Actualización en Neumonología Pediátrica Neumo... · NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD (NAC)...

Actualización en Neumonología Pediátrica

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Dr. Fernando Vila

Neumonologo Pediatra

[email protected]

Las Enfermedades Respiratorias como causa de Morbilidad y Mortalidad en la Niñez

• Las enfermedades del sistema respiratorio son la principal causa de enfermedad durante los primeros cinco años de vida.

Consultas Ambulatorias a los Servicios

de Salud del Primer Nivel Hospitalizaciones en Servicios

Públicos de Salud


• La mayoría de los episodios de enfermedad respiratoria durante la niñez no reviste gravedad y afectan las vías respiratorias superiores.

• En condiciones de vulnerabilidad, el efecto de las enfermedades respiratorias puede ser más grave.

Principales Causas de Hospitalización por Enfermedades

Respiratorias a los Servicios Públicos de Salud


• La Organización Mundial de la Salud estima que alrededor del 20% de todas las muertes de menores de cinco años son debidas a infecciones de las vías respiratorias inferiores.

• La Neumonía es responsable del 90% de las muertes por infecciones de las vías respiratorias inferiores.

• Además de la neumonía, la bronquiolitis y la bronquitis son las principales infecciones de las vías respiratorias inferiores que pueden ocasionar casos graves de enfermedad.

INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS FACTORES DE RIESGO:

*Enf. Pulmonar crónica

*Prematurez/Bajo Peso

*Desnutrición

*Alt. neurodesarrollo

Del Huesped: falta de lactancia materna,vacunación incompleta,prematurez o bajo peso al nacer y desnutrición.

Del Medio: hacinamiento, época invernal, asistencia a guarderías, madre analfabeta o adolescente y contaminación ambiental o domiciliaria.

De IRAB Grave:

*Menor de 3 meses

*Inmunodeficiencias

*Cardiopatías Congénitas

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN PEDIATRÍA

- La primer causa de consulta en < 5 años.

- En < de 2 años, 1/3 sibilancias recurrentes.

- El 1% de los lactantes se interna por IRAB.

- El 40% de los egresos son por IRAB.

CASO CLINICO N° 1

• Juana de 16 meses de edad, consulta por rinorrea y tos aislada de 4 días de evolución, que en las últimas 48 horas agrega registros febriles y algo de agitación.

• No presenta antecedentes familiares ni personales de jerarquía.

• Usted la revisa y la encuentra algo decaída y le impresiona escuchar una disminución a la entrada de aire en hemitórax derecho, con una FR de 38 por minuto, FC 90 por minuto.

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CASO CLINICO N° 1

• Juana de 16 meses de edad, consulta por rinorrea y tos aislada de 4 días de evolución, que en las últimas 48 horas agrega registros febriles y algo de agitación.

• No presenta antecedentes familiares ni personales de jerarquía.

• Usted la revisa y la encuentra algo decaída y le impresiona escuchar una disminución a la entrada de aire en hemitórax derecho, con una FR de 38 por minuto, FC 90 por minuto.

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CASO CLINICO N° 1 En base a la historia y el examen físico ¿Que diagnóstico se plantearía?:

• 1) Neumonitis

• 2) Bronquiolitis

• 3) Bronquitis

• 4) Neumonía

• 5) Meningitis

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Neumonía clínica: en menores de 2 años, la presencia de tos, fiebre, taquipnea y tiraje son los indicadores más fieles de neumonía clínica

CASO CLINICO N° 1 Pensando de que se trataría de una neumonía ¿Qué

estudios complementarios pediría?

• 1) Radiografía de tórax

• 2) Laboratorio

• 3) Radiografía de tórax + Laboratorio

• 4) Radiografía de tórax + Laboratorio + Hemocultivos

• 5) Lo deriva porque no sabe qué pedirle

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CASO CLINICO N° 1 • Pensando de que se trataría de una neumonía

• Neumonía aguda de la comunidad: Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar, y radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización única o múltiple.

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1) Radiografía de tórax 2) Laboratorio 3) Radiografía de tórax + Laboratorio 4) Radiografía de tórax + Laboratorio + Hemocultivos 5) Lo deriva porque no sabe que pedirle

Radiografía de Tórax

•Frente

•Frente y Perfil

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Laboratorio general

•Hemograma completo con plaquetas

•Eritrosedimentación (VES), PCR, Procalcitonina, IL-6

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Neumonia Viral o Bacteriana???? 25

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Pediatr Pulmonol 2006; 41:331-337

BPS ( -3 a 15)

≥ 4 S 100% E 93,8

VP+ 75% VP- 100%

PUNTAJE 10

Evolución de Juana • Dado el buen estado general, medio familiar favorable, y

ausencia de complicaciones, se decide manejar en forma ambulatoria medicándose con Amoxicilina por vía oral a

90 mg/kg/día (cada 8 horas).

• Se dan pautas de alarma y control

• Regresa a las 48 hs del tratamiento ATB, por persistir con registros febriles cada 6 hs, tos seca, disminución del apetito y algo decaída.

