Analgesia Sistémica en Obstetricia

La analgesia raquídea o epidural es el método más eficaz durante el trabajo de parto sin embargo el uso de medicamentos sistémicos es muy frecuente por varios motivos:

- Son fáciles de administrar.- Requieren vigilancia mínima.- Tienen una baja incidencia de

complicaciones.- Puede no disponerse de analgesia neuroaxial

en el hospital- Mujeres que temen a la analgesia regional.

Analgésicos OpioidesSe administran dosis intermitentes por vía

SC, IM o IV.

SC e IM tiene un inicio tardío y variable en calidad y duración.

IV Provee una calidad e inicio más uniformes, de manera que es más fácil dosificar los fármacos ya que la analgesia puede ser controlada por el paciente.

MorfinaDerivado del opio, es su alcaloide más importante.Se une a receptores en el cerebro, medula espinal

y otros tejidos.Dosis usuales para analgesia materna son de 2 a 5

mg/IV; con inicio de 3 a 5 minutos.

3-glucoronido

La morfina atraviesa rápidamente la placenta y la barrera hematoéncefalica del feto inmaduro.

MorfinaDisminuye la variabilidad de la FCF.Los RN son muy suceptibles al efecto

depresor respiratorio.Debido a la sedación materna excesiva ha

causado que la morfina caiga en descredito como analgésico durante el trabajo de parto.

Sin embargo, debido a su breve vida media materna de eliminación se recomienda valorar su uso en el trabajo de parto.

MeperidinaAnalgésico narcótico, similar a la morfina.Una dosis de 60-80mg/IV es equianálgesica

con 10mg de morfina.Por su potencia y lipofilia (inicio de acción

acelerado), la meperidina es uno de los opioides más ampliamente utilizados, para la anlgesia en el trabajo de parto.

Las dosis van de 25-50 mg IV; con inicio de acción de 5 minutos despues de la administración.

Vida media 2.5 hrs

MeperidinaSe metaboliza en hígado en 3 compuestos:

ácido meperidico, ácido normeperidico y normeperidina.

Normeperidina es la sust. Farmacológicamente activa.

Ésta cruza rápidamente la placenta, y su vida media en el recién nacido es de casi 60 hrs.

Se ha vinculado con depresión neonatal, cuya incidencia tiene relación con la inyección y el nacimiento.

La normomeperidina es la que produce depresión neonatal.

MeperidinaFarmacológicamente el mejor momento para

nacer, después de la administración materna de meperidina es la hora que sigue.

La administración materna disminuye la FCF hasta por una hora.

La capacidad de la meperidina de estimular a las proteasas cervicales puede acelerar el borramiento y la distensión del cuello.

FentanilFármaco liposoluble 100 veces más potente

que la morfina.Y 750 veces más que la meperidina.Su inicio de acción es casi inmediato cuando

se administra por vía intravenosa.Con una dosis IV de 100mcg, la analgesia

persiste de 30-60min.Tiene efectos de depresión respiratoria como

todos los opioides.Cruza rápidamente la placenta.

FentanilEn mujeres con trabajo de parto, el

medicamento produce analgesia leve temporal.. Pero normalmente no erradica por completo el dolor de las contracciones uterinas.

La FCF disminuye hasta por 30 min.

NalbufinaAgonista-antagonista opioide sintético.Dosis usual de 10-20mg c/4hrs con inicio de 2 a 3

minutos siguientes de su administración IV.Vida media plasmática de 5 hrs.Es un depresor respiratorioLa depresión respiratoria inducida por nalbufina

alcanza su máximo después de una dosis de 10 a 20mg.

Provee analgesia materna adecuada durante el trabajo de parto, sin efectos secundarios adversos maternos, fetales o del recién nacido.

Análgesicos no narcóticos, tranquilizantes.Fenotiazinas:- En ocasiones se combinan con

opioides durante el trabajo de parto.- Brindan sedación y aminoran el

potencial de nausea inducido por opioides.

- El rápido trasporte placentario disminuye la FCF.

- Es rara la depresion respiratoria neonatal

FenotiazinasClorpromazina, promazina y proclorperazia

pueden causar hipotensión materna por bloqueo alfa adrenérgico.

La prometazina es la mas utilizada 50mg proveen de sedación y ansiolisis.

En el trabajo de parto se recomiendan 25-75mg IV con disminución adecuada de la dosis de cualquier analgésico opioide deseado. Dosis máxima de 100mg en 24 hrs.

HidroxizinaAntihistaminico que provee sedación y evita

la nausea y el vomito maternos.Suele utilizarse con una dosis menor de

opioide ya que potencia la acción de los opioides y barbituricos.

Dosis usual de 25-50 mg IMNo causa depresión respiratoria neonatal

BarbitúricosSe puede usar pentobarbital (100-200mg),

secobarbital (200mg), amobarbital. IM o VOCausan sedación y ansiolisis maternas.Suelen usarse como sedantes e hipnóticos

durante la etapa latente temprana del trabajo de parto.

Aumentan la percepción del dolor si se administran sin opioide.

KetaminaDerivado de la fenciclidina, cuando se

administra IV o IM produce un estado disociativo de analgesia intensa con o sin amnesia.

