Actualización Neurología - PEDIATRIA y NEONATOLOGIA de...

Exploración clínicae investigacióncomplementariaEl diagnóstico etiológico de un síndrome hi-potónico puede realizarse a través de múltiplesexploraciones complementarias, algunas alta-mente sofisticadas, con un protagonismo cadavez más relevante de la genética molecular, queha definido diversas mutaciones responsablesde diferentes procesos e informa asimismo deltipo de herencia y del posible diagnóstico pre-natal. Sin embargo, debe reivindicarse la explo-ración clínica como primer paso diagnóstico,para basar en la semiología clínica el primerdiagnóstico diferencial. En caso contrario serealizará un injustificado número de explora-ciones analíticas, neurofisiológicas, anatomo-patológicas y de genética molecular que enocasiones sólo proporcionan molestias innece-sarias al niño, al tiempo que consumen unosrecursos limitados que deben emplearse con lasuficiente justificación clínica. Por ello se su-braya la importancia de conocer la semiologíadel tono muscular en las diferentes etapas ma-durativas, terreno donde permanecen vigenteslos conceptos de extensibilidad, pasividad yconsistencia muscular preconizados por An-dré-Thomas6 hace más de 50 años. Con estabase semiológica se considerará el incalculablevalor de la genética molecular, que ha desvela-do las estructuras proteicas implicadas en la es-tructura y funcionamiento de la fibra musculary ha permitido la aparición de nuevas clasifica-ciones de las enfermedades musculares, aunqueel trepidante desarrollo de esta área biológicahace que las novedades envejezcan con una ra-pidez tal que en ocasiones las clasificacionesadolecen de un exceso de provisionalidad7.De cualquier manera, entre la clínica y la gené-tica hay otros métodos útiles para estudiar la

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PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL pág. 73

Hipotonías CARLOS CASAS-FERNÁNDEZServicio de Neuropediatría. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. Españ[email protected]

Neurología

Actualización

El tono muscular se relaciona con las funcionesmotoras y se refleja en diversas facetas, no ex-clusivamente en el desplazamiento corporal.Deben considerarse aspectos como el manteni-miento postural frente a la fuerza de la grave-dad, la emisión de sonidos y, por tanto, la ela-boración del habla, la movilidad ocular yelevación palpebral al dirigir la mirada, etc. Porello la manifestación clínica de una hipotoníapuede tener una amplia expresividad, con for-mas completas o incompletas dependiendo dela etiología, edad del niño y sagacidad del clí-nico para buscar datos que, con la provocaciónde algunas maniobras de exploración, puedendetectarse1-4.

Conceptos generalesUn enfoque práctico, elemental pero útil, en laprimera aproximación al diagnóstico diferen-cial de un síndrome hipotónico aconseja con-siderar 2 tipos de hipotonías: las paralíticas ylas no paralíticas5. En las primeras predominael déficit de motilidad y se originan usualmen-te en el sistema neuromuscular, mientras queen las segundas predomina el descenso del to-no muscular y se generan, casi siempre, en elsistema nervioso central. Por tanto, la dismi-nución de tono no siempre se acompaña dedescenso de la fuerza muscular, y valorar se-miológicamente ambos conceptos es obligadoen el primer examen clínico de una hipotonía,que invariablemente se debe combinar con laextensibilidad, pasividad, consistencia y refle-jos miotácticos, para ubicar correctamente suorigen (fig. 1). En la figura 2 se esquematizanlas estructuras implicadas en el mantenimien-to del tono y fuerza musculares, con los posi-bles niveles lesionales que condicionarán lasvariables semiológicas de los síntomas que nosocupan.

Puntos clave

La valoración del tonomuscular exige que el

paciente esté relajado, loque en el niño exige aplicarpreviamente diferentesestímulos afectivos paraevitar el estrés emocionalque le supone laexploración clínica.

La etapa madurativadel niño tiene una

importancia capital tantopor las característicassemiológicas clínicas comopara el enfoque deldiagnóstico diferencial delsíndrome hipotónico.

En el período neonataldestaca la enfermedad

de Werdnig-Hoffmann, comorepresentante del síndromehipotónico. El diagnósticode certeza se establecemediante investigacióngenética localizando lamutación genética.

