Actualidad en hipertension 2017 (Update on Hypertension 2017)

Hipertensión arterialNovedades

Pedro Marcos-Alberca, MD, PhD, FESCServicio de Cardiología. ICV.

Cardiólogo consultor EAP CampamentoHospital Clínico San Carlos. UCM. Madrid

@Kleb_Diagnosis [email protected]

VI CURSO ASPECTOS PRÁCTICOS EN CARDIOLOGÍA CLÍNICA. SEPTIEMBRE 2017

Estudio SPRINT (terapia intensiva): 2 años

después

Adherencia al tratamiento anti-hipertensivo

Hipertensión arterial refractaria

Curva en “J”

Reducción de 54 eventos CV* x 1000 pacientes.año (RRR del 25% a la finalización; p<0,001)

(*) Objetivo: Combinado IAM, angina inestable, ictus, ICC (aguda) o muerte cardiovascular.

EstándarTAS

135-140mmHg

IntensivaTAS

<120 mmHg

6,8% 5,2%

NNT=62

SPRINT Research group. N Engl J Med 2015;373:2103-16

Eventos adversos (fatal, ingreso o consulta a Urgencias): hipotensión, síncope, hipoNa, hipoK, IRANueva IR pasó del 1,1% al 3,8%

Eventos Adversos

EstándarTAS

135-140mmHg

IntensivaTAS

<120 mmHg

9,8% 15.1%NNH=18


2.1

1.3

1.3

0.8

2.5

1.5

2.1

1.4

0 1 2 3

IAM

Ictus

ICC (aguda)

Muerte CV

Beneficio: 1) ICC (aguda) 2) Muerte CV

Beneficio limitado a TAS>140 mmHg. Límite en TAS <130 mmHg.

Objetivo combinado: Muerte CV o IAM o ictus o MSC o revasc. o ICC

Ensayo clínico randomizado, doble ciego, controlado con placebo, con run-in, esponsorizado. >12000 PP, 228 centros, 21 países

Eficacia de dosis fija Candesartán 16 mg + HCTZ 12,5 mg q.d. en prevención primaria, con riesgo intermedio ECV (10-20%), con AP de HTA (40%) o no.

HOPE 3 Investigators. N Engl J Med 2016;374:2009-20

SPRINT Research group. Circulation. 2017;136:440–450

Objetivo: Cambios en criterios ECG de HVI (Cornell Index) y relación HVI y ECVLa presencia de HVI, basal o nueva, dobla el riesgo de ECV (HR=1.99; 95% CI, 1.53–2.57; P<0.001)

7.4

4.3

62.3

7.45.4

54.7

7.4

3.1

69.8

HVI basal Nueva HVI Regresión

Total

Estándar

Intensiva

Nueva HVI

Regresión HVI

La ausencia, aparición o regresión de HVI por ECG no influyeron en la reducción del riesgo de ECV observado con la terapia intensiva

Cuestionarios estandarizados de calidad:

Bienestar físico (0 a 100)Bienestar neuropsicológico (0 a 100)Depresión (0 a 10, leve, 10-27, moderada-grave)

Cuestionarios de satisfacción:Cuidados y AtenciónFármacos prescritos

Adherencia teapéutica



Calidad de vida similar estándar vs. intensivo

Resultados similares en ≥75 a. vs. <75 a. o en estratos agrupados por nº de comorbilidades, excepto el esperado para la condición

Bienestar físico(máx. 100 pts)

Bienestar Neuropsicolo.(máx. 100 pts)

Depresión(máx. 27 pts)


34

41

28

35

43

28

0

10

20

30

40

50

Cuidados Medicación Adherencia

Estándar Intensiva

Incremento en la satisfacción tras la intervención en salud

CuidadosEstándar 88,2

Intensivo 88,6

MedicaciónEstándar 58

Intensivo 62

AdherenciaEstándar 44,5

Intensivo 44.3

Pacientes (%) satisfechos o muy

satisfechos con Atención, Fármacos y

alta adherencia

Objetivo: emplear resultados ECV del SPRINT + bigdata socio-económico (EEUU, 2015) en cohorte hipotética tipo SPRINT de 10.000 PP

Simulación computacional: cálculo QALY* ganados Intensivo vs. Estándar y coste intervención (US $ 2017 + 3% IPC) vitalicio en:

SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:745-55* QALY= Quality Adjusted Life Years

Escenario 1

Intervenciónlimitada a 5 años (trial)Retorno a basal en 10 a.

