DEMENCIA ASOCIADA A LA ENFERMEDAD DEMENCIA ASOCIADA A LA ENFERMEDAD DE PARKINSONDE PARKINSON

Características clínicas, diagnostico y manejoCaracterísticas clínicas, diagnostico y manejo

Nilton CustodioNilton Custodio

Agenda

• Impacto del deterioro cognitivo y demencia en EP.

• Perfil clínico del paciente con EP.

• Características clínicas de un paciente con DEP.

• Evaluación clínica de un paciente con DEP en el “mundo

real”.

• Manejo de sintomas cognitivos y conductuales en DEP.

Agenda

• Impacto del deterioro cognitivo y demencia en EP.Impacto del deterioro cognitivo y demencia en EP.

• Perfil clínico del paciente con EP.

• Características clínicas de un paciente con DEP.

• Evaluación clínica de un paciente con DEP en el “mundo

real”.

• Manejo de sintomas cognitivos y conductuales en DEP.

Tasa de prevalencia e incidencia de EP

4

EP afecta 1.5% a 3.0% de la población > 65 años de edad1

1.1. Nussbaum RL, Ellis CE. N Engl J Med 2003;348:1356-1364. Nussbaum RL, Ellis CE. N Engl J Med 2003;348:1356-1364.

2.2. Van Den Eeden SK, et al. Am J Epidemiol 2003;157:1015-1022.Van Den Eeden SK, et al. Am J Epidemiol 2003;157:1015-1022.

200

160

120

80

40

00-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Edad (años)

Inci

denc

ia p

or 1

00,0

00

MasculinoMasculino

FemeninoFemenino

Incidencia de EP por edad y género2

Neuronas dopaminérgicas y degeneración nigro-estriatal

Estadio de cuerpos de lewy en EP según Braak

Braak H, et al. J Neurology 2002;249(suppl 3):1432-1459.Braak H, et al. J Neurology 2002;249(suppl 3):1432-1459.

Prevalencia de demencia de enfermedad de Parkinson

1.1. Aarsland D et al. Mov Disord 2005;20:1255-1263.Aarsland D et al. Mov Disord 2005;20:1255-1263.

2.2. Robbins JM et al. PARC Working Paper Series. 2001. University of Pennsylvania, Philadelphia.Robbins JM et al. PARC Working Paper Series. 2001. University of Pennsylvania, Philadelphia.

MasculinoMasculino

FemeninoFemenino

Estudios transversales: 24% a 31% de pacientes con EP 1

Causas de demencia en 103 casos: Cercado de Lima

Diagnóstico n %

EA Probable 51 49.5

EA Posible 7 6.8

Demencia vascular 9 8.7

EA con EVC 16 15.5

DEP 3 2.9

DCL 2 1.9

DFT 2 1.9

No determinado 13 12.7

Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238Custodio N, et al . An Fac Med 2008;69(4):233-238

Incidencia de demencia de enfermedad de Parkinson

Hughes T, et al. J Neurology 2000;54:1596-1602.Hughes T, et al. J Neurology 2000;54:1596-1602.

Aarsland D, et al. J Neurology 2001;56:730-736.Aarsland D, et al. J Neurology 2001;56:730-736.

Incidencia: 95-112/1000 personas por año

Riesgo de desarrollar demencia en EP: 4-6 veces

DEP en estudios de seguimiento longitudinal

83 % demenciados a los 20años

Aarsland D, et al. Arch Neurol 2003;60:387-392.Aarsland D, et al. Arch Neurol 2003;60:387-392.

Hely MA, et al. Mov Disord 2008;23:837-844.Hely MA, et al. Mov Disord 2008;23:837-844.

52 % demenciados a los 4 años

78 % demenciados a los 8 años

Factores de riesgo de demencia en EP

• Factores de riesgo demográficos: Edad.

• Antecedentes clínicos: Akinesia severa, antecedentes familiares.

• Predictores neuropsicológicos: Disminucion de fluencia verbal.

• Sintomas depresivos a repetición, diferentes de apatía.

• Ocurrencia temprana de psicosis relacionada a drogas.

• Factores de riesgo ambiental: Tabaquismo.

• Factores de riesgo genético: PARK1.

Impacto y carga de DEP

• Los sintomas de demencia de EP son los principales contribuidores del

distress del cuidador.

• Frecuentemente, ellos producen mas distress que los sintomas motores.

• Incrementa el riesgo relativo de ingreso a “casas de reposo” en mas de 3

veces.

• El riesgo de mortalidad se incrementa cuando los pacientes con EP

desarrollan demencia.

