Vitaminas / suplementos de ácido fólico Pre-concepcionales 2007: El uso de ácido fólico en combinación con un suplemento de multivitaminas para la prevención de defectos del tubo neural y otras anomalías congénitas

Resumen Objetivo: proporcionar información sobre el uso de ácido fólico en combinación con un suplemento de multivitaminas para la prevención de defectos del tubo neural y otras anomalías congénitas, por lo que los médicos, parteras, enfermeras y otros trabajadores de la salud pueden ayudar en la educación de las mujeres en la fase de pre-concepción de la atención sanitaria. Opción: La suplementación con ácido fólico y vitaminas es problemático, ya que el 50% de los embarazos no son planeados, y el estado de salud de la mujer puede no ser óptima cuando conciben. Resultados: El ácido fólico en combinación con un suplemento multivitamínico se ha asociado con una disminución de defectos de nacimiento específicos. Evidencia: Medline, PubMed y Cochrane Database fueron explorados en búsqueda de artículos relevantes publicados en inglés entre 1985 y 2007. La previa Política de Noviembre de 1993 de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá (Instrucción SOGC) y las declaraciones del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y el Colegio Canadiense de Médicos Genetistas también hicieron revisiones en el desarrollo de esta guía de práctica clínica. Valores: La calidad de la evidencia se calificó mediante los criterios descritos en el Informe del Grupo de Trabajo Canadiense sobre Salud Preventiva.

Beneficios, daños y costos: Promover el uso de ácido fólico y un suplemento multivitamínico entre las mujeres en edad reproductiva reduce la incidencia de defectos de nacimiento. Los costos son los de los suplementos diarios de vitaminas y una dieta saludable. Recomendaciones 1. Las mujeres en edad reproductiva deben ser advertidas acerca de los beneficios del ácido fólico, además de un suplemento multivitamínico durante las visitas de bienestar y control (renovación de anticonceptivos, pruebas de Papanicolaou, examen anual) especialmente si el embarazo se contempla. (III-A) 2. Las mujeres deben ser aconsejadas para mantener una dieta saludable, como se recomienda en la Guía Canadiense de Alimentos de Comer Bien (Health Canadá). Los alimentos que contienen excelentes a buenas fuentes de ácido fólico son los cereales fortificados, espinacas, lentejas, garbanzos, espárragos, brócoli, guisantes, coles de Bruselas, maíz y naranjas. Sin embargo, es poco probable que la dieta por sí sola pueda proporcionar niveles similares a los suplementos de folato multivitamínico. (III-A) 3. Las mujeres que toman una multivitamina que contenga ácido fólico deben ser advertidas de no tomar más de una dosis diaria de suplementos vitamínicos, como se indica en la etiqueta del producto. (II-2-A)

4. El ácido fólico y los suplementos multivitamínicos deben estar ampliamente disponibles sin barreras financieras o de otro tipo para las mujeres que planean el embarazo para asegurar el nivel extra de suplementación. (III-B) 5. Los suplementos de ácido fólico 5 mg no enmascaran la deficiencia de vitamina B12 (anemia perniciosa), y las investigaciones (examen o laboratorio) no se requieren antes de iniciar la suplementación. (II-2-A) 6. La estrategia recomendada para prevenir la repetición de una anomalía congénita (anencefalia, mielomeningocele, meningocele, enfermedad estructural del corazón, defecto extremidades, anomalías del tracto urinario, hidrocefalia hendidura facial oral) que ha reportado una disminución de la incidencia en la siguiente concepción / primer trimestre con ácido fólico trimestre + / - suplementación oral multivitamínica es el embarazo planeado +/ - el cumplimiento de la suplementación. Una dieta suplementada con ácido fólico con la suplementación diaria adicional de multivitaminas con 5 mg de ácido fólico debe comenzar con al menos tres meses antes de la concepción y continuar hasta las 10 a 12 semanas después de la concepción. A partir de la semana 12 después de la concepción y durante todo el embarazo y el puerperio (4-6 semanas o el tiempo que la lactancia materna continúa), la suplementación debe consistir en un complejo multivitamínico con ácido fólico (0,4 a 1,0 mg). (I-A) 7. La estrategia recomendada (s) para la prevención primaria o para disminuir la incidencia de anomalías congénitas fetales incluirá una serie de opciones o enfoques de tratamiento en función de la edad del paciente, el origen étnico, el cumplimiento y el estado de riesgo de anomalía congénita genética. • Opción A: Los pacientes que no tienen riesgos personales de salud, embarazo planificado y buen cumplimiento requieren de una buena dieta de alimentos ricos en folato y la suplementación diaria con un complejo multivitamínico con ácido fólico (0,4-1,0 mg) durante al menos dos o tres meses antes de la concepción y durante el embarazo y el