• Examen físico: taquipneica, tiraje subcostal y marcada disminución a la entrada de aire en todo el hemitórax derecho. Saturometría de 94-95% (a/a)

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Evolución de Juana • Dado el buen estado general, medio familiar favorable, y

ausencia de complicaciones, se decide manejar en forma ambulatoria medicándose con Amoxicilina por vía oral a

90 mg/kg/día (cada 8 horas).

• Se dan pautas de alarma y control

• Regresa a las 48 hs del tratamiento ATB, por persistir con registros febriles cada 6 hs, tos seca, disminución del apetito y algo decaída.

• Examen físico: taquipneica, tiraje subcostal y marcada disminución a la entrada de aire en todo el hemitórax derecho. Saturometría de 94-95% (a/a)

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¿Qué conducta tomaría?

• 1) Laboratorio de control

• 2) Roto ATB a Ceftriaxona Intramuscular


• 4) Ecografía pleural

• 5) TAC de Tórax

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Ecografía pleural

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Al confirmar derrame pleural:

Se interna en sala general

• Se realiza punción pleural y al constatarse exudado se coloca drenaje pleural.

• ATB e.v.: Ampicilina 200 mg/kg/día (cada 6 hs)

• Luego de 2 días de colocado el drenaje (drenó 150 ml de líquido purulento), leve mejoría de su estado general.

• Persiste taquipneica, (requerimiento de oxígeno 1 lt/min), febril con mayor hipoventilación en hemitórax derecho, se empieza a evidenciar burbujeo a través del drenaje, persistiendo con débito purulento. 32

Al confirmar derrame pleural:

Se interna en sala general

• Se realiza punción pleural y al constatarse exudado se coloca drenaje pleural.

• ATB e.v.: Ampicilina 200 mg/kg/día (cada 6 hs)

• Luego de 2 días de colocado el drenaje (drenó 150 ml de líquido purulento), leve mejoría de su estado general.

• Persiste taquipneica, (requerimiento de oxígeno 1 lt/min), febril con mayor hipoventilación en hemitórax derecho, se empieza a evidenciar burbujeo a través del drenaje, persistiendo con débito purulento. 33

¿Qué conducta tomaría?

• 1) Conducta expectante por 24-48 hs

• 2) Laboratorio de control




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• Engrosamiento de las hojas pleurales.

• Presencia de exudado.

• Presencia de tabiques.

Ecografía

¿Cómo diferenciar cuánto existe de compromiso pleural versus parenquimatoso?



• 3) RMN de Tórax

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¿Cuándo pedir TAC en Neumonía de mala evolución?

• Persistencia del estado toxinfeccioso

• Colapso pulmonar persistente

• Permite diferenciar el compromiso pleural del parenquimatoso y evaluar la magnitud de cada uno.

• Estima el grado de colapso pulmonar y la severidad del

pioneumotórax.

• Colabora además en el diagnóstico diferencial de algunas

entidades que ocasionalmente simulan una infección del

espacio pleural (procesos tumorales)

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¿Cuándo pedir TAC en Neumonía de mala evolución?

• Persistencia del estado toxinfeccioso

• Colapso pulmonar persistente

• Permite diferenciar el compromiso pleural del parenquimatoso y evaluar la magnitud de cada uno.

• Estima el grado de colapso pulmonar y la severidad del

pioneumotórax.

• Colabora además en el diagnóstico diferencial de algunas

entidades que ocasionalmente simulan una infección del

espacio pleural (procesos tumorales)

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TAC

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¿Qué conducta sería más apropiada?

• 1) Conducta expectante por 48 hs

• 2) Rotar ATB a cefalosporina de tercera generación

• 3) Uso de fibrinolíticos

• 4) Videtoracoscopía

• 5) Toilette pleural

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Consenso SAP (2014)

NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD (NAC)

• SAP: Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar y radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización única o múltiple.

• Neumonía clínica: en menores de 2 años, la presencia de tos, fiebre, taquipnea y tiraje son los indicadores más fieles.

Para identificar taquipnea es importante que el paciente esté sin fiebre y tranquilo (sin llanto). Si presenta sibilancias se deberán utilizar previamente B2 y después hacer la valoración.

• Durante las primeras 20 semanas de 2015, el canal endémico de neumonía se encontraría en la zona de seguridad del canal endémico, considerando el límite superior del intervalo de confianza

• La tasa de notificación de neumonía es mayor en los menores de 5 años, duplicando la correspondiente al grupo de mayores de 65 años.

