1  

DINÁMICA DE LOS IRRIGANTES

Alumna: M° Ignacia Moenne

Junio 2013

2  

ÍNDICE

INTRODUCCION .................................................................................................... 3 OBJETIVOS ............................................................................................................ 4 METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN……………………………………………5 GENERALIDADES DE LOS IRRIGANTES ............................................................ 6 HIPOCLORITO DE SODIO ..................................................................................... 8 CLORHEXIDINA ................................................................................................... 16 QUELANTES ........................................................................................................ 18 HIDROXIDO DE CALCIO ..................................................................................... 21 SUERO ................................................................................................................. 24 CONCLUSIÓN ...................................................................................................... 25 DISCUSION .......................................................................................................... 26 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 38

3  

INTRODUCCIÓN

Al existir una enfermedad pulpar, que tenga las características que no puede sanar por si sola y requiere de manos expertas para realizar el tratamiento de endodoncia. Una vez que accedemos al conducto radicular debemos tener en cuenta que nos enfrentamos a un sistema de conducto, y que en la preparación biomecánica solo podremos acceder “mecánicamente” al conducto principal, por lo tanto, requerimos de un elemento que vaya a penetrar al resto del sistema de conductos para mejorar la situación.

La instrumentación de los conductos radiculares mediantes técnicas

manuales o mecanizadas son incapaces de conseguir una completa eliminación de las bacterias de su interior. Se precisa la irrigación con soluciones capaces de mejorar la limpieza de las paredes del conducto y de destruir las bacterias presentes en ellos.

Debemos considerar también, que los irrigantes son necesarios por todas

las características que nos aportan durante nuestro tratamiento, partiendo de lo más básico que sería el arrastre mecánico del detritus como la desinfección del sistema de conductos.

La concentración, la temperatura ideal, la frecuencia de aplicación y los métodos de suministro de los irrigantes, junto con el tiempo requerido para que esas soluciones limpien a conciencia un conducto radicular tratado, son objetivo de la investigación continua. De hecho, se ha demostrado que la alternancia entre tipos específicos de soluciones, o su uso en combinación, mejora la eficacia limpiadora

4  

OBJETIVOS Objetivos generales:

1. Conocer los irrigantes más utilizados de uso endodóntico, sus características, propiedades y mecanismos de acción.

Objetivos específicos:

1. Conocer las características, propiedades y mecanismos de acción del Hipoclorito de Sodio.

2. Conocer las características, propiedades y mecanismos de acción de la Clorhexidina

3. Conocer las características, propiedades y mecanismos de acción del Hidróxido de Calcio

4. Conocer las características, propiedades y mecanismos de acción de los quelantes

5. Conocer las características, propiedades y mecanismos de acción del Suero.

6. Establecer cuál es el más apropiado, y el que proporciona mejor desinfección durante la instrumentación del conducto radicular.

5  

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN Se realizó una revisión de la literatura sobre el mecanismo de acción de los irrigantes utilizados en endodoncia. Para la búsqueda de la información se utilizó Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) utilizando los siguientes términos:

Endodontics solution Endodontics irrigants Hypochlorite AND mechanism of action Chlorhexidine AND mechanism of action Calcium hydroxide AND mechanism of action Chelating AND mechanism of action Saline solution AND mechanism of action

Además, se utilizó libros de endodoncia basándose en los capítulos de

conformación y limpieza de los conductos.

6  

Irrigantes de uso endodóntico

A) Generalidades: Definicion: La irrigación consiste en el lavado del sistema de conductos y aspiración de los restos y sustancias que puedan estar contenidos en la cámara pulpar y/o conductos radiculares, (Fig. N° 1) cuyos objetivos son los siguientes: Objetivo de los irrigantes: (Romani et al 2005)

1. Neutralizar, diluir sustancias o ambos 2. Reducir el número de microorganismos 3. Acondicionamiento tisular con fines quirúrgicos 4. Humedecimiento de los remanentes tisulares 5. Humectación del diente 6. Facilitar la instrumentación mecánica 7. Emulsión, solubilizarían y remoción de partículas 8. Ampliar el área de limpieza y desinfección 9. Mejorar el contacto y acción farmacológica de los medicamentos locales.

Figura N° 1: Lavado y aspirado con un irrigante

7  

Características ideales que debe cumplir un irrigante (Zehnder et al,2006)

Que tengan un amplio espectro y alta eficiencia contra microorganismos anaerobios y facultativos

Disolver los tejidos orgánicos, ya sea pulpa vital o necróticos remanentes Inactivar las endotoxinas Prevenir la formación de Smear Layer durante la instrumentación o

disolverla una vez de formada Baja tensión superficial Escasa toxicidad para los tejidos perirradiculares vitales Lubricar las paredes del conducto

Clasificación de los irrigantes; (Leonardo,2005)

Las soluciones y sustancias usadas en endodoncia son: 2,3

A. Compuestos halógenos: 1. Solución de hipoclorito de sodio al 0.5% (solución de Dakin) 2. Solución de hipoclorito de sodio al 1% + Ácido bórico (solución de

Milton) 3. Solución de hipoclorito de sodio al 2.5 %(licor de Labarraque) 4. Solución de hipoclorito de sodio al 4-6,5%(soda clorada doblemente

concentrada) 5. Solución de hipoclorito de sodio al 5.25% (preparación oficial,

USP) 6. Solución de Gluconato de Clorhexidina al 2%

B. Detergentes sintéticos

1. Duponol C – al 1 (alquil – sulfato de sodio ) 2. Zefirol – cloruro de alquildimetil – bencilamonio (cloruro de 3. Benzalconium) 4. Dehyquart – A (cloruro de cetiltrimetilamonio) 5. Tween – 80 ( Polisorbato 80)

