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Actualizado en 2017

Guías Clínicas para el manejo de la patología ocular del diabético

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Copyright © ICO January 2017. Se alienta la traducción y adaptación para el uso local, pero por favor otorgar reconocimiento al ICO.

Guías Clínicas del ICO para el manejo de la patología ocular del diabético.

El Consejo Internacional de Oftalmología (ICO) ha desarrollado las Guías Clínicas para el manejo de la patología ocular del diabético para proveer una función de apoyo y una función educativa para los oftalmólogos y proveedores de salud ocular de todo el mundo. Están destinadas a mejorar la calidad del cuidado de los ojos de los pacientes de todo el mundo.

Las Guías Clínicas responden a las necesidades y requisitos de los siguientes niveles de servicio:

• Países de Altos Recursos: Tamizaje (“screening”) y manejo actualizado del RD basado en la evidencia actual y en ensayos clínicos.

• Países de Bajos/Medianos Recursos: Servicios esenciales básicos o intermedios de detección y manejo de RD teniendo en cuenta la disponibilidad y el acceso a la atención en diferentes medios.

Las Guías Clínicas están diseñadas para informar a los oftalmólogos sobre los requisitos para la detección y el diagnóstico de la retinopatía diabética y la evaluación y manejo apropiado de los pacientes con retinopatía diabética; De igual manera, demuestran la necesidad de que los oftalmólogos trabajen con los proveedores de atención primaria y los especialistas adecuados, como endocrinólogos.

Considerando que la diabetes y la retinopatía diabética son un problema de rápido aumento en todo el mundo, es vital asegurar que los oftalmólogos y los proveedores de atención ocular están adecuadamente preparados.

El ICO considera que un enfoque ético es indispensable, ya que es el primer paso hacia la práctica clínica de calidad. Descargar el Código de Ética del ICO en: www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf (PDF - 198 KB).

Las Guías Clínicas están diseñadas para ser un documento de trabajo y se actualizarán de manera continua. Fueron publicadas por primera vez en diciembre de 2013. Este documento fue revisado y actualizado en 2016.

El ICO espera que estas Guías Clínicas sean fáciles de leer, traducir y adaptar para el uso local. El ICO agradece todos los aportes, comentarios o sugerencias.

Por favor, envíenos un email a: [email protected] .

http://www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf

mailto:[email protected]


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Grupo de Trabajo Manejo del Ojo Diabético de 2013 • Hugh Taylor, MD, AC, Presidente • Susanne Binder, MD • Taraprasad Das, MD, FRCS • Michel Farah, MD • Frederick Ferris, MD • Pascale Massin, MD, PhD, MBA • Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB • Serge Resnikoff, MD, PhD • Bruce E. Spivey, MD, MS, MEd • Juan Verdaguer, MD • Tien Yin Wong, MD, PhD • Peiquan Zhao, MD

Comité Manejo del Ojo Diabético de 2016

• Tien Yin Wong, MBBS, PhD (Singapur), Presidente

• Lloyd Paul Aiello, MD, PhD (EE.UU.) • Frederick Ferris, MD (EE.UU.) • Neeru Gupta, MD, PhD, MBA (Canadá) • Ryo Kawasaki, MD, MPH, PhD (Japón) • Van Lansingh, MD, PhD (México) • Mauricio Maia, MD, PhD (Brasil) • Wanjiku Mathenge, MD, PhD,

MBChB (Ruanda) • Sunil Moreker, MBBS (India) • Mahi Muqit, FRCOphth, PhD (Reino Unido) • Serge Resnikoff, MD, PhD (Suiza) • Paisan Ruamviboonsuk, MD (Tailandia) • Jennifer Sun, MD, MPH (EE.UU.) • Hugh Taylor, MD, CA (Australia) • Juan Verdaguer, MD (Chile) • Peiquan Zhao, MD (China)

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Tabla de Contenido 1 Introducción 5

1.1. Epidemiología de la Retinopatía Diabética 5 1.2. Clasificación de la Retinopatía Diabética 5

1.2.1. Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) 5 1.2.2. Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP) 6 1.2.3. Edema Macular Diabético (EMD) 6

Tabla 1. Clasificación Internacional de Retinopatía Diabética y Edema Macular Diabético 6

Tabla 2a. Re-examen y Recomendaciones de Referencia Basados en la Clasificación Simplificada de la Retinopatía Diabética y el Edema Macular Diabético para Entornos de Altos Recursos 7

Tabla 2b. Re-examen y Recomendaciones de Referencia Basadas en la Clasificación Simplificada de la Retinopatía Diabética y el Edema Macular Diabético para Entornos de Bajos/Medianos Recursos 7

2 Directrices para la Detección

2.1. Guías para el Pesquisaje (screening) de RD 8 2.2 Guías para Referencia 8

3 Evaluación Oftalmológica Detallada de la Retinopatía Diabética

3.1. Evaluación Inicial del Paciente 9

3.1.1. Historial del Paciente (Datos Claves) 9 3.1.2. Examen Físico Inicial (Datos Claves) 9 3.1.3. Métodos de Evaluación del Examen de Fondo de Ojo 9

3.2. Examen de Seguimiento de Pacientes con Retinopatía Diabética 10 3.2.1. Historial de Seguimiento 10 3.2.2. Examen Físico de Seguimiento 10 3.2.3. Pruebas Auxiliares (Países de Altos Recursos) 10 3.2.4. Educación del Paciente 10

Tabla 3a. Programación y Manejo del Seguimiento basado en la Severidad de la Retinopatía Diabética para Países de Altos Recursos 11

Tabla 3b. Programación y Manejo del Seguimiento basado en la Severidad de la Retinopatía Diabética para Países de Recursos Bajos/Medianos 11

4 Tratamiento de la Retinopatía Diabética

4.1. Países de Altos Recursos 12 4.2. Países de Bajos/Medianos Recursos 12 4.3. Fotocoagulación Panretiniana (PFC)

4.3.1 Discusión Previa al Tratamiento Con Pacientes 12 4.3.2 Lentes para la PFC 12

Tabla 4. Ajuste del Tamaño de la Aplicación de Láser Requerida para Diferentes Lentes 13 4.3.3 Técnica para la PFC 14

Tabla 5. Características de las quemaduras de la fotocoagulación panretiniana 15

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5 Tratamiento para el Edema Macular Diabético (EMD)

5.1 Países de Altos Recursos 15 5.2 De Recursos Bajos/Medianos

16

5.3 Técnica Láser para Edema Macu

lar 17 Tabla 6 ETDRS Modificado y Fotocoagulación con Laser en Rejilla para Edema Macular Leve Técnicas 17

6 Indicaciones para Vitrectomía 17

7 Manejo de la Retinopatía Diabética en Circunstancias Especiales 18

7.1 Embarazo 18 7.2 Manejo de Catarata 18

8 Lista de Indicadores Sugeridos para Evaluar los Programas de RD 18

9 Equipo 20 Anexo A. Técnica para la PFC. 20 Anexo B. Práctica Recomendada para la Inyección Intravítrea. 23 Anexo Tabla 1.Características de la Retinopatía Diabética (véase fotografías que

continúan en el anexo). 25 Anexo Tabla 2 Características de la Retinopatía Diabética Proliferativa. 26

Anexo Tabla 3 Instrumentos Disponibles para la Evaluación y sus Ventajas y Desventajas. 27

Anexo Diagrama de Flujo 1.Pesquisaje (screening) de Retinopatía Diabética. 30

Anexo Diagrama de Flujo 2. Árbol de decisión para el tratamiento del EMD basado en el compromiso de la Visión Central. 31

Anexo Diagrama de Flujo 3.Àrbol de decisiones de tratamiento Anti-VEGF basado en el re-tratamiento y el cronograma de seguimiento del DRCR.net. 32

Figura 1. Retinopatía diabética no proliferativa leve con microaneurismas. 33

Figura 2.Retinopatía diabética no proliferativa moderada con hemorragias, exudados duros y microaneurismas. 33

Figura 3.Retinopatía diabética no proliferativa moderada con edema macular moderado, con exudados duros que se acercan al centro de la mácula. 34

Figura 4. Retinopatía diabética no proliferativa moderada sin edema macular diabético. 34

Figura 5. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con leve edema macular diabético. 35

Figura 6.Retinopatía diabética no proliferativa moderada con edema macular severo. 35

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Figura 7a. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con edema macular moderado. 36 Figura 7b. Angiografía con fluoresceína de fondo de ojo muestra retinopatía diabética no proliferativa moderada con edema macular moderado. 36

Figura 8. Retinopatía diabética no proliferativa severa con edema macular severo 37

Figura 9. Retinopatía diabética no proliferativa severa con edema macular severo. 37

Figura 10.Retinopatía diabética no proliferativa severa con bucle venoso. 38 Figura 11.Retinopatía diabética no proliferativa severa con anormalía microvascular intraretinal (IRMA). 38

Figura 12. Retinopatía diabética proliferativa con rosario venoso, neovasos en otros sitios, fuera del disco (NVE) y edema macular diabético severo. 39

Figura 13. Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo con neovasos en el disco. 39 Figura 14a. Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo. Hemorragia preretiniana con neovasos en el disco. 40

Figura 14b. Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo, con disparos frescos de láser panretiniana (PFC). 40

Figura 15a. Retinopatía diabética proliferativa. Neovasos en el disco y en otros lugares. 41 Figura 15b. Retinopatía diabética proliferativa. Neovasos en el disco y en otros sitios en angiografía con fluoresceína de fondo de ojo. 41

Figura 16a. Edema macular diabético con fotocoagulación panretiniana (PFC) (ojo derecho). 42

Figura 16b. Edema macular diabético con fotocoagulación panretiniana (PFC 42

Figura 17a.Edema macular diabético persistente después de tratamiento con láser focal. 43 Figura 17b.Edema macular diabético persistente después de tratamiento con láser focal en angiografía con fluoresceína de fondo de ojo. 43 Figura 18a. Retinopatía diabética proliferativa con hemorragia preretiniana. 44 Figura 18b.Retinopatía diabética proliferativa con hemorragia preretiniana en angiografía con fluoresceína de fondo de ojo. 44 Figura 19. Fotocoagulación Panretiniana (PRP). Primera sesión: retina inferior (cicatrices láser). Segunda sesión: retina superior (quemaduras frescas). 45 Figura 20.Tomografía de coherencia óptica (OCT) que muestra edema macular diabético con retina engrosada y cambios quísticos intra-retinianos 45

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l. Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una epidemia mundial con morbilidad significativa. La retinopatía diabética (RD) es una complicación microvascular específica de la DM y afecta a 1 de cada 3 personas con DM. La RD sigue siendo la causa principal de pérdida de visión en poblaciones de adultos en edad laboral. Se reporta que los pacientes con niveles severos de RD tienen una peor calidad de vida y una reducción de los niveles de bienestar físico, emocional y social, y utilizan más recursos sanitarios.

