Aborto Recurrente

PÉRDIDA GESTACIONAL HABITUAL PÉRDIDA FETAL RECURRENTE

ABORTO RECURRENTE

Dra. Eliana Patricia Cordero DoriaResidente de II Año Ginecobstetricia

UniSinu – CartagenaMayo de 2009


ABORTO RECURRENTE

ASPECTOS BÁSICOS

SOPORTE LUTEALPre-implantación

FASE PROLIFERATIVA

FASE SECRETORA

1 2

Endometrio delgado

y poco vasculariz

ado

Endometrio grueso y

muy vasculariz

ado

Pg

Adecuado para la implantación

CONCEPCIÓN8 sem post-fecundación

El trofoblasto habrá alcanzado suficiente desarrollo estereidogénico para sostener el

embarazo

Simpson Obstetrics normal and problem pregnancy 4 th ed,2002. cap 22

Fecundación

Fecundación No. diploide de cromosomas

Sexo cromosómico

Segmentación: Blastómeras-mórula-blastocisto

Cunningham FG. Obstetricia de Williams. Panamericana. Ed 21. p 730 y ss

Transporte del óvulo fecundado

Comienza de 2 a 3 días

después de que el óvulo

fertilizado entre en el útero, en los días 18 a 19

del ciclo.

5 a 7 días después de la fertilización

SOPORTE maternoAnidación ó Implantación


SOPORTE maternoAnidación ó Implantación


Preparación del endometrio, que será

receptivo sólo por algunos días

Yuxtaposición y adhesión del

blastocisto al epitelio uterino, 2 a 4 días después de que la mórula entre en la

cavidad uterina

Invasión trofoblástica y

formación de la placenta dos semanas

después de la ovulación

Orientación y ruptura de la zona pelúcida

Fijación del blastocisto a la cavidad uterina

Trofoblasto embrionario y endometrio materno

Entre el día 6 y 10 post ovulación

Aposición

Adhesión

Invasión

SOPORTE maternoImplantación


Unión entre integrinas y fibronectinas, lamininaInterleukina 1Factor inhibidor de leucina

SOPORTE maternoImplantación, Adhesión


Embrión posee una carga genética e inmunológica diferenteHLA: cromosoma 6Trofoblasto no presenta el MHC I ó IIReceptores idénticos para IL1, por lo cual no es desconocido

SOPORTE maternoImplantación


Aborto

• Interleucina 2• Interferón gama• FNT

Desarrollo embrionario

• Interleucinas:• 4, 5,6 y 10

SOPORTE maternoImplantación, respuestas locales


Toshiyuki T. Diagnosis and Treatment of Recurrent Miscarriage Associated with Immunologic Disorders: Is Paternal Lymphocyte Immunization a Relic of the Past?. Journal of Nippon Medical School Vol. 71 (2004) , No. 5 pp308-313

EtiologíaCausa Inmunológica


ABORTO RECURRENTE

DEFINICÓNEPIDEMIOLOGÍA

DEFINICIÓN

Historia de 3 o más abortos espontáneos consecutivos antes de las 20 semanas de gestación.

Primarios si la paciente sólo ha tenido abortos

Secundarios si al menos ha habido un embarazo viable previo

Malpas P. A study of abortion sequences. J Obstet GynaecolBr Emp 1938; 45:93-6.

. Pre-clínico (30%)2 o más mediciones de sub-unidad beta cuantitativamente ascendentes: 4 a 5 semanas.

. EmbrionariosSaco gestacional presente aún sin visualizar estructura embrionaria con o sin LF +: 6 a 10 semanas.

. FetalesCon visualización del feto con LF + : 10 a 20 semanasMiller JF, Wlliamson E, Glue J, Gordon Y, Grudzinskas J, Sykes A. Fetal loss after implantation. Lancet 1980;

2(8194):554-6.

DEFINICIÓNPérdidas pre-clínicas y embarazos bioquímicos

60% de los casos se observa embarazo clínico

85% al 90% embarazos , 20 a 30 años, evolución normal.