C. Quelantes

1. Soluciones de ácido etilenodiaminotetracetico – EDTA 2. Largal ultra (agente quelante comercial) 3. Redta (agente quelante comercial)

8  

D. Asociaciones

1. RC Prep (Ácido etilenodiaminotetracetico + peróxido de ùrea + base hidrosoluble e polietilenoglicol – Carbowax)

2. Endo – PTC (peróxido de urea + Tween 80 + Carbowax 3. Glyde File Prep 4. MTAD –(Asociación de una tetraciclina ismérica, acido cítrico y un

detergente–Tween 80) 5. Smear Clear

E. Otras soluciones de irrigación

1. Agua destilada esterilizada 2. Agua de hidróxido de calcio – 0.14 g% 3. Peróxido de hidrogeno – 10 vol. 4. Suero fisiológico 5. Solución de ácido cítrico

B) Hipoclorito de Sodio:

Son bases fuertes (álcalis, pH=11,8), clorados y compuestos halogenados. Se utilizan desde la primera mitad del siglo XIX como desinfectantes (solución de Labarraque que es Hipoclorito 2,5%).

El Hipoclorito tiene una larga historia de uso en la odontología y lo podemos

encontrar en diferentes concentraciones:

1. Solución de Labarraque Hipoclorito de Sodio al 2,5% 2. Solución de Grossman Hipoclorito de Sodio al 5% 3. Solución de Milton Hipoclorito de Sodio al 1% 4. Solución de Dakin Hipoclorito de Sodio al 0,5% (Neutralizado con

ácido bórico) 5. Solución de Dausfrene Hipoclorito de Sodio al 0,5% (Neutralizado

con Bicarbonato de Sodio)

Propiedades del Hipoclorito: (Roman, Leonado, 2005)

Buena capacidad de limpieza (arrastre mecánico) Poder antibacteriano efectivo (Bactericida) Neutralizante de productos tóxicos Disolvente de tejido orgánico

9  

Acción rápida, desodorante y blanqueante Baja tensión superficial (Penetración a todas las concavidades del

conducto radicular) Humectación (humedece las paredes del conducto radicular

favoreciendo la acción de los instrumentos) Lubricación de las paredes pH alcalino (neutraliza la acidez del medio y, crea un ambiente

inadecuado para el desarrollo bacteriano) Acción rápida Doble acción detergente (emulsión, saponificación)

Obtención del Hipoclorito de Sodio:

En este proceso de obtención de laboratorio se utiliza la Cal Clorada o Cloruro

de Cal, una mezcla de cloruro de calcio (CaCl2), Hidróxido de Calcio (Ca(OH)2) e Hipoclorito de Calcio (CaOCl2); este último reacciona con el Carbonato de Sodio (Na2CO3).

Todos los Hipocloritos, cuando están en solución, muestran equilibrio dinámico

según la siguiente ecuación:

Esta reacción permite interpretar la múltiple actividad mostrada por los

hipocloritos:

1. El Hidróxido de Sodio (NaOH), que es una soda caustica, es un poderoso solvente orgánico y de grasas que forma jabón (saponificación). Es responsable de la elevada alcalinidad del Hipoclorito.

10  

Reacción de saponificación:

2. El Ácido Hipocloroso (HOCl), es un potente antimicrobiano por la liberación de cloro, resultado de la unión con el grupo amino de las proteínas; formando cloraminas (antiséptico no solvente de la materia orgánica, que por acción de la luz, sufren descomposición que produce cloro) y en segundo término por la liberación de oxígeno. Por lo que el Cloro actúa como desnaturalizante y desinfectante y el Oxígeno como desodorante y decolorante, según las siguientes reacciones: Reacción de cloraminación

En resumen, sus componentes tienen la siguiente acción. (Fig. N° 2) Hidróxido de Sodio (NaOH)

Poderoso solvente orgánico. Saponificación. Altamente alcalino.

Ácido Hipocloroso (HOCl):

Propiedades antimicrobianas. Unión con proteínas insolubles y formación de péptidos solubles. Se divide en: HCl + O2 libre.

11  

Ácido clorhídrico (HCl):

Cl se libera y combina con grupos aminos de proteínas bacterianas formando cloraminas.

Desnaturalización de microorganismos. O2:

Blanqueador. Desodorante.

Figura N° 2: Se observa barro dentinario en primera fotografía, y en la segunda como ha sido removida por la acción del hipoclorito

Las reacciones del Ácido Hipocloroso dependen del pH. En un medio ácido o neutro, predomina la forma de ácido no disociado (inestable y más activo) y en un medio alcalino prevalece la forma disociada (estable y menos activo)

El medio ácido, no obstante, aumenta la concentración de ácido hipocloroso no disociado, vuelve los hipocloritos lábiles y reduce acentuadamente su vida útil. Por lo anterior, la variación de índices porcentuales de ácido hipocloroso no disociado es inversamente proporcional al pH de la solución, expresando en el siguiente cuadro (Tabla N° 1):

12  

Tabla N° 1: Variación de índices porcentuales de ácido hipocloroso no disociado según pH Algunas soluciones de Hipoclorito de Sodio son neutralizadas, para tener mayor actividad antiséptica, pero menor actividad solvente:

Mecanismo de acción: (Estrela, 2005)

a) Saponificación: Solvente orgánico que degrada los ácidos grasos hacia sales ácidas grasosas (jabón) y glicerol (alcohol), reduce la tensión superficial de la solución remanente

b) Neutralización: Donde el hipoclorito de sodio neutraliza aminoácidos formando agua y sal.

c) Cloraminación: La reacción entre el cloro y el grupo amino forma

cloraminas que interfieren en el metabolismo celular. El cloro posee una acción antimicrobiana inhibiendo enzimas esenciales de las bacterias por medio de oxidación.