Los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos han demostrado que el control óptimo de la glucosa en sangre, presión arterial, y lípidos en sangre pueden reducir el riesgo de desarrollar retinopatía y retardar su progresión. El tratamiento a tiempo con la fotocoagulación con láser, y cada vez más, el uso adecuado de la administración intraocular de inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) pueden prevenir la pérdida visual en casos de retinopatías que amenazan la visión, particularmente el edema macular diabético (EMD). Dado que la pérdida visual puede no estar presente en las primeras etapas de la retinopatía, la revisión periódica de las personas con diabetes es fundamental para posibilitar la intervención temprana.

1.1 Epidemiología de la Retinopatía Diabética

En muchos países, la RD es la causa más frecuente de ceguera evitable en adultos en edad laboral. Un estudio de metaanálisis global reportó que 1 de cada 3 (34,6%) tenía algún tipo de RD en los EE.UU., Australia, Europa y Asia. También se observó que 1 de cada 10 (10,2%) sufría de RD que amenaza la visión, es decir, RDP y/o EMD. En la población diabética del mundo de 2010, más de 92 millones de adultos tenían algún tipo de RD, 17 millones tenía RDP, y 20 millones tenía EMD y 28 millones con RD que amenaza la visión.

La RD se desarrolla con el tiempo y está asociada con un control deficiente de glucosa en la sangre, presión arterial y lípidos sanguíneos. Cuanto más tiempo una persona ha sufrido de DM, y cuanto más deficiente es su control, mayor es el riesgo de desarrollar RD. Un buen control reduce la incidencia anual de desarrollo de RD y extiende la vida mediante la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, un buen control no necesariamente reduce de por vida el riesgo de desarrollar RD, por lo que todas las personas con DM está en riesgo.

La prevalencia global de la RD en una comunidad también está influenciada por el número de personas con diagnóstico de DM temprana:

• En poblaciones de altos recursos con buenos sistemas de atención médica, más personas con DM temprana son diagnosticadas mediante los sistemas de tamizaje. La prevalencia de RD en personas con diagnóstico reciente de DM será baja, lo que resulta en una prevalencia global más baja de RD.

• En poblaciones de bajos/ medianos recursos con sistemas de salud menos avanzados se diagnostica un menor número de personas con DM temprana porque la primera etapa de la DM es asintomática. Las personas pueden ser diagnosticadas de diabetes solamente cuando es sintomática o se han producido complicaciones. Por lo tanto, la prevalencia de RD en personas con diagnóstico reciente de DM será alta, lo que resulta en una prevalencia global algo más alta de RD.

1.2 Clasificación de la Retinopatía Diabética

Las lesiones de retina clásicas de RD incluyen microaneurismas, hemorragias, arrosariamiento venoso (cambios de calibre venosos que consisten en áreas alternadas de dilatación y constricción venosa), alteraciones microvasculares intrarretinianas, exudados duros (depósitos de lípidos), manchas algodonosas (retina isquémica que conduce a la acumulación de restos axoplásmicos dentro de los haces adyacentes de los axones de las células ganglionares), y neovascularización retiniana ( Figuras en Anexo ). Estos hallazgos pueden ser utilizados para clasificar la RD en una de sus dos categorías.

1.2.1 Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) Los ojos con RD no proliferativa (RDNP) aún no han desarrollado neovascularización, pero pueden tener cualquiera de las otras lesiones clásicas de la RD. Los ojos sin RD pueden manifestar progresión a través de un espectro de severidad de la RD que incluye RDNP leve, moderada y severa. La identificación correcta del nivel de severidad de la RD de un ojo permite una predicción del riesgo de progresión de la RD, la pérdida de la visión, y la determinación de las recomendaciones de tratamiento apropiadas,


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incluyendo el intervalo de seguimiento. La Tabla 1 del Anexo detalla los signos asociados con la RD. 1.2.2 Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)

La retinopatía diabética proliferativa (RDP) es la etapa más avanzada de la RD y representa una respuesta angiogénica de la retina a la isquemia extensa como resultado del cierre capilar. La neovascularización retiniana se caracteriza normalmente por vasos de neoformación en el disco (NVD) o nuevos vasos en otros sitios (NVE), generalmente a lo largo de las arcadas vasculares. Los NVE a menudo se producen en la interfase entre las zonas perfundidas y no perfundidas de la retina. La Tabla 2 del Anexo incluye los signos asociados con la RDP.

Las etapas de la RD, de RD no proliferativa a proliferativa, se pueden clasificar utilizando la sencilla Clasificación Internacional de niveles de RD ilustrada en la Tabla 1 .

1.2.3 Edema Macular Diabético (EMD)

El edema macular diabético (EMD) es una complicación adicional importante que se evalúa por separado de las etapas de la retinopatía, ya que se puede encontrar en los ojos en cualquier nivel de severidad de la RD y puede seguir un curso independiente. En la actualidad, los ojos diabéticos se clasifican generalmente como sin EMD, con EMD sin compromiso central, o con EMD con compromiso central. La determinación de la gravedad del EMD sobre la base de estas 3 categorías determinará la necesidad de tratamiento y recomendaciones de seguimiento.

Las etapas de la RD se pueden clasificar utilizando la Clasificación Internacional de RD ilustrada en la Tabla 1 . Basándose en esta clasificación, la decisión de referencia puede ser utilizada poblaciones de altos recursos ( Tabla 2a ), y poblaciones de recursos bajos/ medianos ( Tabla 2b ). Es importante recordar que pueden estar presentes etapas avanzadas de la RD y EMD incluso en pacientes que no están experimentando síntomas visuales. Un curso autodirigido en línea (online) sobre la clasificación de la retinopatía diabética está disponible en: drgrading.iehu.unimelb.edu.au .

Tabla 1: Clasificación Internacional de Retinopatía Diabética y Edema Macular Diabético

Retinopatía Diabética Hallazgos Observables con Oftalmoscopia Dilatada RD no aparente No hay anomalías RD no proliferativa leve Solamente microaneurismas

RD no proliferativa moderada

Microaneurismas y otros signos (por ejemplo, hemorragias en manchas, exudados duros, manchas algodonosas), pero menos que en RD no proliferativa severa

RD no proliferativa severa

RD no proliferativa moderada con cualquiera de los siguientes: • Hemorragias intrarretinianas (≥ 20 en cada cuadrante); • Rosarios venosos definidos (en 2 cuadrantes); • Anomalías microvasculares intrarretinianas (en 1 cuadrante); • Sin signos de retinopatía proliferativa

RD proliferativa

RD no proliferativa severa y 1 o más de los siguientes: • Neovascularización • Hemorragia vítrea/preretiniana

Edema Macular Diabético Hallazgos Observables con Oftalmoscopía Dilatada

sin EMD Sin engrosamiento de retina o exudados duros en la mácula. EMD sin compromiso central Engrosamiento de la retina en la mácula sin compromiso de la zona

subcampo central que es de 1 mm de diámetro. EMD con compromiso central Engrosamiento de la retina en la mácula con compromiso de la zona

subcampo central que es de 1 mm de diámetro.

# Los exudados duros son un signo de edema macular actual o anterior. El EMD se define como el engrosamiento de la retina, y esto requiere una evaluación tridimensional que se realiza mejor mediante un examen previa dilatación con biomicroscopía en lámpara de hendidura y/o estereofotografía del fondo de ojo.


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Tabla 2a. Re-examen y Recomendaciones de Referencia, según la Clasificación Internacional de la Retinopatía Diabética* y el Edema Macular Diabético en Países de Altos Recursos.

Retinopatía Diabética (RD) Clasificación Reexamen

O siguiente programa de exámenes Referencia a un oftalmólogo

Sin RD aparente, RD no proliferativa leve ni EMD

Un nuevo examen en 1-2 años

No necesita ser referido

RD no proliferativa leve 6-12 meses No necesita ser referido RD no proliferativa moderada 3-6 meses Necesita ser referido RD no proliferativa severa < 3 meses Necesita ser referido RDP < 1 mes Necesita ser referido

Edema Macular Diabético (EMD) Clasificación Reexamen

O siguiente programa deexámenes Referencia a un oftalmólogo

EMD sin compromiso central 3 meses Necesita ser referido EMD con compromiso central 1 mes Necesita ser referido

* En los casos en que la diabetes está controlada. Tabla 2b. Re-examen y Recomendaciones de Referencia según la Clasificación Simplificada de Retinopatía Diabética* y Edema Macular Diabético para Entornos de Recursos Bajos/Medianos.

