porción más caudal de la rodilla de la cápsula interna.

Todas estas entidades muestran manifesta-ciones clínicas, radiológicas y etiopatogénicas muy diversas.

DEMENCIA POR PATOLOGÍA DE PEQUEÑO VASO

En el apartado de demencias por patología de pequeño vaso se incluyen también entidades distintas que tienen en común la presencia de lesiones subcorticales, lagunas y L-A. Se en-tremezclan de manera algo confusa concep-tos topográficos, anatómicos y etiológicos. Se discute más adelante cómo la encefalopatía o demencia subcortical arteriosclerótica combina la presencia de lagunas múltiples y L-A; en el caso del estado lacunar cuando hay demencia es habitual que también coexista L-A; y en la enfermedad de Binswanger los hallazgos neu-ropatológicos y neurorradiológicos son lagunasmúltiples y L-A; la angiopatía amiloide es una causa más, junto a la hipertesión de arteriolo-patía, infartos lacunares y L-A.

DEMENCIA POR HIPOPERFUSIÓN

La demencia por hipoperfusión estaría causa-da por lesiones isquémicas de mecanismo he-modinámico o hipóxico31. Se incluyen por tanto los infartos fronterizos y también la demencia que podría estar ocasionada por los todavía mal definidos (en cuanto a sus manifestaciones clínicas y detección radiológica) infartos incom-pletos27.

Tabla 4. Clasificación de la demencia vascular.Demencia Multi-infartoDemencia por infarto estratégicoPatología de pequeño vaso

Demencia subcortical senilLagunas múltiplesEnfermedad de BinswangerAngiopatía amiloide

HipoperfusiónIsquemia globalIsquemia fronterizaInfarto incompleto

Demencia hemorrágica

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Nuevamente surge la confusión dado que la hi-poerfusión puede también ser causa de lesión subcortical de la sustancia blanca e incluso in-fartos lacunares como puede ocurrir tras ciru-gía cardiaca.

DEMENCiA HEMORRáGiCA

Se incluirían bajo este epígrafe los cuadros de demencia secundarios a la acumulación de he-matomas intraparenquimatosos cuya etiología, factores de riesgo, neuroradiología, manifesta-ciones clínicas y tratamiento están en general bien establecidos. Los hematomas hipertensi-vos son los más frecuentes. En pacientes no hipertensos con demencia hemorrágica habrán de buscarse causas más raras de hemorragia como coagulopatías, vasculitis, malformacio-nes arteriovenosas. Hay algunas formas que requieren especial atención como son las de-mencias hemorrágicas familiares asociadas a angiopatía amiloide hereditaria.

Este tipo de clasificaciones mezclan criterios topográficos, anatomopatológicos o etiopa-togénicos por lo que a la hora del diagnóstico clínico, el médico se ve limitado por la escasa información que dicha clasificación aporta para establecer correlaciones clínico-radiológicas y, sobre todo clínico-etiopatogénicas. Esto es especialmente importante en los casos más inicpientes de DCV. En el estado actual de co-nocimiento se echa en falta un método de cla-sificación que permita aventurar un diagnóstico etiológico a partir del cuadro clínico.

En este sentido puede ser útil inicialmente la clasificación del DCV en dos grandes grupos sindrómicos como el DCV cortical y el DCV subcortical46.

En el DCV cortical pueden encontrarse distin-tas combinaciones de trastornos en el área del lenguaje, praxis, funciones visuoespaciales o visuoconstructivas, cálculo y también déficit de memoria. Aunque las funciones mnésicas se consideran como una función cognitiva dispersa, sin una representación cortical concreta, está bien establecido que algunos procesos, espe-cialmente aquellos relacionados con el registro, almacenamiento o aprendizaje de nueva infor-mación requieren la indemnidad de la corteza temporal y las formaciones hipocámpicas47.

Los infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior y cerebral media pueden involucrar estas áreas y dar lugar a trastorno de memo-ria en el contexto de una DV cortical. Junto a los déficits cognitivo puede ser también impor-tantes lo síntomas conductuales y psicológicos que en general han sido poco estudiados en la DV. Se conoce bien que las lesiones frontales izquierdas pueden dar lugar a síndromes de-presivos, o que las lesiones parietooccipitales pueden dar lugar a alucinaciones e ideas deli-rantes48.

La gran mayoría de pacientes con este tipo de DCV cortical mostrarán dos o más infartos grandes corticales o corticosubcorticales en el territorio de arterias de mediano o gran calibre,

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que responderán a un mecanismo aterotrombó-tico o cardioembólico y serán puestos de mani-fiesto mediante pruebas de neuroimagen. Este sería el cuadro correspondiente a la llamada demencia multi-infarto. Ha de tenerse en cuen-ta también la posibilidad de los infartos fronte-rizos de mecanismo hemodinámico o hipóxico como posible causa de DCV cortical47.

En casos mucho más raros la etiología puede estar en algunas vasculitis que afectan a arte-rias de mediano o gran calibre como la arteritis de células gigantes. La distribución topográfica de las lesiones en el DCV cortical hará que el cuadro cognitivo se acompañe también de dis-tintos signos focales de daño corticoespinal, síndromes sensitivos, hemianopsia u otros. Puede hipotetizarse que el patrón patocrómico clásicamente adscrito a la DV de inicio agudo y deterioro escalonado y fluctuante se produzca con mayor frecuencia en estas formas de DCV cortical.

