Abordaje de la obesidad: ¿con qué intervenciones...

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Abordaje de la obesidad: ¿con qué intervenciones adelgazantes contamos en la actualidad?Esta actividad educativa cuenta con la financiación de una beca educativa independiente de Novo Nordisk.

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Abordaje de la obesidad: ¿con qué intervenciones adelgazantes contamos en la actualidad?


Esta actividad formativa va dirigida a un público internacional de profesionales sanitarios de fuera de EE. UU., en particular a diabetólogos y endocrinólogos, médicos de atención primaria y cardiólogos que participen en el diagnóstico y el abordaje de pacientes con obesidad.

El objetivo de esta actividad es mejorar la competencia de los médicos con respecto al abordaje de pacientes con sobrepeso y obesidad.

Tras completar esta actividad, los participantes conocerán en mayor profundidad:

• La epidemiología de la obesidad y la relación entre el peso y las enfermedades.• La fisiología y la fisiopatología del aumento excesivo de peso y la dificultad para adelgazar.• Cómo incorporar los nuevos medicamentos adelgazantes a los programas de abordaje exhaustivo del peso.

Instructores y declaraciones de conflicto de intereses

WebMD Global exige que todas las personas que tengan control sobre el contenido de una de sus actividades educativas declaren cualquier relación económica relevante que se haya producido en los últimos 12 meses y que pudiera crear un conflicto de intereses.

Dr. Robert Kushner

Catedrático de Medicina en la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad del Noroeste; director del Centro de Medicina del Bienestar Northwestern Medicine, Chicago (Estados Unidos)

El Dr. Robert Kushner ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

• Trabajó como asesor o consultor para: Novo Nordisk; Retrofit, Inc.; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; Weight Watchers; Zafgen

• Recibió becas de investigación clínica de: Aspire Bariatrics

Dra. Leigh Perreault

Profesora titular de Medicina del Área de Endocrinología, Metabolismo y Diabetes de la Facultad de Medicina Anschutz de la Universidad de Colorado; profesora titular de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública de Colorado en Aurora (Estados Unidos)

La Dra. Leigh Perreault ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

• Trabajó como asesora o consultora para: AstraZeneca; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Lilly; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Pfizer Inc.; Rhythm; Sanofi

• Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca; Janssen Pharmaceuticals; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.

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Dra. Donna Ryan

Profesora emérita del Centro de Investigación Biomédica de Pennington en Baton Rouge, Luisiana (Estados Unidos)

La Dra. Donna Ryan ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

• Trabajó como asesora o consultora para: Eisai Co., Ltd; Gila Therapeutics, Inc.; Janssen Pharmaceuticals; KVK Tech; Merck & Co., Inc.; Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.; Real Appeal

• Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Novo Nordisk; Orexigen Therapeutics, Inc.• Posee acciones, opciones de compra de acciones u obligaciones de: Gila Therapeutics, Inc.; Scientific Intake

Dr. Sean Wharton, FRCPC, PharmD

Director médico de Wharton Medical Clinic; profesor adjunto de Medicina Interna de la Universidad McMaster en Hamilton (Canadá)

El Dr. Sean Wharton, FRCPC, PharmD, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:

• Trabajó como asesor o consultor para: AstraZeneca; Eli Lilly and Company; Janssen Pharmaceuticals; Novo Nordisk• Actuó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: AstraZeneca; Eli Lilly and Company; Janssen

Pharmaceuticals; Novo Nordisk

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ABORDAJE DE LA OBESIDAD: ¿CON QUÉ INTERVENCIONES

ADELGAZANTES CONTAMOS EN LA ACTUALIDAD?

Dr. Robert Kushner Catedrá(co de Medicina Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad del Noroeste Director del Centro de Medicina del Bienestar Northwestern Medicine Chicago (EE. UU.)

Moderador

Dr. Robert F. Kushner: Hola. Soy el Dr. Robert Kushner, de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad del Noroeste en Chicago (EE. UU.). Bienvenidos a este programa, titulado “Abordaje de la obesidad: ¿con qué intervenciones adelgazantes contamos en la actualidad?”.

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Dra. Donna Ryan Profesora emérita Centro de Inves(gación Biomédica de Pennington Baton Rouge (EE. UU.)

Dr. Sean Wharton, FRCPC, PharmD Director médico del Wharton Medical Clinic Profesor adjunto de Medicina Interna en la Universidad McMaster Hamilton (Canadá)

Dra. Leigh Perreault Profesora (tular de Medicina del Área de Endocrinología, Metabolismo y Diabetes Facultad de Medicina Anschutz de la Universidad de Colorado Profesora (tular de Epidemiología Escuela de Salud Pública de Colorado Aurora (EE. UU.)

Instructores

Hoy nos acompañan los siguientes expertos: la Dra. Leigh Perreault, de la Facultad de Medicina Anschutz de la Universidad de Colorado; la Dra. Donna Ryan, profesora emérita del Centro de Investigación Biomédica de Pennington en Nueva Orleans (Luisiana); y el Dr. Sean Wharton, director médico del Wharton Medical Clinic de la Universidad McMaster en Hamilton, Ontario (Canadá). Bienvenidos.

Dr. Sean Wharton, FRCPC, PharmD: Gracias.

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Introducción y antecedentes

•  El sobrepeso y la obesidad han alcanzado proporciones pandémicas y guardan relación con un elevado riesgo de desarrollo de dis(ntos trastornos cardiometabólicos, además de artrosis, cáncer y otras afecciones.

•  Se sabe que adelgazar, incluso de forma moderada, puede reducir el riesgo de padecer estas afecciones.

•  Existen dis(ntas estrategias y farmacoterapias para adelgazar, pero adelgazar es diUcil y evitar volver a engordar después de adelgazar puede serlo aún más.

Dr. Kushner: Antes de comenzar a hablar sobre la obesidad, me gustaría fijar una perspectiva general del tema. Lo primero de lo que quiero hablar es de la prevalencia y la magnitud del problema a nivel mundial.