Retinopatía Diabética (RD) Clasificación Reexamen

o próximo control Referencia a un oftalmólogo

Sin RD aparente, RD no Un nuevo examen en 1-2 años No necesita ser referido proliferativa leve y sin EM

RD proliferativa leve 1-2 años No referencia

RD proliferativa moderada 6-12 meses Debe ser referido RD no proliferativa severa <3 meses Debe ser referido

RDP < 1 mes Se requiere referencia Edema Macular Diabético (EMD)

Clasificación Reexamen O siguiente programa de exámenes Referencia a un oftalmólogo EMD sin compromiso central 3 meses No necesita ser referido

(se recomienda referir si no hay láser disponibe)

EMD con compromiso central 1 mes Se requiere referir al paciente * En los casos en que la diabetes está controlada.


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2. Guías Clínicas para el Pesquisaje (Screening) 2.1 Guías Clínicas para el Pesquisaje

El pesquisaje de RD es un aspecto importante del manejo de la DM en todo el mundo. Incluso si un número adecuado de oftalmólogos estuviera disponible, utilizar oftalmólogos o sub-especialistas de retina para examinar a todas las personas con DM es un uso ineficiente de recursos.

Un examen de pesquisaje podría incluir un examen oftalmológico completo con refracción para agudeza visual e imagen retiniana de última generación. Sin embargo, en poblaciones de bajos/medianos recursos, los componentes mínimos para el examen para asegurar la referencia adecuada deben incluir un examen de medición de agudeza visual y un examen de retina adecuado para la clasificación de RD. La visión debe ser examinada antes de la dilatación de la pupila. El Diagrama de flujo del Anexo 1 ilustra un ejemplo del proceso de detección para la RD. La medición de la agudeza visual debe ser realizada por personal entrenado en cualquiera de las siguientes maneras, dependiendo de los recursos:

• Examen de agudeza visual con refracción utilizando un tablero de agudeza visual para 3 o 4 metros de distancia y una tabla de agudeza visual de alto contraste.

• Realizar el examen de agudeza visual con una tabla optométrica para visión cercana o lejana y una opción de agujero estenopeico, si la agudeza visual está reducida.

• Realizar el examen de agudeza visual utilizando una tabla de mano equivalente 6/12 (20/40) que consiste de al menos5 letras o símbolos estándar y una opción de agujero estenopeico, si la agudeza visual es reducida. Se puede realizar un examen de retina de las siguientes maneras:

• Oftalmoscopia directa o indirecta o examen de la retina utilizando una lámpara de hendidura biomicroscópica.

• Fotografía de retina (fondo de ojo) (incluyendo cualquiera de los siguientes: campo amplio a 30°; mono o estéreo; con dilatación o sin dilatación). Esta podría hacerse con o sin el acompañamiento de la tomografía de coherencia óptica (OCT). Esto también es aplicable para uso en telemedicina. (Anexo Tabla 3)

• Para el examen de la retina, puede no ser necesario un título de médico, pero el examinador debe estar bien capacitado para realizar la oftalmoscopía o fotografía de la retina y ser capaz de evaluar la severidad de la RD.

Utilizando la información adecuada de la agudeza visual y los exámenes de retina, se puede decidir sobre un plan de manejo adecuado, como se indica en la Tabla 2a y 2b . El plan puede ser modificado según las necesidades individuales del paciente.

Los pacientes con una evaluación de la retina inferior a la adecuada deben ser remitidos a un oftalmólogo a menos que sea obvio que no haya RD, o a lo sumo, solamente RD no proliferativa leve (es decir, solamente microaneurismas). Además, las personas con pérdida de agudeza visual no explicada deben ser referidos.

Como parte de un examen de pesquisaje de RD, se debe preguntar a las personas con diabetes sobre su control de la diabetes, incluyendo glucosa en sangre, presión arterial y lípidos séricos. Además, a las mujeres se les debe preguntar si están o podrían estar embarazadas. El control inadecuado y el embarazo pueden requerir una nueva intervención médica apropiada.

2.2 Guías para la Referencia

Las directrices mínimas para referencia son las siguientes:

I. Agudeza visual por debajo de 6/12 (20/40) o percepción por el paciente de pérdida de visión. II. Si la RD puede ser clasificada de acuerdo con la Clasificación Internacional simplificada de

RD ( Tabla 1 ), deben ser referidos en consecuencia ( Tabla 2a y 2b ).

III. Si la agudeza visual o examen de retina no se pueden realizar en el examen de detección:


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referir al oftalmólogo. 3. Evaluación Oftalmológica Detallada de la Retinopatía Diabética

3.1 Evaluación Inicial del Paciente

La evaluación detallada del paciente debe incluir un examen oftalmológico completo, incluyendo agudeza visual y la identificación y clasificación de la severidad de la RD y la presencia de EMD en cada ojo. La evaluación del paciente debe incluir también la toma de la historia clínica del paciente enfocada en la diabetes y sus modificadores.

3.1.1 Historial del Paciente (Datos Clave)

• Duración de la diabetes • Control glicémico pasado (Hemoglobina A1c) • Medicamentos (especialmente insulina, hipoglucemiantes orales, antihipertensivos y fármacos hipolipemiantes) • Historial sistémico (por ejemplo, enfermedad renal, hipertensión sistémica, niveles de lípidos séricos, embarazo) • Historial ocular

3.1.2 Examen Físico Inicial (Datos Clave)

• Agudeza visual • Medición de la presión intraocular (PIO) • Gonioscopia cuando esté indicada (por ejemplo, cuando se ve neovascularización del iris o en ojos con aumento de la PIO) • Biomicroscopía con lámpara de hendidura • Examen del fondo de ojo

3.1.3 Métodos de Evaluación de Examen de Fondo de Ojo

Actualmente los dos métodos más sensibles para detectar la RD son la fotografía de la retina y la biomicroscopía con lámpara de hendidura con las pupilas dilatadas. Ambos dependen de la interpretación por parte de profesionales de salud ocular entrenados. Otros métodos se enumeran en la Tabla 3 del Anexo .

La fotografía del fondo de ojo tiene la ventaja de crear un registro permanente, y por esa razón, es el método preferido para la evaluación de la retinopatía. Sin embargo, los observadores bien entrenados pueden identificar la RD sin la fotografía y hay muchas situaciones en las que este sería el examen de elección.

El uso de todos los instrumentos requiere capacitación y competencia, pero se necesita más habilidad para la oftalmoscopía indirecta y la biomicroscopía con lámpara de hendidura que para la fotografía de fondo de ojo. Las cámaras de fondo de ojo no midriáticas semi-automáticas más nuevas pueden ser muy fácil de usar. Las opacidades de los medios darán lugar a la degradación de la visión del fondo de ojo y de las fotografías que deberán ser revisadas por personal capacitado.


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3.2. Examen de Seguimiento de Pacientes con Retinopatía Diabética En general, el historial de seguimiento y el examen deben ser similares al examen inicial. La evaluación de los síntomas visuales, la agudeza visual, la medición de la PIO, y el examen de fondo de ojo son esenciales. 3.2.1 Historial de Seguimiento

• Síntomas visuales • Estado glicémico (hemoglobina A1c) • Estado sistémico (por ejemplo, embarazo, presión sanguínea, niveles de lípidos séricos, estado renal)

3.2.2 Examen Físico de Seguimiento

• Agudeza visual • Medición de la PIO • Gonioscopía cuando esté indicada • Biomicroscopía con lámpara de hendidura • Examen del fondo de ojo

3.2.3 Pruebas Auxiliares (Países de Altos Recursos)

• La OCT es el método más sensible para identificar el EMD. La OCT puede proporcionar una evaluación cuantitativa del EMD para determinar la gravedad del EMD. El mapa de exploración de la retina es útil para localizar la zona con engrosamiento de la retina; el escaneado sólo es útil para detallar los tipos de EMD como difusos, con cambios quísticos, con líquido/desprendimiento subretiniano, y tracción vitreorretiniana.

• La fotografía del fondo es una forma útil de registrar la actividad de la enfermedad. Es útil para determinar la severidad detallada de la enfermedad.

• No se requiere de angiografía con fluoresceína para diagnosticar la RD, la RD proliferativa o el EMD, todos los cuales se diagnostican mediante el examen de fondo de ojo.

• La angiografía con fluoresceína puede utilizarse como una guía para evaluar el área de no-perfusión en la retina, la presencia de neovascularización en la retina, y los microaneurismas o la falta perfusión capilar macular en el EMD.

3.2.4 Educación del Paciente

• Analizar los resultados o el examen y sus implicaciones. • Animar a los pacientes con DM, pero sin RD, a realizarse exámenes anuales de detección para la visión. • Informar a los pacientes que el tratamiento efectivo para la RD depende de la intervención

oportuna, a pesar de una buena visión y la falta de síntomas oculares. • Educar a los pacientes acerca de la importancia de mantener los niveles de glucosa cerca de lo

normal, la presión sanguínea casi normal y controlar los niveles de lípidos séricos. • Comunicarse con el médico general (por ejemplo, el médico de familia, internista o endocrinólogo)

con respecto a los hallazgos oculares. • Proporcionar el apoyo profesional adecuado a los pacientes cuyas condiciones no responden a la

cirugía y para quienes el tratamiento no está disponible (es decir, ofrecer referencias para asesoramiento, rehabilitación, servicios sociales en su caso).

• Referir a pacientes con reducción de la función visual a servicios de rehabilitación de la visión y servicios sociales.

• Referir a seguimiento oportuno a pacientes que se sometieron a tratamiento, incluyendo PFC y cirugía.


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Tabla 3a. Programación del Seguimiento y Manejo basado en la Severidad de la Retinopatía Diabética para Países de Altos Recursos.

