Abordaje de Situaciones de Violencia Doméstica hacia la Mujer a... · nadora de Psicólogos del...
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Guía Primer Nivel de Atención - Violencia Doméstica hacia la Mujer Ministerio de Salud Pública Dirección General de Salud Programa Nacional Prioritario Salud de la Mujer y Género Abordaje de Situaciones de Violencia Doméstica hacia la Mujer Guía de Procedimientos en el Guía de Procedimientos en el Guía de Procedimientos en el Guía de Procedimientos en el Guía de Procedimientos en el Primer Nivel de Atención de Salud Primer Nivel de Atención de Salud Primer Nivel de Atención de Salud Primer Nivel de Atención de Salud Primer Nivel de Atención de Salud
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Ministerio de Salud PúblicaDirección General de Salud
Programa Nacional PrioritarioSalud de la Mujer y Género
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Diseño de tapa: O.Smedia
Estas Guías fueron editadas gracias al aporte delFondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)
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Ministra de Salud PúblicaMª Julia Muñoz
SubsecretarioMiguel Fernandez Galeano
Director General de la SaludJorge Basso Garrido
Subdirector General de la SaludGilberto Ríos Ferreira
Directora División Salud de la PoblaciónLiliana Etchebarne
Directora Programa Prioritario de Salud de la Mujer y GéneroCristina Grela
Coordinadora del Área de Violencia de GéneroDra. Sandra Romano Fuzul
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Programa Nacional de Salud de la Mujer y GéneroDirectora: Dra. Cristina Grela
Dirección Salud de la PoblaciónDirección General de la Salud
Ministerio de Salud Pública
Telefax: 4097230
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Esta herramienta para la atención a mujeres en situación de violencia fue producto de unproceso que se inicia en marzo de 2005.
Aportes para su construcción y adaptación a la realidad nacional surgieron en instancias detrabajo colectivas en las que participaron los integrantes de la Unidad de Reconversión delModelo Asistencial, los equipos de gestión de los Centros de Salud del RAP, representantes delas Direcciones Departamentales de Salud y de las Coordinaciones Departamentales de ASSE,Equipo de atención de la UPECA de Portones de Carrasco de CASMU, Funcionarias/os técnicosdel Hospital de Clínicas.
En marzo de 2006 se realizó una jornada de consulta con representantes de las Institucionesprestatarias de servicios de Salud públicas y privadas, Representantes de la Red Uruguayacontra la Violencia Doméstica y Sexual, Mujeres organizadas de las Comunas de Montevideo,Docentes de la Cátedra de Medicina Legal y Medicina Comunitaria de la Facultad de Medicina,Docentes de la Facultad de Enfermería, Docentes de la Facultad de Ciencias Sociales, Coordi-nadora de Psicólogos del Uruguay, Sindicato Médico del Uruguay, SUMEFA, ADASU, InstitutoNacional de las Mujeres, Juzgados Especializados en Violencia Doméstica, Instituto TécnicoForense.
El Documento de Trabajo fue revisado por integrantes de los programas del M.S.P. y se consultóa la Comisión de Ética del M.S.P.
Responsables de la redacción de este documento: Sandra Romano FuzulFany SamuniskiMarisa LindnerCristina Grela
Colaboraron: Mª. Cristina NocetiCarlos GüidaInés BauseroAndres UriosteDavid AmorinFrançois GrañaGilda VeraEugenia De Marco
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Es para esta DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD un honor que, en esta administración de gobiernoprogresista se presente ante los equipos de salud y la ciudadanía uruguaya esta guía deprocedimientos que permite implementar la reglamentación de la ley 17514 sobre VIOLENCIADOMÉSTICA a nivel de la SALUD.
Conscientes de que el Sector Salud es un recurso imprescindible para contribuir a la erradica-ción de la Violencia de Género en nuestra sociedad es que esta medida está acompañada poruna propuesta de trabajo sistematizado que fuera consultada plural y ampliamente con secto-res públicos y privados.
Ello la hace aplicable y sostenible en todo el Sistema Integrado de Salud que estamos cons-truyendo con énfasis en el Primer Nivel de Atención.
Convencidos que estas medidas legitiman los derechos y deberes ciudadanos, transforman lacultura y nos obligan directamente como Estado, estamos definiendo Políticas Públicas Priori-tarias, su aplicación, seguimiento y auditoría.
Dispuestos a realizar el asesoramiento que sea necesario e impulsarlos a hacer de esta herra-mienta un instrumento de excelencia y de calidad en la atención a la salud y los derechoshumanos, nos complacemos en ser parte del desafío al que nos enfrentamos.
Dr. Jorge Basso GarridoDirector General de Salud
DIGESAMinisterio de Salud Pública - URUGUAY
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ÍNDICE
SALUD, VIOLENCIA DE GÉNERO Y DERECHOS HUMANOS ............. 11INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 13MARCO CONCEPTUAL .................................................................................................. 17
Definiciones ........................................................................................................................... 18Violencia .............................................................................................................................. 19Violencia de Género .............................................................................................................. 19Violencia Doméstica ............................................................................................................. 20
La Violencia Doméstica como problema de Salud Pública ......................................... 21Magnitud del Problema; algunas cifras .................................................................................. 21Consecuencias de la V.D. en la salud d la mujer .................................................................... 24Impacto económico ................................................................................................................. 27Tratamiento del tema en los organismos internacionales ......................................................... 28Modelo Ecológico ................................................................................................................... 29
La Violencia Domestica como manifestación de la violencia de género .................... 30Papel de las mujeres: vulnerabilidad y empoderamiento ........................................................... 30El papel de los varones en la Violencia Doméstica ................................................................. 35
MARCO JURÍDICO ............................................................................................................ 37Ámbito internacional ............................................................................................................ 37Legislación Nacional ............................................................................................................ 37
Aspectos pertinentes al personal de salud .............................................................................. 38Plan Nacional de Lucha contra la Violencia Doméstica ................................................ 39
MODELO INTEGRAL DE ABORDAJE .................................................................. 41Salud Intersectorialidad e integralidad .............................................................................. 41Responsabilidades del Sector Salud ................................................................................... 42Atención primaria de la VD ............................................................................................... 43Intervenciones específicas .................................................................................................... 43Intervenciones especializadas .............................................................................................. 44
ATENCIÓN A LA MUJER EN SITUACIÓN DE VD:PAUTAS DE PROCEDIMIENTOS ............................................................................. 45
Introducción .......................................................................................................................... 45Objetivos ................................................................................................................................ 45Preparación: Acciones institucionales ................................................................................. 45Organización: Acciones de Servicio .................................................................................. 47
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ujer Asistencia: acciones del personal de salud......................................................................... 48
Estrategia de detección ........................................................................................................49Formas indirectas de preguntar .......................................................................................... 51Preguntas directas: Cuestionario breve .............................................................................. 52Registro ................................................................................................................................... 53
ASISTENCIA A LAS PERSONAS EN SITUACIÓN DE VD ........................... 57La respuesta en los servicios de salud ............................................................................... 57
Las Trabas del personal de la Salud .................................................................................... 59Elementos para el diagnóstico de situación .............................................................................. 60Integrar la VD a la asistencia longitudinal de la salud ......................................................... 73Indicación y seguimiento de tratamientos médicos ................................................................... 75
PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE SALUD ..................................................... 77Acciones comunitarias de promoción .............................................................................. 77
Los Recursos, su indicación y oportunidad ............................................................................. 78Recursos Institucionales: ......................................................................................................... 78Recursos Comunitarios: ......................................................................................................... 80Recursos Familiares y Personales: .......................................................................................... 80
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 83
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SALUD, VIOLENCIA DE GÉNERO
Y DERECHOS HUMANOS
Si bien el concepto de salud remite a la inte-gralidad, la relación con el entorno familiar ysocial necesitan de especial atención, apoyoy seguimiento cuando encaramos la Violen-cia de Género.
Hasta 1993, los delitos entre personas quesucedían “puertas adentro del hogar”, perte-necían a la intimidad, la privacidad, al secretoy eran en consecuencia, invisibles más alláde ese espacio. La violencia estaba escondi-da dentro de los derechos privados y el con-sagrado derecho familiar.
En la CONFERENCIA MUNDIAL DE O.N.U enViena en Junio de 1993, en el Tribunal Inter-nacional, los DERECHOS DE LAS MUJERES sedeclararon DERECHOS HUMANOS y, por lotanto imputables y exigibles, y se definieronpotestades y obligaciones del Estado al res-pecto.
Es entonces que, como sociedad mundial nosencontramos descubriendo lo invisible y reco-nociendo nuevos delitos en viejas estructuras.
En el maltrato y abuso entre personas estánpresentes algunas conductas humanas quefueran aceptables, legitimadas, impunes ocorrientes.
En la vida cotidiana, en la casa, en lugares detrabajo, en la calle, o entre quienes guardan lasalud, el orden, u otras actividades sociales,
la violencia puede presentarse ante nuestrosojos como forma o costumbre de relación.
En el mundo privado muchas veces se ejercesobre las personas de cualquier edad y con-dición ese maltrato oculto, basado en dife-rencias de poder o intransigencias que sonsupuestos aceptados por la cultura.
Casi siempre hay espectadores, testigos si-lenciosos y heridos, que en su mayoría nosaben qué hacer. Niños y niñas, personasdependientes y mujeres sufren este tipo desituaciones que marcan sus vidas, destruyensu autoestima y los incapacita para desarro-llar vínculos positivos, ejercer su ciudadanía ysus derechos, y participar en la construcciónsocial colectiva
En este ámbito es que la legitimación de losderechos humanos se hace imprescindible yuna cuestión de intervención obligatoria.
La intimidad está regida también por leyes.La protección del derecho a una vida digna ysin violencia aún entre los que conviven condiferencias de poder psíquico, físico, y en re-laciones de interdependencia no es solamen-te una misión filantrópica, sino de aplicacióndel derecho.
Los principios constitucionales y legales delpaís, nos desafían a reaccionar y no sólo asorprendernos e indignarnos cuando, espo-
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ujer rádicamente, “conocemos algún caso”, o
“cuando la noticia nos llega”.
En este trabajo educativo, preventivo y deatención, los equipos de salud y especialmen-te en el primer nivel, tienen requerimientoséticos irrenunciables y oportunidades de ac-ción vinculadas a su responsabilidad comoagentes de derechos humanos, a los que lasprofesiones de servicio habilitan y obligan.
La confidencialidad de la relación con los y lasusuarias de toda edad y condición habilita unaintervención positiva, que en la violencia in-trafamiliar adquiere niveles insospechados.
En la región, los servicios de salud incluyenpreguntas sobre el tema en la atención amujeres que consultan por diversos síntomaso controles, la VIOLENCIA DOMÉSTICA estápresente en alrededor del 30% de los casos
Las cifras nacionales desde los servicios desalud todavía no se conocen.
Una vida sexual o reproductiva insatisfactoriao forzada, sin posibilidades de opción y deasumir el cuidado personal para el control delpropio cuerpo, la fecundidad y las infeccio-nes de transmisión sexual son formas de vio-lencias solapadas en el ámbito de la pareja .
Un feminicidio cada nueve díasUn feminicidio cada nueve díasUn feminicidio cada nueve díasUn feminicidio cada nueve díasUn feminicidio cada nueve días es elresultado de hechos brutales de violencia queterminan con la muerte de la mujer, produci-da por una persona cercana en una relaciónafectivo - sexual, en el presente o en el pasa-do. Este dato ilustra el final de procesos desufrimiento y exclusión.
Intuir, sospechar y comprobar efectos que laviolencia de género produce en la salud sonparte sustancial de la aplicación de medidasde salud, necesarias para iniciar un procesode rehabilitación integral., favorecer el ejerci-cio de sus derechos, y superar el estado deindefensión de las víctimas
Conocer más y actuar desde el lugar que co-rresponde ante la violencia, entendida comoun flagelo de la vida cotidiana, son accionesde salud imprescindibles para producir cam-bios acordes con el respeto de los derechosindividuales. nos corresponde entonces in-tervenir cuando la violencia se sospecha, ose explicita , para evitar males mayores y paracontribuir a la vida digna y saludable de laspersonas .
Equipos de salud y hacedores de políticaspúblicas, somos agentes calificados para de-finir estrategias ante estas situaciones, ac-tuar y auditar.
En la medida que se aplique esta medida mi-nisterial así como las pautas de intervenciónen el sector salud, en forma conjunta y conotros niveles del Estado, las organizacionescomunitarias y la Sociedad Civil podremosatender los derechos humanos, aplicar la leyy disminuir la incidencia y consecuencias deeste problema.
Dra. Cristina Grela,Directora Programa Nacional Prioritario
de Salud de la Mujer y Género.DIGESA, MSP, Uruguay
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La VIOLENCIA DOMÉSTICA1 hacia la mujer esuna grave traba social con fuertes implican-cias para el sector salud.
En el sistema integrado de salud, equitativo yuniversal, al que se proyecta la reforma delsector, la atención a este problema es inelu-dible.
La VD hacia la mujer es una de las formas deviolencia de género. En Uruguay, como enotros países, en tiempos de paz, es su mani-festación más frecuente. Por ocurrir en elámbito de las relaciones íntimas, en generalen espacios privados, permaneció invisiblemucho tiempo.
La estructura social mantiene la separaciónentre el mundo privado y el público, con esti-los de relación, normas y costumbres quesustentan la “inviolabilidad de la vida privada”como un valor superior.
Las representaciones de familia, hogar y pa-reja en el imaginario social impiden la emer-gencia del fenómeno a la conciencia colecti-va.
Esta dificultad en identificar las situacionesde maltrato conlleva a la vez la imposibilidadde ser conciente de esta no percepción2 . Elmismo proceso histórico y sociocultural queconstruye estos modos de relación conducea la “naturalización” de las situaciones deviolencia, invisibilizando el maltrato.
Algunos profesionales de la salud y otrosactores sociales no están de acuerdo en queel maltrato de la mujer en la familia constitu-ya un problema en sí, sostienen que estosson problemas familiares y que se deben tra-tar como tales, jerarquizando que el sujeto deatención es el grupo familiar.
Esta contraposición que surge cuando se in-troduce el tema de la VD hacia la mujer esfalaz. Supone que develar la violencia y cues-tionar aspectos de las relaciones familiares yde pareja que favorecen su aparición y man-tenimiento, hace peligrar la familia.
Plantear como opciones opuestas y ex-Plantear como opciones opuestas y ex-Plantear como opciones opuestas y ex-Plantear como opciones opuestas y ex-Plantear como opciones opuestas y ex-cluyentescluyentescluyentescluyentescluyentes33333 el cuidado de la familia y el cuidado de la familia y el cuidado de la familia y el cuidado de la familia y el cuidado de la familia yel cuidado de las mujeres, dificulta unael cuidado de las mujeres, dificulta unael cuidado de las mujeres, dificulta unael cuidado de las mujeres, dificulta unael cuidado de las mujeres, dificulta una
1 En la exposición se usara indistintamente Violencia Doméstica y VD2 Disfunción perceptiva de segundo orden: fenómeno de doble ceguera -“no ver que no veo”.3 En nuestro proceso de socialización no es infrecuente el empleo de este estilo de pensamiento dualista que establece
oposiciones polares: categorías opuestas que implican una jerarquía y nos enseña a elegir excluyendo. Este estilo depensamiento y categorización, fue puesto en evidencia y descrito en los estudios sobre autoritarismo. Son entendidoscomo formas discursivas autoritarias que plantean la opción excluyente, negando la posibilidad de interacción El empleode un enfoque dialéctico permite un camino de interacción y síntesis.
INTRODUCCIÓN
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ujer integración dialéctica de los puntos deintegración dialéctica de los puntos deintegración dialéctica de los puntos deintegración dialéctica de los puntos deintegración dialéctica de los puntos de
vista, establece una polarización en-vista, establece una polarización en-vista, establece una polarización en-vista, establece una polarización en-vista, establece una polarización en-tre las personas y posturas; paraliza eltre las personas y posturas; paraliza eltre las personas y posturas; paraliza eltre las personas y posturas; paraliza eltre las personas y posturas; paraliza elpensamiento y empobrece las posibi-pensamiento y empobrece las posibi-pensamiento y empobrece las posibi-pensamiento y empobrece las posibi-pensamiento y empobrece las posibi-l idades de desarrollo y cambio.lidades de desarrollo y cambio.lidades de desarrollo y cambio.lidades de desarrollo y cambio.lidades de desarrollo y cambio.
Por el contrario, la revisión de los modelosvinculares de mujeres y varones de niñ@s yadult@s, basada en derechos humanos,aporta al bienestar de la familia y de la comu-nidad.
Si bien en los trabajos académicos es habi-tual una construcción impersonal y pasiva dellenguaje, para pensar sobre un tema como elque nos ocupa, resulta imprescindible serparte del discurso:
· Incluyendo al expositor, como constructorde ese discurso, que analiza, selecciona yexplica desde sus constructos profesiona-les, éticos e ideológicos.
· Incluyendo al lector que analiza e interpre-ta ése discurso desde sus conceptos ad-quiridos como persona, y profesional, des-de su ética y su ideología.
Proponemos al personal de la salud abordarel problema con disposición a analizar los su-puestos personales y colectivos, que susten-tan sus opiniones y prácticas.
Invitamos a leer esta guía con una actitud aten-ta y crítica, a sus propuestas y a las ideas yreacciones que experimenten durante su lec-tura.
Es necesaria la revisión de los fundamentoscientíficos, éticos e ideológicos de los mode-los explicativos y de atención a la VD, a la horade estudiar el tema y planificar acciones.Como es imprescindible en la práctica diaria,al atender mujeres en los distintos espaciosde asistencia.
Punto de partida
Hasta el año 2005 Uruguay no contaba conpautas específicas para la atención de la VDen el Sector Salud.
La existencia de una política sanitaria especí-fica que se ocupe de este problema es unaresponsabilidad mandatada desde las normasinternacionales ratificadas por el país, en laLey 17514 de Violencia de Doméstica y en elPlan nacional de Lucha contra la VD.
El 8 de marzo de 2005 la Ministra de SaludPública asume públicamente el compromiso
de incluir un cuestionario de detección de VDen las historias clínicas de las mujeres y deestablecer protocolos para enfrentar el pro-blema
En noviembre de 2005, la Dirección Generalde la Salud del MSP, publica un documentode trabajo sobre Pautas de Procedimientospara la Asistencia de Mujeres en Situación deVD en el Primer nivel de Atención en Salud,que propone una estrategia de detección, yprimera respuesta.
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El mismo fue producto del trabajo realizadodurante el período marzo – noviembre de2005 por el equipo del Área de Violencia deGénero del Programa Nacional de Salud de laMujer y Género, en coordinación con el Insti-tuto Nacional de las Mujeres del Ministeriode Desarrollo Social.
Esas pautas se elaboraron a partir de las reco-mendaciones de los organismos internacio-nales y la evidencia científica. Se trabajaronen instancias de taller con responsables de laRed de Atención del Primer Nivel (RAP), enMontevideo y representantes de las Direc-ciones Departamentales de salud y de la redde ASSE de todo el país.
En este proceso se contó con la asistenciatécnica de la Organización Panamericana de
la Salud, y en particular de la Unidad de Géne-ro y Etnia.
De estas reuniones surgieron insumos quese incorporaron a las pautas que se desarro-llaron en ese documento, que sirvió de basea esta guía.
A partir de su publicación y difusión se desa-rrolló un proceso de consulta, a la interna delMSP, con otras instituciones de la salud y coninstituciones y actores sociales de otros sec-tores implicados en la respuesta al problema.
Este proceso de consulta tuvo como meta laadecuación del documento a la realidad enUruguay y la inclusión de la experiencia na-cional, optimizando recursos y facilitando suaplicación amplia.
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Plantear un marco conceptual para la aten-ción a mujeres en situación de VD en el áreade la salud, requiere articular aproximacionesque se han desarrollado de manera bastanteindependiente. Castro y Riquer diferenciantres vías de aproximación al problema: losacercamientos teóricos, la investigación em-pírica y las intervenciones para la atención delas mujeres. La intención en esta propuestaes integrar aportes de las distintas perspecti-vas.