En el caso del DCV subcortical, las característi-cas que definen fundamentalmente el patrón de deterioro cognitivo son las alteraciones de las funciones ejecutivas, los trastornos de la aten-ción y capacidad de concentración, la pérdida de iniciativa y falta de motivación, y los cambios importantes de carácter y personalidad a lo que se suman importantes manifestaciones de tipo neuropsiquiátrico en forma fundamentalmente de trastornos afectivos, apatía o abulia24.

El trastorno de memoria puede ser prominente, pero a diferencia de las formas corticales los déficits de memoria pueden mejorar si se ad-ministran pistas para la evocación, se realizan tareas de aprendizaje asistido o se corrigen los déficits atencionales durante la exploración.

A todo ello hay que añadir la casi constan-te asociación de trastornos del control motor como alteración de la marcha que se hace len-ta y a pequeños pasos con riesgo de caída, rigidez paratónica, marcada lentitud de movi-mientos, temblor, y síndrome pseudobulbar25. También es frecuente la urgencia miccional e incontinencia. Los signos focales como hemi-paresia, hiperreflexia, Babinski, rigidez, exalta-ción de reflejos peribucales, liberación de refle-jos primitivos son prácticamente una constante en la exploración.

La gran mayoría de las clasificaciones pro-puestas para la DV han identificado el deterio-ro subcortical con la patología de los pequeños vasos cerebrales (arteriolosclerosis) y se han distinguido tres entidades: la enfermedad de Binswanger, el estado lacunar y la leucoence-falopatía isquémica.

Las tres entidades comparten manifestacio-nes clínicas, radiológicas, así como factores de riesgo y es posible que las tres entidades constituyan un único síndrome con diversas etiologías. La hipertensión, la diabetes, la an-giopatía amiloide e incluso algunos estados de hipercoagulabilidad (poliglobulia, aumento del

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fibrinógeno) pueden causar un cuadro clínico y neuroradiológico indistinguible de lo que se ha denominado enfermedad de Binswanger. Tam-bién los episodios de hipotensión o hipoxia re-petidos podrían contribuir etiopatogénicamente al daño isquémico subcortical.

En definitiva el cuadro clínico que se ha descri-to, lo que de manera generalizada se conoce como enfermedad de Binswanger, constituye en realidad un síndrome que puede responder a muy diversas etiologías y mecanismos etio-patogénicos (¿síndrome de Binswanger?)37. Ha de destacarse que en estos casos de DCV subcortical no parece infrecuente que el cuadro clínico siga un curso lentamente progresivo que obliga simpre a plantear la alternativa diagnós-tica de la demencia mixta si bien se han descri-to casos en los que los hallazgos necrópsicos incluyen únicamente patología vascular.

ANGiOpATÍA AMiLOiDE

La angiopatía amiloide (AA) se caracteriza por el depósito de una proteína amiloide en la ad-venticia y la media de las pequeñas arterias y arteriolas de la corteza cerebral y en menor medida del cerebelo.

Está muy relacionada con la edad y, salvo en los casos familiares, no se describe en perso-nas menores de 60 años. Su prevalencia en personas ancianas es variable y puede obser-varse en un 15 a un 50% de autopsias no se-leccionadas, alcanzando un 80-90% cuando se trata de pacientes con EA.

Aunque clásicamente la AA se ha relacionado con la hemorragia cerebral lobar, algunos en-fermos muestran únicamente infartos isquémi-cos o leucoencefalopatía49.

Algunos enfermos con angiopatía amiloide y demencia no presentan los cambios neuropa-tológicos típicos de la EA. Es decir, la AA pue-de por si misma producir demencia y ésta, con toda probabilidad, obedecerá a mecanismos de tipo vascular.

Esta afirmación es cierta tanto para las formas esporádicas como para las formas familiares de AA. En algunas series consecutivas, no se-leccionadas, de enfermos con AA esporádica la proporción de enfermos con demencia pue-de acanzar un 30 a un 50% de los enfermos y sólo la mitad de ellos tienen EA50.

Cuando no hay una EA concomitante, la ana-tomía patológica puede mostrar un acúmulo de lesiones hemorrágicas antiguas macroscópicas lobares en unos casos o más pequeñas y de localización cortical en otros; también pueden hallarse lesiones vasculares isquémicas no hemorrrágicas corticales y subcorticales y, por supuesto, patología supuestamente isquémica de la sustancia blanca.

La AA se ha relacionado etiológicamente tam-bién con la atrofia granular cortical23 y se ha descrito como hallazgo anatomopatológico en casos clínica y patológicamente indistinguibles de una enfermedad de Binswanger.

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Esta forma de vasculopatía del pequeño vaso cerebral debe considerarse por tanto, como posible causa de demencia vascular cortical o subcortical, aún en ausencia de hemorragia cerebral, aún en ausencia de historia familiar y, especialmente en ausencia de factores de ries-go vascular. En estos casos la demencia pue-de seguir un curso progresivo más o menos rápido que no necesariamente debe ir precedi-do o acompañado de déficits neurológicos de presenctación ictal. La RM puede poner de ma-nifiesto depósitos de hemosiderina como señal de antiguas hemorragias lobares o corticales.

