volumen 59 - nº 1Buenos aires - Marzo 2013ISSN: 0001 - 6896

Editorial

1. Dimensión antropológica de las ciencias biomédicasHugo R. Mancuso

Originales. Trabajos completos

3. Sustrato neurometabólico de lasalteraciones perceptuales en psicosis esquizofrénicas: relevanciaen la precocidad diagnóstica y terapéuticaJoRge cipRian ollivieR, Juan spatz, nilda spatz,

aRtuRo a. vitale y alicia B. poMilio

18. Temperamentos y estilos en la lecturaMaRía guioMaR poggio, adRiana inés landa de gaRgiulo,

gustavo BaiaRdi, pascual Ángel gaRgiulo

Original [comunicación preliminar]

24. Percepciones sobre la eficacia de lamedicina «alópata» y las medicinas«alternativas» para la atención demalestares emocionalessHosHana BeRenzon goRn, nayelHi saavedRa solano,

oswaldo MoReno

Revisión

32. El bostezo en Psiquiatría: pasoshacia una neurosociología aplicadaMaRio lucas KieKtiK sullivan

Este número se terminó de imprimir en marzo 2013

Volumen 59 - Nº 1

Buenos Aires - Marzo 2013ISSN: 0001 - 6896

Actualización

46. Contribuciones de la obra de MichelLeiris para una actualización de larelación muerte-lenguaje en psicoanálisis DaviD BernarD, SiDi aSkofaré, Julieta De BatiSta

Historia

54. Una revisión de la concepción psico-patológica freudianaignacio Barreira

Nota

64. A trajetória institucional do adolescente em conflito com a leiolga Maria PiMentel JacoBina

Informaciones

72. 21º Congreso Internacional dePsiquiatría AAP

Fondo para la Salud MentalEntidad de bien público sin fines de lucro

Personería Jurídica Nº 4863/66Inscripta en el Ministerio de Salud Pública y

Acción Social con el Nº 1.777

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Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Latina es una publicación científica sin fines de lucro, propiedad de la Fundación ACTA Fondo para la Salud Mental, fundada por Guillermo Vidal en 1954, que tiene por objeto fomentar el desarrollo de la psiquiatría, la psicología y las neurociencias en lengua española y sus relaciones interdisciplinarias, en sus varias orientaciones, con las ciencias sociales y los fundamentos epistemológicos y metodológicos de las mismas. Aparece regularmente cuatro veces al año: en marzo, junio, septiembre y diciembre. Incorporada por CONICET y CAICYT al Núcleo Básico de Revistas Científicas de Argentina en el área Ciencias Biológicas y de la Salud. Indexada en las bases de datos electrónicas LATINDEX, LILACS, PSICODOC, PsycINFO, figura en tales registros abreviada como: Acta Psiquiátr Psicol Am Lat.

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La práctica psiquiátrica se encuentra en plena renovación en variosfrentes, mutando sus sistemas taxonómicos, modos de abordaje y surelación misma con otras especialidades médicas. uno de los aspec-tos más importantes de este cambio es la articulación entre los aspec-tos neurofarmacológicos y los contextos sociales en los que seencuentra el paciente. el estudio del bostezo, además de intrínseca-mente útil en la práctica cotidiana, puede aportar elementos para esetrabajo de articulación aludido. La topología de redes, tanto neurona-les como sociales, parece tener propiedades comunes relacionablescon la salud mental. se discuten aspectos evolutivos, neuroquímicos,sociales y clínicos relacionados con el bostezo, a partir de lo cual seestablecen preguntas para futuras investigaciones.

Palabras claves: neurofarmacología – neurotrasmisores –neurosociología.

Yawning in Psychiatry: Steps towards an Applied Neuropsychology

psychiatric practice is being renovated on several fronts, mutating itstaxonomic systems, its modes of approach and its own relation withother medical specialties. one of the most important aspects of thischange is the articulation between neuropharmacological aspects andthe social contexts in which the patient is situated. the study of yaw-ning, apart from being intrinsically useful in everyday practice, canalso provide new elements for the articulation above mentioned. thetopology of networks, both neural and social, seem to have commonproperties related to mental health. evolutionary, neurochemical,social and clinical aspects are discussed and related to yawn, fromwhich questions for future investigation are raised.

Key words: neuropharmacology – neurotransmitters –neurosociology.

Mario LuCas KieKtiK suLLiVan

Magister en psiquiatría.

universidad Maimónides.

Ciudad de Buenos aires.

r. argentina.

El bostezo en Psiquiatría: pasos hacia una neurosociología aplicada

Mario LuCas KieKtiK suLLiVan

Acta Psiquiátr Psicol Am Lat. 2013; 59(1): 32-45

revisión

CorrespondenCia

dr. Mario Lucas Kiektik sullivan.

Viena 6633, C1408ane.

Ciudad de Buenos aires,

r. argentina;

kiektik@gmail.com

acta Psiquiátr Psicol am Lat. 2013; 59(1): 32-45

EL boStEzo EN PSiquiatría: PaSoS Hacia uNa NEuroSocioLogía aPLicaDa 33

Introducción

La práctica psiquiátrica, tal como se ejercediariamente, es resultado de una larga tradi-ción científica y sociocultural que parte de untipo de recorte de los problemas de la salud ydiscrimina entre un conjunto de observables,a los que define según un nivel de importan-cia clínica. La psiquiatría occidental tiene cau-ces muy diversos que aportan a su troncoprincipal: desde un punto de vista histórico laclínica en salud mental se ha nutrido de la filo-sofía, las religiones, el disciplinamiento social―lombrosismo―, la literatura, la anatomía, laneurología, la biología, las psicoterapias, lagenética y la estadística, entre tantas otras,que han participado en la creación de un cor-pus heurístico con el cual los sistemas de lasalud en general se vinculan y lidian con elenfermar psíquico. Hoy la psiquiatría y suarquelogización [28] se nos ofrece a la explo-ración como un caleidoscopio, donde una plu-ralidad de recursos, expertos, congresos,laboratorios, guías, clasificaciones e institu-ciones se entrelazan en la miríada de prácti-cas reconocidas formalmente como «espe-cialidad», junto a toda una serie de prácticasculturales satélites que la bordean, ya desdelos especialistas como desde las mismasconsultas de los pacientes.

