El aborto se define como la interrupción del embarazo antes de la 20 - 22 semana de gestación, o con embrión o feto menor de 500 gr, independientemente del carácter espontáneo o provocado del mismo.

• Aborto viene del latín abortus = interrupción o cesación.

• De tal manera que el producto puede o no ser expulsado.

• Existen productos en el interior del útero que no tienen vitalidad se denomino aborto diferido o frustro.

• En Bolivia la Tasa de Mortalidad Materna (TMM) es una de las más altas producto de las hemorragias del primer trimestre del embarazo.

• Siendo los departamentos más afectados Oruro y Potosí con TMM de 592 * 100.000 nacidos vivos.

• Del 35 a 50% debidas a complicaciones del aborto.• El aborto espontáneo se considera del 10 al 20% de

frecuencia, en comparación con el aborto inducido que tienen una frecuencia mayor.

• En Bolivia 115 abortos por día lo que conllevo a 40.000 a 50.000 abortos por año.

• Siendo de todos los casos ginecológicos de internación el 45 a 50%.

• En el transcurso de la vida intrauterina, el producto pasa por una serie de etapas y son:

1.- Etapa preembrionaria 2.- Etapa embrionaria 3.- Etapa fetal• De acuerdo a EG, el aborto antes de las 20 semanas se

divide en dos: - Aborto temprano: menos de 12 semanas - Aborto tardío: mayor a 12 semanas - Parto PRE termino extremo 20 a 30 semanas - Parto PRE término medio 31 a 34 semanas - Parto PRE termino limítrofe 35 a 36 semanas - Embarazo post termino > 42 semanas

En el transcurso de la vida intrauterina, el producto pasa por una serie de etapas y son:

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

ESTADO ESTADO EVOLUTIVOEVOLUTIVO

EDAD EDAD GESTACIONALGESTACIONAL

RECURRENCIARECURRENCIA

MECANISMO DE MECANISMO DE PRODUCCIÓNPRODUCCIÓN

NATURAL 15 – 20% DE EMBARAZOS NATURAL 15 – 20% DE EMBARAZOS

ATRASO MENSTRUAL DE ATRASO MENSTRUAL DE ALGUNOS DÍAS ALGUNOS DÍAS

MUJERES DE 25 - 35 AÑOS EN SU 2º A 3º MUJERES DE 25 - 35 AÑOS EN SU 2º A 3º MES DE GESTACIÓN 75% MES DE GESTACIÓN 75%

TRES ABORTO ESPONTÁNEOS TRES ABORTO ESPONTÁNEOS CONSECUTIVOS CONSECUTIVOS

32 – 47% DE RIESGO DE 32 – 47% DE RIESGO DE ABORTO PARA EL ABORTO PARA EL

SIGUIENTE EMBARAZO SIGUIENTE EMBARAZO

EL RIESGO INCREMENTA CON LA EDAD Y EL EL RIESGO INCREMENTA CON LA EDAD Y EL NÚMERO DE EMBARAZOS NÚMERO DE EMBARAZOS

CAUSAS MATERNAS LOCALES Y GENERALESCAUSAS MATERNAS LOCALES Y GENERALES

CAUSAS PATERNASCAUSAS PATERNAS CAUSAS OVULARESCAUSAS OVULARES

Malformaciones uterinas congénitas útero unicorne, bicorne, tabicado, septado porque reducen el espacio de la cavidad.

Útero hipoplásico o displásico

Secuelas Quirúrgicas Locales o vecinas (bridas o adherencias)

Tumores Uterinos Miomas, fibromas, pólipos submucosos.