En el período delactante son

frecuentes las miopatíascongénitas genéticamentecondicionadas conexpresión clínica muyuniforme, con hipotonía ydescenso de motilidad.

En el período escolarla hipotonía se

manifiesta con alteracionesposturales, ptosis palpebral,pie cavo, escoliosis, etc.Las neuropatías tienen unarepresentación etiológicamuy significativa.

En la adolescencia elsíndrome de Guillain-

Barré es el cuadrohipotónico agudo másfrecuente y los crónicossuelen obedecer a laexpresión evolutiva de lasneuropatías degenerativashereditaria.

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Conceptos generales

El tono muscular es latensión en estado dereposo en un músculo y sudescenso (hipotonía)puede expresar unadisfunción tanto delsistema nervioso centralcomo del periférico, yocasionalmente de ambos.

La valoración clínica delsíndrome hipotónicoprecisa detectar si existe ono alteración de lamotilidad, para diferenciarlas hipotonías paralíticasde las no paralíticas. Lasprimeras usualmente seoriginan en el sistemaneuromuscular y lassegundas en el sistemanervioso central. Debenevaluarse paralelamente lapasividad, la extensibilidadarticular, la consistenciamuscular y los reflejosmiotácticos para realizarcon todo ello la primeraorientación diagnóstica.

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Hipotonías C. Casas-Fernández

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Lectura rápida

hipotonía, especialmente el electrodiagnóstico8,que permite realizar un primer reconocimientode orientación, con la exploración electromio-gráfica y de velocidad de conducción sensitivo-motora, que en ocasiones se ha complementadocon la ultrasonografía muscular9. Sin embargo,diagnosticar un síndrome hipotónico infantilexige una valoración multidisciplinaria10 en laque se incluyen en muchas ocasiones exámenesmetabólicos y de neuroimagen, junto con losgenéticos ya mencionados. Con todo ello, sinembargo, aún se constatan porcentajes elevadosde casos que no llegan a clasificarse clínica oanatomopatológicamente11,12.

Semiología clínicay etapa madurativa

Todos los movimientos, voluntarios o reflejos,son el resultado de una actividad nerviosa glo-bal que tiene un origen múltiple, pero que abo-ca en las neuronas motoras primarias. Asimis-mo están influenciados por el estado fisiológicodel nervio periférico, de la unión neuromusculary de las fibras musculares (fig. 2). La aprecia-ción clínica final está supeditada a un elevadonúmero de variables fisiológicas y patológicas, alo que se une la mayor o menor capacidad delindividuo para relajar sus músculos de formavoluntaria, parámetro clínico esencial al explo-rar el tono muscular, especialmente en los ni-ños, en quienes las simples maniobras del exa-men físico provocan, habitualmente, estréspsicoemocional con llanto, agitación psicomo-triz y, en definitiva, una situación poco favora-ble para la exploración. De ahí que debamos re-lajarle con diferentes estímulos, principalmenteafectivos, lo que debe entenderse como un me-canismo más de la estrategia exploratoria. Endefinitiva, la determinación del tono musculares una cuestión de experiencia personal y resultadifícil de evaluar cuantitativamente1,5,13.Centrándonos en los niños, al explorar el tonomuscular no tenemos una escala de valoraciónque permita delimitar exactamente la fronteraentre lo normal y lo patológico. Es determinante

su edad, dado que el desarrollo de la mieliniza-ción central y periférica condiciona que la explo-ración experimente una significativa variaciónsegún el niño se hace mayor. Tampoco son com-parables las respuestas obtenidas al explorar losreflejos miotácticos, por ejemplo, entre un reciénnacido o lactante pequeño y un niño en edadpreescolar o puberal, pues lo que puede conside-rarse normal en el primero puede interpretarsecomo patológico en el segundo1,13.Finalmente debe tenerse en cuenta que algunosde los parámetros referidos pueden modificarsepor diversos factores, no siempre de carácterneurológico. Por ejemplo, la extensibilidadmuscular se relaciona con el grado de extensibi-lidad de los ligamentos articulares, y la determi-nación de la consistencia muscular es especial-mente difícil en los pacientes obesos, al impedirsu adecuada medida el exceso de panículo adi-poso3,5,13.