13  

Neutralización del aminoácidos

Factores que influyen en la acción del Hipoclorito de Sodio:

La acción bactericida y de disolución de tejidos del hipoclorito de sodio

puede ser modificada por tres factores: concentración, temperatura y pH de la solución.

a) Concentración: La solución de Milton, se considera que es una de las más estables y que

no se deterioran con rapidez. A pesar de esto, se recomienda utilizar concentraciones mayores, al 2,5% o al 5,25% (Leonardo, 2005)

No hay consenso sobre la elección de las soluciones de Hipoclorito de Sodio como coadyuvante a la PBM de los conductos radiculares, con respecto a la concentración de las mismas, y eso permanece como una duda entre los profesionales (Leonardo, 2005). Algunos autores indican que cuanto más concentrada es la solución de hipoclorito, mayor es su poder de disolución tisular y mayor su capacidad de neutralización del contenido toxico del conducto. Sin embargo, a mayor concentración mayor efecto irritante de los tejidos vivos apicales y periapicales (Johnson et al, 2006) Diversos autores hay realizado estudios para comprobar la eficiencia del hipoclorito a diferentes concentraciones, y se ha concluido que aumentar las concentraciones mayores al 6% no generará beneficios mayores, ya que no determina que su capacidad de disolvente orgánica aumente.

Siqueira y col. en el año 2000 realizaron un estudio in vitro para observar la reducción bacteriana de el E. faecalis con una instrumentación con soluciones de NaOCl al 1%, 2.5%, 5% y solución salina comparando estas en agar Mitis

14  

salivarius. Los resultados de dicho estudio arrojaron que el hipoclorito de sodio fue más eficaz que la solución salina; así como nos dice que el hipoclorito de sodio a mayor concentración disuelve mejor el tejido pulpar.

La opción de la concentración es un tema de discusión; la eficacia

antibacteriana de las soluciones del hipoclorito es una función de su concentración, al igual que su capacidad de la disolución del tejido y por una parte, su potencial cáustico. Se han divulgado los incidentes serios cuando las soluciones concentradas del hipoclorito fueron forzadas inadvertidamente en tejidos periodontales. (Sirtes et al, 2005)

b) Temperatura:

Harrison et al evaluaron el efecto antimicrobiano del hipoclorito de sodio a

2,62% y 5,25% sobre las especies Enterococcus faecalis y Candida albicans, en períodos variando de 15 a 120 segundos. Después de 45 segundos de exposición al hipoclorito de sodio a 5,25% y de 60 segundos de exposición al hipoclorito de sodio al 2,62% no hubo crecimiento de Enterococcus faecalis. La especie Cándida albicans fue eliminada después de un período de 15 segundos de contacto con las soluciones.

Se considera que la temperatura es uno de los factores importantes en cuanto a la acción del hipoclorito, ya que si se aumenta, la acción del Hipoclorito se ve aumentada considerablemente. Sirtes (Sirtes et al, 2005) encontraron que el calentamiento del hipoclorito de sodio aumenta bastante la capacidad antibacteriana y de disolución de tejidos, concluyeron que la solución de hipoclorito de sodio al 1% a 45ºC es tan efectiva como la solución al 5,25% a 20ºC.

c) pH:

Como fue mencionado anteriormente, las reacciones del Ácido Hipocloroso dependen del pH. En un medio ácido o neutro, predomina la forma de ácido no disociado (inestable y más activo) y en un medio alcalino prevalece la forma disociada (estable y menos activo). El medio ácido, no obstante, aumenta la concentración de ácido hipocloroso no disociado, vuelve los hipocloritos lábiles y reduce acentuadamente su vida útil.

En los hipocloritos no disociados hay mayor concentración de NaOH y

menor de HOCL, y en los hipocloritos neutralizados hay lo inverso, o sea, menor cantidad de NaOH y mayor de ácido hipocloroso.

15  

El Hipoclorito de Sodio es una solución inestable, por lo que pierde eficiencia con la elevada temperatura, exposición a la luz y al aire cuando se almacenan por periodos largos de tiempo (3 meses) Consideraciones de almacenaje y manipulación (Clarkson y Mopule, 1998)

1. La estabilidad se reduce por: la disminución de pH, en presencia de iones metálicos, por su exposición a la luz durante la apertura del recipiente, por el aumento de temperatura y por aumento de su concentración

2. Para asegurar su estabilidad (vida útil) deben almacenarse en recipientes a prueba de luz y en un lugar fresco

3. Cuando sea necesario diluirla, debe hacerse rápidamente, en seguida de su adquisición, pues las soluciones concentradas se deterioran rápidamente

4. El de uso doméstico cuando se diluye se deteriora más rápido que la solución de Milton, porque no tiene estabilizadores

5. Antes de usarlo, el profesional debe asegurarse que haya estado herméticamente cerrado y observar la fecha de validez del producto

6. El abrir frecuentemente el recipiente disminuye l vida útil de la solución 7. Nunca deben almacenarse en recipientes metálicos, porque el

Hipoclorito reaccionará con los metales del mismo 8. La acción de corrosión natural de las soluciones de hipoclorito deberá

ser considerada antes de su eliminación, por lo que al ser desechado se debe realizar con grandes concentraciones de agua

Desventajas: Corrosión de instrumental. Provoca irritación de tejidos periapicales. Tóxico: Estos efectos son hemólisis, ulceración cutánea, daño celular severo en células endoteliales y fibroblastos e inhibición de la migración neutrófila. (Serper, et al, 2004)

Indicaciones:

Necropulpectomía PBM

16  

C) Clorhexidina (Fig. N° 3)

Figura N° 3: Molécula de Clorhexidina El Gluconato de Clorhexidina es una bisbiguadina catiónica, compuesta por

dos anillos clorofenólicos y dos grupos de biguanida conectados a un hexametileno, con cargas positivas en los extremos.

