Adenocarcinoma mucinoso gastrointestinal originado sobre...

VIII Congreso Virtual Hispanoamericanode Anatomía Patológica — Octubre de 2006

http://conganat.cs.urjc.esSeminario de casos: Ginecopatología

Ricardo VaamondeFrancisco J. O’Valle Ravassa(*)Fernando López-RubioRaimundo García del Moral (*)

Servicio de Anatomía PatológicaHospital Cruz Roja, Cordoba(*) IBIMER / Departamentode Anatomía PatológicaHospital Clínico San CecilioFacultad de MedicinaUniversidad de Granada

Correspondencia:Facultad de MedicinaAvda. de Madrid s/n18012 Granada, España.

Telf: +34 958 243 509Fax: +34 958 243 510E-mail: [email protected]

Adenocarcinoma mucinoso gastrointestinal originadosobre teratoma quístico maduro de ovario

Mujer de 42 años con lesión quística multiloculada en ovarioderecho de 24x 21 x 13 cm que mostraba tejidos maduros de diferentes hojas blastodér-micas (anejos cutáneos, tejido glandular y calcificación) correspondientes aun teratoma quístico maduro de 6 cm de diámetro con lesión ovoide y po-lilobulada de 18 cm de diámetro compuesto por glándulas de tipo intestinalformada por varias capas de células con patrón cribiforme o formando pa-pilas con moderada atipia, que presentaban abundante secreción mucoidePAS y azul alcian positivas. Numerosas células en apoptosis. Mediante téc-nicas inmunohistoquímicas con métodos de polímeros (MasVision, MasterDiagnóstica) se demostró la positividad masiva en las células neoplásicaspara citoqueratina 20, antígeno Carcinoembrionario (CEA)y Ca19.9 sien-do débil para Beta-catenina y negativa para citoqueratinas7 y Ca125. Enla exploración quirúrgica y mediante técnica de imagen se descartó afecta-ción del tracto digestivo. El caso descrito corresponde a unadenocarcinomamucinoso gastrointestinal originado sobre un teratoma quístico maduro deovario. La transformación maligna de un teratoma quístico maduro ocurreen el 2 % de los casos y de ellos el 6.8 % corresponden a adenocarcinomas.En la literatura inglesa sólo han sido descritos 45 casos previos de adeno-carcinoma y 6 de tipo mucinoso originados en epitelio gastointestinal. Sediscute la aportación de las técnicas inmunohistoquímicasen esta patologíay las diferencias con los casos previos publicados.

Palabras clave:teratoma; adenocarcinoma mucinoso; citoqueratinas;patología neoplásica

INTRODUCCIÓN

Los teratomas quísticos maduros del ovario (TQMO) oquistes dermoides son la neoplasia más frecuente delovario y representa la principal neoplasia ovárica en mu-jeres menores de 30 años (Koonings et al, 1989). Latransformación maligna de un TQMO ocurre aproxima-damente en el 2 % de los casos (Talerman, 1994), deéstos un 75-85 % son carcinomas escamosos y sólo un6.8 % adenocarcinomas originados en diferentes epite-lios (Templeman et al, 2000; Powell et al, 2003). La seriemás completa de adenocarcinomas originados en TQMOfue publicada por Peterson en 1957, e incluía 15 adeno-carcinomas, 10 sin determinar el tejido de origen y 5 ori-ginados en epitelio mamario, respiratorio, de glándulassudoríparas, salivales y 2 en epitelio tiroideo. La trans-formación neoplásica del epitelio gastrointestinal en un

TQMO es extremadamente rara y sólo han sido publica-dos 6 casos (véase tabla 1).

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Describimos el caso de una mujer de 42 años, sin ante-cedentes previos de interés, con lesión quística multilo-culada en ovario derecho de 24 x 21 x 13 cm, con cápsu-la de superficie lisa, color blanco-grisácea, con aumentodel patrón vascular venoso, algo lobulado y sin soluciónde continuidad. Al corte, se delimitaban claramente tresformaciones lobuladas, parcialmente quísticas, una deellas de contenido principalmente pilosebaceo de 6 cmde diámetro máximo con restos de tejidos maduros dediferentes hojas blastodérmicas (tejido glandular, epite-lio respiratorio y diversa áreas con calcificaciones) todoello en el contexto de un teratoma quístico maduro ová-rico. Los otros dos lóbulos a su vez eran multilobulados,en conjunto medían 18 cm, presentaban áreas sólidas de