puerperio (4-6 semanas y mientras continúa la lactancia materna). (II-2-A) • Opción B: Los pacientes con riesgos para la salud, como la epilepsia, la diabetes dependiente de la insulina, la obesidad con IMC> 35 kg/m2, antecedentes familiares de defectos del tubo neural, que pertenece a un grupo étnico de alto riesgo (por ejemplo, Sikh) requieren una mayor ingesta de alimentos ricos en folato y la suplementación diaria con multivitaminas con 5 mg de ácido fólico, comenzando al menos tres meses antes de la concepción y continuar hasta el 10 a 12 semanas después de la concepción. A partir de 12 semanas después de la concepción y durante todo el embarazo y el puerperio (4-6 semanas o el tiempo que la lactancia materna continúa), la suplementación debe consistir en un complejo multivitamínico con ácido fólico (0,4 a 1,0 mg). (II-2-A) • Opción C: Los pacientes que tienen un historial de falta de cumplimiento con los medicamentos y las cuestiones de estilo de vida adicionales de dieta variada, no hay control de la natalidad consistente, y el posible uso de sustancias teratogénicas (alcohol, tabaco, medicamentos sin receta recreativas) requieren consejería sobre la prevención de defectos del nacimiento y problemas de salud con el acido fólico y las multivitaminas. La estrategia de ácido fólico de dosis más alta (5 mg) con multivitamínico se debe utilizar, ya que puede obtener una nivel serico de acido fólico más adecuado en comparación con vitamina irregular / ingesta de ácido fólico, pero con un riesgo a la salud adicional mínimo. (III-B) 8. El Gobierno Federal de Canadá podría considerar un proceso de evaluación de la relación beneficio / riesgo de aumentar el nivel de fortificación de la harina nacional de ácido fólico a 300 mg/100 g (nivel actual de 140 mg/100 g). (III-B) 9. El Gobierno Federal de Canadá podría considerar un proceso de evaluación de la relación beneficio / riesgo de la fortificación de la harina adicional con multivitaminas a excepción del ácido fólico. (III-B)

10. La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá explorará la posibilidad de una conferencia de Consenso Canadiense sobre el uso de ácido fólico y multivitaminas para la prevención primaria de las anomalías congénitas específicas. La conferencia incluirá Health Canada / Vigilancia Anomalías Congénitas, Colegio Canadiense de Médicos Genetistas, la Sociedad Canadiense de Pediatría, Motherisk, y representantes de la industria farmacéutica. Validación: Esta es una revisión de una norma anterior y se ha utilizado la información de otras críticas de consenso de las publicaciones médicas y de gobierno. Patrocinador: La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá.

INTRODUCCIÓN Se estima que al menos el 5% de los bebés

nacen con alguna anomalía congénita grave; 2%

a 3% tendrá anomalías que pueden ser

reconocidos por la prueba de detección prenatal

no invasiva, a través de pruebas de diagnóstico

invasivas, o en el nacimiento, y el 2% tendrá

anomalías del desarrollo o funcionales

reconocidos durante el primer año de vida. El

ácido fólico ingerido antes de la concepción y

durante las primeras etapas del embarazo juega

un papel en la prevención de defectos del tubo

neural y se ha asociado con la prevención de

otras anomalías congénitas. El ácido fólico

ayuda a producir y mantener nuevas células,

sino que es importante durante los tiempos de

rápida división celular y el crecimiento (es decir,

períodos embrionarias y fetales). Las iniciativas

de salud pública para aumentar el conocimiento

y la prevención de defectos de nacimiento se

han centrado en la ingesta de ácido fólico para

la prevención de defectos del tubo neural, pero

varios estudios han indicado que tomar

multivitaminas que contienen ácido fólico

durante el período periconcepción puede

reducir el riesgo de otras enfermedades como

cardiopatías, anomalías del tracto urinario,

hendiduras faciales orales, defectos de las

extremidades, y estenosis pilóricas. Se ha

estimado que casi la mitad de todos los defectos

de nacimiento se pueden prevenir si las mujeres

en edad fértil consumen una cantidad adecuada

de ácido fólico, ya sea por el consumo de

cantidades suficientes de alimentos que están

fortificados con ácido fólico o por tomar

suplementos vitamínicos. El objetivo de esta

actualización de guías de práctica clínica es dar a

los proveedores de atención de la salud de la

mujer nuevos datos / información sobre el uso

de ácido fólico con un suplemento

multivitamínico para la prevención de defectos

del tubo neural y otras anomalías congénitas. La

calidad de la evidencia reportada en esta guía ha

sido descrita usando los criterios de evaluación

de la evidencia del Grupo de Trabajo

Canadiense sobre Salud Preventiva (Tabla 1).

Los artículos revisados por colegas, publicaciones

gubernamentales (Health Canada, Salud antes de

la concepción 2002, Centro Clínico de los NIH

de la Oficina de Suplementos Dietéticos 2005),

la Política de la Sociedad de Obstetras y

Ginecólogos de Canadá (Instrucción SOGC), el

Uso de Acido Fólico para la Prevención de

Defectos del Tubo Neural, y las declaraciones

del Colegio Americano de Obstetricia y

Ginecologia y el Colegio Canadiense de

Genetistas Médicos, fueron revisados en el

desarrollo de esta directriz.

