ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH
DRA SILVIA NOEMI MARTINEZ JIMENEZ
SERVICIO DE INFECTOLOGIA
CLINICA DE VIH/SIDA
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO
PLAN MUNDIAL
ELIMINAR LAS NUEVAS INFECCIONES POR VIH EN NIÑOS PARA EL 2015 Y PARA MANTENER CON VIDA A SUS MADRES.
“CREEMOS QUE PARA EL AÑO 2015, LOS NIÑOS DE TODO EL MUNDO PUEDEN
NACER SIN VIH Y SUS MADRES SEGUIR CON VIDA”
OMS/UNAIDS/OPS
CUIDADOS PRENATALES Y TARV EN EMBARAZO
TEMARIO Manejo de la mujer embarazada
infectada por VIH
Datos epidemiológicos en mujeres
Diagnóstico de VIH en la embarazada
Evaluación inicial
Monitoreo durante el embarazo
Pruebas de resistencia
TARV durante el embarazo
Inmunizaciones
Manejo durante el parto
Manejo post parto
Qué porcentaje de los nuevos Dx
de VIH corresponde a mujeres?
ONUSIDA 1
Las Mujeres de 15-24 años, Son mas
vulnerables al VIH
Con una tasa que duplica la
De los jóvenes. Corresponden al
22% de todas las nuevas infecciones
1.- Informe ONUSIDA del Dá Mundial de SIDA 2011
Información preliminar sem 52 de 2012 del SEED/DGE/SS.
Fuente: SUIVE/DGE/SS. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de VIH/SIDA.
160,864
17.9% 82.1%
EPIDEMIOLOGIA MÉXICO
H-M
1 : 4.5
63.7% 77.3%
Distribución de los casos notificados de SIDA
Según Grupo de Edad y Sexo México 1983-2012
Información preliminar al 30 jun 2012. Proceso: Direc. General de Epidemiologia/SS Fuente SUIVE/DGE/SS Sistema de vigilancia epidemiologica de VIH/SIDA
FRECUENCIA ELEVADA DE EMBARAZOS
NO PLANEADOS
Adapted from Sutton MY, et al. CROI 2012, Poster 1044
Percentage of
unplanned
pregnancies of total
pregnancies (n=370)
among HIV+ women in
care
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 ≤18 19–24 25–30 31–35 36–40 40–44
Years
Percen
tag
e
Planned Unplanned
• 2007-2009 data from Medical Monitoring Project (MMP), a cross-sectional behavioural
and clinical study of adults in HIV care in 26 US centres
• Focused on women diagnosed HIV+ before age 45
• 370 of 1407 (26.3%) HIV+ women had at least one pregnancy after their diagnosis
• 85.4% of these reported at least one unplanned pregnancy
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA
INFECTADA POR VIH
DIAGNOSTICO TEMPRANO
En EUA desde 2006 indicación de screening a todas
las embarazadas, 2 pruebas
En México en 2011 Campaña “Si estas embarazada
hazte la prueba”, por lo menos 1 durante el embarazo.
Indicaciones para una 2a. Prueba:
Zonas de alta prevalencia
Mujer con factores de riesgo
Datos clínicos que sugieran infección aguda durante el
embarazo.
Embarazadas con status desconocido al momento del
parto: Indicar prueba rápida
CDC Guidelines Testing September 22, 2006..
Guía de Manejo Antirretroviral de las Personas con VIH. 5ta Ed 2012
MUJERES EMBARAZADAS, CON ATENCION
PRENATAL POR INSTITUCIÓN
FUENTE: CONASIDA, Boletín del grupo de Información sectorial en VIH/SIDA No 9 Comité de Monitoreo y Evaluación. México 2011. Versión actualizada Enero 2013
FUENTE: CONASIDA, Boletín del grupo de Información sectorial en VIH/SIDA No 9 Comité de Monitoreo y Evaluación. México 2011. Versión actualizada Enero 2013
PRUEBAS DE DETECCION DE VIH EN MUJERES
EMBARAZADAS POR INSTITUCION
FUENTE: CONASIDA, Boletín del grupo de Información sectorial en VIH/SIDA Comité de Monitoreo y Evaluación. México 2011. Versión actualizada Enero 2013
PORCENTAJE DE DETECCION DE VIH
EN EMBARAZADAS POR INSTITUCION
Este indicador se construye a partir de la información de los cuadros No. 1 y 2
FUENTE: CONASIDA, Boletín del grupo de Información sectorial en VIH/SIDA Comité de Monitoreo y Evaluación. México 2011. Versión actualizada Enero 2013
CASOS DE SIDA EN MUJERES EMBARAZADAS
POR INSTITUCION
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA
POR VIH
Evaluación inicial Embarazada VIH+ La atención de la embarazada VIH + debe integrar
al Ginecobstetra y al especialistas en VIH
Disminuir el riesgo de transmisión del VIH
Evitar complicaciones obstétricas.
