Adenoamigdalitis y complicaciones

Dra Nadia B. Villanueva Ramos R1 ORL Y CCC

Historia • Celsus: “ Las amígdalas se aflojan raspando

alrededor de ellas y luego jalándolas hacia afuera”– Hemostasia era con lavados con vinagre y “pintando” el

lecho amigdalino con medicamento para reducir el sangrado.

• Aetius de Amida: describió una técnica quirúrgica para extraer las amígdalas usando un gancho para sujetar la amígdala y un cuchillo para amputarla, describiendo las severas complicaciones del sangrado posquirúrgico si el corte era muy profundo

Anatomía

Amígdala palatina

Adenoides

Flora normal

• La orofaringe y el anillo de Waldeyer están normalmente colonizados por organismos, entre ellas:– Staphylococcos– Streptococcos no hemolíticos– Lactobacilos – Bacteroides– Actinomyces – Fusobacterium – Candida

Etiología Virus

• Entre los patógenos involucrados están:– Rhinovirus – Influenzavirus – Parainfluenza – Adenovirus– Echovirus – Reovirus – Virus sincitial

respiratorio

• Pacientes que se presentan con amigdalitis viral simultáneamente presentan faringitis viral

• Cuadro clínico: leves manifestaciones, disfagia, odinofagia, algunos fiebre con eritema faríngeo

• Herpangina: causada por Coxsackievirus

• Común en menores de 16a• CC: vesículas pequeñas

con base eritematosa que se vuelven ulcerosas y se expanden por pilares anteriores, paladar y faringe posterior, fiebre alta, cefalea, anorexia, odinofagia

• Virus Epstein-Barr: induce el sd de mononucleosis

• CC: fiebre alta, malestar general, amígdalas grandes, inflamadas y grisáceas, disfagia, odinofagia, petequias en paladar, hepatoesplenomegalia

• Dx: a)Conteo diferencial con 50% linfocitosis 10% atipicos b)aglutinación cuerpos heterófilos c) Análisis serológico específico EBV

• Dx: sintomático y de soporte

Cándida

• Se presenta en pacientes inmunocomprometidos o en pacientes con tratamientos prolongados con antibióticos

• Puede presentarse una faringitis severa

• CC: placas blanquecinas que sangran si se manipulan

• Tx: nistatina o fluconazol

Angina de Vincent

• Spirochaeta denticulata y Borrelia vincentii

• CC: fiebre alta, cefalea, inflamación, dolor unilateral al tragar y linfadenopatia ipsilateral, se observa una úlcera profunda unilateral en el polo superior de la amígdala cubierta por una membrana exudativa blanca.

• Se cura en 7- 10 días• Tx: penicilina

Bacterias

Amigdalo-Faringitis estreptocócica• Streptococcus β hemolítico del grupo A es la

causa bacteriana más común de faringitis aguda

• Pico de incidencia: 5-6 años edad• CC amigdalitis aguda: garganta seca, malestar

general, odinofagia, disfagia, otalgia, cefalea, dolor de piernas y espalda, adenopatia cervical y escalosfríos

• EF: lengua seca o muy roja, amígdalas eritematosas e inflamadas cubiertas por exudado purulento (casos severos)

• Dx: clínico– Se pide verificar o descartar

infección con Strepto β hemolítico con cultivo faríngeo.

– Anticuerpos antiestreptolisina aparecen 3-4 semanas después de infección inicial y luego persisten

• Tx: penicilina, si después de 48 hrs no mejora, amoxicilina con ácido clavulánico, por 10 días.

Complicaciones adenoamigdalitis

Complicaciones NO SUPURATIVAS

• Escarlatina

– Etiología: Streptococcus pyogenes, toxina eritrogénica.

