Agentes irrigantes.Utilizados en Endodoncia.

Irrigación en Endodoncia

La terapia endodóntica tiene como uno de sus objetivos lograr la completa

desinfección del sistema de conductos radiculares para poder garantizar el éxito del

tratamiento.

Dentro de esta fase adquiere una importancia significativa la irrigación de los mismos

con diferentes soluciones que eliminen restos pulpares necróticos, líquidos hísticos,

bacterias, porciones de tejido momificado y tejido vivo que se encuentra en la porción

apical del conducto radicular, como así también los productos de la instrumentación.

Es por eso que se deben seleccionar sustancias irrigantes que tengan la capacidad de

eliminar tanto las sustancias orgánicas como las inorgánicas. En el proceso de

limpieza y conformación de los conductos radiculares la irrigación es un paso muy

importante, y es asimismo el último procedimiento que se lleva a cabo antes de

realizar la obturación tridimensional de los mismos. La irrigación es un valioso auxiliar

en la preparación del conducto radicular.

Su eso es acompañamiento indispensable de la instrumentación endodóntica.

Sus objetivos son:

Limpieza o arrastre físico de trozos de pulpa, sangre líquida o coagulada,

virutas de dentina, plasma, exudados, restos alimenticios etc, con el fin de

evitar el taponamiento del conducto.

Acción detergente y de lavado por la formación de espuma y burbujas de

oxígeno de los medicamentos usados.

Acción antiséptica o desinfectante, y lubricante propia de los fármacos

empleados.

Acción blanqueante, debido a la presencia de oxígeno liberado.

Propiedades que debe tener una solución irrigadora ideal:

a. Ser bactericida o bacteriostático, debe actuar contra hongos y esporas.

b. Baja toxicidad, no debe ser agresivo para los tejidos periradiculares.

c. Solvente de tejidos o residuos orgánicos e inorgánicos.

d. Baja tensión superficial.

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e. Eliminar la capa de desecho dentinario.

f. Lubricante

g. Otros factores: aplicación simple, tiempo de vida adecuado, fácil almacenaje, costo

moderado, acción rápida y sostenida.

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Sustancias para la irrigación

La selección de la solución adecuada depende del comparación entre las propiedades

del producto y los efectos deseados en cada una de las condiciones clínicas que

pueda presentar el diente en tratamiento.

Así, en los casos de dientes con pulpa viva, la contaminación microbiana ausente o

incipiente permite el uso de productos sin poder antiséptico a favor de la aplicación de

sustancias que, por su biocompatibilidad, respetan el muñón apical y los tejidos

apicales, favoreciendo la reparación.

En los dientes con pulpa mortificada, la irrigación se integra al conjunto de acciones

destinadas a promover la desinfección del conducto radicular y la neutralización de las

toxinas presentes en su contenido necrótico. Estos objetivos llevan a escoger

soluciones irrigadoras que posean acción antiséptica, poder disolvente de la materia

orgánica y capacidad para neutralizar toxinas presentes, sin ser agresivas (al menos

en forma acentuada) para los tejidos periapicales.

En cualquier condición se exige de la solución irrigadora una buena capacidad de

limpieza, como requisito fundamental.

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Soluciones irrigantes

1. Solución salina isotónica

La solución salina isotónica ha sido recomendada por algunos pocos investigadores

como un líquido irrigador que minimiza la irritación y la inflamación de los tejidos. En

concentración isotónica, la solución salina no produce daños conocidos en el tejido y

se ha demostrado que expele los detritos de los canales con tanta eficacia como el

hipoclorito de sodio. La solución salina produce gran desbridamiento y lubricación. La

solución salina isotónica estéril se comercializa en envases de 1 litro de aplicación

intravenosa que se puede dosificar y utilizar en tratamientos individuales. Hay que

tener precaución con su almacenaje, con su carga y con su manejo. Esta solución es

susceptible de contaminarse con materiales biológicos extraños por una manipulación

incorrecta antes, durante y después de utilizarla. La irrigación con solución salina

únicamente sacrifica la destrucción química de la materia microbiológica y la disolución

de los tejidos mecánicamente inaccesibles (canales accesorios, puentes

intercanaliculares). La solución salina isotónica es demasiado débil para limpiar los

canales concienzudamente.