Gravedad de la Retinopatía Diabética Programa de seguimiento para su manejo por oftalmólogos RD no aparente Nuevo examen en 1-2 años. Esto puede no requerir un nuevo

examen por un oftalmólogo RD no proliferativa leve 6 -12 meses. Esto puede no requerir un nuevo examen por un

RD no proliferativa moderada 3-6 meses RD no proliferativa severa < 3 meses. Considerar la fotocoagulación panretiniana.

RD proliferativa

< 1 mes. Considerar la fotocoagulación panretiniana.

RDP Estable (Tratada)

6-12 meses

Gravedad del Edema Macular Diabético Programa de seguimiento para su manejo por oftalmólogos

EMD sin compromiso central

3-6 meses. Considerar la fotocoagulación con láser focal

EMD con compromiso central

1-3 meses. Considerar la fotocoagulación con láser focal o la terapia anti-VEGF

EMD estable

3-6 meses

Tabla 3b. Programación del Seguimiento y Manejo basado en la Severidad de la Retinopatía Diabética para Países de Bajos / Medianos Recursos

Gravedad de la Retinopatía Diabética Programa de seguimiento para su manejo por oftalmólogos RD no aparente Nuevo examen en 1-2 años. Esto puede no requerir un nuevo

examen por un oftalmólogo RD no proliferativa leve 1-2 años. Esto puede no requerir un nuevo examen por un

oftalmólogo RD no proliferativa moderada 6-12 meses RD no proliferativa seera < 3 meses

RD proliferativa

< 1 mes. Considerar la fotocoagulación panretiniana.

RDP Estable (Tratada)

6-12 meses

Gravedad del Edema Macular Diabético Programa de seguimiento para su manejo por oftalmólogos

EMD sin compromiso central

3-6 meses

EMD con compromiso central

1-3 meses. Considerar la fotocoagulación con láser focal o la terapia anti-VEGF

EMD estable

3-6 meses


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4. Tratamiento de la Retinopatía Diabética 4.1 Países de Altos Recursos

I. Optimizar el tratamiento médico : Mejorar el control glucémico si la HbA1c> 58 mmol/mol (> 7,5%), así como

si existe hipertensión sistémica o dislipidemia asociada.

II. Sin RD, RDNP leve o moderada: Realizar seguimientos a intervalos recomendados con exámenes de ojos dilatados e imágenes de retina, según sea necesario. Tratar el EMD según sea necesario (véase más adelante).

III. RDNP severa: Seguir de cerca la evolución de la RDP. Considerar la fotocoagulación panretiniana temprana

en pacientes con alto riesgo de progresión a RDP o mal cumplimiento del seguimiento. Existen beneficios en la fotocoagulación panretiniana temprana en la etapa de RDNP severa para pacientes con diabetes tipo 2. Otros factores, como el mal cumplimiento de seguimiento, inminente cirugía de catarata o embarazo, y la severidad de RD en el ojo contralateral a determinar el momento a realizar la fotocoagulación panretiniana (PFC).

IV. RDP: Tratar con fotocoagulación panretiniana (PFC). Cada vez hay más pruebas de ensayos clínicos que

demuestran que las inyecciones anti-VEGF (ranibizumab) son un tratamiento seguro y eficaz para la RDP al menos hasta los 2 años y que otros agentes anti-VEGF intravitreos (es decir aflibercept y bevacizumab) son también altamente eficaces para tratamiento de la neovascularización de la retina.

4.2 Países de Recursos Bajos/Medianos

I. En general similar a la anterior. Se prefiere la PFC para el tratamiento de la RDNP y la RDP graves.

4.3 Fotocoagulación Panretiniana (PFC)

4.3.1 Discusión Previa al Tratamiento Con Pacientes

• Los pacientes generalmente necesitan numerosas visitas de seguimiento y pueden requerir tratamiento suplementario con láser.

• La PRP reduce el riesgo de pérdida de visión y ceguera.

• Aunque el tratamiento con láser es eficaz, algunos pacientes pueden aún desarrollar hemorragia vítrea. La hemorragia es causada por la diabetes y no por el láser; esto puede significar que el paciente necesita más tratamiento con láser.

• El tratamiento con láser reduce a menudo la visión periférica y la visión nocturna; el tratamiento puede reducir moderadamente la visión central.

• Los tratamientos convencionales de pulso largos de 100 ms de PFC están asociados con pérdida de visión. El tratamiento recomendado de PFC de pulso corto de 20-30 ms es menos propenso a causar esta complicación.

4.3.2 Lentes para la PFC

• La lente de contacto Goldmann de tres espejos tiene una abertura central para el tratamiento del

polo posterior, y espejos laterales para el tratamiento de la retina periférica y periférica media. Desventajas: campo de visión pequeño, lo que requiere una manipulación continua de la lente para completar el tratamiento. El tamaño de la aplicación en la retina se establece a 500μm.

• A menudo se utilizan lentes de contacto de gran angular más nuevos. Aunque la imagen esta invertida, hay un gran campo de visión que permite muchas quemaduras en el campo mientras se


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mantiene fácilmente la orientación hacia el disco y la mácula. La óptica de estas lentes de gran angular afectarán el tamaño de la aplicación láser en la retina ( Tabla 4 ). Los lentes de gran angular de oftalmoscopia indirecta proporcionan una imagen invertida, pero muestran un gran campo de visión e inducen una ampliación del tamaño de la aplicación en la retina ( Tabla 4 ). La técnica de disparos múltiples simultáneos permite aplicar láser a un área extensa cubierta en una sola imagen (pattern laser).

Tabla 4: Ajuste del Tamaño de la Lesión Láser en Retina Requerido para Diferentes Contactos de Lentes

Lente Campo visual Magnificación axial Magnificación del punto Ajuste del tamaño del punto para ~ 500 um

Campo Ancho

125° 0.46 1.50x 300μm Volk TransEquator 120-125 ° 0.49 1.43x 300μm Volk Quad/Asférico 130-135 ° 0.27 1.92x 200 a 300 µm Mainster PRP 165 160 ° 0.27 1.96x 200 a 300 µm


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4.3.3 Técnica para la PFC (consulte el Anexo A para más detalles)

I. La pupila debe estar completamente dilatada y se debe utilizar anestesia tópica. Se puede utilizar anestesia retrobulbar o subtenoniana para reducir el dolor y disminuir el movimiento del ojo según sea necesario.

II. Los ajustes iniciales típicos en el láser de Argón serían de 500 micras de tamaño del disparo (spot), con 0.1 segundos de exposición y 250-270 mw de potencia. La potencia se incrementa gradualmente hasta que se obtiene una reacción de color blanquecino en la retina. Las lesiones se ubican a 1 disparo de distancia de quemadura de la siguiente. (Tabla 5 )

III. Se realizan un total de 1600-3000 quemaduras en 1 o varias sesiones, evitando cuidadosamente el área macular y cualquier área de elevación traccional de la retina. Las quemaduras se colocan de 2 a 3 diámetros de disco de distancia del centro de la mácula y 1 diámetro de disco fuera del disco, por lo general fuera de las arcadas y se extienden periféricamente hasta el ecuador y más allá.

IV. El tratamiento con láser no debe ser aplicado sobre las venas principales de la retina, las hemorragias preretinianas, las cicatrices coriorretinianas oscuramente pigmentadas, ni dentro de 1 DD (200 a 300 micras) del centro de la mácula, con el fin de evitar el riesgo de hemorragia o grandes escotomas.

V. Otras consideraciones: • Se necesita fotocoagulación adicional si hay evidencia de empeoramiento de la RD proliferativa.

• Agregar quemaduras con láser entre las cicatrices del tratamiento inicial más periféricamente y también en el polo posterior, sin afectar el área dentro de 500-1500 μm del centro de la mácula.

• Favorecer los cuadrantes con nuevos vasos activos o zonas con anomalías microvasculares intrarretinianas, donde las cicatrices están más ampliamente espaciadas y las áreas de isquemia grave no han sido tratadas previamente, tales como la parte temporal del polo posterior.

• Existe un uso creciente de equipos láser en patrón (pattern laser photocoagulation) Tabla 5. Las características de la quemadura para la fotocoagulación panretiniana:

Tamaño (en la retina): 500 micras Exposición Se recomienda 0,05 a 0,1 segundos.

Se pueden considerar 0.02 o 0.03 segundos para su uso en Países de Alto Recursos (en ciertas máquinas de láser, donde se aplique).

Intensidad Blanco suave (es decir quemaduras 2+ a 3+) Distribución RDP leve y moderada: Bordes separados por 1 ancho de quemadura

RDP grave: Bordes separados por 0,5 a 0,75 ancho de quemadura

Número de sesiones 1 a 3 Proximidad nasal al disco A no menos de 500 micras Distancia del centro de la mácula a temporal

A no menos de 3000 micras

Límite superior/inferior No posterior a 1 quemadura dentro de las arcadas temporales

Extensión Arcadas (~ 3000 micras del centro de la mácula) hasta por lo menos el ecuador


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(Continuación) Tabla 5: Las características de la quemadura para fotocoagulación panretiniana:

Número total de quemaduras 1200 - 1600 Puede haber casos en los que 1200 quemaduras no son posibles, como cuando se desarrolla una hemorragia vítrea o cuando es imposible completar una sesión. Del mismo modo, puede haber situaciones clínicas en las que se necesitan más de 1600 quemaduras como cuando hay dificultad inicial con la captación del láser por la retina, debido a la opacidad de medios.