EDAD AGENTE ETIOLOGICO

Nacimiento a 3 semanas Estreptococo grupo B (S.Agalactie) BGN (E. Coli)

3 semanas a 3 meses FEBRIL 3 semanas a 3 meses AFEBRIL

Virus (VSR, Influenza, Parinfluenza, adenovirus) Neumonoco, Haemophilus Influenzae Clamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, CMV

4 meses a 4 años Virus (VSR, Influenza, Parinfluenza, adenovirus, metapneumovirus) Neumonoco Haemophilus Influenzae Estreptococo grupo A (S. Pyógenes) Estafilococo Aureus Mycoplasma Pneumoniae

> de 4 años Mycoplasma Pneumoniae Clamydia Pneumoniae Neumococo, Haemophilus, Virus.

*Adaptado de Michelow IC, Olsen K, Loszano J, et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113(4):701-7

AGENTE FACTOR ES DE RIESGO

Bordetella Pertussi Pico de incidencia en niños y adolescentes, exposición a adultos con enfermedad tusígena

Mycobacterium TBC Causa frecuente en áreaas endémicas. Exposición a pacientes de riesgo

Listeria Monocytogenes Presentación en sepsis temprana < 3 semanas de vida. Consumo de alimentos no pasteurizados

• Otros agentes que debemos olvidar:

*Adaptado de Michelow IC, Olsen K, Loszano J, et al. Epidemiology and clinical

characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children.

Pediatrics 2004;113(4):701-7

Diagnóstico en NAC

• INTERROGATORIO

•EXAMEN FISICO

•EXAMENES

COMPLEMENTARIOS

Diagnóstico en NAC


Diagnóstico en NAC

• INTERROGATORIO

•EXAMEN FISICO

•EXAMENES

COMPLEMENTARIOS

Manifestaciones clínicas

VIRALES

• Fiebre

• Taquipnea

• Tos

• Tiraje

• Cianosis

• Sibilancias

• Crepitantes

BACTERIANAS

• Fiebre

• Taquipnea

• Tos

• Dolor torácico

• ↓ EA, roncus,crepitantes

• Matidez

Diagnóstico en NAC

• INTERROGATORIO

•EXAMEN FISICO

•EXAMENES

COMPLEMENTARIOS

- Radiología

- Laboratorio

Diagnóstico en NAC


Diagnóstico - Rx de tórax

• Determina presencia, tamaño, localización, tipo de infiltrado y complicaciones de una neumonía.

• No se requieren controles en los pacientes que evolucionan favorablemente

• Repetir la Rx a las 4 a 6 semanas en aquellas neumonías complicadas.

Consenso SAP 2014

•Virales: hiperinsuflación con infiltrados intersticiales bilaterales

•Bacterianas: consolidación lobular confluente

Diagnóstico - Rx de tórax

Radiopacidad parahiliar

derecha.con imágenes de

rarefacción en su interior

Consolidación del lóbulo superior derecho con imagen típica de broncograma en su interior

Neumococo Parainfluenza

BB 11 meses con neumonía por neumococo, tiene componente multilobar con compromiso casi de la totalidad del hemitórax derecho.

Atrapamiento aéreo con infiltrados intersticiales característicos de los procesos virales, con mayor consolidación alveolar en base derecha.

Lactante tenía un cuadro de infección inicial por adenovirus con posterior sobreinfección por neumococo

• Hemograma: leucocitosis, leucopenia signo de gravedad

• Reactantes de fase aguda: VES, PCR, Procalcitonina.

• Hemocultivos: En pacientes que se van a internar (x 2).

(+ 10 % NAB, 13-26% en SPP).

• Diagnósticos virológicos: no de rutina en ambulatorio.

• Serología: M.pneumoniae, C. trachomatis, C.pneumoniae : IgM + = infección aguda, o curva títulos de IgG.

• PCR : alta S y E en muestra aspirado NF.

La identificación del germen, permite estudiar la cepa circulante, su sensibilidad y ayudan a instaurar un tratamiento adecuado.

Diagnóstico - Laboratorio

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Pediatr Pulmonol 2006; 41:331-337

BPS ( -3 a 15)

≥ 4 NABacteriana S 100% E 93,8

VP+ 75% VP- 100%

Tratamiento empírico inicial-SAP

Sin factores de riesgo Con factores de riesgo

Menor de 3

meses

Internación

ampicilina (200 mg/kg/día) + gentamicina (5mg/kg/día)

o cefotaxime (200 mg/kg/día)

o ceftriaxona (50 mg/kg/día)

Mayor de 3

meses

Ambulatorio

amoxicilina (80-100

mg/kg/día) (Si requiere internación:

ampicilina)

Internación

ampicilina 200 mg/kg/día

(si la evolución clínica es

desfavorable:

cefotaxime o ceftriaxona)

Tratamiento antibiótico según germen - SAP

Streptococcus

pneumoniae

sensible

(CIM < 2 µg/ml)

penicilina 200.000 UI/kg/día o


resistencia

intermedia

(CIM 4 µg /ml)

penicilina 200.000 UI/kg/día o


resistencia alta

(CIM > 8 µg /ml)