El bostezo y la risa son dos funciones quesiguen siendo poco entendidas en la prácticapsiquiátrica y en la vida cotidiana misma [5]. Sialguien comienza a bostezar en una reunión,seguramente será seguida/o por varios partici-pantes de la misma. De igual modo, si seescucha a extranjeros hablando en un lengua-je incomprensible y se los ve estallar en carca-jadas, difícilmente podrá uno evitar reírse, aun-que no los comprenda. Si nos preguntasen porqué reímos no podríamos dar una buenarazón; ya que el impacto automático de la risaes irresistible tanto como el bostezo [27].

Se considera desde el sentido común que bos-tezamos cuando estamos cansados; de algúnmodo la risa sería opuesta al bostezo; ambosson muy contagiosos, instintivos y comprome-ten el sistema motor. El bostezo es quizás laconducta más subestimada de las dos. Setrata de un acto motor estereotipado y a menu-

do repetitivo, que se caracteriza por la apertu-ra de la boca acompañada de una inspiraciónlarga, seguida de una espiración breve. El bos-tezo y el estiramiento muscular que lo acompa-ña tienen orígenes filogenéticos ancestrales ylos etólogos coinciden en que la mayoría de losvertebrados bostezan. Morfológicamente essimilar en reptiles, aves, mamíferos y peces.Pueden ser vestigios ancestrales que sobrevi-ven a lo largo de la evolución, con poca varia-ción. En el embrión humano, el bostezo se pro-duce a las 12 semanas después de la concep-ción y permanece relativamente sin cambiosdurante toda la vida.

Definido con precisión el bostezo es un con-junto de movimientos corporales típicos y uni-versales que se analizan en distintas discipli-nas científicas como la etología, la neurologíao la llamada comunicación no verbal. El bos-tezar es un acto motor estereotipado, una«pauta fija de acción» según la terminologíaetológica. No es un reflejo o una respuestacorta, rápida y proporcional a un simple estí-mulo, sino que, una vez que comienza, unbostezo debe continuar inevitablemente. Nose puede bostezar a medias; como todapauta fija de acción, posee una intensidadcaracterística, que en total consume un pro-medio de 42 segundos [7]. En los sereshumanos, la frecuencia diaria del bostezovaría entre 5 y 15 veces al día y es más fre-cuente al despertar y antes de dormir [6]. Laspersonas de 10 a 40 años bostezan un mayornúmero de veces que las de 50 a 80 años.

Es importante señalar que el bostezar esacompañado por la apertura de las trompasde Eustaquio junto con una reducción brevede la agudeza auditiva, así como de unaapertura del cardias del estómago resultandoen un flujo de aire intragástrico que es res-ponsable de la sensación de plenitud abdo-minal asociado ocasionalmente con boste-zos. Por otro lado no se lo debe pensar sim-plemente como la apertura de la boca y ane-xos, deberemos agregar un generalizadoestiramiento de los músculos, especialmentelos del tracto respiratorio, tales como el dia-fragma, los intercostales, los de la cara y delcuello. Se ha observado que las mayores fre-

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cuencias de bostezo se producen unos quin-ce minutos antes de alguna actividad queexige una atención especial, por ejemplo: enlos atletas que están por iniciar una compe-tencia, en los estudiantes que van a enfren-tar un examen o en el momento en que losmúsicos se preparan para dar un concierto.

¿Puede haber alguna pista para comprender ala psiquiatría misma en el abandono que desdela especialidad le hemos propinado al boste-zo? ¿Cuáles serían los motivos epistemológi-cos de esta marginación práctica? ¿Cuales lasconsecuencias en la clínica? ¿Se trata defenómenos desechados por su simpleza o porsu extrema complejidad? ¿Podría develarnoshacia dónde dirigir nuestros próximos pasos?

El objetivo en este trabajo fue relevar sistemá-ticamente la literatura existente sobre el boste-zo y buscar vínculos entre lo cultural y biológi-co apropiados para la psiquiatría. Existe con-siderable y creciente material científico muyútil a los fines de abordar este tópico a partirdel cual buscar las pautas de conexión y reen-samble [41] de lo psiquiátrico, de modo de ela-borar una descripción si se quiere local, limita-da y provisoria, pero mirada epocal al fin delderrotero psiquiátrico en nuestros días.

Metodología

La metodología del presente trabajo consistióen el relevamiento amplio y sistemático dedocumentos de rigor científico publicados ydisponibles sobre el tema elegido en revistasde suscripción en línea, revistas de salud men-tal, portales de revistas electrónicas, bases dedatos de Salud Mental, en libros sobre el tema,resúmenes de congresos y otros eventos, pre-ferentemente publicados a partir de 2000, aun-que no se descartó material canónico del temaen cuestión por su fecha de edición.

El concepto «semilla» fue «bostezo» y larevisión abarcó el abanico de materialesaccesibles en idiomas preferentementeespañol e inglés sobre neurociencias (farma-cología, neuroanatomía, biología), cienciassociales (antropología, estudios culturales,análisis de redes sociales, epistemología,topología), psiquiatría, psicoterapias, genéti-

ca y etología. Los textos fueron fichados yclasificados de acuerdo a su pertinencia,nivel de actualización, disciplina científica yutilidad a los fines del trabajo y luego inclui-dos en una matriz disciplinar para ser volca-dos finalmente en el texto final.

Evolución filogénica y ontogénica

Recientemente investigadores de distintoscampos comenzaron a integrar la comprensiónde la evolución de los seres vivos y aún de losobjetos mismos, mediante un meta-sistemacomprensivo llamado «constructal» [13].Según esta propuesta, la evolución puede serpredicha por la teoría constructal: todo sistematiende a permanecer imperfecto y lo mejor quepuede hacer es distribuir las imperfecciones dela manera más óptima, distribución que propi-cia la formación de una determinada topología.

La teoría constructal, epistemológicamente pró-xima a la termodinámica, resulta útil tambiénpara investigar la evolución de los comporta-

mientos. Concebida y publicada inicialmente porBejan en 1996 [11], parte del principio básico deque los sistemas de flujo evolucionan para mini-mizar las imperfecciones (la energía consumidaen la fricción u otras formas de resistencia) demodo tal que se pierda la menor cantidad posi-ble. La teoría se aplica virtualmente a todos losmovimientos, por ejemplo: el flujo del tráfico, elenfriamiento de dispositivos electrónicos apequeña escala, la salida de una multitud de unestadio, las corrientes de los ríos o las relacio-nes entre la masa corporal de los animales y suvelocidad, así como la frecuencia y fuerza desus pasos, aleteos u ondulaciones que propul-san sus cuerpos hacia adelante. Según la «teo-ría constructal» [12], los organismos vivos pre-sentan comportamientos seleccionados evoluti-vamente para su supervivencia, que se carac-terizan por ser cíclicos y recurrentes. A los efec-tos de esta introducción diremos que los tresconstructos comportamentales animales serían1) vigilancia, 2) alimentación y 3) reproducción.