A continuación se muestra una guía para PFC de 20 ms y PFC de 100 ms:

RDP leve: PFC 20ms 100ms láser ETDRS 2400-3500 quemaduras 1200-1800 quemaduras

RDP Moderada: PFC 20ms 100ms láser ETDRS 4000-5000 quemaduras 2000-2500 quemaduras

RDP leve : PFC 20ms 100ms láser ETDRS Longitud de onda Verde o amarilla (se puede utilizar roja si existe hemorragia vítrea presente)

5. Tratamiento para el Edema Macular Diabético (EMD)

5.1 Países de Altos Recursos

I. Optimizar el tratamiento médico: Mejorar el control glucémico si la HbA1c> 58 mmol/mol (> 7,5%),

así como si existe hipertensión sistémica o dislipidemia asociada. II. EMD sin compromiso central: Se puede observar la evolución hasta que se observe compromiso central,

o considerar el láser focal para los microaneurismas filtrantes, si el engrosamiento está amenazando la fóvea (Anexo Diagrama de Flujo 2 ). No se aplica ningún tratamiento a las lesiones más cerca de 300 a 500 micras desde el centro de la mácula.

III. EMD con compromiso central y buena agudeza visual (mejor que 6/9 o 20/30): Se evaluarán 3 opciones de tratamiento en un ensayo clínico que sigue en curso: (1) un seguimiento cuidadoso con tratamiento anti-VEGF sólo para el EMD que está empeorando; (2) inyecciones intravítreas anti-VEGF; o (3) fotocoagulación láser con anti-VEGF, si es necesario.

IV. EMD con compromiso central y pérdida de visión asociada (6/9 o 20/30 o peor): tratamiento anti-VEGF intravítreo (por ejemplo, con ranibizumab [Lucentis] 0,3 o 0,5 mg, bevacizumab [Avastin] 1,25 mg, o aflibercept [Eylea] ) terapia de 2 mg). El tratamiento con aflibercept puede proporcionar los mejores resultados visuales luego de 1 año, especialmente en ojos con agudeza visual inicial de 6/15 (20/50) o peor. Sin embargo, a los 2 años de tratamiento, los ojos tratados con ranibizumab logran resultados visuales similares a los de aflibercept. Se deben considerar inyecciones mensuales, seguidas de la interrupción y re-inicio del tratamiento basado en la estabilidad visual y OCT ( Anexo Diagrama de Flujo 3 ). Los pacientes deben ser monitorizados casi todos los meses con OCT para considerar la necesidad de tratamiento. Por lo general, el número de inyecciones es de 8-10 en el primer año, 2 o 3 durante el segundo año, 1 a 2 en el tercer año, y 0 a 1 en el cuarto y quinto años de tratamiento. Para los ojos con engrosamiento persistente de la retina a pesar de la terapia anti-VEGF, considerar el tratamiento con láser después de 24 semanas. El tratamiento con triamcinolona intravítrea puede también ser considerado, especialmente en ojos pseudofáquicos. Las inyecciones se administran a 3,5 a 4 mm detrás del limbo en el cuadrante temporal inferior bajo anestesia tópica utilizando una técnica estéril (ver Anexo B para detalles).

V. EMD asociado con RD proliferativa: se debe considerar monoterapia con terapia anti-VEGF intravítrea con reevaluación para determinar la necesidad de PFC o continuar con el anti-VEGF, una vez que se resuelve el EMD.

VI. Tracción vitreomacular o membrana epirretiniana en OCT: puede estar indicada la vitrectomía pars plana.


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5.2 Países de Recursos Bajos/Medianos

I. En general similar a la anterior. Se prefiere el láser focal si la inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF no están disponibles o si no es posible realizar seguimientos mensuales. Bevacizumab (Avastin) es una alternativa adecuada a ranibizumab (Lucentis) o aflibercept (Eylea). Puede aplicarse láser de manera temprana en las áreas de engrosamiento retiniano persistente en ojos que no responden al tratamiento con anti-VEGF.


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5.3 Técnica Láser para el Edema Macular Diabético I. Las directrices ETDRS modificadas recomiendan el tratamiento con láser focal para microaneurismas

y la fotocoagulación con láser en rejilla para áreas de filtración difusa y falta de perfusión focal a 2DD del centro de la mácula. Cada vez hay más pruebas de que no es recomendable el láser para microaneurismas y que los múltiples re-tratamientos de microaneurismas pueden conducir a quemaduras retinianas pesadas de láser y futuras cicatrices de láser y escotomas centrales. (Tabla 6)

II. Los parámetros del láser utilizados son de 50-100 micras de tamaño del impacto láser (spot), 120-150 mW de potencia e intensidad gris muy clara de la quemadura.

Se debe tomar cuidado para demarcar y evitar la zona avascular foveal. III. Si el EMD está asociado con grandes áreas de isquemia macular, se tratan sólo las zonas de engrosamiento de la retina.

Tabla 6. ETDRS Modificado y Técnicas de Fotocoagulación con Laser en Rejilla para Edema Macular Leve

Tratamiento con láser focal directo Tratar directamente todos los microaneurismas con filtrados en las zonas de engrosamiento de la retina entre 500 y 3000 micras desde el centro de la mácula (pero no más cerca de 500 micras del disco). No se requiere cambio en el color de los microaneurismas con el tratamiento directo, pero al menos una quemadura de color blanco grisáceo leve debería ser evidente por debajo de todos los microaneurismas. Tamaño de la quemadura 50-100 micras Duración del quemado 0,05 a 0,1 seg. Longitud de onda Longitudes de onda de color verde a amarillo

Tratamiento con láser en rejilla Se aplica a todas las áreas con filtrado difuso o áreas de no-perfusión. Tratar el área de 500 a 3000 micras superiormente, nasal e inferiormente desde el centro de la mácula, y 500 a 3.500 micras temporalmente desde el centro macular. No se colocan quemaduras a menos de 500 micras del disco. Apuntar a quemaduras láser apenas visibles (gris claro) y cada quemadura debe estar a al menos dos anchos visibles de quemaduras de separación. Tamaño de la quemadura 50-100 micras Duración del quemado 0,05 a 0,1 seg. Longitud de onda Longitudes de onda de color verde a amarillo

6 Indicaciones de Vitrectomía

I . Hemorragia vítrea severa de 1-3 meses de duración o más, que no desaparece espontáneamente. Se puede justificar la intervención temprana en poblaciones de bajos/medianos recursos ya que la enfermedad RDP subyacente puede no haber sido tratada previamente y estar altamente avanzada. En estas poblaciones puede ser razonable realizar una vitrectomía en los ojos con hemorragia vítrea de 4 a 6 semanas de duración, que no se hayan reabsorbido de forma espontánea.

II. RD proliferativa activa avanzada que persiste a pesar de extensa PFC. La cirugía es razonable en ojos con episodios recurrentes de hemorragia vítrea por RDP debido a los vasos persistentes a pesar de la PRP o tracción mecánica sobre NV.

III. Desprendimiento macular por tracción de aparición reciente. Los desprendimientos por tracción que amenazan la fóvea o maculares progresivos podrían

beneficiarse del tratamiento quirúrgico.

IV. Desprendimiento de retina combinado regmatógeno y por tracción.

V. Edema macular traccional o membrana epirretiniana que involucra la mácula. Esto incluye tracción vitreomacular.


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7 Manejo de la Retinopatía Diabética en Circunstancias Especiales 7.1 Embarazo La progresión de la RD es un riesgo significativo en el embarazo. Estas son las recomendaciones:

I. Los pacientes con diabetes pre-existente que planifican un embarazo deben ser informadas sobre la necesidad de una evaluación de RD antes y durante el embarazo. Se debe solicitar una evaluación de la retina a las mujeres embarazadas con diabetes preexistente después de su primera visita prenatal y otra vez a las 28 semanas si la primera evaluación es normal. Si existe RD, la evaluación adicional de la retina debe realizarse a las 16-20 semanas.

II. La retinopatía diabética no debe considerarse como una contraindicación para la optimización rápida del control glicémico en las mujeres que presentan un nivel alto de HbA1c temprano en el embarazo, pero la evaluación de la retina es esencial.

III. La retinopatía diabética no debe considerarse como una contraindicación para el parto vagina

7.2 Manejo de la Catarata La RD progresa más rápidamente después de la cirugía de catarata, por lo que los principios del manejo son los siguientes:

I. Catarata leve - evaluar cuidadosamente el estado de la RD. Los pacientes sin pérdida de visión con visión clara de fondo de ojo pueden no requerir cirugía de catarata.

II. Catarata moderada - evaluar cuidadosamente el estado de la RD. Intentar tratar cualquier RDNP

severa con láser PFC, y/o el EMD con láser focal/en rejilla o terapia anti-VEGF, antes de la cirugía de catarata. Una vez que la RD/EMD está estable, considerar la cirugía de catarata para mejorar la visión.

III. Catarata avanzada con mala visión de fondo de ojo - si el estado de RD no se puede evaluar de

manera adecuada, considerar la cirugía de catarata temprana seguida de la evaluación y el tratamiento según sea necesario. Si existe EMD, considere anti-VEGF antes de la cirugía, en el momento de la cirugía, o después de la cirugía si el EMD se descubre cuando los medios se aclaran.