2. Soluciones de Hipoclorito de Sodio

Son utilizadas en bajas concentraciones, como el líquido de Dakin (o,5 % de cloro

activo) y la solución de Milton (1% de cloro activo). Esta solución tiene propiedades

que lo convierten en la opción mas adecuada para la irrigación de los conductos

radiculares se destacan:

buena capacidad de limpieza,

poder antibacteriano efectivo,

neutralizante de productos tóxicos,

disolvente de tejido orgánico,

acción rápida, desodorizante, blanqueante.

Las soluciones de Hipoclorito de Sodio de baja y mediana concentración ( 0,5 %, 1% y

2,5%) son las más indicadas para el tratamiento de dientes vitales. Su uso impone

cuidados en la técnica, su proyección inadvertida en el interior de los tejidos ápico-

periapicales determina reacciones más severas que las producidas por los detergentes

aniónicos.

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Ventajas del Hipoclorito de Sodio

Los beneficios que proporciona el hipoclorito de sodio como irrigante durante la terapia

endodóntica son: efectivo para eliminar el tejido vital y no vital, con un amplio efecto

antibacteriano, destruyendo bacterias, hongos, esporas y virus, es excelente

lubricante y blanqueador, favoreciendo la acción de los instrumentos, posee una

tensión superficial baja, vida media de almacenamiento prolongada, y es poco

costoso. En algunos estudios se ha demostrado que la capacidad de penetración de

este irrigante en los túbulos dentinales, depende directamente de la concentración

utilizada. En general el íntimo contacto de la solución con las paredes dentinales del

conducto depende de la humectabilidad de la solución sobre la dentina sólida. Esta

humectabilidad depende de su tensión superficial, la cual es definida como una fuerza

entre las moléculas que produce una tendencia del área de superficie de un líquido a

disminuir. Esta fuerza tiende a inhibir la difusión de un líquido sobre una superficie, o a

limitar su habilidad de penetrar a un tubo capilar. Por lo tanto la baja tensión superficial

del hipoclorito permite su penetración a zonas de difícil acceso, como conductos

laterales y túbulos dentinales.

Desventajas del Hipoclorito de Sodio

Es un agente irritante, citotóxico para el tejido periapical , el sabor es inaceptable por

los pacientes, y por sí solo no remueve el barro dentinario, ya que sólo actúa sobre la

materia orgánica de la pulpa y la predentina.

Mecanismo de acción del Hipoclorito de Sodio

Su uso en clínica es generalizado en concentraciones que van desde 0.5% hasta el

5.25%. El proceso químico por el cual el NaOCl realiza su acción antimicrobiana

ocurre cuando entra en contacto con las proteínas tisulares, haciendo que se formen

hidrógeno, formaldehído y acetaldehído. Las cadenas peptídicas se rompen para

disolver las proteínas; en este proceso el hidrógeno es sustituido por el cloro con

formación de cloramina, que interviene directamente como antimicrobiano, ya que

interfiere en la acción oxidativa celular con inactivación enzimática irreversible en la

degradación de lípidos y ácidos grasos; de este modo se disuelve el tejido necrótico y

el NaOCl penetra y limpia mejor las áreas infectadas.

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Factores que afectan las propiedades del Hipoclorito de Sodio

Se ha reportado que factores como el aire, la luz, la temperatura, los metales y los

contaminantes orgánicos afectan la eficacia de la solución. Al aplicar calor a una

solución se aumenta la energía cinética de las moléculas, las cuales contactarán más

rápido y producirán la desintegración de las superficies que contacten en un tiempo

menor. Por lo tanto el aumento de temperatura tiene un efecto positivo sobre la acción

disolvente del NaOCl. Aunque autores demuestran que la habilidad de disolver

colágeno por parte del NaOCl en concentraciones de 2.6 y 5.2% a temperatura de

37ºC, es igual que a temperatura ambiente. Sin embargo, cuando se aumenta la

temperatura, la solución tiende a las 24 horas a deteriorarse, por lo tanto se aconseja

mantenerla a temperatura ambiente, y/o temperatura corporal para estabilizarlo.