Incompetencia cervical ítsmica Congénita o adquirida (desgarros)

Alteraciones de posición Útero Retroflexo

Endometritis

INFECCIONES AGUDAS.- Como la apendicitis, salmonelosis, fiebre tifoidea, virosis, septicemias.Produce alzas térmicas en defensa del organismoINFECCIONES CRÓNICAS.- Ureoplasma urealiticum.Sífilis, TBC, paludismo, brucelosis, listeriosis, toxoplasma gondii.ENDOCRINAS - METABÓLICAS.- Diabetes produce AB por insuficiencia del cuerpo lúteo o amarillo, hipo e hipertiroidismoINTOXICACIONES.- De tipo medicamentoso por plomo, mercurio en odontólogos se acumula de por vida.DEFICIENCIAS NUTRICIONALES SEVERAS/ AVITAMINOSISTRANSTORNOS INMUNOLÓGICO.- Relacionado con la incompatibilidad del sistema HLA, ej. el síndrome antifosfolipídico que origina AB iterativo y recurrente

ALTERACIONES DEL SEMEN

Oligoespermia Azospermia

TOXICOMANIAS

Alcohol Tabaco Drogas

TRANSTORNOS ENDOCRINOS

Diabetes Trastornos Tiroideos

50-80% del total de todos los AB espontáneos y son por :

•ALTERACIONES CROMOSÓMICAS•GAMETOS ENVEJECIMIENTO DE LOS GAMETOS (EDAD DE LOS PADRES)•ASINCRONISMO ENTRE LA FECUNDACIÓN MÉTODO DE OGINO – KNAUS O MÉTODOS DEL RITMO•ANOMALÍAS MORFOGENICAS DEL TROFOBLASTO Y SUS MEMBRANAS•DEFICIENTE FUNCIÓN ENDOCRINA DEL TROFOBLASTO

EDAD GESTACIONAL DEL EDAD GESTACIONAL DEL ABORTO ABORTO

PROBABLE CAUSA PROBABLE CAUSA

MENOR A 2 MESES GENÉTICAS, HORMONALES, INMUNOLÓGICAS

3 MESES O MÁS CROMOSOPATIAS , ANOMALIAS UTERINAS

4 A 5 MESES INCOMPETENCIA CERVICAL, HIPOPLASIA UTERINA, INFECCIÓN

OVULAR

EXPULSIÓN DEL MATERIAL OVULAR en los dos últimos casos AC y AI

METRORRAGIAS de características variables

DOLOR TIPO CÓLICO con irradiación a la región sacra lumbar y miembros inferiores.

A partir de la hemorragia que ocurre en la decidua basal lo que condiciona una necrosis de los tejidos adyacentes para luego separarse de su implantación en el cuerpo, por tanto se comporta como cuerpo extraño lo que produce en primera instancia inflamación y posterior infección que desencadena la formación de PG y después expulsión lenta o brusca del producto y anexos

Toda METRORRAGIA es considerada AA y tiene las siguientes características:

METRORRAGIA LEVE

DOLOR CÓLICO EN HIPOGASTRIO

EXPULSIÓN OVULAR (NO SIEMPRE VERIFICABLE)

OCE CERRADO

METRORRAGIA IMPORTANTE

DOLORES EXPULSIVOS PELVIANOS E HIPOGASTRICOS

ÚTERO ACORDE A LA EDAD GESTACIONAL PERO CON POLOS POCO IDENTIFICABLES E IRRITABLE AL TACTO

Conducto Cervical dilatado OCE y OCI; ENTREABIERTOS

SE PALPA POLO INFERIOR DEL PRODUCTO EN EL CONDUCTO

CERVICAL

A LO ANTERIOR SE LE SUMA RUPTURA DE MEMBRANAS

ABORTO COMPLETO ABORTO INCOMPLETO

ACME DOLOROSO HEMORRÁGICO QUE LUEGO CESAS O ES ESCASO

ÚTERO DISMINUYE RAPIDAMENTEDE TAMAÑO

OCI; CERRADO OCE; APARENTEMENTE CERRADO

METRORRAGÍA PROFUSA (VARIABLE) Y PERSISTENTE.