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color blanquecino, consistencia blanda, no mamelona-das, con áreas necróticas sin hemorragia y frecuentes la-gunas mucoides. Microscópicamente estas áreas estabancompuestas mayoritariamente por glándulas de tipo in-testinal, algunas dilatadas con material mucoide PAS yAzul Alcian positivos en su interior (Figs.1-3) y otras ta-pizando la pared quística, estructuramente más conser-vadas con presencia de abundantes células caliciformes(Fig. 4). Se observaba zona de transición constituída porvarias capas de células con patrón cribiforme o forman-do papilas con moderada atipia (Figs. 5-6), que presen-taban también secreción mucoide y células caliciformesasí como fenómenos de apoptosis. Discreta reacción gra-nulomatosa crónica de cuerpo extraño con presencia decélulas gigantes rodeando tallos pilosos y material mu-coide (Fig. 7).

Macro y microscópicamente el ovario izquierdo, ambastrompas de Falopio y el útero no presentaban alteracio-nes morfológicas significativas.

Mediante técnicas inmunohistoquímicas con métodosde polímeros (MasVision, Master Diagnóstica, Granada,Spain) se demostró la positividad citoplásmica masiva enlas células neoplásicas para citoqueratina 20 (Figs. 8-9),antígeno Carcinoembrionario (CEA) y Ca19.9 (Figs.10-11) principalmente en borde apical y tinción de mem-brana débil para Beta-catenina (Fig 12). La negatividadabsoluta para citoqueratina 7 y Ca125 (Figs.13-14) des-cartaban un origen sobre tejido ovario. El índice prolife-rativo en las áreas neoplásicas fue superior a las zonas decomponente epitelio glandular teratomatoso (Fig. 15).

En la exploración quirúrgica y mediante técnicas de ima-gen no se observó afectación del tracto digestivo. La pa-ciente se encuentra libre de enfermedad, aunque el esca-so tiempo de seguimiento desde el diagnóstico (2 meses)no permite establecer una conclusión definitiva sobre sufutura evolución.

Por los hechos morfológicos e inmunohistoquímicos elcaso descrito corresponde a un adenocarcinoma mucino-so gastrointestinal moderadamente diferenciado origina-do sobre un TQMO.

DISCUSIÓN

El caso presentado corresponde a la infrecuente transfor-mación neoplásica del epitelio gastrointestinal teratoma-toso de un TQMO en mujer premenopáusica confirma-

do mediante técnicas histoquímicas e inmunohistoquí-micas.

La transformación neoplásica maligna de un teratomaquístico maduro ovárico no se puede establecer gene-ralmente a priori, aunque la asociación de la edad (>40años) y el tamaño del quiste (>10 cm) puede ser altamen-te sospechoso (Mori et al, 2003), así como la elevaciónen suero de marcadores tumorales (Ca19.9 y Ca125).Atendiendo a estos datos y como ocurre en nuestro casolas áreas más sólidas deben ser siempre escrutadas mi-nuciosamente para evitar errores de muestreo, teniendoen cuenta que el adenocarcinoma suele ser de pequeñotamaño. El epitelio escamoso es el tejido más habitualencontrado en el TQMO por ello no extraña que cuan-do se produce la transformación neoplásica de un tejidoen el seno de un TQMO sea a expensas de éste, de he-cho el 75-85 % de los casos son carcinomas escamosos(Templeman et al, 2000; Powell et al, 2003). Aunque lapresencia de tejido glandular intestinal es frecuente enlos TQMO la transformación maligna y el diagnósticode adenocarcinoma de tipo gastrointestinal originado enun TQMO es excepcional (véase tabla 1). La extensióndel tumor y la ruptura de la pared del quiste han sido con-siderados los factores de peor pronósticos más importan-tes en caso de malignización en un TQMO (Crouet et al,1986), otros factores relacionados con un pobre pronós-tico son la invasión de la pared, la ascitis, presencia deadherencias y el tipo histológico diferentes a carcinomaescamoso (Guney M et al, 2006). Como el presente ca-so, cinco de los seis publicados no presentaban extensiónfuera del teratoma, el único factor pronóstico negativofue el tipo histológico y las pacientes, a los diferentestiempos de seguimiento, estaban libres de enfermedad.

En resumen, la edad de presentación en los casos publi-cados fue variable, pero superior a los 35 años (intervalo37-77 años). El tamaño en general pequeño, oscilandoentre milímetros a pocos centímetros, y en el seno de unTQMO multilocular mayor de 9,5 cm de diámetro. Elpronóstico mayoritariamente fue bueno según los datosrecogidos en 5 de los seis casos publicados.

