ABORDAJE DE LA MUJER EMBARAZADA -...

ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH

DRA SILVIA NOEMI MARTINEZ JIMENEZ

SERVICIO DE INFECTOLOGIA

CLINICA DE VIH/SIDA

HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

[email protected]

PLAN MUNDIAL

ELIMINAR LAS NUEVAS INFECCIONES POR VIH EN NIÑOS PARA EL 2015 Y PARA MANTENER CON VIDA A SUS MADRES.

“CREEMOS QUE PARA EL AÑO 2015, LOS NIÑOS DE TODO EL MUNDO PUEDEN

NACER SIN VIH Y SUS MADRES SEGUIR CON VIDA”

OMS/UNAIDS/OPS

CUIDADOS PRENATALES Y TARV EN EMBARAZO

TEMARIO Manejo de la mujer embarazada

infectada por VIH

Datos epidemiológicos en mujeres

Diagnóstico de VIH en la embarazada

Evaluación inicial

Monitoreo durante el embarazo

Pruebas de resistencia

TARV durante el embarazo

Inmunizaciones

Manejo durante el parto

Manejo post parto

Qué porcentaje de los nuevos Dx

de VIH corresponde a mujeres?

ONUSIDA 1

Las Mujeres de 15-24 años, Son mas

vulnerables al VIH

Con una tasa que duplica la

De los jóvenes. Corresponden al

22% de todas las nuevas infecciones

1.- Informe ONUSIDA del Dá Mundial de SIDA 2011

Información preliminar sem 52 de 2012 del SEED/DGE/SS.

Fuente: SUIVE/DGE/SS. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de VIH/SIDA.

160,864

17.9% 82.1%

EPIDEMIOLOGIA MÉXICO

H-M

1 : 4.5

63.7% 77.3%

Distribución de los casos notificados de SIDA

Según Grupo de Edad y Sexo México 1983-2012

Información preliminar al 30 jun 2012. Proceso: Direc. General de Epidemiologia/SS Fuente SUIVE/DGE/SS Sistema de vigilancia epidemiologica de VIH/SIDA

FRECUENCIA ELEVADA DE EMBARAZOS

NO PLANEADOS

Adapted from Sutton MY, et al. CROI 2012, Poster 1044

Percentage of

unplanned

pregnancies of total

pregnancies (n=370)

among HIV+ women in

care

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 ≤18 19–24 25–30 31–35 36–40 40–44

Years

Percen

tag

e

Planned Unplanned

• 2007-2009 data from Medical Monitoring Project (MMP), a cross-sectional behavioural

and clinical study of adults in HIV care in 26 US centres

• Focused on women diagnosed HIV+ before age 45

• 370 of 1407 (26.3%) HIV+ women had at least one pregnancy after their diagnosis

• 85.4% of these reported at least one unplanned pregnancy

DIAGNOSTICO DE VIH EN

LA EMBARAZADA

ABORDAJE DE LA EMBARAZADA

INFECTADA POR VIH

DIAGNOSTICO TEMPRANO

En EUA desde 2006 indicación de screening a todas

las embarazadas, 2 pruebas

En México en 2011 Campaña “Si estas embarazada

hazte la prueba”, por lo menos 1 durante el embarazo.

Indicaciones para una 2a. Prueba:

Zonas de alta prevalencia

Mujer con factores de riesgo

Datos clínicos que sugieran infección aguda durante el

embarazo.

Embarazadas con status desconocido al momento del

parto: Indicar prueba rápida

CDC Guidelines Testing September 22, 2006..

Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. 5ta Ed 2012

MUJERES EMBARAZADAS, CON ATENCION

PRENATAL POR INSTITUCIÓN

FUENTE: CONASIDA, Boletín del grupo de Información sectorial en VIH/SIDA No 9 Comité de Monitoreo y Evaluación. México 2011. Versión actualizada Enero 2013

FUENTE: CONASIDA, Boletín del grupo de Información sectorial en VIH/SIDA No 9 Comité de Monitoreo y Evaluación. México 2011. Versión actualizada Enero 2013

PRUEBAS DE DETECCION DE VIH EN MUJERES

EMBARAZADAS POR INSTITUCION

FUENTE: CONASIDA, Boletín del grupo de Información sectorial en VIH/SIDA Comité de Monitoreo y Evaluación. México 2011. Versión actualizada Enero 2013