DOLORES CÓLICOS DE INTENSIDAD VARIABLE

ÚTERO AGRANDADO PERO ABLANDADO

CERVIX DILATADO

MOVILIZACIÓN DOLOROSA

HAY RIESGOP DE INFECCIÓN DESPUES DE 4 HORAS

ECOGRAFÍA

DOSAGE CUANTITATIVO DE hCG

PERFIL DE COAGULACIÓN (CID)

HEMOGRAMA COMPLETO

CLÍNICA

EXAMEN GINECOLÓGICO

EXÁMENES AUXILIARES

EL DIAGNÓSTICO DEPENDE

EN LA HISTEROSALPINGOGRAFÍA SE MUESTRA COMO UNA OBSTRUCCIÓN QUE ES ENGAÑOSO.

Un proceso infeccioso puede producir un proceso inflamatorio que se asienta en el útero dando lugar a:

REPOSO FÍSICO ABSOLUTO para que cicatrice la heridaREPOSO PSÍQUICO: Se puede usar Diazepam 5-10 mg c/12 hrs.,

porque es uterolítico. Se puede dar por encima de las 8 semanas.UTEROINHIBICIÓN:Con antiprostaglandínicos (Indometacina 100mg

vía rectal) ANTIBIOTICOTERAPIA: En un 80% aumentan las PG por un proceso

infeccioso RIBOFLAVONOIDES + VITAMINA C: Que favorece la reepitelización de

los vasos.TRATAMIENTO HORMONAL : (PROGESTÁGENOS)

FINALIDAD LA VIDA DE LA VIDA DE LA MADRE

ACELERAR LA EVACUACIÓN UTERINA, SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL

-LEGRADO UTERINO O ASPIRACIÓN INTRAUTERINA -INFUSIÓN DE OXITOCINA 10 A 20 UI EN SOL. FISIOLÓGICA O RIGER

-LEGRADO UTERINO (PREVIA DILATACIÓN CON OXITOCINA 5 -10UI CADA 8 A 12HR IM)-INFUSIÓN DE OXITOCINA

-Apoyo de la involución uterina con derivados de Cornezuelo de Zenteno

SE PRESENTA A ETAPAS TEMPRANAS DE LA GESTACIÓN

-Antibióticos de amplio espectro (cefalosporina)

HASTA LAS 12 SEMANAS:DILATACIÓN Y LEGRADO UTERINO PRECEDIDO DE INFUSIÓN NO DE OXITOCINA

A PARTIR DE LAS 13 SEMANAS SE INDUCE EL ABORTO CON SUSTANCIAS HIPERTÓNICAS (DEXTROSA 50% INTRAAMNIÓTICA), SEGUIDO DE LEGRADO UTERINO

EN LA HISTEROSALPINGOGRAFÍA SE MUESTRA COMO UNA OBSTRUCCIÓN QUE ES ENGAÑOSO.

Un proceso infeccioso puede producir un proceso inflamatorio que se asienta en el útero dando lugar a:

• Cuando la paciente ha tenido dos abortos consecutivos.

• Tres abortos consecutivos. Cuando se da un aborto existe 13% de recurrencia de aborto. En dos abortos la probabilidad aumenta al 33% y en tres abortos la probabilidad aumenta al 83%.

• Se debe recomendar a las mujeres que han tenido un aborto que en el transcurso de los próximos tres meses no se debe embarazar porque existe el peligro de que se repita el aborto o se produzca aborto con producto inmaduro, ONT en útero, ruptura prematura de membranas.

• Con todas las condiciones benignas o malignas que cursan con hemorragia.

• Metrorragia disfuncional• Embarazo ectópico• Mola hidatidiforme

• Amenaza de aborto:• Reposo físico: reposo absoluto en cama• Reposo psíquico (Diazepam 5 - 10 mg c/12 hrs.)• Útero inhibición: tipo prostaglandinas• Indometacina 100 mg vía rectal c/24 hrs. • Antibiotiocoterapia• Riboflavonoides y Vitamina C que favorecen a la reepitelización de

los vasos• Tratamiento hormonal: progesterona 50 mg lM c/48 hrs. o

Copreatode 17 alfa hidroxiprogesteron 50 mg c/ 7 días/12 semanas de gestación.