– CC: rash eritematoso, linfadenopatia severa con dolor faríngeo, vómito, cefalea, fiebre súbita, amígdalas y faringe eritematosas, taquicardia, lengua roja, con descamación de las papilas (“fresa”), exantema en mejillas, petequias en pliegues

– Tx: penicilina – Complicaciones: otitis media necrosante

NO SUPURATIVAS • Fiebre reumática aguda– Ocurre 2-3 semanas después de una infección por

Streptococcus β hemolítico grupo A cuando el cultivo faríngeo ya no es positivo.

– Se daña tejido cardiaco; una vez dañado, poco se puede hacer para revertir proceso

– Pacientes tienen que estar en profilaxis con penicilina y si no responden, amigdalotomía para eliminar reserva de infección.

– Se utilizan los criterios de Jones para su diagnóstico

NO SUPURATIVAS

• Glomerulonefritis postestreptocócica– Ocurre aproximadamente 10 días después de la

faringoamigdalitis causada por S. pyogenes– Hay daño en el glomérulo por depósito de

complejos autoinmunes– CC: hematuria, oliguria, edema, hipertensión y

malestar general – Tx: no hay evidencia de que terapia antibiótica

afecte la historia natural de la glomerulonefritis

NO SUPURATIVAS

• Otras entidades relacionadas con las faringoamigdalitis estreptocócicas:

– Desórdenes pediátricos neuropsiquiatricos autoinmunes relacionadas con infecciones estreptocócicas (PANDAS)

– Corea de Sydenham

Complicaciones SUPURATIVAS• Absceso peritonsilar: Acumulación

de pus entre el lecho amígdalino y la cápsula.

• Unilateral• CC: dolor severo con otalgia referida

ipsilateral, babeo por odinofagia y disfagia, trismus

• Tx: Se aspira para diagnosticar e identificar el sitio del absceso, luego incisión y drenaje

• Amigdalectomia de Quinsy

Complicaciones SUPURATIVAS• Infecciones profundas de cuello

Abscesos espacio parafaríngeo-El absceso se localiza entre el músculo constrictor superior y la fascia cervical profunda. -Si se involucra el músculo pterigoideo y paraespinal, se presenta trismus y cuello rígido. -CC: fiebre, leucocitosis y dolor-Se puede extender a mediastino-Se pide tomografía para diferenciarde absceso peritonsilar -TX: terapia antibiótica agresiva, reemplazo de fluidos y observación-Abordaje quirúrgico externo

Abscesos espacio retrofaríngeo-La fuente del absceso son las cadenas linfaticas del espacio retrofaringeo que reciben drenaje de la nariz, faringe y trompa de Eustaquio. -Más comunes en niños menores de 2 añosCC: irritabilidad, fiebre, disfagia, voz pastosa, respiración ruidosa, rigidez en el cuello, linfadenopatia cervical-Se pide tomografía para ver hasta donde se extiende, si es más alla del hueso hiodes, el abordaje es externo, sino transoral

Hipertrofia crónica adenoamigdalina

• Ocurre en respuesta a la colonización con flora normal así como como a microorganismos patógenos

• Asociado a tabaquismo pasivo

ADENOIDES•Obstrucción nasal •Rinorrea •Voz nasal

AMIGDALAS PALATINAS•Ronquido •Disfagia •Voz nasal o pastosa

• La causa más común de alteración de la respiración durante el sueño con síntomas desde obstrucción de vía aérea superior hasta síndrome de apnea obstructiva del sueño.

• Se hacen anormalidades de crecimiento craneofacial

Hipertrofia crónica adenoamigdalina

Diagnóstico

• Historia clínica• Exploración física• Radiografía lateral• Endoscopía flexible

Cirugía • Indicaciones para amigdalectomía

INFECCIÓN•Amigdalitis aguda recurrente (6 episodios/año, 3 episodios/año/2años

•Amigdalitis aguda recurrente asociada a otras condiciones (crisis febriles, enfermedad cardiaca valvular)

•Amigdalitis crónica que no responde a tx + halitosis, dolor faringeo persistente , adenomegalias dolorosas