La evolución de las ideas a partir de los movi-mientos de mujeres y derechos humanoscondujo …”a visualizar el fenómeno comoun problema social (no sólo individual), deorden público (no únicamente privado), decompetencia de los tribunales, y que exigepolíticas públicas con obligaciones específi-cas para las instituciones, incluidas las desalud.”[1]
La conceptualización desde la que se planteaesta guía ubica la VD como un problema so-cial, una violación a los derechos humanos y
un asunto de salud pública. Su abordaje seplantea en una perspectiva de atención inte-gral, multidisciplinaria e intersectorial.
Las acciones realizadas y las propuestas seubican en el marco normativo nacional y secontextualizan en el proceso de reforma de lasalud que se está procesando.
Las propuestas de atención desde el sectorconsideran:
· La normativa vigente: la Ley de VD Nº17.514 (2002) y el el Primer Plan Nacionalde Lucha contra la VD (2004).4
· La coordinación con otros sectores involu-crados en la atención, en particular los queparticipan en el Consejo Nacional Consul-tivo de Lucha contra la VD.
· Los cambios de la organización del siste-ma de atención, principalmente la reorga-nización y fortalecimiento del 1er Nivel deatención en salud que la reforma en elModelo de Atención propone.
MARCO CONCEPTUAL
“… puede comprenderse el desarrollo del tema como objeto de conocimiento y ladisociación entre intentos de conceptualización, investigación empírica y propuestasde atención, en tanto no surge de alguna de las ciencias sociales, ni del ámbito de lasciencias de la salud. Surge, … , de la urgencia sentida por algunas mujeres de atendera las víctimas de la violencia de género, por evidenciar la importancia social y política dela problemática … los temas derivados de dicha agenda fueron entrando al mundoacadémico en medio de un amplio recelo y con dificultades para legitimarse[1]”
4 En el capítulo sobre marco legal se desarrollan los aspectos pertinente al sector salud.
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ujer · La coordinación con otros actores del área
de la salud implicados en el tratamientode esta problemática y específicamentecon los demás programas prioritarios delMSP y los efectores de atención a usua-rios/as.
Plantearse incidir en un problema requieredefinir “el problema” y delimitar el campo deintervención.
Si bien las definiciones no pueden ser sepa-radas del proceso histórico en el que fueronconstruidas, es posible acordar definicionesoperativas que posibiliten acciones colecti-vas complementarias y una orientación encomún.
Se exponen brevemente definiciones, pro-
ducto de acuerdos amplios en relación a vio-lencia, violencia de género y VD.
Se delinea el campo de acción para el área dela salud a partir de la evidencia epidemiológi-ca y de las consecuencias en la salud indivi-dual y colectiva.
Se mencionan las declaraciones y accionesde los organismos internacionales de salud,producto de los acuerdos y avances logradosen la inclusión de este problema como res-ponsabilidad para el área de la salud.
Posteriormente se refieren como aportes parael análisis explicativo el modelo ecológico yreflexiones sobre el rol de mujeres y varonesdesde un análisis que incluye la dimensiónde género y generaciones.
Definiciones
«El maltrato solo «existe» desde que los observa-dores distinguieron, en el marco de sus interac-ciones, un fenómeno que les preocupó, lo nom-braron y lo definieron verbalmente. Para que elmaltrato existiera, fue necesario que ese descu-brimiento se transformara en un fenómeno so-cial, es decir que fuera reconocido en el interiorde un contexto de interacción social cada vezmás amplio, como es toda la comunidad.»
Jorge Barudy, 1998
La competencia y responsabilidad del sectorsalud acerca de la VD se restringía en inicio ala constatación y asistencia de las lesiones.
Inicialmente planteada como problema, por
grupos de mujeres y de derechos humanos,pasó progresivamente a integrar la agendapolítica y a constituirse en objeto de estudiode las ciencias sociales.
Los cambios en la percepción social del pro-blema, la evolución de las ideas y la genera-ción de conocimiento desde diversas disci-plinas impactaron en las ciencias de la salud,modificando la percepción de la violencia, suimpacto en la salud y la ubicación del sectoren la articulación de respuestas.
La interacción multidisciplinaria e intersecto-rial mejoró la comprensión y la efectividaddel abordaje, se desarrollaron modelos expli-
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cativos y de tratamiento del problema másintegrales e integrados.
En el año 2002 la Organización Mundial de laSalud publica el informe sobre Violencia ySalud en el Mundo, que da cuenta de esteproceso. Explicita los conceptos desde los queanaliza el fenómeno y aporta evidencia y pro-puestas de relevancia para que el personalde salud los aplique.
El informe de OMS es también un llamado alos profesionales de la salud en los distintosniveles de decisión y acción, a comprometer-se en la generación de conocimiento y res-puestas al complejo problema de la violen-cia.
“El propósito del primer Informe mundial sobre laviolencia y la salud es cuestionar el secretismo,los tabúes y los sentimientos de inevitabilidad querodean al comportamiento violento, y alentar undebate que ampliará nuestros conocimientos so-bre este fenómeno enormemente complejo”.…
“Las metas del informe son aumentar la con-ciencia acerca del problema de la violenciaen el mundo, y dejar claro que la violenciapuede prevenirse y que la salud pública tieneel cometido fundamental de abordar sus cau-sas y consecuencias.
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El informe sobre Violencia y Salud de la OMSdefine la violencia como:
“El uso deliberado de la fuerza física o el poder, yasea en grado de amenaza o efectivo, contra unomismo, otra persona o un grupo o comunidad,que cause o tenga muchas probabilidades de
causar lesiones, muerte, daños psicológicos, tras-tornos del desarrollo o privaciones”.
Este enunciado ubica la violencia en el planorelacional, al establecer el poder como cen-tro de la definición, donde la idea de podersupone la existencia de una jerarquía en larelación, desigualdad de condiciones entredos partes, que posibilita que una dañe a otra.
La definición explicita la intención voluntariadel acto, del empleo de esa fuerza o poder,no necesariamente con la intención de pro-ducir daño.
El acto en sí puede ser una acción directa ola omisión de una acción necesaria. Depen-diendo de la naturaleza del acto el daño con-secuente puede ser más o menos visible, ypor lo tanto más o menos detectado y asisti-do.
Violencia de GéneroViolencia de GéneroViolencia de GéneroViolencia de GéneroViolencia de Género
El proceso de identificación y delimitación deuna forma de violencia hacia las mujeres sesustenta en la desigualdad entre los génerosy se recoge en la Declaración de las NacionesUnidas sobre la Eliminación de la Violenciacontra las Mujeres, que expresa los acuerdosentre los Estados parte y define la violenciade género como:
“Todo acto de violencia basada en la pertenenciaal sexo femenino que tenga o pueda tener comoresultado daño o sufrimiento físico, sexual o sico-lógico para la mujer, así como la amenaza detales actos, la coacción o la privación arbitraria delibertad, tanto si se produce en la vida públicacomo en la privada”
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ujer La violencia de género se ejerce en diferen-
tes contextos y formas, algunas de las for-mas mencionadas en la declaración de Na-ciones Unidas son «la violencia física, sexualy psicológica en la familia,… , el abusosexual de las niñas en el hogar, …, la viola-ción por el marido, la mutilación genital y otrasprácticas tradicionales que atentan contra lamujer, … la violencia relacionada con la ex-plotación; la violencia física, sexual y psico-lógica al nivel de la comunidad en general,incluidas las violaciones, los abusos sexua-les, el hostigamiento y la intimidación sexualen el trabajo, en instituciones educacionalesy en otros ámbitos, el tráfico de mujeres y laprostitución forzada; y la violencia física,sexual y psicológica perpetrada o toleradapor el Estado, dondequiera que ocurra. «
Esta guía de procedimientos se refiere exclu-sivamente a la VD hacia la mujer, no conside-ra más que en forma general otras manifesta-ciones de la violencia de género.
Violencia DomésticaViolencia DomésticaViolencia DomésticaViolencia DomésticaViolencia Doméstica
La Ley de Violencia Doméstica Nº 17514 dejulio de 2002 enuncia la definición de VD ysus formas de manifestación:
“toda acción u omisión, directa o indirecta, quepor cualquier medio menoscabe, limitando ilegíti-mamente el libre ejercicio o goce de los derechoshumanos de una persona, causada por otra conla cual tenga o haya tenido una relación de no-viazgo o con la cual tenga o haya tenido unarelación afectiva basada en la cohabitación y ori-ginada por parentesco, por matrimonio o por uniónde hecho”
Este concepto de VD abarca el conjunto delas relaciones familiares, afectivas y de convi-vencia, entre cualquiera de sus miembros. Laidea de doméstico no se restringe al espaciofísico, al hogar, se refiere al domus, comoespacio simbólico, como ámbito de las rela-ciones intimas.
El Artículo 3º establece las manifestacionesde VD que reconoce la Ley:
Violencia física. Acción, omisión o patrón de con-ducta que dañe la integridad corporal de unapersona.
Violencia psicológica o emocional. Toda acción uomisión dirigida a perturbar, degradar o controlarla conducta, el comportamiento, las creencias olas decisiones de una persona, mediante la hu-millación, intimidación, aislamiento o cualquier otromedio que afecte la estabilidad psicológica oemocional.
Violencia sexual. Toda acción que imponga o in-duzca comportamientos sexuales a una personamediante el uso de: fuerza, intimidación, coer-ción, manipulación, amenaza o cualquier otromedio que anule o limite la libertad sexual.
Violencia patrimonial. Toda acción u omisión quecon ilegitimidad manifiesta implique daño, pérdi-da, transformación, sustracción, destrucción, dis-tracción, ocultamiento o retención de bienes, ins-trumentos de trabajo, documentos o recursoseconómicos, destinada a coaccionar la autode-terminación de otra persona.
En el capítulo sobre Diagnóstico se describeformas de presentación de estas manifesta-ciones y los hallazgos clínicos que permitenplantear su presencia.
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La violencia es un problema de salud públi-ca[2], afecta de manera grave la salud y eldesarrollo social y económico de amplios sec-tores de la población, erosiona el tejido so-cial, limita el desarrollo y profundiza las in-equidades.
La violencia no afecta por igual a mujeres yhombres y sus consecuencias no tienen lamisma visibilidad ni reciben igual tratamien-to[3].
Las lesiones y muertes debidas a violenciacallejera y conductas de riesgo vinculados alconcepto de virilidad (competencia, abusosustancias, transgresión limites, etc. ) son másfrecuentes en los hombres jóvenes[4].,
Una mujer tiene mayor riesgo de sufrir vio-lencia en el ámbito privado que en el público,casi siempre de parte de una persona a la quese encuentra vinculada afectivamente másque de una persona extraña.
Los estudios informan sobre la incidencia delproblema, sus consecuencias en la salud delas mujeres, el impacto económico y el costosocial[4, 5]; [6]
Estas evidencias sustentan las recomenda-ciones de los organismos internacionales deincluir la perspectiva de género para el análi-sis y abordaje de la violencia. Es un desafíopara el sector salud atender este problema, ycrear herramientas metodológicas que con-tribuyan a su prevención.
Para ejecutar y evaluar acciones preventivascon mejores posibilidades de éxito, es nece-sario caracterizar cada evento, seguirlo, eva-luarlo, identificar su evolución y el impactoque tienen las medidas que se toman.
Plantear el problema desde un enfoque desalud pública implica un hacer interdiscipli-nario basado en evidencias científicas. Tam-bién supone la acción colectiva intersectorialy de la comunidad.
Se expondrá brevemente la información so-bre la magnitud del fenómeno, las conse-cuencias personales, el impacto en la socie-dad y el lugar que ocupa el problema en laagenda de los organismos internacionales desalud.
Magnitud del Problema; algunasMagnitud del Problema; algunasMagnitud del Problema; algunasMagnitud del Problema; algunasMagnitud del Problema; algunasc i f rasc i f rasc i f rasc i f rasc i f ras
El Estudio multipaís de la OMS sobre salud dela mujer y VD refiere [6] la revisión de estu-dios realizados antes del año 1999 en 35 paí-ses:
“…entre el 10% y el 52% de las mujeres habíasufrido maltrato físico por parte de su pareja enalgún momento de su vida, y entre el 10% y el30% había sido víctima de violencia sexual porparte de su pareja. Entre el 10% y el 27% de lasmujeres declaró haber sido objeto de abusossexuales, siendo niñas o adultas”
La Violencia Doméstica como problema de Salud Pública
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ujer Estas cifras coinciden con las citadas por OPS
[7]5. Las consecuencias alcanzan también alos testigos de esos actos. Alrededor de 40millones de niños son objeto cada año demalos tratos y de desatención.
La encuesta del estudio multipaís recabó in-formación de las regiones en las que se co-nocía menos la situación. Hallaron que entrelas mujeres encuestadas6 que alguna vezhabían tenido pareja, el porcentaje que re-portaba haber sufrido violencia física o sexual,o ambas, por parte de su pareja a lo largo desu vida oscilaba entre el 15% y el 71%, en lamayoría de los entornos se registraron índi-ces comprendidos entre el 24% y el 53%.
La información sobre la magnitud de la VD en
Uruguay es insuficiente, pero permitió su vi-sualización progresiva e inferir la gravedad delproblema. Las fuentes de información de lasque se obtuvieron datos fueron:· Estudios poblacionales en Montevideo y
Canelones, de 19977 y 20038 , que em-plearon definiciones operativas similaresa las de OMS[8].
· Informes del Observatorio sobre Violenciay Criminalidad del Ministerio del Interior.
· Registro de las llamadas al Servicio telefó-nico nacional de apoyo a la mujer en situa-ción de violencia – IMM – PLEMUU – AN-TEL.
· Artículos de prensa e informes de CNS ySERPAJ[9-11].
5 Violencia contra la mujer: responde el sector salud - La publicación recoge la información y experiencia recabada durante10 años de trabajo en 10 países latinoamericanos, y aporta orientaciones al personal de salud para responder a laviolencia intrafamiliar hacia las mujeres.
6 Encuesta a más de 24 000 mujeres procedentes de 15 entornos ubicados en 10 países en vías de desarrollo,Bangladesh, Brasil, Etiopía, Japón, Namibia, Perú, Samoa, Serbia y Montenegro, Tailandia y la República Unida deTanzanía. El estudio se inició en 1997 y en 2005 se publica el informe sobre prevalencia, consecuencias para la saludy estrategias de abordaje.
7 Encuesta realizada por Sybila Consultores, a solicitud del BID para el Programa de Seguridad Ciudadana, informe de1997.
Tabla comparativa 1997-2003 p/tipo de violencia y nivel socioeconómico.Pregunta: presencia de violencia en los 12 meses precedentes,
Tipo de violencia Año Alto Medio Bajo TotalSin violencia 2003 53.7 73.3 62.6 67.0
1997 63.3 48.4 53.8 53.6Violencia psicológica 2003 33.0 13.9 25.4 20.3
1997 28.6 43.2 32.1 35.6Violencia sexual 2003 9.0 8.9 8.9 9.0
1997 4.1 4.2 13.2 7.1Violencia física 2003 7.4 6.9 5.9 6.8
1997 4.1 8.4 13.2 8.8N 2003 (121) (345) (134) (600)
1997 (145) (220) (180) (545)
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VD en el país. Estas denuncias incluyen hom-bres y mujeres de todas las edades. En elprimer trimestre de 2006 las denuncias reci-bidas fueron de 1.807.
Estos datos informan sobre la visibilidad delproblema, no dan cuenta de la incidencia.Esto se hace evidente al considerar la evolu-ción de los registros de denuncias en el de-partamento de Montevideo
2 0 0 02 0 0 02 0 0 02 0 0 02 0 0 0 2 0 0 12 0 0 12 0 0 12 0 0 12 0 0 1 2 0 0 22 0 0 22 0 0 22 0 0 22 0 0 2 2 0 0 32 0 0 32 0 0 32 0 0 32 0 0 3 2 0 0 42 0 0 42 0 0 42 0 0 42 0 0 4 2 0 0 52 0 0 52 0 0 52 0 0 52 0 0 5
747 629 1438 1929 2817 2789
El número creciente de procedimientos, re-fleja el aumento de empleo del recurso de ladenuncia, no puede ser interpretado comoun aumento de las situaciones de violencia.
Se puede relacionar estos datos con la en-cuesta de población general del año 2003, enla que solamente un 6% de las personas querefirieron situaciones de VD, declararon ha-ber ido a la policía específicamente por estemotivo, y ninguna de las cuales era de nivelsocioeconómico alto.
Las diferencias entre departamentos se rela-cionan con la disponibilidad y accesibilidadde dispositivos policiales de atención espe-cífica al tema. El registro se refiere únicamen-te a las denuncias ingresadas como VD.
Difieren los criterios en informes de las comi-sarías locales y el observatorio. Por ej: enPaysandú en el 2005 el observatorio registra
En la gráfica se representa el número de mu-jeres que habían muerto en situaciones deviolencia conocidas y cuya causa se vinculadirectamente a este problema.
La información proviene de la prensa, obteni-das de diferentes fuentes.
Gráfica: Nº de muertes de mujeres vinculadasa VD p/año. Fuente: prensa
8 Encuesta realizada por Teresa Herrera y Asociados a solicitud del BID para el Programa de Seguridad Ciudadana,resultados publicados en dicembre de 2003.
No es posible sacar conclusiones acercade la evolución a partir de esta informa-ción.
La inexistencia de un registro sistemático ycriterios explícitos de monitoreo de las muer-tes vinculadas a VD, limita la utilidad y confia-bilidad de los datos.
Datos sobre procedimientos policiales delObservatorio Nacional sobre la Violenciay Criminalidad del Ministerio del Interior
En 2005 se registraron 6.802 denuncias por
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48 denuncias por VD. La Unidad de VD de laJefatura de Policía de Paysandú de enero aoctubre de 2002 recibió denuncias de 198personas (166 mujeres y 9 hombres), 16 fi-guran como VD, el resto ingresaron bajo otrasfiguras: Maltrato:(30), Amenaza:(25), Agre-sión:(110), Lesiones:(13), Abuso sexual:(3).
Registro de llamadas al 08004141 - Servicio te-lefónico nacional de apoyo a la mujer en si-tuación de violencia - IMM - PLEMUU - ANTEL
El servicio telefónico funciona desde 1992para el departamento de Montevideo. Desde
el año 2001 es de cobertura nacional, las lla-madas corresponden mayoritariamente aMontevideo y Canelones.
En el año 2003 las llamadas en Montevideofueron 6922 y en Canelones 1125. En la en-cuesta de 2003 el 3% de las mujeres encues-tadas que dijeron sufrir violencia refieren ha-ber utilizado el servicio telefónico.
Consecuencias de la VConsecuencias de la VConsecuencias de la VConsecuencias de la VConsecuencias de la V.D.D.D.D.D. en la salud. en la salud. en la salud. en la salud. en la saludde las mujeresde las mujeresde las mujeresde las mujeresde las mujeres
Vivir en situación de violencia implica para las
Gráfica: Porcentaje denuncias departamentales/nacionales - porcentajede población departamental/ nacional. Año 2005.
2002 2003 2004 2005Montevideo 4273 3911 3989 4135Canelones 797 640 633 726
Llamadas a nivel nacional por año2002 2003 2004 20057595 6467 5910 6619
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mujeres malestares múltiples, impotencia,desasosiego, mayor mortalidad y morbilidad.Las violaciones y la VD representan entre el5% y el 16% de años de vida saludable quepierden las mujeres en edad fecunda[4].[12]
El aumento de la mortalidad se vincula a:
Homicidio.
• En Uruguay mueren por esta causa en pro-medio 36 mujeres por año.
Suicidio.
• Los intentos de suicidio, son cinco vecesmás probables [13].
Mortalidad de mujeres durante el embarazo.
• La evidencia creciente de que la violencia
intrafamiliar contribuye a la mortalidad ma-terna, motiva a varios autores a proponerque se haga una definición más inclusivade mortalidad materna promoviendo unavigilancia epidemiológica más amplia queconsidere la violencia intrafamiliar [14]
Enfermedades de transmisión sexual inclu-yendo la infección por el VIH/SIDA
Dentro de los efectos no mortales de laviolencia se destacan:4
Lesiones.