PORCENTAJE DE DETECCION DE VIH

EN EMBARAZADAS POR INSTITUCION

Este indicador se construye a partir de la información de los cuadros No. 1 y 2

FUENTE: CONASIDA, Boletín del grupo de Información sectorial en VIH/SIDA Comité de Monitoreo y Evaluación. México 2011. Versión actualizada Enero 2013

CASOS DE SIDA EN MUJERES EMBARAZADAS

POR INSTITUCION

Informe Nacional de Avances en la lucha contra el SIDA. México 2012. CENSIDA

EVALUACIÓN

INICIAL

ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA

POR VIH

Evaluación inicial Embarazada VIH+ La atención de la embarazada VIH + debe integrar

al Ginecobstetra y al especialistas en VIH

Disminuir el riesgo de transmisión del VIH

Evitar complicaciones obstétricas.

Los factores que aumentan el riesgo de transmisión perinatal del VIH, por lo menos en los estudios realizados antes de la era de la terapia antirretroviral incluyen:

Tabaquismo

Drogadicción

Infecciones del tracto genital

Sexo no protegido durante el embarazo con múltiples parejas

http://www.clinicaloptions.com/inPractice/HIV/Management of Specific Populations/ch21_Women


POR VIH

Evaluación inicial Embarazada VIH+

Realizar una evaluación clínica, inmunológica y virológica.

Pruebas especiales de VIH

Subpoblación de linfocitos CD4

Mujeres bajo tratamiento ARV que se embarazan: realizar

medición de CD4 cuando se diagnostica el embarazo y después

cada 3 meses.

En embarazadas que se diagnostican con VIH: Lo más cercano

a la fecha de entrega de Resultados Confirmatorios. Después

c/3meses

Carga viral Realizar en las mujeres bajo tratamiento ARV en el

momento de diagnostico de embarazo.

En embarazadas que se diagnostican con VIH: Lo más cercano

a la fecha de entrega de Resultados Confirmatorios. Después

c/3meses

Evaluación inicial Embarazada VIH+:

Estadificación de la enfermedad

Recomendación de ARV o valorar regimen actual (AIII)

Recomendar terapia ARV (profiláctica) en todas las mujeres embarazadas infectadas independientemente de Carga viral o CD4 cel (AI)

8/12 AETC National Resource Center. www.aidsetc.org


POR VIH


Detección de hepatitis C, B, TB,

Realizar pruebas de función hepática al inicio y en cada

visita durante el embarazo.

Detección de Infecciones Oportunistas (IO)

Tratamiento o profilaxis de acuerdo a la evaluación

Las embarazadas con profilaxis con TMP/SMX deben

recibir adicionalmente dosis de ácido fólico para

disminuir riesgo de defectos en tubo neural.

Búsqueda intencionada de infecciones de transmisión

sexual y tratamiento especifico si se requiere.

Incluye sifilis, herpes genital, candidiasis, por incremento de

riesgo en la TMF.


POR VIH


POR VIH


Estudios de Rutina de laboratorio que incluyan:

Biometría Hemática y pruebas de función renal y hepática.

Búsqueda de otras co-morbilidades como Infección por Virus

Hepatitis B, Hepatitis C y Sifilis.

Profilaxis apropiada contra infecciones oportunistas

(basádo nivel de CD4 + )

Medición de IgG de toxoplasma, si no es detectable evitar

riesgo de contagio. (carne cruda, poco cocida, verduras

sin lavar, heces de gato).

Pruebas especiales de VIH

Subpoblación de linfocitos CD4

Carga viral

MONITOREO DURANTE EL

EMBARAZO


POR VIH

MONITOREO DURANTE EL EMBARAZO

Se recomienda la monitorización CV más frecuente en el

embarazo para identificar a las mujeres en quienes la

disminución es más lenta de lo esperado:

En la visita inicial (AI)

2-4 semanas después de iniciar o cambiar de régimen(BI)

Mensualmente hasta CV indetectable (BIII)

La supresión viral se consigue generalmente en 16-24 sem en

individuos adherentes, casos raros toman más tiempo.

Al menos cada 3 meses durante el embarazo (BIII)

Entre semana 34-36 debe medirse CV para tomar decisión

sobre el modo de nacimiento.