Las soluciones de NaOCl son inherentemente inestables, ya que los aniones de

hipoclorito se descomponen en iones de cloratos (ClO3-) y cloro (Cl-). En adición, la

temperatura, la exposición a rayos UV, son importantes para la cinética de la

descomposición. Se ha demostrado que las soluciones son más estables con un pH

por encima de 11, mientras que las soluciones concentradas se descomponen mucho

más rápido que las soluciones diluídas.

La concentración del NaOCl es otro factor importante en el deterioro de las soluciones.

Las soluciones que contienen 5% disponible de cloro han demostrado rápida

descomposición a 24ºC. Sin embargo, similares encuentros no fueron observados en

soluciones al 0.5%. De igual manera, la rata de descomposición incrementa donde el

pH de la solución disminuye.

Por otra parte el contenido de cloro de las soluciones tiende a disminuir después que

los envases sean abiertos, por lo que se recomienda el uso de soluciones frescas,

igualmente refieren que los envases más recomendados son los de ámbar, seguidos

de los de plástico opaco, verde y por último: blanco.

3. Solución anestésica.

Estas sustancias químicamente inactivas no han mostrado ser eficaces en la remoción

eficiente de detritos, bacterias, y por el contrario contribuyen a la formación de barrillo

dentinario posiblemente contaminado. De igual manera, aparte de una acción de

lavado, no ofrece ningún beneficio durante la irrigación, aunque por medio de la acción

hipotónica de estas soluciones, pueden lisar bacterias sin paredes celulares, sin

embargo, las bacterias encontradas en los conductos radiculares típicamente tienen

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paredes celulares.

La solución anestésica puede ser utilizada para controlar el sangrado profuso.

4. Agua oxigenada de 10 volúmenes (Solución de Peróxido de hidrógeno

al 3%)

Indicada para la irrigación durante los procedimientos de limpieza de la cámara pulpar

en las pulpectomías, con el objetivo de eliminar restos de sangre y favorecer la

hemostasia. Su poder antiséptico, aunque es discreto, ayuda a controlar la eventual

contaminación del tejido pulpar de la cámara.

Mecanismos de acción

-Físico: produce burbujas al entrar en contacto con los tejidos y ciertos productos

químicos; estas burbujas expulsan los restos fuera del conducto.

-Químico: libera oxígeno que destruye los microorganismos anaerobios estrictos.

Este irrigante tiene un efecto disolvente muy inferior al del hipoclorito de sodio. Sin

embargo muchos odontólogos utilizan alternativamente ambas soluciones durante el

tratamiento.

Este sistema es muy recomendable para la irrigación de los conductos de aquellos

dientes que han permanecido abiertos para drenar, ya que la efervescencia desprende

las partículas de alimentos así como otros restos que puedan haber quedado alojados

en los conductos.

Al ser un disolvente más flojo, el peróxido afecta menos a los tejidos periapicales. Por

consiguiente será el irrigante de elección cuando se produzcan perforaciones en las

raíces o el suelo de la cámara durante el tratamiento o cuando destruyamos la

constricción apical y se produzca una pericementitis intensa.

Sin embargo el peróxido no debe ser nunca el último irrigante utilizado en un conducto,

ya que al cerrar la preparación de acceso, puede quedar atrapado oxígeno naciente,

provocando un aumento de presión. Debemos aplicar hipoclorito para que reaccione

con el peróxido y libere el resto de oxígeno.

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5. Peróxido de carbamida

Se usa en forma de base de glicerol anhidra, para evitar la descomposición y como

irrigante.

Los tejidos lo toleran mejor que al hipoclorito de sodio, aunque es un disolvente y un

bactericida más potente que el peróxido de hidrógeno.