Los factores que aumentan el riesgo de transmisión perinatal del VIH, por lo menos en los estudios realizados antes de la era de la terapia antirretroviral incluyen:
Tabaquismo
Drogadicción
Infecciones del tracto genital
Sexo no protegido durante el embarazo con múltiples parejas
http://www.clinicaloptions.com/inPractice/HIV/Management of Specific Populations/ch21_Women
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA
POR VIH
Evaluación inicial Embarazada VIH+
Realizar una evaluación clínica, inmunológica y virológica.
Pruebas especiales de VIH
Subpoblación de linfocitos CD4
Mujeres bajo tratamiento ARV que se embarazan: realizar
medición de CD4 cuando se diagnostica el embarazo y después
cada 3 meses.
En embarazadas que se diagnostican con VIH: Lo más cercano
a la fecha de entrega de Resultados Confirmatorios. Después
c/3meses
Carga viral Realizar en las mujeres bajo tratamiento ARV en el
momento de diagnostico de embarazo.
En embarazadas que se diagnostican con VIH: Lo más cercano
a la fecha de entrega de Resultados Confirmatorios. Después
c/3meses
Evaluación inicial Embarazada VIH+:
Estadificación de la enfermedad
Recomendación de ARV o valorar regimen actual (AIII)
Recomendar terapia ARV (profiláctica) en todas las mujeres embarazadas infectadas independientemente de Carga viral o CD4 cel (AI)
8/12 AETC National Resource Center. www.aidsetc.org
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA
POR VIH
Evaluación inicial Embarazada VIH+
Detección de hepatitis C, B, TB,
Realizar pruebas de función hepática al inicio y en cada
visita durante el embarazo.
Detección de Infecciones Oportunistas (IO)
Tratamiento o profilaxis de acuerdo a la evaluación
Las embarazadas con profilaxis con TMP/SMX deben
recibir adicionalmente dosis de ácido fólico para
disminuir riesgo de defectos en tubo neural.
Búsqueda intencionada de infecciones de transmisión
sexual y tratamiento especifico si se requiere.
Incluye sifilis, herpes genital, candidiasis, por incremento de
riesgo en la TMF.
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA
POR VIH
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA
POR VIH
Evaluación inicial Embarazada VIH+
Estudios de Rutina de laboratorio que incluyan:
Biometría Hemática y pruebas de función renal y hepática.
Búsqueda de otras co-morbilidades como Infección por Virus
Hepatitis B, Hepatitis C y Sifilis.
Profilaxis apropiada contra infecciones oportunistas
(basádo nivel de CD4 + )
Medición de IgG de toxoplasma, si no es detectable evitar
riesgo de contagio. (carne cruda, poco cocida, verduras
sin lavar, heces de gato).
Pruebas especiales de VIH
Subpoblación de linfocitos CD4
Carga viral
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA
POR VIH
MONITOREO DURANTE EL EMBARAZO
Se recomienda la monitorización CV más frecuente en el
embarazo para identificar a las mujeres en quienes la
disminución es más lenta de lo esperado:
En la visita inicial (AI)
2-4 semanas después de iniciar o cambiar de régimen(BI)
Mensualmente hasta CV indetectable (BIII)
La supresión viral se consigue generalmente en 16-24 sem en
individuos adherentes, casos raros toman más tiempo.
Al menos cada 3 meses durante el embarazo (BIII)
Entre semana 34-36 debe medirse CV para tomar decisión
sobre el modo de nacimiento.