CD4 deben medirse cada 3 meses.

Perinatal Guidelines 2012


POR VIH

MONITOREO DURANTE EL EMBARAZO Ultrasonido

En el 1er trimestre se recomienda para la confirmación de la edad gestacional y guiar la programación de césarea Ultrasonido en el 2º trimestre se recomienda para evaluar la anatomía fetal Laboratorio de control BH completa para evaluar anemia, especialmente si está

tomando AZT Toxicidad renal Bicarbonato sérico, especialmente si reciben Ddi ó d4t, para evaluar la presencia de acidosis láctica (ninguno de estos fármacos se recomienda como fármaco de primera línea en el embarazo) Pruebas de función hepática


POR VIH

MONITOREO DURANTE EL EMBARAZO

Nutrición

La nutrición y el peso materno deben ser monitoreados durante todo el

embarazo.

Naúsea y vómito

Los medicamento indicados para estos síntomas deben evaluarse por

las posibles interacciones.

Hiperglucemia

Mujeres tratadas con IP pueden tener > riesgo de intolerancia a la

glucosa y deben ser monitoreados cuidadosamente. Vigilar

Hiperglucemia , DM de nueva aparición o descompensación de la

diabetes existente.

Guide for HIV/AIDS Clinical Care, HRSA HIV/AIDS Bureau

June 2012

VACUNAS

INMUNIZACIONES EN LA MUJER EMBARAZADA

Vacuna Comentario

HEPATITIS A

Recomendada a susceptibles, a quién viaja a

zonas endémicas, sujetos con infección

crónica por VHB y VHC, UDIV.

HEPATITIS B Generalmente recomendada a susceptibles

INFLUENZA Generalmente recomendada

ANTINEUMOCOCICA Generalmente recomendada, repetir c/5-7

años

TETANOS/DIFTERIA

Ó

TETANOS/DIF/PERT (Tdap)

Recomendar refuerzo c/10 años.

Tdap aplicar una dosis a >19 años y reforzar

Despues con Td.

PRUEBAS DE RESISTENCIA


POR VIH

ث Pruebas de resistencia Recomendado antes de iniciar o modificar TARV (AI)

En todas las embarazadas cuyos niveles de ARN del VIH están

por encima del umbral para la prueba de resistencia (es decir

> 500-1,000 copias /ml) antes o durante el TARV ó que tienen

una supresión viral subóptima después de empezar tratamiento

durante el embarazo (AII).

En las mujeres que se presentan al final del embarazo, iniciar

régimen empírico sin esperar los resultados de las pruebas de

resistencia, ajustar cuando los resultados están disponibles

(BIII).

Perinatal Guidelines. Last updated:7/31/2012;

USO DE ARV DURANTE EMBARAZO: PRINCIPIOS

GENERALES (2)

o Pruebas de resistencia

o Cuando el diagnostico de VIH se realiza en una etapa avanzada

de la gestación, el TARV o la Profilaxis para reducir la TMF debe

iniciarse antes del reporte de las pruebas de resistencia. (BIII)

o Una vez con los resultados se realizan los ajustes

correspondientes.

Perinatal Guidelines DHHS Last Update 31/7/2012


POR VIH

Pruebas de resistencia

La Guía de CENSIDA no recomienda la realización

rutinaria de Pruebas de Resistencia en la embarazadas

sin tratamiento previo.

Se indican solo en caso de Falla a tratamiento actual.

Lineamientos para el Tratamiento Antiretroviral de personas con VIH para Instituciones del Sist Nal de Salud, 2012


POR VIH

TMF 30-40% Transplacentaria 5-10%

Intraparto 15%

Lactancia 15%

Adaptado de Cock et al 2000

TRATAMIENTO

ANTIRRETROVIRAL

DURANTE EL EMBARAZO

CUIDADOS PRENATALES Y TARV EN

EMBARAZO

Recomendaciones actuales:

Profilaxis perinatal con TARV para reducir la

transmisión perinatal.

Diagnóstico temprano durante el embarazo .

Evitar la lactancia.

TMF

Reducción a < 2%

AIDS. 2008 May 11;22(8):973-81.

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL USO DE ARV DURANTE EL

EMBARAZO

El TARV debe iniciarse en todas las embarazadas

infectadas por VIH independientemente de la Carga

viral y CD4+. (AI)

Los regimenes recomendados deben ser bien

tolerados y seguros, efectivos también para

poblaciones sin embarazo.