Alteraciones funcionales,
• Síndromes dolorosos crónicos, fibromial-gia, colon irritable, síntomas físicos inespecí-ficos.
Número de llamadas por departamento por año
Se excluyeron en la gráfica Montevideo y Canelones.
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ujer Agravación de enfermedades crónicas
• Trastornos gatroinstestinales hipertensión,diabetes, obesidad severa
• Se vincula a la exposición a estrés crónico ya dificultades para mantener un cuidadoadecuado de su salud.
La salud reproductiva y sexual es particular-mente afectada;
• Se estima que entre un 4 y un 29% de lasmujeres embarazadas sufren VD en lospaíses en vías de desarrollo. Existe eviden-cia de asociación positiva con patologíascomo bajo peso al nacer, parto prematuroy aborto.
• Los factores causales se relacionan conniveles inferiores en el incremento depeso, tasas mayores de infección por ETSy acceso tardío a la atención prenatal [6]
• Mayor vulnerabilidad a otros trastornos:dolor pelviano crónico, problemas mens-truales, infección de las vías urinarias. [15]
Afectación de la salud mental es de los ha-llazgos más frecuentes:
• Baja autoestima, angustia; aumento de lafrecuencia de ansiedad generalizada y crí-tica, depresión, trastornos del sueño, tras-torno por estrés postraumático.
• Varios estudios plantean la ansiedad como
la alteración psicológica más frecuente-mente asociada con el maltrato manteni-do. El estudio de Bradley y col.9 halló queel número de mujeres que reportaba laexistencia de violencia aumentaba en lamedida que aumentaba la puntuación dela escala de depresión ansiedad.[16]
La violencia sostenida lleva a las mujeres aun sufrimiento crónico que disminuye lasposibilidades de autocuidado y cuidados aotros.
La negligencia en el cuidado a la salud perso-nal fue identificada a través de estudios quemostraron que las mujeres que viven violen-cia tienen mayor incidencia de hábitos de vidanocivos para su salud, como son el abuso detabaco, alcohol y drogas incluidos los tran-quilizantes prescritos, comportamientossexuales arriesgados, inactividad física, co-mer en exceso, etc.
La negligencia en el cuidado de los hijos ohijas se asocia frecuentemente a la depre-sión y alteración emocional que afecta a lasmujeres en situación de violencia.
En embarazos imprevistos, el maltrato haciala mujer es hasta cuatro veces más probable,el embarazo mismo puede ser un resultadode la VD.[6]
La dificultad en acordar cuidados mutuos,poner límites o tomar decisiones en relación
9 Se trata de un estudio realizado en atención primaria para evaluar prevalencia de VD y asociaciones más frecuentes, laescala empleada es la publicada en Zigmond A, Snaith R. The hospital anxiety and depression scale. Acta PyschiatrScand 1983;67:361-70.
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al ejercicio de la salud sexual y reproductivason algunos de los factores que se relacio-nan con el mayor número de embarazos nodeseados y la incidencia aumentada de lasenfermedades y complicaciones obstétricasya mencionadas.
La alteración del estado de salud aún en ausen-cia de enfermedad, es la constante, con deterio-ro de la calidad de vida, disminución de los logrospersonales, pérdida de autonomía y dificultad parael desarrollo personal.
Las consultas frecuentes y la no detección de lasituación de violencia conduce a que estas muje-res sean consideradas en los servicios como que-josas y molestas. Si no se aborda el sufrimientopsicofísico vinculado a las condiciones existen-ciales en forma integrada, incluso las patologíassimples y más conocidas son de difícil tratamien-to y la acción médica resulta en iatrogenia y frus-tración para los técnicos.
Impacto económicoImpacto económicoImpacto económicoImpacto económicoImpacto económico
La existencia de VD y sexual impone costosdirectos e indirectos al sistema de salud y a lasociedad.[12]
Los costos agregados en cuidados de salud seevidenciaron a través de varios estudios. Laasistencia a mujeres víctimas de violencia cos-tó dos veces y media más que la atención aotras mujeres en las que no estaba presente,después de controlar otras variables[17, 18].
Sin embargo, en ausencia de planes especí-ficos de atención, este uso aumentado delos servicios de salud resulta en una asisten-cia de bajo poder resolutivo. El uso repetido eineficaz de los servicios revictimiza a las mu-
jeres, aumenta las consecuencias negativasen su salud y los costos de su atención.
Otros costos directos surgen de la atenciónen servicios legales y de ayuda social.
Los costos indirectos, vinculados a pérdida deproductividad, ausentismo laboral, tambiénaumentan. Se constató de 30% a 50% más delicencia por enfermedad[18]. El potencial dedesarrollo personal, la participación social, elejercicio de la ciudadanía y el aporte a la vidade la comunidad se afectan profundamente.
Repercusión social
El aislamiento está frecuentemente asociadoa la presencia de VD.
Se presenta como una disminución de la can-tidad y alteración de la calidad de los vínculossociales. Es frecuente que la situación semantenga como un secreto familiar y se aso-cie con sentimientos de temor y vergüenza.
En relación a la comunicación del problema y/o solicitud de ayuda los estudios realizadosen 1997 y 2003 en Montevideo y Canelonesarrojan cifras similares, poniendo en eviden-cia la lentitud de los cambios en este tema.
“El 40% nunca le contaron a nadie de la situaciónde maltrato, siendo mayor en la clase social altaque llega a 53%. Quienes comunican el tema lohan hecho –en su mayoría- desde el comienzode la situación”.
La mayor parte de quienes comunicaron elproblema lo hicieron en su entorno más cer-cano a sus parientes o a amigos y/o vecinos,
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ujer otros contactos fueron marginales. Solo una
ínfima minoría recurrió a algún servicio espe-cializado.
La violencia afecta el capital social, entendidocomo el entramado de relaciones sociales desolidaridad y cooperación. Sociedades conmayor capital social presentan mejores nive-les de salud de su población que otras demenor capital social y similares condicioneseconómicas[19].
El deterioro de la red social se suma a lasconsecuencias en la salud individual aumen-tando el impacto de la violencia en la salud dela población.
A nivel de la comunidad y de la sociedad engeneral se deteriora la calidad de vida y se vemenoscabado el ejercicio democrático por lamenor participación de las mujeres a nivelcomunitario e institucional.
Cuando las mujeres viven situaciones deVD la sociedad se priva del aporte que ellaspueden hacer, en su comunidad y en sufamilia.
El sufrimiento personal incide en su desarro-llo, en su salud y en los bienes sociales yeconómicos de los países.
En las familias hay una transmisión interge-neracional de la violencia, con deterioro decalidad de vida de todos y escasa participa-ción de los miembros del grupo en la toma
de decisiones. Esto menoscaba el logro deavances intelectuales, económicos y de de-sarrollo personal
TTTTTratamiento del tema en losratamiento del tema en losratamiento del tema en losratamiento del tema en losratamiento del tema en losorganismos internacionalesorganismos internacionalesorganismos internacionalesorganismos internacionalesorganismos internacionales
Desde la década del 90 los organismos inter-nacionales de salud han dedicado instanciasy publicaciones al tema de la violencia engeneral y a la violencia contra la mujer espe-cíficamente.
En 1993 la OPS aprobó una resolución en laque declara que la violencia interpersonal esun problema de salud pública que afecta laregión10 . En noviembre de 1994 plantea elPlan Regional de Acción sobre Violencia ySalud. en la Conferencia Interamericana so-bre Sociedad y Violencia.
En 1996 la 49a Asamblea Mundial de la Saludexpresa que “la violencia es una prioridad desalud pública», recomienda «acometer el pro-blema de la violencia contra la mujer y losniños y abordar sus consecuencias para lasalud. Crea ese mismo año el Grupo Especialde la OMS sobre Violencia y Salud.
Varios estudios y publicaciones se dedican aeste tema, en un esfuerzo creciente de apor-tar a la comprensión del fenómeno y a suatención.
La unidad de Salud de la Mujer de la OMS(WHD), establecida en 1980 publicó en 1998
10 Resolución del Consejo Directivo de OPS CD37.R1 accesible en versión electrónica en: http://www.paho.org/Spanish/GOV/CD/ftcd_37.htm#R19
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una carpeta sobre Violencia contra la Mujer[5]en la que recopila información de varios estu-dios y plantea recomendaciones para el sec-tor salud.
A partir de 1994 OPS desarrolla el ProyectoACTIVA, estudio multicéntrico desarrollado enocho países latinoamericanos acerca de lasactitudes y pautas culturales frente a la vio-lencia, en 1999 publica los resultados..[20]
A comienzos de los 90 OPS con la contrapar-te de los ministerios de salud de siete paíseslatinoamericanos evalúa la situación de lasalud de las mujeres. Los resultados identifi-caron la violencia de género como una priori-dad.
Se formula11 una estrategia integral para abor-daje del problema, comenzando con un análi-sis que abarcó una serie de estudios llamado“La ruta crítica de las mujeres afectadas por laviolencia intrafamiliar en América Latina”.
Este estudio generó conocimiento acerca delas mujeres que viven violencia, de sus estra-tegias y recursos para enfrentarla y de losobstáculos que encuentren las sociedadespara dar respuesta al problema. [21]En el 2003en la publicación “La Violencia contra las mu-jeres: responde el sector salud”, a partir delos resultados y lecciones aprendidas de es-tas experiencias, se plantea el modelo inte-gral propuesto por OPS para la atención.
En octubre de 2002 la OMS publica el reporte
mundial sobre Salud y Violencia, donde elcapítulo 4 se dedica al tema de violencia en lapareja.
Modelo EcológicoModelo EcológicoModelo EcológicoModelo EcológicoModelo Ecológico
Entendiendo la violencia como un problemacomplejo y multicausal, los especialistas enel tema y los organismos internacionales,plantean la utilidad del modelo ecológico paraanalizar las situaciones de violencia[4, 7, 22].
Este modelo plantea la interacción de facto-res individuales, relacionales, comunitarios ysociales en la producción y mantenimientode la violencia. 1. Se entiende por factoresindividuales, aspectos psicológicos, biológi-cos, culturales, éticos y morales, historia devida, etc. que aumentan la vulnerabilidad ofacilitan mecanismos de respuesta y protec-ción. Individualmente no alcanzan para expli-car la situación pero aportan a la compren-sión de las circunstancias de cada caso,
2. Los factores relacionales se refieren a losestilos vinculares, formas de relación en lapareja, en la familia y en la sociedad; y lascircunstancias de las relaciones pasadas yactuales. Se plantea que sistemas familia-res con una propuesta organizativa basa-da en el mantenimiento de jerarquías ina-movibles, con roles y funciones estableci-das en forma rígida, perpetúan los com-portamientos abusivos.[23]
3. Se incluye en la comunidad la existencia y
11 Esta iniciativa estuvo a cargo del Programa de la Mujer, la Salud y el Desarrollo de la OPS. Actualmente esta línea detrabajo la continúa la Unidad Género Etnia y Salud de OPS/OMS
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ujer formas de funcionamiento de grupos de
pertenencia cercanos y cotidianos, queactúen como referencia ética y moral. Pue-den ser significativos en los procesos desocialización e individuación. También seconsideran las circunstancias de estos gru-pos, condiciones socioeconómicas, acti-vidad, trabajo, roles y funciones asignadosa mujeres, hombres, adultos y niños, etc.
4. Cuando en el modelo se analiza el compo-nente Sociedad, se considera las leyes ynormas, los patrones socioculturales, há-
bitos y costumbres, y sus implicancias parala organización y estructura de los grupossociales.
El modelo tiene implicancias diagnósticas ypara la atención. Las acciones de abordajedeben ser dirigidas a los distintos nivelesmencionados, jerarquizando aquel nivel quese considere prioritario según el caso.
También sustenta la investigación que orien-ta acciones poblacionales de prevención ypromoción de salud.
La Violencia Domestica como manifestación de la violencia de género
Definir la VD como una de las formas de laviolencia de género, exige la incorporaciónde un enfoque de género en la consideraciónde cada uno de los niveles del modelo eco-lógico.
No realizaremos aquí un análisis detallado alrespecto, pero sí algunos comentarios acer-ca del rol de varones y mujeres en las situa-ciones de maltrato.
Papel de las mujeres: vulnerabil idadPapel de las mujeres: vulnerabil idadPapel de las mujeres: vulnerabil idadPapel de las mujeres: vulnerabil idadPapel de las mujeres: vulnerabil idady empoderamientoy empoderamientoy empoderamientoy empoderamientoy empoderamiento
En el estudio sobre la ruta crítica, menciona-do anteriormente, hallaron que las caracterís-ticas y condiciones individuales de las muje-res en situación de VD eran muy diversas. Lascoincidencias entre ellas se referían sobretodo a las historias de vida.
En la mayoría de ellas:
· La violencia física y psicológica apareciócomo constante y parte integral de los pro-cesos de socialización.
· La unión con sus parejas se inició con unmarcado desbalance de poder que no lespermitía el control de su lugar en la rela-ción.
· Los mandatos sociales acerca de femini-dad, de su rol de esposas y madres, fue-ron una herramienta de control habitual demanejo por sus parejas.
Ravazzola plantea el peso de la socializaciónde las mujeres vinculada fuertemente al rolmaterno, apoyada en el desarrollo de las cua-lidades de empatía y en las habilidades decuidado.
El estado de indefensión de los seres huma-nos en los primeros años requiere de quien
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los cuida de disponibilidad y atención perma-nente. Esta autora destaca algunas de las ca-racterísticas del vínculo madre–hijo en esteperíodo:
Incondicionalidad, disposición a priorizar lasnecesidades del otro.
Concepto de amor, vinculado a necesidad,demanda y satisfacción.
Disminución del propio valor y del registro demalestar
Extender estas características, en el tiempoo a los demás vínculos, valorando la disminu-ción del poder, la delegación y la anulación dela autonomía como una muestra de amor,colocan a la mujer en situación de vulnerabi-lidad a las relaciones abusivas.
La concientización de sus necesidades, eladquirir nuevas ideas sobre si misma, nue-vos modelos de acción, permite reinterpre-tar la experiencia de maltrato.
Identificar responsabilidades sociales, discur-sos y prácticas que legitiman e invisibilizan laviolencia, cuestiona la naturalización del abu-so, trasciende los límites discursivos estable-cidos y politiza el problema.
Mujeres adolescentes,
La adolescencia es una categoría social muydiversa. Se emplea para referirse a un grupopoblacional etareo que transcurre un lapsode preparación y formación para la asunciónde los roles adultos propios a su cultura. [24]
En el tema que nos ocupa es una etapa tras-
cendental, como momento de estructuraciónde una dimensión inter e intrasubjetiva, delas primeras relaciones de pareja, de cuestio-namiento de normas y valores, de inserciónen nuevos grupos, etc.
La adolescente puede vivir más de un tipo demaltrato. Puede ser testigo de violencia en lapareja parental, sufrir o haber sufrido maltratode sus padres o de su pareja, o comportarseabusivamente con miembros de su entorno.
El estudio multicéntrico de OMS hallo queentre 15 y 19 años, las mujeres encuestadas,tenían mayor riesgo de ser objeto de violen-cia física y/o sexual infligida por su pareja enlos últimos 12 meses.
En la encuesta realizada en el 2003 en Mon-tevideo y Canelones, las mujeres de 15 a 21años también mostraron mayor prevalenciaen el último año. De 50 encuestadas en pare-ja al momento del estudio, 17 presentaronviolencia psicológica (34%), 9 violencia sexual(18%) y 12 violencia física (24%).
El impacto en la calidad de vida y las conse-cuencias en la salud son múltiples:
Mayor proclividad a conductas de riesgo, in-cluidas las relaciones sexuales sin protección.El embarazo adolescente no deseado es has-ta tres veces más frecuente.[25]
Las consultas por dolor pelviano crónico sonmás frecuentes en adolescentes con antece-dentes de abuso sexual.[26]
La atención a adolescentes en posible situa-ción de violencia debe tener presente que la
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ujer experiencia de VD impacta en el estilo vincu-
lar. Los sentimientos de miedo, la vergüenzala impotencia y el desconocimiento de alter-nativas pueden manifestarse en actitudes deretraimiento, desconfianza, hostilidad.
No son infrecuentes las dificultades paramanejo del estrés ni los trastornos conduc-tuales, que pueden ser interpretados inade-cuadamente. La vulnerabilidad a presentartrastorno por estrés postraumático esta au-mentada.
Frente a la sospecha de una situación de abu-so es necesario que se creen las condicionesque permitan y faciliten la entrevista, confi-dencialidad, tiempo, disponibilidad personala la escucha atenta y respetuosa.
En caso de requerirse existen recursos espe-cializados en la atención de adolescentes,mujeres y varones, en situación de abuso.
Mujeres mayores
“Hacer frente al problema de las actitudes y prác-ticas discriminatorias en los sistemas de salud esun paso importante para prevenir el maltrato deancianos.”
En el imaginario y en las prácticas sociales y
familiares predomina la idea de que las per-sonas mayores deben ser objeto de cuidado,pero no es habitual solicitar sus opiniones niconsiderar sus preferencias. Envejecer casisiempre tiene connotaciones negativas, serelaciona con la idea de discapacidad y de-mencia12 . La percepción del envejecimientocomo el deterioro mental y físico es tan co-mún en el personal de salud como en el pú-blico en general.
A partir de los 60-65 años habitualmente seconsidera que una persona es «mayor», in-dependientemente de su historia de vida,hábitos y situación particular13. Esta definiciónpuede ser útil en estudios de población peroinsuficiente para establecer la situación vitaly de salud de una persona.
La no consideración de la peculiaridad indivi-dual, puede conducir a discriminación y tratoinequitativo, que desconoce las posibilidadesy necesidades de la persona. La formulaciónde políticas públicas no escapa a esta formade actuar.
El estudio cualitativo del proyecto género ygeneraciones14 indaga sobre la evolución dela construcción psicosocial de la vejez y las
12 La cuarta parte de la población adulta mayor padece alguna discapacidad, pero sólo el 10% entre estas personaspresenta una discapacidad mental. Fuente: Encuesta Nacional de personas con discapacidad, diciembre 2004,Instituto Nacional de Estadística – Comisión Nacional Honorario del Discapacitado.
13 Las mujeres tienen una expectativa de vida mayor que los hombres. En Uruguay la brecha entre los sexos esactualmente de 10 años, 71 años para los hombres, 81 años para las mujeres. La longevidad no asegura calidad devida, la morbilidad de las mujeres es mayor y su acceso a la atención de salud menor 7. Velzeboer, M., et al., Laviolencia contra las mujeres: responde el sector salud. 2003: Unidad de Género y Salud - OPS/OMS. 114.
14 Estrategia metodológica que combino entrevistas individuales y grupos de discusión focalizada. La población objeto fueronadultos y adultas de 65 a 75 años. Las personas se seleccionaron a partir de la encuesta cuantitativa del proyecto.
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particularidades de este proceso en Uru-guay[27]. La construcción subjetiva de vejezde los sujetos entrevistados contiene una vi-sión negativa y una visión positiva de la con-dición de adulto mayor.
Por un lado mantienen vigencia las ideas yaexpuestas, la relación de la vejez con procesode pérdida, enfermedad, discapacidad y de-pendencia. Pero a la vez se halló contenidospositivos.
Algunas mujeres valoraban positivamente elfin de los roles de crianza y ama de casa, orescataban la condición de viudez como unmomento de mayor libertad. Sin embargo seevidenció una distancia entre un envejeci-miento deseable y la realidad concreta, queno está exenta de sufrimiento y tensión.
En el caso de las mujeres mayores, la condi-ción de género y edad puede afectar su ubi-cación en la organización y jerarquía familiar,colocándolas en un lugar desfavorecido, conmenoscabo de su calidad de vida y aumentode la vulnerabilidad a situaciones de maltra-to.
En el análisis para el grupo de mujeres conedades de 56 a 65 años (N=50) la encuestadel año 2003[8] halló valores de 18% de vio-lencia psicológica, 6% de violencia sexual y6% de violencia física. Esta encuesta no seaplicó a mujeres mayores de 65 años y ade-más indaga únicamente sobre violencia departe de la pareja. En el caso de las muje-res mayores, la violencia de parte de otros
miembros de la familia o de cuidadores esfrecuente.
