ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS CONDUCTUALES.   

Santiago Batlle Vila 

Introducción Para poder abordar el déficit de control de impulsos, debemos considerar todas las dimensiones que implica la agresividad y no considerar ésta como acciones esporádicas.

Por este motivo entendemos el concepto de agresividad, según Owens y MacMullin (1995), a través de tres rasgos principales:

- Agresividad física (pegar).

- Agresividad verbal directa (insultar, hablar mal de alguien, burlarse...)

- Agresividad indirecta (dejar de lado a alguien del grupo o interferir en las relaciones sociales de los demás).

La acción tutorial como espacio de negociación. La importancia de la acción tutorial comienza a considerarse a partir de la Ley de Educación de 1970 y se ha ido actualizando en las posteriores legislaciones. De esta manera dentro del marco curricular actual la acción tutorial adquiere gran importancia para garantizar una educación personal e integral y a la vez para evitar posibles problemas dentro del marco escolar.

La acción tutorial debe intentar ser la mediadora entre los alumnos y el medio que les rodea, por lo cual deberá implicar a todas las personas que entran a formar parte del proceso de enseñanza-aprendizaje del alumno. Por este motivo, la tutoría debe ser responsabilidad de todos los profesores y debe mantenerse a lo largo de toda la escolaridad; no obstante, cada curso deberá constar con la figura de un tutor que dirige todas las intervenciones.

El instrumento que tiene el centro escolar para concretar las intervenciones de la acción tutorial se denomina PAT ( Plan de Acción Tutorial ), el cual se define como un conjunto de acciones de orientación personal, académica y profesional diseñadas por toda la comunidad educativa ( profesores, alumnos y padres ). Uno de los contenidos que el PAT debe incluir es la prevención de conflictos que dificulten el desarrollo de los alumnos y por este motivo deben considerarse los trastornos conductuales para ofrecer una intervención escolar adecuada. Para ello es necesario que los contenidos del PAT se trabajen desde cuatro ámbitos: tutoría individual, grupal, colaboración con el equipo de profesores y padres.

Tutoría individual Desde esta intervención se deben trabajar aquellos elementos y habilidades que permitan al alumno reducir sus manifestaciones agresivas y disruptivas en el aula.

Para ello es importante potenciar la socialización e integración de todos los componentes del grupo-clase.

Podemos señalar cuatro factores importantes para la integración social del sujeto en el aula:

Factores relativos al alumno desintegrado. Las habilidades sociales son necesarias para conseguir interactuar de forma adecuada. El personal escolar prefiere a un alumno con dificultades académicas que a un estudiante que presenta un comportamiento indisciplinado. Por ello desde la tutoría se debe, por un lado, potenciar un estilo de enseñanza que responda a las características del alumno (creando un clima adecuado para promover interacciones sociales integrativas) y, por otro utilizar actividades grupales que favorezcan la interacción alumno-alumno.

Factores relativos a los compañeros. La influencia que tienen los compañeros en el desarrollo social del niño es muy importante debido a la proximidad física, el tiempo de contacto entre ellos y la facilidad de identificación con un igual. Por este motivo desde el espacio de la tutoría se puede promover la modificación de conducta a través de un igual, diseñando actividades en las cuales un alumno disruptivo pueda modificar su comportamiento gracias al aprendizaje que realiza de un compañero.

De esta manera, para trabajar las relaciones entre iguales desde el aula, se pueden realizar de dos maneras distintas: la tutoría entre iguales en las que un niño adopta el papel de guía y por otra parte las relaciones de colaboración.

Cuando el alumno actúa como tutor, además de aumentar la posibilidad de modificar la conducta de un compañero debido a la proximidad entre iguales, afianza su responsabilidad e incrementa su autoestima personal. (Monereo, 1985 ).

Factores relativos al entorno físico. La organización física del espacio y del aula es importante para potenciar las interacciones positivas, por ello seria conveniente huir de la tradicional distribución de pupitres alineados y promover otras distribuciones más favorecedoras para el diálogo y la comunicación, desfavoreciendo el aislamiento y la inhibición.

Tutoría grupal La interacción entre compañeros genera una gran influencia en el comportamiento y en la conducta dentro del aula sobre toda una serie de factores educativos como la socialización, la adquisición de habilidades sociales, el control de impulsos agresivos, el nivel de adaptación a la norma, la autoestima... (Johnson, 1981).

Por este motivo, que el tutor conozca el tipo de relaciones que se establecen dentro del grupo y el grado de socialización de cada uno de los alumnos que lo componen favoreciendo la modelación de la conducta y eliminando las interacciones destructivas.

Para ello existen diversas técnicas estandarizadas como la aplicación de sociogramas en los cuales se pueden visualizar la cantidad de interacciones que el alumno puede realizar. No obstante existen otros instrumentos estandarizados que nos permiten medir el clima social, como por ejemplo: escalas de Clima Social de Moos, Moos y Trickett o la batería de socialización de BAS-3 de Silva y Martorell.