1.1. Aarsland D, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 1999;14:866-874. Aarsland D, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 1999;14:866-874.

2.2. Hughes TA, et al. Acta Neurol Scand. 2004;110:118-123.Hughes TA, et al. Acta Neurol Scand. 2004;110:118-123.

Agenda

• Impacto del deterioro cognitivo y demencia en EP.

• Perfil clínico del paciente con EP.Perfil clínico del paciente con EP.

• Características clínicas de un paciente con DEP.

• Evaluación clínica de un paciente con DEP en el “mundo

real”.

• Manejo de sintomas cognitivos y conductuales en DEP.

Signos cardinales de EP

“Involuntary tremulous motion, with

lessened muscular power, in parts not in

action and even when supported; with a

propensity to bend the trunk forwards, and

to pass from a walking to a running pace:

the senses and intellects being uninjured.”

EP no es solo un desorden motor

Conducta Cognición y demencia Alucinaciones y psicosis Desordenes del humor Desordenes control impulsos

Función autonómica Gastrointestinal Genito-urinaria Cardiovascular Termorregulatoria Disfagia

Sueño Insomnio Desorden conductual sueño REM Somnolencia diurna exccesiva

Función sensorial Olfación Sistema visual Dolor

Progresión de la enfermedad de ParkinsonPu

nta

je U

PDR

S

2 3 4 5 10 12 14 16 18 20

Unilateral

Bilateral

Discapacidad

Sintomas No Motores

Demencia

Progresión de la enfermedad de ParkinsonPu

ntaj

e U

PDRS

2 3 4 5 10 12 14 16 18 20

Unilateral

Bilateral

Discapacidad

Sintomas No Motores

Demencia

Fluctuaciones motoras

Discinesias

Progresión de EP en la era post-Levodopa y era DBS

Coelho M, Ferreira J. et al. Nat Rev Neurol 2012: Coelho M, Ferreira J. et al. Nat Rev Neurol 2012: doi:10.1038/nrneurol.2012.126doi:10.1038/nrneurol.2012.126

El proceso diagnóstico de demencia es tardío

modificado de Dubois B, et al. Lancet Neurol 2007;6:734-746modificado de Dubois B, et al. Lancet Neurol 2007;6:734-746

EA DV DFT DEP DcLDemenciaUmbral Demencia

Estadios Pre-clínicos

Estadios Pre-demencia

(DCL)

Compromiso funcional en EP es multi-factorial

Meireles J, et al. Front Neurol 2012;3:1-15.Meireles J, et al. Front Neurol 2012;3:1-15.

Deterioro cognitivo en 25% pacientes con EP de novo

Barone P, et al. Mov Disord 2011;26:2483-2495.Barone P, et al. Mov Disord 2011;26:2483-2495.

Características del compromiso cognitivo en EP sin demencia

• Alteración de las habilidades

ejecutivas:

– Planificación

– Toma de decisiones

– Formación de concepto

• Alteración de la memoria:

– Defectos de la evocación

• Alteraciones visuo-espaciales

• Disminución de la velocidad

psico-motora y atención

Barone P, et al. Mov Disord 2011;26:2483-2495.Barone P, et al. Mov Disord 2011;26:2483-2495.

Deterioro Cognitivo Leve

Memoria Comprometida?

DCL Amnésico DCL No Amnésico

Sólo compromiso Memoria

Sólo compromiso dominio cognitivo

No-Memoria

DCL Amnésico dominio único

DCL Amnésico dominio múltiple

DCL No-Amnésico dominio único

DCL No-Amnésico dominio múltiple

Si

Si Si

No

NoNo

Petersen RC. J Intern Med 2004;256:183-194Petersen RC. J Intern Med 2004;256:183-194

Agenda

• Impacto del deterioro cognitivo y demencia en EP.

• Perfil clínico del paciente con EP.

• Características clínicas de un paciente con DEP.Características clínicas de un paciente con DEP.

• Evaluación clínica de un paciente con DEP en el “mundo

real”.

• Manejo de sintomas cognitivos y conductuales en DEP.

Perfil cognitivo de DEP

• “demencia sub-cortical”

• Predominio de disfunción ejecutiva, atención disminuida, y deficiencias

visuo-espaciales.

• Memoria menos comprometida.

– Reconocimiento mejor que recuerdo.

– Deficiencias en la recuperación más que en el depósito.

• Ausencia de afasia, apraxia o agnosia1.

• Alucinaciones, fluctuaciones cognitivas, DCSREM, SDE y depresión más

frecuente que en EA2.1.1. Meireles J, et al. Front Neurol. 2012;3:1-15. Meireles J, et al. Front Neurol. 2012;3:1-15.