Escenario 2

Intervenciónno limitada

Tto. Intensivo vitalicio

SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:745-55* QALY= Quality Adjusted Life Years

La probabilidad de Coste-Efectividad (<50.000 $/QALY) de la intervención sucede:

A) Eventos CV continúan reduciéndose después de la intervención

B) Tanto más probable si manejo intensivo se prolonga más allá de 15 años manteniendo alta adherencia (visitas c. 3 meses, 4 fármacos)

Probabilidad deCoste Efectividad

de la Terapia Intensiva

≈80% ≈65%

≈50%

40-60% PP bajo tto. antihipertensivo superan objetivos de TA (manejo estándar)

Reto: ¿Cómo identificar a los no adherentes?

Población: 1350 PP50% UK: sospecha clínica

50% CZ: HTA “resistente”

HTA

Pseudo

Resistente

Aumento

Gasto

Mal

Control

Objetivo: Identificar factores no adherencia farmacológica con screening metabolitos en orina y/o sangre

Gupta J y cols. Hypertension 2017;69:00-00

PREDICTORES DE RIESGO:Edad: #33% mayor c. ↓10 a.

Sexo: #40% mayor mujeres

Medicación: #80% por c. incremento en nº fármacos

Diuréticos: #40% mayor si (+)

27

15

58

20

12

68

0 20 40 60

CZ UK

Completa: 100% prescritosParcial: Detección ≥1 prescritosTotal: 0% prescritos

Gupta J y cols. Hypertension 2017;69:00-00

25%

50%

Modelo predictor de No Adherencia al menos una medicación antiHTA

Precisión Identificación No Adherentes

UK CZ

UK 0,76 0,71

CZ 0,76 0,71

IECA/ARA2

Β-bloq

CAA

Otros

IECA/ARA2

CAA

Β-bloq

Otros

Diur.** Diur.**Gupta J y cols. Hypertension 2017;69:00-00

RETOS PARA MEJORAR ADHERENCIA:Identificar no adherencia antes de Unidad de HTA: atención primaria, enfermería

Cuidado y mejora de la comunicación médico-paciente. ¡Evitar estigma!

Polifarmacia: evitar o reducir número de pastillas pero no sólo las antiHTA

Papel de los “combos” antiHTA:Pueden facilitar la mejora de la adherencia

Eficacia objetivos TA no es superior, y tampoco inferior, a ppio. activo x separado

Coste

Clortalidona >>HCTZ y uso de antialdosterónico: Na+ y K+

Hyman D. Hypertension. 2017;69:ee. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09334

Concepto: TA >140/90 mmHg bajo tratamiento ≥3 fármacos con al menos IECA/ARA2, CAA y diurético

Prevalencia ≈10% (baja)

• HTA pseudo-refractaria

• Registro inadecuado

• No adherencia

• Efecto “bata blanca”

• (Dieta):- Sal- Alcohol, tabaco, drogas- Obesidad, sedentarismo

• AINE

• HTA secundaria

HTA refractaria

K+ sérico

K+ >4,5 mEq/L

Doblar dosis tiazida

Bisoprolol y/o Doxazosina

K+ <4,5 mEq/L

Espironolactona25-50 mg

PATHWAY-2 Investigators. Lancet 2015; 386: 2059–68

• N= 335 PP HTA refractaria.• Espironolactona, bisoprolol y

doxazosina superiores a placebo.• Espironolactona superior a

bisoprolol y doxazosina.

Tipos: 1) Por hiperkalemia (5%) 2) Por ginecomastia (10-15%)

Opciones: (caso 2): a) Biso / Doxa; b) ¿Eplerenona? (€); c) ¿Amiloride?

PATHWAY-2 Investigators. ESC Congress 2017. Abstract 3832

En PP con ECV (prevención 2ª) o en < riesgo de ECV (prevención 1ª) muestran que TAD <70/<60 mmHg o TAS <120 mmHg. podrían incrementar eventos graves.

Prudencia Rx. intensivo en CHD o riesgo CV <30%

Registro CLARIFY (>20000 PP con CHD)TAD <70 mmHg incrementa eventos (ajustado a FRCV) y no compensado por reducción de la TAS

CLARIFY registry study group. ESC Congress 2017. Abstract 5666The Open Data Initiative SPRINT Trial. Wang y cols. ESC Congress 2017. Abstract 3828

Rx intensivo (TAS <120) en PP sin DM no tiene evidencia suficiente para generalización

Adherencia terapéutica muestra áreas necesitadas de mejora

Terapia guiada en HTA refractaria ( niveles [K+], espironolactona), eficaz y de gran recorrido en A.P.

TA diastólica <60 mmHg incrementa riesgo en prev. primaria y <70 mmHg en prev. secundaria (cardiopatía isquémica) Curva en “J” de la TA

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