La frecuencia de nacidos vivos en forma progresiva > 33-35 años, para llegar a 70% en > 40 años

Cerca de 1/5a parte ocurren en la primera mitad del embarazo, (8w): huevos sin presencia de embrión y saco vitelino.

12-15% Aborto embrionario y fetal 30-50% Aborto pre-clínico 10% Aborto clínico 0,4-1,2% Aborto habitual

EPIDEMIOLOGÍA

American Pregnancy Association, "Miscarriage." July 2007. American Pregnancy Association. 26 Sep

2007.

http://www.americanpregnancy.org/pregnancycomplications/miscarriage.html

Tabaquismo, alcohol, psicoactivos Anticonceptivos de alta dosis.MNTEstrésAborto inducido previoTrauma

OcupaciónRadiaciones.Medicamentos y drogas.Patología ginecológica.Condiciones socioeconómicasD I U

Simpson Obstetrics normal and problem pregnancy 4 th ed,2002. cap 22

EPIDEMIOLOGÍAFactores de Riesgo


ABORTO RECURRENTE

ETIOLOGÍAConsideraciones Clínicas y

Recomendaciones

A: por lo menos un ensayo clínico ramdomizado de buena calidad (evidencia nivel Ia, Ib)

B: Estudios clínicos controlados (evidencia nivel IIa, IIb, III)

C: Evidencia de opinión de expertos o experiencias clínicas de autoridades respetadas (evidencia nivel IV).Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The management of early pregnancy loss. London

(UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2006 Oct. 18 p.

Royal college og obstetrician and gyneacologists 2003: Guidelines No 17

Desconocido o sin causa aparente 40-50%Defecto de fase lútea 15%Factores genéticos (HLA-B y DR) 4%Alteración de la receptividad endometrialMalformación uterina 10%Incompetencia cervical 10%Inmunológico (humorales-celulares) 10-30%Anormalidades Cromosómicas Fetales 60-70%Desórdenes endocrinológicos 12%Factor paterno: alteraciones espermáticas

6%

Anomalías infecciosas ??Anomalías hematológicas (Coagulopatías)

6%

Etiología

Arck P. Stress and inmune mediators in miscarrige. Human Reprod. 2001: 16 (7); 1505-1511

EMBRIO-FETALES Alt. de la meiosis o mitosis de la

gametogénesis Alt. en la fertilización Alt. en estadíos tempranos de la división

celular40 % aneuploidias20 % poliploidias7 % mosaicismo54% Trisomías20% Monosomías X010% Otras

XXY, XXX, Monosomías no viables

DE LA PAREJA Consulta genética Estudio genético de la pareja: traslaciones

5-20%

EtiologíaAnomalías Cromosómicas embrio-fetales y de la pareja


2007.

Rubio, c. Anormalidades cromosómicas y desarrollo embrionario en parejas con pérdidas recurrentes. Human reproduction vol.18.No1.2003


Aspectos Diagnósticos ( C ). Análisis citogenético de la pareja.. Estudio cromosómico del material

abortivo.. Estudio prenatal de abortadoras

recurrentes.Bx Vellocidades coriales, amnioscentésis,

cordoscentésis

Aspectos Terapéuticos ( C ). No existe tratamiento.. Consejo y asesoramiento genético.. Adopción , donación de gametos (IA)

o embriones (FIV).

The management of early pregnancy loss. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). London (UK); 2006 Oct. 18 p.

ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001-2004

Etiología : ANORMALIDADES CROMOSÓMICASConsideraciones clínicas y recomendaciones

EtiologíaCausa Anatómica


2007.


ENDOMETRIALES. Defecto de la interacción embrión-endometrio en la fase autotrófica, histotrófica o hemotrófica (adherencias, infecciones, pólipos etc.)

MIOMAS. Trastornos en la vascularización o compresión en el desarrollo del embarazo.



2007.