En otros casos no hay evidencia de hemorra-gia pero si de múltiples infartos y patología de la sustancia blanca.

ARTERiOpATÍA CEREbRAL AUTOSóMiCA DOMiNAN-TE CON iNfARTOS SUbCORTiCALES Y LEUCOENCE-fALOpATÍA (CADASiL)Es una forma hereditaria de DV que se caracte-riza por la presencia de una arteriopatía no ar-teriolosclerótica y sin depósito de amiloide, que afecta los pequeños vasos penetrantes de los ganglios de la base y la sustancia blanca y da lugar a infartos subcorticales, leucoencefalopa-tía y demencia. Las primeras descripciones de esta entidad corresponden a Sourander en el año 1977 (demencia multi-infarto hereditaria).

En la última década los trabajos de Tournier-Lasserve y sus colegas en Francia han puesto de manifiesto que esta forma genética de de-mencia vascular, a la que denominaron con el

nombre de CADASIL (acrónimo del inglés Ce-rebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy) puede ser más frecuente de lo que en un prin-cipio se habría pensado51. Clínicamente se ca-racteriza por la combinación de ictus, migraña con aura, depresión y, posiblemetne, epilepsia en los miembros de una misma familia. El ictus es la forma de presentación habitual. Se trata de infartos subcorticales pequeños que en la mayor parte de los casos siguen el patrón clí-nico de uno de los cuatro síndromes lacunares clásicos.

Aproximadamente la mitad de los enfermos con ictus presentan además otra manifestación de la enfermedad como demencia, migraña o trastornos afectivos (depresión, psicosis bipo-lar)52. La demencia es característicamente sub-cortical (síndrome de Binswanger) y puede se-guir un patrón lentamente progresivo o avanzar de forma escalonada. En las pruebas de neu-roimagen aparecen infartos subcorticales en ganglios basales y L-A profusa.

El diagnóstico de presunción de CADASIL es probablemente fácil de establecer en un pa-ciente joven que sin antecedentes de ries-go vascular presenta un ictus de tipo lacunar, muestra lesiones de la sustancia blanca en las pruebas de neuroimagen y además tiene una historia personal o familiar positiva para migra-ña con aura, trastornos afectivos o demencia de tipo subcortical.

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Debe excluirse en todo caso otras posibles causas genéticas de ictus y patología de la sustancia blanca como la angiopatía amiloide, síndrome MELAS, dislipoproteinemias, enfer-medad de Fabry, homocistinuria, coagulopa-tías, síndrome antifosfolípido. Algunos autores han propuesto la realización de biopsia de piel y músculo en búsqueda de la angiopatía carac-terística aunque la sensibilidad/especificidadde este test diagnóstico no están firmemente establecidas. Se conocen ya algunas mutacio-nes localizadas en el gen Notch-3 del cromoso-ma 19 por lo que pueden plantarse las pruebas genéticas para el diagnóstico.

La clasificación del DCV es tan compleja y la-boriosa como necesaria para poder avanzar en el conocimiento del mismo. Los neurólogos, geriatras, psiquiatras, médicos generales debe-rían guiarse por criterios clínicos y etiopatogéni-cos a la hora de clasificar a estos pacientes en grupos lo más homogéneos posible de forma que se puedan alcanzar conclusiones válidas respecto a etiología, factores de riesgo, medi-das preventivas y terapéuticas.

CRiTERiOS DiAGNóSTiCOS viGENTES DE DEMENCiA vASCULAR

Se han formulado series de criterios que se han incluido dentro de otras herramientas diagnósti-cas de uso general y que desarrollan principios globales de diagnóstico de la demencia y sus distintos tipos incluida, claro está, la DV. Se tra-ta de los propuestos por el manual diagnóstico y estadístico de la asociación Americana de

Psiquiatría (Diagnostic and Statistical Manual, DSM-IV)53 o de los incluidos en la clasificación Internacional de Enfermedades de la Organiza-ción Mundial de la Salud (CIE-10)54.

Están disponibles también otras series de crite-rios que se han diseñado específicamente para la DV y que han sido formulados por consenso entre distintos grupos de expertos (Tablas 5, 6).

Son los criterios del National Institute of Neuro-logical Disorders and Stroke-Association Inter-nationale pour la Recherche et l’ensignement en Neurosciences (NINDS-AIREN)55 o los esta-blecidos por los centros diagnósticos y terapéu-ticos de enfermedad de Alzheimer del estado de California (Alzheimer’s Disease Diagnostic and Therapeutic Centres, ADDTC)56.

Una y otra propuesta de criterios merecen una serie de consideraciones a los tres niveles: de-finición de demencia, definición de enfermedad vascular cerebral y definición de su relación causal11. En primer lugar, en ningún caso se consideran los cambios cognitivos tempranos. Sólo el deterioro avanzado que ya provoca alte-raciones de las actividades cotidianas laborales o sociales (demencia) es susceptible de recibir un diagnóstico. Ninguno de estos criterios per-mite por tanto detectar pacientes en los que se pueda aplicar ninguna medida preventiva.