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Seguimiento de la pandemia de obesidad •  A nivel mundial, la tasa de obesidad prác(camente se ha duplicado desde 1980: algo más de 200 millones de hombres y algo menos de 300 millones de mujeres están obesos.[a]

–  El 39 % de los adultos mayores de 18 años tenía sobrepeso en 2014; otro 13 % tenía obesidad.[b]

•  Las tasas de obesidad han aumentado de forma pareja en los niños: en 2010, 43 millones de niños en edad preescolar tenían sobrepeso u obesidad (aumento del 60 % con respecto a 1990).[c]

•  Un estudio dirigido en 2014 sobre el sobrepeso y la obesidad en niños y adultos entre 1980 y 2013 detectó que, a nivel mundial, la proporción de adultos con sobrepeso u obesidad aumentó; la prevalencia también aumentó de forma sustancial en los niños y adolescentes, tanto en países desarrollados como en países en desarrollo.[b]

a. Finucane, M. M. et ál.: Lancet. 2011;337:557-‐567. b. Ng, M. et ál.: Lancet. 2014; 384:766-‐781. c. de Onis, M. et ál.: Am J Clin Nutr. 2010;92:1257-‐1264.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la obesidad se ha duplicado desde 1980. En 2014, más de 1900 millones de adultos tenían sobrepeso, de los cuales 600 millones eran obesos. También sabemos que la obesidad es uno de los principales factores contribuyentes de las enfermedades no contagiosas, que se están convirtiendo en las principales causas de muerte en todo el mundo. Esto representa una carga económica y social para todos los países. Hoy hablaremos en particular sobre las consecuencias clínicas.

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Cáncer mama, útero, cuello uterino, próstata, riñón, colon, esófago, páncreas, hígado

Complicaciones médicas de la obesidad

FlebiTs Insuficiencia venosa

CardiopaUa coronaria

Enfermedades pulmonares Funcionamiento anómalo Apnea obstruc(va del sueño Síndrome de hipoven(lación

ColecistopaUa

Gota

Diabetes

Artrosis

Esteatosis hepáTca no alcohólica Esteatosis Esteatohepa((s Cirrosis

Hipertensión Dislipidemia

Cataratas

Piel

PancreaTTs

Hipertensión intracraneal idiopáTca

Anomalías ginecológicas Menstruación anómala Infer(lidad Síndrome del ovario poliquís(co

Ictus

Diaposi(va cortesía del Dr. Robert Kushner.

A nivel médico, la carga también es de enorme importancia. En esta diapositiva se recoge el plano frontal de una persona, lo que permite observar la distribución de la grasa y la magnitud de los problemas médicos observados en los distintos órganos y sistemas afectados. Más adelante hablaremos sobre el tratamiento, pero quiero destacar desde ya que aún podemos hacer algo al respecto. Voy a hablar, a modo de ejemplo, de la diabetes, ya que la obesidad y la diabetes van de la mano.

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Me gustaría hablaros de un muy buen estudio, el programa de prevención de la diabetes, en el que se aleatorizó a más de 3000 personas para experimentar cambios en el modo de vida, recibir metformina o recibir un placebo. Supimos rápidamente, en unos 4 años, que los cambios en el modo de vida generaron un adelgazamiento del 7 %, así como una importante reducción del riesgo de desarrollar diabetes. Estos son pacientes en riesgo de desarrollar diabetes. Por otro lado, sabemos, gracias al ensayo Look AHEAD, que las personas con obesidad, si se comprometen con un programa de adelgazamiento, pueden adelgazar un 8,6 % de su peso corporal en menos de un año y alcanzar una importante reducción de la hemoglobina A1C y de la glucosa.

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Tasas de reducción de las enfermedades concomitantes tras la cirugía bariátrica

Enfermedad o síntoma

Mejora o remisión ≤ 2 años

Mejora o remisión a los 5-‐7 años

Mejora o remisión a los 10 años

Diabetes sacarina 72 % 54 % 30 %

Hipertensión 24 % 66 % 41 %

Hipertrigliceridemia 62 % 82 % 40 %

Hipercolesterolemia 22 % 53 % 21 %

Apnea del sueño 94 % 66 % -‐

Esteatosis hepá(ca 84 % -‐ -‐

Incon(nencia urinaria por estrés

64 % resuelto, 92 % de mejora -‐ -‐

Depresión 50 % -‐ -‐

Vest, A. R. et ál.: Circula=on. 2013;127:945-‐959.

Este cuadro recoge los resultados de varios ensayos.

Aunque no se ofrece como tratamiento para la pandemia de obesidad, sabemos que la cirugía bariátrica puede ser muy eficaz para reducir no solo los casos de diabetes, de los que ya hemos hablado, sino también de una amplia variedad de enfermedades concomitantes. Sabemos que se trata de una pandemia, sabemos que podemos hacer algo al respecto y sabemos que representa una carga sanitaria importante. Leigh, quisiera que continuaras tú. ¿Cómo haces llegar ese tipo de información a los pacientes? ¿Les indicas que el problema tiene bases biológicas?

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Peso y equilibrio energéTco: perspecTva histórica

Consumo calórico

Gasto energéTco

Peso corporal

Dra. Leigh Perreault: Sí. Hay mucho que abordar cuando empezamos a tratar a un paciente. Cuando empiezo a hablar con mis pacientes, lo primero que les digo es que la regulación del peso corporal es muy compleja. No se trata solo de no tener suficiente fuerza de voluntad como para no ser capaz de adelgazar. Las contribuciones genéticas son evidentes, sin contar, por supuesto, los factores ambientales, la conducta y la fisiología. Creo que, históricamente, todos nosotros hemos hecho un buen trabajo al intentar controlar el entorno inmediato del paciente e incluso su conducta y promover estrategias para ayudarles a adelgazar. En lo que hemos fallado ha sido, en mi opinión, en el abordaje de la fisiología.

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20 25 30 35

IMC, kg/m2

kcal/24 h

2000

2500

3000 Gasto energéTco

Consumo calórico

(-‐) Equilibrio energé(co (+) Equilibrio energé(co

Weigle, D. S. et ál. 1996;18:867-‐874.

Peso y equilibrio energéTco: perspecTva actual

Obesidad: desequilibrio de la regulación energéTca

La fisiología de por qué tenemos un peso estable en un momento determinado guarda relación con el equilibrio energético: la cantidad de calorías que consumimos es la misma cantidad de calorías que quemamos. Por supuesto, las calorías que consumimos son las que comemos; las calorías que quemamos son la combinación de la velocidad metabólica, la actividad física y el efecto térmico de la alimentación.