CD4 deben medirse cada 3 meses.
Perinatal Guidelines 2012
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA
POR VIH
MONITOREO DURANTE EL EMBARAZO Ultrasonido
En el 1er trimestre se recomienda para la confirmación de la edad gestacional y guiar la programación de césarea Ultrasonido en el 2º trimestre se recomienda para evaluar la anatomía fetal Laboratorio de control BH completa para evaluar anemia, especialmente si está
tomando AZT Toxicidad renal Bicarbonato sérico, especialmente si reciben Ddi ó d4t, para evaluar la presencia de acidosis láctica (ninguno de estos fármacos se recomienda como fármaco de primera línea en el embarazo) Pruebas de función hepática
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA
POR VIH
MONITOREO DURANTE EL EMBARAZO
Nutrición
La nutrición y el peso materno deben ser monitoreados durante todo el
embarazo.
Naúsea y vómito
Los medicamento indicados para estos síntomas deben evaluarse por
las posibles interacciones.
Hiperglucemia
Mujeres tratadas con IP pueden tener > riesgo de intolerancia a la
glucosa y deben ser monitoreados cuidadosamente. Vigilar
Hiperglucemia , DM de nueva aparición o descompensación de la
diabetes existente.
Guide for HIV/AIDS Clinical Care, HRSA HIV/AIDS Bureau
June 2012
INMUNIZACIONES EN LA MUJER EMBARAZADA
Vacuna Comentario
HEPATITIS A
Recomendada a susceptibles, a quién viaja a
zonas endémicas, sujetos con infección
crónica por VHB y VHC, UDIV.
HEPATITIS B Generalmente recomendada a susceptibles
INFLUENZA Generalmente recomendada
ANTINEUMOCOCICA Generalmente recomendada, repetir c/5-7
años
TETANOS/DIFTERIA
Ó
TETANOS/DIF/PERT (Tdap)
Recomendar refuerzo c/10 años.
Tdap aplicar una dosis a >19 años y reforzar
Despues con Td.
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA
POR VIH
ث Pruebas de resistencia Recomendado antes de iniciar o modificar TARV (AI)
En todas las embarazadas cuyos niveles de ARN del VIH están
por encima del umbral para la prueba de resistencia (es decir
> 500-1,000 copias /ml) antes o durante el TARV ó que tienen
una supresión viral subóptima después de empezar tratamiento
durante el embarazo (AII).
En las mujeres que se presentan al final del embarazo, iniciar
régimen empírico sin esperar los resultados de las pruebas de
resistencia, ajustar cuando los resultados están disponibles
(BIII).
Perinatal Guidelines. Last updated:7/31/2012;
USO DE ARV DURANTE EMBARAZO: PRINCIPIOS
GENERALES (2)
o Pruebas de resistencia
o Cuando el diagnostico de VIH se realiza en una etapa avanzada
de la gestación, el TARV o la Profilaxis para reducir la TMF debe
iniciarse antes del reporte de las pruebas de resistencia. (BIII)
o Una vez con los resultados se realizan los ajustes
correspondientes.
Perinatal Guidelines DHHS Last Update 31/7/2012
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA
POR VIH
Pruebas de resistencia
La Guía de CENSIDA no recomienda la realización
rutinaria de Pruebas de Resistencia en la embarazadas
sin tratamiento previo.
Se indican solo en caso de Falla a tratamiento actual.
Lineamientos para el Tratamiento Antiretroviral de personas con VIH para Instituciones del Sist Nal de Salud, 2012
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA
POR VIH
TMF 30-40% Transplacentaria 5-10%
Intraparto 15%
Lactancia 15%
Adaptado de Cock et al 2000
CUIDADOS PRENATALES Y TARV EN
EMBARAZO
Recomendaciones actuales:
Profilaxis perinatal con TARV para reducir la
transmisión perinatal.
Diagnóstico temprano durante el embarazo .
Evitar la lactancia.
TMF
Reducción a < 2%
AIDS. 2008 May 11;22(8):973-81.
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL USO DE ARV DURANTE EL
EMBARAZO
El TARV debe iniciarse en todas las embarazadas
infectadas por VIH independientemente de la Carga
viral y CD4+. (AI)
Los regimenes recomendados deben ser bien
tolerados y seguros, efectivos también para
poblaciones sin embarazo.