Una dosis de 1mg/kg/ IV produce inconsciencia

Estimula el SNSPuede exacerbar la Hipertensión en

preclampticas.

BenzodiazepinasIncrementan el efecto del neurotrasmisor inhibidor

GABA.Estos efectos proveen ansiolisis, sedación y

relajación muscularEl diazepam causa en el RN hipotonicidad, bajas

puntuaciones Apgar, periodos de Apnea, rechazo al alimento y alteración de la regulación de la temperatura y las respuestas metabolicas al estrés por el frio.

Aumenta el riesgo de kernicterus. Por lo que no se recomienda en el trabajo de parto.

BenzodiazepinasEl midazolam es liposoluble, y es de 2 a 5

veces más potente que el diazepam. Por mayor afinidad a los receptores postsinápticos del SNC.

Los RN expuestos a dosis de inducción de midazolam tienen una alta incidencia de depresión respiratoria.

Además pueden presentar disminución de la temperatura y el tono.

Se recomienda retrasar el midazolam materno hasta después de que el pediatra concluye sus maniobras de atenciónal RN y la madre ha visto al niño

Alternativas de la anestesia regional.

ACUPUNTURA, HIPNOSIS Y PSICOPROFILAXIS

Alivio no farmacológico al dolorEn lo que se refiere a la seguridad materno-

fetal y el deseo de una experiencia satisfactoria en el nacimiento, ultimamente se ha impulsado un atmosfera “antianestesica” en algunos sitios obstétricos.

Para estos el uso de la anestesia representa un fracaso de la paciente y el riesgo de que todo resulte desastroso para el feto.

Este sentimiento ha llevado a buscar métodos alternativos de alivio del dolor como:

AcupunturaSe basa en la creencia que la energía chi trascurre en

12 conductos, y en el equilibrio de la energía ying y yang.

Si está en desequilibrio produce dolor y enfermedad.Este equilibrio se recupera mediante la inserción de

agujas.Su éxito depende de la selección y motivación de

pacientes. La acupuntura puede causar un estado de hipoalgesia,

mediado por opioides endógenos (endorfinas), que varía según el umbral del dolor de la paciente.

Se estudió la electroacupuntura en 12 mujeres con trabajo de parto.

Se insertaron las agujas en puntos seleccionados.

Se dejó trascurrir el tiempo hasta que hubo sensación de calor y rigidez en el sitio de inserción de la aguja.

Se hicieron vibrar las agujas de 5 a 10 ciclos/segundo.

Resultados:- 7 mujeres con alivio del 66 %- 4 mujeres sin alivio del dolor- 10 de las 12 requirieron anestesia regional

para el parto.- Solo 1 dio a luz sin anestesia regional.

HipnosisEl trance hipnótico es un estado profundo de

relajación con incremento en la susceptibilidad a la sugestión. Situación que altera la percepción de la persona mientras el trance persista.

Este estado alterado de consciencia ha sido utilizado en el control del dolor de trabajo de parto, y múltiples estudios prospectivos señalan obtener grados de analgesia incrementados con los que se ha podido evitar administración de analgésicos como meperidina, y mayor bienestar al disminuir la ansiedad, temor y fatiga al final del parto.

Hay disminución de la percepción del dolor y mayor tolerancia a este.

Se ha encontrado que la hipnosis abrevia de modo considerable el primer periodo de trabajo de parto.

Se ha informado de un mejor estado acido-base postparto.

Las enfermeras, obstetras o asistentes pueden ayudar con simples “técnicas de profundización”.

Se ha comprobado que incluso se consiguen mejores puntuaciones apgar para el producto.

Una técnica de hipnosis previa al parto es:Inducción mediante conteo descendente de 10

a 0 mientras baja un tramo de escaleras, y profundiza imaginando escenas de paz, finalizando con imaginación de anestesia abdominal.

La hipnosis:- No obstaculiza los reflejos de las vías

respiratorias.

- No causa hipotensión o disminución del riego utero-placentario.

PsicoprofilaxisTeoría presentada por velvosky, que postula

que el trabajo de parto no es una experiencia inherentemente dolorosa.

Postula que el dolor cortical venía de impulsos, neurales que surgen en el trabajo de parto y se producen por alteración de los procesos excitadores o inhibidores en la corteza y subcorteza. La psicoprofilaxis evita el desequilibrio de estos procesos a tráves de:

Respiración profunda durante cada contracción

Golpeteo de partes del abdomen en combinación con respiración profunda.

Compresión en puntos de “ prevención del dolor” en la parte baja de la espalda, y la cara medial de la espina iliaca anterosuperior..

ConclusiónEl nivel de evidencia disponible resulta

insuficiente para categorizar resultados o hacer recomendaciones sobre su empleo no obstante que prometen ofrecer buenos resultados; hacen falta más estudios controlados en grandes series de pacientes sobre los beneficios y riesgos que estas prácticas pueden tener sobre el binomio madre-hijo.

BibliografíaMark Norris, Mac Graw-Hill Interamericana ,

2011.

Canto Sánchez, Antonio Leonel Anestesia obstétrica, 2ª ed, Manual Moderno 2008.