A través de todo ello alcanzamos un peso estable. La razón por la que tenemos el peso que tenemos guarda relación con el valor de referencia del peso. El valor de referencia del peso es algo que no comprendemos pero que sí valoramos. Nuestro organismo siempre defenderá el valor de referencia de nuestro peso.

Dr. Kushner: ¿No le resulta confuso al paciente que comiences a hablarle sobre el equilibrio del peso y el valor de referencia? ¿Tan importante es transmitirles eso a los pacientes?

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Obesidad: desequilibrio de la regulación energéTca •  El organismo man(ene una masa estable de tejido adiposo. –  El organismo presenta un sistema de regulación interno que impulsa el equilibro energé(co.

–  Guarda relación con la can(dad de calorías consumidas frente al gasto energé(co.

•  La obesidad se produce por error de los mecanismos que regulan el peso y la energía, lo que implica un mayor valor de referencia de la adiposidad en el organismo. –  El valor de referencia rela(vo a la adiposidad necesaria –que puede variar enormemente entre las personas– afecta al consumo calórico de estas.

Sumithran, P. et ál.: N Engl J Med. 2011;365:1597-‐1604. Muller, M. J. et ál.: F1000 Medicine Reports. 2010;2:59.

Dra. Perreault: Sí, lo es. Yo creo que sí. Es importante que conozcan todo esto desde el principio porque nuestro organismo puede fijar el valor de referencia en una cifra mayor o en una cifra menor, pero es muy difícil fijarlo en una cifra menor debido a nuestra fisiología. La fisiología de nuestro organismo realmente conspira contra nosotros para que volvamos a engordar y lleguemos al valor de referencia. Es probable que esto tenga que ver con la evolución, ya que hace millones de años, pesar más suponía una enorme ventaja a la hora de poder soportar las hambrunas. Es una desventaja enorme no poder adelgazar porque el valor de referencia se haya fijado en una cifra menor.

Dr. Kushner: ¿Es por eso que los pacientes tienen hambre cuando adelgazan? ¿Cuál es el detonante?

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Dra. Perreault: Claro que sí. El valor de referencia es un bucle neurohormonal. Ciertos órganos de nuestro organismo, como el tejido adiposo, el páncreas o el intestino, fabrican hormonas muy potentes que viajan hacia el hipotálamo y regulan el apetito y las conductas alimentarias. Moléculas como la amilina, la insulina, el PYY, el GLP-1 y la leptina, proceden del intestino. Tienen receptores en el cerebro que, de hecho, fomentan el apetito. Como podrás imaginar, si el valor de referencia de una persona es alto y esa persona adelgaza, todas esas hormonas vuelven a conspirar contra ella para que vuelva a engordar y alcance su valor de referencia. En mi opinión, la mejor posibilidad que tenemos y el mayor avance de la ciencia y la medicina es que actualmente tenemos herramientas que podemos utilizar para abordar la fisiología de por qué los pacientes no pueden adelgazar y, luego, mantener el peso que han perdido.

Dr. Kushner: Antes de pasar a Sean, que va a hablarnos sobre estas herramientas y sobre cómo tratar a los pacientes, quiero hacerte otra pregunta. Todos trabajamos con pacientes. Estoy completamente de acuerdo en que el médico debe dominar la complejidad de la obesidad desde el punto de vista genético hasta el biológico y el entorno social, la alimentación y la actividad física.

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¿Cuánto debe saber un paciente acerca de la fisiopatología de la obesidad? •  Los médicos deben comprender la complejidad del equilibrio del peso y la obesidad, desde la gené(ca hasta la fisiología, el entorno, la modificación conductual, etc.

•  Pero ¿necesitan los pacientes comprender todo esto?

•  La respuesta: sí. •  Cuanto más comprenden, más probable es que consigan adelgazar y no vuelvan a engordar.

¿Qué porcentaje de toda esa información debe conocer el paciente? ¿Les formas en función de las preguntas que te hagan? ¿Es importante decirle al paciente directamente que la obesidad es una enfermedad crónica y que tiene bases biológicas? Esto es lo que pasa cuando tienes hambre, pero no vamos a detenernos en eso. ¿Cómo abordas todo esto? ¿Cómo gestionas esa conversación?

Dra. Perreault: Creo que todos estaremos de acuerdo en que las piedras angulares del abordaje de la obesidad y el sobrepeso siguen siendo una alimentación saludable, un mayor nivel de actividad física y la modificación de la conducta. Eso nunca va a cambiar. La mayoría de los pacientes ya lo han intentado. Y luchan contra ello. En muchas ocasiones, no les estamos ayudando a comprender la fisiología, que es la responsable de que vuelvan a engordar. Creo que es importante hablar sobre la alimentación, la actividad y la modificación de la conducta. También creo que es importante explicar parte de la fisiología para que el paciente comprenda que no es culpa suya. Deben comprender qué les sucede y por qué tienen hambre todo el tiempo. Los límites relativos a la saciedad son distintos para cada persona; algunas tendrán más hambre con determinadas comidas y cosas por el estilo. Es importante describirles y explicarles parte de la variabilidad que existe entre las personas. Algunas veces, nos dicen que su pareja está bien y que nunca tiene hambre, pero que ellos siempre tienen hambre.

Dr. Kushner: Sí. Quieren saber si les pasa algo.

Dra. Perreault: Claro. En ese momento, debemos darles dicha perspectiva general.

Dr. Kushner: Muy buena observación. Quiero hacer hincapié en lo último que has dicho: conseguir quitarles una carga de encima al hacerles saber que no les pasa nada. Lo que les pasa no tiene que ver con una posible falta de fuerza de voluntad, falta de motivación o fuerza de voluntad quebrantada. La culpa es de la biología y la genética. Eso es lo más importante.

Dra. Perreault: Lo es.