El inicio temprano es más efectivo en prevención de
TMF
Mujeres que se embarazan bajo algún regimen de ARV
deben continuarlo si este es seguro y efectivo
DHHS HIV Perinatal Guidelines. Las Uspdate 8/7/2012
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA
POR VIH
Inicio de TARV en 1er trimestre vs retraso a sem 12
dependerá de:
Recuento de CD4, VL, y las condiciones maternas
(náuseas y vómitos). (AIII)
Inicio temprano puede ser más eficaz en la reducción de
riesgo de transmisión, pero los beneficios deben valorarse
con los posibles efectos sobre el feto.
Aunque la mayoría de la transmisión se produce al final del
embarazo o durante el parto, análisis recientes sugieren
que el control temprano de la replicación viral puede ser
importante.
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA
POR VIH
TIPOS DE REGIMENES ARV INICIO
Basado en NNRTI
1 NNRTI + 2 NRTI backbone
Basado en IP
IP reforzado + 2 NRTI backbone
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA
INFECTADA POR VIH
Tres son las principales razones que justifican la
administración de TARVen embarazadas sobre mono o
biterapia:
1. La reducción de la transmisión madre-hijo en más del 98% (AI).
2. Mayor probabilidad de preservar y restaurar la función inmune
y con ello retrasar la progresión de la enfermedad en la madre(AI)
3. Disminución del riesgo de desarrollar resistencia a ARV en la
madre y en el producto (AI).
La Selección del tratamiento depende de
Del momento en que se identifique la infección en el embarazo
Antecedente del Tratamiento Antirretroviral
Lineamientos para TARV de personas con VIH Instituciones del Sistena Naciona de Salud 2012
DHHS GUIDELINES, FEBRUARY 2013
WHEN TO START
Initiating Therapy in Pregnancy
Regardless of CD4 count: DHHS,
IAS-USA 2012, European, British,
Spanish, Latinamerican Guidelines
2012
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA
POR VIH
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Reducción de riesgo de TMF aún en mujeres con CV
<1.000 copias / mL.
Esta intervención proporciona protección contra virus
libre o asociado a células que puedo haber entrado en
el sistema circulatorio del feto/RN a través de la
transfusión materno-fetal durante el parto o la
diseminación sistémica del virus ingerido durante el
paso a través del canal de parto.
Perinatal Guidelines Last updated:7/31/2012;
J Acquir Immune Defic Syndr. Apr 15 2002;29(5):484-494.
43
FÁRMACOS ARV: CATEGORIAS SEGÚN GRUPO DE TRABAJO
Recomendado
Alternativo
Uso en Circunstancias Especiales
Datos insuficientes para recomendar su uso
No Recomendado
CONSIDERATIONS IN TREATING PREGNANT WOMEN WITH HIV
ARV Pregnancy
FDA
classification1
EACS
recommended2
DHHS
recommended3 APR data1
Dose guidance/ PK
data available in
label4
ATV/r B †
DRV/r C5 ● ● ●
LPV/r C
BID
dosing
EFV D
NVP B
but not for
initiation
but not for
initiation
RPV B ● ●
RAL C ● ●
MVC B ● ● ●
TDF/FTC B
ABC/3TC C
ZDV/3TC C
= yes; = no; ● = alternative; ● = data insufficient; = use in special circumstan
ARVs used during pregnancy should be selected only if potential benefit justifies the potential risk1,2 †It is not recommended to use ATV/r for pregnant patients who are receiving both
tenofovir and an H2-receptor antagonist. During 2nd/3rd trimesters, ATV/r 300/100mg may not provide sufficient exposure to ATV, especially when the activity of ATV or the whole regimen
may be compromised due to drug resistance. Since there are limited data available and due to inter-patient variability during pregnancy, Therapeutic Drug Monitoring (TDM) may be
considered to ensure adequate exposure. Following a possible decrease in ATV exposure during the 2nd/3rd trimesters, ARV exposure might increase during the first 2 months after delivery.