El inicio temprano es más efectivo en prevención de

TMF

Mujeres que se embarazan bajo algún regimen de ARV

deben continuarlo si este es seguro y efectivo

DHHS HIV Perinatal Guidelines. Las Uspdate 8/7/2012


POR VIH

Inicio de TARV en 1er trimestre vs retraso a sem 12

dependerá de:

Recuento de CD4, VL, y las condiciones maternas

(náuseas y vómitos). (AIII)

Inicio temprano puede ser más eficaz en la reducción de

riesgo de transmisión, pero los beneficios deben valorarse

con los posibles efectos sobre el feto.

Aunque la mayoría de la transmisión se produce al final del

embarazo o durante el parto, análisis recientes sugieren

que el control temprano de la replicación viral puede ser

importante.


POR VIH

TIPOS DE REGIMENES ARV INICIO

Basado en NNRTI

1 NNRTI + 2 NRTI backbone

Basado en IP

IP reforzado + 2 NRTI backbone


INFECTADA POR VIH

Tres son las principales razones que justifican la

administración de TARVen embarazadas sobre mono o

biterapia:

1. La reducción de la transmisión madre-hijo en más del 98% (AI).

2. Mayor probabilidad de preservar y restaurar la función inmune

y con ello retrasar la progresión de la enfermedad en la madre(AI)

3. Disminución del riesgo de desarrollar resistencia a ARV en la

madre y en el producto (AI).

La Selección del tratamiento depende de

Del momento en que se identifique la infección en el embarazo

Antecedente del Tratamiento Antirretroviral

Lineamientos para TARV de personas con VIH Instituciones del Sistena Naciona de Salud 2012

DHHS GUIDELINES, FEBRUARY 2013

WHEN TO START

Initiating Therapy in Pregnancy

Regardless of CD4 count: DHHS,

IAS-USA 2012, European, British,

Spanish, Latinamerican Guidelines

2012


POR VIH

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

Reducción de riesgo de TMF aún en mujeres con CV

<1.000 copias / mL.

Esta intervención proporciona protección contra virus

libre o asociado a células que puedo haber entrado en

el sistema circulatorio del feto/RN a través de la

transfusión materno-fetal durante el parto o la

diseminación sistémica del virus ingerido durante el

paso a través del canal de parto.

Perinatal Guidelines Last updated:7/31/2012;

J Acquir Immune Defic Syndr. Apr 15 2002;29(5):484-494.

43

FÁRMACOS ARV: CATEGORIAS SEGÚN GRUPO DE TRABAJO

Recomendado

Alternativo

Uso en Circunstancias Especiales

Datos insuficientes para recomendar su uso

No Recomendado

CONSIDERATIONS IN TREATING PREGNANT WOMEN WITH HIV

ARV Pregnancy

FDA

classification1

EACS

recommended2

DHHS

recommended3 APR data1

Dose guidance/ PK

data available in

label4

ATV/r B †

DRV/r C5 ● ● ●

LPV/r C

BID

dosing

EFV D

NVP B

but not for

initiation

but not for

initiation

RPV B ● ●

RAL C ● ●

MVC B ● ● ●

TDF/FTC B

ABC/3TC C

ZDV/3TC C

= yes; = no; ● = alternative; ● = data insufficient; = use in special circumstan

ARVs used during pregnancy should be selected only if potential benefit justifies the potential risk1,2 †It is not recommended to use ATV/r for pregnant patients who are receiving both

tenofovir and an H2-receptor antagonist. During 2nd/3rd trimesters, ATV/r 300/100mg may not provide sufficient exposure to ATV, especially when the activity of ATV or the whole regimen

may be compromised due to drug resistance. Since there are limited data available and due to inter-patient variability during pregnancy, Therapeutic Drug Monitoring (TDM) may be

considered to ensure adequate exposure. Following a possible decrease in ATV exposure during the 2nd/3rd trimesters, ARV exposure might increase during the first 2 months after delivery.