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El entorno obesogénico

Diaposi(va cortesía de Jason Halford, PhD, C. Psychol. (Health) AFBPsS

Gusto Dulce

Agrio Amargo

Salado Dulce

Porción Individual

Grupal Familiar

Precio Moderado Económico Caro

Receta Cómo preparar Contenido Ingredientes

EsTlo Europeo

Asiá(co Occidental Mediterráneo Fusión

Compañía Familia

Solo Amigos

Plato Guarnición Plato principal

Aperi(vo Refrigerios

Postre A L I M E N T O S

Precio

Cantidad

Ocasión de consumo

Tipo de comida

Variedad

Preparación

Dra. Donna Ryan: Bob, hay algo que me gustaría destacar: los pacientes que luchan por adelgazar y que, una vez que lo consiguen, tienen problemas porque vuelven a engordar poco a poco. Lo que ocurre es que, por lo general, los pacientes no están famélicos. Realmente no detectan que tienen más hambre. No detectan la reducción de la velocidad del metabolismo debido a la adaptación metabólica, que realmente está ahí. Es eso lo que les lleva a volver a engordar. Explicarles todo ello y debatirlo es absolutamente fundamental para aplicar un método a largo plazo.

Dra. Perreault: Sí, estoy de acuerdo. Se dice que 10-20 calorías adicionales al día son las responsables de la mayoría de los aumentos de peso relacionados con la edad. No es para tanto. No podemos decir que el número de calorías sea tan bajo. Al menos, yo no puedo.

Dr. Kushner: Creo que la biología es el gran secreto, y es que parece que la sociedad está engordando. Todos estamos engordando. Comemos demasiado y no nos damos cuenta. Esto es lo más importante.

Continuemos. Sean, vamos a continuar contigo. Leigh ha mencionado nuevas herramientas y métodos para ayudar sin perder de vista la biología. ¿Qué debemos hacer? ¿Cómo debemos tratar a nuestros pacientes? ¿De qué disponemos?

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Modificaciones conductuales

Farmacoterapia

Alimentación AcTvidad msica

Cirugía bariátrica

Farmacoterapia y cirugía además de la modificación de la alimentación y el modo de vida

Aumento de la cifra de pacientes que responde a los cambios en el modo de vida

Aumento de la magnitud de la respuesta

Aumento de la duración de la respuesta

Diaposi(va cortesía del Dr. Sean Wharton, FRCPC, PharmD.

Dr. Wharton: Excelente. Es una muy buena pregunta. Diré que traigo buenas noticias. Creo que disponemos de más cosas que en años anteriores. Sabemos que la base son los cambios en el modo de vida, que incluyen las intervenciones alimentarias y la actividad física. Lamentablemente, como hemos observado en numerosas investigaciones y en muchos ensayos, con los cambios en el modo de vida solo conseguimos adelgazar un poco a largo plazo. Lo que a veces sucede es que adelgazamos durante la primera parte de la intervención, pero volvemos a engordar a largo plazo, posiblemente en un período de 6 meses o un año. En muchas ocasiones, el paciente termina por pesar más de lo que pensaba al principio.

Sabemos que esa es la base y sabemos que esta tiene una serie de limitaciones. ¿Qué podemos hacer además de eso? No son totalmente independientes, pero como complemento a la modificación del modo de vida, tenemos la farmacoterapia o la cirugía.

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Éxito del tratamiento para la obesidad: porcentaje de peso perdido

Lau, D. C. W. et ál. Can Med Assoc J. 2007;176:S1-‐S13.

MV + farmacoterapia ~5-‐15 %

(de media)

MV + cirugía ~20-‐40 % (de media)

MV ~1-‐5 %

(de media)

0

Adelgazamiento, %

Años 1 2

Los objetivos de la farmacoterapia y la cirugía son varios. Deben aumentar la cifra de pacientes que responde a los cambios en el modo de vida. Supongamos que alrededor de un 3 % de los pacientes presenta una buena respuesta a los cambios en el modo de vida sin volver a engordar; con la farmacoterapia y la cirugía se podría aumentar ese porcentaje a un 10, 20 o 30 %. Deben aumentar la magnitud de la respuesta a los cambios en el modo de vida. Si la respuesta al cambio es del 3 %, ¿podemos alcanzar un 10 %, un 20 % o un 30 %? Por último, tienen que aumentar la duración de la respuesta a los cambios en el modo de vida. Dado que podemos mantener el peso durante 3 o 6 meses –y sabemos que mucha gente puede– ¿podemos aumentar la duración a 2, 5 o 10 años? Es eso lo que se está estudiando.

Dr. Kushner: Justamente hablábamos de retrasar un posible aumento de peso nuevo.

Dr. Wharton: Exactamente. Aquí vemos que tenemos 3 principios. Tenemos los cambios en el modo de vida, la farmacoterapia y la cirugía bariátrica. La cirugía bariátrica es la más eficaz en materia de adelgazamiento. Lamentablemente, lo que vemos es que la cirugía bariátrica no es universal. No es aplicable a todos los pacientes. Hay millones de pacientes con esta enfermedad. La cirugía bariátrica es el mejor tratamiento, pero no podemos ofrecérselo a todo el mundo.

Dr. Kushner: Sin embargo, para quienes tienen obesidad patológica, es muy útil.

Dr. Wharton: Exactamente.

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Medicamentos adelgazantes disponibles

•  Orlistat •  Liraglu(da •  Naltrexona/buproprión •  ¿Lorcaserina? •  ¿Fentermina/topiramato?

Dr. Kushner: Avancemos. Me gustaría que nos hablaras sobre los nuevos medicamentos, que actúan sobre la biología de la que hablaba Leigh. ¿Qué tenemos? ¿Cuáles son los nuevos medicamentos disponibles?

Dr. Wharton: Exactamente. Bien. Antes de hablar de los nuevos medicamentos, debo aclarar que soy de Canadá y que, en Canadá, no tenemos tantos medicamentos como en Estados Unidos. Si echamos un vistazo al panorama global, veremos que tenemos menos medicamentos, pero que estamos bien como estamos. En primer lugar, tenemos el orlistat. El orlistat no es un medicamento nuevo. La liraglutida es el siguiente en el arsenal terapéutico canadiense. Esperamos que pronto podamos contar también con una politerapia de naltrexona-bupropión.

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Sjöström, L. et ál.: Lancet. 1998;352:167-‐172.