Las técnicas inmunohistoquímicas pueden facilitar la de-terminación del origen de la trasformación maligna. Di-versos autores consideran que la inmunotinción para ci-toqueratinas es la que mejor orienta sobre el origen delos adenocarcinomas (Min et al 2006). A pesar de laexistencia de epitelio respiratorio ciliado secretor de mu-cina en nuestro caso, la presencia de células caliciformes

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PAS y azul alcian positivas junto al perfil inmunohis-toquímico permiten aseverar el origen en epitelio gas-tointestinal teratomatoso. La determinación inmunohis-toquímica es por ello muy útil para complementar eldiagnóstico. La combinación CK20+/CK7- es la másempleada y reseñada en la literatura (Chu et al, 2000)y junto con el Ca19.9 establecen el origen en epitelio in-testinal. Además de los anticuerpos mencionados Min etal. (2006) propone también la determinación de MUC1,que es positiva en las células caliciforme. El resto de an-ticuerpos empleados p53, Beta-catenina, PCNA, Ki-67,EMA y CEA no aportan datos relevantes en estos casos.

REFERENCIAS

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5. Ishman A, Edelstein E, Altaras M, Beyth Y, Bernheim J.Adenocarcinoma arising from the gastrointestinal epithe-lium in benign cystic teratoma of the ovary. Gynecol Oncol.1998;70: 418-420.

6. Koonings PP, Campbell K, Mishell, Jr. DR, Grimes DA. Re-lative frequency of primary ovarian neoplasms: a 10-yearreview. Obstet Gynecol. 1989; 74: 921?926.

7. Kushima M. Adenocarcinoma arising from mature cystic te-ratoma of the ovary. Pathol Int. 2004; 54:139-143.

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10. Mori Y, Nishii H, Takabe K, Shinozaki H, Matsumoto M,Suzuki K, Tanabe H, Watanabe A, Ochiai K, Tanaka T.Preoperative diagnosis of malignant transformation arisingfrom mature cystic teratoma of the ovary. Gynecol Oncol.2003; 90: 338-341.

11. Peterson WF. Malignant degeneration of benign cystic te-ratoma of the ovary: A collective review of the literatura.Obstet Gynecol Surv. 1957; 12: 193-830.

12. Powell JL, Stinson JA, Connor GP, Shiro BS. Mattison M.Squamous cell carcinoma arising in a dermoid cyst of theovary. Gynecol Oncol. 2003; 89: 526?528.

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ICONOGRAFÍA

Tabla 1.- Adenocarcinomas de tipo gastrointestinal publicados enla literatura incluído el presente caso.

Figura 1.- Adenocarcinoma mucinoso moderadamente diferenciado sobre TQMO con formaciones glandularesirregulares con moderada atipia nuclear y pérdida de células caliciformes (H&E x200).

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Figura 2.- Adenocarcinoma mucinoso moderadamente diferenciado sobre TQMO con secreción mucosa PAS +,células caliciformes y área de infiltración (PAS x200).

Figura 3.- Adenocarcinoma mucinoso moderadamente diferenciado sobre TQMO con secreción mucosa PAS +,células caliciformes (PAS x200).

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Figura 4.- Zona del teratoma maduro tapizado por epitelio glandular intestinal con células caliciformes positivas paraazul alcian a pH 2.5.

Figura 5.- Zona de transición de la transformación neoplásica del epitelio intestinal teratomatoso.

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Figura 6.- Zona de transición de la transformación neoplásica del epitelio intestinal teratomatoso (PAS).

Figura 7.- Epitelio cilíndrico ciliado de tipo respiratorio con granuloma de cuerpo extraño frente un tallo piloso en lapared (H&E x400).

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Figura 8.- Expresión citoplasmática de citoqueratina 20 en glándulas dilatadas con abundante secreción mucoide(Polimero conjugado con Peroxidasa x100).

Figura 9.- Zonas de adenocarcinoma bien diferenciadas con expresión de citoqueratina 20.

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Figura 10.- Expresión de antígeno carcinoembrionario (CEA) en áreasde adenocarcinoma.

Figura 11.- Expresión de beta catenina en áreas de adenocarcinoma.

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Figura 12.- Expresión de Ca19.9 en áreas de adenocarcinoma.

Figura 13.- Ausencia completa de expresión de citoqueratina 7 en el epitelio intestinal teratomatoso.

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Figura 14.- Ausencia de expresión de Ca125 en áreas de adenocarcinoma.

Figura 15.- Moderado índice proliferativo en áreas de adenocarcinoma.

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