En el informe de Violencia y Salud de OMScita estudios de base poblacional que dan ci-fras 4 a 6% de maltrato en hombres y muje-res mayores de 65 años,
Los ancianos y ancianas son especialmentevulnerables al abuso patrimonial, uso inade-cuado de su dinero, usufructo de sus bienes,por parte de parientes u otros cuidadores. Lanegligencia y el abandono afectivo, son for-mas frecuentes de maltrato en el ámbito fa-miliar y en residenciales especializados, conconsecuencias en la salud física y mental.
Género, Etnia y doble discriminación
Múltiples factores condicionan la identidadsocial, los atributos, derechos, funciones yrelaciones que ésta connota. Género y edad,son categorías centrales en el tema que nosocupa, pero es ineludible mencionar otrosfactores, como la raza, el color, el origen étni-co y el origen nacional que para muchas per-sonas en distintas circunstancias se constitu-yen en diferencias importantes.
La desagregación de la información por etniaen los sistemas de información sanitaria per-mitiría conocer la incidencia de problemas desalud, incluida la violencia, y evaluar la aten-ción recibida por las personas afectadas.15
El formulario de registro de la historia clíni-ca, que se empleará para los censos sobre
15 Transversalización de la equidad étnica en las políticas de salud http://www.paho.org/Spanish/AD/GE/Etnia.htm
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ujer VD, incluye la declaración explícita de los en-
trevistados sobre la raza a la cual creen perte-necer, de acuerdo a la categorización y formade indagación planteada por el Instituto Na-cional de Estadística en los censos naciona-les.
mujeres de la misma raza en el orden del do-ble (razas blanca y negra), del triple (indíge-na) y de un 90% (amarilla).
Las mujeres de origen étnico o raza social-mente desfavorecidas se ven expuestas afenómenos de discriminación interseccional,una de cuyas manifestaciones es la violencia.Contextos de aislamiento o desarraigocomo la emigración especialmente en cir-cunstancias de carencia económica aumen-tan la vulnerabilidad y disminuyen los re-cursos para generar salidas a la violencia.18
No contamos con información desagrega-da por raza sobre morbilidad, mortalidad yutilización de servicios en Uruguay, por loque no sabemos de que forma esta inci-diendo esta dimensión en el estado de sa-lud, individual y colectiva, y en el sistemade atención.
Revisar actitudes y creencias en el des-empeño de profesionales e instituciones desalud considerando la ascendencia etno-racial posibilitaría identificar, erradicar yprevenir prácticas discriminatorias basadasen diferencias raciales.
Discapacidad, vulnerabilidad y violencia
La quinta parte de los hogares urbanos uru-
16 Datos provenientes del Modulo raza de la Encuesta continua de hogares relevados entre el 1/1/96 y el 31/12/97. http://www.ine.gub.uy/biblioteca/publicaciones.htm
17 La encuesta analiza los ingreso estableciendo una línea de 13,5 UR per cápita para Montevideo y 8,4 UR percápita para el interior.
18 Conferencia Mundial contra el racismo, la discriminación racial, la Xenofobia y las formas conexas de intole-rancia, realizada en Durban, Sudáfrica del 31 de agosto al 7 de setiembre de 2001 http://www.un.org/spanish/CMCR
¿Cree tener ascendencia...?(marque c/ cruz si o no en c/opción)
Afro o negra Amarilla Blanca Indígena Otro No sabe
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
En Uruguay 93,2% de la población es deraza blanca, 5,9% de raza negra, 0,4% deraza indígena y 0,4% de raza amarilla.16
Considerar esta dimensión en el área de lasalud, no es frecuente, tal vez por la ideade que no hay discriminación racial en nues-tro país.
Los datos del modulo de raza del INE cues-tionan esta creencia. A modo de ejemplo:las personas que no alcanzan el mínimoingreso establecido17 difieren por raza, sien-do de 32% de las personas de raza indíge-na, 39% de las de raza negra y 19% de lasde raza blanca.
Cruzando género y raza, se ve que el ingre-so de los hombres es mayor que el de las
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guayos tienen al menos una persona con dis-capacidad, con distribución diferencial segúnsexo y edad19. La discapacidad es reconocidacomo un factor de riesgo para el maltrato. Eldiagnostico de situación debe considerar laexistencia de trastornos fisicos o mentalesque impliquen una discapacidad. La propues-ta de atención que se elabore debe conside-rar las dificultades individuales y familiaresvinculadas a la causa de discapacidad y lasdesventajas sociales que dicha condiciónimplica.
El papel de los varones en laEl papel de los varones en laEl papel de los varones en laEl papel de los varones en laEl papel de los varones en laviolencia domésticaviolencia domésticaviolencia domésticaviolencia domésticaviolencia doméstica
En diferentes culturas y sociedades, y enla nuestra en particular, existen diversasmodalidades de ejercer la violencia hacianiñas y mujeres. La violencia basada en elgénero es protagonizada fundamentalmen-te por varones adultos y se encuentra vali-dada desde el imaginario social, al menosante determinadas situaciones. Si bien haexistido una creciente concientización so-cial sobre los derechos de las mujeres auna vida sin violencia, determinadas for-mas de socialización de niñas, niños y ado-lescentes favorecen y cultivan modeloshegemónicos de masculinidad y feminidad.Ellas colocan en mayor vulnerabilidad so-
cial a las mujeres, definen a los varonescomo naturalmente agresivos, y justificanlas acciones violentas como modalidad deresolución de conflictos.
En el documento presentado y aprobadoen el seno de la 48ª Asamblea de Nacio-nes Unidas, el Secretario General20, basa-do en informes de especialistas en mascu-linidades y género, afirma que:
"Tanto las madres como los padres son res-ponsables, al criar y educar a los niños, de darejemplos de comportamiento que promuevanla igualdad de género. Es más probable que losniños y las niñas que crecen en familias en lasque los géneros no cumplen rigurosamente susfunciones estereotípicas, esto es, en las que elpadre participa en el cuidado de los hijos y enlas tareas domésticas y la madre contribuyeeconómicamente al sostenimiento del hogar uocupa posiciones de liderazgo en el ámbito la-boral o comunitario, tengan una percepciónflexible de las funciones de hombres y mujeres.Por el contrario, los niños que observan cómolos padres y otros hombres consideran inferio-res a las mujeres o las tratan con violenciapueden creer que éste es el comportamientomasculino "normal" y considerar que la subor-dinación y la infravaloración de la mujer sonrasgos de masculinidad. La socialización de losniños y los hombres ejerce una poderosa in-fluencia en la violencia basada en el género,
19 La prevalencia de la discapacidad en la población total de mujeres es superior a la de los varones: 8.2% contra7%. Al considerar la edad, la población masculina menor de 30 años presenta mayor incidencia de ladiscapacidad que la femenina de esas mismas edades, situación que se equilibra entre los 30 y 49 años paraluego revertirse en las edades adultas mayores.
20 Papel de los hombres y los niños en el logro de la igualdad de género. Informe del Secretario General deNaciones Unidas a la Comisión de la Condición Jurídica y Social de la Mujer 48° período de sesiones. 1° a 12de marzo de 2004. - E/CN.6/2004/9. Consejo Económico y Social
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ujer que se produce en todos los entornos sociales,
económicos y culturales".
A partir de la aprobación de dicho documentose considera fundamental:
h) Fomentar la capacidad de los gobiernos yde la sociedad civil de desarrollar la ense-ñanza pública, intensificar la movilización dela comunidad y elaborar estrategias de pres-tación de servicios de modo que se tenganen cuenta múltiples papeles del hombre yel niño.
La violencia protagonizada por los varones,tiende a ser justificadas desde teorías queremiten a la esfera psíquica (psicopatológica)del agresor, al vínculo afectivo ("drama pasio-nal") o las condiciones sociales (la situaciónde pobreza, el escaso nivel de instrucción).Las prácticas de algunos varones que adop-tan formas autodestructivas y destructivaspara el entorno familiar y comunitario, espe-cialmente en la violencia hacia mujeres y ni-ños/as, no debe ser proyectada exclusivamen-te sobre varones ubicados en los sectores depobreza. Los estudios de las masculinidades
han revelado el carácter sociocultural y poli-clasista de la VD.
Es fundamental que los equipos de salud, laeducación formal, los medios de comunica-ción, la sociedad civil y las instituciones for-madoras de recursos humanos en el camposanitario, educativo y social puedan proble-matizar las construcciones culturales sobrela masculinidad y la virilidad[28]}. Asimis-mo, es necesario, como establece la Ley deViolencia Doméstica crear espacios de aten-ción y rehabilitación para quienes ejercenviolencia e implementar modelos de inter-vención con carácter nacional. La experien-cia de otros países muestra la posibilidad deque equipos especializados trabajen en laatención a varones que ejercen violencia enla familia, para modificar sus comportamien-tos agresivos y violentos, sin perjuicio ycomo complemento de las instancias judi-ciales correspondientes.
La acción desde las comunidades y el sistemaeducativo en la promoción de la equidad degénero, es un aspecto protector fundamentalpara la prevención de la violencia de género.
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Desde la década del 7021 la violencia con-tra la mujer ha sido un tema de preocupa-ción y debate en el ámbito internacional.
Existen varios instrumentos jurídicos inter-nacionales ratificados por Uruguay que en-marcan las políticas de atención al proble-ma de la VD: Convención para la Elimina-ción de Todas las Formas de Discrimina-ción contra la Mujer (CEDAW)22 (1979) ysu Protocolo Facultativo23(1999), Conven-ción sobre los Derechos del Niño24. (1989),la creación de una Relatora Especial sobrela violencia contra la mujer de NacionesUnidas (resolución 1994/45), la ConvenciónAmericana sobre Derechos Humanos, sus-crita en San José de Costa Rica (1969)25,
la Convención Interamericana para Preve-nir, Sancionar y Erradicar la Violencia con-tra la Mujer, aprobada en Belém do Pará,Brasil (1994)26, la VII Conferencia Regionalsobre Integración de la Mujer en el Desa-rrollo Económico y Social de América Lati-na y el Caribe (Mar del Plata, 1994), unode cuyos ejes centrales fue el de la violen-cia hacia la mujer.
La recorrida a través de este proceso da cuentade la evolución de las ideas en relación a losDerechos Humanos. Su existencia refleja con-sensos y consolida las bases para el cues-tionamiento de los modos de relación queatentan contra su libre ejercicio.
MARCO JURÍDICO
Ámbito internacional
21 Conferencias Mundiales sobre la Mujer: México 1975; Copenhague 1980; Nairobi 1985, Beijing 1995.22 Ratificada por Uruguay por el decreto Ley Nº 15.164 de 4 de agosto de 198123 Ratificado por Uruguay por la Ley Nº 17.338 de 18 de mayo de 200124 Ratificada por Uruguay por la Ley Nº 16.137 de 28 de septiembre de 1990.25 Ratificada por Uruguay por la Ley Nº 15.737 de 8 de mayo de 1985.26 Incorporada a la legislación nacional en Uruguay por la Ley Nº 16.735 de 13 de diciembre de 199527 A partir de ahora nombrado como CCN-VD
Legislación Nacional
Desde 1995 en Uruguay se reconoce laVD como delito a través del artículo 18 dela Ley Nº 16.707, (Ley de Seguridad Ciu-dadana).
En julio del 2002 se sanciona la Ley Nº
17.514 o Ley de VD. que establece un mar-co jurídico específico para la prevención eintervención en VD, cuando no constituyedelito. La Ley establece la creación del Con-sejo Nacional Consultivo Honorario de Lu-cha contra la VD27, asignándole como tarea
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ujer fundamental la elaboración del Plan Nacional
de Lucha contra la VD.
Esta ley da competencia a los Juzgados deFamilia para actuar en asuntos de VD cuan-do los mismos no configuran delito.
Esta Ley tuvo una primera consecuencia fun-damental: colocó la cuestión en el ámbito dela prevención. Y ya no será necesario esperarque haya mujeres severamente golpeadas omuertas para buscar la manera de contener laagresión. Especialmente, que no sea más laúnica respuesta la del derecho penal: proce-sar para impedir más violencia. Esta posturaresponde al reclamo de defensores y defen-soras de Derechos Humanos, quienes cues-tionaban que no se apelara al derecho penalcomo último recurso. Bien, ahora, hay otrosrecursos previos y preventivos.28
El tratamiento de un hecho de VD en el marcode la Ley 17514, no excluye la posibilidad deacciones penales, en la medida que el hechoconstituya delito tal cual lo define el art. 321del Código Penal.
Al año de aplicación de la nueva ley, se evaluóel resultado y las dificultades de su aplica-ción. Una de las consecuencias fue la crea-ción en en el año 2004 de cuatro juzgadosespecializados en Montevideo. En los demásdepartamentos los Juzgados Letrados y lasDefensorías de oficio, tienen competencia
para la atención de urgencia en temas de VD.
Aspectos pertinentesAspectos pertinentesAspectos pertinentesAspectos pertinentesAspectos pertinentesal personal de saludal personal de saludal personal de saludal personal de saludal personal de salud
La Ley establece “… de interés general lasactividades orientadas a la prevención, de-tección temprana, atención y erradicación dela VD”.
La Ley define la VD y sus manifestaciones:Violencia física, violencia psicológica o emo-cional, violencia sexual y violencia patrimo-nial. Legitima a cualquier persona para quepueda “dar noticia al Juez competente en lamateria”, estableciendo que no le cabrá res-ponsabilidad de tipo alguno a quien realiceesta denuncia “siempre que la noticia pre-sente verosimilitud”. Y establece que el juezpodrá llamar a terceros a juicio.
El personal de salud por esta disposiciónEl personal de salud por esta disposiciónEl personal de salud por esta disposiciónEl personal de salud por esta disposiciónEl personal de salud por esta disposiciónqueda habilitado a realizar la comunica-queda habilitado a realizar la comunica-queda habilitado a realizar la comunica-queda habilitado a realizar la comunica-queda habilitado a realizar la comunica-ción al juez, si lo considera pertinente yción al juez, si lo considera pertinente yción al juez, si lo considera pertinente yción al juez, si lo considera pertinente yción al juez, si lo considera pertinente ynecesario, sin obligar a la denuncia denecesario, sin obligar a la denuncia denecesario, sin obligar a la denuncia denecesario, sin obligar a la denuncia denecesario, sin obligar a la denuncia detodos los casos de los que tome conoci-todos los casos de los que tome conoci-todos los casos de los que tome conoci-todos los casos de los que tome conoci-todos los casos de los que tome conoci-mientomientomientomientomiento2929292929.....
El Artículo 15 establece que el Tribunal or-denará realizar un diagnóstico de situacióninterdisciplinario entre los sujetos involucra-dos30, para evaluar los daños y riesgos, asícomo el entorno social.
De este diagnóstico de situación puede con-28 Citado de Análisis de la Ley Nº 17.514 y su implementación y aplicación en Uruguay, - CLADEM- Uruguay
Comité de América Latina y el Caribe para la Defensa de los Derechos de la Mujer.29 En el Capítulo de Orientaciones para operadores se establecen los procedimientos necesarios para realizar la denuncia.30 Se refiere a la evaluación pericial, que en general la realiza el Instituto Técnico Forense, pero, de considerarlo necesario,
el juez puede establecer que otros técnicos lo realicen.
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cluirse la necesidad de adoptar medidas otratamientos médicos, psicológicos u otros,y el Tribunal puede designar una instituciónpública o privada idónea en la materia para surealización. Las instituciones de salud que-dan implicadas en esta disposición31.
La ley establece el deber del Estado deLa ley establece el deber del Estado deLa ley establece el deber del Estado deLa ley establece el deber del Estado deLa ley establece el deber del Estado deadoptar medidas para preveniradoptar medidas para preveniradoptar medidas para preveniradoptar medidas para preveniradoptar medidas para prevenir, sancio, sancio, sancio, sancio, sancio-----
nar y erradicar la VD y fomentar la aten-nar y erradicar la VD y fomentar la aten-nar y erradicar la VD y fomentar la aten-nar y erradicar la VD y fomentar la aten-nar y erradicar la VD y fomentar la aten-ción integral a la víctima. Plantea el de-ción integral a la víctima. Plantea el de-ción integral a la víctima. Plantea el de-ción integral a la víctima. Plantea el de-ción integral a la víctima. Plantea el de-ber de establecer una política de pro-ber de establecer una política de pro-ber de establecer una política de pro-ber de establecer una política de pro-ber de establecer una política de pro-tección de todas las personas relacio-tección de todas las personas relacio-tección de todas las personas relacio-tección de todas las personas relacio-tección de todas las personas relacio-nadas, en el marco de la cual se atien-nadas, en el marco de la cual se atien-nadas, en el marco de la cual se atien-nadas, en el marco de la cual se atien-nadas, en el marco de la cual se atien-da la rehabil itación y reinserción so-da la rehabil itación y reinserción so-da la rehabil itación y reinserción so-da la rehabil itación y reinserción so-da la rehabil itación y reinserción so-cial del agresorcial del agresorcial del agresorcial del agresorcial del agresor, planteando que la asis, planteando que la asis, planteando que la asis, planteando que la asis, planteando que la asis-----tencia y el tratamiento sean instrumen-tencia y el tratamiento sean instrumen-tencia y el tratamiento sean instrumen-tencia y el tratamiento sean instrumen-tencia y el tratamiento sean instrumen-tos de esta política.tos de esta política.tos de esta política.tos de esta política.tos de esta política.
31 Si bien el diagnóstico de situación con fines probatorios es realizado por peritos del ITF o designados por eljuez, en el Capítulo de Orientaciones se plantean algunos pautas generales para la evaluación de situación.
Plan Nacional de Lucha contra la Violencia Doméstica
El CCN-VD comienza su actividad en el año2002, abocándose a elaborar el Plan na-cional de Lucha contra la VD. Este Plan fuepublicado a fines del 2004 y establece pau-tas y acuerdos intersectoriales para la cons-trucción y gestión de políticas públicas deEstado y sectoriales en el ámbito nacional.Se establece que las mismas se deben ela-
borar desde una perspectiva de garantíade protección, prevención y promoción dederechos, tendiendo a erradicar la VD.
El Plan compromete a las instituciones a ac-ciones para su instrumentación y monitoreode sus resultados y propone actividades con-cretas.
PLAN NACIONAL DE LUCHA CONTRA LA VIOLENCIA DOMESTICACompetencia del Sector Salud
‘
Actividades generales:
Desarrollo intersectorial de actividades de promoción de derechos y prevención dela VD. Formación y capacitación permanente de recursos humanos.
Actividades específicas para el sector salud:
Articular e instrumentar programas de atención integral, con pautas precisas,previendo respuestas alternativas en los casos de violencia extrema y riesgo.
Organización de equipos de atención preparados en el tema e integrados en redcon otros recursos sociales existentes a escala nacional, optimizando los niveles de
coordinación interinstitucional e intersectorial.
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constituyen el marco para las políticassectoriales en Uruguay.
II. Sectores32 que diseñen, implementen ycontrolen la ejecución de políticas públi-cas que coordinan las iniciativas y orientanlos procedimientos.
III. Comunidad33 sensibilizada y comprome-tida con el problema, que articula y vigi-la la aplicación local.
En la atención directa, el modelo integralcomprende acciones de detección, asisten-cia, prevención y rehabilitación, coordina-das entre técnicos de distintas profesio-nes y sectores, en torno a líneas concep-tuales y operativas comunes
La atención a la VD como problema com-plejo, multicausal, ligado a los modelos desocialización, a la construcción de identi-dad y cultura requiere la conjunción demúltiples actores sociales en diferentes ni-veles de decisión y acción.
El modelo de OPS/OMS propone tres nive-les de acción, entorno a tres ejes concep-tuales transversales: equidad de género,participación y asociaciones.