La definición de demencia que se aplica parece haberse extraído más bien del cuadro clínico correspondiente a la enfermedad de Alzheimer.

65Revista Educativa

Por otro lado la forma en que se define la pre-sencia de patología vascular cerebral por parte de los criterios NINDS-AIREN (Tabla 6) puede resultar demasiado restrictiva dado que exi-ge tanto la presencia de evidencia radiológica (enfermedad vascular cerebral relevante) como clínica (signos focales). No se especifica qué debe entenderse como “relevante” en la neu-roimagen aunque se menciona la existencia de “múltiples infartos de vaso grande o un solo infarto en situación estratégica” o “múltiples la-gunas en ganglios basales y sustancia blanca o lesiones extensas de la sustancia blanca”. Respecto a los signos focales se hace refe-rencia a déficits corticoespinales, sensitivos, visuales o incluso disartria, estructuras que no intervienen en los procesos cognitivos.

Por otro lado, la posibilidad de que algunos dé-ficits cognitivos puedan considerarse en sí mis-mos como signos focales puede inducir confu-sión. Los criterios ADDTC son más permisivos dado que únicamente exigen la evidencia ra-diológica. Por último, la forma en que debe es-tablecerse la relación causal entre demencia y patología vascular parece también poco con-sistente. Los criterios NINDS-AIREN basan tal relación en el criterio patocrónico (inicio agudo coincidiendo con un ictus, curso fluctuante o deterioro escalonado), mientras que los crite-rios ADDTC no abordan esta cuestión crucial. Por último debe mencionarse que la mayor li-mitación de estos grupos de criterios radica en la ausencia de una clasificación clínico-etiopa-togénica adecuada.

En general no se dispone de datos fehacientesde validación de estos criterios respecto a la confirmación anatomopatológica por lo que su especificidad y sensibilidad no están bien esta-blecidas. Probablemente la aplicación de estos criterios permite reconocer adecuadamente la DV pero no son eficaces a la hora de distinguir DV y demencia mixta por lo que no parecen mayor especificidad que la clásica escala is-quémica de Hachinski57. Se ha puesto ademásen duda la fiabilidad interobservador y la repro-ducibilidad de tales criterios57. Se hace preciso formular nuevas directrices para el diagnóstico del DCV.

EL CASO DE LA DEMENCiA MixTA

El término de demencia mixta se aplica a aque-llos casos en los que coinciden en un mismo cerebro enfermedad vascular cerebral y cam-bios neuropatológicos propios de la EA. Tal co-incidencia plantea siempre la duda de cuál es el papel etiopatogénico y la contribución que cada una de las patologías hace al desarrollo de demencia33.

Está bien establecido que los factores de ries-go vascular, hipetensión, diabetes, incluso la existencia de fibrilación auricular, lo son tam-bién para el desarrollo de demencia en general y de enfermedad de Alzheimer en particular16. Se ha demostrado también que los pacientes con ictus tienen un riesgo muy elevado de de-sarrollar demencia12. La enfermedad de Alzhe-imer se acompaña en muchos casos de pato-logía vascular cerebral en forma de angiopatía

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amiloide, presencia de infartos isquémicos o patología vascular de la sustancia blanca. Un estudio reciente ha demostrado que a igualdad de carga neuropatológica de placas seniles y ovillos neurofibrilares la presencia de un infarto lacunar aumenta enormemente la probabilidad de que tales cambios cerebrales se traduzcan clínicamente en una demencia58. Todos estos datos confirman que la asociación de EA y pa-tología vascular cerebral no es infrecuente y llevan a plantear la hipótesis de que en muchos casos ambos procesos contribuyen etiopatogé-nicamene a la aparición y progresión de cam-bios cognitivos y demencia.

Ante la coincidencia de las dos patologías cabe plantearse si una es causa de la otra, o vice-versa o si se trata simplemente de epifenóme-nos, de una simple coincidencia en un mismo cerebro de dos procesos que tiene una preva-lencia alta entre las personas mayores.

Sea cual sea la respuesta, la traducción tera-péutica es evidente, ante un paciente con de-terioro cognitivo parece obligado llevar a cabo todos los esfuerzos para detectar y tratar efi-cazmente los factores de riesgo vascular.

Tabla 5. Criterios NINDS-AIREN para demencia vascular probable

I. Los criterios para el diagnóstico de Probable demencia vascular incluyen todos los siguientes:

1. Demencia definida como declinar cognitivo desde un nivel de funcionamiento previo más alto que se manifiesta por alteración de la memoria y de dos o más áreas cognitivas (orien-tación, atención, lenguaje, funciones visoespaciales, funciones ejecutivas, control motor, praxis), que preferiblemente habrá sido establecido en la exploración clínica y se habrá documentado mediante evaluación neuropsicológica; estos déficits serán lo suficientemente graves como para interferir con las actividades de la vida diaria más allá de las limitaciones físicas debidas al ictus.

Criterios de exclusión: Se excluyen los casos con trastornos del nivel de consciencia, cuadros confusionales, psicosis, afasia o déficit sensitivo o motor grave. Quedan también exclui-das otras enfermedades sistémicas o cerebrales que puedan causar deterioro cognitivo.