2.2. Fenelon G, et al. Mov Disord. 2010;25:755-759.Fenelon G, et al. Mov Disord. 2010;25:755-759.

Perfil disejecutivo e inatento en DEP

Won Park K, et al. J Clin Neurol 2011;7:19-24.Won Park K, et al. J Clin Neurol 2011;7:19-24.

Perfil cognitivo en EA

• Alteración temprana del lenguaje:

– Dificultad para denominar objetos de uso poco frecuente.

– Alteración del contenido de la informacion en fluencia espontánea.

– Compromiso de la comprehensión de “conversaciones tediosas”.

• Predominio del compromiso de memoria:

– Alteración inicial de la memoria episódica; y luego, la semántica.

• Apraxia ideomotora, y luego constructiva.

• DEP y EA tienen declinación funcional progresiva.

Diagnostico diferencial entre EA y DEP

Claves diagnosticas EA DEP

Características clínicas

Presentación común Memoria episódica Disejecutivo, inatento y V-E

Sintomas psicóticos Usualmente tardío Asociado con exposición a farmacoterapia

Declinación de memoria Temprano, global y progresivo Memoria de trabajo

Compromiso del habla Afasia, parafasia Hipofonía, disartria

Características EP

Temblor de reposo Inicio tardío Presente en 75%

Rigidez Inicio tardío Común

Abnormalidad de marcha Inicio tardío Inicio temprano o tardío

Respuesta a levodopa NA Común

Weintraub D, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:844-851.Weintraub D, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:844-851.

Continum de sintomas psicóticos en DEP

• Ilusiones/Falsas percepciones visuales:

– De “seguimiento”

– De presencia

• Alucinaciones visuales”

– En movimiento y corta duración

– No perturbadoras.

– En el atardecer, o nocturnas.

• Delusiones:

– De persecusión y abandono.

– Pacientes con edad joven de inicio.

• Falsas identificaciones:

Dierderich NJ, et al. Nat Rev Neurol 2009;5:331-342.Dierderich NJ, et al. Nat Rev Neurol 2009;5:331-342. Fenelon G, et al. Brain 2000;123:733-745.Fenelon G, et al. Brain 2000;123:733-745.

Alucinaciones no visuales y sintomas menores son comunes en EP

Fenelon G, et al. Mov Disord 2010;25:763-766.Fenelon G, et al. Mov Disord 2010;25:763-766.

Sintomas psicóticos en DEP y DCLewy

• Similitudes:

– Presentación clínica:

• Demencia+parkinsonismo+psicosis+cognición fluctuante (atención).

– Neuropatología:

• Compromiso temprano de areas neocorticales y límbicas en DcLewy.

• Mayor patología tipo EA en DCLewy

• Diferencias:

– Psicosis suele ocurrir en etapas previas del inicio de la terapia

dopaminérgica en DCLewy.

McKeith I, et al. Neurology 2005;65:1863-1872.McKeith I, et al. Neurology 2005;65:1863-1872.

Evolución clínica de los sintomas psicóticos

• Las supuestas “alucinaciones benignas” son de curso “maligno”

– En el seguimiento longitudinal a 3 años, 80% de “alucinaciones

benignas” progresan a psicosis más severas1.

• 70% pacientes con psicosis, permanecen en ese estado

después de 2 años2.

• Los pacientes que responden a anti-psicóticos atípicos,

presentan “psicosis de rebote” luego de la descontinuación del

tratamiento3.1.1. Goetz CG , et al. Arch Neurol 2006;63:713-716. Goetz CG , et al. Arch Neurol 2006;63:713-716.

2.2. Factor SA, et al. Neurology 2003;60:1756-1761.Factor SA, et al. Neurology 2003;60:1756-1761.

3.3. Fernandez HH, et al. Mov Disord 2005;20:104-115Fernandez HH, et al. Mov Disord 2005;20:104-115

Agenda

• Impacto del deterioro cognitivo y demencia en EP.

• Perfil clínico del paciente con EP.

• Características clínicas de un paciente con DEP.

• Evaluación clínica de un paciente con DEP en el “mundo Evaluación clínica de un paciente con DEP en el “mundo

real”.real”.

• Manejo de sintomas cognitivos y conductuales en DEP.

El diagnostico de DEP en consultorio no es difícil

Dubois B, et al. Mov Disord 2007;22:2314-2324.Dubois B, et al. Mov Disord 2007;22:2314-2324.

Barton B, et al. Mov Disord 2011;27:248-253.Barton B, et al. Mov Disord 2011;27:248-253.