Clasificación generalDesde los primeros intentos de clasificación,en los últimos años del siglo XIX, de los síndro-mes hipotónicos de Werdnig y de Hoffmann,que definieron la denominada atrofia muscularespinal infantil, han aparecido otras muchas yen la actualidad son constantes las modifica-ciones en función de los hallazgos genéticosantes mencionados.En aras del interés clínico aceptamos la exis-tencia de síndromes hipotónicos de origenneurológico, central o periférico, enmarcadosestos últimos en la clásica enfermedad neuro-muscular, subdividida en procesos del nervioperiférico y en los específicamente musculares,y de síndromes hipotónicos de origen extra-neurológico. Pueden aceptarse otros enfoques,dividiendo las afecciones neurológicas según selocalice el problema en la unidad motora supe-rior (enfermedades del sistema nervioso cen-tral) o en la unidad motora inferior; en estegrupo se engloban los procesos que interesandesde las células del asta anterior hasta los ner-vios periféricos, la unión neuromuscular y fi-nalmente el músculo. Un apartado final estaría

Pasividad Extensibilidad Consistencia ReflejosNivel

Sistema nervioso central

Sistema nervioso periférico

Muscular

Exploración

↓ ↓ ↓/ ↓↓↓

↓↓↓↓↓↓↓↓

↓ ↓ ↓/ ↓ ↓/ ↓ ↓/

Figura 1. Orientación del nivel lesional de la hipotonía según los datos semiológicos de la exploraciónclínica. ↑: aumentado; →: normal; ↓: disminuido.


formado por aquellos cuadros en los que secombina la alteración de los sistemas nerviososcentral y periférico, como son, entre otros, laleucodistrofia metacromática, la enfermedadde Krabbe y el síndrome de Prader-Willi1,4.Para orientar la sospecha diagnóstica haciaun grupo u otro, son determinantes los sínto-mas y signos asociados a la hipotonía, comoson las funciones corticales superiores o delestado cognitivo, que deberán valorarse cuan-do la edad lo permita, o la existencia de dis-morfismos específicos. Por ello la valoraciónde un síndrome hipotónico exige una prime-

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ra evaluación neurológica global, lo que ad-quiere mayor valor cuanto menor edad tieneel niño.En la tabla 1 se presenta una clasificación gene-ral del síndrome hipotónico basada en el nivellesional. Sin embargo, ya se ha dicho que la ge-nética molecular permite enfoques diferentesque serán, en un futuro próximo, los que defi-nan una clasificación más racional basada en elgenotipo, aunque la práctica diaria exige no ol-vidar la primera orientación que sólo propor-ciona el conocimiento clínico de los distintosfenotipos1,2,7.

Exploración clínica

La apreciación clínica deltono muscular estásupeditada a un elevadonúmero de variables(fisiológicas ypatológicas), entre ellas lacapacidad del pacientepara relajar los músculos,pues si no lo hace el errorde apreciación eselevado. Por ello laaplicación de diferentesestímulos, entre ellos losafectivos, esimprescindible en laexploración del niño, paraminimizar el estrésemocional provocado porla exploración clínica.

La determinación deltono muscular es unacuestión personal yresulta difícil definirlacuantitativamente, sin queexista una escala devaloración.

Lectura rápida

Figura 2. El tono muscular está regido por unas aferencias (Hm)(OtG)(Fr), que informandel estado del músculo al sistema efector (_)(_)que llevarán a cabo las modificaciones necesarias deltono, función modulada por la vía piramidal y las fibras reticuloespinales. Hay estructuras cuyaafectación repercute predominante sobre el tono (azul) y otras sobre la fuerza muscular (rojo).


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Semiología clínica y etapamadurativa

La expresividad clínica dela hipotonía y su etiologíamuestran diferenciassignificativas en relacióncon la etapa madurativadel niño. No escomparable, por ejemplo,el tono muscular de unrecién nacido y el de unadolescente, ni en la formade valorarlo ni en lascausas que puedenalterarlo.