Los bostezos, persistiendo casi idénticos filo-genéticamente, aparecen asociados a los rit-mos cronobiológicos y a las configuracionesconstructuales mencionadas arriba (vigilancia)como organizadores de los flujos temporales,

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garantizando una mejor elección energéticasegún el estado del contexto. Este aspecto hacobrado notable interés últimamente, con larenovación de las hipótesis cronobiológicas delas enfermedades mentales [8], especialmen-te de los trastornos del estado de ánimo [60].De hecho, en los seres humanos, el bostezose presenta con mayor frecuencia durante latransición de un estado de excitación a otro,por ejemplo, antes de acostarse e inmediata-mente después de despertarse [57].

En una serie de estudios, Anias et al. [2] handemostrado claramente la influencia de losritmos circadianos en la frecuencia de boste-zo en animales de laboratorio y cómo el picode incidencia de bostezos se produce justoantes de la fase de oscuridad, independien-temente de la programación de luz-oscuri-dad a la que eran sometidos. En ratas anes-tesiadas, los casos de apertura de la boca einspiración (es decir, equivalentes del boste-zo) fueron precedidos por la excitación corti-cal, lo que podría abonar a la idea de que elbostezo está asociado con cambios en losestados excitación [59]. Asimismo el pico enel bostezo desapareció cuando las ratas fue-ron sometidas a condiciones de luz constan-tes, lo que sugiere que este patrón del bos-tezar no se genera de forma endógena.Curiosamente, cuando estas ratas fueronsometidas a un programa de alimentaciónrestringida de sólo dos horas al día, seobservó un aumento significativo en el bos-tezo inmediatamente antes de la alimenta-ción, lo que sugiere que la anticipación de laalimentación es capaz de funcionar como unsincronizador para la regulación circadianadel bostezo. Similares casos de anticipacióndel bostezo se han informado poco antes dela alimentación en los animales de zoológi-cos, tales como carnívoros, peces y monos,así como en hienas salvajes, las que boste-zan varias veces mientras giran alrededor deuna animal muerto instantes antes decomerlo.

Se sabe que estos picos en el bostezo secorrelacionan con el aumento de los nivelesde corticoides [66] y que además el bostezojuega un papel en la termoregulación y sus

disfunciones: un aumento de la frecuenciadel bostezar se observó cuando la tempera-tura central del cuerpo se elevó y una dismi-nución en la tasa de bostezos se constatócuando las temperaturas volvían a la norma-lidad, lo que sugiere que el bostezo puedeproporcionar una compensación o algúnmecanismo de enfriamiento [30]. Efectossimilares se observan con agonistas D2 queaumentan la tasa de bostezos en dosis bajaspero que cuando inducen hipotermia endosis más altas también se correspondieroncon una disminución en la frecuencia de bos-tezos [31]. Aunque una relación causal no sepuede aseverar, sí se puede decir que estosresultados proporcionan apoyo a la idea deque existe una asociación entre la regulaciónde la temperatura corporal, el nivel de activi-dad y la frecuencia del bostezar. En los seresvivos, muchas variables biológicas presentanoscilaciones a intervalos de tiempo regularesde 24 horas, formando los llamados ritmoscircadianos. Uno de los ciclos que seencuentra bajo el control de los ritmos bioló-gicos es el del sueño-vigilia.

Como dijimos el bostezo y el estiramientoaparecen claramente asociados al ciclo des-pertar-dormir. Cuando se dan juntos, el esti-rarse y bostezar se denomina pandiculación.En general son comportamientos poco inves-tigados en psiquiatría y sin embargo (comointentaremos problematizar en un próximotexto) se trata de un interesante punto dondetrabajar transdisciplinariamente, conjunta-mente con otras ramas de la medicina, y tam-bién con ciencias exactas y sociales.

Volviendo a los aspectos evolutivos, si bienlos etólogos coinciden en que casi todos losvertebrados bostezan [24] y que el bostezoes morfológicamente similar en los reptiles,aves, mamíferos y peces [43] (asociadosiempre a los ritmos cíclicos de la vida comoel sueño-despertar, alimentación y reproduc-ción) quedan dudas acerca de cómo soninterpretados interaccionalmente los boste-zos en diferentes especies y culturas.

Filogenéticamente el origen del bostezoespontáneo se remontaría a hace más de 200

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millones de años, en la evolución de lospeces osteíctios, pero el «contagio» del bos-tezo es de evolución más reciente y se obser-va prácticamente sólo en los primates, dentrode los cuales se encuentra el homo sapiens.Una pregunta resulta en este punto interesan-te, a saber: ¿podemos discriminar entre dife-rentes tipos de bostezos filogenéticos?

Con respecto a su filogenia, se ha demostra-do que en cuadrúpedos como el perro o elcaballo existe una sincronización del ritmorespiratorio con el de la marcha: se produceun ciclo ventilatorio por cada ciclo de la mar-cha, con una aceleración concomitante. Enlos seres humanos, el bipedismo habría lle-vado evolutivamente a la pérdida de esta sin-cronización automática, conservándose sola-mente el ritmo de los brazos al caminar, perono hay sincronía con la estricta ventilación.Después de un accidente cerebrovascularque ha interrumpido el control cortical, lasestructuras neurológicas subyacentes recu-perarían sus funciones filogenéticamenteancestrales, que normalmente son inhibidaspor las estructuras cerebrales corticales.