Ceftriaxone 80 mg/kg/día o

Cefotaxime 100 mg/kg/día

Haemophilus

influenzae tipo b

no productor

de beta-lactamasa

Ampicilina 200 mg/kg/día

productor

de beta-lactamasa

Amoxicilina/Ampicilina con inhibi-

dores de beta-lactamasa

Mycoplasma

pneumoniae

claritromicina 15 mg/kg/día o

azitromicina 10 mg/kg/día

Chlamydia

pneumoniae

claritromicina 15 mg/kg/día o


Streptococcus

pyogenes

grupo B

Penicilina G 150.000 UI/kg/día

Staphylococcus

aureus

Sensible Cefalotina 100 mg/kg/día

meticilino

resistentesin sepsis

Clindamicina 30 mg/kg/día

sepsis o infiltrado

necrotizante

Vancomicina 40-60 mg/kg/día

Chlamydia

trachomatis

Eritromicina 50 mg/kg/día

o Clindamicina 30 mg/kg/día o


Tratamiento antibiótico según germen - SAP

Staphylococcus

aureus

Sensible Cefalotina 100 mg/kg/día

meticilino resistente

sin sepsis

Clindamicina 30 mg/kg/día

sepsis o infiltrado

necrotizante

Vancomicina 40-60 mg/kg/día

Chlamydia

trachomatis

Eritromicina 50 mg/kg/día

o Clindamicina 30 mg/kg/día

o Azitromicina 10 mg/kg/día

TTO- Duración • No esta totalmente establecido, dependerá de la forma clínica

de infección, del estado general del paciente y de la evolución

• En general NAC no complicada : 10 días.

• Para Micoplasma o Clamydia : eritromicina 14 días,

claritromicina 7 días y azitromicina 5 días.

• Para el pasaje a la vía oral: estabilización de los signos vitales, mejoría clínica, de la curva febril por 48 a 72 horas

y buena tolerancia oral.

Etapas de la Inflamación Pleural

• La primera etapa (exudativa),durante 3 a 5 días. Hay presencia de líquido inflamatorio estéril (derrame paraneumónico). En general el tratamiento con antibióticos impide la progresión del derrame.

• La segunda etapa (fibrinopurulenta) de 7 a 10 días. Los gérmenes invaden la cavidad pleural y se constituye el empiema pleural propiamente dicho, que inicialmente es pus libre en la cavidad. Posteriormente el derrame se tabica, con la formación de bandas de fibrina en su interior.

• La tercera etapa (organizativa) 2 ó 3 semanas luego del proceso inicial. Se caracteriza por la organización y la fibrosis. Los fibroblastos infiltran la cavidad pleural formando una membrana espesa de fibrina, poco elástica, que provoca atrapamiento del pulmón limitando la expansión pulmonar (“peel pleural” o paquipleura)

Definiciones • Una de las complicaciones que se puede observar en las

neumonías es la aparición de líquido en la cavidad pleural, originando derrame pleural.

• En el 90% de los casos corresponde a un derrame paraneumónico estéril. En estos casos la resolución ocurre con el tratamiento antimicrobiano adecuado.

• La gravedad de los derrames pleurales está determinada por las características físicas, químicas, citológicas y bacteriológicas del líquido pleural y por su volumen.

Definiciones • La supuración pleuro-pulmonar (SPP) es una infección del

parénquima pulmonar que en su evolución compromete la pleura y el espacio pleural; estando el origen de la infección siempre dentro del parénquima pulmonar.

• El empiema pleural es la colección purulenta en el espacio pleural, pudiendo su origen estar en el parénquima pulmonar (empiema secundario a una neumonía), en el mediastino (empiema secundario a mediastinitis) o en el abdomen (por absceso subfrénico).

Etapa Exudativo (derrame paraneumónico)

Etapa fibrinopurulenta (empiema)

Etapa organizativa (paquipleura)

Líquido claro o seroso Líquido turbio o purulento: libre o tabicado

Depósito de fibrina y colágeno

Estéril Presencia de bacterias Membrana gruesa

pH > 7,20 pH < 7,20 Cavidad pleural única o loculada

Glucosa > 60 mg/dl Glucosa < 40 mg/dl

LDH < 1000 U/L LDH > 1000 U/L

ABORDAJE TERAPEUTICO

DERRAME PLEURAL

PUNCIÓN PLEURAL

EXUDADO

DRENAJE PLEURAL

TRANSUDADO

Trasudado Exudado

ph > 7,20 < 7,20

Proteínas (liq/suero) < 0,5 > 0,5

LDH (liq/suero) < 0,6 > 0,6

LDH (UI) < 200 > 200

Glucosa (mg/dl) > 40 < 40

Hematíes (mm3) < 5.000 > 5.000

Leucocitos (mm3) < 10.000 (MNN) > 10.000 (PMN)

• Características del líquido pleural

ABORDAJE TERAPEUTICO

DERRAME

PARANEUMÓNICO

(derrame < 10 mm)

SUPURACION PLEUROPULMONAR

INTERNAR ATB DRENAJE PRECOZ

ATB Antitérmicos

ABORDAJE TERAPEUTICO EN SPP

TRATAMIENTO

Convencional

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Toilette pleural Videotoracoscopía Decorticación

ATB Antitérmicos Drenaje Fibrinolíticos

CASO CLINICO N° 2 • Lucas de 5 años de edad, es traído a la consulta con un cuadro de

tos seca de 4 días de evolución.