I. Coaliciones Nacionales de actores polí-ticos que diseñen las leyes y políticas,establezcan acuerdos conceptuales ylíneas de orientación generales para losplanes de cada sector. La Ley 17514 yel Plan Nacional de Lucha contra la VD
MODELO INTEGRAL DE ABORDAJE
32 Educación, Salud, Poder Judicial, Policía, Organismos de Protección social y de infancia, Medios comunica-ción, Sociedad Civil,
33 Red de actores individuales, colectivos e institucionales, que ubican la VD como un problema que lesincumbe.
Salud Intersectorialidad e integralidad
Para ser efectivo y dar respuestas ade-cuadas, para adaptar estas respuestas a laevolución en el conocimiento del proble-ma y los avances en su abordaje, el Sec-tor Salud debe funcionar en forma articula-da en la planificación, en la ejecución y enla evaluación de resultados con los demássectores involucrados.
Las líneas generales que orientan esta pro-puesta para la atención a la VD hacia lasmujeres en el Sector Salud son:
· Incorporación de una perspectiva de de-rechos humanos, de género y generacio-nal en la planificación y organización delsector.
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ujer · Atención integral e intersectorial, adecua-
da a las etapas del proceso de salida dela violencia: acciones de prevención se-cundaria y primaria, asistencia y rehabili-tación a víctimas y agresores, registro yevaluación.
· Responsabilidades específicas explícitaspara los niveles de decisión y de asisten-cia, en ámbitos nacional, local, institucio-nal y de servicio.
· Jerarquización del desarrollo de estrate-gias comunitarias. Participación del sector
salud en la promoción de derechos y pre-vención de violencia. Articulación con losrecursos comunitarios generales y espe-cíficos.
· Adaptación de las propuestas a los con-textos de aplicación, optimizando el em-pleo de recursos materiales, humanos yla experiencia realizada.
Estas orientaciones generales son a la vezuna guía y un desafío, desde donde eva-luar las propuestas y su instrumentación.
Responsabilidades del Sector Salud
El sector salud está ubicado en un lugar privi-legiado entre los prestatarios de servicios paraacceder a las mujeres en situación de violen-cia.
La mayoría de las mujeres establecen con-tacto con el sistema de asistencia temprana-mente en sus vidas; por diversos motivos:consultas por problemas de salud, solici-tud de métodos anticonceptivos, control deembarazo y parto, atención de sus hijos.
Si bien estas son oportunidades de detec-tar el problema y brindarles apoyo, los es-tudios demuestran que no es práctica ha-bitual de los técnicos la investigación de laexistencia de maltrato. Esto hace necesa-rio establecer una estrategia de investiga-ción de rutina, que aumente la deteccióny a la vez promover la habilidad de los téc-nicos para emplearla.
La pauta para instituciones públicas y pri-vadas de salud en Uruguay establece: Ru-tina de detección integrada a una ESTRA-TEGIA DE RESPUESTA, desde la INSTITU-CION, que incluye acciones de SERVICIO ydel PERSONAL DE SALUD que brindan laasistencia.
Cada institución introducirá cambios pro-gresivos en la organización, que posibili-ten acciones para la atención integral yaseguren un ambiente de apoyo en todoslos niveles de la asistencia. Este aspectoincluye prever la capacitación del perso-nal, crear dispositivos especializados deacuerdo a las necesidades y posibilidades,incorporar la violencia en el sistema de re-gistro e información.
Las instituciones vigilarán la provisión de los
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insumos necesarios para el desarrollo de laestrategia; material informativo general y parausuarias/os, cuestionarios impresos y otros.
A nivel de los operadores la estrategia inclui-rá detección de rutina, tratamiento de lasconsecuencias directas e indirectas, docu-mentación en la historia clínica de acuerdoa las pautas, contención, orientación, infor-
mación, vinculación a servicios comunitariosy de ser necesario referencia a servicios es-pecializados.
El Ministerio de Salud ejercerá la auditoria yseguimiento de las prestaciones y difundi-rá la puesta al día de los avances en estostemas
34 Estudios realizados en servicios de atención en comunidad muestran que entre el 36% y el 41% de las mujeresque consultan vivieron uno o más episodios de violencia de parte de sus parejas.[16.]
Atención primaria de la VD
La magnitud del problema y la concepción dela atención como un proceso integral intersec-torial, coloca al primer nivel del sistema de sa-lud en un lugar clave para iniciar la implemen-tación de una política sectorial sobre VD34.
Cada servicio se organizará, definiendo fun-ciones, responsabilidades, trayectoria de lasmujeres en el servicio, mecanismos de re-ferencia, contrarreferencia y seguimiento,jerarquizando la interacción con la comuni-dad y la prevención.
Todos los técnicos del primer nivel de aten-ción deberán abordar la VD en su trabajocotidiano, incorporando la investigación derutina, la documentación en la historia clí-nica, la contención y respuesta inicial, lainformación y orientación.
Si alguno de los operadores tiene rechazo oespeciales dificultades con este problema,se considerará en el momento de organizar laatención en el servicio.
Intervenciones específicas
Se formarán equipos de referencia entre lostécnicos sensibilizados, capacitados y con in-terés en el tema, según las características ins-titucionales y del servicio.
Este equipo organizará la asistencia, apo-
yará al personal, evacuando dudas y aportan-do información, propondrá y establecerá es-trategias específicas para aquellos casos paralos que sea indicado y oportuno, incluyendoinstancias de atención individual y/o grupal.Grupos autogestionados. Actividades comu-
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externos con la comunidad. La planificacióndel conjunto de las acciones incluye la eva-luación de los componentes de vulnerabili-
dad y riesgo relacionados con la violencia encurso, factores individuales, intensidad y tipode afectación.
Intervenciones especializadas
La capacitación en VD debe llegar también alnivel de las especialidades, para brindar unaadecuada asistencia a las mujeres cuyo esta-do de salud requiere atención especializada.Se preverá las coordinaciones y trayectoriasa seguir.
La indicación de instancias psicoterapéuticas
individuales o grupales debe ser evaluada encada caso en particular. La derivación siste-mática a profesionales de la salud mental noresponde necesariamente a la necesidad dela mujer, y muchas veces no constituye la in-dicación más adecuada.
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Las orientaciones que se plantearán se di-rigen a todos los profesionales del área dela salud y de acuerdo a la organización encada servicio de atención primaria, se es-tablecerán las funciones a cumplir por cadatécnico en los distintos dispositivos y mo-mentos.
Las propuestas se refieren a la atención demujeres mayores de 15 años. En el casode adolescentes y adultas mayores, es im-prescindible considerar el eje edad en elanálisis y diagnostico de situación, y al pla-nificar una estrategia de asistencia. El en-foque de generaciones incluye los aspec-
tos específicos de la construcción sociocul-tural de la etapa vital, y su influencia en laidentidad, en los modos de relación, en ellugar y condiciones sociales de las personas35.
Los procedimientos que se describen son decarácter general, a ser implementados am-pliamente por el personal de salud del pri-mer nivel de atención. No se detallarán lasintervenciones especializadas.
Los procedimientos generales incluyen ac-ciones institucionales, de servicio y de losoperadores en el proceso de atención.
ATENCIÓN A LA MUJER EN SITUACIÓN DE VDPAUTAS DE PROCEDIMIENTOS
35 Ver desarrollo en relación a adolescentes y adultas mayores en paginas 26 a 28
Introducción
Objetivos· Detectar las situaciones de violencia.
· Evaluar el impacto de la violencia en la si-tuación de salud de la mujer y su rela-ción con los motivos de consulta.
· Atender y prevenir las consecuencias dela violencia.
· Prevenir que se inicie, se mantenga ose reitere la violencia.
Preparación: Acciones institucionalesLa atención a la VD requiere la preparaciónde la institución y del servicio en el cual sebrindará la misma.
Todos los técnicos deben participar en ins-
tancias de sensibilización y capacitación.
Las autoridades de la institución deberán sos-tener y promover estas actividades, facili-tando su organización y el compromiso de
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ujer los técnicos. Se propone incluir actividades
formativas y de planificación como parte dela tarea habitual incorporando los cambiosimprescindibles que la atención al tema re-quiere.
En cada servicio o institución (según el ta-maño y las condiciones de trabajo) se for-marán equipos de referencia en VD. El equi-po se puede constituir a partir de la identifi-cación de personal capacitado e interesadopara la tarea.
Se informara al Programa de Salud de laMujer y Género del MSP (PNSMG-MSP) laconstitución del equipo. El Área de Violen-cia de Género del PNSMG apoyará la redde equipos de referencia en instancias decapacitación y acompañando la instrumen-tación de los procedimientos en forma apro-piada a la realidad de cada institución.
La VD como tema de competencia de lostécnicos en su labor cotidiana requiere:
· Incluir la capacitación en las horas detrabajo o remuneración de esas horas sila capacitación se realiza fuera de hora-rio.
· Remuneración y control para el equipode referencia de acuerdo a las formashabituales, (precio hora, ordenes porhoras dedicadas a la tarea, etc).
La institución deberá asegurar la disponibi-
lidad de material informativo para la pobla-ción general en sala de espera y en losconsultorios. Esto incluye información acer-ca de derechos, de recursos comunitariosgenerales y específicos y de planes de se-guridad. La presencia de carteleras con in-formación sobre VD y sobre recursos insti-tucionales disponibles, carteles en salas deespera y consultorios, son formas de co-municar el posicionamiento del sector enrelación al problema, el interés y la apertu-ra institucional para tratarlo, y contribuye alegitimar y habilitar la demanda de las usua-rias.
Este material podrá ser provisto por las ins-tituciones que participan en la instrumen-tación de políticas públicas de prevencióny erradicación de la VD36.
Los operadores deben contar con un regis-tro actualizado y fácilmente accesible delos servicios con los que es posible coordi-nar para la atención específica en VD. Laorganización y actualización de este regis-tro puede estar a cargo del equipo de refe-rencia. El equipo debe establecer vínculoságiles con estas organizaciones, e instalarmecanismos de referencia y contrarrefe-rencia que aseguren el seguimiento de laevolución de las situaciones detectadas.
La legislación vigente en Uruguay habilitaa que toda persona que tome conocimien-to de una situación de VD pueda denun-
36 Publicaciones de instituciones públicas y de la sociedad civil y material informativo especifico para la saludproveniente del MSP y de organismos internacionales.
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ciarla. Esto no es la práctica recomenda-da, pero sí estaría indicado en aquellas si-tuaciones en que hay riesgo grave y la per-sona que está en riesgo no puede asumirsu protección personal37. De ser necesariala denuncia desde el sector salud, la expe-riencia demostró mejor resultado cuandose establecen mecanismos de denunciadesde la institución. A modo de ejemplo: siun médico considera que se necesita ha-cer la denuncia, informa a las autoridadesinstitucionales y desde la dirección o des-
de el departamento el jurídico se realiza lagestión acompañada con un informe deltécnico que atendió el caso.
El proceso de implementación se controla-rá desde el MSP, se informará periódica-mente del número de mujeres incluidas enla estrategia de detección y los resultadosobtenidos. Anualmente se realizarán en-cuestas con fines de diagnóstico epidemio-lógico, control de la implementación y ajus-te de la atención.
37 Ver evaluación de riego en diagnostico de situación, a partir de la página 65.38 Servicio:se refiere a los dispositivo de atención de la institución: policlínica, emergencia, etc.
Responsabilidades institucionales:
Promover y facilitar la capacitación del personal.Asegurar la existencia de insumos.Formar un equipo de referencia específico en VD.Informar al PNSMG – DIGESA – MSP de la constitución del equipo.Establecer mecanismos que permitan la denuncia desde la institución.Informar a la autoridad sanitaria de la implementación de la atención.
Organización: Acciones de Servicio 38
La atención a la VD entre las competenciasdel Servicio requiere explicitar qué activida-des implica y qué personas serán responsa-bles de realizarlas.
El primer paso será definir las funciones y res-ponsabilidades de los profesionales. En elcurso del trabajo se evaluará periódicamentela adecuación de las decisiones y su aplica-
ción, para realizar los ajustes necesarios.
Cada servicio o institución debe nombrar unequipo de al menos tres profesionales, unode los cuales debe ser médico, que se cons-tituirán como referentes para la atención es-pecífica. Se sugiere seleccionar entre el per-sonal con capacitación previa, experiencia einterés en trabajar en este tema.
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por todos los técnicos39 que realizan consul-tas directas en atención primaria son:
1. Instrumentar la estrategia de detección,primera respuesta, registro de acuerdoa las pautas y seguimiento en la asis-tencia habitual.
2. Evaluar el estado de salud y su relacióncon la violencia, en los aspectos de com-petencia de su profesión.
3. Referir al equipo específico o a especia-lista según indicación.
Para realizar el trabajo el Equipo de refe-rencia en VD deberá:
1. Coordinar las acciones a nivel institu-cional: definición e información al per-sonal de las trayectorias institucionalesa seguir por las personas en el proceso
de atención y apoyar a los técnicos enaspectos operativos.
2. Organizar y coordinar actividades dirigi-das a las personas afectadas por VD: in-formación sobre sus derechos, sobrerecursos y procedimientos legales, fun-cionamiento de grupos de autoayuda, dedesarrollo personal, promover la partici-pación en actividades sociales, comu-nitarias, educativas, laborales, etc
3. Organizar, actualizar y difundir informa-ción sobre recursos locales.
4. Implementar mecanismos de referenciay contrarreferencia adecuados a la ins-titución.40
5. Coordinar la atención y las actividadesde prevención y promoción con la redde recursos en salud e intersectorial.
39 médic@s, psicólog@s, parteras, enfermer@s, asistentes sociales40 En el capítulo acerca de recursos comunitarios Indicación y oportunidad se desarrolla este aspecto
Responsabilidades del ServicioDefinir actividades a realizarse en el servicio.
Definir con que dispositivo coordinar aquellas que el servicio no realice.Definir responsables para cada actividad.Prever mecanismos de monitoreo y ajuste.
Asistencia: acciones del personal de salud
La atención a un problema social como la VDexige de los profesionales de la salud un
análisis de sus actitudes y pautas culturales.Una revisión de su sistema de creencias en
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relación a la violencia, la familia, la pareja, losmodelos de socialización de niñas y niños.
Esta revisión de posturas personales y colec-tivas conlleva el examen y la consecuentemodificación de las prácticas profesionales yestilos de relación con las usuarias, posibili-tando percibir el problema y actuar adecua-damente.
Los procedimientos que se plantean requie-ren de una capacitación previa a su imple-mentación con los objetivos de: sensibili-zar, aportar información, ubicar la violen-cia como un factor de alteración del estado
de salud y promover una actitud de cuidado yrespeto hacia las mujeres en situación de vio-lencia.
Las actividades de formación permiten tra-bajar sobre las trabas y temores del perso-nal de salud que dificultan el desarrollo dehabilidades para actuar.
La capacitación favorece la visualización yreflexión acerca del tema, mejora los resulta-dos, apoya al profesional de la Salud y favo-rece la aplicación de criterios de confidencia-lidad y seguridad.
Requisito: Capacitación previa
La aplicación de la estrategia de detección y asistencia requiere personalsensible y capacitado que conoce el impacto de la VD en la salud y escapaz de brindar a la mujer en situación de violencia una asistencia respe-tuosa, cálida y de calidad.
Se plantean pautas que orienten la detec-ción de VD, una respuesta inicial, y evaluar
y atender las consecuencias sobre la salud ylos hábitos de vida.
Estrategia de detección
La experiencia ha indicado que muchas mu-jeres están dispuestas a hablar de la violen-cia, pero para ello es necesario que el perso-nal de salud tome la iniciativa.
Existe evidencia de que la existencia de polí-ticas y protocolos sobre la VD. aumenta la iden-
tificación en las consultas de las mujeres agre-didas. La investigación debe integrar la con-sulta como un procedimiento de rutina detodos los profesionales que asisten en aten-ción primaria.
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ujer Investigación de rutina
A todas las mujeres se les preguntará acerca de la existencia de violencia,adecuando la forma y la oportunidad al contexto de atención.
Cómo y cuandoLa investigación de rutina se debe realizar:• En el contexto de la consulta habitual o control.• Como parte de una estrategia de abordaje.• En un ámbito de confidencialidad.• En forma cálida y respetuosa.
Si existen hallazgos clínicos que plantean lasospecha de violencia no se debe diferir lainvestigación para una consulta ulterior. Sibien no hay indicadores absolutos de la exis-
tencia de violencia algunas circunstancias ymotivos de consulta pueden alertar sobre suposible existencia.
Motivos de Consulta frecuentes• Lesiones "accidentales" reiteradas de entidad variable.
• Quejas somática múltiples inespecíficas, malestar físico.
• Fatiga crónica.
• Demanda de calmantes y sedantes
• Crisis de angustia y ansiedad.
• Cuadros de intoxicación,
• Autoagresión, IAE.
• Síntomas disociativos y/o conversivos (desmayos, amnesia, etc)
• Crisis emocionales reiteradas que requieren consulta de urgencia.
• Mal control de enfermedades crónicas
En la relación de la usuaria con el servicio desalud existen comportamientos que por sufrecuente asociación con situaciones de VD
pueden alertar al técnico y promover la in-vestigación.
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Las estrategias para preguntar son muy varia-das, algunos técnicos prefieren una aproxi-mación directa, otros aproximaciones indirec-tas. Se destaca la importancia de encontrar elmomento adecuado, la actitud y lenguaje cor-poral, la comodidad del técnico en la aplica-ción de la técnica de detección, la forma enque ésta se adecue a su propio estilo y a lasdiferencias étnicas y culturales.
Se recomienda no preguntar acerca de la VDen presencia de otros, incluyendo, familiaresy amigos, aun si la mujer apoya que perma-nezcan en el consultorio.
Mantener la confidencialidad y la seguridades prioritario, aun frente al interés en incluirotros miembros de la familia. Cuando se es-
tablezca un vínculo profesional-consultantede confianza, se evaluara junto a la usuaria lapertinencia de que participen personas alle-gadas a ella.
Tener seguridad en que se emplea una formade preguntar comprensible a la usuaria. Esfrecuente que quien vive violencia no reco-nozca el carácter violento de los hechos quevive cotidianamente, se pueden emplearejemplos, aclaraciones, como las que figuranen el formulario si se considera necesario.
No se debe asumir que desde el inicio la mujeradmitirá que vive una situación de violencia,puede ser necesario, diferir la indagación orepetirla cuando se halla desarrollado un vín-culo con ella.
Actitud de la consultante:• Autoestima baja, sentimientos de inutilidad, miedo, desamparo.• Desesperanza, pérdida de las expectativas.• Hostilidad y/o desconfianza• Aislamiento social.• Falta a las citas concertadas.• Discontinuación de los tratamientos. Descuido.• Dificultad de reconocer su malestar psicológico.• No explicíta la situación de violencia.• Si concurre la pareja, permanece en el consultorio con ella, actitud de
control, no de acompañamiento.
Formas indirectas de preguntarLa disposición y actitud del técnico son fun-damentales para favorecer el inicio de unaconversación acerca de la existencia de vio-lencia.
Introducir el tema a través de los motivos deconsulta favorece la naturalidad en la conver-sación, sobre todo en el caso de personal desalud que no siente comodidad al tratar estos
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41 Majdalani, Alemán, Fayanás, Guedes, Mejía, en Argentina, Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health17(2), 2005. Tiene como antecedente el cuestionario propuesto por IPPF y OPS.
problemas. Se brindan algunos ejemploscomo orientación, pero cada técnico debebuscar la alternativa más adecuada en casode que prefiera no preguntar directamente.
Ejemplos en diferentes contextos:
En la consulta de control de la mujer portrastornos crónicos u otros motivos:¿Está todo bien en su casa con su pareja?¿En su casa hay problemas de relaciona-
miento familiar?¿Usted piensa que los problemas de su casa
le están afectando la salud?¿Cuándo discuten siente miedo o su pareja
se pone agresiva?
En las consultas sobre planificación fami-liar se debe preguntar si la pareja está deacuerdo en emplear un método anticoncep-tivo, si no lo está a qué se debe su oposi-ción y que piensa ella.
Es muy frecuente que la VD se exprese en lasrelaciones sexuales e impidan a las mujerescontrolar adecuadamente su fecundidad. Elpersonal debe preguntar explícitamente acer-ca de las dificultades en el área de la sexuali-dad, y fortalecer los recursos de la mujer parala prevención de enfermedades de transmi-sión sexual y para evitar embarazos no de-seados, apoyando el uso de métodos anti-conceptivos no supeditados al control de lapareja.