DEFECTOS DEL TUBO NEURAL: INCIDENCIA Y HERENCIA Los defectos del tubo neural son anomalías

congénitas graves que se producen debido a la

falta de cierre del tubo neural, ya sea en el

extremo superior o inferior en la tercera o

cuarta semana después de la concepción (días 26

a 28 días después de la concepción). La

incidencia (0,5-4,0 / 1.000 nacimientos) de

defectos del tubo neural varía entre las regiones

de América del Norte y una incidencia

decreciente (1,58 por 1.000 nacimientos a 0,86

por cada 1.000 nacimientos) se muestra con la

suplementacion ácido fólico. Los riesgos de

recurrencia reflejan la contribución genética en

diferentes regiones, pero se reporta un estimado

de 1% de recurrencia con profilaxis de ácido

fólico. En Canadá, la prevalencia de nacimientos

de defectos del tubo neural se ha reducido de

una tasa de 10,0 por 10 000 nacidos vivos en

1991 a 5,8 por 10 000 nacimientos (nacidos

vivos y mortinatos) en 1999. Las razones dadas

para esta disminución en la tasa de defectos del

tubo neural incluyen un mayor uso de las

pruebas diagnósticas (ecografía, diagnóstico

prenatal) y la interrupción del embarazo

posterior, la fortificación de alimentos con ácido

fólico, y el aumento de la suplementación

vitamínica. La tasa de defectos del tubo neural

tiende a ser mayor en el este de Canadá que en

oeste. Las mujeres de ciertos grupos étnicos,

incluyendo Celtic y Sikh, así como las mujeres

del norte de China, se encuentran en un mayor

riesgo de tener hijos con DTN (defectos del tubo

neural). No queda claro si estos riesgos varían

debido a predisposición genética, las

preferencias alimentarias culturales, o una

combinación de estos factores.

La herencia multifactorial es la causa más común

de defectos del tubo neural, pero las causas

monogénicas, cromosómica, y teratogénicas

tienen efectos específicos que no han sido

estudiados en asociación con la privación de

ácido fólico o de suplementos (Tabla 2). La

prevalencia de aneuploidía y anomalías

anatómicas adicionales en los fetos con espina

bífida abierta fue revisada utilizando los datos

de la red de Utah de defectos congénitos. Los

resultados cromosómicos eran conocidos en 45

de 51 casos de espina bífida abierta, con seis

casos (13%) de aneuploidía. Otras importantes

alteraciones anatómicas estaban presentes en

cuatro de los seis casos e incluyeron anomalías

cardiacas, renales, cerebrales, onfalocele, y

hendiduras orales bilaterales. Existía el riesgo de

4% de aneuploidía en ecografías de casos

aislados de espina bífida en esta población.

DIAGNÓSTICO PRENATAL Todas las mujeres embarazadas se les debe

ofrecer la investigación rutinaria de defectos del

tubo neural con el tiempo especifico y

apropiado. Los suplementos de ácido fólico no

eliminarán, pero si reducirán el riesgo de DTN.

Las mujeres con un mayor riesgo de tener un

embarazo complicado por defectos del tubo

neural a menudo tienen una historia de:

• un feto anterior o niño con un DTN

• una relación de primer, segundo o tercer

grado con un familiar con DTN

• diabetes preexistente materna, así como

diabetes insulino-dependiente (tipo 1)

• epilepsia e ingestión de ácido valproico o

carbamazepina

• el uso de los antagonistas del ácido fólico

(amniopterin, metotrexato)

Las pruebas de diagnóstico prenatal no invasivo

por ultrasonido y detección del suero materno,

que se deben ofrecer a las 15 a 20 semanas de

gestación y de 16 a 20 semanas de gestación,

respectivamente, identificará 95% al 100% de

defectos del tubo neural (anencefalia, 100%;

espina bífida, 95%). El ultrasonido del cráneo y

la identificación del festoneado craneal (signo de

limón) y el hacinamiento del cerebelo (signo de

banana) en asociación con ventrículomegalia

leve es diagnóstico de un mielomeningocele

abierto si, a pesar de la mejora técnica y la

resolución del ultrasonido, un defecto no

fácilmente identificable en la columna vertebral

debido al nivel del defecto de la columna,

posición fetal, o el hábito materno. Después de

15 semanas de embarazo, se usan las pruebas de

diagnóstico prenatal invasivo, con la

amniocentesis guiada por ultrasonido capaz de

evaluar el cariotipo fetal y medir la cantidad de

alfafetoproteína en líquido amniótico y la

acetilcolinesterasa para ayudar a diferenciar

entre lesiones abiertas o cerradas.

ÁCIDO FÓLICO Y PREVENCIÓN Un documento de Health Canada, Salud antes

de la concepción: Ácido fólico para la

prevención primaria de defectos del tubo

neural-un documento de referencia para

profesionales de salud 2002, establece que, a

partir de los datos en humanos, es evidente que

el uso periconcepcional de suplementos con

ácido fólico reduce sustancialmente los riesgos

de ocurrencia (primer embarazo afectado) y

recurrencia (embarazos afectados adicionales) de

los defectos del tubo neural. Información

resumida similar está disponible en la Hoja

informativa: Folato 2005, Suplementos

Dietéticos de los Institutos Nacionales del Centro

Clínico de la Salud.

Las mujeres deben ser aconsejadas para

mantener una dieta saludable, como se

recomienda en Guía Canadiense de Alimentos

de Comer Bien (Health Canada). Las fuentes

buenas o excelentes ácido fólico son el brócoli,

las espinacas, los guisantes, las coles de Bruselas,

maíz, lentejas y naranjas.