Therefore, postpartum patients should be closely monitored for adverse reactions.*EFV should not be used during pregnancy1
USO DE ARV DURANTE EMBARAZO:
PRINCIPIOS GENERALES
La profilaxis pre exposición del producto a tráves de la
exposición transplacentaria a los ARV es uno de los
principales aspectos en la prevención de TMF . Al
seleccionar un regimen ARV se debe incluir fármacos con
alta transferencia placentaria.
ITRN con alta transferencia transplacentaria
Lamivudine (3TC) Emtricitabine (FTC)
Zidovudine (AZT, ZDV) Abacavir (ABC)
Stavudine (d4T) Tenofovir (TDF)
46
FÁRMACOS ARV : NRTIS
Recomendado Relativo a Embarazo
3TC Estudios extensos en embarazo
ZDV Estudios extensos en embarazo
Alerta para ITRN: acidosis lactica, toxicicidad
mitocondrial
FÁRMACOS ARV : NRTIS
La zidovudina, ha demostrado una mayor eficacia
en la prevención de la transmisión independiente
de sus efectos antivirales, por lo que la zidovudina
ha sido recomendada como parte de los regímenes
antirretrovirales en embarazadas a menos que
haya contraindicación significativa (ejem alto nivel
de resistencia o anemia severa).
CROI 2013
Cohorte Francesa reporto asociación de exposición a
zidovudina durante el primer Trimestre con defectos
cardiacos congénitos.
Se sugiere investigación respecto a mecanismos.
FARMACOS ARV : NRTIS (2)
Alternativo Alerta en Embarazo
ABC Riesgo de reacción de hipersensibilidad; prueba para HLA-
B*5701 antes de iniciar; no usar si es positiivo.
ddI Acidosis láctica, algunas veces fatal, con ddI + d4T.
Bajo paso transplacentario (comparado con otros NRTIs)
FTC Ligera disminución en los niveles durante el 3r trimestre; no
esta claro si se requiere de ajuste de dosis (incremento)
d4T Acidosis Láctica, algunas veces fatal, con ddI + d4T
TDF Estudios limitados en mujeres embarazadas; alerta por posible
efectos en hueso del feto.
Potential toxicidad renal; monitorear función renal.
Actividad contra VHB.
Alerta para ITRN: acidosis láctica, toxicicidad mitocondrial
49
FARMACOS ARV: NNRTIS
Recomendado Alerta en Embarazo
NVP Riesgo potencial de toxicidad hepática fatal si se
inicia con CD4 >250 cells/µL.
Uso en
Circunstancias
Especiales
EFV
Clase D por FDA; reportes de defectos del tubo
neural en humanos x exposición 1er Tri.
Evitar 1st trimestre, considerar retardar inicio.
Si continua en postparto, asegurar método
anticonceptivo adecuado (interacción con
anticonceptivos hormonales).
Alerta ITRNN: Rash, toxicidad mitocondrial y hepática, Ac láctica
Perinatal Guidelines. Last Updated 8/7/2012
FARMACOS ARV : NRTIS : NNRTIS
Datos discordantes respecto a Teratogenicidad de
EFV durante el embarazo 1,2
No se recomienda su uso durante el 1er trimestre.
Situaciones especificas:
Diagnóstico de embarazo después de la semana 6
Co-infección con Tuberculosis
La Cohorte Francesa reporto que el riesgo de defectos
neurológicos fue aproximadamente tres veces mayor
que los lactantes no expuestos a EFV. Esto equivale a 4
defectos: paquigiria, hidrocefalia, quiste cerebral y
agenesia del cuerpo calloso. 3
1.- Pediatr Infect Dis J. 2010 Aug;29(8):721-7. 2.- AIDS. 2010 Jun 19;24(10):1461-70.
Available at: http://www.apregistry.com. Accessed September 24, 2012.
3.-Jeanne Sibiude, Birth Defect and ART in the French Perinatal Cohort. 20 th Conference on Retrovirus
and Opportunistic Infections CROI 2012 in Atlanta.