2. Enfermedad cerebrovascular definida por la presencia de signos focales en la explo-ración neurológica como hemiparesia, paresia facial central, signo de Babinski, déficit sensitivo, hemianopsia, y disartria compatibles con ictus (haya o no historia previa de ictus) y evidencia de enfermedad vascular cerebral relevante por neuroimagen (TAC o RM) incluyendo infartos múlti-ples de grandes arterias o un infarto único en lugar estratégico (giro angular, tálamo, prosencéfa-lo basal, territorio de la ACP o ACA) así como lagunas múltiples en ganglios basales y sustancia blanca o lesiones extensas de la sustancia blanca periventricular, o cualquier combinación de las mismas.

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3. Una relación entre las dos entidades manifestada o sugerida por una o más de las siguientes:a) Inicio de la demencia en los tres meses siguientes a un ictus clínicamente recono-

cido;b) deterioro agudo de la función cognitiva; o fluctuación o progresión escalonada de los

déficits cognitivos.

II. Los datos clínicos que son compatibles con DV probable incluyen:(a) Trastorno de la marcha temprano (marcha a pequeños pasos o marche à petits

pas, o marcha parkinsoniana, apráxica-atáxica o imantación); (b) historia de inestabilidad y caídas inmotivadas frecuentes; (c) urgencia miccional o aumento de la frecuencia y otros síntomas urinarios no expli-

cables por enfermedad urológica; (d) parálisis pseudobulbar; y (e) cambios afectivos y de personalidad, abulia, depresión, labilidad emocional u otros

déficit subcorticales incluyendo el enlentecimiento psicomotor y anormalidad de las funciones ejecutivas.

III. Los rasgos que hacen incierto o improbable un diagnóstico de DV incluyen:(a) trastorno de memoria temprano y empeoramiento progresivo de la función mnésica

y ortas funciones cognitivas como lenguaje (afasia sensitiva transcortical), habili-dad motora (apraxia), o percepción (agnosia) en ausencia de la correspondiente lesión focal en la imagen cerebral;

(b) ausencia de signos neurológicos focales más allá del trastorno cognitivo; y (c) ausencia de lesiones cerebrovasculares en la RM o TC cerebral.

IV. El diagnóstico clínico de DV posible puede hacerse en presencia de demencia (sección I-1) con signos neurológicos focales en pacientes en los que no se dispone de pruebas de ima-gen cerebral para confirma un EVC definida; o en ausencia de una clara relación temporal entre demencia e ictus; o en pacientes con un inicio insidioso y un curso variable (plateau o mejoría) de los déficit cognitivos en los que hay evidencia de EVC relevante.

V. Son criterios de DV definida:(a) criterios clínicos de DV probable; (b) evidencia histopatológia de EVC obtenida por autopsia o biopsia; ausencia de ovillos

neurofibirlares y placas neuríticas en exceso a lo esperable por la edad; y (d) ausencia de otros procesos clínicos o patológicos capaces de producir demencia.

VI. Puede hacerse una clasificación de DV para investigación sobre la base de las característi-cas clínicas, radiológicas y neuropatológicas en el caso de algunas subcategorías o entidades definidas como la DV cortical, DV subcortical, BD, y demencia talámica.

Revista Educativa68

1. DemenciaDemencia es un deterioro de la función intelectual a partir de un nivel de funcionamiento previo cono-cido o estimado, que es suficiente para interferir en el comportamiento del sujeto en las actividades propias de la vida cotidiana, que no se reduce a una sola categoría del rendimiento intelectual y que es independiente del nivel de consciencia El deterioro vendrá avalado por los datos de la historia clíni-ca y debe documentarse mediante evaluación estandarizada del estado mental o mediante el examen neuropsicológico detallado en el que se apliquen test cuantificables, reproducibles y para los cuales se disponga de datos normalizados.

2. Demencia vascular isquémica probableA) Los criterios para el diagnóstico de DVI PROBABLE incluyen TODOS los siguientes:

(1) Demencia(2) Evidencia de dos o más ictus isquémicos aportada por la historia clínica, signos neurológi-

cos focales y/o estudios de neuroimagen (TAC o RM en secuencias T1) o bien historia de un episodio de ictus con una clara relación con el inicio de la demencia

(3) Evidencia de al menos un infarto en regiones distintas al cerebelo en la TAC o RM-T1

B) El diagnóstico de DVI PROBABLE viene apoyado por:(1) Evidencia de infartos múltiples en regiones relacionados con la función cognitiva(2) Historia de múltiples accidentes isquémicos transitorios(3) Presencia de factores de riesgo vascular (p.ej. hipertensión, cardiopatía, diabetes mellitus)

(4) Puntuación elevada en la escala isquémica de Hachinski (versión original o modificada).