Un ensayo aleatorizado para la prevención de la

ocurrencia primaria encontró que la

complementación de vitaminas

periconcepcionales (12 vitaminas incluyendo 0,8

mg de ácido fólico, 4 minerales, elementos

traza) disminuyó la incidencia de una primera

aparición de defectos del tubo neural. Estudios

de casos y controles previos habían aportado

pruebas de apoyo o equívocas que las mujeres

embarazadas que utilizan multivitaminas que

contienen ácido fólico o ácido fólico en la dieta

tenían un menor riesgo de defectos del tubo

neural.

Con respecto a la prevención de la recurrencia

de defectos del tubo neural, un estudio

aleatorizado, doble ciego que involucró a 1.195

embarazos terminados de mujeres de alto riesgo

de 33 centros reportaron 72% menos de casos

de defectos del tubo neural entre los

descendientes del grupo de suplementos de

ácido fólico que entre los descendientes de los

controles que no tomaron suplementación de

ácido fólico. La tasa de recurrencia se redujo de

3,5% a 1% de las mujeres aleatorizadas para

recibir suplementos de ácido fólico 4 mg antes

del embarazo y durante las primeras seis

semanas de embarazo. Los resultados en el

grupo que tomaba vitaminas sin ácido fólico

fueron similares a los resultados en el grupo de

no tomar suplementos de vitamina, con riesgos

de recurrencia de 3,5%.

Wald et al.56 evaluó la dosis de ácido fólico

necesario para maximizar el beneficio ya

conocido de ácido fólico en la prevención de

defectos del tubo neural. El estudio analizó los

datos de 13 estudios publicados de suplementos

de ácido fólico en las concentraciones de folato

sérico, así como los resultados de un gran

estudio de cohortes sobre el riesgo de defectos

del tubo neural según el folato sérico.

Estos resultados predicen que el efecto

preventivo es mayor en las mujeres con niveles

bajos de folato sérico que en aquellos con

concentraciones más altas. Los resultados

también se han utilizado para predecir las

observaciones directas de grandes ensayos

aleatorios y el efecto de la fortificación de

alimentos. A partir de un trasfondo occidental

típico de folato sérico de 5 ng / ml,

aproximadamente 0,2 mg / día (el nivel de

enriquecimiento con ácido fólico EE.UU.) sería

de esperar que reduzca los defectos del tubo

neural en un 20%; un efecto similar se puede

esperar de la actual recomendación británica (

0,24 mg / día). Un aumento de 0,4 mg / día

podría reducir el riesgo en aproximadamente

36%, un incremento de 1 mg / día en un 57%,

y tomando a 5 mg comprimido al día podría

reducir el riesgo en un 85% .

Wald et al. concluyó que los niveles de

fortificación con ácido fólico se deben aumentar

en consecuencia y que las mujeres que planean

un embarazo deben tomar 5 mg comprimidos

de ácido fólico todos los días en lugar de la dosis

de 0,4 mg que se recomienda actualmente.

Algunas de las cartas posteriores al editor

mostraron apoyo para el concepto, aunque

otros recomiendan precacución. Este aumento

de la dosis de ácido fólico aún no se ha aplicado

de forma generalizada para la población antes

de la concepción.

La suplementación con ácido fólico reduce los

defectos del tubo neural, pero nuevos datos

(2006) de Ontario analizados por Motherisk

indica que el 40% de las mujeres en edad

reproductiva tenía RBC ácido fólico por debajo

de 900 nmol / L y la mitad de ellos (20%)

estaban por debajo de 700 nmol / L, con 900

nmol / L o niveles mayores es necesaria la

protección máxima contra defectos del tubo

neural. Sobre la base de esta información, se

puede estimar que 200 000 mujeres

embarazadas canadienses se protegen de manera

subóptima contra defectos del tubo neural cada

años. Otros investigadores han indicado que las

mujeres que planean un embarazo deben

alcanzar un nivel de 900 nmol / l con una dosis

de 0,4 mg de ácido fólico. Información

adicional indica que sólo el 28% de las mujeres

canadienses tomó ácido fólico o un complejo

multivitamínico que contenga ácido fólico y que

la suplementación no se utiliza de la misma

manera / en la misma medida en todos los

grupos étnicos. Otras estrategias se han

propuesto para influir y mejorar la

suplementación ácido fólico.

ÁCIDO FÓLICO Y SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS Y DEFECTOS DEL NACIMIENTO DIFERENTES DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL El ácido fólico en combinación con suplementos

multivitamínicos han demostrado reducir otras

anomalías congénitas como defectos cardíacos ,

anomalías del tracto urinario, hendiduras orales-

faciales , defectos de las extremidades, y

estenosis pilórica.

