Abordaje de La Obesidad en Atención Primaria

7/24/2019 Abordaje de La Obesidad en Atencin Primaria

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ABORDAJE DE LA OBESIDAD EN ATENCIN PRIMARIA

Secuencia de actividades en la consulta de atencin pi!aia

El orden que se propone es el siguiente:

1. Definicin del pe"ildel paciente2. Determinacin de la "ase de ca!#io3.

Exploracin de e$pectativas% !otivacin & pecepcin deautoe"icacia

4. Establecimiento y planificacin de o#'etivos( alimentacin yactividad fsica

!. "eguimiento y evaluacin

Actuaciones en la consulta Instu!entos

De"inicin del pe"il delpaciente

Dete!inacin de la "ase deca!#io

E$ploacin de e$pectativas%!otivacin & pecepcin deautoe"icacia

Esta#leci!iento &

plani"icacin de o#'etivos

Se)ui!iento & evaluacin

O#sevacin% !edicin &entevista cl*nica

Entevista !otivacional % +o'ade #alance decisional

Entevista !otivacional %cuestionaios de locus decontol% autoe"icacia% calidad devida & autoesti!a

Autoe)isto

Contato de ali!entacin &actividad "*sica

Estate)ias de !anteni!iento%actividades )upales% entevista


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cmo vive la situacin. De'a +a#la & escuc+a al paciente sin'uicios pevios

,uede ser -til la identificacin delestilo ati#ucional /EA0 o locusde contol /LC0 "e llama #locus de control% o estilo atribucional a lapercepcin del control que se tiene sobre aquello que nos sucede. aspersonas con un / o E0 e$teno atribuyen lo que les sucede acircunstancias externas )la suerte o la intervencin de otraspersonas+& mientras que los que lo tienen inteno tienden aresponsabiliarse de todo lo que les ocurre. recuentemente se sueledar un modelo mixto& de forma que *ay personas con la autoestima

baa que atribuyen lo bueno que les sucede a la suerte pero seatribuyen lo malo& o al contrario& los que piensan que lo malo que lesocurre es por mala suerte& pero lo bueno es mrito suyo.Existe un sencillo cuestionario que permite evaluar el locus de control /ane$o ,0

Es imprescindible determinar la pecepcin de autoe"icacia& esdecir& la confiana de una persona sobre su capacidad paradesempe5ar una tarea determinada y tener xito& ya que este es unode los factores esenciales en el cambio de conducta. En el ane$o 1se presenta un modelo de evaluacin de autoeficacia respecto aalimentacin y eercicio

6 7ambin puede ser de utilidad pasar el cuestionario de 8oldberg&para detectar alteraciones en el estado de 9nimo )ane$o 2+

6 finalmente se deben determinar los factores que pueden favorecero dificultar el cambio: familiares& sociales& ambientales& etc.

1- DETERMINACIN DE LA .ASE DE CAMBIO

7odo cambio de conducta requiere pasar por distintas fases.,roc*as;a y Di/lemente las identificaron en un modelo m9s o menoscircular& ya que se puede transitar de una otra& en uno u otro sentido. a-nica a la que no se puede volver& una ve sobrepasada& es laprecontemplacin.

Peconte!placinEn esta fase la conducta no es vista como un problema y la persona

manifiesta escasos deseos de cambiar. "e trata de personas que no sonconscientes y que generalmente acuden obligados. #


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El sueto se *a planteado modificar su conducta en un plaodeterminado. =equiere tener confiana en poder controlar la nueva

conducta )pecepcin de autoeficacia+. #7engo un problema y estoydispuesto a resolverlo%

AccinEl individuo *a iniciado activamente el cambio de su conducta&

llegando a lograrlo con xito. #a *e comenado a cambiar mis *9bitos%

Manteni!iento,asados seis meses de iniciado el cambio se pasara a *ablar de una

fase de mantenimiento. El individuo eecuta las estrategias necesarias paraprevenir las recadas y& de este modo& afianar las ganancias logradas en lafase anterior. #$e mantengo a pesar de las tentaciones%.

2- E3PLORACIN DE E3PECTATI4AS% MOTI4ACIN 5 PERCEPCINDE A6TOE.ICACIA

"e *an identificado varios factores determinantes de las conductas*umanas: lo que se *a aprendido y se tiene por bueno )creencias y valores&tanto a nivel individual como social+& la motivacin y la percepcin de laposibilidad del cambio& tanto por la propia capacidad como por la falta deobst9culos. a identificacin de estos aspectos mediante la entrevistamotivacional nos facilitar9 muc*o la labor.