Listado para DEP probable en la evaluación de cribado

Dubois B, et al. Mov Disord 2007;22:2314-2324.Dubois B, et al. Mov Disord 2007;22:2314-2324.

Herramientas cognitivas breves en estudios de población

Custodio N, et al. Rev Arg Psiquiat 2012;23:165-172Custodio N, et al. Rev Arg Psiquiat 2012;23:165-172

Custodio N, et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011;28(1):29-34Custodio N, et al. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011;28(1):29-34

Custodio N, et al. An Fac Med 2008;6(4):233-238Custodio N, et al. An Fac Med 2008;6(4):233-238

Nitrini R, et al. Int Psychogeriatr 2009;21(4):622-630Nitrini R, et al. Int Psychogeriatr 2009;21(4):622-630

Visita 0: Evaluación de cribado para DEP en pacientes con EP

PFAQ PDR-M MMSE

PFAQ NPDR-M NMMSE N

PFAQ límitePDR-M NMMSE N

PFAQ NPDR-M N

MMSE límite

PFAQ AnPDR-M NMMSE An

PFAQ AnPDR-M AnMMSE An

PFAQ AnPDR-M An

MMSE límite

EP sin DC DCL - EP

ACE+IFS

Evaluación de “Demencia”

Visita 1

Puntos de corte de la evaluación de cribado para DEP

Considerar posibilidad de demencia, sí:

• PFAQ > 6

• PDR-M < 7

• MMSE según nivel de instrucción:

– MMSE < 26: Mas de 7 años de instrucción.

– MMSE < 22 : Entre 4 y 7 años de Instrucción.

– MMSE < 20 : Entre 1 y 3 años de Instrucción.

– MMSE < 16 : Analfabetos.

Visita 1: Evaluación para DEP probable

V 0 V 1BASAL

Cribado

Examenes Sangre

Medicación prescrita

Imágenes cerebrales

Descarte depresión

MMSE ACEIFS

HemogramaGlucosa

CreatininaElectrolitosTGO/TGP

VIHVDRL

T3/T4/TSHVitamina B12

Analgésicos opioides

“descongestionantes”

Anti-espasmódicos

Anti-colinérgicos

Antidepresivos

Antiarritmicos

Antipsicóticos

Antieméticos

Ansiolíticos

Valproato

Agenda

• Impacto del deterioro cognitivo y demencia en EP.

• Perfil clínico del paciente con EP.

• Características clínicas de un paciente con DEP.

• Evaluación clínica de un paciente con DEP en el “mundo

real”.

• Manejo de sintomas cognitivos y conductuales en DEP.Manejo de sintomas cognitivos y conductuales en DEP.

Escasa evidencia para manejo de sintomas conductuales

• En depresion, ningun RCT. Series de casos para Sertralina y Citalopram.

Eventos adversos superiores con Venlafaxina y Bupropion.

• En psicosis, primero descartar infecciones, y luego descontinuar

medicacion:

– Anticolinergicos

– Inhibidores MAO-B

– Amantadina

– Agonistas de dopamina

– Levodopa

• Con ciertas condiciones, puede usar clozapina > quetiapina.

Descontinuar primero

Descontinuar ultimo

El deficit colinérgico es mayor en DEP que en EA

Adaptado de Tiraboschi, P et al. Neurology. Adaptado de Tiraboschi, P et al. Neurology. 2000;54:407-411.2000;54:407-411.

Deficits colinérgicos asociados con DEP y EA

0

50

100

150

200

250

300

Control DEP EA

Act

ivid

ad d

e Ch

AT

en c

orte

x fr

onta

l(m

mol

/h/1

00 m

g)

Efectos de los IChE sobre la cognición en DEP

Dubois B, et al. Mov Disord 2012;Dubois B, et al. Mov Disord 2012;DOI:10.1002/mds.25098DOI:10.1002/mds.25098..

Emre M, et al. N Eng J Med 2004;351:2509-2518.Emre M, et al. N Eng J Med 2004;351:2509-2518.

Resultados contradictorios con Memantina en DEP

Autores

(año)Diagnostico n

Duración

(Semanas)Diseño

Medicion

eficaciaResultado

Leroi et al

(2009)DEP 25 16 DC/CP * DRS NS

Aarsland et al

(2009)

DEP y

DCLewy72 24 DC/CP CGIC

M > P

(p=0.03)

Emre et al

(2010)

DEP y

DCLewy199 24 DC/CP NE

NS para

CGIC o NPI

Nilton Custodioniltoncustodio@neuroconsultas.com

www.neuroconsultas.com

twitter.com/neuroconsultas

neuroconsultas.blogspot.com

neuroconsultas

slideshare.net/neuroconsultas