Adelgazamiento y mantenimiento después de 1 año con orlistat

Adelgazamiento medio (%

± EEM

) 0

-‐2

-‐4

-‐6

-‐8

-‐10

-‐12 -‐4 0 10 20 30 40 52

Semanas

-‐6,1 %

-‐10,2 %*

Placebo + alimentación (n = 340) Orlistat + alimentación (n = 343) * P <0,001

Si observamos el mecanismo de acción de estos medicamentos, veremos que el orlistat se centra en reducir la absorción de grasas. Consigue una reducción del 30 % de la absorción de grasas. Si echamos un vistazo a este ensayo a 1 año, veremos que sí ayuda a adelgazar; los pacientes consiguieron adelgazar aproximadamente un 10 % del peso frente al 6 % de los pacientes del grupo de placebo. El problema de este medicamento son los efectos secundarios. Uno de los efectos secundarios es la diarrea. Además, los pacientes no logran seguir tomando el medicamento durante mucho tiempo. Hemos indicado que esta es una enfermedad crónica, por lo que esta intervención será poco útil si no hay continuidad en la toma del medicamento.

Dr. Kushner: ¿Hay pacientes a quienes les recomendarías orlistat a pesar de todo esto?

Dr. Wharton: Si el paciente tiene estreñimiento crónico y se le receta este medicamento, probablemente no lo abandonará, así que en esos pacientes funcionaría muy bien.

Dr. Ryan: Sean, yo tengo a algunos pacientes que toman orlistat a largo plazo porque realmente refuerza las dietas bajas en grasa. Se trata de un buen tratamiento de mantenimiento, ya que ayuda a que los pacientes cumplan con las dietas baja en grasas.

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Medicina inteligente

•  Seguimiento de los principios biológicos de la regulación del peso

•  Los medicamentos adelgazantes deben actuar en el hipotálamo para alcanzar un efecto a largo plazo

Diaposi(va cortesía del Dr. Sean Wharton, FRCPC, PharmD.

Dr. Wharton: Excelente. Puede que, de este modo, veamos que las politerapias podrían terminar funcionando bien en los pacientes que necesitan todo esto. Es algo positivo. Ahora que hemos ahondado un poco más en lo que indicó Leigh, quiero deciros que gran parte del control del peso radica en el cerebro; en el hipotálamo. Lo que tenemos son medicamentos un poco más inteligentes, que llegan al cerebro y ayudan a lidiar con el valor de referencia del que hablábamos, la regulación. La cuestión es que, al adelgazar, comenzamos a tener hambre y no la podemos controlar.

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Muchas de las señales hormonales que interpreta el sistema nervioso central repercuten en el apetito[a,b]

a. Woods, S. C. et ál.: Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26:S8-S10. b. Badman, M. K. et ál.: Science. 2005;307:1909-1914.

Tejido adiposo

Leptina Adiponectina

Resistina

Intestino

GLP-1 Grelina

OXM PYY CCK

Páncreas

Amilina Insulina

PP

Señales hormonales

Órgano

Creo que algunos de los medicamentos más nuevos abordarán también eso. El GLP-1 es uno de ellos. La liraglutida es un análogo del GLP-1 y ha demostrado ser eficaz para controlar el peso.

Analicemos este ensayo. Se trata de uno de los pocos ensayos en los que realmente se comparan dos medicamentos distintos para controlar el peso. Tenemos la liraglutida en diferentes dosis (2,4 y 3 miligramos). Como ven aquí, hay una diferencia bastante significativa entre la liraglutida y el orlistat.

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SCALE: cambio en el peso corporal (%), liragluTda frente a placebo

*El análisis estadís(co es el ANCOVA.

Cambio en el peso, %

Peso inicial: 106 kg

Pi-‐Sunyer, X. et ál. NEJM. 2015;373:11-‐22.

-‐12

-‐10

-‐8

-‐6

-‐4

-‐2

0 0 2 4 8 16 20 28 40 50 56

Tiempo (semanas) 56

UOP media observada Liraglu(da, 3,0 mg Placebo UOP media observada P < 0,0001*

-‐8,0 %

-‐2,6 %

Echemos un vistazo al ensayo SCALE. Este es uno de los principales ensayos con liraglutida (3,0 miligramos). Como ven, se consiguió un adelgazamiento del 8 % del peso en un año. Hemos conseguido que los pacientes no vuelvan a engordar durante más tiempo y creo que eso, sin lugar a dudas, es una ventaja.

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-‐12,0

-‐10,0

-‐8,0

-‐6,0

-‐4,0

-‐2,0

0,0 0 8 16 24 32 40 48 56

Cambio en el peso corporal, %

Placebo + MODC NB32 + MODC

-‐5,1 %

-‐9,3 %*

Tiempo (semanas)

IDT-‐UOP modificada Pacientes que

finalizaron el ensayo

56

-‐7,3 %

-‐11,5 %

Porcentaje de adelgazamiento con respecto al inicio en la población de pacientes con IDT-‐UOP y en la población de pacientes que finalizó el ensayo: naltrexona + bupropión frente a placebo.

Wadden, T. A. et ál.: Obesity. 2011;19:110-‐120. *P < 0,001

Pasemos a la naltrexona y al bupropión. Estos dos medicamentos se utilizan para tratar adicciones como el alcoholismo o el tabaquismo. Si tenemos a un paciente fumador o a un paciente con depresión, creo que este medicamento funcionará muy bien. Vemos que los pacientes consiguen adelgazar durante un año y que conseguimos otras cosas, como tratar estas adicciones.

Dr. Kushner: Es excelente que tengamos cada vez más medicamentos. Creo que, como médico, queremos saber usar dichos medicamentos en el paciente adecuado y en el momento adecuado. Has dicho que la naltrexona-bupropión está indicada para pacientes fumadores o con depresión. La liraglutida podría indicarse para pacientes diabéticos, naturalmente. Donna, contamos con otros medicamentos, que, Leigh, también están disponibles en Estados Unidos: la fentermina-topiramato y la lorcaserina. ¿Quieres hablarnos un poco sobre ellos?

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Lorcaserina y fentermina-‐topiramato: mecanismos de acción •  El sistema de 5-‐HT (serotonina) es un componente fundamental del control cerebral de la homeostasis energé(ca[a]

•  La lorcaserina, un agonista de los receptores de 5-‐HT2C, ha demostrado eficacia en el tratamiento de la obesidad[b]

–  La lorcaserina ha recibido la aprobación norma(va en Estados Unidos, pero no en la Unión Europea[c]

•  Fentermina-‐topiramato: la fentermina, un es(mulante no selec(vo de la liberación sináp(ca de noradrenalina, dopamina y serotonina, se ha u(lizado como supresor del ape(to a corto plazo desde la década de 1960. El topiramato, un an(convulsivo, parece inducir el adelgazamiento a par(r de un mayor gasto energé(co, una menor eficiencia energé(ca y un menor consumo calórico derivado de la supresión del ape(to[d]

–  La fentermina-‐topiramato está aprobada en Estados Unidos, pero no en la Unión Europea[d]

a. Burke, L. K. et ál.: J Neuroendocrinol. 2015;27:389-‐398; b. Smith, S. R. et ál.: Obesity. 2008;17:494-‐503; c. Kelly, E. M. et ál.: J Manag Care Pharm. 2013;19:642-‐654; d. Manning, S. et ál.: Ther Adv Chronic Dis. 2014;5:135-‐148.