• Su madre refiere que estuvo siempre afebril, sin catarro, ni congestión de VAS y que por momentos presenta accesos de tos seca.

• Al examen físico, presenta buen estado general, FR 24 por minuto, FC 82 por minuto, con buena entrada bilateral de aire sin focalización.

• Antecedentes familiares: su padre comenzó ayer con algo de tos pero más catarral. La madre nos cuenta que a veces se hace salbutamol pero que no tiene asma.

• Antecedentes personales: Lucas presenta episodios de obstrucción bronquial recurrente desde los 9 meses de vida, con una frecuencia de 4 a 5 por año (ambulatorios), que nunca fueron estudiados.-

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CASO CLINICO N° 2 • Lucas de 5 años de edad, es traído a la consulta con un cuadro de

tos seca de 4 días de evolución.

• Su madre refiere que estuvo siempre afebril, sin catarro, ni congestión de VAS y que por momentos presenta accesos de tos seca.

• Al examen físico, presenta buen estado general, FR 24 por minuto, FC 82 por minuto, con buena entrada bilateral de aire sin focalización.

• Antecedentes familiares: su padre comenzó ayer con algo de tos pero más catarral. La madre nos cuenta que a veces se hace salbutamol pero que no tiene asma.

• Antecedentes personales: Lucas presenta episodios de obstrucción bronquial recurrente desde los 9 meses de vida, con una frecuencia de 4 a 5 por año (ambulatorios), que nunca fueron estudiados.-

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CASO CLINICO N° 2

En base a la historia y el examen físico, deberíamos hacernos planteos diagnósticos:

• 1) Enfermedad actual

• 2) Obstrucción bronquial recurrente (nos referiremos después)

80

Planteo diagnóstico de la enfermedad actual

• 1) Bronquitis

• 2) Laringotraqueobronquitis

• 3) Neumonítis

• 4) Coqueluche

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Neumonía = Neumonitis Debería reservarse el nombre de Neumonía para toda infección respiratoria aguda baja acompañada de infiltrados radiológicos compatibles con la presencia de inflamación del espacio alveolar, intersticial o ambos. Posteriormente se analizará si es de origen : “ presumiblemente viral o bacteriano“

xxxxxx

CASO CLINICO N° 2 • Pensando de que se trataría de una neumonía ¿Qué estudios

complementarios pediría?:


• 2) Laboratorio

• 3) Radiografía de tórax + Laboratorio

• 4) Lo interna porque no sabe qué hacer

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Laboratorio


•Eritrosedimentación y/o PCR

•Pesquisa etiológica con base epidemiológica y escalonada

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Opciones preferenciales

• Mycoplasma pneumoniae IgM

• RSV IFD

• Metapneumovirus IFD o PCR

• ADV PCR

• PI IFD

• Influenza A/B inmunocromatografía o PCR

• Chlamydia (genérica) PCR o IFD

Vigilancia de virus durante 2015


90 %


< 2 años 2 a 64 años

Decisión terapéutica sobre Lucas

• 1) Salbutamol (2 disparos cada 6 hs) • 2) Budesonide (1 disparo cada 12 hs) • 3) Budesonide en NBZ ( 30 gotas cada 12 hs) • 4) Antitusivos • 5) Betametasona por 3 días • 6) Claritromicina (15 mg/kg/día) • 7) Combinación de algunos de los anteriores • 8) Conducta expectante • 9) Las primeras seis opciones

93

Mycoplasma Pneumoniae

• Prevalencia:

En EEUU: 15 al 20% de las neumonias.

En Argentina: 15,2% de las neumonias. (Ferrero F, Arch.Argent.Pediatr 2000; 98(1):12)

Edad: Clásicamente la infección se considero propia de escolares y adolescentes, pero……existe evidencia de que ocurre a edades mas tempranas

Infección Respiratoria por Mycoplasma pneumoniae en Pediatría

Edad de los pacientes con infección respiratoria por Mycoplasma pneumoniae

Viú J.;Scapini J.; Arch. Arg. Pediatr 2006;104(5);412-415

n= 700

Laboratorio en Mycoplasma

Conclusiones del manejo en Neumonía - SPP (CASO 1)

1) El diagnóstico de Neumonía es clínico-radiológico

2) El laboratorio sirve de ayuda pero no es determinante

3) La Rx. de Tórax (frente) es el método radiológico inicial

y de seguimiento en las casos no complicados

4 ) Ante la sospecha clínica-radiológica de derrame pleural, se debe realizar Ecografía pleural

5) TAC de Tórax queda reservada para casos de mala

evolución

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Conclusiones del manejo en Neumonía/Neumonitis (CASO 2)

1) El diagnóstico de Neumonía es clínico-radiológico

2) El laboratorio puede no ser determinante para el

tratamiento empírico inicial pero contribuye a precisar la etiología y permite un uso racional de ATB.