En los programas de prevención del cáncercervical: preguntar por el origen de lesioneso laceraciones genitales, si se produjeron enlas relaciones sexuales.
En el control pediátrico, preguntar acerca delas relaciones familiares y del ejercicio de loscuidados parentales.
En el control prenatal, preguntar si se sienteacompañada, si el trato que recibe de supareja la hace sentir bien.
Preguntas directas: Cuestionario breve
La incorporación en la estrategia de atenciónde un cuestionario estandarizado como he-rramienta de detección ha demostrado serde utilidad. Mejora la visibilidad del problemapor parte del personal de salud, facilita la de-tección y es bien recibido por las mujeres. Seaconseja aplicarlo en el contexto de una eva-luación de rutina junto a otros problemas desalud.A partir de la entrada en vigencia de la regla-
mentación de la ley de VD por el MSP, lashistorias clínicas incluirán una hoja con orien-taciones y un cuestionario que facilitará la ta-rea al personal de salud.El instrumento seleccionado para ser em-pleado en Uruguay es una adaptación deun Cuestionario breve validado en Argenti-na41. El cuestionario propone una presenta-ción que introduce el tema y tiende a faci-litar su aplicación.
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El empleo de la estrategia de detección re-quiere de una actitud género sensitiva, em-pática y respetuosa.
Cada técnico buscará el momento y la for-ma de aplicación más adecuada, conside-rando el contexto, sus preferencias y posi-bilidades personales y las característicasde la consultante. Deberá desarrollarse enun espacio físico que asegure la confiden-cialidad.
El formulario que se incluirá en la historiaclínica consta de:· Una introducción dirigida al personal de
salud con orientaciones generales.· El cuestionario breve que se empleará
en la consulta.· Una zona sombreada en la que figuran
un conjunto de datos a ser recabadosúnicamente en las encuestas que se rea-lizarán anualmente.
En la consulta habitual la hoja servirá como apo-yo y herramienta para la detección. En la tareacotidiana no se requiere su aplicación estrictasino la adecuación al contexto de la consulta yal vínculo con la usuaria.
Al menos una vez al año se emplearán estaslos formularios en encuestas con fines epide-miológicos, de evaluación de la implementa-ción y ajuste de la propuesta. En estas ocasio-nes se recabaran todos los datos requeridosen el formulario, registrando en las casillas blan-cas sobre la zona sombreada, indicadas paraese fin. Las hojas con los datos recabados se-rán entregadas al PNSMG-MSP, y sustituidaspor hojas nuevas.
El PNSMG-MSP informara a las institucio-nes sobre la fecha, organización y orienta-ciones para llevar adelante la encuesta.
En la hoja siguiente se adjunta el modelo deformulario a incluir en las historias clínicas.
Herramienta para la detecciónSe incorpora a la historia clínica un formulario sobre violencia domesticaque incluye un cuestionario breve de 5 preguntas.Las hojas serán provistas por el MSPSe documentará en la historia clínica la fecha de realización de la indaga-ción en un lugar predeterminado en la primera hoja de la HC.La presencia de VD se registrará con códigos de la CIE-10
Registro
Sistematizar el registro permite conocer lafrecuencia de VD en las consultas, seguirlos casos, evaluar el impacto en la salud
colectiva, aporta a la planificación de laatención y puede ser de utilidad médicolegal.
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ujer Decidir la forma de registro debe considerar
criterios de confidencialidad y prever el pro-cesamiento de los datos. Con el objetivo deasegurar la confidencialidad y proteger a laspersonas, se ha resuelto separar la aplica-ción del cuestionario con fines asistencialesde la aplicación con fines epidemiológicos.
En el contexto de la consulta habitual laaplicación de la estrategia de detecciónquedará consignada en la historia clínicaregistrando la fecha de realización en unsello que se colocará en la hoja inicial.
En la hoja correspondiente a la consulta seregistran, los hallazgos físicos, el estadoemocional y los datos de la anamnesis in-cluyendo la información que la pacientebrinda, aun cuando esta no coincida con laimpresión clínica en cuanto al origen delesiones encontradas en el examen físico.
El registro de una situación de violencia do-méstica detectada por el empleo del cues-tionario breve o por otra estrategia de in-dagación se registrará empleando los códi-gos de la CIE-1042.
42 ICD Version 2006 http://www3.who.int/icd/currentversion/fr-icd.htm
T74 Síndromes de maltratoPuede usar un código adicional para identificar la injuria halladaT74.0 Negligencia o abandonoT74.1 Abuso Físico
Maltrato Físico Infantil:Maltrato hacia hacia la mujer
T74.2 Abuso sexualT74.3 Abuso psicológicoT74.8 Otros síndromes de maltrato
Formas mixtasT74.9 Síndrome de maltrato no especifico
Abuso de adultoAbuso infantil
El antecedente de maltrato infantil se registra con un código específico.Z61 Problemas relacionados con eventos vitales negativos en la infanciaZ61.4 Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una
persona del grupo primario de apoyoZ61.5 Problemas relacionados con abuso sexual en la infancia por una
persona ajena al grupo primario de apoyoZ61.6 Problemas relacionados con abuso físico en la infanciaZ61.7 Exposición a una experiencia catastrófica en la infanciaZ61.8 Otros eventos negativos en la infancia
Códigos de la CIE 10
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Se preverá la inclusión del registro en el sis-tema de información institucional, según lasrealidades locales.
La institución informará a la autoridad sanita-ria del porcentaje de personas tamizadas so-bre el total de consultas y los resultados acu-mulados.
Registro y sistema de informaciónEn caso de respuesta afirmativa al cuestionario, en la historia clínica seregistrará únicamente el código correspondiente de la CIE-10.Con fines epidemiológicos se realizará una encuesta anual, en fecha quese avisará directamente a las instituciones con antelación, y se acordaránlos procedimientos.La encuesta se realizará en la hoja de VD que se incluirá en la historiaclínica y se entregarán al PNSMG en el MSP.
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ujer Esquema de acciones detección y asistencia a la VD
INSTITUCION: PREPARACION
SERVICIO: ORGANIZACION
ATENCION PRIMARIA: ASISTENCIA
EQUIPO DE REFERENCIA VD ESPECIALIDADES
RECURSOSCOMUNITARIOS
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El contexto en que se realiza la atención de-termina qué es posible hacer, y puede influirsobre el vínculo que se establece con la con-sultante. Es necesario considerar:
• Posibilidad de disponer de un ámbito físi-co adecuado
• Posibilidad de dedicar el tiempo necesario.
• Contactos previos de la consultante con lainstitución y con el personal actuante
• Demandas previas de ayuda, exitosas o no.
• Capacitación del profesional que recibe laconsulta.
• Estrategia institucional en relación a la VD
La integración de la perspectiva de derechoshumanos es un aspecto inherente al buenejercicio de la profesión, e implica:
• Revisar desde esa perspectiva el posicio-namiento personal y técnico en el ejerci-cio profesional
• Informar a la consultante acerca de susderechos.
• Establecer un vínculo en el que éstossean plenamente respetados.
ASISTENCIA A LAS PERSONAS EN SITUACIÓN DE VD
La respuesta en los servicios de salud
Realizar exclusivamente un tamizaje activode situaciones de violencia, sin dar ningunarespuesta al problema expuesto sería subuti-lizar los recursos, además de ser una inter-vención insuficiente para las personas afec-tadas. De hecho, muchos de los motivos deconsulta pueden relacionarse con la situaciónde violencia, por lo que no se puede desesti-mar una posible vinculación.
Para una paciente, informar a un técnicosobre la situación problema es un acto deconfianza, que requiere asumir la respon-sabilidad de dar una primera respuesta. Un
diálogo que permita tratar el tema en un cli-ma de sinceridad y respeto, una escucha cáli-da, con una respuesta, solidaria y oportuna,en relación directa con la demanda, es mu-chas veces suficiente como primera respues-ta, y está al alcance de todo el personal, nosolamente del especializado en salud men-tal. Esto no implica la naturalización de la si-tuación de violencia sino poder hablar connaturalidad del sufrimiento asociado a estaexperiencia, en el contexto de la consulta.
Reconocer el problema ayuda a visualizar suseriedad y la necesidad de resolverlo. Las
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ujer respuestas de sorpresa, disgusto o crítica,
tanto como el silencio o el desinterés, res-ponsabilizan y aislan a la paciente. La deriva-ción sistemática a dispositivos especializados
tampoco responde a sus necesidades de con-tención y apoyo inmediatas.
La mayor dificultad proviene de la informa-ción insuficiente sobre los mecanismos de la
LA VIOLENCIA BASADA EN GENERO: ¿SON LOS TRABAJADORES DE SALUD
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VD y sus consecuencias sobre quienes la re-ciben, las actitudes prejuiciadas que se apo-yan en esa desinformación, y las emocionesnegativas o paralizantes que la VD puedegenerar en el personal
The Medical and power wheel - Desarrolado por el Proyecto de Violencia Domestica- Inc. Kenosha, Wisconsin, EEUU. (Fuente: La violencia contra la mujer: Responde elSector Salud - OPS/OMS, 2003)
PARTE DEL PROBLEMA? ¿ … O SON PARTE DE LA SOLUCIÓN?
Las TLas TLas TLas TLas Trabas del personal de la Saludrabas del personal de la Saludrabas del personal de la Saludrabas del personal de la Saludrabas del personal de la Salud
En la atención a las mujeres que sufren violen-cia la mayoría de los operadores del área de lasalud presentan diversos grados y modalida-des de movilización afectiva. Esto conlleva en
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ujer ocasiones dificultades para operar tanto a ni-
vel individual como de equipo.
Algunos profesionales experimentan recha-zo o imposibilidad de trabajar en la atención alas personas en situación de VD, en ese casoes conveniente que se explicite la dificultad.Cada servicio establecerá los procedimien-
tos de apoyo para la atención y derivación enel equipo de los casos que sean detectadospor técnicos que hayan explicitado su impo-sibilidad de trabajar con este problema.
Generar colectivamente un contexto adecua-do, en espacio, tiempo y condiciones nece-sarias explicitas, aporta confianza al personal.
Actitudes frecuentes de los operadores y los equipos:Incredulidad, desconfianza, hostilidad
Agresividad como respuesta a la pasividadFrustración, inseguridad
Enojo, crítica, cuestionamientoSobreinvolucramiento y sobreprotección
La experiencia indica que es necesario dar alos equipos tiempo y espacios específicospara trabajar estas dificultades. El cuidado delos operadores mejora la calidad de atención.
Elementos para el diagnóstico deElementos para el diagnóstico deElementos para el diagnóstico deElementos para el diagnóstico deElementos para el diagnóstico des i tuac ións i tuac ións i tuac ións i tuac ións i tuac ión
El diagnóstico de situación se fundamentaen el modelo ecológico e implica valorar losfactores vinculados a la situación de la con-sultante, en los diferentes niveles descritos:individual, relacional, comunitario, social.
Desde la primera entrevista en que se de-tecta la presencia del problema debe serevaluado el componente de riesgo, paraorientar la planificación del abordaje y eltrabajo en red. El diagnóstico completo serealizará en sucesivas instancias.
Diagnóstico de Violencia Doméstica
Frente a la detección de Violencia es necesa-rio conocer su modalidad y forma de mani-festación. En particular conocer si se restrin-ge al ámbito doméstico o no.
Es característico de la VD vinculada a factoressocio – culturales, y sus implicancias relacio-nales, que el comportamiento violento sedesarrolle fundamentalmente en el ámbitode las relaciones intimas y no en el espaciopúblico. La violencia presente en ámbitos di-versos, está condicionada por factores indivi-duales, como características de personalidado consumo intenso de sustancias, revistemayor riesgo y requiere de atención especia-lizada.
Es frecuente la concomitancia de más deuna forma de VD: violencia en la pareja,
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maltrato infantil, maltrato a ancianos, maltra-to a discapacitados. Identificar estas situacio-nes permitirá un abordaje más específico aesa familia.
La violencia puede manifestarse con variadasmodalidades:• Abuso emocional: trato humillante u ofen-
sivo, desconocimiento de las necesidadesy deseos del otro, inequidad en las rela-ciones interpersonales.
• Violencia física, someter por la fuerza físi-ca con el resultado de daño.
• Violencia sexual, violación, imposición deprácticas sexuales no deseadas, con o sinempleo de fuerza física.
Reconocer la presencia y las consecuen-cias del abuso emocional puede resultarmás difícil que reconocer la violencia físi-ca, tanto para los técnicos como para laspersonas directamente implicadas.
Los siguientes son algunas formas de ejer-cer violencia emocional:• Intimidación: Provocar miedo con mira-
das, acciones, gestos, romper objetos,maltrato a otras personas o animales,mostrar armas.
• Privilegio: Determinar el deber ser, deci-dir sobre las cosas importantes sin con-siderar a los demás, exigir un trato prefe-
rencial siempre.• Desvalorización: considerar al otro incapaz
e inútil, demostrarlo por actos, gestos,despreciar su trabajo y esfuerzos
• Amenazas: de daño físico o muerte, deabandono, de suicidio, de internaciónsiquiátrica
• Manipulación de los hijos: culpar por sumal comportamiento, usarlos como in-termediarios, amenazar con quitárselos,abusos en las visitas.
• Indiferencia: negarse a hablar y/o al con-tacto físico, ignorar la presencia, preocu-paciones y necesidades, no demostrarafecto.
• Aislamiento: controlar que hace conquien habla, que lee, donde va; limitarsu vida social y familiar invocando ce-los u otros motivos
• Abuso económico: ocultar los ingresos,control exclusivo del dinero, gastar pri-mero el salario del otro, impedirle dispo-ner de dinero.
Constitución del grupo familiar
Conocer la integración del grupo familiar yalgunas de las características de sus miem-bros aporta al conocimiento de la situacióny a la planificación de una estrategia ade-cuada y posible.43
43 La construcción del Genograma y el ecomapa pueden ser buenas herramientas para el seguimiento. Describela relación jerárquica entre los individuos, da idea de la complejidad de la estructura familiar, de la dinámicafamiliar y su influencia en los patrones de toma de decisiones y vulnerabilidad Watts C. H. Shrader E., How todo (or not to do)... The genogram: A new research tool to document patterns of decision-making, conflict, andvulnerability within households. Health Policy and Planning, 13:459-464. 1998.
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ujer Se debe indagar acerca de los antecedentes
personales y familiares de situaciones de VDen las familias de origen y en parejas anterio-res, de violencia en otros contextos, la pre-sencia de alcoholismo, abuso de drogas, tra-tamiento siquiátrico y sicológico de los inte-grantes del grupo familiar.
Evolución de la VD: Inicio duración y patrónevolutivo
La violencia en la pareja puede iniciarse encualquier momento de la relación, pero esmas frecuente en algunos períodos. En laencuesta de 2003 en Montevideo y Cane-lones, el 60% de las encuestadas refiere elcomienzo antes del primer año de convi-vencia y casi 20% durante el noviazgo.Estos hallazgos coinciden con la informa-ción de estudios internacionales.
Cuando el comienzo es en etapas posterio-res, es probable encontrar factores desen-cadenantes que favorecen la aparición delmaltrato. Estos factores pueden ser indivi-duales, por ejemplo consumo de sustan-cias; relacionales, como cambio en lospapeles de los cónyuges como se presen-tan en el embarazo; contextuales perma-nentes o transitorias por ejemplo emigra-ción, desempleo, etc.
Estas circunstancias no son de por sí expli-
cativas de la situación, en general ponen enevidencia condiciones previas: vinculo asimé-trico, rigidez en la estructura y organizaciónfamiliar con una concepción de los roles yfunciones de género estereotipada. Estas ca-racterísticas limitan las posibilidades de cam-bios adaptativos, frente a situaciones o nece-sidades nuevas y/o de mayor exigencia.
Las mujeres reconocen con mayor certeza elinicio de la violencia física, al indagar sobre lahistoria, muchas veces es posible identificarconductas previas de control y desvaloriza-ción que no fueron ni son identificadas comomaltrato.
La violencia física puede desarrollarse en for-ma cíclica, alternando períodos de relativacalma y de mayor intensidad. Los de relativacalma permiten abrigar la esperanza de queel problema “se arregle”, y promueven en lamujer una actitud conciliatoria, tendiente a“dar una oportunidad”
En el ciclo clásico de violencia doméstica44, enel curso de un período de relativa calma, laconvivencia empieza a deteriorarse, se incre-mentan las exigencias y la intolerancia, lasmanifestaciones de disconformidad, insultos,amenazas; aumenta la incomodidad de todoslos miembros del grupo familiar, que se sien-ten afectados por la inseguridad acerca de loque puede suceder. La mujer se pone a la de-
44 Se debe al trabajo realizado por Leonore Waker las primeras descripciones y aplicacion de un modelo teoricocomo propuesta explicativa a la violencia hacia la mujer en la pareja. El ciclo de la violencia y la aplicación delmodelo de indefension aprendida de Seligman a la violencia de genero, se convirtieron en una referenciaclasica e ineludible por el impacto que tuvieron sobre el abordaje de este problema. (ver Walker, L.E., Thebattered women. New York, Harper and Row; 1979 y Seligman, MEP., Indefensión. Debate. Madrid; 1981).
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fensiva, trata de evitar enfrentamientos, de nodar lugar a una explosión, de disimular su ma-lestar para no contribuir al de los demás. Actúacomo si el desenlace dependiera de lo queella hace o no, cuando en realidad dependedel monto de la tensión agresiva de su pareja yde las vías de canalización que ésta elija.
Cuando finalmente se produce la descargaagresiva, esta puede consistir en actos deviolencia física dirigidos contra la mujer, con-tra los objetos que le importan, los enseresde la casa, o puede consistir en insultos yamenazas igualmente determinantes de vi-vencias de inseguridad y destrucción.
El episodio de violencia descarga las ten-siones, y al terminar todas las partes sesienten mal, con sentimientos contradicto-rios. La mujer puede quedar abatida y des-moralizada, o enojada y resentida, o furio-sa y dispuesta a tomar represalias, comopuede ser presentar una denuncia o sepa-rarse de la pareja. El inicio de uno de estosúltimos caminos, señala que la relación estácambiando, que bajo su nivel de toleran-cia. Su pareja puede vivirlo como un re-chazo inmerecido e insoportable, se le haceconciente cuánto la necesita y su imposi-bilidad de aceptar perderla. En general elhombre que ejerce esta violencia, no reco-noce su responsabilidad en los hechos pro-ducidos, desplaza la responsabilidad sobrela mujer, la influencia de otras personas, oel malestar que le generan problemas ex-ternos a la pareja.
Si la mujer toma medidas objetivas, o se
muestra distante y reacia a ignorar lo sucedi-do, ël puede reaccionar al rechazo, con unaactitud infantil, dependiente, pedir perdón,prometer cambiar y no reincidir en la conduc-ta reciente. Se muestra arrepentido, deses-perado, asegura que la quiere y la necesita,presiona con su dolor a las personas del en-torno para que intercedan en su favor. Mu-chas veces tiene conductas compensatoriasque incluyen regalos o atenciones.
La mujer recibe ahora las palabras de recono-cimiento que siempre quiso escuchar. Sesiente culpable por ocasionar dolor a su fa-milia, retrocede ante la perspectiva de unalejamiento que no está segura de podersostener ni material ni emocionalmente, ycede a las presiones y al pedido de darotra oportunidad.
Otras veces, cede ante las amenazas degraves represalias si opta por la separacióno por la denuncia, sumadas a los fantas-mas de tantas mujeres que efectivamenteson asesinadas por sus ex parejas.
Cuando resuelve seguir en la relación, porun tiempo todo parece estar bien, pero nolo está, ambas partes saben que ha suce-dido algo importante, que ha dejado secue-las. La mujer se siente insegura sobre loque pueda suceder, sobre la confiabilidadde las promesas realizadas, sobre la credi-bilidad de su pareja. Tiene elementos paradudar: él minimiza lo sucedido, no se haceresponsable, no cuestiona sus propias con-ductas mientras sigue cuestionando las deella, niega algunos aspectos de la historia real,
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ujer o se niega a hablar de los hechos acusándola
de ser rencorosa o demasiado insistente.