A cualquier edad setendrán en cuenta lossignos y síntomas clínicosque acompañan a unahipotonía, los cualespueden ser determinantespara hacer un adecuadoplanteamiento dediagnóstico diferencial,como, por ejemplo, elgrado de desarrollo mentalo la existencia dedismorfismos, quepermitirán consideracionessindrómicas específicas.

Lectura rápidaHipotonía enel recién nacido

En esta etapa madurativa la hipotonía se ex-presa con posturas anormales y disminución dela resistencia articular a los movimientos pasi-vos. Casi indefectiblemente aparecerá un des-censo de la motilidad espontánea del neonatoy, con frecuencia, debilidad muscular. En lashipotonías de origen central pueden asociarsecrisis convulsivas, obnubilación, alteración depares craneales, etc.3,14.Mencionar las múltiples causas de la hipotoníaneonatal llevaría a repasar, aunque sólo fueranominalmente, la mayor parte de la patologíageneral del recién nacido, que por diversas víasfisiopatogénicas puede generar una depresión

neurológica neonatal y, en consecuencia, undescenso del tono muscular, pero excederíamoslos límites lógicos de esta revisión. Por ello noscentraremos en las enfermedades neuromuscu-lares graves con manifestación en esta etapamadurativa, donde pueden aceptarse 5 grandescategorías14 (tabla 2).Como representación genuina de este apartadodestaca la atrofia espinal infantil o enfermedadde Werdnig-Hoffmann9,11,14, consecuencia deuna degeneración de las motoneuronas del astaanterior de la médula espinal y posteriormentede los núcleos motores bulbares, lo que condi-ciona debilidad y atrofia muscular simétrica depredominio proximal4,11,14. La hipotonía es deinicio temprano, con arreflexia miotáctica yposterior parálisis de la musculatura intercostal,abdominal y, más tarde, diafragmática que pro-

Tabla 1. Clasificación de los síndromes hipotónicos según el nivel lesional

Hipotonía de origen neurológico

1. Sistema nervioso central:

Enfermedad encefalopática, de diversa etiología, que incide en una afectación del hazcorticospinal (con frecuentes variaciones neuroevolutivas por posibilidad de síndrome hipotónicoinicial y posterior instauración de manifestaciones hipertónico-espásticas), del sistemaextrapiramidal y/o del cerebelo. (Representan la afectación de la unidad motora superior)

Enfermedad medular en todas sus vertientes (inflamatoria, traumática, degenerativa o tumoral).(Representan la afectación de las células del asta anterior, donde se inicia la unidad motora inferior)

Enfermedad disgenética. Grupo que comprende procesos con características dismorfológicas,usualmente de origen genético, que cursan con hipotonía en grado muy evidente, en ocasionescomo manifestación clínica predominante en el período neonatal o de lactante pequeño, yfrecuente persistencia de ésta en etapas posteriores (p. ej., síndrome de Prader-Willi, síndromede Down, etc.). (Representan una alteración combinada de los sistemas nerviosos central yperiférico)

2. Sistema nervioso periférico (traducen una afectación exclusiva de la unidad motora inferior):Polineuropatías hereditarias sensitivomotoras Polineuropatías hereditarias sensitivasPolineuropatías en el contexto de enfermedades metabólicas específicasPolineuropatías adquiridas

Hipotonía de origen muscular (todas ellas traducen afectación de la unidad motora inferior)Distrofias muscularesMiopatías inflamatoriasMiopatías metabólicasMiopatías congénitas

Hipotonía de origen en placa motriz (representan una afectación de la unidad motora inferior)Síndromes miasténicos

Hipotonía de origen extraneurológico (pueden traducir tanto una afectación de la unidad motorasuperior como de la inferior o una combinación de ambas)

MalnutriciónColagenosisEndocrinológicas (hipotiroidismo)Paraneoplásicas


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Hipotonía en el reciénnacido

En el recién nacido laexpresividad clínicapredominante de unahipotonía leve-moderadason las posturasanormales y el descensode resistencia articular alos movimientos pasivos.En la hipotonía grave elreflejo clínico es másflorido, con déficit desucción-deglución,adinamia y distrésrespiratorio.