Un estudio reciente ha analizado la literatura

publicada sobre la prevención de anomalías

congénitas con suplementación periconcepcional

de ácido fólico. Meta-análisis de los suplementos

multivitamínicos prenatales que contienen ácido

fólico y las tasas de malformaciones congénitas

ha demostrado la disminución de los riesgos

para lo siguiente:

• NTD (OR de casos y controles 0,67; [0,58 a

0,77] cohorte / RCT 0,52 [0,39 a 0,69])

• Defectos cardiovasculares (OR de casos y

controles 0,78; [0,67 a 0,92] cohorte / RCT

0,61 [0,40 a 0,92])

• Defectos de las extremidades (OR de casos y

controles 0,48; [0,30 a 0,76] cohorte / RCT

0.57 [desde 0,38 hasta 0,85])

• Paladar hendido (OR de casos y controles

0,76; [0,62-0,93] cohorte / RCT 0,42 [0,06-

2,84])

• Hendiduras orales con o sin paladar hendido

(OR de casos y controles 0,63; [0,54-0,73]

cohorte / RCT 0,58 [0,28-1,19])

• Anomalías del tracto urinario (o de casos y

controles; 0,48 [0,30-0,76] cohorte / RCT 0,68

[0,35-1,31])

• Hidrocefalia congénita (OR de casos y

controles 0,37; [0,24-0,56] cohorte / RCT 1,54

[0,53-4,50])

No se mostraron efectos en la prevención del

síndrome de Down, estenosis pilórica, testículos

no descendidos o hipospadias. Este meta-análisis

se limita a los estudios con el tratamiento con

ácido fólico combinado multivitamínico y

excluye los estudios que no informaron las tasas

de malformación, se centró en el ácido fólico

solo y no contenía un grupo de control.

Otros estudios apoyan estas asociaciones. Otros

beneficios pediátricos han sido identificados

luego de la suplementación prenatal de

multivitaminas antes y en principios del

embarazo. El uso materno de multivitaminas

prenatales se asocia con un menor riesgo de

tumores cerebrales pediátricos (OR 0,73 [0,60 a

0,88]), neuroblastoma (0,53 [ 0,42 a 0,68]), y

leucemia (ALL) (OR 0,61 [0,50-0,74]) . Se dijo

que no se sabe qué componente (s), entre las

multivitaminas confiere este efecto protector.

PROBLEMA CON LA MADRE CON LA FORTIFICACIÓN CON ÁCIDO FÓLICO Un debate titulado ¿Debe ser el ácido fólico

mandatorio? fue publicado recientemente. El "sí"

indica un claro beneficio en la prevención de

defectos del tubo neural, con pruebas

sustanciales sobre la seguridad y ninguna

indicación válida de daño. El "no" señala que

una mayor investigación del potencial de cáncer

por la exposición al ácido fólico en personas

susceptibles es conveniente antes de que

comience la fortificación obligatoria. El ácido

fólico no ha demostrado promover el cáncer de

mama o prevenirlo. Estudios sobre el cáncer de

ovario sugieren (pero no con significación

estadística) que la relativamente alta ingesta de

folato en la dieta puede estar asociada con una

reducción en el riesgo de cáncer de ovario entre

las mujeres con alta ingesta de alcohol y

metionina.

METABOLISMO DEL ÁCIDO FÓLICO El riesgo de toxicidad por la ingesta de ácido

fólico de los suplementos y / o alimentos

fortificados es baja. Es una vitamina soluble en

agua, por lo que cualquier exceso de ingesta por

lo general se excreta en la orina.

Las condiciones médicas que aumentan la

necesidad de ácido fólico o resulten en un

aumento de la excreción de ácido fólico

incluyen el embarazo / lactancia, abuso de

alcohol, la mala absorción (pacientes con bypass

gástrico puede estar en riesgo), diálisis renal,

enfermedad hepática, y ciertas anemias.

Los niveles de ácido folico en suero pueden ser

afectados por el metabolismo de otros

medicamentos, incluyendo agentes

antineoplásicos, medicamentos epilépticos, y

otros medicamentos (Tabla 3).

OTRAS CUESTIONES DE VITAMINAS Las multivitaminas deben tener vitamina A como

beta-caroteno en lugar de como retinol. El

exceso de retinol (10 000 UI; 3300 RE) sobre

una base diaria puede causar defectos del

nacimiento. Por esta razón, las mujeres no

deben tomar más de una dosis al día, como se

indica en la etiqueta del producto.

ÁCIDO FÓLICO FORTIFICACIÓN DE ALIMENTOS En Canadá, desde 1998, en un esfuerzo para

tratar de reducir la tasa de defectos del tubo

neural, se ha producido la fortificación

obligatoria con ácido fólico de la harina blanca,

pasta enriquecida y harina de maíz. El beneficio

general de la fortificación en la reducción de

defectos del tubo neural se ha determinado. Los

datos canadienses más recientes han demostrado

que la prevalencia de defectos del tubo neural

disminuyó de 1,58 por cada 1.000 nacimientos

antes de la fortificación a 0,86 por cada 1.000

nacimientos durante el período de fortificación

completa (1998-2002), una reducción del 46%

(95% CI, 40-51). La disminución fue mayor para

la espina bífida y la anencefalia que para

encefalocele.