Ontogénicamente los embriones humanosbostezan; los niños de tres a siete meses deedad muestran una mayor activación en lamisma región del cerebro cuando escuchansonidos humanos emocionalmente neutrales,tales como la tos, el estornudo o el bostezo,que cuando escucha sonidos familiares dejuguetes o agua [15], lo que progresivamentese irá modificando y especializando a partir delos estímulos que vaya recibiendo y de sucarga genética. El bostezo surge muy tempra-namente y es uno de los primeros comporta-mientos que participan de la intersubjetividadprimaria, vínculo que relaciona al niño peque-ño con otros seres vivos y en especial con susfiguras de apego. Si bien el niño tarda en con-tagiarse del bostezo, los suyos activan al delos adultos que lo rodeen: luego, cuando des-arrolla la capacidad de pensar en lo que el otropiensa (Teoría de la Mente, base para la inter-acción humana) el niño comienza a contagiar-se e imitar inconscientemente los bostezos.

Neurofisiología

El bostezo ha fascinado al hombre a travésdel tiempo, pero la mayoría de los avancessignificativos en nuestra comprensión se hanrealizado durante los últimos 50 años. Ahoraque sabemos que una variedad de neuro-transmisores y neurohormonas están involu-cradas en la inducción y regulación de losbostezos, incluyendo la acetilcolina, la dopa-mina, el glutamato, la serotonina, la oxitoci-na, el GABA, los opioides, adrenérgicos, elóxido nítrico, así como ACTH y α-MSH entreotros. A pesar de este conjunto diverso deneurotransmisores, el bostezo está mediadopor tres vías diferentes, todas las cuales apa-recen vinculadas con las neuronas colinérgi-cas en el hipocampo.

En cuanto a la neuroanatomía, las estructu-ras neurales necesarias para el bostezo selocalizan principalmente en el bulbo raquí-deo, cerca de los centros respiratorio y vaso-motor. Varios grupos neuronales intervienen:son claves las neuronas oxitocinérgicas en elnúcleo paraventricular (PVN) del hipotálamo,que median la expresión del bostezo a travésde conexiones con el hipocampo, el puentede Varolio y la médula oblongada.

Las neuronas que producen el bostezo seactivan por la acción de la dopamina, amino-ácidos excitadores y la oxitocina y las inhibenlos peptidos opioides [20].

Neuroanatomía

Es clara la importancia del hipotálamo en laregulación del bostezo, ya que muchos neu-rotransmisores parecen afectar el bostezo através de interacciones con neuronas oxitoci-nérgicas en el PVN. La activación de neuro-nas oxitocinérgicas por dopamina, glutamato,óxido nítrico u oxitocina inducen bostezos,mientras que la inhibición de estas neuronaspor μ opioides y GABA reducen la frecuenciadel mismo. Es importante señalar que, apesar de los efectos de la ACTH y α-MSHtambién están mediadas por el hipotálamo, lainducción del bostezo por estos péptidos noimplica neuronas oxitocinérgicas. Del mismomodo, la inducción de bostezos por la seroto-nina también se sabe que se produce deforma independiente de las neuronas oxitoci-

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nérgicas en el PVN, sin embargo, la regióndel cerebro responsable de serotoninérgicobostezo aún se desconoce.

El bostezo estaría vinculado, por vía de laoxitocina, con los patrones de contactosocial, sexual, en la formación de relacionesde confianza y generosidad y con la conduc-ta maternal y paternal; en tanto que la acetilcolina estaría relacionada con la interocep-ción, el estado de vigilia, la composición del«esquema corporal», la estimulación de losmúsculos, incluyendo los músculos del siste-ma gastro-intestinal, que participa en la pro-gramación del sueño REM y en la memoria.

La integración de informaciones sensorialesdel mundo circundante, así como sensacio-nes del estado físico interno, moduladas porlas emociones y la memoria que provienenen buena medida del sistema músculo-esquelético convergen por las vías espinota-lámicas y espinorreticulares hacia el tálamo,los núcleos del rafe y, tras ello, hacia el cór-tex parietal ascendente, donde se vinculacon las neuronas espejo.

El tálamo y el PVN participan de un circuitoque envía y recibe influencias del locus coe-

ruleus y de los núcleos túbero-mamilares,estructuras involucradas en los reflejos auto-nómicos. Los nervios craneales trigémino (V),facial (VII), neumogástrico (X) y las raícescervicales C1-C4, motores y/o sensitivos con-vergen hacia el «Núcleo del Tracto Solitario»(NTS). Este núcleo provee una interfaz deinformaciones periféricas necesaria para laestimulación de la región reticulada ascen-dente en el tallo cerebral, del locus coeruleus

en particular, que es fuente de la activaciónde los sistemas de vigilia. Muy genéricamen-te podemos esquematizar como adrenérgicoen el puente, dopaminérgico en los pedúncu-los, histaminérgico en el hipotálamo y colinér-gico en el núcleo basifrontal de Meynert.

A pesar de los avances que se han realizado,dirigidos hacia nuestra comprensión de laregulación neurofarmacológica de los boste-zos, se necesitan más investigaciones paradilucidar plenamente cómo estos sistemas

de neurotransmisores interactúan unos conotros, así como las regiones específicas delsistema nervioso participan en la inducción yla inhibición del bostezo. Tal comprensiónpermitirá no sólo contar con una herramien-ta para la caracterización de los receptores ysus subtipos, agonistas parciales y antago-nistas, sino también enriquecer la compren-sión de cómo una variedad de factoresambientales y farmacológicos afectan a lossistemas de receptores implicados en lamediación del bostezo [63].

Además una comprensión más completa dela regulación neurofarmacológica del bostezotambién podría dar una idea de las funcionesespecíficas de diferentes neurotransmisores,sistemas y subtipos de receptores en la apa-rición del bostezo bajo una variedad de con-diciones fisiológicas y estados de enferme-dad en la que los cambios en la frecuencia debostezo se producen.

Comunicación, empatía y tipología del

bostezo

La empatía proviene etimológicamente delgriego antiguo y su significado sería «estaren el interior del sufrimiento del otro». Aquíconsideraremos la empatía como la capaci-dad de predecir y responder al comporta-miento de los otros, a partir de la inferenciade sus estados mentales y al contagio delbostezo como consecuencia de una «teoríade la mente», es decir un sistema de repre-sentación de atributos de estados mentales.

El bostezo es una pauta de acción en la queinterviene la empatía, es decir la capacidad devirtualizar el pensamiento del otro. Se instru-menta mediante estructuras moleculares, bio-lógicas pero también sociales muy complejas.Esta perspectiva, cruzada con las recientesinvestigaciones que describen bostezos con-tagiosos entre diferentes especies, es unainteresante vía de investigación que puedeidentificar las posibles funciones y mecanis-mos que subyacen al bostezo, ya que agreganuna dimensión ecológica al problema.