3) SI bien la GRAN mayoría de las IRAB son virales , en casos

puntuales podrá pensarse en etiologías bacterianas

(Mycoplasma)

4) Se reserva la pesquisa etiológica (IFI, serología) en los pacientes internados y en pacientes ambulatorios de evolución más tórpida o complicada o de difícil manejo.

98

CASO CLINICO N° 2

En base a la historia y el examen físico, deberíamos hacernos planteos diagnósticos:

• 1) Enfermedad actual

• 2) Obstrucción bronquial recurrente

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Paciente de 5 años

• Obstrucción bronquial recurrente (4-5 por año)

• Sin internaciones

• No tos con ejercicio ni tos con emociones

• Buen desarrollo pondoestatural

• Dermatitis atópica de pequeño

• Madre con asma bronquial

100

• Bronquiolitis: 1 o 2 episodio de

sibilancia/obstrucción bronquial.

Definamos

• Obstrucción bronquial recurrente): 3 o

más episodios de sibilancias /obstrucción

bronquial.

OBSTRUCCION BRONQUIAL

SIBILANCIA

TODO LO QUE SILBA ES ASMA NO TODO LO QUE SILBA

ES ASMA

ENFERMEDADES MAS FRECUENTES QUE PRESENTAN SIBILANCIAS

• ASMA

• BRONQUIOLITIS

• FIBROSIS QUISTICA

• DISPLASIA BRONCOPULMONAR

• BRONQUIOLITIS OBLITERANTE- EPOC-POST-VIRAL

ENFERMEDADES MENOS FRECUENTES QUE PRESENTAN SIBILANCIAS

• RGE

• FISTULA TRAQUEOESOFAGICA

• CUERPO EXTRAÑO

• TRAQUEO-BRONCOMALACIA

• CARDIOPATIAS CONGENITAS CON HIPERFLUJO

• ANILLO VASCULAR

SIBILANCIA

•Sonido musical causado por el

paso de aire a gran velocidad

por una vía respiratoria

estrechada

•Debe existir un flujo de aire

suficiente

•Son espiratorias

•No confundir con estridor

SIBILANCIA • Frecuencia de episodios: la mayoría tienen

sibilancias ocasionales pero en algunos son frecuentes

• Severidad de los episodios: van desde cuadros leves hasta severos que pueden comprometer la vida.

• Patrón tempora: tienes sibilancias ante cuadros virales o en respuesta a otros gatillos

• Evolución a largo plazo de los síntomas: Sibilancias transitorias versus persistentes

Eur Respir J 2014; 43: 1172–1177

Tener sibilancias en la infancia es un hecho muy común.

• El 34 % de los niños tuvieron al menos

un episodio de sibilancia antes de los 3

años.

• El 49 % de los niños tuvieron al menos

un episodio de sibilancia antes de los 6

años.

AJRCCM 1999,160:1473-1480

Sin embargo no todos los que tuvieron sibilancias de pequeño, siguen luego con síntomas.

• Cerca del 50 % de los que tenían

sibilancias antes de los 3 años, están

asintomáticos a los 6 años. (29%)

• La prevalencia del diagnóstico de

asma por un médico es del 12% a

los 7 años.

AJRCCM 1999,160:1473-1480

Por lo tanto la indicación de un tratamiento preventivo debe estar justificada.

AJRCCM 1999,160:1473-1480

Ya que de lo contrario

trataríamos a todos los niños con

sibilancias (50%), mientras que la

minoría desarrollará asma.

Ante un niño con sibilancias recurrentes uno puede preguntarse:

• Es un factor de riesgo para asma?

• Es una forma de asma?

• Podría tener una patología de base que dañará al

pulmón y vías aéreas?

• Es una condición transitoria y benigna?

Existen 2 estudios muy importantes para valorar evolución de las sibilancias a lo largo de la vida.

MELBOURNE

(1964) TUCSON-ARIZONA

(1982)

Pediatrics 2002;109:362–367

Fenotipos de sibilancias/Asma en niños

Algoritmo Predictor de Asma (API) de José Castro-Rodriguez

CRITERIOS MAYORES

• Eccema (DM)

• Padre o Madre con diagnóstico de Asma

CRITERIOS MENORES

• Sibilancias no asociadas a resfriados

• Rinitis Alérgica (DM)

• Eosinofilia en sangre periférica ≥ 4 %

Arch Bronco 2006;42:453-456

Sibilancias

transitorias

Sibilancias

Persistentes:

Asma No Atópica

Sibilancias

Persistentes:

Asma Atópica

0 3 6

Fenotipos de sibilancias

en el niño

Prevalencia

de

sibilancias

Edad (años)

Algoritmo Predictor de Asma (API) de José Castro-Rodriguez 3 o + episodios de sibilancias dentro de los primeros 3 años