Entevista !otivacional

a entrevista motivacional se diferencia de la entrevista clnica en laactitud del profesional& que pasa de ser el experto que informa y daconseos desde la autoridad que le proporcionan sus conocimientos a actuarcomo un colaborador con el paciente& para que sea ste quien sea el agentede su propio cambio.

/aractersticas de la entrevista motivacional: Escuc*ar activa y reflexivamente. $ostrar empata 0daptar las actuaciones a la fase de cambio )modelo de ,roc*as;a

y Di /lementi+/ d b l ) +


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"ensibiliar respecto al beneficio del cambio de conductaEstate)ias:

dar informacin de manera neutra )individual o en grupo+ pasar alg-n cuestionario de calidad de vida

,acientes en fase de conte!placin:Caacte*sticas:

empiea a ser consciente de que existe un problema& buscaactivamente informacin& se plantea el cambio

ambivalencia: tiene miedo a perder m9s que a ganar si intenta

cambiar sensacin de falta de eficacia y *abilidades para realiarla

O#'etivos aumentar la percepcin de discrepancia entre su conducta y

sus metas inclinacin de la balana: raones para cambiar y riesgos de no

cambiar ayudar a aumentar la sensacin de autoeficacia y de que los

beneficios superan con creces a las prdidasEstate)ias

autorregistro de alimentacin y actividad fsica balance decisional recordar logros pasados o presentes )criar *ios& aprobar

oposiciones& *aber abandonado el tabaco>+

,acientes en fase de pepaacin o accinCaacte*sticas

el sueto se *a planteado modificar su conducta en un plaodeterminado

requiere tener confiana en poder controlar la nueva conducta)autoeficacia y locus de control interno+

O#'etivos: autocontrol y prevencin de recadas

Estate)ias establecimiento de metas raonables y escalonadas.)?na

reduccin del 1@A del peso en BC12 meses o @&!C1 ;g(semanareduce el riesgo cardiovascular y de diabetes tipo 2+.

,acientes en fase de !anteni!ientof l d d bl l b l l


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Plan de ali!entacin

/9lculo de necesidades calicasEn $'C0, existe una calculadoraque determina el n-mero de caloras necesario para alcanar lo quedenomina #peso ideal%& aunque en realidad se trata del peso que sedesea alcanar.

/9lculo del apote calico actual: autorregistro del consumo)ane$o 9+ durante una semana. "u cumplimentacin es un indicadorde xito& ya que cumple una doble funcin: que el paciente se de

cuenta de lo que realmente est9 comiendo )el paciente obeso tiendea subestimarlo+& y que& como tiene que registrar& reduca lo quecome.

Establecimiento del aporte diario por aciones-Disponemos de unacalculadora en formato excelque permite repartir las raciones diariasde protenas& grasas e *idratos de carbono seg-n las preferencias delpaciente& que est9 disponible en )a5adir vnculo+

Explicacin de la posibilidad de inteca!#ios ente ali!entosdelmismo grupo& utiliando la tabla equivalencias en medidas de uso*abitual )ver documento #Dieta por raciones%+

a salud no es la -nica motivacin para alimentarse& influyen otraserie de factores como las preferencias& *9bitos& *orarios& presupuesto& etc.0dem9s& la comida tiene otras funciones importantes: es un elemento desociabilidad y placer& est9 relacionado con la identidad cultural& se utiliapara celebrar& incluso& como saben muy bien los publicistas& es una formade manifestar amor y cuidado. 0s pues& es importante tener en cuentatodas estas cuestiones a la *ora de planificar los obetivos.

Contato o co!po!isoEl paciente firma un papel& o se compromete a llevar a cabo los obetivosconsensuados.Eemplos:

"obre el estilo de co!e: Forarios regulares ! comidas al da Evitar alimentos precocinados /omer todos los alimentos con cubiertos de postre )incluso bocadillos+ /omer despacio )3@ minutos+ y masticar bien

d d l l


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espacio y preferencias. /omo recomendacin general se aconsea realiaruna actividad fsica moderada durante 3@ minutos diarios. Esta actividad se

puede fraccionar en sesiones no inferiores a 1@ minutos.