MALFORMACIONES. Trastornos de implantación por defectuosa vascularización o alteración en la dilatación de la cavidad o asociado a incompatibilidad ístmico cervical

INCOMPETENCIA ISTMICO-CERVICAL. Incapacidad de permanecer cerrado ante la distención de la cavidad uterina



2007.


. La relación entre el aborto recurrente y las causas anatómicas es incierta.

. Son diagnosticadas con Histerosalpingografía,

Sonohisterografía Histeroscopía.

. No hay consenso en la evaluación rutinaria Price M, Kelsberg G. What treatments prevent miscarriage after recurrent pregnancy loss? THE JOURNAL OF

FAMILY PRACTICE ©2005 ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001

Etiología: causa anatómicaConsideraciones clínicas y recomendaciones

. Se sugiere resección histeroscópica de: tabiques, adherencias y miomas subserosos.

. No existen estudios controlados que prueben los beneficios de la cirugía.

C: En toda mujer con aborto recurrente se debe realizar una HSG y una ecografía pelviana para evaluar la anatomía y morfología uterina

B: El cerclaje cervical se asocia con potenciales riesgos relacionados con la cirugía. Sólo debe considerarse en las mujeres que probablemente se beneficien.The management of early pregnancy loss. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). London (UK);

2006 Oct. 18 p.ACOG, Practice Bulletin: 24, 2001-2004

Etiología : causa anatómica uterinaConsideraciones clínicas y recomendaciones

DiscutiblePost-implantaciónInfección crónicaCantidad, virulenciaEstado inmune

Mecanismos• Problemas en implantación

GermenRespuesta

inmune• Fetotoxicidad• Congestión placentaria• Amnionitis

EtiologíaCausa Infecciosa


2007.


Bacterias Parásitos VirusChlamydia TrachomatisListeriaUreoplasma UrealyticumMycoplasmaTreponema Pallidum

Toxoplasma GPlasmodium falciparum

TBC

CMVRubeolaHerpesVIH

EtiologíaCausa Infecciosa


2007.


. C: El screening de TORCH es inútil en la evaluación del aborto recurrente. No resulta útil la evaluación rutinaria (serológica o endocervical) de Mycoplasma, Chlamydia o vaginosis en mujeres asintomáticas.

. Tratamientos empíricos con antibióticos, sin infección demostrada, no son aconsejables.

A: El screening y tratamiento de vaginosis bacteriana, en mujeres con historia previa de abortos de 2do trimestre o parto prematuro espontáneo, puede reducir el riesgo de aborto tardío y parto prematuro recurrente.The management of early pregnancy loss. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). London (UK);


Etiología : causa infecciosaConsideraciones clínicas y recomendaciones

Endocrinológicas

• Hipotiroidismo• Diabetes• Hiper-

prolactinemia• Deficiencia de

cuerpo lúteo• Hiper-

androgenismo

Enfermedad Crónica

• Falla renal• Falla hepática• Problemas

cardiovasculares• Neoplasias

EtiologíaPatología Subyacente


2007.

Repercuten de manera importante en la ovulación, nidación, implantación y estadios tempranos post-

implantación.


En la valoración endocrina se deben descartar:

Desórdenes metabólicos maternos Alteraciones de la fase lutea Anormalidad de los niveles de

progesterona post-concepcionales

De éstos depende una serie de procesos endocrinos que conllevan a una implantación exitosa con evolución satisfactoria del embarazo.



Etiología Anormalidades Endocrinológicas

C: La evaluación de rutina de diabetes “subclínica” o de enfermedad tiroidea a través de pruebas funcionales en mujeres asintomáticas, no son informativas.

A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementación de progesterona para prevenir un aborto espontáneo

A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la suplementación de hCG para prevenir un aborto espontáneo



Etiología : causa endocrinológicaConsideraciones clínicas y recomendaciones

A: La supresión pre-concepcional de niveles altos de LH en mujeres ovulatorias con aborto recurrente y ovarios poliquísticos con hipersecreción de LH no mejora la tasa de nacidos vivos.