8 Lista de Indicadores Sugeridos para Evaluar los Programas de RD

I. Prevalencia de ceguera y deficiencia visual* relacionada con retinopatía diabética y EMD II. Proporción de ceguera y deficiencia visual debidas a RD* III. Último examen de ojos para RD entre personas con diabetes conocida (hombres/mujeres)*

• Nunca recibió un examen de ojos para RD • 0–12 meses atrás • 13 -24 meses atrás • > 24 meses atrás

• Podría simplificarse como: nunca/0-12 meses atrás /> 12

meses atrás

IV. Número de pacientes que fue examinado para RD durante el año pasado

V. Número de pacientes que recibió láser y/o tratamiento anti-VEGF/cirugía durante el último año

VI. Número de pacientes que reciben el primer láser PFC cuando son recién detectados en pesquisaje (screening)/ o la

RDP recién diagnosticada

VII. Herramientas para la Evaluación de Retinopatía Diabética y Sistemas de Gestión de la

Diabetes (OMS-TADDS) Este número absoluto podría ser utilizado para definir relaciones tales

como:


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VIII. Número de pacientes que recibió tratamientos con láser y/o tratamientos anti-VEGF por millón de población en general por año. [equivalente a tasa de cirugía de catarata (TCC)]

IX. Número de pacientes que recibió tratamientos con láser y/o tratamientos anti-VEGF por número de pacientes con diabetes en un área determinada (zona de influencia del hospital, distrito de salud, región, país) • Numerador: número de tratamientos láser y/o anti-VEGF durante el año pasado • Denominador: número de pacientes con diabetes (población x prevalencia de DM; fuente: Atlas de la FID)

x. Número de pacientes que recibió tratamientos con láser y/o tratamientos anti-VEGF por número de pacientes con RD que amenaza la visión en un área determinada (zona de influencia del hospital, distrito de salud, región, país) • Numerador: número de tratamientos láser y/o anti-VEGF durante el año pasado

• Denominador: número de pacientes con RD que amenaza la visión (población x prevalencia de DM x 0.117; fuente: Atlas de la FID)

* Datos disponibles de encuestas RAAB 0.117: Prevalencia media estimada de RD que amenaza la visión.


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9 Equipo Principal/esencial: para la detección, evaluación inicial y seguimiento:

• Cámara no midriática retinal (fondo de ojo)(recomendada para el pesquisaje (Screening de RD).

• Oftalmoscopía indirecta (opcional para el pesquisaje, visión panorámica, bajo aumento). Deben dilatarse las pupilas

• Lentes indirectos biconvexos no de contacto utilizados con la lámpara de hendidura (90 D para la detección, 78 D para mayor magnificación).

• Oftalmoscopía directa (opcional para la detección). Deben dilatarse las pupilas

• Lentes de contacto de tres espejos utilizados con lámpara de hendidura para imágenes estereoscópicas y de alta resolución de la mácula (evaluación de edema macular). Deben dilatarse las pupilas

• Biomicroscopía con lámpara de hendidura

• Equipos láser: En la actualidad, los láseres más utilizados son: (1) El láser verde de 532 nm, doble frecuencia Nd: YAG o láser de argón de 514 nm. El láser infrarrojo de 810 nm, o láser de diodo - este provoca quemaduras más profundas con una mayor tasa de molestias para el paciente, pero tiende a ser más barato, es efectivo, y requiere menos mantenimiento.

Recomendado en centros terciarios/ de referencia:

• OCT • Angiografía con fluoresceína • Fotografía de la retina midriática (cámara convencional de fondo de ojo de gran campo)

• Los láseres verdes son los más utilizados, pero el método de láser en patrón (pattern scan multispot laser), con una cascada de disparos múltiples predeterminada y láser de color amarillo de 577 nm se pueden utilizar en casos seleccionados

Lista Estándar de Equipos de la IAPB La versión en línea de la lista estándar de la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB) proporciona información para proveedores de salud ocular sobre una cuidadosamente evaluada gama de tecnologías, suministros y recursos para el cuidado de ojos, y los recursos de capacitación adecuados para su uso en poblaciones con recursos limitados.

Para obtener más información y para obtener acceso, por favor registrarse e iniciar sesión en IAPB.standardlist.org .

Sólo los usuarios registrados tienen acceso al catálogo de la Lista Estándar del IAPB Tenga en cuenta que el proceso de registro puede tardar unos días en los que se conceden las aprobaciones.

Anexo A. Técnica para la PFC.

1. Si existe gran ansiedad y dolor con la PFC con lámpara de hendidura, entonces el paciente puede ser

sujeto a la PFC indirecta en el quirófano utilizando la anestesia subtenoniana. Los movimientos oculares son restringidos por la anestesia retrobulbar/subtenoniana. Las zonas periféricas de la retina pueden no ser visualizadas de manera adecuada y siguen siendo deficientemente tratados por láser. Esto es a menudo evidente por la configuración de "pote de pimienta" del láser PFC en el polo posterior.

2. La PFC indirecta con anestesia subtenoniana permite la aplicación de láser hasta el borde posterior de la ora serrata, si se asocia a depresión escleral. En la RDP, la retina de la medio periferia y de la periferia hasta la ora serrata es la zona de más alta isquemia retiniana según se ha confirmado con estudios de campo amplio Optos.

En los últimos 5 años, el tratamiento convencional de PFC de duración de pulso largo ha cambiado. Esto se refleja en las nuevas Guías Clínicas para la Retinopatía Diabetica de 2012 RCOphth publicadas en el Reino Unido. Las recomendaciones DRCRNet descritas en la Tabla 5 no se llevan a cabo de forma rutinaria, ya que las 1200-

http://iapb.standardlist.org/

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1600 quemaduras realizadas en 1-3 sesiones no son ni un programa de tratamiento eficiente ni rentable para poblaciones de recursos bajos o altos. A la luz de la nueva configuración de pulsos cortos, el uso del láser de escáner por patrones, y los nuevos conceptos sobre las interacciones de tejidos de quemaduras con láser por láser PFC, los usuarios de láser a nivel mundial están cambiando los paradigmas de tratamiento de láser PFC. Existe un importante cuerpo de evidencia que demuestra que el tratamiento con láser PFC de pulso corto produce menos cicatrices de quemaduras láser, menos daño al campo visual, y es menos perjudicial para la retina que el tratamiento convencional PFC de pulso largo de 100ms. Esto se pone de relieve en la siguiente sección extraída de las Guías del Reino Unido RCOphth de 2012.

Sección 9.2.7 Respuestas de Cicatrización (Guías para la Retinopatía Diabética de 2012)

Los efectos in vivo de las quemaduras de 20 ms han sido demostradas en estudios con animales. Una posible explicación de las respuestas de cicatrización de quemaduras de láser está relacionada con la fluencia, que se calcula como (potencia x tiempo) / área. La fluencia requerida para producir un umbral de quemadura PFC tipo ETDRS en la retina es significativamente menor para una duración de pulso de 20 ms en comparación con la duración convencional de 100 ms de pulso. Una dosis de láser de fluencia menor da como resultado un menor número de alteraciones estructurales en la retina externa. En duraciones de pulso más cortas y más largas, el EPR absorbe la luz láser y es destruido, y el EPR adyacente prolifera para llenar el área destruida. Sin embargo, en la duración del impulso más corta, se produce el llenado de fotoreceptores de los sitios tratados con láser y se producen respuestas de cicatrización con el tiempo. El estudio MAPASS mostró que las quemaduras de 20 ms permiten que los tejidos sufran una respuesta de cicatrización que puede no ocurrir después de una fotocoagulación de duración estándar (100-200ms). Esta respuesta de cicatrización está asociada con una reducción significativa en el tamaño de la quemadura a través del tiempo para la duración de pulso de 20 ms, sin alteración significativa ni de la retina interna ni del EPR basal. Las quemaduras de mayor fluencia de 100 ms desarrollaron defectos más grandes debido a la expansión térmica y los daños colaterales, sin alteración del tamaño de la quemadura a través del tiempo ni interacciones del tejido de cicatrización/laser. Por otra parte, a los 6 meses, las quemaduras laser de 20 ms se redujeron de tamaño sin ningún tipo de cicatrices superpuestas, ya que las quemaduras con láser muestran respuestas de cicatrización con el tiempo. Por lo tanto, a diferentes duraciones de pulso, la fluencia se debe ajustar para lograr quemaduras de umbral en la retina externa, permitiendo la cicatrización de las quemaduras con láser y la reducción al mínimo de la lesión de los fotorreceptores.

Las respuestas de cicatrización de las quemaduras de láser de pulso corto (10-30ms) ya han sido reproducidas por varios grupos internacionales en EE.UU. y Europa. Para láser de punto final visible de PFC, un tiempo de exposición de 20 ms es preferible para la PRP. Esta duración del pulso se puede lograr con sistemas de láser estándar, así como con sistemas de láser de escaneo por patrones. El tiempo de exposición se debe ajustar para el paciente individual, así como en función de la reacción de láser observada en el ajuste dado de la potencia del láser. La PFC subumbral no es eficaz en el tratamiento de RDP, y existe el riesgo de complicaciones hemorrágicas como resultado del subtratamiento con un régimen subumbral de PRP. A continuación se presentan las recomendaciones de las Guías Clínicas del Reino Unido RCOphth de 2012, con configuraciones de láser de 20 ms. Configuraciones de Láser PFC

1) Duración del Pulso y Tamaño de la aplicación de láser.

Utilice un tamaño de la aplicación (spot) en de la retina de 400μm. Los tamaños la aplicación (spot) de la retina más pequeños, por ejemplo 200μm y 300μm pueden conducir a un exceso más alto de fluencia y riesgos de ruptura de Bruch con tiempo de exposición de 20 ms. Por otra parte, luego de la cicatrización de la quemadura del láser, el tamaño final de la aplicación puede ser <100-150μm y el paciente requerirá más tratamiento de PFC.

2) Separación por aplicaciones de láser Las quemaduras del láser deben ubicarse separadas por 1 ancho de quemadura para la RDP leve y moderada. El espacio entre las quemaduras de láser se puede reducir por ejemplo, 0,5 ancho de quemaduras de separación para RDP severa, DR traccional y hemorragia vítrea, con una densidad y número de aplicaciones de láser más altos.

3) Intensidad de quemadura por láser El cirujano de láser debe aspirar a una reacción de quemadura apenas visible, de color gris/blanca en la retina después de la aplicación de láser con el umbral designado. El cirujano de láser debe


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estar consciente de que la intensidad de la quemadura de laser de 20 ms aumentará hasta transcurrido 1 minuto después de la aplicación a la retina.