Es un irrigante excelente para el tratamiento de conductos con tejidos periapicales

normales y ápices amplios, en los que una solución más irritante causaría una

inflamación intensa si rezumase del conducto.

La principal indicación para este producto son los conductos estrechos y / o curvos, en

los que se puede aprovechar el efecto lubricante del glicerol.

El Gly-Oxide no reacciona como los agentes quelantes con la dentina, pudiendo

causar perforaciones radiculares o salientes en las paredes reblandecidas, y sólo

mejora la lubricación de los conductos. Como las paredes de los conductos deslizan

mejor, la preparación es más sencilla y el riesgo de muescas o perforaciones es

mucho menor.

6. Soluciones de detergentes

La acentuada capacidad de limpieza que le confiere el poder detergente, sumada a

una reconocida compatibilidad biológica, convierte a los detergentes aniónicos en una

opción adecuada para la irrigación de los conductos radiculares en las pulpectomías.

7. Gluconato de Clorhexidina

El gluconato de Clorhexidina está reconocido como un agente antimicrobiano oral

efectivo y se usa de manera rutinaria en tratamientos de periodoncia y en la

prevención de la caries. Se ha encontrado que la Clorhexidina tiene un amplio

espectro antimicrobiano, sustantividad y una ausencia relativa de toxicidad. Estas

propiedades nos hacen suponer que pueda ser un buen irrigante en endodoncia. La

Clorhexidina, en forma de sal, se usa desde 1950 como antiséptico oral, en enjuagues,

pasta dentífrica y chicles.

Como agente irrigante en endodoncia podemos usar concentraciones de 0.12, 0.2 o

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2%. Esta última no es comercial, pero parece ser la más efectiva.

Las ventajas que se han descrito respecto al hipoclorito sódico son las siguientes:

-No es tóxica

-No mancha

-Sustantividad

-Buen desinfectante, parecido al hipoclorito sódico.

La desventaja principal es que no disuelve tejidos orgánicos

Los defensores de la clorhexidina como solución irrigante en endodoncia recomiendan

su uso en dos casos:

-Alergia al hipoclorito de sodio

-Gran foramen apical y, por tanto, posibilidad de extrusión del irrigante.

8. Agentes quelantes

Por definición, las sustancias quelantes eliminan iones metálicos (como el calcio) al

unirse a ellos de manera química. Estos agentes se han promovido como productos

comerciales, por lo regular en combinación con lubricantes o agentes de burbujas

(liberadores de oxígeno)

Los dos quelantes más frecuentes son el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) y el

ácido cítrico diluido (10%).

EDTA:

Se utiliza a una concentración del 15-17% . Existen preparados comerciales donde lo

combinan con otras sustancias (peróxido de urea, lubricantes...). Trabaja muy

lentamente, quizá más lento que la acción de corte de la lima. Esto se aplica en

particular a conductos pequeños, donde la cantidad de agente quelante que se

pueda introducir es mínima. La combinación del EDTA y los agentes de burbujas

tampoco parece aumentar el volumen de tejido eliminado o ayudar en la limpieza.

No hay prueba de que los quelantes ablanden o eliminen las obstrucciones de

conductos lo suficiente para permitir el paso de instrumentos. De hecho, los agentes

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ablandadores para este propósito están contraindicados debido a que alteran un

poco las paredes, y por tanto limitan la capacidad de los instrumentos para ser

guiados a lo largo de la dentina dura. Si se utilizan estos químicos, se deben colocar

en conductos solo después de utilizar instrumentos hasta la longitud de trabajo y

empezar la preparación del conducto. Para mayor precaución, estos químicos no

deben estar en el conducto por un periodo largo sin instrumentación.

- EDTAC: Solución De EDTA a la que se añades Cetavlon, un compuesto de amonio

cuaternario. Se obtiene así una mayor acción bactericida. Sin embargo, también se

produce mayor inflamación tisular. Para inactivar el EDTAC se utiliza hipoclorito de

sodio.