• La utilización de HCC 2.000.000 UI 2-3 semana con la finalidad de estimular directamente al cuerpo luteo que incrementa la producción de progesterona. Medidas coadyuvantes: Evitar relaciones sexuales.

• Tratamiento de Aborto en curso. Mismo tratamiento con la recomendación de que los controles y revaloración de la paciente deben ser más estrictos.

• Tratamiento de Aborto inminente. Explicar a la paciente el cuadro, tratar de calmarla y acelerar la evacuación.

• Ergometrina o metergin O, 2 mg lM con cuidado• Oxitocina IM 10 UI• Si está sangrando suero fisiológico +29 Unid. de

oxitocina a goteo rápido

• Es importante tomar todas las medidas de recaudo; indagar cuando ha empezado a sangrar.

• Tiempo que ha tardado en sangrar.

• Controlar la presión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, signos vitales.

• Examen clínico minucioso de pelvis.

• Evacuar a través de: Debe realizarse con cánulas de Kartman o Eisgrips

• De acuerdo a la edad gestacional del producto:• Si es < 12 semanas A AMEU• Si es > l2semanas LUI• Hacer el LUI con el cuidado de no retirar

consecutivamente de la cavidad uterina el instrumento (por que puede hacer una penetración del endometrio).

• Si usamos fentanilo. Hay que tener cuidado de contar con un medio para revertir un posible paro respiratorio (tener naloxone).

• Es el que se produce por más de 3 veces en forma consecutiva.

• Causas con las que se quiere explicar: Es el hecho de que existan reacciones de tipo inmunológico o factores genéticos en la madre o el padre, como también anticuerpos que se encuentran principalmente en las madres denominándose antifosfolipidicos que son de tres variedades:

- Anticoagulante lúpico - Anticardiolipinas - VDRL falsos (+)

• Es una patología producto en su mayoría de abortos inducidos o criminales o de lo contrario de abortos espontáneos no tratados.

• El aborto provocado tiene un embarque dentro lo legal, de tal manera que nos toca hablar de las diferentes formas de infección posteriores a un aborto. Generalmente el proceso infeccioso empieza en 4 hrs.

• Aborto febril o Infectado: De tipo superficial que compromete el endometrio, sin planos profundos ni órganos vecinos.

• Aborto complicado: Es la infección que compromete el endometrio y miometrio, pudiendo estar en sus inicios el compromiso de órganos vecinos.

• Aborto séptico: Es aquel aborto complicado (compromiso del endometrio, miometrio, órganos vecinos): Con un cuadro inflamatorio tipo sistémico, es una sepsis producto de la migración de gérmenes o sus toxinas.

• Síndrome Mondor: Gangrena uterina, Síndrome tricolor por signos de su clínica producido principalmente por el género Clostridium perfringens.

• Problemática socioeconómica. Es el hecho de que el aborto séptico es una

patología prevalente en nuestro medio, sobre todo en edad fértil (promedio 29 años + 6) que afecta a todos los estratos sociales, por ello es un grave problema de Salud Pública, debido a la alta incidencia de abortos provocados. Esto debido a que la paciente al tener un embarazo no deseado recurre a terceras personas inexpertas que recurren a maniobras abortivas, bajo condiciones de asepsia y antisepsia muy precarias o ausentes.

• Los métodos abortivos son muy variados, principalmente se recurre a objetos extraños introducidos a través del cuello uterino o la utilización de sustancias irritativas en muchos casos se recurre a un legrado directo.

Riesgos: dos principalmente:• Profesional inexperto o partera• Se realiza en consultorios clandestinos En su mayoría pacientes con bajo nivel económico, en

cambio las de mejor nivel económico pueden acceder un profesional disminuyendo los riesgos en ellas. En países desarrollados y donde el aborto es legal, la incidencia de muerte por aborto es baja y no así en otros países donde el aborto es ilegal ya que en ellos la incidencia de muerte por aborto es alta.