4) Cobertura de la superficie de la retina El PFC se debe aplicar lo más periférico posible, utilizando el lente de contacto láser, hasta la ora serrata, ya que las principales áreas de isquemia retiniana en la RDP están en la periferia extrema de la retina, mientras que las zonas de penumbra isquémica es probable que estén en las zonas pre-ecuatoriales.

Estrategia Láser para PFC Primaria

1) RDP inicial La PFC primaria debe ser completada a las 2 semanas, fraccionadamente si es necesario (1200- 1800 quemaduras estrategia ETDRS). Si utiliza pulso de láser de menor duración (20 ms) se puede aumentar el número de quemaduras de láser apropiadamente. Basado en estudios de ablación por quemaduras por laser, se recomiendan aproximadamente 2.400 a 3500 aplicaciones de láser utilizando PFC de 20 ms para la RDP temprana. Revisión del paciente: 4 meses [en pacientes no embarazadas].

2) RDP moderada/RDP de alto riesgo La PFC primaria debe ser completada a las 2 semanas, fraccionadamente si es necesario (2000- 2500 quemaduras estrategia ETDRS). Si utiliza el pulso de láser de menor duración(20 ms), considere la posibilidad de aumentar la cantidad de quemaduras láser. Basado en estudios de ablación de quemaduras por láser, se recomiendan aproximadamente 4000-5000 quemaduras utilizando PFC de 20 mns para RDP inicial. Un tratamiento PFC completa debe ser realizado durante 4 semanas efectuando un mayor número de disparos de láser en las sesiones iniciales. (Nivel A) Revisión del paciente: 3 meses [en paciente no embarazada], sin embargo, en diabéticos mal controlados, los intervalos de revisión deben ser acortados.

3) RDP severa/ RDP de alto riesgo Estos casos tienen alto riesgo de complicaciones de tracción continua y hemorrágicas luego de la PFC. El cirujano de láser debe tener como objetivo ofrecer una cobertura completa de PFC en retina periférica (3000 quemaduras ETDRS) durante 2-3 sesiones en 3-4 semanas. Si utiliza pulso de láser de menor duración (20 ms) se puede aumentar el número de quemaduras con láser apropiadamente. Basado en estudios de ablación de quemaduras por láser, se recomiendan aproximadamente 5500 a 6000 quemaduras utilizando PFC de 20 ms para la RDP temprana. RDP El tratamiento PFC completo debe ser realizado durante 4 semanas con el objetivo de efectuar un mayor número de disparos de láser en las sesiones iniciales. (Nivel A)


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Anexo B. Técnica Recomendada para la Inyección Intravítrea.

Se pueden realizar inyecciones intravítreas en un consultorio médico o en una sala de operaciones.

Inyecciones Bilaterales La inyección para cada ojo debe ser considerada un procedimiento separado y se debe proceder en consecuencia, realizando la preparación de sitio por separado y utilizando agujas y jeringas individuales y medicamentos tópicos diferentes para cada ojo, etc. Guantes Se pueden utilizar guantes estériles no estériles.

Hablar y Uso de Mascarillas Se recomienda hablar lo menos posible y/o a través del uso de mascarillas quirúrgicas durante la preparación de la inyección y el procedimiento.

Aplicación de Yodo Povidona a la Superficie Ocular y los Párpados La povidona yodada (5-10%) debe ser el último agente aplicado al sitio de inyección previsto antes de la inyección. La povidona yodada también se puede aplicar en los bordes de los párpados y las pestañas. Después de la aplicación final de la povidona yodada, no se debe permitir que las pestañas y márgenes del párpado entren en contacto con el sitio de inyección hasta que la inyección se ha completado. Anestésicos Tópicos Deben aplicarse anestésicos tópicos para minimizar las molestias del paciente. Sitio de la inyección Las inyecciones intravítreas deben administrarse entre los músculos rectos horizontales y verticales en la pars plana, 3,5-4,0 mm por detrás del limbo. La selección del cuadrante debe ser dictada por consideraciones tanto específicas del paciente como la preferencia del médico que realizará la inyección. Una inyección perpendicular a la esclera es lo más conveniente y es la preferida en la mayoría de los casos.

Calibre y Longitud de la Aguja Se prefiere por lo general una aguja de calibre 30 o menor para agentes anti-VEGF o soluciones no viscosas. Se pueden considerar agujas de calibre más grandes para suspensiones (por ejemplo, esteroides) y para soluciones de mayor viscosidad. La longitud de la aguja debe ser de 5/8 pulgadas (18 mm) o más corta, pero lo suficientemente larga para permitir la penetración completa de la pars plana.

Protocolo: Secuencia de Eventos

1. Se deben utilizar mascarillas quirúrgicas y

tanto el paciente como el profesional deben reducir al mínimo el diálogo durante la preparación de la inyección y el procedimiento;

2. Tome un tiempo antes del procedimiento para verificar el paciente, el agente y la lateralidad;

3. Aplique gotas de anestésico líquido en la superficie ocular;

4. Aplique povidona yodada en las pestañas y borde palpebral (opcional, la mayoría utiliza 10%);

5. Retraiga los párpados fuera del lugar de inyección prevista;

6. Aplique povidona-yodada (la mayoría utiliza el 5%) a la superficie conjuntival, incluyendo el sitio de inyección previsto, al menos 30 segundos antes de la inyección;


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7. Si se aplica anestésico adicional, vuelva a aplicar la povidona yodada al sitio de inyección inmediatamente antes de la inyección (la mayoría utiliza 5%);

8. Inserte la aguja perpendicular a la esclerótica, 3,5 a 4,0 mm detrás del limbo entre los músculos rectos verticales y horizontales.


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Anexo Tabla 1: Características de la Retinopatía Diabética (véase también las fotografías del Anexo)

Característica Descripción Consideraciones para la Evaluación Microaneurismas Aislados, esféricos, puntos rojos de tamaño

variable. Estos pueden reflejar un intento fallido de formar un nuevo vaso o puede ser simplemente una debilidad de la pared del vaso capilar a través de la pérdida de la integridad de la estructura normal.

Son más fáciles de ver en la angiografía con fluoresceína

Hemorragias puntiformes Las hemorragias puntiformes no siempre pueden ser diferenciadas de los microaneurismas ya que son similares en apariencia, pero de tamaño variable.

El término hemorragia puntiforme/microaneurisma (H/MA) se utiliza a menudo.

Hemorragias en mancha Formada cuando se ocluyen grupos de capilares lo que conduce a la formación de hemorragias en mancha intrarretinianas.

La lesión puede ser vista en la capa plexiforme externa en la angiografía con fluoresceína donde no enmascara el lecho capilar suprayacente a diferencia de las hemorragias puntiformes y hemorragias en llama, que se encuentran más superficialmente en la retina.

Manchas algodonosas Estas representan los extremos hinchados de axones interrumpidos donde la acumulación de flujo axoplásmico se produce en el borde del infarto.

Estas características no son exclusivas de la RD y en sí mismas no parecen aumentar el riesgo de formación de nuevos vasos. Por ejemplo, pueden producirse en hipertensión VIH/SIDA.

Anomalías microvasculares intrarretinianas

Estos son restos de capilares dilatados luego de un extenso cierre de la red capilar entre las arteriolas y vénulas. Las características asociadas incluyen: • Rosarios venosos (focos de proliferación de células endoteliales venosas que no se han logrado desarrollar en nuevos vasos), • Reduplicación venosa (raro), • Bucles venosos (se cree que se desarrollan debido a la oclusión de vasos pequeños y la apertura de circulación alternativa) y • Palidez retiniana y vasos blancos

Son más fáciles de ver en la angiografía con fluoresceína.

Cambios maculares en la retinopatía no proliferativa – Edema macular - Enfermedad macrovascular

El engrosamiento de la retina ocurre debido a la acumulación de líquido exudativo de la barrera externa sangre-retina dañada (edema extracelular) o como resultado de la hipoxia, lo que conduce a la acumulación de fluido dentro de las células individuales de la retina (edema intracelular). Puede ser focal o difuso. Hemorragia en llama y formación de manchas algodonosas. Puede ocurrir debido a la oclusión de las arteriolas, sin oclusión capilar, que a menudo afecta a la capa de fibras nerviosas horizontal de la retina.

La aparición de edema macular puede apreciarse en el examen estereoscópico o inferirse por la presencia de exudado intraretinal.

Cambios en el disco óptico

Pueden verse ocasionales discos ópticos hinchados (papilopatía diabética) en pacientes diabéticos.

En la papilopatía diabética, la visión no suele estar significativamente afectada.


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Anexo Tabla 2: Características de la Retinopatía Diabética Proliferativa.

Característica Descripción Consideraciones para la Evaluación

Neovasos en el disco (NVD)

Los nuevos vasos en los discos suelen surgir de la circulación venosa en el disco o a alrededor de 1 diámetro de disco de los NVD.

Con el fin de diferenciar los NVD de los pequeños vasos sanguíneos normales finos tenga en cuenta que estos últimos siempre se estrechan en su fin y no hacen un bucle para regresar de nuevo al disco, mientras que los NVD siempre hacen un bucle y regresan, pueden formar una red caótica dentro del bucle, y la parte superior del bucle es de diámetro más ancho que la base.

Neovasos en otros sitios (NVE)

Nuevos vasos, que por lo general se producen a lo largo del borde entre la retina saludable y áreas de oclusión capilar.

No debe confundirse con alteraciones microvasculares intrarretinianas, las que se producen dentro de las áreas de oclusión capilar.

Otros sitios de neovasos La formación de nuevos vasos en el iris (NVI) es poco común, pero representa los cambios isquémicos potencialmente más avanzados. La formación de nuevos vasos en la superficie hialoide anterior ocurre raramente postvitrectomía en los casos en que se ha aplicado laser insuficiente a la retina periférica.