C) Los rasgos clínicos que se piensa están relacionados con la DVI pero precisan más investigación incluyen:

(1) Aparición temprana de trastorno de la marcha o incontinencia urinaria(2) Cambios en la sustancia blanca subcortical y periventricular observados en la RM ponde-

rada en T2 que exceden lo esperable por la edad(3) Hallazgos focales en las pruebas electrofisiológicas (EEG, potenciales evocados) o en las

pruebas de neuroimagen fisiológica (SPECT, PET, espectroscopía por RM)

D) Otros rasgos clínicas que no constituyen evidencia rotunda a favor ni en contra del diagnóstico de DVI PROBABLE incluyen:

(1) Periodos de progresión lenta de los síntomas(2) Ilusiones, psicosis, alucinaciones, ideas delirantes(3) Crisis epilépticas

Tabla 6. Criterios de la ADDTC para el diagnóstico de demencia vascular isquémica (DVI)

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E) Los siguientes aspectos clínicos arrojan dudas sobre el diagnóstico de DVI PROBABLE:(1) Afasia sensitiva transcortical en ausencia de la correspondiente lesión focal en estudios de

neuroimagen(2) Ausencia de síntomas o signos centrales más allá del trastorno cognitivo

3. DVI posibleEl diagnóstico de DVI posible puede establecerse si hay(1) Demencia y uno o más de los siguientes:(2) (a) Historia o evidencia de un ictus único (pero no infartos múltiples) sin una clara relación con

temporal con con el inicio de la demencia o(b) Síndrome de Binswanger (sin ictus múltiples) que incluye todo lo siguiente(i) Inicio temprano de incontinencia no explicable por enfermedad urológica, o de trastorno de

la marcha (marcha parkinsoniana, imantación, marcha apráxica o marcha senil) que no se explica por causa periférica

(ii) Factores de riesgo vascular y(iii) Cambios difusos en la neuroimagen de la sustancia blanca

4. DVI definidaUn diagnóstico de DVI definida exige el examen histopatológico del cerebro, así como

A. Datos clínicos de demencia B. Confirmación patológica de infartos múltiples, algunos en zonas distintas al cerebelo

Nota: Si hay evidencia de enfermedad de Alzheimer o de algún otro proceso patológico que se piensa ha contribuido al desarrollo de demencia debería hacerse un diagnóstico de demencia MIXTA

5. Demencia mixtaDebe hacerse un diagnóstico de demencia mixta cuando se presentan una o más enfermedades cere-brales o sistémicas adicionales que se piensa guardan relación causal con la demencia. Se debería especificar el grado de certeza del diagnóstico de DVI debería especificarse como posible, probable o definida así como enumerar el (los) otro(s) proceso que contribuye a la demencia. Por ejemplo: de-mencia mixta por DVI probable y EA posible o demencia mixta por DVI definida e hipotiroidismo.

6. Clasificación para investigaciónLa clasificación de la DVI para investigación debería especificar las características de los infartos que pueden separar los distintos subtipos del trastorno como son:

Localización: cortical, sustancia blanca, periventricular, ganglios basales, tálamoTamaño: volumenDistribución: grandes, pequeños, pequeño vasoGravedad: isquemia crónica frente a infartoEtiología: embolismo, aterosclerosis, arteriolosclerosis, angiopatía amiloide, hipoperfusión

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TRATAMiENTO DE LA DEMENCiA vASCULAR

El principal objetivo en el tratamiento del DCV debería ser la prevención primaria38. Los fac-tores de riesgo para desarrollar DCV no están bien establecidos por lo que la atención debe centrarse sobre los factores de riesgo vascu-lar tradicionalmente reconocidos: hipertensión, diabetes, tabaquismo, hiperlipidemia.

Lo mismo puede decirse en cuanto a la pre-vención secundaria. Una vez se ha iniciado el deterioro cognitivo, su progresión sólo puede atribuirse a la aparición de nuevos infartos por lo que la prevención del ictus lo será también del DCV.

Cabe toda una serie de medidas higiénico dieté-ticas en relación al estilo de vida, abandono del tabaco, ejercicio y reducción del consumo de al-cohol.

Deben tenerse en cuenta también todas las po-sibilidades de tratamiento médico de los factores de riesgo (antihipertensivos, hipolipemiantes) así como el uso de antiagregantes, anticoagulación e incluso medidas quirúrgicas38.

Hasta la fecha, la terapéutica del DCV viene a ser la misma que la del ictus dado que en ge-neral son escasos los estudios en los que se haya investigado el efecto de una determinada medida preventiva o terapéutica sobre la fun-ción cognitiva. En los últimos años son cada vez más los trabajos en los que se muestra cómo el tratamiento de la hipertensión arterial reduce la aparición de deterioro cognitivo y el riesgo de demencia31.

Por otro lado son cada vez más los ensayos clínicos que se centran en pacientes con DV y que muestran la eficacia de algunos fármacos como co-dergocrina, nicergolina, o pentoxifilina. Algunos antiagregantes como el triflusal pue-den frenar el deterioro en pacientes con DV59.

El nimodipino se ha mostrado eficaz en el tra-tamiento de la DV subcortical38. Por último la propentofilina, cuyo mecanismo de acción pue-de estar relacionado con la inhibición de la re-acción inflamatoria mediada por la microglía e inducida por la isquemia, ha mostrado también buenos resultados en el tratamiento de la DV.

La eficacia de todos estos fármacos podría ser mucho mayor si su utilización pudiera iniciarse en fases mucho más precoces del proceso y no sólo cuando la demencia está ya instaurada.