• Definición.- Aborto espontáneo o provocado incompleto que va a sufrir por este hecho una complicación infecciosa y por falta de tratamiento progresa al cuadro séptico, con todo el cuadro signo sintomatológico que conlleva a sus notaciones hemodinámicas. Se inicia primero con la infección de productos o elementos retenidos que comprometen al endometrio, miometrio, órganos vecinos y órganos a distancia a través de los propios órganos o sus toxinas.

La paciente presenta:• Metrorragia• Alzas térmicas• Leucocitosis• Loquios fétidosDe tal manera que un aborto infectado pasa a

un aborto séptico en el que puede comprometer varios órganos dando lugar a un síndrome de Insuficiencia multiorgánica (SIMO) lo cual produce alta mortalidad.

• El es una patología que sigue al aborto séptico provocado o espontáneo, puede desarrollar de 24 - 48 hrs. de producido el aborto. Es una patología muy grave con aumento de la tasa de mortalidad 60 - 70% el cual es provocado por gérmenes anaerobios espiralados: clostridium perfringens (80%) que produce endotoxinas que producen hemólisis severas que se acompañan con:

• Trastornos circulatorios• Shock• CID• Por lo tanto se acompaña de acidosis metabólica, insuficiencia renal y

hepática. Caracterizándose por la triada: anemia, ictericia y cianosis, por lo cual recibe también el nombre de Síndrome tricolor (rojo por la anemia, amarillo por la ictericia y azul por la cianosis).

• Puede presentarse además un tinte amarillo cobrizo en los pacientes que presentan laboratorialmente:

• Hemoglobinuria• Hemosidenuria• Trombocitopenia

• Etiología.- Elementos abortivos que se usan: Dependiendo del estrato social de la paciente están

diferentes elementos abortivos: En estratos sociales bajos: utilización de: Sondas, tallos de perejil Ramas de árboles Palillos Sustancias irritantes

Cada día en Bolivia existe 115 ABORTOS

Del 100% de todos los casos ginecológicos de cama internación el 40 o el 50% son por abortos.

Cada año se dan 40 - 50 mil casos de ABORTOS

Disciplina filosófica que estudia las reglas morales, y surge una interrogante el AB es ético – no ético, en cuba y en Rusia es ético porque le perjudica la vida a la madre y en Bolivia es ético pensar en el producto antes que en la madre.

Conjunto de normas y comportamientos validos, en algunos países el AB es legal (cuba) y en otros no.

Existen 2 puntos de vista :Línea hipocrática establecido en el juramento hipocráticoLínea ortodoxa es la que aplica el papa actualEs el principio de respetar la vida humana desde sus inicios

MORAL.-

ÉTICA.-

ÉTICA MEDICA.-

Criterio conservador.- Se dice que el producto tiene todos los derechos a partir de la concepción

Criterio liberal.- Que considera al feto o embrión sin estatus moral ni jurídico; no piensa

– no siente por tanto es un ente no pensante, entonces se puede realizar el AB.

Criterio moderado.- Considera el status moral en forma progresiva según su viabilidad, en el estado

Existen 3 criterios según Michael Boyles

En Bolivia el AB provocado o criminal a aumentado desde 1991 que era 7 mil anuales y en 1997 era 91.000/año, que se cree que es por la aparición de nuevos medicamentos (PG como el citotec) y nuevas técnicas que están al alcance de todos.

Los departamentos con elevadas tasas de mortalidad son : 1er lugar Santa Cruz 2do lugar La paz 3er lugar CochabambaPero si tomamos en cuenta el > % de mortalidad esta en : 1er lugar Sucre porque tiene +población estudiantil y joven.

SANTA CRUZ en 1991 eran 3500/año en 1997 54.000/año

LA PAZ en 1991 eran 1500/año en 1997 eran13000/años

COCHABAMBA en 1991 eran 500/año en 1997 eran 6.000/año

EL RESTO DEL PAÍS 1991 eran 1.500/año en 1997 eran 18.000/año

Por la década de los 90 era difícil tener al alcance estas PG como la PGF1 y PGF2 que ahora vienen en tabletas y en gel.