API POSITIVO

•1 Criterio >

•2 Criterios <

•Valor predictivo positivo del 77 %

API NEGATIVO

•Valor predictivo

negativo del 68%

Arch Bronco 2006;42:453-456

# Un lactante con API Positivo tiene

7 veces más riesgo de tener asma en

edad escolar con un API Negativo

Diagnóstico diferencial

en obstrucción bronquial

recurrente

• Antecedentes personales

• Anamnesis

• Examen físico

• Métodos complementarios (Rx de tórax)

Diagnóstico diferencial

• Asma

• Bronquiolitis - Sindrome coqueluchoide

• Hiperreactividad bronquial - VAP

• DBP - EPOC Post-viral

• Fibrosis quística

• Traqueo-broncomalacia

• RGE y/o Sindromes aspirativos

• Aspiración cuerpo extraño

• Compresiones extrínsecas - Cardiopatías

• Tuberculosis

Diagnóstico

• INTERROGATORIO

•EXAMEN FISICO

•EXAMENES

COMPLEMENTARIOS

Interrogatorio

• Debe ser exhaustivo.

• Consideraremos todos los antecedentes

familiares y personales de importancia.

• Antecedentes de episodios previos

(n°,severidad, respuesta a medicación, técnica

y dosis de medicación, si se hospitalizaba)

• También se hará una anamnesis dirigida para

c/u de los diagnósticos presuntivos.

Interrogatorio dirigido

• DBP (RNPT, SDR, ARM, Dependencia de O2)

• FQ (DNT, Diarrea, Neumonías a repetición)

• EPOC-POSTVIRAL (agresión viral,

broncorrea)

• Aspiración cuerpo extraño (episodio

asfïctico, auscultación asimétrica)

• RGE y/o ttos deglutorios (vómitos,

neumopatía recurrente, daño neurológico)

• Malformación vascular (estridor)

• ASMA (API positivo)

Interrogatorio

• Cuanto más pequeño sea el niño

mayor es la posibilidad de que no sea

asma.

• Pensar en otras causas ante: pobre

aumento de peso, síntomas desde el

nacimiento, alteración en la

alimentación e infecciones

recurrentes.

Diagnóstico

• INTERROGATORIO

•EXAMEN FISICO

•EXAMENES

COMPLEMENTARIOS

Exámen Físico

• Valoraremos el estado nutricional

• Debemos buscar la presencia de estigmas

atópicos y signos de cronicidad como tórax

enfisematoso, hipocratismo digital, etc

• En cuanto a la auscultación buscaremos la

presencia de ruidos patológicos así como la

presencia de asimetrías audibles.

• En la intercrisis de un asmático la

auscultación será normal.

• Debemos realizar Saturometría

Métodos Complementarios

• Rx de Tórax.

• Espirometría.

• En base a la edad, interrogatorio y examen

físico se jerarquizará el pedido de estudios

como: Test del sudor- dosaje de

Inmunoglobulinas - IgE sérica- RxSEGD-

Estudio deglutorio-PPD-ECG y examen

cardiovascular, estudios endoscópicos, etc.

Métodos Complementarios

•Rx de Tórax: siempre es

aconsejable

• Permite valorar el grado de

atrapamiento aéreo, si hay

malformaciones pulmonares, y

define el patrón parenquimatoso

patológico.

VOLVIENDO AL PACIENTE

128

Paciente de 5 años







129

Paciente de 5 años







130

Algoritmo Predictor de Asma (API) de José Castro-Rodriguez

CRITERIOS MAYORES

• Eccema (DM)

• Padre o Madre con diagnóstico de Asma

CRITERIOS MENORES

• Sibilancias no asociadas a resfriados

• Rinitis Alérgica (DM)

• Eosinofilia en sangre periférica ≥ 4 %

Arch Bronco 2006;42:453-456

Paciente de 5 años, con diagnóstico probable de Asma Leve

• Rx. de Tórax (Frente)

• Rx de Cavum- MNP

• Hemograma completo

• Dosaje de IgG-IgA-IgM- IgE sérica (IgA Salival)

• Espirometría

• Test del sudor

• Dosaje de Ac. Antineumonoco-Antitetánico

132

Paciente de 5 años, con diagnóstico probable de Asma Leve

• Rx. de Tórax (Frente)

• Rx de Cavum- MNP

• Hemograma completo

• Dosaje de IgG-IgA-IgM- IgE sérica (IgA Salival)

• Espirometría

• Test del sudor

• Dosaje de Ac. Antineumonoco-Antitetánico

133

CASO CLINICO N° 3 • Emilia de 6 meses de edad que consulta por un cuadro de 20

días de evolución caracterizado por accesos de tos, que por momentos son ruborizantes y desencadenan algunos vómitos. Si bien presentó algunos registros subfebriles, su estado general es bueno, fuera de los episodios de tos.