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73Revista Educativa

El Dr. Sergio Alba nació en una ranchería perteneciente al municipio de Tenancingo,

Estado de México, el 22 de diciembre de 1941. Fueron sus padres el Sr. Heriberto Rosales Bo-badilla y la Sra. Isaura Benita Alba González. Poco tiempo después de su nacimiento, el ma-trimonio Rosales Alba se trasladó a radicar en la población de Tenancingo. Ocupa el cuarto lugar entre trece hermanos que integraron la familia, junto con sus padres. Los tres prime-ro años de la enseñanza primaria los cursó en escuelas de la localidad. Ante lo precario de la educación y deseoso de continuar estudiando, se separó de la casa paterna a la edad de nue-ve años y se trasladó a la Ciudad de México donde estuvo viviendo con unos familiares, así pudo estudiar el cuarto y quinto grado.

Derivado de la dedicación que había demostra-do en sus estudios, los directivos de la escuela le otorgaron una beca para que continuara es-tudiando en la Ciudad de Puebla, donde cursó el sexto grado en la Escuela Trinidad Sánchez Santos, la enseñanza secundaria en el Instituto Juan Ponce de León y un curso Literario Cien-tífico con duración de dos años, todos éstos años permaneció en calidad de internado, por lo que sólo tenía vacaciones de quince días cada dos años.

SemblanzaDr. Sergio Rosales Alba

Año Académico Capítulo Yucatán

Revista Educativa74

Al separarse del internado, retorna a México donde vivió solo, trabajó como mozo en un ban-co para costearse sus estudios de Preparatoria y al mismo tiempo apoyar sustancialmente a la economía familiar; estos cursos los realiza por las noches en la recientemente fundada Prepa-ratoria 7 Nocturna, dependiente de la Universi-dad Nacional Autónoma de México.

Terminada la preparatoria regresa a la Facultad de Medicina de la propia UNAM deseoso de salir avante en la vida, más carente de recur-sos económicos personales y familiares, traba-ja como camillero, todas las noches de 21:30 de la noche a 7:30 de la mañana, en el Instituto Nacional de Cardiología. Por motivos de ho-rario le es prácticamente imposible llegar a la primera clase de las 7:00 de la mañana y fre-cuentemente llega a la segunda clase, lo que se traduce en la necesidad de presentar exá-menes extraordinarios y no pocas veces, a títu-lo de suficiencia.

No era nada extraño que durante las clases se le viese cabeceando de sueño o estar dormi-do con los ojos abiertos, sin embargo nada le detenía, él continuaba luchando contra todos estos inconvenientes. Las deficiencias que te-nía en el aprendizaje de las materias en curso, eran subsanadas por los médicos residentes o por alguno de los médicos de base quienes amablemente, en los momentos libres de traba-jo que brinda el turno de noche, le explicaban lo que por el cansancio, no había captado en la clase matutina.

En 1968 con motivo de la huelga en la UNAM, que derivó en la tragedia de Tlatelolco, dedica su tiempo en realizar guardias especiales, lo que alivia parcialmente su magra economía, al obtener recursos adicionales.

En los últimos años y durante el Internado de pre-grado, ocupa el encargo de auxiliar de la Supervisora en los Servicios de Enfermería, gracias a la confianza que se ha granjeado; allí también conoce a quien es ahora la compañe-ra de su vida por casi 42 años, la Enf. María de Jesús Ortiz Álvarez, con quien procreó tres hijos todos profesionistas, que a ejemplo de su padre también han realizado estudios de post-grado, maestría y hasta doctorado, cada uno de ellos en diferente disciplina.

Dos días después de haber hecho su último turno como enfermero, inicia el Servicio Social en la población de Ostuacán, Chiapas, con ex-celentes augurios.

Su afán por la docencia lo lleva a promover la fundación de una Escuela Secundaria, lo cual cristaliza con el apoyo de su Maestro y gran Neurólogo Chiapaneco, por esos días goberna-dor del estado, el Dr. Manuel Velasco Suárez, mismo nombre que se asignó a la floreciente Escuela Secundaria, en donde además partici-pó como profesor de Biología, Educación Físi-ca y Civismo, captando el aprecio general de la población.

75Revista Educativa

Durante el año del Servicio Social sustentó el examen profesional de-sarrollando el tema “Manejo de Intoxicaciones y Venenos” de una forma brillante.

Debido al historial tan irregular en la acreditación de las materias uni-versitarias, se le otorgó una felicitación especial por parte del Jurado, ya que en cumplimiento de la normatividad no se le podía adjudicar la Mención Honorífica.

Al concluir el Servicio Social, retornó a la Ciudad de México para realizar la Residencia de 4 años, en la especialidad de Ginecología y Obtetri-cia, dependiente de la División de Estudios Superiores de la UNAM, con sede en el “Hospital de la Mujer” perteneciente a la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia, donde además de progresar en sus estudios dedica tiempo para la docencia en el Curso de Enfermería impartido en el propio Hospital, estando a cargo del mismo la Enf. María de Jesús Or-tiz Álvarez, su esposa.

Tres meses después de haber egresado de la Residencia y laborando ya como médico de base, es invitado a incorporarse al grupo de Profesores de Pre-grado en la Facultad de Medicina de la UNAM y nueve meses después es nombrado Profesor de Post-grado en la División de Estudios Superiores de la UNAM, en la Especialidad de Ginecología y Obstetricia y Titular de la misma materia en la Residencia de Médico Familiar.