DAÑO POTENCIAL DE INGESTA DE ÁCIDO FÓLICO El ácido fólico, en una dosis diaria de 0,4 a 1,0

mg no se sabe que causa daño demostrable para

el desarrollo del feto o la mujer embarazada. El

ácido fólico es soluble en agua y el exceso se

excreta a través del tracto urinario. Los pacientes

de 50 años o más tienen un mayor riesgo de

deficiencia de vitamina B12 que las mujeres más

jóvenes, pero este no es el grupo de edad en la

que normalmente se produce el embarazo. Un

reciente estudio australiano encontró que los

niveles séricos altos de folato no enmascaran la

macrocitosis de la deficiencia de cobalamina de

la anemia perniciosa. La macrocitosis parece

conservar su valor como un marcador de la

deficiencia de cobalamina en personas con

concentraciones de folato en suero por encima

de la media de la población. No se ha reportado

que la dosis de ácido fólico de 5 mg conlleve

riesgos maternos o fetales.

El ácido fólico y los suplementos

multivitamínicos son posiblemente asociados

con una mayor incidencia de gemelos.

Existen algunas preocupaciones acerca de que la

suplementación con ácido fólico se asocia con

un mayor riesgo de neoplasia o posible

exacerbación de cáncer colorrectal pre-existente.

El aumento de las tasas de cáncer colorrectal se

han observado desde que la fortificación de

alimentos se introdujo en Canadá y Estados

Unidos. Este efecto no se ha probado, pero

tiene que ser investigado.

Esta directriz recomienda el uso de ácido fólico

en el período perinatal, por lo tanto el uso de

ácido fólico se limita a periodos de tiempo entre

6 a 12 meses. No se discutieron otros usos a

largo plazo para el ácido fólico en el contexto

clínico (alcohólicos, anemia, enfermedad

hepática, enfermedad renal, mala absorción,

enfermedad cardíaca, el tratamiento del cáncer).

Las respuestas alérgicas al ácido fólico son raras,

pero pueden incluir eritema, rash, prurito,

malestar general y broncoespasmo.

SITUACIÓN ACTUAL EN CANADA En Canadá, la harina está fortificada con ácido

fólico. Su introducción coincidió con una

disminución observada en los defectos del tubo

neural en nacidos vivos, pero esto puede estar

relacionado con el diagnóstico / terminación

prenatal en lugar de la fortificación sola. Las

mujeres que están motivadas pueden ser capaces

de llegar a los niveles de folato RBC adecuados

con una dieta seleccionada , alimentos

complementados, y la suplementación

compatible oral diaria de ácido fólico (0,4-1,0

mg), pero esta situación puede representar

menos de 15% a 20% de la población

embarazada.

La combinación de multivitaminas y ácido fólico

se puede tomar como suplemento oral o píldora

combinada única (multivitamínico con 0,4-1,0

mg o 5 mg) o como una opción de tableta

múltiple (multivitamínico con 0.4-1.0 mg; para

las dosis más altas de ácido fólico, añadir un

comprimido de 1 mg de ácido fólico como sea

necesario). La suplementación oral puede ser

variable debido a los problemas de

cumplimiento con el uso de la tableta oral diaria

(náuseas, "olvidó", "no les gusta tomar pastillas").

Los datos de cncepción indican que el 50% de

los embarazos no son planificados y son sin

suplemento oral adicional (multivitamínico con

ácido fólico). Las opciones que se describen a

continuación tienen en cuenta.

OPCIONES DE TRATAMIENTO • Opción A: Los pacientes que no tienen riesgos

personales de salud, embarazo planificado y

buen cumplimiento requieren de una buena

dieta de alimentos ricos en folato y la

suplementación diaria con un complejo

multivitamínico con ácido fólico (0,4-1,0 mg)

durante al menos dos o tres meses antes de la

concepción y durante el embarazo y el

puerperio (4-6 semanas y mientras continúa la

lactancia materna). (II-2-A)

• Opción B: Los pacientes con riesgos para la

salud, como la epilepsia, la diabetes dependiente

de la insulina, la obesidad con IMC> 35 kg/m2,

antecedentes familiares de defectos del tubo

neural, que pertenece a un grupo étnico de alto

riesgo (por ejemplo, Sikh) requieren una mayor

ingesta de alimentos ricos en folato y la

suplementación diaria con multivitaminas con 5

mg de ácido fólico, comenzando al menos tres

meses antes de la concepción y continuar hasta

el 10 a 12 semanas después de la concepción. A

partir de 12 semanas después de la concepción y

durante todo el embarazo y el puerperio (4-6

semanas o el tiempo que la lactancia materna

continúa), la suplementación debe consistir en

un complejo multivitamínico con ácido fólico

(0,4 a 1,0 mg). (II-2-A)

• Opción C: Los pacientes que tienen un

historial de falta de cumplimiento con los

medicamentos y las cuestiones de estilo de vida

adicionales de dieta variada, no hay control de

la natalidad consistente, y el posible uso de

sustancias teratogénicas (alcohol, tabaco,

medicamentos sin receta recreativas) requieren

consejería sobre la prevención de defectos del

nacimiento y problemas de salud con el acido

fólico y las multivitaminas. La estrategia de ácido

fólico de dosis más alta (5 mg) con

multivitamínico se debe utilizar, ya que puede

obtener una nivel serico de acido fólico más

adecuado en comparación con vitamina

irregular / ingesta de ácido fólico, pero con un

riesgo a la salud adicional mínimo. (III-B)