Therefore, postpartum patients should be closely monitored for adverse reactions.*EFV should not be used during pregnancy1

USO DE ARV DURANTE EMBARAZO:

PRINCIPIOS GENERALES

La profilaxis pre exposición del producto a tráves de la

exposición transplacentaria a los ARV es uno de los

principales aspectos en la prevención de TMF . Al

seleccionar un regimen ARV se debe incluir fármacos con

alta transferencia placentaria.

ITRN con alta transferencia transplacentaria

Lamivudine (3TC) Emtricitabine (FTC)

Zidovudine (AZT, ZDV) Abacavir (ABC)

Stavudine (d4T) Tenofovir (TDF)

46

FÁRMACOS ARV : NRTIS

Recomendado Relativo a Embarazo

3TC Estudios extensos en embarazo

ZDV Estudios extensos en embarazo

Alerta para ITRN: acidosis lactica, toxicicidad

mitocondrial

FÁRMACOS ARV : NRTIS

La zidovudina, ha demostrado una mayor eficacia

en la prevención de la transmisión independiente

de sus efectos antivirales, por lo que la zidovudina

ha sido recomendada como parte de los regímenes

antirretrovirales en embarazadas a menos que

haya contraindicación significativa (ejem alto nivel

de resistencia o anemia severa).

CROI 2013

Cohorte Francesa reporto asociación de exposición a

zidovudina durante el primer Trimestre con defectos

cardiacos congénitos.

Se sugiere investigación respecto a mecanismos.

FARMACOS ARV : NRTIS (2)

Alternativo Alerta en Embarazo

ABC Riesgo de reacción de hipersensibilidad; prueba para HLA-

B*5701 antes de iniciar; no usar si es positiivo.

ddI Acidosis láctica, algunas veces fatal, con ddI + d4T.

Bajo paso transplacentario (comparado con otros NRTIs)

FTC Ligera disminución en los niveles durante el 3r trimestre; no

esta claro si se requiere de ajuste de dosis (incremento)

d4T Acidosis Láctica, algunas veces fatal, con ddI + d4T

TDF Estudios limitados en mujeres embarazadas; alerta por posible

efectos en hueso del feto.

Potential toxicidad renal; monitorear función renal.

Actividad contra VHB.

Alerta para ITRN: acidosis láctica, toxicicidad mitocondrial

49

FARMACOS ARV: NNRTIS

Recomendado Alerta en Embarazo

NVP Riesgo potencial de toxicidad hepática fatal si se

inicia con CD4 >250 cells/µL.

Uso en

Circunstancias

Especiales

EFV

Clase D por FDA; reportes de defectos del tubo

neural en humanos x exposición 1er Tri.

Evitar 1st trimestre, considerar retardar inicio.

Si continua en postparto, asegurar método

anticonceptivo adecuado (interacción con

anticonceptivos hormonales).

Alerta ITRNN: Rash, toxicidad mitocondrial y hepática, Ac láctica

Perinatal Guidelines. Last Updated 8/7/2012

FARMACOS ARV : NRTIS : NNRTIS

Datos discordantes respecto a Teratogenicidad de

EFV durante el embarazo 1,2

No se recomienda su uso durante el 1er trimestre.

Situaciones especificas:

Diagnóstico de embarazo después de la semana 6

Co-infección con Tuberculosis

La Cohorte Francesa reporto que el riesgo de defectos

neurológicos fue aproximadamente tres veces mayor

que los lactantes no expuestos a EFV. Esto equivale a 4

defectos: paquigiria, hidrocefalia, quiste cerebral y

agenesia del cuerpo calloso. 3

1.- Pediatr Infect Dis J. 2010 Aug;29(8):721-7. 2.- AIDS. 2010 Jun 19;24(10):1461-70.

Available at: http://www.apregistry.com. Accessed September 24, 2012.

3.-Jeanne Sibiude, Birth Defect and ART in the French Perinatal Cohort. 20 th Conference on Retrovirus

and Opportunistic Infections CROI 2012 in Atlanta.

51

FARMACOS ARV : NRTIS : NNRTIS

Datos Insuf para

Recomendar Uso Embarazo

ETR Datos insuficientes

RPV Datos insuficientes

No

Recomendado

DLV Teratogenicidad en animales

Alerta ITRNN: Rash, toxicidad mitocondrial y hepática, Ac láctica


52

ARV RECOMMENDATIONS: PIS

Recomendado Alerta durante el Embarazo

LPV/r* La dosis óptima durante embarazo es incierta; considerar el

aumento de la dosis durante segundo y tercer trimestre

(especialmente en PI-con experiencia

mujeres) La dosis única diaria no se recomienda

ATV/r* En mujeres embarazadas con experincia previa a ARV ó bajo Tx

con Bloqueador de receptor H2 o Aumentar la dosis de ATV a

400 mg al día (con RTV 100mg) No deben tomar ambos.