•Absceso peritonsilar

•Amigdalitis asociada a nódulos cervicales abscedados

•Mononucleosis con amígdalas severamente obstructivas

OBSTRUCCIÓN• Ronquido excesivo y

respiracion bucal

• Apnea obstructiva del sueño

• Hipertrofia amigdalina asociada a disfagia,

anomalías del habla, anormalidades craneofaciales,

anormalidades oclusivas

OTROS•Hipertrofia amigdalina unilateral sospechosa de neoplasia

• Indicaciones para adenoidectomía

INFECCION •Adenoiditis purulenta

•Hipertrofia adenoidea asociado a: • OMC con efusión• OMA recurrente• OMC con perforación • Otorrea crónica

OBSTRUCCION •Hipertrofia adenoidea asociada a ronquido excesivo y respirador bucal crónico.

•Apnea del sueño

•Hipertrofia adenoidea asociada a: disfagia, anomalías del habla, anormalidades craneofaciales, anormalidades oclusivas

OTRAS•Sospecha de neoplasia

•Hipertrofia adenoidea asociada a sinusitis crónica

Amigdalectomía

Cauterización monopolar-bipolar

• Utilizando un cauterio para seccionar y se diseca la amígdala con su cápsula

• Superior-inferior• Hemostasia con gasas

compresivas, suturas• Puede utilizarse un

coagulador bipolar en pinza

“Bisturí frío”

Bisturí armónico

• Tiene un cuchillo que vibra 55, 000 ciclos por segundo mediante el uso de energía ultrasónica.

• Vibración transfiere energía al tejido posibilitando tanto corte como coagulación

Ablación bipolar por radiofrecuencia o coblation

• El equipo incluye un generador de radiofrecuencia, un pedal de control, un regulador de irrigación salina y el lápiz de coblation .

• Se irriga solución salina eléctricamente conductiva la que es convertida en una capa de plasma ionizado, disociando moléculas con un mínimo de transferencia energética.

Adenoidectomía

Legrado adenoideo

• Método más convencional• Adenotómo

Sacabocados adenoideo

• Es un instrumento curvo con una cavidad que es situada sobre los adenoides. Al cerrarse la cavidad, un cuchillo secciona y retira los adenoides, en forma análoga a los amigdalótomos tipo guillotina.

Forceps de Magill

• El fórceps de Magill es un instrumento curvo diseñado para remover el tejido adenoideo residual, habitualmente en la profundidad de la coana y asomado a la fosa nasal posterior

Electrocauterización con aspirador coagulador

Complicaciones posquirúrgicas

• Hemorragia posquirúgica• Obstrucción posquirúrgica de vía aérea• Estenosis nasofaringea• Insuficiencia velopalatina• Subluxación atlantoaxial en columna cervical

Gracias

Referencia para evaluar al paciente con faringitis recurrente

•Más de 6 episodios de amigdalitis o faringitis por estreptococo tratados con antibiótico •Más de 3 episodios/año por 2 o más años

•Faringitis viral recurrente•Amigdalitis bacteriana menos severa o faringitis estreptococica

Observación continua +- profilaxis con antibióticos

La frecuencia de amigdalitis o faringitis empeora

Falla Resolución

Amigdalectomia y/o adenoidectomia

Manejo para hemorragia postamigdalectomía

Hemorragia inmediata posquirurgica

Hemorragia posquirurgica tardía

Sangrado se detiene espontáneamente

Sangrado activo

• Se controla en quirófano

• Se obtiene hematocrito y perfil

de coagulación

• Observación postoperatoria en hospital por 1 noche

•Alta si no presenta sangrado en primeras 24 hrs

• Se obtiene hematocrito y perfil de coagulación

Coágulo en lecho amigdalino

Sangrado activo

Sangrado no activo

• Se controla en quirófano•Se obtiene hematocrito y

perfil de coagulación

Sangrado recurrente

Considerar angiograma

Sangrado incontrolable

Considerar cx a cuello abierto con exploración y ligadura de carótida

externaAngiograma preope si px estable