El proceso másrepresentativo de lahipotonía neonatal es laenfermedad de Werdnig-Hoffmann, en la que eldiagnóstico de certeza esgenético. Cursa conarreflexia temprana yevolución progresiva enlos primeros meses devida, e invariablementeconduce al fallecimiento,por lo general en elprimer año de vida.

Lectura rápidavoca deformidades torácicas. La evolución na-tural condiciona trastornos deglutorios y disau-tonómicos, por afectación del tronco cerebral ynúcleos de pares craneales, con el fallecimientodel enfermo en etapas tempranas, alrededor delos 12 meses de vida y hasta los 24 meses en unmenor porcentaje. Tiene una incidencia de uncaso por cada 20.000 recién nacidos, con unaprevalencia de 0,4 por 1.000.00015. Se aceptaque tras la fibrosis quística es la enfermedadautosómica recesiva con mayor índice de mor-talidad16.Se identifica en el gen SMN (survival motorneuron), localizado en el cromosoma 5 (5q11-q13.1), que presenta deleciones en el 98% delos casos14,17. La región 5q13 del genoma tie-ne una elevada complejidad, pues contiene 3genes en posición telomérica, SMN, NAIP(neuronal inhibitor protein) y p44, sin que estos2 últimos estén implicados en la enferme-dad18,19. Incluso se postula que ésta no obede-cería a una deleción del SMN, sino a mutacio-

nes intragénicas de dicho gen19,20. Hoy seacepta que el gen SMN es parte de un com-plejo multiproteico estable que se encuentraen el citoplasma y en el núcleo de todas las cé-lulas21, y se considera que la diferente expre-sión observada en las neuronas y en los fibro-blastos indica que en la atrofia espinal infantilel SMN neuronal desempeña un papel especí-fico durante el desarrollo22. En definitiva, setrata de una enfermedad genética, autosómicarecesiva, en la que es posible el diagnóstico sinnecesidad de realizar electromiograma (EMG)y/o biopsia muscular, así como el diagnósticoprenatal14. Se han descrito casos con fenotiposdiferentes en los que destaca la existencia decontracturas múltiples, fracturas óseas e insufi-ciencia respiratoria con deleción 5q1323, perocabe destacar la asociación de atrofia espinalinfantil con distrés respiratorio de instauracióntemprana, conocida como SMARD (spinalmuscular atrophy with respiratory distress), conidentificación genética en el gen IGHMBP2(inmunoglobulin mu-binding protein 2), ubica-do en el cromosoma 11 (11q13.q21)24; en al-gunos de estos casos la supervivencia llega aser sorprendentemente prolongada25. Por tan-to, es indudable que de nuevo podemos hablarde una enfermedad con expresividad hetero-genética.La descripción, aun resumida, de las distrofiasmusculares congénitas excede el límite de estarevisión, de modo que su identificación genéti-ca queda reflejada en la tabla 3. En cualquiercaso, en la bibliografía se informa de nuevasformas26, de las que sin duda tendremos la co-rrespondiente identificación genética en unbreve plazo.

Tabla 2. Enfermedades neuromuscularesdel recién nacido

Amiotrofia espinal tipo I

Distrofias musculares congénitas

Miopatías congénitas

Forma congénita de la distrofia miotónicade Steiner

Miopatías metabólicas

Tabla 3. Identificación genética de las distrofias musculares congénitas (DMC)

DMC Herencia Localización genética

Afectación cerebralpredominante

DMC de tipo Fukuyama Autosómica recesiva 9q31-33. Codifica la proteína Fukutina

Síndrome de Autosómica recesiva Se le atribuye un origen alélicoWalker-Warburg a la enfermedad de Fukuyama

Síndrome músculo- Autosómica recesivaoculocerebral de Santavuori

Afectación muscular predominante

DMC por déficit de merosina Autosómica recesiva 6q22-23. Codifica la cadena α2 de lamerosina. Diversas mutaciones.En ocasiones provoca déficit parcialque origina formas con distintagravedad clínica

DMC con positividad Autosómica recesiva 1p35-36. Localización de una de susa merosina formas: rigid spine