RESUMEN El ácido fólico (en la dieta y / o en un

suplemento) con un suplemento multivitamínico

ha demostrado disminuir o minimizar los

defectos de nacimiento específicos incluidos los

defectos del tubo neural, enfermedad cardíaca

congénita, anomalías del tracto urinario,

hendiduras faciales orales con o sin paladar

hendido, defectos de las extremidades , y la

hidrocefalia, así como algunos cánceres

pediátricos. La iniciativa de enriquecimiento de

la harina de la salud pública ha sido muy

beneficiosa en lo que respecta a la prevención

primaria de defectos congénitos. El reciente

análisis canadiense integral de reducción de

defectos del tubo neural después de la

fortificación de harina de ácido fólico se ha

informado de una reducción del 46% de estos

defectos. La reducción observada fue mayor

para la espina bífida (53%) que para la

anencefalia (38%) y el encefalocele (31%).

Nuevas reducciones en la incidencia de

anomalías congénitas sensibles al ácido fólico y

multivitaminas deberían ser posible con la

participación de los principales interesados.

Recomendaciones 1. Las mujeres en edad reproductiva deben ser advertidas acerca de los beneficios del ácido fólico, además de un suplemento multivitamínico durante las visitas de bienestar y control (renovación de anticonceptivos, pruebas de Papanicolaou, examen anual) especialmente si el embarazo se contempla. (III-A) 2. Las mujeres deben ser aconsejadas para mantener una dieta saludable, como se recomienda en la Guía Canadiense de Alimentos de Comer Bien (Health Canadá). Los alimentos que contienen excelentes a buenas fuentes de ácido fólico son los cereales fortificados, espinacas, lentejas, garbanzos, espárragos, brócoli, guisantes, coles de Bruselas, maíz y naranjas. Sin embargo, es poco probable que la dieta por sí sola pueda proporcionar niveles similares a los suplementos de folato multivitamínico. (III-A) 3. Las mujeres que toman una multivitamina que contenga ácido fólico deben ser advertidas de no tomar más de una dosis diaria de suplementos vitamínicos, como se indica en la etiqueta del producto. (II-2-A) 4. El ácido fólico y los suplementos multivitamínicos deben estar ampliamente disponibles sin barreras financieras o de otro tipo para las mujeres que planean el embarazo para asegurar el nivel extra de suplementación. (III-B) 5. Los suplementos de ácido fólico 5 mg no enmascaran la deficiencia de vitamina B12 (anemia perniciosa), y las investigaciones (examen o laboratorio) no se requieren antes de iniciar la suplementación. (II-2-A) 6. La estrategia recomendada para prevenir la repetición de una anomalía congénita (anencefalia, mielomeningocele, meningocele, enfermedad estructural del corazón, defecto extremidades, anomalías del tracto urinario, hidrocefalia hendidura facial oral) que ha reportado una disminución de la incidencia en la siguiente concepción / primer trimestre con ácido fólico trimestre + / - suplementación oral multivitamínica

es el embarazo planeado +/ - el cumplimiento de la suplementación. Una dieta suplementada con ácido fólico con la suplementación diaria adicional de multivitaminas con 5 mg de ácido fólico debe comenzar con al menos tres meses antes de la concepción y continuar hasta las 10 a 12 semanas después de la concepción. A partir de la semana 12 después de la concepción y durante todo el embarazo y el puerperio (4-6 semanas o el tiempo que la lactancia materna continúa), la suplementación debe consistir en un complejo multivitamínico con ácido fólico (0,4 a 1,0 mg). (I-A) 7. La estrategia recomendada (s) para la prevención primaria o para disminuir la incidencia de anomalías congénitas fetales incluirá una serie de opciones o enfoques de tratamiento en función de la edad del paciente, el origen étnico, el cumplimiento y el estado de riesgo de anomalía congénita genética. • Opción A: Los pacientes que no tienen riesgos personales de salud, embarazo planificado y buen cumplimiento requieren de una buena dieta de alimentos ricos en folato y la suplementación diaria con un complejo multivitamínico con ácido fólico (0,4-1,0 mg) durante al menos dos o tres meses antes de la concepción y durante el embarazo y el puerperio (4-6 semanas y mientras continúa la lactancia materna). (II-2-A) • Opción B: Los pacientes con riesgos para la salud, como la epilepsia, la diabetes dependiente de la insulina, la obesidad con IMC> 35 kg/m2, antecedentes familiares de defectos del tubo neural, que pertenece a un grupo étnico de alto riesgo (por ejemplo, Sikh) requieren una mayor ingesta de alimentos ricos en folato y la suplementación diaria con multivitaminas con 5 mg de ácido fólico, comenzando al menos tres meses antes de la concepción y continuar hasta el 10 a 12 semanas después de la concepción. A partir de 12 semanas después de la concepción y durante todo el embarazo y el puerperio (4-6 semanas o el tiempo que la lactancia materna continúa), la suplementación debe consistir en un complejo multivitamínico con ácido fólico (0,4 a 1,0 mg). (II-2-A)

