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T027ABORTO FARMACOLOGICO?

Dr. Santiago Barambio i Bermudez.Vicepresidente de Societat Catalana de Contracepci.

Jefe del Servicio de Ginecologa de Clnica DAra Tutor Mdica.

Permtanme que les explique una historia.Una habitante de Barcelona, se dirige a una agencia de viajes y le explica al ope-

rador que est muy angustiada, porque tiene que ir a Madrid a resolver un proble-ma familiar, pero adems no quiere que nadie sepa su problema y por lo tanto tieneque pasar desapercibido en su casa en su trabajo etc., adems no tiene mucho dine-ro y tiene que ser un da determinado de la semana.

El operador podra decirle que coja un avin del puente areo por la maana,resuelva su problema y vuelva de nuevo el mismo da. Lo puede hacer cualquierda y no necesita hacer mas gasto que el avin y el transporte pblico de acceso alos aeropuertos, porque le darn de comer a bordo.

Sorprendentemente el operador de viajes le recomienda que se compre unos

zapatos especiales para andar y una mochila, compre vveres para diez o doce dasy se vaya andando, que adems prepare unas cuantas excusas para su entorno labo-

V Congreso de la Sociedad Espaola de Contracepcin

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ral y familiar, tambin le recomienda que no lo haga en determinados das por elriesgo que supone el trfico rodado y le da una serie de direcciones de centrosmdicos por si se le llagan los pies o se tuerce un tobillo pero le resalta que aunquetardar ms y le saldr ms caro, andar es un mtodo mas natural que el avin yque se sentir mas autosuficiente y satisfecha de la gesta personal que habr reali-zado, obviando adems el pequeo riesgo que tiene de sufrir un accidente areo.

Establezcan ustedes mismos el paralelismo.

INTRODUCCION

Ultimamente los mtodos farmacolgicos han empezado a tener ms presenciaen la actuacin mdica para la interrupcin del embarazo, al mismo tiempo que loscentros hospitalarios y pblicos han empezado a dar este servicio.

Ya tenamos unos mtodos bien conocidos y experimentados para hacerlo, desa-

rrollados por centros extrahospitalarios y normalmente privados, pero estos mto-dos tienen el pecadode utilizar, aparte del legrado convencional, una metodolo-ga y un instrumental que no es conocido por todo profesional de la medicina,incluidos los gineclogos, porque el conocimiento no se ha desarrollado desde loshospitales docentes, si no que lo han puesto en utilizacin prcticos interesados ensolventar el problema. As se han desarrollado el legrado aspiracin (mtodoKarman) y la dilatacin y evacuacin (D&E) que necesitan un utillaje y una for -

macin tcnica especfica, no explicada ni enseada, en la formacin mdica niginecolgica.

Los mtodos farmacolgicos aportan la ventaja, aparente, de que con sustanciasfarmacolgicas provocamos una situacin que es de libro y en consecuencia, notenemos que aprender nada nuevo pudiendo actuar con un entorno conocido al

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sentimiento escrito del usuario para la realizacin de cualquier interven-cin............

El Derecho 8.1 de la CARTA de la IPPF dice: (2) Todas las mujeres tienen dere-cho al acceso a la informacin, la educacin y los servicios necesarios para la pro-teccin de la salud reproductiva, la maternidad segura, y el aborto seguro.

Por lo tanto debemos informar desapasionadamente y sin tendenciosidad a lapaciente de todas las alternativas a su problema, con las ventajas e inconvenientes

de cada mtodo, al margen de s nosotros dominamos o no la tcnica, o se podraconsiderar que no se est actuando conforme a la ley , la paciente decidir en fun-cin de sus condiciones, necesidades y la informacin, qu mtodo prefiere.

Para dar esta informacin correctamente, debemos tener en cuenta que riesgos yeficacia puede esperar la paciente al someterse a un mtodo, la dedicacin en tiem-po que la paciente deber prever para solucionar su problema, las molestias que leocasionar y los costes, calculando para evaluar correctamente estos, no solo elcoste vivo del procedimiento sino tambin, el coste infraestructural necesario, parapoder efectuarlo.