• SITUACIÓN JURÍDICA DEL ABORTO: EN BOLIVIA• PRINCIPIO JURÍDICO.- “Al concebido se lo tiene

por nacido para todo lo que sea favorable”.ARTÍCULO 263: El que causare AB y diere muerte de un feto en el seno materno o

provocare expulsión prematura será sancionado con privación de libertad de 2-6 años, si el AB fuere practicado sin el consentimiento de la mujer o si esta fuere < de 16 años se producirá la privación de la libertad de 1-3 años , si fuere practicado con e consentimiento de la mujer con reclusión de 1-3 años a la mujer que hubiese prestado su consentimiento. La tentativa de la mujer no es punible.

ARTÍCULO 264: Cuando el AB es seguido de lesión la pena es de

privación de la libertad de 1-4 años y si la mujer fuere muerta será privada de libertad y la pena será agravada. Cuando el AB consentido resultare una lesión se impondrá al autor la pena de privación de la libertad de 1-7 años, si ocurriere la muerte se aplicará la de privación de libertad de 2-9 años.

ARTÍCULO 265: AB HONORIS CAUSA, si el delito fuere cometido para salvar el

honor de la mujer sea por ella misma o por terceros con consentimiento de aquella se impondrá reclusión de 6 meses a dos años agravándose la sanción en 1/3 si sobreviniere la muerte.

ARTÍCULO 266: AB IMPUNE, si el AB hubiere sido consecuencia de un delito por

violación o rapto no seguido de matrimonio, estupro o incesto no se aplicará sanción alguna, siempre que la acción penal hubiere sido iniciada. Tampoco será punible si el AB hubiere sido practicado con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no podrá ser evitado por otros medios, sobre todo en problemas cardíacos, renales. En ambos casos deberá ser practicado con un médico con consentimiento de la mujer y autorización judicial del caso.

• Articulo 267. (Aborto preterintencional) El que mediante violencia diere lugar al aborto sin intención de causarlo, pero siéndole notorio el embarazo o constándole éste, será sancionado con reclusión de tres meses a tres años.

• Articulo 268. (Aborto culposo) El que por culpa causare un aborto, incurrirá en prestación de trabajar hasta un año.

• Articulo 269. (Práctica habitual del aborto) El que se dedicare habitualmente a la práctica de aborto, incurrirá en privación de libertad de uno a seis años.

Salvar la vida de la madre por patologías que comprometen su vida

Preservar la salud física, ej. Patología cardíaca, renal, diabetes descompensada con lesiones irreversibles.

Violación o incesto El requisito que tiene que ser autorizado por un funcionario de

gobierno y practicado por un medico especialista con licencia, por decreto supremo 24/303/del 1ro de enero de 1997 bajo los siguientes parámetros jurídicos: el concebido se lo tiene por nacido para todo lo que sea favorable jurídicamente

El código penal en Bolivia permite el aborto en 3 casos de:

Si quieres la paz trabaja por lajusticia, si quieres la justicia,

defiende la vida”

El óvulo fecundado por el espermatozoide ha dado

lugar a una vida nueva, con una identidad

genética propia que combina los cromosomas

de la madre y el padre.

El núcleo de la nueva célula ha iniciado su veloz división rumbo a la formación de

los órganos

La cabeza con sus ojos, el tronco y las

extremidades inferiores (en forma de una "cola")

y las superiores

El bebé, gracias al desarrollo de la placenta de la madre, sigue con el desarrollo de su cerebro, su espina dorsal y

su sistema circulatorio

Se puede apreciar el desarrollo de su cerebro, de su corazón (al centro

del abdomen) y sus extremidades

El organismo de la madre ha desarrollado una gran masa de líquido

amniótico para asegurar la nutrición del bebé en

crecimiento

En esta etapa del crecimiento del bebé

es posible ver el desarrollo del rostro

con sus detalles: párpados, cejas,nariz, boca y

orejas.

Todos los órganos y detalles del bebé están

listos. En adelante, sólo le queda

aumentar de talla y peso hasta abandonar el vientre materno y

enfrentarse a una nueva vida en el mundo.