• Opción C: Los pacientes que tienen un historial de falta de cumplimiento con los medicamentos y las cuestiones de estilo de vida adicionales de dieta variada, no hay control de la natalidad consistente, y el posible uso de sustancias teratogénicas (alcohol, tabaco, medicamentos sin receta recreativas) requieren consejería sobre la prevención de defectos del nacimiento y problemas de salud con el acido fólico y las multivitaminas. La estrategia de ácido fólico de dosis más alta (5 mg) con multivitamínico se debe utilizar, ya que puede obtener una nivel serico de acido fólico más adecuado en comparación con vitamina irregular / ingesta de ácido fólico, pero con un riesgo a la salud adicional mínimo. (III-B) 8. El Gobierno Federal de Canadá podría considerar un proceso de evaluación de la relación beneficio / riesgo de aumentar el nivel de fortificación de la harina nacional de ácido fólico a 300 mg/100 g (nivel actual de 140 mg/100 g). (III-B) 9. El Gobierno Federal de Canadá podría considerar un proceso de evaluación de la relación beneficio / riesgo de la fortificación de la harina adicional con multivitaminas a excepción del ácido fólico. (III-B) 10. La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá explorará la posibilidad de una conferencia de Consenso Canadiense sobre el uso de ácido fólico y multivitaminas para la prevención primaria de las anomalías congénitas específicas. La conferencia incluirá Health Canada / Vigilancia Anomalías Congénitas, Colegio Canadiense de Médicos Genetistas, la Sociedad Canadiense de Pediatría, Motherisk, y representantes de la industria farmacéutica.

Tabla 1. Clave para las declaraciones y las pruebas de clasificación de las recomendaciones, el uso de la clasificación de la Canadian Task Forzar el Cuidado de la Salud Preventiva

Calidad de Valoración de la Prueba* Clasificación de las Recomendaciones †

I: Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado con una adecuada asignación al azar II-1: Las pruebas de ensayos controlados bien diseñados sin aleatorización II-2: Evidencia de cohorte bien diseñado (potencial o retrospectivos) o de casos y controles, preferentemente de más de un centro o grupo de investigación II-3: Las pruebas obtenidas a partir de comparaciones entre los tiempos o lugares con o sin la intervención. Los resultados dramáticos en experimentos no controlados (como los resultados del tratamiento con la penicilina en la década de 1940) también se podría incluir en este categoría III: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en clínica experiencia, estudios descriptivos o informes de expertos comités

A. Hay buena evidencia para recomendar la acción clínica preventiva B. Hay evidencia razonable recomendar la acción clínica preventiva C. La evidencia existente es contradictoria y no permite hacer una recomendación a favor o en contra del uso de la clínica acción preventiva, sin embargo, otros factores pueden influir en la toma de decisiones D. Demostración justa para recomendar en contra de la clínica acción preventiva E. Hay buena evidencia para recomendar en contra de la clínica acción preventiva I. No hay pruebas suficientes (en cantidad o calidad) para hacer una recomendación, sin embargo, otros factores pueden influir la toma de decisiones

La calidad de la evidencia reportada en esta guía ha sido adaptado de la Evaluación de los criterios de evidencia descritos en la Canadian Task Force de Salud Preventiva Recomendaciones † incluidas en estas directrices se han adaptado de la Clasificación de los criterios recomendaciones descritas en el Grupo de Trabajo sobre Salud Preventiva Canadiense

Tabla 2. Condiciones reconocidos asociados con defectos del tubo neural

1. Multifactoriales Variantes metabolismo de la homocisteína (MTHFR) 2. Monogénicos AR síndrome acrocalloso Síndrome cerebro-costo-mandibular Sindrome Pancitopenia de Fanconi Síndrome de Fraser Síndrome hidroletal Síndrome Jarcho-Levin Síndrome de Meckel-Gruber El síndrome de Waardenburg AD 3. Cromosómicas Síndrome de Miller-Dieker (supresión 17p13.3) Triploidía Trisomía 9 (mosaico) Trisomía 13 Trisomía 18

Síndrome del niño (mutación NSDHL gen X q 28) 4. Teratógenos Espectro hipertermia fetal Síndrome de alcoholismo fetal Síndrome amineopterin / metotrexato Fetal Rubéola fetal Síndrome de epilepsia Fetal valproato / carbamazepina / materna Diabetes materna pre-existente (antes de la concepción) 5. Etiología desconocida Secuencia displasia caudal Secuencia Extrofia de cloaca Secuencias lateralidad Complejos pared - extremidad Gemelos monocigóticos

Tabla 3. Interacciones: Drogas y Ácido Fólico

Drogas DX Efecto Mecanismo Importancia

Cloranfenicol Metotrexato

cáncer cáncer artritis

reducido efecto ácido fólico reducido efecto ácido fólico

interferencia con maduración de eritrocitos

precaución

Fenobarbital, fenitoína, primidona

epilepsia reducción de los niveles de ácido fólico

aumentaron metabolismo ácido fólico

precaución

Fenitoína epilepsia pérdida de control de las crisis; disminución de los niveles de fenitoína

aumento de metabolismo de fenitoína

monitorizar fenitoína

Sulfasalazina

Enfermedad de Crohn colitis ulcerosa

disminución de los niveles de ácido fólico

absorción deteriorada

precaución

Metformin diabetes tipo II reduce efecto mayores medidas de glucosa

precaución

Triamtereno Diurético NIH precaución

Barbitúricos sedación NIH precaución