51
FARMACOS ARV : NRTIS : NNRTIS
Datos Insuf para
Recomendar Uso Embarazo
ETR Datos insuficientes
RPV Datos insuficientes
No
Recomendado
DLV Teratogenicidad en animales
Alerta ITRNN: Rash, toxicidad mitocondrial y hepática, Ac láctica
Perinatal Guidelines. Last Updated 8/7/2012
52
ARV RECOMMENDATIONS: PIS
Recomendado Alerta durante el Embarazo
LPV/r* La dosis óptima durante embarazo es incierta; considerar el
aumento de la dosis durante segundo y tercer trimestre
(especialmente en PI-con experiencia
mujeres) La dosis única diaria no se recomienda
ATV/r* En mujeres embarazadas con experincia previa a ARV ó bajo Tx
con Bloqueador de receptor H2 o Aumentar la dosis de ATV a
400 mg al día (con RTV 100mg) No deben tomar ambos.
Alternativo
DRV/r* Datos insuficientes de teratogenicidad en .Humanos. No
evidencia en animales. Dosis: 800/100 diaria 1 x día (Sin Resist)
600/100 BID recomendada por algunos expertos.
SQV/r* Datos limitados con la formulación de tabletas.
Alertas para los IP: hiperglucemia, diabetes, Alerta por aumento del
riesgo de parto prematuro
* r = Bajas dosis de ritonavir
Perinatal Guidelines. Last Updated 8/7/2012
GUIAS INTERNACIONALES PARA EL MANEJO DE ARV EN
MUJER EMBARAZADA VIH+
DHHS1 EACS2
• Recomendación: Combinación de 2 ITRN +
ITRNN ó IP/r
• ITRN: 3TC/ZDV,, TDF Preferidos
• FTC,ABC: Alternativos
• NNRTI:NVP preferido (cuando el beneficio es > que
riesgo)
• EFV* Puede utilizarse en circunst especiales
(evitar durante el 1er trim)
• ETV, TPV: No hay datos suficientes para
recomendar
• PI: LPV/r / ATV/r Preferido
• DRV/, SAQ/r: alternativos
• IDV, NFV: Usar solo en circunstancias espec
• FPV, TPV: Datos insuf para recomendar
• Inhibidores de entrada y de integrasa: Datos
insuficientes para recomendar.
• Recomendaciones igual que para mujer no
embarazada:
• NRTI: ZDV debe ser parte del
regimen, si es posible, evitar
triple Nucleósido
• NNRTI: Evitar EFV; NVP no debe
iniciarse pero puede continuarse si
se inicio previo a embarazo
• PI: Preferido LPV/r, SQV/r or
ATV/r;
• RAL, DRV/r: use only in special
conditions; little data available in
pregnant women.
• Naïve:Starting ART at beginning of
2nd trimester is highly ecommended
• Pregnant while already on ART:
Mantain ARV
1. DHHS Perinatal Guidelines 2011. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/PerinatalGL.pdf Accessed April 2012
2. EACS Guidelines Version 6.1 2012. Available from: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-Pdf/eacsguidelines-
v6_english.pdf Accessed April 2012.
*EFV evitar durante el 1er trimestre. Mujeres no embarazadas deben ser prevenidas de potenciales riesgos y evitar embarazo.
El uso de ARV en embarazo debe considerarse solo si el beneficio supera riesgos1,2
QUE DICEN LAS GUÍAS DEL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL EN EL EMBARAZO? ESQUEMA PREFERIDO
LPV/r+ AZT/3TC
ALTERNATIVO
SAQ/r
Lineamientos para el Uso de ARV en Instituciones del Sistema Nacional de Salud (CENSIDA 2012)
Esta Guía no recomienda NVP en las horas previas al parto como única medida profiláctica.
No se recomienda NVP como parte de un esquema de profilaxis en usuarias con >350 CD4 por riesgo de toxicidad hepática y reacciones de hipersensibilidad (con >250 CD4).
Tampoco se recomienda como parte de un tratamiento en usuarias <350 cel CD4, ya que la Guia recomienda EFV (que no puede ser usado en este caso) o un IP reforzado.
Guias Perinatales DHHS:
La adición de dosis única de NVP no aporta un beneficio significativo en las mujeres con TARV durante el embarazo y en el parto bajo. (AI)
Puede incrementar riesgo de resistencia a NVP.
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA
INFECTADA POR VIH
EMBARAZADAS QUE RECIBIERON PREVIAMENTE TARV O PROFILAXIS, PERO QUE NO ESTÁN EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL .
Obtener la historia de ARV previos (Tx o Profilaxis), la eficacia virológica, la tolerancia, la adherencia y los resultados de las pruebas de resistencia. (AIII)
Realizar pruebas de resistencia antes de iniciar los ARV.(AIII)
Iniciar la terapia o la profilaxis antes posible (sin esperar a los resultados de pruebas) en las mujeres que se presentan al final del embarazo. (BIII)
Seleccione un régimen de combinación antirretroviral basado en los
resultados de las pruebas de resistencia y la historia previa de ART.
(AII)
Evite las drogas con potencial teratogénico, con antecedente de falla
o evento adversos conocidos para la madre. (AII))
August 2012. www.aidsetc.org
57
MUJERES INFECTADAS POR VIH EN TARV QUE SE EMBARAZAN
En general, continuar con TARV actual si hay supresión de la viremia. (AIII)
Evite EFV u otros fármacos potencialmente teratógenos durante el primer trimestre.
Evite las drogas con potencial adverso para la madre o el bebé (por ejemplo, la combinación d4T/ddI) durante todo el embarazo. (AIII)
Las embarazadas bajo Tx con NVP y que es bien tolerado además de estar con CV no detectables deben seguir el régimen, independientemente de CD4. (AIII)
Si la CV es detectable, realice pruebas de resistencia y optimice TARV para la supresión virológica máxima.
INFECCIÓN AGUDA EN EMBARAZO
Recomendación
• Realizar CV y ELISA si se sospecha Sx retroviral agudo
en el embarazo o durante la lactancia. (AII)
• Se recomienda repetir la prueba en el 3rd trimestre
en todas las embarazadas con una prueba inicial
negativa que tiene riesgo para la infeccion o que
reciben atención en lugares de alta incidencia.
• Iniciar terapia combinada lo más pronto posible. (AI)
• Preferir regimen basado en IP, en espera de
resultados de pruebas de resistencia. (AIII)
• Realizar pruebas de resistencia basales (genotipo) al
mismo tiempo que el inicio de ARV. Ajustar para
optimizar eficacia. (AIII)
INTERRUPCIÓN DE TARV DURANTE EL EMBARAZO
La interrupción del tratamiento antirretroviral
durante el embarazo puede estar indicada en
algunos casos.
Si el TARV se suspende por toxicidad grave o
potencialmente mortal, hiperémesis u otra
enfermedad grave que impida la ingesta, todos los
ARV deberan ser suspendidos y reiniciados al
mismo tiempo. (AIII)
INTERRUPCIÓN DE TARV DURANTE EL EMBARAZO
Si un régimen basado en NNRTI se suspende:(No tóxico)
Suspender primero el NNRTI y continuar los otros ARVs
Cambio de un NNRTI a un IP, iniciar este último antes de la
interrupción del NNRTI, continuar régimen basado en IP
durante un período.
Período óptimo de tiempo es desconocido. Se
recomiendan al menos 7 días y para regímenes basados
EFV algunos expertos recomiendan un máximo de 30
días. (CIII)
Si NVP se reinicia después de> 2 semanas, reinicie con el
período de escalada de dosis media 2-semana. (AII)
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR VIH
DURANTE EL PARTO
Realizar prueba rápida en mujeres en trabajo de
parto con status serológico desconocido. (AII)
Si es positivo:
Realizar pruebas de confirmación lo antes posible.
Iniciar TARV sin esperar los resultados de la prueba de
confirmación. (AII)
Iniciar Profilaxis en RN sin esperar resultados
Si resultado de la prueba de confirmación es positivo
continuar la profilaxis infantil durante 6 semanas (AI)
Descontinuar la profilaxis si el resultado de prueba de
confirmación es negativo.
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health
and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. July 2012
63
FORMA DEL NACIMIENTO
Asesorar a las mujeres sobre los riesgos y beneficios potenciales de la cesárea vs parto vaginal.
Cesárea se asocia con mayor riesgo de complicaciones.