RIESGOS YEFICACIA

Como vemos en la Tabla 1. los mtodos que ofrecen ms eficacia son los instru-mentales, obviamente en manos expertas, pues garantizan que la evacuacin uteri-

na se realizar, cosa que no pueden garantizar los mtodos farmacolgicos que pre-sentan tasas diferentes de fracaso, segn autores y valoracin de lo que es un fraca-so. Por otro lado, los mtodos instrumentales presentan en la literatura la tasa decomplicaciones mas baja. En los EEUU Abortion Surveillance (CDC) publica en 1994que desde el 1974 al 1990 se paso de una utilizacin de la DyE, en 2 trimestre del

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Las complicaciones mayores: E.I.P., transfusin y ciruga no prevista.Debemos as mismo advertir a la paciente, del riesgo de teratogenia (23) una vez

administrados los frmacos abortifacientes, por lo que en caso de fracaso de losmtodos farmacolgicos, se impone el aborto provocado instrumental.

TIEMPO DEDICADO

El tiempo que deber dedicar la paciente a la realizacin del proceso, es tambinun factor importante de la informacin que le debemos proporcionar, puesto quedeber inexorablemente adecuar sus planes, durante horas o das segn el mtodoque se vaya a utilizar, como vemos en las Tablas 2 y 3, lo cual implica a su vidapersonal y laboral y compromete en menor o mayor grado la privacidad del hecho.

CONFORT

Las molestias que le ocasionar el mtodo escogido, tambin deben ser tenidasen cuenta.

En la aspiracin hasta las 12-13 semanas, con anestesia local, tendr las moles-tias de su aplicacin y unos segundos al final de la evacuacin, que en ocasionesse prolonga unos minutos, controlndose bien con Diclofenaco, normalmente nohay ms, aunque algunas pacientes pueden presentar los das siguientes algunamolestia, como la menstrual, en algunos momentos, sobre todo cuando se admi-nistran ergticos durante unos das.

En la aspiracin con sedacin consciente, la paciente lo refiere como un proce-so que le ha resultado plcido y puede presentar alguna molestia tipo menstrual losdas posteriores en algn momento, mas si se han administrado ergticos cinco das.

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tringir este acto a las mujeres que estn a un tiempo no superior a 30 minutos denuestro centro o de uno cualificado y disponer de un telfono de atencin 24horas, para cualquier duda, si adems se est utilizando el Mifepristone, se debe-r explicar a la mujer que puede, con una probabilidad del 2-3%, abortar durantelas 36-48 horas siguientes, antes de la instauracin de la prostaglandina y en cual-quier momento durante las distintas lneas que se instauren de sta. Por lo tantodurante todo el proceso la paciente, est expuesta a la expulsin y a sangrado. Por

ello no puede plantearse abordar la vida con normalidad, mientras no haya termi-nado todo el proceso y se haya constatado que la expulsin ha sido completa.

Todo y con ello en un porcentaje de casos, mayor o menor segn criterios, sernecesario un legrado.

Dadas las horas que puede durar el proceso y que no son cuantificables a prio-ri, debe disponerse de un servicio ginecolgico con ecografa y anestesia los cua-tro das o ms despus de iniciado el proceso, a disposicin de la paciente.Teniendo en cuenta que en Espaa el aborto lo han asumido centros mdicos pri-

vados (97.32%) en centros extrahospitalarios que normalmente trabajan en rgimende ciruga mayor ambulatoria (CMA), es decir, cierran el centro despus del pro-grama diario o incluso algunos das a la semana, los costes infraestructurales nece-sarios son relativamente bajos, pero aumentarn con una infraestructura de soportede 24 horas.