Es un antiséptico catiónico bacteriostático y bactericida, con acción prolongada dependiente de la capacidad de adsorción a las superficies, desde donde se libera con lentitud. Concentraciones entre 0,1 al 0,2% son recomendadas como enjuagues bucales para el control de la placa bacteriana, mientras que para endodoncia se utiliza al 2% (Zehnder, et al 2006) Es comercializada como sal de gluconato.y se presenta en varias presentaciones comerciales: colutorio, gel, seda, chicle, barniz

Es efectiva para el control de la placa bacteriana, también se recomienda en

diversas concentraciones en la irrigación de conductos radiculares. Como ocurre con otros antisépticos, la literatura revela ciertas restricciones a su biocompatibildad. Los trabajos han demostrado que la CHX al 1% fue más agresiva que el Hipoclorito a la misma concentración, en experimentos realizados en tejidos conjuntivos de rata. El potencial irritativo moderado se verificó hasta en concentraciones bajas (0,12%) (Soares et al, 2002) Aunque se demostró que es un antiséptico eficiente, la CHX pareciera no ofrecer ventajas sobre el Hipoclorito de Sodio como solución irrigadora. No posee la capacidad disolvente del tejido orgánico de este fármaco ni mayor

17  

biocompatibilidad. Puede ser considerada una opción más entre las soluciones irrigantes. (Soares et al, 2002) Propiedades: (Toledo et al, Fardal y Turnbull, 1986).

Amplio espectro principalmente contra bacterias Gram positivas

Capacidad de adsorción por los tejidos dentales y superficie de mucosas

Sustantividad: Liberación prolongada y gradual (48-72 hrs). La clorhexidina es adsorbido por la hidroxiapatita de la superficie dental y las proteínas salivales y es subsecuentemente liberado cuando disminuye la cantidad del mismo en el medio bucal (Fardal y Turnbull, 1986).

Bactericida: en altas concentraciones induce la precipitación o coagulación

del citoplasma celular. La actividad antimicrobiana de la clorhexidina se debe a que es absorbida por la pared celular causando rotura y pérdida de los componentes celulares (Yesilsoy y col., 1995).

Bacteriostático: En bajas concentraciones, sustancias de bajo peso molecular, como el potasio y el fósforo pueden disgregarse ejerciendo un efecto bacteriostático. Este efecto ocurre debido a la lenta liberación de la clorhexidina. Se ha dicho que el efecto bacteriostático de la clorhexidina es de mayor importancia que el efecto bactericida (Fardal y Turnbull, 1986).

Baja toxicidad: recomendado como irrigante en pacientes alérgicos al hipoclorito

Baja tensión superficial: por lo que tiene un excelente efecto humectante Mecanismo de acción

La gran afinidad de la Clorhexidina por las bacterias, probablemente sea consecuencia de una interacción electrostática entre las moléculas de la misma, con carga positiva y los grupos de la pared celular de las bacterias con carga negativa. Esta interacción aumenta la permeabilidad de la pared bacteriana, y permite la penetración de la CHX al citoplasma del microorganismo, ocasionando su muerte (Leonardo, et al 2005). La cantidad de absorción de la clorhexidina depende de la concentración utilizada; otra de sus acciones consiste en la precipitación proteica en el citoplasma bacteriano, inactivando sus procesos reproductivos y vitales.

18  

(Yamashita et al, 2003). En bajas concentraciones libera iónes Potasio y Fosforo lo que altera síntesis de ATP de las bacterias

Desventajas:

Se inactiva en presencia de la sangre Produce tinción dentaria No disuelve tejido orgánico

Indicaciones

En necropupectomía Durante la PBM, como irrigante final, para realizar técnica adhesiva

posteriormente La Clorhexidina no debe usarse como irrigante principal, debido: (Zehnder, et al, 2006)

No disuelve tejido necrótico Es menos efectivo para bacterias Gram negativas que para Gram positivas

D) Quelantes: Son compuestos de la unión estable a iones metálicos (cationes), para formar

ligaduras especiales de covalencia coordinada. El término quelar es derivado del griego “Khele” que significa garra, así como de la palabra quelípodo pata de ciertas especies de crustáceos que terminan en pinza o garra como el cangrejo y que sirven para aprisionar a sus alimentos.(Cohen, 2005). En endodoncia el ácido etilendiaminotetraacetico (EDTA) forma quelatos estables con el calcio, lo que justifica su uso. El EDTA es una sustancia fluida con un pH neutro de 7,3. Se emplea en una concentración del 10 al 17%. Con esta solución se logra reducir a siete el grado de dureza Knoop de la dentina, que normalmente tiene una dureza de cuarenta y dos cerca de la luz del conducto no tratado. Posee un pequeño efecto antibacterial sobre ciertas especies bacterianas como Streptococcus alfahemolíticos y Staphylococcus aureus, y tiene un alto efecto antimicótico. Produce una reacción inflamatoria leve al contacto con tejido blando, al contacto con tejido óseo reacciona en forma similar al de la dentina.( Calt. Et al, 2002)

La quelación es por lo tanto un fenómeno fisicoquímico por el cual ciertos iones metálicos son secuestrados de los complejos de los que forman parte sin constituir una unión química con la sustancia quelante aunque sí una combinación. Este proceso se repite hasta agotar la acción quelante y por lo tanto no se efectúa por el clásico mecanismo de la disolución.