El bostezo participaría de una forma deempatía rudimentaria, aparecida probable-

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mente de modo tardío en el curso de la evo-lución de los homínidos, es decir que en elbostezo convergería un reflejo primitivo y unapauta de acción más reciente, relacionadacon la socialización y la virtualización, para loque son necesarias la corteza cerebral y muyespecialmente las neuronas espejo.

La empatía tiene como función, entre otras, eladaptar la ayuda a las necesidades del otro ylas defensas en la propia supervivencia. Loselefantes ajustan el paso a las necesidadesde algún individuo enfermo o lisiado o loslevantan cuando desfallecen. Entre chimpan-cés el apoyo a individuos minusválidos o heri-dos sucede con cierta frecuencia, y los delfi-nes prestan ayuda a otros a ascender a lasuperficie para tomar aire. Todos los mamífe-ros bostezan y los comportamientos de ayudason comunes entre los más gregarios paraquienes la colectividad generalmente esimprescindible para la supervivencia [46].

Así, la ecokinesia del bostezo habría conferi-do una ventaja selectiva, permitiendo la efi-caz sincronización de niveles de vigilanciaentre los miembros de un grupo social.Además el bostezo tiene varias propiedadesconvenientes que lo hacen ideal para lainvestigación entre especies, un tema delque Gregory Bateson hace mas de 50 añosya había señalado su importancia para suteoría del aprendizaje.

Como dijimos, el bostezo está presente en elrepertorio de comportamientos de un amplioespectro de vertebrados, desde peces a losmamíferos [29]. Dado que las comparacio-nes no dependen de entrenamientos previosy debido a que el bostezo ocurre de maneraespontánea con muy baja frecuencia, la cir-culación del bostezo a través de individuosrelacionados es fácil de detectar y difícil deexplicar como resultado del azar, lo que per-mite investigar el posible vínculo con lascapacidades cognitivas sociales.

Como se describe en un informe reciente, de29 perros (Canis familiaris) sometidos a unaprueba, 21 bostezó después de ver los boste-zos humanos, mientras que no lo hacían des-

pués de ver las aberturas en silencio la boca[39]. En el mismo trabajo se hace referencia aque el bostezo contagioso en los perrospuede estar relacionado con su «capacidadde la empatía». Se podría entonces estable-cer una discriminación, entre la imitación y elcontagio del bostezo, que podría permitir pen-sar en el bostezo como un fenómeno másmultifactorial, amplio y poliadaptativo [56].

La imitación inconsciente o también llamado«efecto camaleón» está bien documentada enlos seres humanos y se refiere a la tendenciade un individuo a copiar de otros sus compor-tamientos sin tener conciencia alguna de lasintenciones de esa conducta [22]. Sin embar-go Chartrand y sus colegas demostraron quela imitación inconsciente en los seres huma-nos podría estar modulada por motivacionestales como el deseo de establecer un vínculocon los interlocutores sociales imitados.

Un efecto camaleón entre especies se hademostrado recientemente: los monos capu-chinos imitaban bostezos de sus cuidadoreshumanos que habían imitado con anteriori-dad sus comportamientos [53]. Encontrarentre las especies el «efecto camaleón»tiene importantes implicaciones para lainvestigación de los diferentes tipos de facto-res que desencadenan el bostezo. Paraejemplo, el mimetismo perro-humano noconsciente puede tener importantes implica-ciones para la comprensión de la domestica-ción canina: la tendencia a copiar los boste-zos humanos podría ser una de las explica-ciones de la asociación descrita por los antro-pólogos entre el homo sapiens y el perrodesde hace 30.000 años [62], pero a la vezdar alguna luz a los efectos favorables de lasterapias en las que se utilizan perros en larehabilitación de algunos pacientes. Si, ade-más, la tendencia imitativa de algunos perrosaumentaba su valor afectivo o social en rela-ción a los seres humanos, podemos especu-lar que estos podrían haber promovido estacaracterística a través de cría selectiva. Losefectos de la imitación del bostezo canina yla domesticación subsecuente podrían habercontribuido no sólo a la aparición en el perromoderno de la tendencia a atender y cuidar a

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los seres humanos mucho más que loslobos, sino también en el desarrollo de sunotable habilidad en la interpretación de lasseñales sociales humanas [35]. ¿Habrá par-ticipado el bostezo en la selección natural dehomínidos más empáticos?

Aparte de la imitación inconsciente, un meca-nismo aún de más bajo nivel evolutivamentesubyace en el bostezo: el «contagio» seríauna propagación a corto plazo de un compor-tamiento [67] en el que un especial estímulosirve como un liberador de la conducta posi-ble de los demás. De acuerdo con la hipóte-sis de contagio, por lo tanto, el bostezo seríael enlace de un comportamiento específicofijado, de un patrón acción colectivo comopor ejemplo el lanzarse a volar de un grupode aves cuando una lo realiza.

También los experimentos con bostezos danresultados diferentes según las diferentesespecies. Por ejemplo, en un reciente experi-mento en el que a perros se mostraron videosde bostezos sin sonido, la mayoría de losperros no mostraron el bostezo contagioso[36]. En cambio, en los chimpancés, el boste-zo contagioso se generalizó a partir vídeos decongéneres reales, pero caricaturizadosmediante animación por computadora [18]. Enlos seres humanos los bostezos son provoca-dos con la misma frecuencia tanto con unvideo de otra persona bostezando, como des-pués de leer por escrito descripciones del bos-tezo lo que se podría relacionar con diferentescapacidades de virtualización y abstracción.

Recientemente, los datos sobre el bostezocontagioso en los «babuinos gelada» hanreforzado la hipótesis de la proximidad emo-cional frente a la de «proximidad espacial»[52], sin embargo también se ha consideradoque los babuinos solo observaban con aten-ción a aquellos sujetos que le son afectiva-mente cercanos. Así, las diferencias de aten-ción [56], con diferencias en los niveles poste-riores propagación del contagio, en lugar delas diferencias de empatía, podría haber sidoresponsable del patrón de bostezo observado.