0 pesar de su sencille la pr9ctica diaria del eercicio fsico es una delas recomendaciones m9s difciles de seguir& ya que exige un esfuero queno todo el mundo est9 dispuesto a realiar& ni a mantener. El principalproblema que se detecta es la falta de continuidad. En los pasesanglosaones se *an probado diversas estrategias& tales como laintervencin breve motivadora y el seguimiento telefnico o el uso de

podmetros& pero tal ve el meor estmulo sea el disfrute que se *allerealiando la actividad& y para ello *ay que individualiar lasrecomendaciones. Existe una escala& validada en Espa5a por $oreno y col.&para medir el disfrute deportivo& de tal manera que se pueda fomentar lamotivacin. )ane$o :+

"e puede proponer el registro del eercicio fsico )ane$o ;+ comoestrategia de motivacin.

Actividad "*sica vs- e'ecicio po)a!ado

0ctividad fsica es el incremento del gasto energtico mientras seefect-an las actividades de la vida diaria )no coger el coc*e o aparcar algoleos de nuestro destino& subir por las escaleras en ve de coger el ascensor&poner el mando de la tele leos de nuestro alcance...+. El efecto de laactividad fsica es el mismo que el del eercicio reglado& pero adem9s& alincorporarlo a todas las actividades de la vida diaria se convierte en unarutina y reduce la probabilidad de recuperar peso. En el ane$o


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=eforar las conductas deseables mediante el reconocimiento al

esfuero y los logros. El paciente suele valorar muc*o la aprobacindel profesional. ,uede consistir simplemente en decirle alguna frasecomo #lo est9s *aciendo muy bien%& #saba que seras capa deconseguirlo%...etc.

6 Estrategias de mantenimiento: /ontinuar con la actividad fsica ,lanificar ingesta Guscar apoyo social y familiar que favoreca el mantenimiento

,oner en pr9ctica todas las estrategias )sobre todo elautorregistro+ ante un aumento de 1C2&! ;g.

Pevencin & !ane'o de eca*das

a recada no es una simple transgresin& sino que supone unretroceso a los anteriores patrones de comportamiento ypensamiento. Es aconseable alertar al paciente sobre estaposibilidad& de forma que si ocurre pueda afrontarla de la meormanera posible.?na de las paradoas de la recada es que mientras m9s marcadosson los sntomas& menos capacidad tiene la persona para poderaceptar las crticas constructivas de las personas que la rodean& y quese preocupan por ella.El proceso de recada puede ser detenido por iniciativa propia o por la

intervencin de personas le sirven de apoyo tales como familiares&amigos o profesionales. El obetivo es ayudar al paciente a renovar elproceso de contemplacin& decisin y accin sin que aparecanbloqueos o desmoraliacin por las cadas o recadas. Fay que*acerle ver que a veces las recadas tambin son perodos deaprendiae.

:- TRABAJO CON =R6POS DE PACIENTES

Es muy eficiente en trminos de a*orro de tiempo y de beneficiosa5adidos& tanto como refuero de los conocimientos y logros de lospacientes& como en el intercambio de experiencias y en apoyo queproporciona el grupo. 0unque es aconseable tener formacin


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P6NTOS CLA4E

Fay que desplaar el foco de atencin *acia elca!#io de+>#itos

El dise5o del abordae de la obesidad debe *acerse de formaindividuali?ada & po)esiva

El paciente debe tomar pate activaen el dise5o y control delas actuaciones y esponsa#ili?asede los resultados

El se)ui!ientoes una parte muy importante del procesoteraputico& ya que la obesidad se considera una enfermedadcrnica y el cambio de *9bitos es un proceso muy largo ycostoso


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K

ANE3O ,

ESCALA DEL LOC6S DE CONTROL EN SAL6D

muy endesacuerdo

bastante endesacuerdo

ni acuerdo nidesacuerdo

bastante deacuerdo

muy deacuerdo

Si me cuido, puedo evitar la enfermedad (I) 5 4 3 2 1

Cuando enfermo, es por algo que he hecho o dejado de hacer(I) 5 4 3 2 1

La buena salud es en buena parte asunto de suerte (E) 1 2 3 4 5

No importa lo que haga, si tengo que enfermar, enfermar(E) 1 2 3 4 5

Mucha gente no es consciente de hasta qu punto susenfermedades estn controladas por sucesos accidentales (E) 1 2 3 4 5