Hipotoníaen el lactante

La mayor representación del síndrome hipotó-nico en esta etapa madurativa la tienen lasmiopatías congénitas, enfermedades genética-mente condicionadas y con una expresividadclínica muy uniforme, con hipotonía y descen-so de la motilidad, cuyo pronóstico varía de-pendiendo del sustrato anatomopatológico decada una de ellas. Pueden manifestarse desde lavida intrauterina, con demora y disminuciónde la intensidad de los movimientos fetales, loque en ocasiones condiciona un mayor porcen-taje de partos distócicos, circunstancia quepuede provocar errores al atribuir a este hechoel origen de la hipotonía2,4,15,27.Cuando la miopatía ya tiene expresividad enedades tan tempranas suele haber provocado al-teraciones esqueléticas (artrogriposis), al tiempoque puede manifestarse en la musculatura orofa-cial –con déficit en la succión y deglución, caraalargada e inexpresiva con boca entreabierta (fa-cies miopática)– y torácica con dificultades respi-ratorias. En los primeros meses de vida se expe-rimenta el clásico patrón de retraso psicomotor,con disarmonía entre los parámetros motores ypsíquicos, por mayor afectación de los primerosy falta de expresividad encefalopática27.El diagnóstico no es siempre fácil ni rápido,pues las enzimas musculares pueden ser nor-males y el EMG no siempre informa de un pa-trón miopático; es decir, un EMG normal nopermite excluir el diagnóstico de miopatía con-génita en un lactante2,4,8,15,27. Por tanto, insis-

timos de nuevo en el interés diagnóstico de lagenética molecular –se programará, obviamen-te, con la sospecha de un fenotipo clínico de-terminado–, que permitirá la certeza diagnósti-ca y el correcto consejo genético7.El tratamiento de estos procesos no es específi-co, al tener un significado genético, y se basa enlos cuidados pediátricos y especialmente en laaplicación de una cobertura temprana de reha-bilitación física y respiratoria, esta última enocasiones imprescindible28. Al superar los pri-meros meses de vida el pronóstico mejora, pordisminuir la intensidad de los problemas respi-ratorios y de las dificultades de alimentación.Posteriormente se vigilarán las secuelas que pue-den aparecer en distintos órganos y se optarápor medidas que permitan minimizar su inten-sidad y repercusión funcional, por ejemplo, detipo ortopédico para las anomalías traumatoló-gicas, ortodoncias para las malposiciones denta-rias, dietéticas para el estreñimiento, etc.27, aun-que en este último apartado debe extremarse elcuidado al emplear enemas de limpieza con fos-fatos, por el riesgo de alteraciones metabólicasgraves (hiperfosfatemia con hipocalcemia)29.Especial interés tiene el riesgo de hipertermiamaligna, que puede desencadenarse al practicaruna anestesia general, sobre todo en los casos demiopatía con core central pero no exclusivamen-te; la sensibilidad anómala a la cafeína y el halo-nato puede determinarse en un examen in vitrode un fragmento de biopsia muscular30,31.Las 3 miopatías congénitas más usuales se re-cogen en la tabla 4, donde se menciona ade-más el marcador genético identificado, aun-que, dados los cambios tan rápidos que

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Hipotonía en el lactante

En el síndrome hipotónicode la época del lactanteadquieren su máximarepresentación etiológicalas miopatías congénitas,que, excepto en los casosde mayor intensidad,suelen detectarse alinvestigar el origen de unretraso en los patrones demaduración motriz.

Un electromiogramanormal no permitedescartar el diagnóstico deuna miopatía congénita enun lactante.

Hipotonía en elperíodo escolar

En el período escolar lasneuropatíassensitivomotorasadquieren una máximarepresentación etiológicaen el diagnóstico delsíndrome hipotónico, asícomo el síndrome deGuillain-Barré.

Hipotonía en laadolescencia

En la adolescencia debeconsiderarse la patologíainherente a la placa motriz,con el síndromemiasténico como máximorepresentante, yespecíficamente la formainfantojuvenil de lamiastenia.

Lectura rápida

Tabla 4. Identificación genética de las miopatías congénitas más habituales

Miopatía Herencia Localización genética

Miopatía con core Autosómica dominante 19q13.1. Gen receptor de la rianodinacentral (RYR1). Se han encontrado 21 mutaciones.