Pocas veces se logran acuerdos, que preser-ven la pareja de reiteraciones de lo actuado.La relación continúa sobre un terreno cadavez más deteriorado, la ausencia de autocríti-ca y la desconfianza lo hacen proclive a larepetición.
Poco a poco las condiciones subjetivas y rela-cionales favorecen la aparición de nuevas ten-siones, que terminan por desembocar en otraexplosión seguida por otra “reparación”, confi-gurando condiciones de vida marcadas por in-seguridad, desamor, miedo, amargura, relacio-nes empobrecidas y no gratificantes, pérdidade confianza en sí misma, parálisis e imposibi-lidad de tomar decisiones. Miedo, culpa y ver-güenza son las emociones más presentes enla vida de las mujeres en situación de VD, quesumados al stress, afectan negativamente susalud con síntomas que no siempre configu-ran un síndrome específico.
La violencia psicológica o emocional no evolu-ciona siempre según este patrón cíclico, másbien se desarrolla en una modalidad constantede asimetría, con desvalorización, destrato, des-calificación, instalados en un marco de des-igualdad de derechos y compensaciones queno admite discusión.
Se expresan predominantemente en formade maltrato verbal, menosprecio y humilla-ciones, muchas veces sutiles, y control sobrelas acciones de la mujer, prohibiciones, exi-gencias arbitrarias, amenazas, comportamien-tos intimidatorios.
Es frecuente la instalación de la sospecha sis-temática, con acusaciones infundadas de in-fidelidad de la mujer, insultos, afirmacionesque la degradan y minan su autoridad frente alos hijos, que no tienen condiciones para de-cidir sobre la veracidad de lo que oyen. Estosmecanismos operan en forma nociva sobrela mujer y sobre los hijos, que resultan priva-dos de una imagen confiable y respetable desu madre, dependiendo de un padre impre-visible e iracundo, en definitiva a cargo dedos adultos que no les dan seguridades bási-cas.
Este abuso emocional, fundamentado en afir-maciones arbitrarias que no se puede en-frentar con respuestas racionales o con prue-bas objetivas, genera impotencia y tensiónsostenida en la mujer, y afecta severamentesu salud física y emocional, tanto como em-pobrece sus vínculos sociales.
Lo mismo sucede en los vínculos en los quela constante es la degradación y la descalifi-cación de la mujer, como resultado de valo-res relacionados con el machismo, que habi-litan la doble moral sexual, la explotaciónemocional, la manipulación de los afectos yla desvalorización de su trabajo y logros ma-teriales, presentándolos como naturales enel marco de una desigualdad básica de lasrelaciones de la pareja.
Estos comportamientos pueden pasar des-apercibidos en instancias de consulta, lamujer no los relata espontáneamente, eincluso si refiere los hechos suele no iden-tificarlos como violencia, o los legitima, justi-
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ficando lo que sucede por supuestos errorespersonales o factores de contexto.
Particularmente invisible a los técnicos es elsufrimiento asociado al trato indiferente, laignorancia intencional de las necesidades,deseos y preferencias de la persona.
Sluzki[29] plantea que la reiteración de ame-nazas de intensidad moderada a severa,conduce a un fenómeno de lavado de ce-rebro, que impide el cuestionamiento y laconfrontación de la situación.45
El estudio realizado por Escudero y col.[30]apoya en parte este planteo y sustenta elmodelo explicativo propuesto por los auto-res. Proponen que el vínculo abusivo sedesarrolla en una serie definida de estrate-gias de persuasión coercitiva cuya finali-dad es perpetuar el control sobre la mujer.Esto genera progresivamente confusión deemociones, distorsión de pensamientos yparalización que dificultan que la mujerabandone la relación.46
El abuso emocional tiene un efecto espe-cialmente insidioso y desgastante sobre lasalud física y mental de las destinatarias. Eldaño se relaciona con el malestar constante,la rumiación producto de la duda sobre sí mis-ma, lo que puede hacer, la impotencia parahacer valer las propias razones, el enojo por lapropia incapacidad de modificar la situación.
La ausencia de episodios agudos que operencomo desencadenantes de cambios, contri-buye a mantener la negación de la existenciade violencia y la parálisis emocional, unida aniveles altos de malestar y hostilidad conteni-da.
Conocer y comprender este proceso, prepa-ra al personal para reconocer las situacio-nes y tolerar bien los altibajos de las deci-siones de las personas afectadas, en el en-tendido de que están viviendo grandes pre-siones en relaciones muy intrincadas, mar-cadas por la compleja interacción de aspec-tos objetivos y subjetivos. Si esto es biencomprendido, es posible acompañar proce-sos lentos y contradictorios, sin cuestionarla utilidad de la tarea, que no siempre esinmediatamente gratificante.
Sería ilusorio creer que una única interven-ción desde un servicio de salud pueda mo-dificar en forma definitiva una problemáticacompleja como la que se analiza. Más biense trata, en una primera instancia, de apo-yar las partes resilientes de la persona afec-tada, haciendo valer positivamente el podermédico para desautorizar las relaciones deVD que la cultura naturaliza, y confirmar su de-recho a ser respetada en la intimidad tantocomo en las relaciones sociales.
Valorar el estado de salud en forma integral,relacionando el motivo de consulta y su evo-
45 Analiza las consecuencias psicológicas relacionandolas con la frecuencia e intensidad de la violencia.46 Estudio cualitativo basado en análisis de grupos de discusión integrados por mujeres en situación de VD, se
emplearon los constructos teóricos mas citados para el análisis: Indefensión aprendida, masoquismo, Sdme.de Estocolmo, persuasión coercitiva.
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ujer CLINICA Hallazgos frecuentes Posible vinculación
Actitud Inhibición, incomodidadHostilidad, desconfianza,Fatigada, quejosa,
Estado general Pérdida o ganancia excesiva de pesoCaries, falta de piezas dentarias Abandono personal
Hábitos de vida Dieta inadecuadaFalta de ejercicio y recreaciónTabaquismoAbuso alcohol y sustancas psicoactivas Déficit de autocuidado
Enfermedades crónicas Discontinuación de tratamientosMala evolución (HTA, diabetes, colonirritable, fibromialgia, etc).
Evidencias y Lesiones, hematomas. Consecuenciasecuelas de injuria Antec. de cirugía reparatoria, cicatrices directa de agresión física
Antec. fracturas reiteradasLimitaciones funcionales adquiridas
Recién nacido de bajo pesoHistoria Embarazos no deseados Dificultad en negociargineco-obstétrica Control de embarazo tardío métodos de protecciónSexualidad Abortos espontáneos, partos prematuros Violencia sexual
HIV/SIDA y otras ETSDolor pelviano crónicoDispareunia, anorgasmia
Sufrimiento Dolor crónicoInespecifico Malestar difuso Somatización
Estado emocional Miedo, desesperanza, inseguridad. Abuso emocional:Rabia, impotencia, desesperación. Distorsión cognitiva
Trastornos Negación. Dificultad en confrontar. Persuasión coercitivapsicológicos Dificultad en actuar con autonomía.
Autoimagen desvalorizada
Trastornos Ansiedad generalizada y crítica. TEPT47
psiquiátricos Trastornos disociativos y/o conversivos Estrés crónicoTrastornos depresivos
47 Trastorno por estrés postraumático
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lución con las circunstancias de vida, mejoralos resultados globales del tratamiento me-dico que se plantee.
Favorecer que la persona, posteriormente, sevincule a espacios de rehabilitación específi-cos, dentro o fuera del servicio de salud, queparticipe en actividades comunitarias y gru-pales que colaboren en generar una inser-ción social mas diversa, aporta a generar unarespuesta global a sus necesidades que in-cluya todos los componentes que la afectan.
Impacto de la Violencia Doméstica en lasalud de la Mujer
La anamnesis y el examen físico cuidado-so valorarán las posibles consecuencias demaltrato actual y/o pasado.
El esquema adjunto enumera algunas delas asociaciones más frecuentes cuya pre-sencia debe investigarse.
Los hallazgos mencionados y su posible re-lación con el hecho de vivir una situaciónde violencia no son constantes, dependende características individuales y contextua-les y de la evolución de la situación.
En el formulario sobre violencia domesticapara las historias clínicas, se incluye un re-cuadro para registrar algunos de los tras-tornos que se presentan con mayor frecuen-cia. En la consulta, la información se regis-tra en la historia clínica.
En ocasión de las encuestas con fines esta-dísticos, se recabarán y se registrarán ade-más en el formulario.
Si se constatan lesiones y/o un estado emo-cional que sugieren la existencia de violen-cia, aún cuando la paciente niega maltrato,
Motivo de atención: _______________________________________Antecedentes Médicos (marque con una cruz si o no en c/opción)
Tabaquismo Abuso drogas IAE Ansiolíticos Diabetes HTA
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
refiriendo a una explicación inconsistente loshallazgos, deben ser registrados, especifican-do la versión de la consultante y la del técni-co.
Puede ser de utilidad registrar gráficamenteel hallazgo de lesiones, indicando la zona yextensión de las mismas en un esquema deltipo del que se adjunta. Este registro puedeser de utilidad medico legal en instancias ju-diciales posteriores.
La CIE-10 da la posibi-lidad de codificar es-tados emocionalesalterados que no con-figuran un trastornopsiquiátrico. Destaca-mos la desmoraliza-ción y apatía, la violen-cia y la ideación suici-da por su frecuencia ypotencial riesgo.
Los problemas referidos pueden ser consi-derados por la consultante como ineludibleso irreversibles, asumiendo frente a la aten-ción y cuidado de su salud una actitud resig-nada y/o negligente y argumentar la imposi-bilidad de cumplir las citas y los tratamientos,
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por la falta de tiempo, la atención de sus obli-gaciones domésticas y de cuidado de losotros.
Son frecuentes las expresiones que minimi-zan el problema o lo ubican como menos im-portante que otros problemas que requierensu atención, y que en general involucran elbienestar o necesidades que jerarquiza parasu familia.
Respuestas
Las características personales y situacio-nales habilitan comportamientos diversosde búsqueda de soluciones, ya sea en elmomento de los episodios de agresión oluego de estos. Indagar acerca de las res-puestas que las personas generaron evi-dencia recursos o dificultades a la hora deevaluar junto a la mujer su situación y posi-bles alternativas.
Mencionamos algunas de las respuestasque se encontraron entre consultantes enservicios especializados:
• Desviar la agresión hacia otras actividadesu objetos, como forma de disminuir o evi-tar la violencia física.
• Recurrir a personas o hechos que interrum-pen el desarrollo de secuencias que iden-tifica como predecesoras de la violenciapara disminuir o diferir el riesgo
• Comunicar a familiares, amigos vecinos,lo que ocurre, en búsqueda de compren-sión apoyo afectivo y/o ayuda en cues-tiones practicas.48
• Solicitar información sobre recursos deayuda en servicios especializados.
• Buscar asesoramiento legal. Intentar se-pararse y/o divorciarse.
48 El 40% de las mujeres encuestadas en 2003 no comunicaron a nadie la situación de maltrato, siendo mayor en la clasesocial alta que llega a 53%. Quienes sí lo comunican, entre el 75% y el 53%, lo hicieron desde el comienzo de lasituación.
R45 Síntomas y signos de afectación del estado emocionalR45.0 Nerviosismo
R45.1 Inquietud agitaciónR45.2 Infelicidad, preocupación
R45.3 Desmoralización y apatíaR45.4 Irritabilidad y rabia
R45.5 HostilidadR45.6 Violencia físicaR45.7 Estado emocional de estrés y shock inespecíficoR45.8 Otros síntomas y signos de estado emocional alterado: Ideación suicida
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• Denunciar a la policía o a juzgados espe-cializados.
La reiteración de intentos de cambio sin con-secuencias positivas, favorece la creencia deque no existe una salida posible, puede con-ducir a la resignación y desesperanza, inhi-biendo la búsqueda de alternativas y cronifi-cando la situación de violencia.
Obtener una respuesta de apoyo y respeto,aunque no tenga en lo inmediato un efectode cambio en la situación, promueve la bús-queda de alternativas de parte de la mujer yfortalece la confianza en sus recursos y posi-bilidades.
Recursos
La evaluación de los recursos presentes per-mitirá a la mujer, con el apoyo del perso-nal, pensar posibles alternativas.
Los recursos se relacionan con la posibili-dad de emprender procesos de modifica-ción de actitudes, valores y prácticas, ypueden agruparse en:
• Personales, intelectuales, afectivos, cul-turales
• Materiales, vivienda, equipamiento, me-dios de subsistencia etc.
• Familiares, composición de la familia, ca-lidad de los vínculos, accesibilidad, dis-ponibilidad.
• Sociales, integración social, vinculación a
grupos de pertenencia y de referencia,amistades, compañeros, vecinos.
Los recursos culturales se refieren no sola-mente a niveles educacionales alcanzadossino fundamentalmente al sistema de valo-res y creencias que orientan las eleccionesde vida. Las referencias a tradiciones e histo-ria familiar, valores compartidos con gruposde pertenencia, comunitarios, religiosos, so-ciales, pueden en ocasiones actuar comoimpulsores de una salida o como un freno alos cambios.
En el formulario sobre violencia domesticase incluye un ítem sobre creencias religio-sas para el que se empleó la codificacióndel INE. El registro en el formulario se reali-zará únicamente en las encuestas. En lapráctica clínica puede orientar a los técni-cos acerca de la forma de preguntar, intro-duciendo el tema de los valores religiososy morales y los grupos de referencia.
Los sistemas de creencias y la información quemaneja la mujer tienen un lugar central. El ac-ceso a información precisa sobre derechos,recursos, y alternativas, amplia el horizonte yhabilita la posibilidad de elecciones nuevas.
¿Cómo se definiría del punto de vistareligioso? (no lea opciones)
Católico 1Cristiano no católico 2Judío 3Umbandista, otro afroamericano 4Creyente en Dios sin confesión 5Ateo o agnóstico 6Otros 7
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ujer La relación con las personas allegadas juega
un papel fundamental en la tolerancia o en elintento de cambio de la situación. Según elestudio de la ruta critica[21] en contextos enque las instituciones prestatarias de serviciosdesconocen el problema de la VD, los facto-res impulsores están más relacionados conlas fortalezas individuales y los apoyos fami-liares, que con la intervención de éstas.
La presión de familiares y amigos tendiente amantener el vínculo conyugal, actúa comoinhibidor de los intentos de modificar las cir-cunstancias personales y de la familia. En estecaso las respuestas institucionales ineficaces
o de mala calidad resultan en una ruta de sa-lida de la violencia difícil y riesgosa.
Evaluación de riesgo
Las acciones a implementar junto a la mujeren situación de violencia estarán determina-das por el riesgo que presente. En primerainstancia se valorara la existencia de riesgovital, por suicidio u homicidio, para tomar encaso de ser necesario medidas de protección.
También se debe valorar el riesgo de otrosintegrantes de la familia, especialmente loshijos y personas dependientes.
Riesgo de suicidio. Factores relacionalesAumento en la intensidad, frecuencia e impredictibilidad de la violencia.Aumento del control sobre sus actividades y relacionesIntentos de separación frustros. Factores relativos a la mujerAntecedentes previos de IAE.Anestesia afectiva, embotamiento.Cuadro depresivo grave.Abuso de sedantes. Factores contextualesFracaso en la búsqueda de ayudaAislamiento.Acceso a medios letales.
AccionesConsulta con psiquiatraMedidas de protección:
Evaluar posibilidad de internación- Evaluar la pertinencia de realizar una denuncia policial o judicial.
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En caso de evaluar que existe riesgo de suici-dio se deberá coordinar la atención de la mu-jer por siquiatra, preferiblemente con capaci-tación en VD.
Medidas de protección de urgencia: Pre-ver que la mujer permanezca acompaña-da, por alguien que le de confianza en unlugar seguro. En caso de que no sea posi-ble una evaluación inmediata con el psi-quiatra evaluar la posibilidad de internaciónu observación en urgencia.
Cuando la situación lo permita se contactarael equipo de referencia en violencia.
El equipo y el profesional que realizó la asis-tencia inicial evaluaran la pertinencia de reali-zar una denuncia siguiendo los mecanismosestablecidos en la institución.
La valoración del riesgo de homicidio sur-ge de considerar factores subjetivos de lausuaria y datos obtenidos de la anamnesisy el examen. El cuestionario incluye unapregunta acerca de la percepción subjeti-va de la mujer en relación a su seguridad.El técnico debe evaluar si existen otros ele-mentos que alerten sobre riesgo vital inmi-nente.
Riesgo de homicidio Factores relacionales:Aumento en la intensidad y/o frecuencia de la violencia.Amenaza de muerte con un arma.Aumento del control sobre las actividades y relaciones de la mujer.Importante asimetría en la relación.Intento de separación frustro. Factores contextualesAcceso a medios letales Factores vinculados al agresorConsumo intenso de sustancias.Patología siquiátrica que implica impulsividad o alteración realidad.Comportamiento violento en varios contextos, no solo en el hogar. Factores relativos a la mujerAnestesia afectiva y parálisis.Abuso de sedantes.
AccionesMedidas de seguridad personal.Coordinar con equipo de referencia.
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ujer En el recuadro se mencionan factores de ries-
go de homicidio, éstos no dan certeza, peroalertan sobre la necesidad de prever en con-junto con la mujer estrategias de protección.Las medidas de seguridad se plantean comouna necesidad para la prevención del daño,no solo del riesgo de muerte.
Medidas de seguridad personal
Frente a la presencia de varios factoresde riesgo, será necesario analizar junto ala mujer la posibilidad de buscar el apoyode personas cercanas. Pensar cómo plan-tearles la situación, qué apoyo solicitar-les, por ej.: una intervención directa enrelación con la persona violenta, permitir-le quedarse un tiempo o recibir a los hijosmientras realiza gestiones judiciales o no,o guardarle documentos u objetos valio-sos que necesite preservar.
Se debe fortalecer la posibilidad de la mu-jer de protegerse, revisando las diferentescircunstancias de riesgo y posibles precau-ciones a tomar. Citamos algunos ejemplos,pero la previsión de cuidados debe ade-cuarse en cada caso, adecuación que im-plica la evaluación de la situación con lamujer.
• Evitar las situaciones de confrontacióncon su agresor en espacios cerrados delos que no pueda salir fácilmente en casode necesidad.
• Evitar la presencia de armas y objetos leta-les en la casa y alejarse de ellos en caso dediscusiones. Las armas de fuego no debi-
damente autorizadas, pueden ser entrega-das en custodia en una Seccional Policial.
• Establecer mecanismo de comunicacióninmediata, con familiares o vecinos, condefinición previamente de la ayuda re-querida (ej. llamar a determinado servi-cio policial, a familiares u otros.)
• Prever a donde ir si necesita salir de suhogar, o cómo asegurar la no accesibili-dad al hogar del agresor en caso de queno convivan.
Además de responder a los requerimien-tos de la urgencia, el objetivo será la co-ordinación con el equipo de referencia enviolencia domestica del servicio, o con otrorecurso especifico intra o extrainstitucio-nal, para que pueda recibir asesoramien-to y atención especializada, que incluyaasesoramiento legal.
El técnico que inició la atención manten-drá contacto con la mujer aunque se inicieuna atención específica con otro recursointra o extrainstitucional.
Se entregará a la mujer un impreso con eldetalle de diferentes medidas de seguri-dad personal.Se revisará con ella las posibilidades deponerlas en práctica.
Compromiso desde la Institución cuandohay riesgo mayor
Cuando se considere que la mujer no está encondiciones de asumir medidas de seguri-
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dad se tomarán los resguardos para prote-gerla, buscar alojamiento transitorio para ellay sus hijos, solicitar apoyo legal y evaluar lapertinencia de presentar una denuncia des-de la institución actuante.