Comparado con parto vaginal en mujeres VIH+
Comparado con cesárea en mujeres VIH neg
Cesárea programada implica un riesgo menor que Urgencia
Las complicaciones no superan a los beneficios de la reducción de la transmisión del VIH para las personas en mayor riesgo Se recomienda Antibiótico profiláctico de espectro limitado al momento de la cesárea.
TRANSMISIÓN DE VIH Y CESÁREA
Beneficio de la cesárea electiva
Diversos estudios clínicos han demostrado el beneficio de la
Cesárea electiva para reducir hasta en 50% los riesgos de TMF
en mujeres que no recibieron adecuado tratamiento ARV.
En las mujeres que reciben TARV se han encontrado niveles de
transmisión menores de 1.2% cuando la CV es indetectable o
<1000 copias.
La cesárea electiva pareciera no reportar beneficios
adicionales en estos casos.
Cuando no se cumple este objetivo o no se cuenta con una
determinación de carga viral al final de la gestación, se
recomienda la realización de cesárea electiva o en las primeras
cuatro horas de ruptura de membranas.
Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.
65
TRANSMISIÓN DE VIH Y CESÁREA
Programar a las 38 semanas para reducir el riesgo de transmisión:
Para mujeres con CV>1,000 copies/mL (independientemente si recibe o no TARV) cercano al término del embarazo (AII)
Para mujeres que se desconoce el nivel de CV(AII)
Beneficios de la cesárea no están claros después de la ruptura de membranas o inicio de Trabajo de parto: basar decisión sobre los factores clínicos(BII)
Indicar cesárea si el parto no progresa 4 horas después de ruptura de membranas.
La césarea no se recomienda en mujeres con CV <1000 (BII)
Datos insuficientes para evaluar los beneficios potenciales de este grupo. Dada la baja tasa de transmisión, no está claro si la cesárea añade algún beneficio.
Special Considerations in the Management of HIV-Infected Women;including Management
Of Conception and Pregnancy Last Reviewed: 9/27/12 (What’s New)
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OTRAS CARACTÉRÍSTICAS DEL MANEJO INTRAPARTO
Evitar (por incrementar riesgo de transmisión)
ruptura artificial de membranas, pinzas de extracción al vacío, episiotomía, electrodos en cuero cabelludo del feto a menos que existan claras indicaciones obstétricas.( BIII)
Considerar riesgo de interacciones con medicamentos ARV en el Tx de la hemorragia posparto por atonía uterina :
Si recibe un inhibidor de la enzima CYP 3A4 (ej, un IP), la metergina debe evitarse a menos que no existen tratamientos alternativos disponibles. Utilice la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible. (BIII)
Si recibe un inductor de enzimas CYP3A4, como NVP o EFV, pueden ser necesarios agentes uterotónicos adicionales. (BIII)
Special Considerations in the Management of HIV-Infected Women;including Management
Of Conception and Pregnancy Last Reviewed: 9/27/12 (What’s New)
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA
POR VIH
PARTO PREMATURO
Datos recientes muestran que el uso de IP está
asociada con el parto prematuro, pero no aumentó
hospitalización o la mortalidad infantil.
El uso de IP ha demostrado ser beneficioso, aún
así los médicos deben ser conscientes de este
riesgo potencial y estar preparados para atender a
los pacientes adecuadamente para maximizar los
beneficios de la terapia antirretroviral durante el
embarazo.
J Infect Dis. 2011 Aug 15;204(4):506-14.
ABORDAJE DE LA EMBARAZADA INFECTADA POR
VIH
Consideraciones respecto a la continuación del régimen de ARV después del parto son los mismos que para personas no embarazadas. (AIII)
Discutir las opciones con la paciente y con el médico que proporcionará la atención del VIH después del parto.
El impacto de la interrupción de la terapia antirretroviral utilizada para la Prevención de transmisión Perinatal en la salud de la madre a corto y largo plazo en es desconocido.
.
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POST PARTO
La consejería sobre anticonceptivos es un aspecto fundamental de la atención (AIII)
Uso del condón para prevención de VIH y ETS
La tasa de embarazo no deseado es alta, con el uso solo del preservativo.
Muchas interacciones entre los anticonceptivos orales y los IP y NNRTI.
En paridad satisfecha: Discutir y asesorar sobre métodos anticonceptivos permanentes
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