Es útil realizar una gonioscopía en estos casos para excluir los vasos nuevos en el ángulo de la cámara anterior (NVA), lo que pueden conducir a un glaucoma neovascular.

Proliferación fibrosa En la retinopatía proliferativa, los vasos nuevos crecen en una plataforma de células gliales

Adaptado de las Directrices para la Retinopatía Diabética del Colegio Real Británico de Oftalmólogos de diciembre de 2012.


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Anexo Tabla 3: Instrumentos Disponibles para la Evaluación y sus Ventajas y Desventajas

Técnica Recomendación Comentarios Oftalmoscopia directa # • Esencial para el manejo

• Deben dilatarse las pupilas Ventajas • Móvil • Económica Desventajas • Requiere dilatación de la pupila • Campo Pequeño • Baja sensibilidad: incluso con un

profesional entrenado e iluminación libre de rojo, pueden ser difíciles de detectar pequeñas alteraciones microvasculares.

• Menos efectivo que la biomicroscopía con lámpara de hendidura con pupilas dilatadas

Oftalmoscopía indirecta # • Esencial para el manejo • Deben dilatarse las pupilas

Ventajas • Móvil • Campo grande • Relativamente barato Desventajas • Requiere dilatación de la pupila • Incluso con un profesional entrenado e

iluminación libre de rojo pueden ser difíciles de detectar pequeñas alteraciones microvasculares.

• Menos efectivo que la biomicroscopía con lámpara de hendidura con pupilas dilatadas

• Sin capacidad de auditar a posteriori


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(Continuación) Anexo Tabla 3: Instrumentos Disponibles para la Evaluación y sus Ventajas y Desventajas Técnica Recomendación Comentarios

Biomicroscopía con lámpara de hendidura

• Esencial para el manejo Ventajas • Campo grande Desventajas • Requiere dilatación de la pupila • Inmóvil • Requiere lentes especiales • Sin capacidad de auditar a posteriori

Fotografía retinal no midriática

• Opcional para la detección y el manejo

Ventajas • Campo grande • Puede ser utilizada por personal sin formación médica • No se requiere dilatación en el 80-90% de los casos • Algunas son portátiles - puede ser

transportadas a la comunidad en unidades móviles

• Puede ser conectadas a computadoras y las imágenes se pueden almacenar a largo plazo

• Permite la comparación objetiva de la misma persona, o entre diferentes grupos de personas, examinadas en diferentes momentos o por diferentes profesionales

• Puede ser utilizada como herramienta para la educación del paciente, dando inmediatez y relevancia personal

• Fácilmente accesible para la evaluación del desempeño del que realizó la detección y la auditoría de la graduación

• Auditable Desventajas • Relativamente caro • Se requiere un espacio oscuro para

máxima dilatación de la pupila

Fotografía retinal no midriática utilizada con midriasis


Ventajas • Como la anterior, excepto que las

pupilas se dilatan para obtener fotos de mejor calidad

Desventajas • Igual a la anterior • Requiere dilatación de la pupila

Fotografía de la retina midriática (cámara convencional de fondo de ojo)


Ventajas • Campo grande Desventajas • Requiere dilatación de la pupila • Costosa • El flash brillante constriñe la pupila por un largo tiempo


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Angiografía con fluoresceína

• No se recomienda para la detección y es opcional para el manejo

Ventajas • Único método de evaluación de la circulación capilar Desventajas • Es invasiva y requiere la evaluación

del estado de salud general • Costosa • Dilatación necesaria. • No puede ser

utilizada por personal sin formación médica

OCT • Opcional para la detección y el manejo

Ventajas • Una de las mejores maneras de evaluar el edema macular

(engrosamiento de la retina y edema intraretiniano)

Desventajas • Costosa • Dilatación necesaria. • No puede ser utilizada por personal sin formación médica


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Anexo Diagrama de Flujo 1. Detección de Retinopatía Diabética


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Anexo Diagrama de Flujo 2. Árbol de decisión para el tratamiento del EMD basado en el compromiso central y la visión.


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Fotografías

Figura 1. Retinopatía diabética no proliferativa leve con microaneurismas

Figura 2. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con hemorragias, exudados duros y microaneurismas


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Figura 3. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con edema macular moderado, con

exudados duros que se acercan al centro de la mácula.

Figura 4. Retinopatía diabética no proliferativa moderada sin edema macular diabético


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Figura 5. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con edema macular diabético leve

Figura 6. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con edema macular severo

edema macular


C i h CO 20 S li l d ió d ió l l l f i i l

Figura 7a. Retinopatía diabética no proliferativa moderada con edema macular moderado

Figura 7b. Angiografía con fluoresceína de fondo de ojo mostrando retinopatía diabética no proliferativa con moderado


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Figura 8. Retinopatía diabética no proliferativa severa con edema macular severo.

Figura 9. Retinopatía diabética no proliferativa severa con edema macular severo


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Figura 10. Retinopatía diabética no proliferativa severa con bucle venoso.

Figura 11. Retinopatía diabética no proliferativa grave con anormalidad microvascular retinal (IRMA)


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Figura 12. Retinopatía diabética proliferativa con rosario venoso, neovasos en otros sitios (NVE) y edema

macular diabético severo

Figura 13. Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo con neovasos en el disco


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Figura 14a. Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo. Hemorragia pre-retinal antes, con neovasos en el disco.

Figura 14b. Retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo, con nuevas cicatrices de fotocoagulación panretiniana (PRP)


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Figura 15a. Retinopatía diabética proliferativa. Neovasos en el disco y en

otros sitios

Figura 15b. Retinopatía diabética proliferativa. Neovasos en el disco y en otros sitios en angiografía

con fluoresceína de fondo de ojo


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Figura 16a. Edema macular diabético con fotocoagulación panretiniana (PFC) (ojo derecho)

Figura 16b. Edema macular diabético con fotocoagulación panretiniana (PFC). (ojo izquierdo)


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Figura 17a. Edema macular diabético persistente después de tratamiento focal con láser

Figura 17b. Edema macular diabético persistente después de tratamiento focal con láser en angiografía con fluoresceína de fondo de ojo


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Figura 18a. Retinopatía diabética proliferativa con hemorragia preretiniana

Nuevos vasos en el disco y proliferación

fibrosa

Nuevos vasos en el disco y proliferación fibrosa

Hemorragia preretiniana Hemorragia preretiniana

Figura 18b. Retinopatía diabética proliferativa con hemorragia preretiniana en angiografía con fluoresceína de fondo de ojo


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Figura 19. Fotocoagulación Panretiniana (PRP). Primera sesión: retina inferior (cicatrices láser). Segunda sesión: retina superior (quemaduras frescas). Se necesitará una tercera sesión para completar la PFC.

Figura 20. Tomografía de coherencia óptica (OCT) que muestra el edema macular diabético con retina

engrosada y cambios quísticos intra-retinianos


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Guías Clínicas para el Pesquisaje (Screening), Evaluación y Tratamiento para el Manejo de la Patología Ocular del Diabético

Para elaborar las Guías del Consejo Internacional de Oftalmología (ICO) para el Manejo de la Patología Ocular del Diabético , el ICO recogió las guías clínicas de todo el mundo para el pesquisaje, evaluación y tratamiento de la patología ocular del diabético. Esto es parte de una iniciativa del ICO para reducir la pérdida de visión relacionada con la diabetes en todo el mundo. Además de crear un consenso sobre las guías técnicas, condensadas en las Guías del ICO para el Pesquisaje, Evaluación y Tratamiento para el Manejo de la Patología Ocular del Diabético, estos recursos también se utilizarán para:

• Incorporar las competencias críticas en los programas del ICO y estimular la capacitación y el desarrollo profesional continuo para satisfacer las necesidades de la población.

• Desarrollar un marco para la evaluación de los recursos de salud pública y estimular el desarrollo, fortalecimiento y monitoreo de los sistemas de salud pertinentes.

Por favor envíe sus preguntas, comentarios o recursos adicionales a: [email protected] .

Sobre el ICO El ICO se compone de más de 140 sociedades miembros nacionales y de sub-especialidad de todo el mundo. Las sociedades miembros del ICO son parte de una comunidad oftalmológica internacional trabajando juntas para preservar y restaurar la visión. Más información en: www.icoph.org .

Crédito de Fotografías

Las fotografías que aparecen en las Guías Clínicas del ICO para el Manejo de la Patología Ocular del Diabético fueron proporcionadas por:

• Asociación Panamericana de Oftalmología (Figura 19) • Eye Research Institute Singapur, Centro Oftalmológico Nacional de Singapur (Fotos de la cubierta y Figuras 1-18b y Figura 20) • Universidad de Melbourne, foto de la cubierta (parte inferior derecha)

* Las fotos pueden ser utilizadas en las versiones traducidas o adaptadas de las Guías Clínicas del ICO para el manejo de la patología ocular del diabético . No pueden ser utilizadas con fines comerciales. Si se utilizan las fotos, debe otorgarse reconocimiento a la organización apropiada.

Derechos de Uso de las Guías Clínicas para el Manejo de la Patología Ocular del Diabético

Se estimula la traducción y adaptación de las Guías del ICO para el Manejo de la Patología Ocular del Diabético para uso local no comercial, pero se debe otorgar reconocimiento al ICO. Copyright © 2017, International Council of Ophthalmology. Todos los derechos reservados.


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Traducción

Gracias a los traductores voluntarios, las traducciones de las Guías Clínicas del ICO para el Manejo de la Patología Ocular del Diabético, están disponibles en ciertos idiomas y ediciones en la página web del ICO. Por favor póngase en contacto con el ICO si está interesado en ayudar a traducir las guías a otro idioma.

Descargue las Guías Clínicas del ICO para el Manejo de la Patología Ocular del Diabético en: www.icoph.org/diabeticeyecare

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