Dra. Ryan: Sí. Estos, sin lugar a dudas, son de esos fármacos inteligentes. En EE. UU., tenemos la suerte de contar con dos más. Estos 4 fármacos inteligentes –la liraglutida, la lorcaserina, la naltrexona-bupropión y la fentermina-topiramato– están disponibles desde hace solo 3 años. Son relativamente nuevos, por lo que los médicos estamos aprendiendo a usarlos ahora. La lorcaserina es muy interesante. Apunta al receptor de 5-HT2C. Se trata del receptor de serotonina del cerebro, que está en el hipotálamo, y que es importante para regular la alimentación. Lo que hace es ayudar a los pacientes a cumplir mejor con el programa de cambios en el modo de vida que les indicamos.

El otro medicamento es una politerapia de topiramato y fentermina. Dicha politerapia debe administrarse en dosis escalonadas. Tras unas 4 semanas, la dosis de fentermina debe ser de 7,5 miligramos y la de topiramato, de 42 miligramos. Se indicaban dosis más bajas de estos medicamentos cuando se utilizaban para el abordaje agudo del peso, como profilaxis frente a las migrañas o para controlar la epilepsia. Las dosis más bajas presentan también una mejor tolerabilidad. Todos estos medicamentos se ajustan a los criterios de aprobación de nuestros organismos sanitarios, por los que deben lograr un adelgazamiento un 5 % mayor que el placebo al administrarlos en un programa de modificación del modo de vida.

Dr. Kushner: Contamos con datos de entre 1 y 2 años.

Dra. Ryan: Los datos relativos a la liraglutida se remontan a 3 años y los relativos al orlistat se remontan a hace ya 4 años.

Dr. Kushner: Esos son los períodos con los que estamos trabajando. Leigh, parece ser que cuando tratas con los pacientes la cuestión de las bases biológicas, la conversación fluye de forma natural. Les dices que existe un impulso biológico por el que tenemos hambre, que no es nuestra culpa y que hay medicamentos que trabajan para controlar todo eso. ¿Es así como lo haces?

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Debate: ¿por qué comemos? Clasificación de pacientes en cuanto a medicamentos adelgazantes •  Los médicos que tratan a pacientes con problemas de control del peso deben profundizar en las mo(vaciones y los sen(mientos: ¿por qué come el paciente?

•  Para los pacientes que comen porque (enen hambre todo el (empo o (enen diabetes como enfermedad concomitante, la liraglu(da sería una opción excelente

•  Para los pacientes que comen por es(mulación, la fentermina-‐topiramato podría ser ú(l

•  Para los pacientes que comen en exceso o son adictos a la comida, la naltrexona + bupropión sería un opción

•  El orlistat podría ser ú(l en pacientes con estreñimiento crónico

Dr. Perreault: Totalmente. Una vez más, creo que uno de los principales avances que podemos ofrecer a nuestros pacientes es poder indicarles por qué comen. ¿Comen porque tienen hambre todo el tiempo? La liraglutida es maravillosa para quienes comen porque tienen hambre de verdad. Algunas personas sencillamente necesitan sentirse estimuladas y estar algo más ocupadas. La fentermina en monoterapia o en politerapia con el topiramato es buena para dichos pacientes. Para quienes comen en exceso o son adictos a la comida, una politerapia de naltrexona y bupropión es especialmente interesante. Podemos ahondar muchísimo más en esta charla. Los tratamientos serán mucho más eficaces si sabemos por qué come el paciente y qué cree que podría resultarle útil.

Dr. Wharton: Creo que debemos reconocer que nuestros pacientes lo hacen lo mejor que pueden. Se esfuerzan y mucho. Lo que realmente queremos es darles una ayuda adicional para que puedan continuar haciéndolo bien. Muchas personas consideran que la farmacoterapia no debería formar parte de todo esto, pero, en realidad, ayuda a los pacientes a estar motivados y a seguir esforzándose por conseguir lo que están consiguiendo. Les aplaudimos por eso y les ayudamos a continuar.

Dra. Perreault: También creo que es importante destacar que estos medicamentos no solo ayudan a nuestros pacientes a adelgazar, sino que les ayudan a no volver a engordar. Esto es muy importante. Sería impensable recetar a un paciente un medicamento para la tensión arterial e interrumpirlo en cuanto la tensión arterial estuviera controlada. Nunca haríamos algo así. Estos medicamentos dan a los pacientes las herramientas que necesitan para lograr buenos resultados.

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¿Aceptación de la farmacoterapia para bajar de peso? •  Algunos de los factores que retrasan la aceptación de los medicamentos adelgazantes y de mantenimiento del peso son los siguientes: –  Los efectos secundarios –  Los médicos no logran percibir la obesidad como una enfermedad ni como una enfermedad crónica

–  La oposición a tratar la obesidad dada la ausencia de mejora de los pacientes

–  La falta de conocimiento de la ciencia en torno a la obesidad (por ejemplo, la defensa fisiológica de los valores de referencia del peso corporal)

–  El precio/la cobertura del seguro •  Estos impedimentos deben abordarse

Dr. Kushner: Algo que quiero analizar con los expertos es el hecho de que, al menos en Estados Unidos –a nivel mundial podría ser lo mismo o quizá no– la aceptación de estos medicamentos es muy insuficiente. Creo que estamos ofreciendo argumentos muy sólidos con respecto a la eficacia biológica de estos medicamentos. Tienen sentido. Ayudan a las personas que tienen problemas de hambre y luchan contra la regulación metabólica, pero la aceptación sigue siendo insuficiente. Sean, ¿qué puedes decirnos al respecto sobre Canadá?