Alternativo

DRV/r* Datos insuficientes de teratogenicidad en .Humanos. No

evidencia en animales. Dosis: 800/100 diaria 1 x día (Sin Resist)

600/100 BID recomendada por algunos expertos.

SQV/r* Datos limitados con la formulación de tabletas.

Alertas para los IP: hiperglucemia, diabetes, Alerta por aumento del

riesgo de parto prematuro

* r = Bajas dosis de ritonavir


GUIAS INTERNACIONALES PARA EL MANEJO DE ARV EN

MUJER EMBARAZADA VIH+

DHHS1 EACS2

• Recomendación: Combinación de 2 ITRN +

ITRNN ó IP/r

• ITRN: 3TC/ZDV,, TDF Preferidos

• FTC,ABC: Alternativos

• NNRTI:NVP preferido (cuando el beneficio es > que

riesgo)

• EFV* Puede utilizarse en circunst especiales

(evitar durante el 1er trim)

• ETV, TPV: No hay datos suficientes para

recomendar

• PI: LPV/r / ATV/r Preferido

• DRV/, SAQ/r: alternativos

• IDV, NFV: Usar solo en circunstancias espec

• FPV, TPV: Datos insuf para recomendar

• Inhibidores de entrada y de integrasa: Datos

insuficientes para recomendar.

• Recomendaciones igual que para mujer no

embarazada:

• NRTI: ZDV debe ser parte del

regimen, si es posible, evitar

triple Nucleósido

• NNRTI: Evitar EFV; NVP no debe

iniciarse pero puede continuarse si

se inicio previo a embarazo

• PI: Preferido LPV/r, SQV/r or

ATV/r;

• RAL, DRV/r: use only in special

conditions; little data available in

pregnant women.

• Naïve:Starting ART at beginning of

2nd trimester is highly ecommended

• Pregnant while already on ART:

Mantain ARV

1. DHHS Perinatal Guidelines 2011. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf Accessed April 2012

2. EACS Guidelines Version 6.1 2012. Available from: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-Pdf/eacsguidelines-

v6_english.pdf Accessed April 2012.

*EFV evitar durante el 1er trimestre. Mujeres no embarazadas deben ser prevenidas de potenciales riesgos y evitar embarazo.

El uso de ARV en embarazo debe considerarse solo si el beneficio supera riesgos1,2

QUE DICEN LAS GUÍAS DEL TRATAMIENTO

ANTIRRETROVIRAL EN EL EMBARAZO? ESQUEMA PREFERIDO

LPV/r+ AZT/3TC

ALTERNATIVO

SAQ/r

Lineamientos para el Uso de ARV en Instituciones del Sistema Nacional de Salud (CENSIDA 2012)

Esta Guía no recomienda NVP en las horas previas al parto como única medida profiláctica.

No se recomienda NVP como parte de un esquema de profilaxis en usuarias con >350 CD4 por riesgo de toxicidad hepática y reacciones de hipersensibilidad (con >250 CD4).

Tampoco se recomienda como parte de un tratamiento en usuarias <350 cel CD4, ya que la Guia recomienda EFV (que no puede ser usado en este caso) o un IP reforzado.

Guias Perinatales DHHS:

La adición de dosis única de NVP no aporta un beneficio significativo en las mujeres con TARV durante el embarazo y en el parto bajo. (AI)

Puede incrementar riesgo de resistencia a NVP.


INFECTADA POR VIH

EMBARAZADAS QUE RECIBIERON PREVIAMENTE TARV O PROFILAXIS, PERO QUE NO ESTÁN EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL .

Obtener la historia de ARV previos (Tx o Profilaxis), la eficacia virológica, la tolerancia, la adherencia y los resultados de las pruebas de resistencia. (AIII)

Realizar pruebas de resistencia antes de iniciar los ARV.(AIII)

Iniciar la terapia o la profilaxis antes posible (sin esperar a los resultados de pruebas) en las mujeres que se presentan al final del embarazo. (BIII)

Seleccione un régimen de combinación antirretroviral basado en los

resultados de las pruebas de resistencia y la historia previa de ART.