- RC-Prep: Desarrollado por Stewart, combina los efectos quelantes e irrigantes del

EDTA y el peróxido de urea. La solución espumosa tiene una efervescencia natural

que aumenta con la irrigación de hipoclorito sódico, potenciando la eliminación de

residuos. Este producto puede introducirse en los conductos con las estrías de una

lima o con una jeringa de plástico para irrigación.

Ácidos orgánicos (ácido cítrico)

Se usa para favorecer la localización de los conductos y para reblandecer las paredes

del conducto a una concentración mayor al 25% (50%). Se debe dejar actuar durante

unos 5 minutos.

El uso de estos es casi tan antiguo como la misma terapéutica pulpar.

Tidmarsh considera que el ácido cítrico al 50% dejó las paredes de dentina más

limpias y eliminó la capa residual.

Wayman, también obtuvo resultados excelentes en obturaciones después de su

preparación con ácido cítrico al 20% complementada con hipoclorito de sodio al 2.6%

y una irrigación final con ácido cítrico al 10%.

Se han utilizado otros ácidos orgánicos para retirar la capa residual, ácido poliacrílico

para Durelon y líquidos Fuji II, en ambos a una concentración de 40 %.

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Sugerencias para la selección de la solución irrigadora

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Técnica de irrigación/aspiración

La irrigación/aspiración se realiza en las diversas fases de preparación de los

conductos radiculares siguiendo los mismos principios técnicos.

A) Una vez seleccionadas las agujas para irrigación y aspiración, y adaptadas en los

respectivos dispositivos, llene la jeringa con solución irrigadora.

B) Luego de asegurar la jeringa que contiene la solución irrigadora con una de las

manos, haga que la punta de la aguja llegue hasta la entrada del conducto radicular.

C) Con la otra mano sostenga el dispositivo para la aspiración, de manera que el

extremo de la punta aspiradora quede colocado en el nivel de la cámara pulpar, donde

permanecerá durante la irrigación .

D) Con la aguja ubicada en la posición descritas y con leve presión sobre el émbolo de

la jeringa se inicia la irrigación.

E) Con suavidad y a medida que el liquido se deposita, se introduce la aguja irrigadora

tomando los recaudos necesarios para que no obstruya la luz del conducto, e impide el

reflujo de la solución.

F) La punta de la aguja irrigadora debe alcanzar, siempre que sea posible, el tercio

apical, a 3 o 4 mm del límite de la preparación del conducto, entonces debemos

imprimir discretos movimientos de vaivén; esta maniobra aumentará la agitación

mecánica de la solución, y ayudará a remover los residuos. La preparación del tercio

cervical facilitará la introducción de la aguja para la irrigación y el reflujo de la solución.

G) La irrigación y la aspiración se realiza al mismo tiempo. Una vez que el líquido

penetra en el conducto radicular, se remueve por la aguja conectada al aspirador. De

esta forma se establece la circulación de la solución irrigante.

H) Para la irrigación se utilizarán alrededor de 2 a 3 mL de solución. Recargue la

jeringa cada vez que se termine el liquido.

I) Una vez concluida la irrigación (Que se realiza siempre después de usar cada

instrumento), introducida la aguja aspiradora ( que hasta entonces estaba ubicada en

la cámara pulpar)con la mayor profundidad posible con la finalidad de eliminar detritos

de la intimidad del conducto.

J) Antes de utilizar el próximo instrumento llene la cavidad pulpar con la solución

irrigadora. Esto permitirá que el instrumento trabaje lubricado.

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Luego de la ultima irrigación, después de la conclusión de la conformación, proceda a

la aspiración y seque el conducto con conos de papel absorbente estériles.

Resumen esquemático de irrigación/aspiración utilizada durante la conformación del

conducto radicular.

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Bibliografia

Soares, Ilson José; Goldberg, Fernando. Endodoncia, Técnica y fundamentos.

Argentina: editorial Medica Panamericana, 2002. 325 p. ISBN 950-06-0891-X 84-7903-

666-4.

http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/i_a_revision31.html

http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/

odontoinvitado_19.htm

http://www.endoroot.com/modules/news/article.php?storyid=73

http://www.iztacala.unam.mx/~rrivas/limpieza2.html

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