Se puede distinguir entonces el bostezo con-

tagioso de la imitación no-consciente del bos-tezo. Posiblemente sean polos de un abani-co complejo: el rango de posibles comporta-mientos del bostezo por contagio es limitadoa un pequeño número de comportamientosen el que se puede identificar el estímulo quedesencadena la activación del comporta-miento. En el bostezo imitativo no concientelos individuos reproducen una mayor varie-dad de comportamientos, con pérdida de laespontaneidad y simplicidad en los movi-mientos típicos y el factor desencadenanteno siempre es detectable. Esta predicciónpudo ser probada por Joly-Mascheroni et al.[39]: el mimetismo no consciente de losperros tomaría la forma de bostezo medido yinformado por los autores. Esta prediccióntambién está apoyada por Palagi et al.,donde los babuinos hembras realizaron imi-taciones con manierismos del bostezo (porejemplo, bostezar con los dientes cubiertosen los monos) en función de la forma del pri-mer bostezo. Predicciones adicionales de lahipótesis de la imitación no-consciente inclu-yen la modulación de la imitación inconscien-te en un contexto social para producir «agra-do» [52].

Trazar predicciones por contagio y mímicasno-conscientes permite orientar el trabajosobre el bostezar en una gran variedad deanimales vertebrados y sus particularidadesen los primates: la ventaja funcional evolutivadel bostezo contagioso es que este gestocomunicativo serviría para sincronizar elestado de ánimo en los animales gregarios opara aumentar la vigilancia [23].

Las enfermedades del bostezo

El bostezo puede aparecer en asociación condiversas patologías o como sintomatologíade estados. Por ejemplo, los pacientes pue-den presentar repetición de bostezos de 9 a12 por minuto cuando la tasa media de bos-tezar es generalmente mucho menor, seña-lando aburrimiento, cansancio o ansiedad,tanto en adultos como en niños [45].

El bostezo (por contagio o inconciente) seasocia habitualmente con el uso inadecuadode psicofármacos, ya sean antidepresivos o

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neurolépticos así como con enfermedadesneurológicas y al abuso de drogas.Investigaciones recientes han relacionadoempíricamente al bostezo con numerosaspatologías. A continuación se expone unresumen de algunas de ellas:

a) Ausencia de bostezo. Hay evidencias deque la ausencia de bostezo no se percibe nitiene consecuencias secundarias, exceptoquejas somáticas por falta de la sensación debienestar asociada al bostezos que sonexcepcionales. Ciertos síndromes extrapira-midales están acompañadas por una des-aparición de bostezo, tales como en el casodel tratamiento con neurolépticos [48] o laenfermedad de Parkinson. Esta desapariciónindica el estado de actividad de las neuronasdopaminérgicas de la PVN del hipotálamo,que son necesarias para el bostezo. Si la far-macología experimental ha demostrado laespecificidad de los receptores D3 de dopa-mina en el inicio de este comportamientosabemos también que el tratamiento con L-DOPA regenera el bostezo en el 8% de lospacientes tratados [31].

b) Bostezo fatal. Las campañas para la pre-vención riesgos de accidentes hacen hinca-pié en los peligros que lleva el dormirse invo-luntariamente al volante [14]. J.J.M.Askenasy relacionó la importancia del boste-zo en los accidentes de tránsito: cuando lafatiga y la somnolencia superan las capacida-des de concentración mínimas necesariasdel conductor durante un viaje largo y a altavelocidad, el bostezo puede ser o una señalde sueño inminente o, desgraciadamente,motivo de un accidente de tráfico mortal [4].Actualmente existen programas de investiga-ción sobre la prevención de accidentesmediante software para la detección automá-tica de bostezos con el fin de activar una alar-ma que obligue al conductor a detenersesuperadas determinadas frecuencias.

c) Bostezo en niños. En los niños, la somno-lencia normal a menudo se manifiesta por laexcesiva agitación, con un déficit de atencióny de concentración: el bostezo puede ser unaherramienta para diferenciarla del Síndrome

de Déficit Atencional. El bostezo, si bien no sele ha prestado la atención suficiente, puedeser un importante indicador en psicopatología.Los niños autistas por ejemplo no parecen sin-tonizar emocionalmente con los demás deforma creciente a medida que se desarrollan[37]. La ausencia de contagio del bostezo enlos niños con trastorno del espectro autistaestá extensamente documentada [61].

d) Bostezo y psicosis. En la actualidad, esmuy raro encontrar a un esquizofrénico queno tome neurolépticos, que, por su modo deacción, inhiben el bostezo. En el pasado, lareaparición del bostezo en un esquizofrénicose interpretó como una reanudación del con-tacto con el medio ambiente y la socialización[10]. Se ha propuesto el estudio de la induc-ción del bostezo con Apomorfina como unaprueba factible para medir la sensibilidad delos receptores dopaminérgicos, basado eninvestigaciones sobre voluntarios sanos. Enel contacto interpersonal con pacientes conesquizofrenia es frecuente experimentar undeterioro en la resonancia empática. Laspersonas con esquizofrenia mostraron meno-res tasas de contagio de bostezo y de risa.

La baja tasa de contagio de risa fue correla-cionada con el síndrome de la esquizofreniaa predominio de síntomas negativos y conse-cuentemente con la disfunción social. Laalteración de la empatía es una desventajapara las personas con esquizofrenia en lavida social [33]. Podemos concluir que ladetección de un bostezo espontáneo en unsujeto psicótico, en especial un individuoafectado por el espectro esquizofrénico,puede ser una señal favorable que señaleque está en un estado de ánimo accesible.

e) Bostezo asociado a accidente cerebro

vascular. El bostezo puede ser estudiadodesde varios ángulos durante el curso de unaccidente cerebrovascular. Durante la ocu-rrencia de un ataque, isquémico o hemorrági-co, los déficits en la atención se producenacompañados por salvas de bostezos, si lavíctima está consciente [19]. Esto podría serdebido a la hipertensión intracraneal comoconsecuencia de la apoplejía. Aparte de esta

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evolución muy grave, bostezar durante elcurso de un derrame cerebral indica dañocortical y subcortical. El conocimiento de lasáreas funcionales puede ser importante pararealizar un diagnóstico correcto y correlacio-narlo con el bostezo [64].