(AII)

Evite las drogas con potencial teratogénico, con antecedente de falla

o evento adversos conocidos para la madre. (AII))

August 2012. www.aidsetc.org

57

MUJERES INFECTADAS POR VIH EN TARV QUE SE EMBARAZAN

En general, continuar con TARV actual si hay supresión de la viremia. (AIII)

Evite EFV u otros fármacos potencialmente teratógenos durante el primer trimestre.

Evite las drogas con potencial adverso para la madre o el bebé (por ejemplo, la combinación d4T/ddI) durante todo el embarazo. (AIII)

Las embarazadas bajo Tx con NVP y que es bien tolerado además de estar con CV no detectables deben seguir el régimen, independientemente de CD4. (AIII)

Si la CV es detectable, realice pruebas de resistencia y optimice TARV para la supresión virológica máxima.

INFECCIÓN AGUDA EN EMBARAZO

Recomendación

• Realizar CV y ELISA si se sospecha Sx retroviral agudo

en el embarazo o durante la lactancia. (AII)

• Se recomienda repetir la prueba en el 3rd trimestre

en todas las embarazadas con una prueba inicial

negativa que tiene riesgo para la infeccion o que

reciben atención en lugares de alta incidencia.

• Iniciar terapia combinada lo más pronto posible. (AI)

• Preferir regimen basado en IP, en espera de

resultados de pruebas de resistencia. (AIII)

• Realizar pruebas de resistencia basales (genotipo) al

mismo tiempo que el inicio de ARV. Ajustar para

optimizar eficacia. (AIII)

INTERRUPCIÓN DE TARV DURANTE EL EMBARAZO

La interrupción del tratamiento antirretroviral

durante el embarazo puede estar indicada en

algunos casos.

Si el TARV se suspende por toxicidad grave o

potencialmente mortal, hiperémesis u otra

enfermedad grave que impida la ingesta, todos los

ARV deberan ser suspendidos y reiniciados al

mismo tiempo. (AIII)

INTERRUPCIÓN DE TARV DURANTE EL EMBARAZO

Si un régimen basado en NNRTI se suspende:(No tóxico)

Suspender primero el NNRTI y continuar los otros ARVs

Cambio de un NNRTI a un IP, iniciar este último antes de la

interrupción del NNRTI, continuar régimen basado en IP

durante un período.

Período óptimo de tiempo es desconocido. Se

recomiendan al menos 7 días y para regímenes basados

EFV algunos expertos recomiendan un máximo de 30

días. (CIII)

Si NVP se reinicia después de> 2 semanas, reinicie con el

período de escalada de dosis media 2-semana. (AII)

CUIDADOS DURANTE EL

PARTO

ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH

DURANTE EL PARTO

Realizar prueba rápida en mujeres en trabajo de

parto con status serológico desconocido. (AII)

Si es positivo:

Realizar pruebas de confirmación lo antes posible.

Iniciar TARV sin esperar los resultados de la prueba de

confirmación. (AII)

Iniciar Profilaxis en RN sin esperar resultados

Si resultado de la prueba de confirmación es positivo

continuar la profilaxis infantil durante 6 semanas (AI)

Descontinuar la profilaxis si el resultado de prueba de

confirmación es negativo.

Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health

and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. July 2012

63

FORMA DEL NACIMIENTO

Asesorar a las mujeres sobre los riesgos y beneficios potenciales de la cesárea vs parto vaginal.

Cesárea se asocia con mayor riesgo de complicaciones.

Comparado con parto vaginal en mujeres VIH+

Comparado con cesárea en mujeres VIH neg

Cesárea programada implica un riesgo menor que Urgencia

Las complicaciones no superan a los beneficios de la reducción de la transmisión del VIH para las personas en mayor riesgo Se recomienda Antibiótico profiláctico de espectro limitado al momento de la cesárea.

TRANSMISIÓN DE VIH Y CESÁREA

Beneficio de la cesárea electiva

Diversos estudios clínicos han demostrado el beneficio de la

Cesárea electiva para reducir hasta en 50% los riesgos de TMF

en mujeres que no recibieron adecuado tratamiento ARV.