B: Los ovarios de aspecto poliquístico en mujeres con historia de aborto recurrente que conciben espontáneamente (ovulatorios) no predicen un mayor riesgo de abortos futuros.

A: No hay evidencias suficientes para evaluar el efecto de la hiperprolactinemia como factor de riesgo para aborto recurrente.The management of early pregnancy loss. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). London (UK);


Etiología : causa endocrinológicaConsideraciones clínicas y recomendaciones

. Alt. en la coagulación, producen un aumento de la trombosis de los vasos placentarios por un incremento en la producción de trombina

. Marcadores trombofílicos hereditarios:Prot. C Prot. S

Factor V – Leiden –antiprotombina 3

Protombina

. Adquiridos: antic. antifosfolipídicos.



Etiología Anomalías hematológicas

AloinmunidadAg comunes entre madre y feto< Respuesta inmune humoralAusencia de Ac bloqueantes< linfocitos tóxicos anti-paternos

Inmuno-estimulación

Transfusión de leucocitos

Supositorios con plasma seminal



2007.


Autoinmunidad

LupusSíndrome de Anticuerpos anti- fosfolípidos



2007.


40-70% presenta Aborto recurrenteDepósitos de auto-anticuerposComplejos inmunes

•Exantema malar

•Exantema discoide

•Fotosensibilidad

•Ulceras bucales indoloras

•Artritis

•Serositis

•Afección renal

•Trastornos neurológicos

•Afección hematológica

•Trastornos inmunológicos

•ANAS

EtiologíaCausa Inmunológica: LES


2007.


Auto anticuerpos: Ig M, Ig G, Ig AMembranas celularesInterfieren con activación protrombinaFactores X, V, Calcio, PlaquetasDesequilibrio entre prostaciclina y tromboxanoProteína C y SPlaquetopenia

EtiologíaCausa Inmunológica: SAAF


2007.

Rai RS. Antiphospholipid syndrome and recurrent miscarriage. J Postgrad Med 2002;48:3-4


Oclusión trombótica no inflamatoriaEspectro clínicoMigraña, alteraciones visuales, TVP, disartria, aborto recurrente, ACV.Proliferación intimaAlteración vasos decidualesTrombosis intramural de arterias espirales

EtiologíaCausa Inmunológica: SAAF


2007.



SAAF y trombofilias:

. Se deben testear el Ac lupico y Ac anticardiolipina

. El papel de las trombofilias es controversial.

. Los beneficios de los tratamientos con ASA y/o heparina están comprobados.

. Los resultados con tratamientos anti-trombóticos en las trombofilias son inciertos



Etiología: anormalidades inmunológicas Consideraciones Clínicas y recomendaciones


Factores Aloinmunes

A: La inmunoterapia, incluyendo la inmunización con células paternas, leucocitos donados de terceros, membranas trofoblásticas, e Ig endovenosas, en mujeres con aborto recurrente sin causa aparente no mejora la tasa de embarazos.




C: Para el diagnóstico de SAF son necesarios dos análisis positivos, con 6 semanas de diferencia, del Ac. lúpico, o de anticardiolipinas IgG o IgM.

B: No está recomendado el screening de rutina de Ac anti-tiroideos en abortadoras recurrentes.

B: Los embarazos asociados a Ac antifosfolípidos se encuentran en alto riesgo de complicaciones los 3 trimestres del embarazo.




A: No hay evidencia confiable que muestre que los corticoides mejoren la tasa de nacidos vivos en mujeres abortadoras recurrentes con SAF.

A: El tratamiento combinado con aspirina y heparina mejora la tasa de éxitos en mujeres con aborto recurrente y Ac anti-fosfolípidos.



Etiología: anormalidades inmunológicas: SAAF Consideraciones Clínicas y recomendaciones

GRACIAS

Aborto Recurrente

Health & Medicine

Transcript of Aborto Recurrente