Durante estos años tuvo a un alumno muy destacado, el inolvidable Dr. Luis Arturo Zavaleta de los Santos, de feliz memoria, fundador del Siste-ma de Educación Continua para el Médico General y Familiar, con quien estableció un nexo firme por lo que, desde el inicio de la Asociación, fue invitado a participar como Asesor de Ginecología y Obstetricia, a la que ha dedicado esfuerzo y difusión.

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77Revista Educativa

Siempre comprometido con la docencia es in-vitado a participar como Asesor en Campo Clí-nico de la Carrera de Medicina en la Universi-dad Autónoma Metropolitana y Profesor Titular de la materia de Ginecología y Obstetricia en la Escuela de Enfermería del Instituto Nacional de Cardiología y Obstetricia en la Escuela de Enfermería del Instituto Nacional de Cardiolo-gía, también participó en la Carrera Básica de Enfermería y en el Curso de Postgrado de la Escuela de Enfermería, ambas del Centro Médico Nacional Siglo XXI, del Instituto Mexi-cano del Seguro Social.

Sintiendo la responsabilidad de brindar una atención científica y de calidad a las pacien-tes, tanto de las instituciones en que laboraba como a las atendidas en el ejercicio privado de la profesión, acudió a prepararse en diversas subespecialidades como:

• Ultrasonido aplicado a la Obstetricia• Planificación familiar• Embarazo de alto riesgo• Manejo del paciente en estado crítico• Urología ginecológica• Fertilización asistida• Microcirugía en Ginecología y Obstetricia.• Laparoscopía diagnóstica ginecológica• Oclusión Tubaria por Laparoscopía• Histeroscopía diagnóstica y Operatoria• Manejo de la pareja con problemas de esterilidad• Sexología clínica

Complementa su formación con asistencia a Congresos Nacionales e Internacionales, interviniendo con la presentación de trabajos o impartiendo conferencias.

Pensando siempre en retribuir la enseñanza desinteresada que recibió por parte de los Mé-dico Residentes, durante la etapa de formación universitaria, se encarga entusiastamente a la difusión a través de cursos, simposios, confe-rencias, publicación de trabajos, contando a la fecha entre otros, con más de 200 participan-tes como Profesor Invitado en diversos even-tos nacionales, numerosas actuaciones como Profesor Titular de Cursos de Actualización Médica, autor de artículos en libros y revistas médicas, incluyendo un extenso libro sobre las experiencias del Pasante de Medicina en el Servicio Social.

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El trabajo asistencial en Instituciones Guberna-mentales lo ha desarrollado como Médico Ads-crito y encargado de la Unidad Toco Quirúrgica en el “Hospital de la mujer”, Médico de base adscrito al servicio de ginecología en el “Hos-pital General Dr. Manuel Gea González” donde posteriormente fue promovido a Médico Adjunto y finalmente a Jefe del Servicio de Obstetricia, puesto en el que participó activamente inte-grando los Comités de Mortalidad Materna y de Infecciones Intrahospitalarias, así como miembro integrante del Consejo del propio Hospital.

También tuvo actividad en la Iniciativa privada, como Subdirector Médico del “Hospital Trinidad, S.A”, y Director Médico del Centro de Diagnósti-co y Prevención de Riesgos. Renuncia a esta úl-tima actividad para incorporarse al Nivel Central del Instituto Mexicano del Seguro Social, donde ha desempeñado diversos cargos como:• Coordinador Médico de Programas en la Co-ordinación de Planeación e Infraestructura Médicas.• Integrante del Comité Interinstitucional para la revisión del Equipamiento Médico.• Integrante del subcomité para la revisión de las bases de licitación.• Encargado del control del equipamiento en la dirección regional noroeste del IMSS que com-prende los estados de Sonora, Sinaloa, Baja California Norte y Sur.• Encargado del Control del equipamiento en la Dirección regional Siglo XXI que comprende los estados de Veracruz, Guerrero, Tabasco, Puebla, Oaxaca y Tlaxcala.

• Desarrollador de Programas médicos.

Ha recibido varios premios por sus presenta-ciones en Congresos, reconocimientos por su actuación como profesor, una mención honori-fica otorgada por la Universidad Metropolitana como mejor Profesor en Campo Clínico. Ac-tualmente se desempeña como Jefe del Cua-dro Básico de Instrumental y Equipo Médico, del IMSS.

El Director de Prestaciones Médicas del IMSS, Lo nombró además representante del Instituto en el seno del Consejo de Salubridad General, como integrante del Comité Interinstitucional del Cuadro Básico de Insumos del Sector Salud.También tiene la representación del Director General ante la Junta de Gobierno del Estado de Veracruz, cargos que desempeña desde hace dos años.

Es por ello y por mucho más que El Sistema de Educación Continua para el Médico General y Familiar en Yucatán ha tenido a bien nombrarlo “AÑO ACADÉMICO 2010-2011".

Agradezco la generosidad del Dr. Rosales Alba en aceptar dicho nombramiento.

Muchas Gracias Dr. William A. Moguel Ro-dríguez Presidente del Comité Organizador del XIV Congreso Peninsular de Actualiza-

ción Médica para Graduados.

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