En las mujeres que reciben TARV se han encontrado niveles de

transmisión menores de 1.2% cuando la CV es indetectable o

<1000 copias.

La cesárea electiva pareciera no reportar beneficios

adicionales en estos casos.

Cuando no se cumple este objetivo o no se cuenta con una

determinación de carga viral al final de la gestación, se

recomienda la realización de cesárea electiva o en las primeras

cuatro horas de ruptura de membranas.

Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 (Cochrane Review). In:

The Cochrane Library, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.

65

TRANSMISIÓN DE VIH Y CESÁREA

Programar a las 38 semanas para reducir el riesgo de transmisión:

Para mujeres con CV>1,000 copies/mL (independientemente si recibe o no TARV) cercano al término del embarazo (AII)

Para mujeres que se desconoce el nivel de CV(AII)

Beneficios de la cesárea no están claros después de la ruptura de membranas o inicio de Trabajo de parto: basar decisión sobre los factores clínicos(BII)

Indicar cesárea si el parto no progresa 4 horas después de ruptura de membranas.

La césarea no se recomienda en mujeres con CV <1000 (BII)

Datos insuficientes para evaluar los beneficios potenciales de este grupo. Dada la baja tasa de transmisión, no está claro si la cesárea añade algún beneficio.

Special Considerations in the Management of HIV-Infected Women;including Management

Of Conception and Pregnancy Last Reviewed: 9/27/12 (What’s New)

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OTRAS CARACTÉRÍSTICAS DEL MANEJO INTRAPARTO

Evitar (por incrementar riesgo de transmisión)

ruptura artificial de membranas, pinzas de extracción al vacío, episiotomía, electrodos en cuero cabelludo del feto a menos que existan claras indicaciones obstétricas.( BIII)

Considerar riesgo de interacciones con medicamentos ARV en el Tx de la hemorragia posparto por atonía uterina :

Si recibe un inhibidor de la enzima CYP 3A4 (ej, un IP), la metergina debe evitarse a menos que no existen tratamientos alternativos disponibles. Utilice la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible. (BIII)

Si recibe un inductor de enzimas CYP3A4, como NVP o EFV, pueden ser necesarios agentes uterotónicos adicionales. (BIII)

Special Considerations in the Management of HIV-Infected Women;including Management

Of Conception and Pregnancy Last Reviewed: 9/27/12 (What’s New)


POR VIH

PARTO PREMATURO

Datos recientes muestran que el uso de IP está

asociada con el parto prematuro, pero no aumentó

hospitalización o la mortalidad infantil.

El uso de IP ha demostrado ser beneficioso, aún

así los médicos deben ser conscientes de este

riesgo potencial y estar preparados para atender a

los pacientes adecuadamente para maximizar los

beneficios de la terapia antirretroviral durante el

embarazo.

J Infect Dis. 2011 Aug 15;204(4):506-14.

MANEJO DEL POST- PARTO EN LA

MUJER INFECTADA POR VIH

ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR

VIH

Consideraciones respecto a la continuación del régimen de ARV después del parto son los mismos que para personas no embarazadas. (AIII)

Discutir las opciones con la paciente y con el médico que proporcionará la atención del VIH después del parto.

El impacto de la interrupción de la terapia antirretroviral utilizada para la Prevención de transmisión Perinatal en la salud de la madre a corto y largo plazo en es desconocido.

.

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POST PARTO

La consejería sobre anticonceptivos es un aspecto fundamental de la atención (AIII)

Uso del condón para prevención de VIH y ETS

La tasa de embarazo no deseado es alta, con el uso solo del preservativo.

Muchas interacciones entre los anticonceptivos orales y los IP y NNRTI.

En paridad satisfecha: Discutir y asesorar sobre métodos anticonceptivos permanentes

PLAN MUNDIAL : ELIMINAR LAS NUEVAS

INFECCIONES POR VIH EN NIÑOS PARA EL 2015

Y PARA MANTENER CON VIDA A SUS MADRES.

“CREEMOS QUE PARA EL AÑO 2015, LOS NIÑOS DE TODO EL

MUNDO PUEDEN NACER SIN VIH Y SUS MADRES SEGUIR CON

VIDA”

¡ POR UNA GENERACIÓN SIN VIH!

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