Dr. Wharton: En mi opinión, la situación en Canadá es algo distinta de la situación en otras partes del mundo, como Estados Unidos. Hasta cierto punto, cuando existen numerosas opciones distintas, los pacientes se enteran –incluso a través de los anuncios de televisión– de que hay numerosas opciones adelgazantes. En algunos países, como Canadá, queremos reducir esas opciones al mínimo. Los pacientes van al médico y, cuando ven que la medicación es eficaz, se amplía la aceptación por parte de otros pacientes. Por lo que vemos, la aceptación en Canadá es bastante buena. Los pacientes nos escuchan de verdad. Vienen a buscar los medicamentos. No acuden a otros tipos de opciones terapéuticas que les permitan adelgazar rápido para luego volver a engordar. Creo que debemos hacer trabajo de campo y decirles a los pacientes que las dietas milagro no son eficaces. Deben trabajar con nosotros, con verdaderos profesionales sanitarios, para recibir el mejor tratamiento posible.

Dr. Kushner: Con todo esto, volvemos al largo plazo del que nos hablaba Leigh.

Dra. Ryan: Bob, no creo que los médicos conozcan de verdad la biología y la fisiología de la que hablaba Leigh; tampoco los pacientes. Sabemos todo esto desde hace unos 20 años. Los médicos podrían no estar al tanto de lo que sucede.

Dra. Perreault: Se ha divulgado en los últimos 2-3 años.

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Dra. Ryan: Creo que la aceptación está creciendo. Creo que ahora hay médicos expertos en controlar el peso, que están comenzando a tener un impacto determinado en la práctica. Cuantos más especialistas en obesidad tengamos, mejores tratamientos médicos para adelgazar podremos ofrecer para mejorar la salud.

Dr. Kushner: Cuando hablo con otros médicos, les digo que se desarrollan nuevos tratamientos contra todo tipo de enfermedades de forma constante. No debemos quedarnos atrás. Debemos formarnos y comenzar a tratar a los pacientes de forma correcta. Creo que esta es una enfermedad crónica y que, como ocurre con cualquier otra, debemos estudiarla y no ser meros espectadores, sino formar parte de la solución.

Preceptos de la obesidad •  Heterogeneidad de las personas ! heterogeneidad de la enfermedad – Causas variables – Respuestas variables a la prevención – Respuestas variables al tratamiento

•  Un tratamiento eficaz lleva el valor de referencia del peso a la normalidad – Con cambios consecuentes en la fisiología y la conducta para alcanzar el nuevo valor de referencia

•  Respuesta terapéu(ca: corto plazo ≠ largo plazo

Diaposi(va cortesía de la Dra. Donna Ryan.

Voy a hacer un pequeño paréntesis, Donna. Quiero volver a ti porque quiero profundizar en lo que dijo Sean con respecto a las herramientas con las que contamos. Quiero abordar específicamente la variabilidad de la respuesta y hacer hincapié en algunas de las cuestiones relativas al aumento de peso de las que Leigh nos ha hablado. ¿Cómo confiamos en todo ello?

Dra. Ryan: Sean nos ha hablado sobre el adelgazamiento que se consigue con determinados medicamentos. Nos ha indicado la media que se consigue perder. Lo que no sabemos es el increíble grado de variación que existe en la respuesta al adelgazamiento. Algunos pacientes tendrán muy buenos resultados y adelgazarán mucho. Otros pacientes tendrán resultados aceptables y adelgazarán lo suficiente como para beneficiarse de ello. También habrá pacientes que no respondan al tratamiento. Creo que el motivo por el que hay pacientes que no responden al tratamiento es que no tenemos la capacidad para hacer lo que indicaba Leigh en cuanto a clasificar a los pacientes en función de lo que impulsa su obesidad.

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Respuesta inicial al tratamiento y normas de interrupción •  La respuesta terapéu(ca inicial (can(dad de peso perdido con respecto al inicio hasta un determinado momento) es un factor pronós(co del tratamiento adelgazante

•  Como ocurre con otras enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión o asma), una respuesta imperfecta al tratamiento debería desencadenar una nueva evaluación clínica

•  Como ocurre con otras enfermedades crónicas, alcanzar un obje(vo o estabilizar al paciente no implica interrumpir el tratamiento, sino todo lo contrario

Stotland, S. C. et ál.: Br J Health Psychol. 2005;10:601-‐614.

No elegimos los medicamentos en función de las características particulares del paciente. Aún no podemos hacer eso. Podremos hacerlo, pero aún no. Es realmente importante recordar lo que nos ha indicado Leigh y comprender que el proceso consiste en recetar el medicamento y, a continuación, observar su efecto, porque lo que mejor predice un buen adelgazamiento a largo plazo es ese descenso de peso inicial. Casi todos estos medicamentos se ajustan a una norma de interrupción. Se receta el medicamento y, a continuación, se evalúa el funcionamiento, generalmente a las 12-16 semanas. Necesitamos ver un adelgazamiento de aproximadamente el 5 %. Si los pacientes lo consiguen, terminarán adelgazando más del 10 % del peso al final del primer año. Normalmente, con esto suele bastar para mejorar significativamente la salud.

Creo que el mejor esquema consiste en recetar, evaluar y, si todo va bien, continuar con la medicación. Si las cosas no salen bien, cambiaremos a otro medicamento. Lo intentaremos con uno distinto. Seleccionaremos otros enfoques, pero no continuaremos con un medicamento si no está funcionando.

Dr. Kushner: Me gustaría hacer hincapié en que no debería sorprendernos todo esto porque así es como tratamos la diabetes, la hipertensión, el asma y todo lo demás.

Dra. Perreault: Estaba pensando lo mismo.

Dr. Kushner: Si algo no funciona, lo cambiamos. En mi opinión, debemos usar las técnicas que emplean habitualmente los médicos y no olvidar que la obesidad es una enfermedad crónica más. Es exactamente lo que estás describiendo.

Dra. Perreault: Sí, totalmente.

Dr. Kushner: ¿Qué sucede si el paciente vuelve a engordar?