Se propone que la responsabilidad de ladenuncia pase del operador de atención di-recta a la autoridad institucional. Cada ins-titución preverá la vía más efectiva parallevar a cabo la denuncia, designación deuna autoridad responsable por turno, dise-ño de formularios tipo desde el departamen-to jurídico, acceso facilitado al departamen-to jurídico, etc.
Los procedimientos vinculados a la Ley deVD se pueden iniciar indistintamente ensede Policial o Judicial. En Montevideo in-tervienen los Juzgados de Familia especia-lizados en VD, en otros departamentos serealizan ante Juzgado Letrado o Juzgadode Paz. La denuncia directa al Juzgado requiereasistencia letrada.
El compromiso de las instituciones prestata-rias de servicios marca una diferencia funda-
mental en la eficacia de la instrumentaciónde la política de salud en torno a la atenciónde la violencia domestica.
“… la visibilización y condena de la violen-cia desde las instituciones públicas, asícomo los servicios de calidad que apo-yan a las mujeres y les brindan informa-ción precisa, son elementos fundamenta-les en su ruta crítica y en sus esfuerzospor vivir una vida libre de violencia.”[21]
Integrar la VD a la asistenciaIntegrar la VD a la asistenciaIntegrar la VD a la asistenciaIntegrar la VD a la asistenciaIntegrar la VD a la asistencialongitudinal de la saludlongitudinal de la saludlongitudinal de la saludlongitudinal de la saludlongitudinal de la salud
Cuando el técnico ha tomado conocimien-to sobre la presencia de VD, en las sucesi-vas intervenciones debe integrar este as-pecto de la vida de la paciente en el proce-so de atención, aún cuando la persona seaatendida simultáneamente en un servicioespecializado en el tema.
El mensaje explícito e implícito de los servi-cios de salud será que las relaciones de vio-lencia son inaceptables, que nadie merece
Etapas de la asistencia por el personal de saludAplicación de una Estrategia de detecciónEvaluación de la afectación del estado de salud por la VDDiagnóstico de situación.Asistencia del cuadro médico.Evaluación de RiesgoEscucha – Contención – Información - OrientaciónEvaluar la indicación de abordaje específico o especializado.Seguimiento en las consultas posteriores
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ujer ser abusado, que son modificables y que es
posible salir.
Se trata de retomar el tema en posterioresencuentros, con preguntas o comentarioscuidadosos, respetando sus resistencias, yaportar información y orientación oportu-nas que ayuden a la mujer a identificar:
• Cómo se relaciona su salud con la situa-ción de violencia.
• Las formas de maltrato que padece. A par-tir de sus respuestas, nombrarlas explíci-tamente, para ayudarla a reconocer su si-tuación objetiva. Ej.: Esa prohibición es unaarbitrariedad, Ud. tiene derecho a hacer loque le interesa.
• Las formas de evolución, la secuencia, losciclos, la escalada de gravedad.
• Los mecanismos y estrategias de control.Ej.: promover miedos, culpa, vergüenza.
• Las ideas erróneas sobre roles y derechosdesiguales de hombres y mujeres
• Los sentimientos y comportamientos con-tradictorios que debilitan su posición.
• Su potencialidad para ser parte activa ensu proceso de recuperación, explicitandolo que desea, lo que necesita, lo que po-dría hacer para modificar la situación.
• Sus propias capacidades y fortalezas, queha utilizado haciendo lo mejor que ha po-dido. Rescatar de su historia, elementospara una mejor y más realista valoraciónde sí misma.
• Recursos comunitarios, especializados ono, donde encontrar ayuda complemen-taria.
Las ideas orientadoras serán favorecer la ex-presión de la usuaria (sentimientos, males-tar, sufrimiento, temores, preocupaciones,inseguridad), contrarrestar la anestesia, lanaturalización y la resignación, que habitual-mente acompañan estas situaciones.
Al mismo tiempo promover la identifica-ción y utilización de los recursos persona-les y/o institucionales, para desarrollar res-puestas auto-protectoras y más efectivasen relación al propio bienestar, y desarro-llar posibilidades alternativas en el marcode sus derechos.
Los procesos de toma de conciencia y pro-ducción de cambios son caminos sinuososcon retrocesos, debilitamientos, fortaleci-mientos, que pueden desmoralizar a las per-sonas que intentan ayudar, si no tienen claroque las idas y venidas son componentesprevisibles. Las personas pueden desapa-recer de la consulta, y reaparecer tiempodespués para buscar orientación. Los tiem-pos y las formas son propios de cada per-sona y de su situación.
Saber el papel que desempeñamos comopersonal de salud, en promover y apoyarque la mujer sea la protagonista de esteproceso, calma urgencias y limita la frus-tración que puede generar la expectativa de“solucionar la situación”.
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“.el proceso de la ruta crítica solo puedeser explicado si se ubica a las mujeres enun contexto determinado que incide direc-tamente en la construcción de su subjeti-vidad”.
” …los factores e influencias externas pro-ducen cambios en los procesos internosde las mujeres y, a su vez, esos proce-sos internos hacen que en determinadomomento las mujeres desarrollen unamejor capacidad para hacer uso de losrecursos externos existentes”.
Indicación y seguimiento deIndicación y seguimiento deIndicación y seguimiento deIndicación y seguimiento deIndicación y seguimiento detratamientos médicostratamientos médicostratamientos médicostratamientos médicostratamientos médicos
Se mencionan sólo aspectos generales, re-lativos al impacto de la situación de vio-lencia en el vínculo médico paciente, en lamodalidad de seguimiento de las indica-ciones, y en el resultado esperado.
Establecer una alianza con la consultantepara el cuidado de su salud, es un requisitopara iniciar cualquier tratamiento. Auncuando ella concurre espontáneamente ala consulta, su cuidado personal y su saludno suelen ser el centro de su atención. Plan-tearle que restablecer su salud aumenta susposibilidades de vivir mejor y desarrollar suspotencialidades y proyectos propios, pue-de ser un punto de partida.
Hábitos de vida y autocuidado
Dependiendo de la condición individual seestablecerán metas accesibles, progresivas,
tendientes a revertir costumbres y rutinasnocivas.
Con este objetivo se promoverá el empleode los recursos institucionales y comunita-rios disponibles que apoyen el proceso decambio. Según los casos esta estrategiapuede incluir consultas profesionales, (nu-tricionista, fisioterapeuta, etc), grupos deautoayuda (AA, ALCO, etc.) actividadesdeportivas y de recreación, etc.
La atención a estos aspectos desde la es-tructura sanitaria, como parte del trata-miento médico, puede habilitar la partici-pación en ámbitos y actividades que plan-teadas desde otros espacios no seríanigualmente legitimados.
El uso de fármacos
La prescripción de fármacos debe conside-rar la frecuencia de discontinuación de lostratamientos. Es imprescindible que la usua-ria sea una participante activa del mismo.Informarla de beneficios y posibles efectosadversos de las indicaciones realizadas, to-mar en cuenta su opinión y preferencias,favorece el cumplimiento.
La prescripción de calmantes, sedantes ehipnóticos y psicofármacos en general debeser evaluada cuidadosamente, tanto por lafrecuencia de uso indebido de los mismos,como por el potencial efecto iatrogénico.
Las manifestaciones de alteración emocionalque presentan las personas en situación deviolencia, pueden ser reacciones psicológi-
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ujer cas defensivas, de alarma frente al riesgo y
no la manifestación de un trastorno psiquiá-trico. Este malestar puede resultar en discon-formidad, y actuar como motivación para labúsqueda de transformaciones de su vidacotidiana.
El estado psicológico y de vigilia consecutivoal uso de sedantes puede alterar los recursospara analizar las circunstancias, y puede dismi-nuir las posibilidades de auto cuidado y pro-tección en situaciones de riesgo.
El uso prolongado de benzodiacepinas y otrosfármacos depresores del sistema nerviosoprovocan embotamiento, “alejan” de los he-chos cotidianos, este puede ser uno de losefectos que promueva el aumento del con-sumo. Además alteran el desempeño de ac-tividades, aumentando el riesgo de acciden-tes, y disminuyen la efectividad, con posibles
consecuencias en el entorno, incluyendo elcuidado de hijos pequeños o personas de-pendientes.
A su vez el estrés mantenido aumenta la vul-nerabilidad para el desarrollo de trastornos di-sociativos, trastornos de ansiedad y del hu-mor. Si se plantea el diagnostico de un trastor-no psiquiátrico, es conveniente la evaluaciónclínica y la coordinación del tratamiento espe-cifico con un especialista.
La indicación de fármacos ansiolíticos debesopesar riesgos y beneficios, en caso deque se indiquen debe ser parte de un abor-daje integral y asegurar el seguimiento dela paciente por el médico que realice laprescripción. Un componente del abordajedebe ser la psicoeducación en el empleo delos fármacos, incluyendo información sobrelos riesgos y precauciones.
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PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE SALUD
49 Ver marco conceptual para descripción del modelo ecológico
La comprensión de la VD desde un modeloecológico49 y una perspectiva de derechoshumanos, y su abordaje desde un modelo in-tegral de atención, ubican al trabajo en red ylas estrategias comunitarias de promoción desalud, de participación y de ejercicio de la ciu-dadanía en un lugar importante en una pro-puesta de atención a la VD.
La revisión de las prácticas que los operado-res tienen hacia y con la comunidad, desdeuna perspectiva de derechos humanos, habi-
lita cambios desde la acción y desde la pro-puesta de situaciones.
Los espacios que promueven el desarrollopersonal, la interacción con otros, la creaciónde vínculos de solidaridad y cooperación, laparticipación en la toma de decisiones, favo-recen cambios en la autovaloración y en lasformas de relación, mejoran la autoestima yayudan a desarrollar la capacidad de asumirresponsabilidades y decisiones.
Acciones comunitarias de promoción: Contenidos
El sector salud en el primer nivel de atenciónparticipa en estrategias comunitarias junto aotros sectores y actores sociales. Para incluirla prevención de la VD en las actividades conla comunidad no es necesario que las mis-mas sean explícitamente referidas al tema.
En cualquier actividad es posible trabajar as-pectos que se relacionan con la prevenciónde la VD. Quienes coordinan la actividad de-ben tener presente los aspectos de la vidadiaria que sustentan los modos de relaciónviolentos.
A modo de ejemplo mencionamos algunostemas que pueden estar integrados en di-versas actividades:
Los modelos de socialización, proponiendo a lareflexión y el análisis de aquellos aspectos queevidencian una práctica de discriminación, porgénero, por edad, por raza, etc.
La naturalización de las relaciones de desigual-dad, que favorecen los comportamientos abu-sivos.
La naturalización de la violencia, que la ubicacomo inevitable, ligada a características inhe-rentes a determinadas personas o grupos.
La naturalización de los estereotipos de gé-nero, muchas veces manifestada a travésde la sanción de comportamientos y actitu-des no prescritos para su género. A modo de
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ujer ejemplo los comportamientos activos y de
participación en niñas y mujeres y los vincu-lados a los afectos y el cuidado de los otrosen varones.
La posibilidad de trabajar sobre estos temasrequiere una actitud de reflexión crítica acer-ca de las propuestas de actividades y su de-sarrollo. El método de trabajo y la organiza-ción de la actividad desde su elección, con-vocatoria y difusión; hasta su evaluación, de-ben plantearse desde un enfoque de dere-chos humanos, de promoción de igualdad dederechos y oportunidades. La promoción desalud y la prevención de la violencia puedenapoyarse en la propuesta de espacios de crea-ción y ejercicio democrático, de participación,de interacción y respeto en la diversidad.
Los Recursos, su indicaciónLos Recursos, su indicaciónLos Recursos, su indicaciónLos Recursos, su indicaciónLos Recursos, su indicacióny oportunidady oportunidady oportunidady oportunidady oportunidad
El abordaje de la VD desde la perspectivade derechos humanos y género requiereuna mirada interdisciplinaria e intersecto-rial. Necesita respuestas integrales que to-men cada situación en su especificidad y ensu contexto y que tengan como parámetroineludible a la persona que vivencia esa pro-blemática.
Desde esta perspectiva no es adecuado, to-mar decisiones que sustituyan a los/as invo-lucrados/as; salvo las determinadas por si-tuaciones de riesgo.
Acelerar o precipitar decisiones que luego nopueden ser sostenidas se convierte en unanueva frustración y refuerza el sentimiento
de inevitabilidad que rodea a las personas quelo sufren.
Un aporte sustancial desde los Equipos deSalud, para acompañar el proceso de salidaes orientar e informar de forma precisa, so-bre los diferentes recursos existentes a loscuales puede apelar cuando se transita unasituación de VD
Conocer los Recursos facilita el diseño deestrategias institucionales y desde los ope-radores. Tener información de las caracte-rísticas del Servicio, de las formas de ac-ceso y las posibilidades de coordinación yarticulación de acciones es muy importan-te dado que errores en la derivación pue-den determinar el retroceso de los pasosdados a la hora de pedir apoyo.
Existen varios tipos de Recursos que no sonexcluyentes y que se complementan e in-teractúan entre sí. Podemos hablar de Re-cursos Institucionales, Comunitarios, Fami-liares y Personales.
Recursos Institucionales:Recursos Institucionales:Recursos Institucionales:Recursos Institucionales:Recursos Institucionales:
Ministerio de Interior:
Es la institución que más frecuentemente sevisualiza como respuesta a este tipo de pro-blemas. Sin embargo debemos tener encuenta que no en todos los casos es aconse-jable realizar una denuncia policial. Es nece-sario evaluarlo con la involucrada y pensarposibles estrategias a seguir en caso de rea-lizarla.
En situaciones de riesgo se sugiere llamar al
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patrullero 911 dado que es el único que inter-viene en la emergencia y que cuenta con losrecursos para hacer frente a la crisis.
La denuncia policial debe realizarla en for-ma escrita y firmarla. En caso de estar encondiciones de trasladarse se sugiere radi-carla en la Comisaría de la Mujer y la Fami-lia dado que tiene como función específicaintervenir en las situaciones de VD. De noser posible, puede hacerla en la SeccionalPolicial correspondiente.
En la Denuncia deben aparecer todos losdatos personales del agresor y muy espe-cialmente la o las direcciones donde se lopuede encontrar. Debe describir con lamayor precisión y de manera sintética loshechos, especificando si existen amena-zas y si tiene armas. Debe poner especial aten-ción a los elementos de prueba, tales comolos certificados médicos, denuncias anterio-res, testigos, etc.
La Seccional Judicial debe informar a la Jus-ticia sobre las denuncias formuladas, para querealice los procedimientos correspondientes.
Poder Judicial:
Es posible radicar directamente la denunciaen el Juzgado pero para hacerlo necesita dela intervención de un/una abogado/a particu-lar o defensor de oficio. En los Juzgados es-pecializados de VD cuentan con defensoresde oficio que dan el respaldo jurídico necesa-rio.
Instituciones Públicas y Privadas quebrindan Servicios específicos:
En la órbita de lo Público se cuenta con Servi-cios Específicos casi exclusivamente en Mon-tevideo, si bien en todo el país existen profe-sionales sensibles y formados en el tema quebrindan orientación y apoyo desde institu-ciones privadas o públicas, de Salud, INAU,Socaf, etc. La Intendencia Municipal de Mon-tevideo, desarrolla los Programas ComunaMujer en la órbita de los Centros ComunalesZonales, Nª 8, Nº9, Nº10, Nº 11, Nº 12, Nº14,Nº17 y Nª 18. En ellos se brinda atención psi-co-social y/o jurídica.
Funciona además el Servicio Telefónico deAtención a las Víctimas de VD: 0800.41.410800.41.410800.41.410800.41.410800.41.41que tiene cobertura nacional. La utilizaciónde este Servicio no queda registrado en laactura y es gratuito. Atiende los 365 díasdel año de 8 a 24 horas.
El Instituto Nacional de las Mujeres cuentacon un Servicio de Atención a situacionesde VD en Montevideo, en la Av.18 de Julio1453 piso 6, y su teléfono es 400 03 02.
En la órbita de lo privado operan ONGs quebrindan servicios de orientación y atenciónespecíficas a esta problemática. Es aconseja-ble contar con una guía de recursos actualiza-da en la cual se especifique el tipo de servicioque brindan (jurídico, psicológico, social, gru-pos de auto-ayuda) y los horarios y días deatención.
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Mecanismos de referencia y contrarreferenciaExplícitos, escritos y accesibles a todos los operadores.
Guía de recursos y coordinación actualizadas.Persona responsable de la actualización.
Recursos Comunitarios:Recursos Comunitarios:Recursos Comunitarios:Recursos Comunitarios:Recursos Comunitarios:
Los espacios locales concebidos como espa-cios de trabajo, de formación, de socializa-ción política y de integración socio-cultural,no son solamente espacios geográficos o ur-banos. Son ámbitos en los cuales es posibleconstruir nuevas formas de relacionamientoy promover el respeto a los derechos de sushabitantes en toda su dimensión.
Los Centros Educativos, los Clubes Sociales,las Comisiones de Fomento, los grupos demujeres, son recursos muy valiosos a la horade definir una estrategia que contribuya a sa-lir de la VD. Romper con el cerco del aisla-miento es de por sí un paso importante, perolo es más aún si existen profesionales o veci-nos/as sensibles a este tema que puedanapoyar estos procesos y colaborar en el casode ser necesarias redes de protección cuan-do existen situaciones de riesgo.
Recursos Familiares y Personales:Recursos Familiares y Personales:Recursos Familiares y Personales:Recursos Familiares y Personales:Recursos Familiares y Personales:
Apelar a las fortalezas de cada mujer, ayudarlaa encontrar o recuperar los aspectos positi-vos de su vida y contribuir a que pueda re-componer sus vínculos afectivos o familiaresson ejes imprescindibles en todo proceso desalida de estas situaciones.
Apelar a las fortalezas de cada mujer, ayudarlaa encontrar o recuperar los aspectos positi-vos de su vida y contribuir a que pueda re-componer sus vínculos afectivos o familiaresson ejes imprescindibles en todo proceso desalida de estas situaciones.
La derivación a un Servicio debe darse en elmarco de una evaluación y una primera res-puesta que posibilite a la persona volver a laconsulta aunque no haya cumplido con la indi-cación brindada. Se debe habilitar a la mujer aque sea ella misma la que defina los tiemposque necesita y a no sentirse cuestionada porno haber podido avanzar.
Es de buena práctica que la orientación y lainformación sean visualizadas como una he-rramienta que puede emplear cuando lo ne-cesite o lo elija. Esta posibilidad de elecciónse debe explicitar tanto en el discurso comoen la actitud del técnico.
Es necesario actualizar con frecuencia lasGuías dado que se producen cambios en losServicios, para ello es necesario que cada ins-titución de salud responsabilice a una perso-na de cumplir con la función de mantener aldía la información y mantener activos los vín-culos con los recursos.
La coordinación debe explicitar las formas de
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referencia y contrarreferencia de las mujeresal servicio, y las formas de dar seguimiento alas mismas.
En cada caso se establecerán acuerdosoperativos, adaptados a la práctica coti-diana y a las necesidades identificadas. Estas
Comentarios finales
La VD contra la mujer es un problema de saludpública invisibilizado, muy frecuente.
Su atención es una responsabilidad social yprofesional que requiere una revisión de acti-tudes personales con implicancias para elejercicio profesional.
La mayoría de las situaciones no tienen ries-go vital inmediato, pero sí graves consecuen-cias en términos de salud y calidad de vida.
En situaciones de riesgo la acción de los pro-fesionales de la salud en la evaluación, con-tención, orientación y diseño de un plan deseguridad, puede ser crucial.
acciones se deben explicitar y dejar por escri-to de forma que sean claras y accesibles atodos los operadores.
El conocimiento de los recursos mejorará laindicación de acuerdo a las características decada situación y cada persona.
La experiencia acumulada en la atención a laviolencia contra la mujer en el área de la sa-lud, ha permitido la resignificación del rol delpersonal de salud en la atención a este pro-blema. La acción a favor de la no violencia,entender la violencia como un problema desalud pública y promover la consulta, muchasveces no conduce a resultados inmediatosque el profesional de la salud pueda eviden-ciar como un cambio en la situación, pero ali-via, atiende el sufrimiento y puede ser elinicio del proceso de mejora de la calidad devida de esa persona.
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