Algunos trabajos encontraron asociación entrelos movimientos propios del bostezo, con loscomponentes maxilofaciales implicados y lacompresión del sistema circulatorio asociado.Así, el bostezo fue el responsable de los ata-ques isquémicos transitorios. Bostezar provo-có la isquemia cerebral recurrente, por obtura-ción arterial, con EEG lento debido a la hipo-xia límite en varios casos documentados. Enel síndrome de Foix-Chavany-Marie, los mús-culos de la cara, lengua y laringofaringe estánparalizados en todos los actos voluntarios,incluidas las sonrisas o muecas voluntarias,así como durante la articulación del lenguaje,mientras que la expresión de las emociones,parpadeo de los ojos, reír, toser, tragar y elbostezo siguen siendo posibles. La imitaciónvoluntaria de estos movimientos puede llevar-se a cabo. La causa es isquémica o más rara-mente post-traumática [42].

f) Paratonías y sincinesias del bostezo. Seencontró que el bostezo se asociaba conmovimientos anormales en el brazo hemiplé-jico de un 80% de pacientes hemipléjicos.Otras sincinesias menos frecuentes seobservaron durante el estiramiento, la tos y larisa. Los movimientos voluntarios tienden adisminuir las sincinesias. Las sincinecias delbostezo suelen evaluarse en neurologíacomo indicadores de mal pronóstico parahemipléjicos [50].

g) Bostezo y epilepsia. La electrofisiología delbostezo es bien conocida. El rascarse la cara,frotándose la nariz, los bostezos y suspiroshan sido descritos como comportamientosautomáticos que ocurren antes o después delas crisis de ausencia o convulsiones focales.En la epilepsia del lóbulo temporal, depen-diendo de si es armoniosa o no, y si su repe-tición es breve o prolongada los bostezosestán relacionados a la activación del troncocerebral o la médula espinal. La asociación

del bostezo con la extensión de cabeza ydolores de cabeza a predominio occipital fuevinculada a un trazado disrítmico del registroEEG de una mujer de 35 años de edad, quienfue diagnosticada con epilepsia «diencefáli-ca», lo que aún genera controversias [26].

La administración de hidrocloruro de naloxo-na (un fármaco antagonista de los receptoresopioides) suprimió los ataques, se sugirióque existía patología relacionada con losreceptores opioides. Este caso y otros seme-jantes hacen necesario incluir al bostezoexcesivo como un posible indicador de untrastorno epiléptico por descartar [19]. Es fre-cuente que ciertos individuos con neuralgiasdel trigémino y síndrome de Tagle experi-menten dolor craneal súbito e intenso al bos-tezar. Esto constituye el llamado dolor secun-dario al bostezo [38].

En la epilepsia de origen psicógeno [40], lahiperventilación prolongada (voluntaria oinducida inconscientemente), puede alterarel nivel de conciencia, simulando un ataqueepiléptico, con la aparición de movimientosautomáticos tales como sonreir, tragar o bos-tezar [44]. La sobredosis de ácido valproicoen paciente epilépticos y la terapia substituti-va con estrógenos pueden causar bostezo.En forma similar, el bostezo recurrente aso-ciado a los movimientos periódicos delsueño, mejoran con L-Dopa.

g) El bostezo en la depresión. Los antidepre-sivos, en particular los inhibidores de larecaptación de serotonina son los que conmayor frecuencia estan involucrados en elaumento de la frecuencia de bostezos [32].Este síntoma es generalmente mal interpre-tado por los psiquiatras que tienden a indicarun aumento de la dosis, lo que a su vez agra-va el problema, cuando por el contrario lainterrupción del tratamiento permitiría que lossíntomas desaparezcan en unos pocos días[9]. Si bien estos bostezos no se asocian a unaumento de la somnolencia si puede estarasociado a erección del clítoris y orgasmosinvoluntarios [47]. El orgasmo asociado a psi-cofármacos antidepresivos ya había sidodescrito como un efecto secundario del trata-

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miento clomipramina (Anafranil) y másrecientemente con paroxetina [34], duloxeti-na y venlafaxina.

Recientemente se estableció empíricamente larelación entre la frecuencia de bostezo y laseveridad de la depresión, utilizando unapequeña muestra de 31 pacientes. El análisisestadístico de los resultados demostró unarelación significativa, aunque investigacionesconfirmatorias aún se necesitan.1

h) Bostezo y abstinencia

El período de desintoxicación en los grandesconsumidores de café o de opiáceos se acom-paña por un síndrome de abstinencia y unaumento de la frecuencia del bostezo quepuede prolongarse durante varios días [25].Una de las asociaciones más frecuentementeencontradas es el retiro de los opiáceos y laaparición de bostezos que se acompañan deestornudos, sudoración profusa y vómitos. Enniños de 2 a 3 días de vida se han observadosimilares síntomas en madres adictas [51] a laheroína, morfina y la metadona. Entre los adic-tos a la heroína, la retirada se compone debostezos, sudoración profusa, trastornosdigestivos y agitación. La retirada de la meta-dona produce bostezos acompañados delagrimeo, rinorrea, tos, piel de gallina, temblor,sofocos y frío, calambres abdominales, dolo-res musculares, náuseas, vómitos y diarrea.La naloxona en dosis de 0,2 mg/kg provocabostezos en adultos adictos a opiáceos.

i) Bostezo y psicoendocrinología. El comienzode la hipoglucemia en un diabético en trata-miento con insulina se acompaña de sensa-ción de hambre, sudoración profusa y boste-zos repetidos. Charcot, en una de sus «clasesde los martes» trabajó sobre el caso de unpaciente que bostezaba 480 veces por hora[21] (el caso fue probablemente el desarrollode un prolactinoma de la hipófisis). El bostezopodría estar también alterado en la esclerosismúltiple [55].Algunas investigaciones hansugerido un nexo entre el bostezo y la sexua-

lidad: en los monos macacos el macho domi-nante bosteza antes y después de aparearsecon una hembra. Este curioso comportamien-to parece estar condicionado por la testostero-na, hasta el punto de que la castración del pri-mate macho conduce a que el animal pierdasu situación dominante en el grupo, con lo cualtambién deja de bostezar asociado al sexo.

La hipocretina, un neurotransmisor que pro-voca sensaciones de hambre y excitación,también podría proporcionar una explicaciónal bostezo: es posible que la leptina, el men-sajero de la saciedad, y grelina, otro mensa-jero de señalización del hambre jueguen unpapel que no ha sido todavía dilucidado peroque estarían implicados en los trastornosdigestivos de raíz vasovagal [1].