Algunas producen sólo hipertermiamaligna y otras core central ehipertermia17,18

Miopatía nemalínica Hay una forma 1q21-23. Gen NEM1, que codifica laautosómica dominante alfatropomiosina 3 y que, dependiendoy otra recesiva de distintas mutaciones, provoca una

forma dominante (inicio entre 5-15 años)y una recesiva (inicio neonatal)2q42-1. Gen NEM2, que codifica lanebulina

Miopata miotubular Tres formas: recesiva Xq27-28. Alta posibilidad de(centronuclear) ligada a X (la más grave), heterogeneidad genética

autosómica dominante(inicio más tardío, despuésdel año) y recesiva(forma intermedia entrelas 2 anteriores)


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implica la investigación genética, cabe sospe-char nuevos hallazgos.

Hipotonía en elperíodo escolarEn este período la hipotonía puede expresarsepor alteraciones posturales, ptosis palpebral,pie cavo, escoliosis, etc., en lugar de tener unaexpresión más generalizada como en las etapasmadurativas previas, aunque el origen del pro-ceso sea muy anterior. Es de nuevo la historiaclínica el primer utensilio diagnóstico necesa-rio, con una anamnesis bien dirigida, paraorientar la investigación de la causa del síndro-me hipotónico32.En esta etapa las neuropatías son una causafrecuente, tanto las genéticas o hereditarias co-mo las secundarias, si bien predominan nota-blemente las primeras32,33. Su expresión clínicaes homogénea, con debilidad muscular que setraduce en alteraciones de la marcha, arreflexiay en ocasiones temblores, a lo que se puedenasociar signos clínicos que revelan la cronici-dad del proceso, como pies cavos, amiotrofiade extremidades inferiores y fibrilaciones en losmúsculos atróficos4,32,33.

El EMG será necesario en el proceso diagnós-tico8,34. Cuando se afecta el cuerpo celular o elaxón, la velocidad de conducción será normal oestará levemente disminuida, pero los potencia-les de acción, que miden la respuesta ante unestímulo eléctrico sobre un punto del nervio,estarán disminuidos. Por el contrario, si se afec-tan las células de Schwann o la mielina, la velo-cidad de conducción estará disminuida8,32,34,35.La clasificación de las neuropatías hereditariasse basa actualmente en la genética molecular y,siguiendo a Harding, se puede aceptar la que seexpone en la tabla 5.De las neuropatías agudas y con comienzo en es-ta etapa madurativa cabe destacar el síndrome deGuillain-Barré, de etiología diversa y pronósticohabitualmente favorable en la edad infantil8,34,aunque puede presentarse en otras etapas madu-rativas más tempranas, con casos inusitadamentetempranos y considerados congénitos36.

Hipotonía en laadolescenciaEn esta etapa madurativa hay diversas causasque pueden dar lugar a síndromes hipotónicos,pero no es infrecuente, como en el período an-

Tabla 5. Clasificación de las polineuropatías hereditarias (modificada de Harding)

Por defectos en la PMP22 (Proteína mielínica periférica)

Neuropatía hereditaria motora Duplicación 17p11.2 o mutacionesy sensitiva tipos Ia y III puntuales de la PMP22

Neuropatía hereditaria por parálisis Deleción 17p11.2 o mutaciones puntuales por presión de la PMP-22

Por defectos en la PO (Proteína mielínica)

Neuropatía hereditaria motora y sensitiva Mutaciones puntualestipo Ib y III

Por defectos de connexina 32

Neuropatía hereditaria motora y sensitiva Mutaciones puntualesligada a X

Con gen localizado sin producto conocido

Tipo I: autosómica recesiva 8q13.215q23.338q24

Tipo II: Autosómica dominante 1p (tipo IIa) y otros loci no conocidos

Con gen no localizado

HMSN I Autosómica dominate (Ic) y autosómica recesiva

HMSN II Autosómica dominate y autosómica recesiva

HMSN III Autosómica recesiva y ligada al sexo

HMSN: neuropatía motora y sensorial hereditaria.

Bibliografíarecomendada

Voit T, Parano E, Straub V,Schroder JM, Schaper J,Pavone P, et al. Congenitalmuscular dystrophy withadducted thumbs, ptosis,external ophthalmoplegia,mental retardation andcerebellar hypoplasia: a novelform of CMD. NeuromusculDisord. 2002;12:623-30.