19  

El ácido etilendiaminotetraacetico es muy poco soluble en agua. En consecuencia, su poder quelante es reducido por la imposibilidad de una efectiva disociación iónica. Dada la necesidad de la elevación de la solubilidad, con el fin de que su actividad quelante en el medio acuoso se vea intensificado, se ha convertido en una sal disodica, etilendiaminotetracetato disódico (Figura N° 4)

Figura N° 4: Moléculas de EDTA, cuando se convierte en sal disódica En orden decreciente, el EDTA presenta selectividad a los metales pesados (cromo, fierro, cobre, zinc), a los álcalis terrosos (Calcio, Magnesio) y finalmente a los álcalis (Sodio y Potasio). Esto explica por qué en presencia de Hipoclorito su acción se interrupe. La gran afinidad al calcio, especialmente en medio alcalino y en ausencia de otros metales, vuelve al etilendiaminotetracetato disódico en un excelente descalcificador con pH tolerable en los tejidos. Útil como auxiliar en la preparación de los conductos radiculares.

Hay que recordar que la sal disódica del EDTA, presenta baja solubilidad (0,4mol/L) y en solución, después de la titulación con Hidróxido de Sodio, se convierte en una sal trisódica con una solubilidad mayor, hasta 600 veces más soluble que el EDTA (0,6 mol/L). Cuando a la solución se le agrega 0,84 grs de bromuro de acetiltrimetilamonio (Cetavlon), origina el EDTAC, lo que permite reducir la tensión superficial y así favorecer la penetración

El EDTA tiene la propiedad de ser autolimitante, muestra eficiencia de

reblandecimiento en dentina, propiedades antimicrobianas definidas y moderada irritación tisular.

Resumiendo, la actividad del agente quelante depende de su solubilidad y su consecuente capacidad de disociación iónica. Queda por lo tanto, implícita la mayor eficiencia de los queladores en forma líquida cuando son comparados con las formas pastosas, y la inactivación de ambas en presencia de Hipoclorito

20  

Calt y col. realizaron un estudio donde evaluaron los efectos del EDTA en la remoción del barrillo dentinario y en la estructura de la dentina después de aplicaciones por 1 y 10 minutos. Se observó que la aplicación de EDTA al 17% causa erosión de la dentina intertubular y peritubular. (Calt, et al, 2002) EDTA seguido de NaOCl remueve completamente el barrillo dentinario en 1 minuto

Composición: (Soares, 2002) EDTA (sal disodica)……………………..17 gr NaOH (hidróxido de sodio………………9,25 mL Agua destilada……………………………..100mL Propiedades

Descalcificante: captación y transformación de los iones calcio (Ca+) en un complejo electronegativo, puede descalcificar la dentina para favorecer desbridamiento del conducto radicular y aumentar la permeabilidad de las paredes dentinarias

Autolimitante por saturación de Calcio (máxima saturación a las 48 hrs)

Actúa en 5 minutos.

El pH aumenta, a medida que se satura de iones Calcio, lo que va aumentando también la capacidad de quelacion

Mecanismo de acción

El EDTA desmineraliza la dentina y remueve el tejido inorgánico del barro dentinario. Estos agentes conocidos como quelantes, reaccionan con los iones calcio en los cristales de hidroxiapatita, y forma quelatos metálicos. La remoción de iones calcio de la dentina peritubular básicamente, incrementa el diámetro de los túbulos dentinales expuestos: de 2.5 a 4mm Indicaciones

Conductos atrésicos y calcificados Remoción de barro dentinario, lo que permite una limpieza eficaz de la

pared dentinaria, con aumento de permeabilidad. Por lo que se crea condiciones para una acción más efectiva de los antisépticos utilizados y para una mejor adaptación del material obturador en la pared del conducto

Permeabilidad de túbulos dentinarios

21  

Auxiliar para el ensanchamiento de los conductos atascados con dentina, calcificados o ambas cosas

En presencia de nódulos pulpares En caso de fractura de instrumentos

Asociaciones: (Soares, 2002 y Cohen, 2005) RC-Prep: En 1961 se introdujo el peróxido de urea en una base de glicerina anhídra como auxiliar de la preparación biomecánica de los conducto radiculares. En esas condiciones, el peróxido de urea al 10% fue más estable a temperatura ambiente y además tuvo la ventaja de actuar como u lubricante, debido a la presencia de la base glicerinada. Con la aplicación clínica del EDTA, Stewart et al, suponiendo que el peróxido de urea (bactericida) y el EDTA (Quelante) asociados en una base estable, pudiesen ofrecer las ventajas de cada uno de ellos, proporcionando una rápida y completa PBM, lo que desarrollaron una nueva fórmula que tiene el nombre comercial de RC-prep. Este es totalmente soluble en agua, se licuefacciona en la tortura corporal, es más resistente y estable y actúa como lubricante para los instrumentos en el conducto radicular Formula: EDTA………………………………………15% Peróxido de urea………………………10% Carbowax………………………………..base

Su popularidad en combinación con el hipoclorito de sodio es favorecida por la interacción del peróxido de urea de la solución que produce una acción efervescente la cual se piensa ayuda a desalojar por flotación los residuos de dentina.( Fukumoto, et al, 2006). Este actúa como lubricante e irrigante. El inconveniente que tiene es que requiere de mucho tiempo para desarrollas su acción, 45 minutos aproximadamente.