El conocimiento de la neurofarmacología delbostezo es fundamental [3]. Un exceso inex-plicable de bostezo podría ser el resultado deun trastorno del eje hipotálamo-hipófisis, elmecanismo de acción de lo que podría ser lahipersecreción o liberación inadecuada de laoxitocina u otros neuromediadores. Las emo-ciones se acompañan fisiológicamente pormodificaciones en la actividad cardiorrespira-toria, mediada por el sistema nervioso autó-nomo. En los trastornos de ansiedad sueleasociarse un síndrome de hiperventilaciónque conduce a alcalosis respiratoria, acom-pañada en más de 30% de los casos porbostezos que serían una respuesta homeos-tática del sistema parasimpático. El uso detécnicas de relajación y yoga diseñadas paraprovocar bostezos permite tratar estos pro-blemas [16]. En relación al tema, se ha des-arrollado también una técnica llamada «deBostezo-Suspiro» para solucionar o paliarproblemas relacionados con la voz, aunquetambién ha recibido críticas de otros autores.

j) Migraña y bostezo. Las migrañas son unode los trastornos más comunes en la consul-ta clínica, que afectan al 10-20% de la pobla-ción al menos una vez un año. Hoy en día sepostula que es secundaria a una combina-ción de factores ambientales y genéticos.Recientes hallazgos clínicos, farmacológicosy genéticos confirman la hipótesis de que

1 Cfr. Gallezzo SR. Examining the connection between

yawning and depression 2006, disponible en: http://baille-

ment.com/recherche/gallezzo.html, citado: 15/03/2012.

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una disfunción en la transmisión dopaminér-gica desempeña un papel en la fisiopatologíade un ataque de migraña [58]. El bostezo,junto con otros pródromos como cambios dehumor, somnolencia, aversión a la luz, etc.puede estar relacionado con estimulacióndopaminérgica y cefalea migrañosa [38].

k) Sobre los aspectos pronósticos. Lospacientes con esquizofrenia y trastornoesquizotípico de la personalidad han sidoextensamente investigados respecto del bos-tezo [54]. En la esquizofrenia en su fase ini-cial, el bostezo indica buen pronóstico, peroen cambio en la esquizofrenia residual indi-caría mal pronóstico. En estado de coma, elbostezo predice la aparición de la vigilia, entanto que una epilepsia del lóbulo temporalpuede manifestarse con crisis de bostezos.

Cuando se contabilizaron los bostezos enpacientes con Parkinson que tomaban medi-cación y pacientes privados de ella, lospacientes con medicación presentaban máscantidad de bostezos que aquellos privadosde medicación, lo que demuestra la utilidaddel bostezo como signo en la evaluación delpaciente con Parkinson.

Podemos comprobar entonces la relación entreenfermedades y bostezo y el amplio campo deinvestigación que aún queda por recorrer enésta área. Podemos considerar que lo expues-to hasta el momento, con relación a los meca-nismos fisiológicos, ofrece suficiente sustentopara pensar que el bostezo puede ser un signoen la práctica médica con énfasis particular enla psiquiatría, debido a que los neurotransmiso-res, hormonas y mecanismos de comunicaciónsocial involucrados en el referido signo tienenpapel crucial en la psiquiatría.

Al final de este panorama sobre el bostezo enla clínica, podemos decir que la consulta deun paciente que se queja de bostezo excesi-vo puede ser esquematizada. El primer pasoconsiste en buscar un efecto iatrogénico poralgún psicofármaco, lo que constituye lacausa más frecuente. En caso de descartarseesta causa se debería indagar acerca de lapresencia de somnolencia anormal o falta de

sueño ya sea comportamental o por un sín-drome de apnea del sueño que aun no se hadescubierto. En ese caso se impone la con-sulta al neurólogo y al otorrinolaringólogopara un diagnóstico lo más certero posible.

Las causas que conducen a un trastorno deansiedad, posiblemente asociadas con un sín-drome de hiperventilación, deben ser tratadoscon psicoterapia cognitiva, técnicas de relaja-ción, yoga y eventualmente psicofármacos.Debe ser evaluada la ocurrencia de la dispep-sia [17]. Un examen clínico es necesario parala detección de otras anomalías tales como:síndrome hipertensivo, hipertensión intracra-neal, epilepsia parcial temporal, convulsioneso derrame cerebral. Finalmente el bostezopodría formar parte del espectro del tic.

Discusión

Como dijimos arriba el bostezo es una con-ducta filogenéticamente muy antigua que sepuede observar en la mayoría de las espe-cies de vertebrados desde las etapas embrio-narias hasta la vejez. El origen y la función deeste fenómeno ha sido objeto de especula-ciones durante siglos y posiblemente existanvarios tipos de bostezos in-discriminables enla práctica observacional [49] pero sí en susfactores causales.

La utilidad del conocimiento del bostezo, porlo que hemos expuesto, va mucho más alláde su uso en psiquiatría como parámetroindirecto sobre psicofármacos utilizados encantidades insuficientes o de la evolución deun tratamiento a la adicción de opiáceos [65].Por otro lado ningún péptido, neurotransmi-sor o sistema neuronal puede dar cuenta delbostezar por sí solo.

En el bostezo participan sistemas dopaminér-gicos, colinérgicos, la oxitocina, péptidos,centros anatómicos situados en el troncocerebral inferior, neuronas espejo, serotoninay muchas más regiones y neurotransmisores,en una interacción compleja de la que nohabría que dejar afuera al cerebelo.

En este texto hemos dado una revisión del fruc-tífero campo de investigación del bostezo, tra-

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tando de introducir desde los conceptos básicoshasta algunos estudios recientes. Según nues-tro enfoque, la presencia de múltiples interaccio-nes entre sistemas neuronales, sociales, mole-culares y fisiológicos a distintas escalas produceun comportamiento global que no puede serexplicado a partir del estudio individual de talespartes, sino enfocándolo trasdisciplinariamente.En ese sentido el bostezo puede hacer de«marcador» que sirve para conectar las trazaspropias de cada disciplina científica implicada.

Es evidente que aún queda un largo caminoque recorrer, para determinar toda la utilidadque puede tener el bostezo como signo paraevaluar el paciente psiquiátrico.

Por el momento, de este trabajo se puedeinferir que la observación del bostezo puedeorientar a médicos sobre la farmacodinamia ylos efectos del tratamiento que se estéempleando, así como de las habilidadesempáticas del paciente.

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