Los autores describen unnuevo síndrome de distrofiamuscular congénita dentrodel grupo de las quemuestran afectación cerebralpredominante. Detallan elfenotipo, referido en el títulodel artículo, y conceden unalto valor orientativo, en elanálisis dismorfológico, a lospulgares en aducción. Sedescartan las anomalíasgenéticas existentes en lasotras distrofias muscularescongénitas, sin que se hayaidentificado aún lacorrespondiente a este nuevosíndrome.

Prasad AN, Prasad C. The floppyinfant: contribution of geneticand metabolic disorders.Brain Dev. 2003;25:457-76.

En este artículo se describenlos avances en el áreagenética y metabólica de lasalteraciones neurológicasinfantiles, y especialmente dela hipotonía. Se propone unalgoritmo para la valoraciónsistemática que deben hacerlos neonatólogos y pediatrasde los niños hipotónicos.

Maraffa JM, Hui A, Stork CM.Severe hyperphosphatemiaand hypocalcemia followingthe rectal administration of aphosphate-containing fleet(R) pediatric enema. PediatrEmerg Care. 2004;20:453-6.

Se insiste una vez más en lasimportantes consecuenciasmetabólicas que puede tenerel empleo de enemas defosfato hipertónico en niñoscon factores de riesgo, porretención con absorciónexcesiva del producto, comoocurre en los pacientes conatrofia espinal infantil o conenfermedades musculares.

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terior, que sean la expresión clínica de procesosque se iniciaron fisiopatogénicamente en eta-pas previas37. Se pueden diagnosticar polineu-ropatías hereditarias (comentadas en el aparta-do dedicado al período escolar), que en muchasocasiones evolucionan hasta esta edad sin ha-ber sido detectadas. Asimismo en esta épocatampoco es infrecuente el síndrome de Gui-llain-Barré, proceso de patogenia inmunoalér-gica, en relación con la inmunidad celular yhumoral. En este síndrome, se admite que al-gunos agentes etiológicos (Campylobacter jejunio Haemophilus influenzae)38 tienen propiedadesantigénicas similares a las de las proteínas es-pecíficas de la mielina P0 y P2, con lo que seproducirían anticuerpos contra el germen ycontra la mielina. Asimismo se ha consideradoel factor de necrosis tumoral alfa39.Por último, en esta etapa madurativa se tendránen cuenta las enfermedades inherentes a la placamotriz, con el síndrome miasténico como máxi-mo representante. La forma más habitual en laadolescencia es la variante infantojuvenil40, asi-mismo relacionada con un trastorno inmunoló-gico, con presencia de anticuerpos circulares quecompiten con los receptores de la acetilcolina; lapresentación es familiar en el 2-3% de los casos.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante

■ Epidemiología

■ Metaanálisis

■ Ensayo clínico controlado

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Se describe la identificaciónde 9 nuevas mutaciones delgen IGHMBP2(inmunoglobulin mu-binding protein 2),localizado en el cromosoma11 (11q13.q21), en 5pacientes con atrofia espinalinfantil asociada a distrésrespiratorio (SMARD tipo1, de spinal muscularatrophy with respiratorydistress 1), lo que abre lasesperanzas diagnósticas eneste síndrome y facilita lacaracterización funcional delproducto de dicho gen.

Bamford NS, Trojaborg W,Sherbany AA, De Vivo DC.Congenital Guillain-Barresyndrome associated withmaternal inflammatory boweldisease is responsive tointravenous immunoglobulin.Eur J Paediatr Neurol.2002;6:115-9.

Caso espectacular, por loinusual, de un recién nacidopretérmino de 34 semanas,con manifestación clínica yneurofisiológica de procesodesmielinizante adquirido,que se etiqueta de síndromede Guillain-Barré congénito,en el que se obtiene unarespuesta favorable, en 48 h,mediante el tratamiento coninmunoglobulinasintravenosas. Permitereflexionar sobre la necesidadde establecer diagnósticosdiferenciales en el neonatocon hipotonía de causainjustificada.

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