Gly-Oxide Es EDTA más peróxido de urea, generando un compuesto en gel Con el hipoclorito de sodio desprende finas burbujas. Su uso es aconsejable en conductos finos y curvos, donde los quelantes al debilitar la dentina podrían producir perforaciones en la pared radicular. Se emplea poco por su baja actividad antimicrobiana y por no ser buen disolvente del tejido necrótico.(Cohen, 2005)

E) Hidróxido de calcio (Lechada de Cal):

El hidróxido de calcio es una base fuerte (pH=12,6), poco soluble en agua. Se obtiene a partir de la calcinación del carbonato de Calcio (Cal viva). Con la hidratación del óxido de calcio se llega al hidróxido de calcio, la reacción de entre este y el gas carbónico (CO2) causa la formación de carbonato de calcio.(Figura N° 5)

22  

Figura N° 5: Obtención de Hidróxido de Calcio Las propiedades del Hidróxido de Calcio derivan de su disociación iónica en

iones calcio y en iones hidroxilos, siendo que la acción de estos iones sobre los tejidos y las bacterias explica sus propiedades biológicas y antimicrobianas.

La acción antiséptica del hidróxido de calcio se debe fundamentalmente a

su alto pH, que hace incompatible el desarrollo microbiano en su contacto.

El efecto bactericida del hidróxido de calcio se debe a la concentración de

iones OH resultantes de la disolución de producto en iones calcio e hidroxilo, y su

efecto a distancia depende de la difusión de dichos iones a través de la dentina.

Los iones OH pueden agotarse por reaccionar con los fluidos tisulares o con

los microorganismos, en cuyo caso la disolución del hidróxido de calcio continuará

para mantener ese balance.

Propiedades:

Eliminación de los microorganismos que persistan en los conductos: El efecto antibacteriano es debido al pH de 12,4, que inhibe el crecimiento bacteriano.

Reducción de la inflamación de los tejidos periapicales. Momificación de sustancias orgánicas que puedan quedar en los conductos

radiculares Favorece la disolución del tejido pulpar: Al combinar la acción del hidróxido

de calcio con la irrigación de hipoclorito de sodio.

23  

Previene la reabsorción inflamatoria radicular. Estimula la calcificación: Activa procesos reparativos por activación

osteoblástica al aumentar en pH en los tejidos dentales. Controla el absceso periapical Disminuyendo el exudado en la zona apical Previene o controla el dolor postoperatorio: Mediante su acción

antimicrobiana y antiinflamatoria.

En biopulpectomias, la irrigación se puede realizar con Lechada de Cal. Este presenta un elevado poder bactericida y gracias a su pH altamente alcalino facilita la neutralización de la acidez del medio.

De gran poder hemostático, la lechada de cal inhibe la hemorragia sin provocar vasoconstricción y de esa forma elimina la posibilidad de hemorragia tardía (Leonardo, 2005)

Aunque el Hidróxido de Calcio sea un fármaco ampliamente utilizado en endodoncia, su utilización en forma de solución para la irrigación de conductos radiculares es limitada. Su efecto sobre la limpieza es sólo mecánico y por el breve espacio de tiempo en que permanece en el conducto no tiene el poder antimicrobiano deseado. Puede usarse en pulpectomias, para promover la hemostasia del tejido pulpar remanente (Soares et al, 2002) Preparación

Se utiliza hidróxido de calcio puro y agua destilada, formando una solucion saturada cuya proporción de hidróxido de calcio es de 0,14 g/%. Después de un determinado periodo de reposo, el líquido sobrenadante puede retirarse por intermedio de una jeringa. Indicaciones:

Biopulpectomía Necropulpectomía Lesiones periapicales Presencia de exudados

24  

F) Suero o solución salina:

Ha sido recomendada por algunos pocos investigadores, como un líquido irrigador que minimiza la irritación y la inflamación de los tejidos. En concentración isotónica, la solución salina no produce daños conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele los detritos de los conductos con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio.(Leonardo,2005) Produce gran debridamiento y lubricación. Esta solución es susceptible de contaminarse con materiales biológicos extraños por una manipulación incorrecta antes, durante y después de utilizarla. La irrigación con solución salina sacrifica la destrucción química de la materia microbiológica y la disolución de los tejidos mecánicamente inaccesibles. La solución salina isotónica es demasiado débil para limpiar los conductos. Algunos autores concluyen que el volumen de irrigante es más importante, que el tipo de irrigante, y recomiendan el uso de una solución compatible biológicamente tal como la solución salina, pero ésta tiene poco o ningún efecto químico y depende solamente de su acción mecánica, para remover materiales del conducto radicular. En general esta sustancia es la más suave con el tejido dentro las soluciones de irrigación. El efecto antibacteriano y su disolución de tejido es mínima si se compara con el peróxido de hidrógeno, o el hipoclorito de sodio.