Podra derivarse la cobertura de las urgencias de los procesos farmacolgicos a lared hospitalaria pero teniendo en cuenta que los centros hospitalarios no parecenconocer, hoy por hoy, bien el proceso posterior clnico y ecogrfico de un aborto,lo que se demuestra por el hecho de que legren sistemticamente a toda mujer a lacual se le haya provocado un aborto en un centro extrahospitalario y presente un

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utilizar un mtodo instrumental no laparotmico, cierto es que los abortifacientesfarmacolgicos aportan una ayuda a los mtodos instrumentales en determinadascircunstancias, por lo que en mi opinin deben combinarse ambos, cuando corres-ponda, para mejorar la eficacia y disminuir las complicaciones, pero no dejar a laspacientes sin las ventajas de los mtodos instrumentales en seguridad, ocupacinde tiempo, privacidad y confort.

Por otra parte, creo que un gineclogo debe conocer todos los mtodos de aten-

cin al aborto provocado y decidir e informar cul es el ptimo en cada caso y porqu.

En la Tabla 6 se presenta la actividad de Clinica DAra - Tutor mdica con mto-dos instrumentales y asociados a farmacolgicos.

METODOS INSTRUMENTALES

Me gustara aprovechar la ocasin para decir algo de los mtodos instrumentales:1. Aspiracin: Apto hasta las 12-14 semanas:

Contraindicacin: Escasa o nula.Tiempo: Valoracin previa, intervencin y control posterior unas 2 horas. Po-

sibilidad con anestesia local y AINES.Complicaciones:Mnimas (con personal entrenado).

Costes: Puede ser realizado en CMA.Frmacos asociados: No parece necesario salvo en casos determinados, Produce

disconfort y necesita ms tiempo de ingreso.

2. D&E:Apto enembarazosde14a22-24semanas.

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dilatacin cervical que han hecho innecesario los dos pasos puesto que permi -ten directamente la dilatacin necesaria en los abortos provocados de mas de 18semanas y su realizacin en CMA.

CONCLUSIONES

Mtodos farmacolgicos como apoyo, o cuando los instrumentales no son ade-cuados o posibles.

En caso de poder aplicar un mtodo instrumental:

SOLO METODO FARMACOLOGICO, NO, GRACIAS

Tabla 1.

COMPLICACIONES

LEGRADO 3.78% (4)

ASPIRACION 2.72 0.9% (5-6)DYE 0.7%* (7)

HISTEROTOMIA 15.2%* (7)

FARMACOLOGICOS 1

11% (8-9-10-11)FRACASOSINSTRUMENTALES aprox. 0%

FARMACOLOGICOS 2 59% (12)

*solo complicaciones mayores

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Tabla 3. (20)(N=120) TCNICA Y DURACION DEL PROCESO DE LIVE (64% 2 Trim.)*

PGF2 ( (intraamnitica) PGE2 (endocervical) RASPAMENT TIEMPO DE EXPULSIONFETAL (en horas)

58% 28% 13% 18,39 2,82***El mtodo farmacolgico supone el 86% de los empleados, supera a los de 2 trimestre.

**El tiempo medio absorbe los legrados, que obviamente no duran este tiempo

Tabla 4. (21)N = 200 NUMERO DE CASOS %

FEBRICULA 48 24%FIEBRE 64 32%

ESCALOFRIOS TEMBLORES 157 785%ALGIAS 31 155%

DOLOR MEDICADO 74 37%VOMITOS 19 95%DIARREAS 13 65%

REACCION ALERGICA (2 muy severos) 3 15%ASINTOMATICA 11 55%

Tabla 5. (22)Espaa 1997. Ministerio de Sanidad y Consumo

SEMANAS HOSPITALARIO EXTRAHOSPITALARIO

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Tabla 6.ACTIVIDAD CLINICADARA / TUTOR MEDICAOct 94 Oct 99

ASP DyE DyE 2p Total %8 a 12 sem. 12033 1203313 sem. 314 31414 sem. 253 138 39115 sem. 152 194 346

16 sem. 41 220 26116 a 23 sem. 501 73 574Total. 12793 1053 73 13919Ingresos. 1 8 9 0.06%Histerectomas. 1 3 4 0.03%

Bibliografa:

1. Estado Espaol Ley general de sanidad Madrid: B.O.E. 1986; 102: 29452. Federacin Internacional de Planificacin de la Familia Londres: Banson 1996;

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