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Adelgazar es dimcil, evitar volver a engordar también •  En los ensayos clínicos que evaluaron el orlistat, la lorcaserina, la naltrexona/bupropión, la liraglu(da y la fentermina/topiramato, entre un 56 % y un 25 % de los pacientes no consiguieron adelgazar un 5 % del peso[a]

•  Un metanálisis de varios ensayos sobre adelgazamiento con un seguimiento mínimo de 3 años y un mínimo de 50 par(cipantes indicó un adelgazamiento medio del 3,5 % después de 3 años –  Se observó un nuevo aumento de peso en la mayor parte de los par(cipantes de todos los estudios[b]

a. Khera, R. et ál.: JAMA. 2016;315:2424-‐2434; b. Langeveld, M. et ál.: Obesity. 2015;23:1529-‐1538.

Dra. Ryan: Sí. Ya me habías preguntado esto. Hay dos técnicas básicas que ningún médico debería dejar de lado y una de ellas es totalmente aplicable al adelgazamiento. Esta técnica es de enorme importancia, pero después se produce un cambio. El cambio está relacionado con mantener el peso perdido. Leigh nos ha indicado por qué volvemos a engordar. Por un lado, está el gasto energético –que es reducido– y, por otro, el consumo calórico –aumenta el apetito y la susceptibilidad a sentirnos recompensados al comer–. Podemos basarnos en varias estrategias, pero, para mí, la ventaja principal de la farmacoterapia es su capacidad para mantener el peso perdido siempre que no se interrumpa el medicamento.

Otra técnica que creo que los médicos deben conocer es la enorme disponibilidad actual de herramientas para ayudar a los pacientes a adelgazar. Los médicos deben conocer estas herramientas, ya que realmente pueden ayudarles a maximizar el adelgazamiento. Cuanto más peso pierdan, mejor será la mejora con respecto a la diabetes, la mejora con respecto a la apnea del sueño y la reducción de grasa hepática. También mejorarán los signos relativos al funcionamiento, al estado de ánimo, a la incontinencia urinaria por estrés y al funcionamiento sexual.

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SCALE Maintenance: proporción de pacientes que mantuvieron la pérdida de peso alcanzada durante el estudio o que aumentaron ≥ 5 % desde la asignación aleatoria hasta la semana 56

Mantuvieron la pérdida de peso alcanzada durante el estudio

Aumentaron ≥5 % del peso desde la asignación aleatoria

Análisis completo; UOP en la semana 56. *P<0,0001 Wadden, T. et ál.: Int J Obes (Lond). 2013;37:1443-‐1451.

81,4

48,9

0

20

40

60

80

100

LiragluTda, 3,0 mg Placebo

Prop

orción

de pacientes, %

*

1,9

17,5

0

20

40

60

80

100

LiragluTda, 3,0 mg Placebo

Prop

orción

de pacientes, %

*

Algunas de estas estrategias quedaron plasmadas en el ensayo denominado SCALE Maintenance. Como parte de dicho ensayo, los pacientes recibieron una alimentación muy estructurada durante 6-10 semanas. Estos pacientes consiguieron adelgazar un 6 % de su peso. A los pacientes que consiguieron adelgazar dicho 6 %, se les aleatorizó para recibir placebo y un asesoramiento continuo o liraglutida de 3 miligramos y un asesoramiento también continuo. Este esquema se mantuvo durante un año y, al final del año de tratamiento, el adelgazamiento en el grupo de la liraglutida superó el 12 %. Al combinar un programa alimentario estructurado con recomendaciones alimentarias intensivas y el uso de medicamentos adelgazantes y de mantenimiento, se consigue aumentar el adelgazamiento.

Adelgazar es difícil. Cuando los pacientes consiguen adelgazar, debemos ayudarles a que no vuelvan a engordar. Para mí, es fundamental que los médicos fomenten el uso de los medicamentos a largo plazo.

Dr. Kushner: Parte de eso se consigue indicándoles cuál es la situación cuando se les receta un medicamento; debemos adelantarnos y anticiparles que el inicio no será brusco, como ocurre con otras intervenciones. En este caso, hablamos de un uso a largo plazo, por lo que esa conversación se producirá con naturalidad.

Dra. Perreault: Sin lugar a dudas, con pacientes y colegas.

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Resumen y conclusiones •  La obesidad es una pandemia y uno de los principales factores contribuyentes de las enfermedad no contagiosas. –  Sobre todo de los trastornos cardiometabólicos.

•  La fisiología y la fisiopatología del consumo energé(co y el aumento patógeno de peso son extremadamente complejas, pero las comprendemos cada vez más y mejor.

•  Ahora contamos con varios tratamientos nuevos que fomentan no solo el adelgazamiento, sino también el mantenimiento.

•  Es fundamental reconocer la variabilidad de la respuesta de los pacientes a cualquier tratamiento en par(cular y recordar que la obesidad es una enfermedad crónica a largo plazo.

Dr. Kushner: Me gustaría hacer un resumen de todo lo que hemos abordado. Empecé por hablar de esta pandemia, que afecta a muchos países. Es fundamental recordar que la obesidad es uno de los principales factores contribuyentes de ciertas enfermedades no contagiosas. Abordamos ciertos problemas médicos, pero el debate se ha centrado en las bases biológicas de las que hoy hemos hablado, como el apetito, el aumento del hambre y el hecho de que tengamos tendencia a la recidiva.

Sean nos habló sobre los tratamientos disponibles, las bases de la modificación del modo de vida, el tratamiento más intensivo con farmacoterapia y la cirugía bariátrica para algunos pacientes. Por último, Donna nos ha hablado sobre la variabilidad que veremos en el uso a largo plazo.

Gracias a todos por haberme acompañado hoy. Hemos hecho un excelente trabajo. Gracias también a ustedes por escucharnos.

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Abreviaturas

5-HT = 5-hidroxitriptamina

ANCOVA = análisis de la covarianza

AR GLP-1 = agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón

CCK = colecistoquinina

DT2 = diabetes de tipo 2

EEM = error estándar de la media

EMA = Agencia Europea de Medicamentos

FDA = Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.

GI = gastrointestinal

GLP-1 = péptido 1 similar al glucagón

HbA1c = hemoglobina glucosilada

IDT = intención de tratar

IMC = índice de masa corporal

MODC = modificación de la conducta

MV = modo de vida

NB32 = naltrexona/bupropión (32 mg)

OMS = Organización Mundial de la Salud

OXM = oxintomodulina

PP = polipéptido pancreático

PYY = polipéptido YY

TA = tensión arterial

UOP = última observación proyectada

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Abordaje de la obesidad: ¿con qué intervenciones...

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