El suero fisiológico o la solución salina se utiliza para:

Lubricar Limpieza del conducto por arrastre mecánico Útil para controlar hemorragias en los conductos. Es biocompatible

Indicaciones:

Biopulpectomía: debido a que es un irrigante inocuo para el muñón pulpar. Una vez que se logra la hemostasia debe ser reemplazado por un irrigante que tenga propiedades desinfectantes tal como es el hipoclorito de sodio

25  

CONCLUSIÓN En este trabajo se hace mención de los irrigantes más utilizados en endodoncia, por lo que nos debemos hacer la idea que existe mucha variedad para escoger. Nuestra elección se basará principalmente en el objetivo que deseamos cumplir. El Hipoclorito de Sodio, a pesar de ser un irrigante de larga data, sigue siendo el más utilizado, debido a sus grandes propiedades que ningún otro irrigante ha podido igualar. Entre estas tenemos que es desinfectante, disolvente de tejido orgánico, blanqueante y desodorante, cumpliendo con las características ideales que buscamos en un irrigante. Por los diversos estudios, se ha llegado a la conclusión que no es necesario utilizar concentraciones mayores al 6% para lograr el máximo provecho de este irrigante. Su indicación es cuando deseamos bajar la carga bacteriana como por ejemplo en una necropupectomía. La Clorhexidina, irrigante correspondiente a una bisbiguadina catiónica, posee excelentes propiedades, tal como la de ser un buen antimicrobiano, biocompatible y además que posee sustantividad. A pesar de todas estas buenas características no ha logrado desplazar el uso del Hipoclorito porque no posee la capacidad de disolver tejido orgánico. En endodoncia se utiliza principalmente al 2% Los agentes quelantes, como lo es el EDTA, remueven tejido orgánico de la superficie dentaria mediante la quelacion. Debido a estas características se utiliza más como un irrigante complementario, para remover el smear layer La lechada de Cal, es la mezcla de Hidróxido de Calcio y agua destilada o suero fisiológico. Posee excelentes propiedades, principalmente debido a su pH alcalino (12,6). Alguna de estas es: ser bactericida, neutralizante de pH, antiinflamatorio. Pero debido a que este componente se encuentra poco tiempo en contacto con el sistema de conducto no ejerce a cabalidad dichas funciones. Principalmente se utiliza para cohibir la hemorragia debido a su alcalinidad. Y por último, el suero fisiológico, corresponde a un irrigante inactivo, es decir, no posee actividad antimicrobiana. Su acción la ejerce principalmente debido a arrastre mecánico. Se indica principalmente en biopulpectomía ya que se considera inocua si entra en contacto con el muñón pulpar.

26  

DISCUSION En la actualidad existe gran diversidad de agentes irrigantes de elección, es por eso que se han realizado diversos estudios para determinar cuál sería mejor según el caso clínico que nos enfrentamos.

Buck et al. evaluaron la efectividad del hipoclorito de sodio al 5,25%, clorhexidina al 0,12% y RC-Prep en túbulos dentinarios. Los dientes unirradiculares humanos fueron seccionados en cuatro partes y esterilizados. En seguida, se pusieron en contacto con los discos de papel esterilizados, embebidos en soluciones de M. luteus y B. megaterium e incubados durante 24 a 26 horas. Con el objetivo de verificar la migración bacteriana a través de los túbulos dentinarios se hizo la impresión en placa con agar tanto del lado que quedó en contacto con los microorganismos como del lado opuesto, y se pudo verificar el crecimiento de colonias en la placa. Los segmentos contaminados fueron puestos en contacto con los discos de papel esterilizados, embebidos en las soluciones de prueba durante 1 minuto. Nuevamente se hizo la impresión en placa con agar y se observó después de 12 horas de incubación que en el lado de los segmentos en que quedó en contacto con las soluciones de prueba no hubo crecimiento del M. luteus, mientras que del lado opuesto había crecimiento. Ya con el B. megaterium hubo crecimiento de ambos lados.

Sen et al.evaluaron las propiedades antihongos de la clorhexidina al 0,12%, hipoclorito de sodio al 1% Y al 5% en 266 incisivos superiores humanos. Los conductos radiculares fueron preparados y divididos en 2 grupos, siendo que en el grupo 1 se utilizó el EDTA. Los conductos radiculares fueron inoculados con 20 pL de suspensión con C. albicans y, en seguida, incubados durante 10 días. Después de ese período los conductos radiculares fueron lavados con solución tapón. A seguir, se introdujo 3 mI de las soluciones probadas por períodos de 1, 5, 30 minutos y 1 hora. Se irrigó nuevamente los conductos radiculares con PBS y los dientes fueron puestos en tubos de ensayo con medio de cultivo. Después de la lectura macroscópica, se hizo la observación a través de la microscopia electrónica de barredura. Los resulta dos indicaron que en los dientes del grupo 2, en que la smear layer estaba presente, ninguna de las soluciones probadas fue eficaz, mientras que en el grupo 1, en que la smear layer estaba ausente en los períodos de 1, 5 Y 30 minutos, el hipoclorito de sodio al 1% Y al 5% Y la clorhexidina al 0,12 % no fueron eficientes, pero después de 1 hora todas las soluciones mostraron actividad antihongo.

Estrela estudió la efectividad de diferentes soluciones irrigadoras de los conductos radiculares (hipoclorito de sodio al 1%, al 2% y al 5%, digluconato de clorhexidina al 2%, solución de hidróxido de calcio al 1% Y solución de hidróxido de calcio asociada al detergente - HCT 20) sobre: S. aureus, E. faecalis, P. aeruginosa, B. subtilis, C. albicans y la mezcla de estos microorganismos. Con el objetivo de determinar la concentración inhibitoria mínima (CIM) de las soluciones estudiadas, se hizo la dilución seriada en la razón de 10. En la prueba de exposición directa se

27  

evaluó la acción antimicrobiana de las soluciones irrigadores en los intervalos de 5, 10, 15, 20 Y 30 minutos. Y los resultados fueron los siguientes: (Tabla N° 2)

Tabla N° 2: resultados de la concentración mínima inhibitoria de las soluciones irrigantes

R^ocas et al, (R^ocas et al, 2011) realizaron un estudio para comparar la eficiencia del Hipoclorito de Sodio al 2,5% y la CHX al 0,12% en la eliminación de bacterias en dientes con periodontitis apical. Los resultados arrojan que ambos son eficientes para su eliminación y que no hay diferencias significativas entre ambos irrigantes.