Slo puedo hacer lo que mi mdico me dice que haga (E) 1 2 3 4 5

Hay tantas enfermedades extraas que nunca puedes sabercmo o cundo vas a coger una (E) 1 2 3 4 5

Cuando me siento mal, s que es porque no he estadocomiendo adecuadamente o haciendo el suficiente ejercicio (I) 5 4 3 2 1

La gente que nunca enferma es porque tiene suerte (E) 1 2 3 4 5

La mala salud de la gente se debe a sus descuidos (I) 5 4 3 2 1

Soy el responsable directo de mi salud (I) 5 4 3 2 1

Las puntuaciones ms altas se corresponden con un locus de control externo, y las ms bajas con un locus de control interno. (Adaptado deWallston y col. Development and validation of the health locus of control (HLC) scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 44, 580-

585


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1@

ANE3O 1

PRE=6NTAS SOBRE A6TOE.ICACIA

Escala de autoeficacia en nutricinmuyinsegurL

bastanteinsegurL

bastantesegurL

muysegurL

#M/ree Nd. que podra conseguir alimentarse de forma sana... 1 2 3 4... aunque le cueste muc*o tiempo adoptar las conductas necesariasO

... aunque tenga que intentarlo varias veces *asta que lo consigaO

... aunque tenga que replantearse por completo su forma dealimentarseO... aunque no reciba muc*o apoyo de los dem9s cuando *aga susprimeros intentosO... incluso aunque tenga que *acer un plan detalladoOEscala de autoeficacia en ejercicio fsico

#M/ree Nd. que podra conseguir llevar a cabo sus intenciones de *acereercicio...... incluso aunque tenga preocupaciones o problemasO... incluso aunque se sienta deprimidLO... incluso aunque est tensLO... incluso aunque est cansadLO

... incluso aunque est ocupadLO

Extrado de: #Fealt*C"pecific "elfCEfficacy "cales%& de=alf "c*Iarer P Gritta =enner& 2@@@


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SUBESCALA DE ANSIEDAD

1. Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin?2. Ha estado muy preocupado por algo?

3. Se ha sentido muy irritable?4. Ha tenido dificultad para relajarse?

(Si hay 3 o ms respuestas afirmativas, continuarpreguntando)

5. Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?6. Ha tenido dolores de cabeza o de nuca?7. Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblores,hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (sntomasvegetativos)8. Ha estado preocupado por su salud?9. Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueo, paraquedarse dormido?

TOTAL ANSIEDAD=

SUBESCALA DE DEPRESIN

1. Se ha sentido con poca energa?

2. Ha perdido Vd. el inters por las cosas?3. Ha perdido la confianza en s mismo?4. Se ha sentido Vd. desesperanzado, sin esperanzas?

(Si hay alguna respuesta afirmativa a cualquiera de laspreguntas anteriores, continuar)

5. Ha tenido dificultades para concentrarse?6. Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito)7. Se ha estado despertando demasiado temprano?8. Se ha sentido Vd. enlentecido?9. Cree Vd. que ha tenido tendencia a encontrarse peor porlas maanas?

TOTAL DEPRESIN=

ANEXO 3

CUESTIONARIO DE GOLDBERG

CRITERIOS DE VALORACI N

Subescala de ANSIEDAD: 4 o ms respuestas afirmativas.Subescala de DEPRESIN: 2 o ms respuestas afirmativas


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ANE3O 7( BALANCE DECISIONAL


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13

ANE3O 9

EJEMPLO DE A6TORRE=ISTRO DE ALIMENTACIN

Especi"ica tipo de ali!ento% cantidad & "o!a de pepaacin

Desa&uno

Media !a@ana

Co!ida

Meienda

Cena

L*uidos


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14

ANE3O :

ESCALA DE MEDIDA DEL DIS.R6TE EN LA ACTI4IDAD .8SICA /PACES0 MOLT 5 COLS- /1,0

/uando estoy activo>

1. Disfruto

2. $e aburro

3.


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1!

7otalmente en desacuerdo 0lgo en desacuerdo


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1B

ANE3O


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1H

ANE3O ;

EJEMPLO DE RE=ISTRO ACTI4IDAD .8SICA PRO=RAMADA

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