• Al examen físico, FR 32 por minuto, FC 102 por minuto, espiración prolongada con leve tiraje subcostal. (Saturometría 96%)

• Antecedentes familiares: Madre con antecedentes de flujo materno (no tratado) en el último trimestre del embarazo.

• Antecedentes personales: Parto normal, sin antecedentes perinatológicos de jerarquía (sólo conjuntivitis a los 20 días de vida)

134

CASO CLINICO N° 3 • Emilia de 6 meses de edad que consulta por un cuadro de 20

días de evolución caracterizado por accesos de tos, que por momentos son ruborizantes y desencadenan algunos vómitos. Si bien presentó algunos registros subfebriles, su estado general es bueno, fuera de los episodios de tos.

• Al examen físico, FR 32 por minuto, FC 102 por minuto, espiración prolongada con leve tiraje subcostal. (Saturometría 96%)

• Antecedentes familiares: Madre con antecedentes de flujo materno (no tratado) en el último trimestre del embarazo.

• Antecedentes personales: Parto normal, sin antecedentes perinatológicos de jerarquía (sólo conjuntivitis a los 20 días de vida)

135

Planteo diagnóstico

•1) Bronquiolitis

•2) Síndrome coqueluchoide

•3) Coqueluche

•4) Reflujo gastroesofágico

•5) Infección urinaria

136

El síndrome coqueluchoide (parecido clínicamente a la coqueluche), es un cuadro clínico con diferentes etiologías infecciosas que se caracteriza por presentar tos paroxística en accesos y luego del acceso de tos presenta rubor, vómitos y/pausa respiratoria

SME COQUELUCHOIDE O PERTUSOIDE (pertussis like syndrome)

BRONQUIOLITIS

x

BRONQUIOLITIS Definición:

• SAP: Primer (o segundo) episodio de sibilancia asociado a manifestaciones clínicas de infección viral en un niño menor de dos años.

• Esta infección genera una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores, que se expresa clínicamente por obstrucción de la

vía aérea pequeña.

Consenso IRAB de la SAP 2014

BRONQUIOLITIS ETIOLOGIA:

- VSR (60-80%)

- Rinovirus

- Adenovirus

- Influenza

- Parainfluenza

- Metapneumovirus

- Enterovirus-Bocavirus

- Mycoplasma

- Coinfección hasta 1/3

Therapeutics Clinical Risk Manegement 2008;4(5):895-903 Pediatrics 2014 (5)134:e1474–e1503

BRONQUIOLITIS DIAGNÓSTICO - Clínico

Período Incubación: 2 a 8 días.

Rinitis, febrícula (2-5 días).

Tos, taquipnea, espiración

prolongada, sibilancias, rales

(5-7 días).

Alteración de sueño y

alimentación.

Apneas.

Therapeutics Clinical Risk Manegement 2008;4(5):895-903 Pediatrics 2014 (5)134:e1474–e1503

SME COQUELUCHOIDE O PERTUSOIDE (pertussis like syndrome)

# Sindrome caracterizado por tos paroxística o quintosa que puede estar acompañado por vómitos, rubor y ahogos. # Su duración es en general prolongada. (de 4 a 8 semanas) # No existe un franco predominio estacional,ni hay una edad límite.

SME COQUELUCHOIDE O PERTUSOIDE ETIOLOGÍA

- VIRAL (VSR, adenovirus,

Metapneumo, etc)

- BACTERIANA (bordetella pertussi, parapertussi, clamydia tracomatis)

Coqueluche: Quimioprofilaxis-Tratamiento

• Los antibióticos usados son los mismos, tanto para TTO. como QMP.

• Se recomienda QMP para todos los contactos familiares o aquellos que corresponda.

• Se administrará dentro de las 3 semanas de la exposición al caso.

Emilia: • Pensando de que se trataría de un Síndrome Coqueluchoide

¿Qué estudios complementarios pediría?:


• 2) Laboratorio

• 3) Microbiología

• 3) Radiografía de tórax + Laboratorio + Microbiología

• 4) Hemocultivo

145


146

Laboratorio


•Eritrosedimentación versus PCR

147

Microbiología

1) Cultivo sec. Bronquial

2) Cultivo Bordetella

3) PCR Bordetella

4) Serología para chlamydias

5) Panel viral (VSR, ADV, FLU A/B, PI 1-2-3)

6) Método directo Chlamydia trachomatis

Decisión terapéutica sobre Emilia

• 1) Salbutamol (2 disparos cada 6 hs)

• 2) Budesonide (1 disparo cada 12 hs)

• 3) Betametasona por 3 días

• 4) Claritromicina (15 mg/kg/día)

• 5) Combinación de algunos de los anteriores

• 6) Claritromicina + B2

• 7) Conducta expectante 149

Conclusiones del manejo en Síndrome coqueluchoide • 1) El diagnóstico es fundamentalmente clínico

• 2) La radiografía permite descartar complicaciones

• 3) El laboratorio sirve para determinar conductas terapéuticas y permite tomar medidas epidemiológicas

150

MUCHAS GRACIAS

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