Sassone et al,( Sassone et al, 2008) realizaron un estudio muy similar, en

el cual comparaban Hipoclorito de Sodio al 1% y 5% y la CHX al 0,12%, 05% y 1%, pero esta vez, se adiciono materia orgánica a los conductos que con tenían las siguientes bacterias: Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Porphyromonas gingivalis and Fusobacterium nucleatum. La prueba se repitió 10 veces. La CHX al 0.12% no eliminó en ninguno de los casos al Enterococcus faecalis, al 0,5% eliminó todas las cepas al contacto a excepción del Enterococcus faecalis. Por otro lado, todas las cepas en todas las pruebas fueron eliminadas por CHX al 1% y NaOCl 1% y 5%

28  

BIBLIOGRAFÍA

1. Calt S., Serper A. Efectos del EDTA que dependen del timpo en la estructura

2. dentinaria. J Endod.2002;28 : 17-19.

3. Canalda Carlos, ENDODONCIA: Técnicas clínicas y bases científicas, 2° edición, ELSEVIER MASSON, 2007

4. Carson KR,. Goodell G, Scott B. McClanahan. Comparison of the

Antimicrobial Activity of Six Irrigants on Primary Endodontic Pathogens. JEndod.2005;31(6):471-73.

5. Carneiro M,Olavo A. Effect of sodium hypochlorite and five intracanal

medications on Candida albicans in root canals. J.Endod 2001;27(6):401-3.

6. Cohen Stephen, Vias de la pulpa, 8° edición, ELSEVIER MASSON, 2004

7. Estrela, Carlos: Ciencia endodóntica, 1° edición, Editorial artes médicas latinoamericanas, 2005

8. Estrela C, Estrela CRA, Barbin EL, Spano JC, Marchesan M, Pecora JD.

Mechanism of action of sodium hypochlorite. Braz dent J.2002;13(2):113

9. Fukumoto Y, Kikuchi I, Yoshioka T, Kobayashi C, Suda H. An ex vivo evaluation of a new root canal irrigation technique with intracanal aspiration.Int Endod J 2006; 39:93–99

10. Gernhardt CR, Eppendorf K, Kozlowski A, Brant M, Toxicity of concentrated

sodium hypochlorite used as an edodontic irrigant. Int Endod J 2004;37(1):272-80.

11. Gursoy UK, Bostanci V, Kosger HH. Palatal mucosa necrosis because of

accidental sodium hypochlorite injection instead of anaesthetic solution. Int Endod J. 2006;39:157-61.

12. Gutman, James: Solucion de Problemas Endodonticos, 4° Edicion,

ELSEVIER

13. Hulsman M. Heckendorff , LennonA. Chelating agents in root canal treatment: mode of action and indications for their used. Int. Endod J. 2003;36(9):810-830.

14. Ingle, Bakland: ENDODONCIA. 5° ediacion. Editorial Mc Graw Hill, 2005

29  

15. Soares y Goldberg, ENDODONCIA: Técnica y fundamentos, Editorial medica panamericana, 2002

16. Leonardo, Mario: ENDODONCIA: Tratamiento de conductos radiculares,

Tomo I. Editorial artes médicas latinoamericanas, 2005

17. Perez E, Burguera E, Carvallo M. Triada para limpieza y conformaciuon del sistema de radiculares. Acta odontol.venez. 2003;14 (2) Caracas Mayo.

18. R^ocas, I, Siqueira,J: Comparison of the In Vivo Antimicrobial Effectiveness

of Sodium Hypochlorite and Chlorhexidine Used as Root Canal Irrigants: A Molecular Microbiology Study, (J Endod 2011;37:143–150

19. Romani Nello: Texto y atlas de técnicas clínicas endodónticas, 2° Edicion,

Editorial Mc Graw Hill

20. Sasone LM, Fidel R, Fidel S, Vieria M. Antimicrobial activity of different concentrations of NaOCL and chorhexidine using a contact test Braz dent J.2003; 14(2):99-102.

21. Sassone,L Fidel,A ,Francescutti, C , Rivera C, Hirata, R: Antimicrobial

activity of sodium hypochlorite and chlorhexidine by two different tests. Aust Endod J 2008; 34: 19–24

22. Serper A, Calt S. Accidental sodium hypochlorite – induced skin injury during endodontic treatment. J Endod 2004;30(3):180-83.

23. Serper A., Calt S., Efectos desmineralizantes del EDTA en diferentes

concentraciones y pH. J Endod .2002;28 : 501-02.

24. Sirtes G, Waltimo T.The effects of temperature on sodium hypochlorite short – term stability, pulp dissolution capacity, and antimicrobial efficacy. J Endod 2005;31(9):669-71.

25. Siqueira J, Rocas I, Favieri A. Chemomechanical reduction of the bacterial

population in the root canal after instrumentation and irrigation with 1%,2.5% and 5.25% sodium hipochlorite. J Endod. 2000;26(6):331-34.

26. Yamashita J, Tanomaru M, Leonardo M. Scaning electron microscopic

study of the cleaning ability of chlorhexidine as a root-canal irrigant. Int Endod J. 2003; 36:391-94

27. Zehnder, M “Root Canal Irrigants”, J Endod 2006;32:389–398