Escala de clima social de R.H Moos y B.S Moos. Se trata de ocho escalas de estructura similar que evalúan el clima social en diversos ambientes entre los que se encuentran el familiar y escolar.

La escala de clima social en el centro escolar (CES) evalúa el clima social en el aula, incidiendo en la descripción de las relaciones alumno-profesor y profesor-alumno y en la estructura organizativa del aula. La escala consta de 90 elementos agrupados en cuatro grandes dimensiones:

- Relaciones: grado en que los alumnos están integrados en la clase, se apoyan y ayudan entre sí.

- Autorrealización: valora la importancia que se concede en la clase a la realización de actividades.

- Estabilidad: evalúa las actividades relativas al cumplimiento de objetivos en cuanto al funcionamiento de la clase.

- Cambio: evalúa el grado en que existe novedad, diversidad y variación en las actividades de la clase.

Tutoría con los profesores Ya hemos dicho anteriormente que la tutoría es una función de todos los profesionales que trabajan en el centro educativo. Por este motivo, la realización de reuniones para dialogar y negociar la intervención dentro del aula es un elemento imprescindible para controlar las respuestas agresivas e inadecuadas en el centro escolar.

Una de las intervenciones necesarias en este espacio es el conocimiento de todos los alumnos, en especial de aquellos que presenten problemas conductuales, para poder actuar de forma coherente y consecuente con el tratamiento de aquel alumno.

Tutoría con padres Teniendo en cuenta los estudios de Patterson, Capaldi y Bank ( 1991), cuyas conclusiones afirman que las conductas antisociales que se generan entre los miembros de la familia sirven de modelo y entrenamiento para la conducta antisocial de los hijos, es necesaria la existencia de la tutoría con padres para poder unificar el estilo educativo que se adopta en el ámbito familiar y el utilizado en el escolar.

El clima socio-familiar es un factor que interviene en la formación y el desarrollo de las conductas agresivas de los escolares, y por este motivo es necesario el contacto y trabajo común con la familia. Es una intervención necesaria para ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades del alumno, para ello es importante valorar la dinámica familiar y los estilos educativos empleados. Para conseguirlo debemos realizar encuentros regulares con los padres para obtener información de los patrones conductuales del niño. Es importante tener presente que los padres de niños con problemas conductuales a menudo se sienten culpables y tienen tendencia a buscar la causa del comportamiento de su hijo en causas externas a ellos; no obstante, debemos intentar ayudar a desculpabilizarlos ya que si tenemos que ayudar al niño debemos comprender y ocuparnos de los padres.

Además de las reuniones con los padres podemos utilizar una de las escalas anteriormente mencionadas: Escala de clima social en la Familia, la cual nos permitirá apreciar las características socioambientales de la familia y nos describirá las relaciones interpersonales entre todos sus miembros.

Terapéutica preventiva Pautas educativas para los profesores. Los profesionales de los centros educativos deben ser conscientes que todos los niños son agresivos. Lo que origina problemas es la desproporción de la agresión en relación con la edad, por este motivo en primer lugar, los profesores deben analizar e interpretar la cantidad y frecuencia de las intervenciones agresivas que el alumno realiza dentro del aula.

Hay que considerar tres razones básicas por las que un niño puede responder de forma agresiva:

- Cuando siente que alguien está interfiriendo en sus objetivos.

- Cuando percibe que le critican a él o a sus amigos.

- Cuando considera que una situación es injusta, o que alguien ha sido negligente o descuidado.

El profesor deberá diferenciar entre el tipo de conducta inadecuada que realiza el alumno y actuar en consecuencia.

Existen algunas técnicas que los profesionales pueden utilizar en el aula con la finalidad de modelar la conducta del alumno:

- Técnicas de autocontrol: Consisten en aprender a relajarse y controlar las respuestas impulsivas y agresivas que distorsionan el clima del aula. Desde la escuela se debe potenciar la utilización de estas actividades que permitan regular las conductas y adecuarlas al contexto en el que se encuentran.

- Técnica del tiempo fuera: Esta técnica consiste en dedicar una zona dentro del aula en la cual el alumno, que reaccione de forma agresiva o inadecuada, puede reflexionar y recuperar el control para volver a participar de las actividades del aula. El alumno deberá saber que en función de la gravedad de la conducta el tiempo será mayor o menor y la única condición para volver a su sitio será el compromiso de poder interactuar de forma adecuada.

- Técnica del Role-Playing: Esta técnica consiste en intercambiar las funciones o roles entre diferentes alumnos de manera que aquel que presenta una conducta desadaptada puede verse reflejando en su compañero, ya que muchas veces los alumnos con respuestas agresivas no son conscientes de las consecuencias de su conducta. Esta técnica además de permite que los otros alumnos comprendan con mayor claridad los sentimientos de aislamiento y rechazo que producen estas conductas.

- La atención prestada por el profesor: El uso sistemático de atención por parte del profesor fue una de las primeras técnicas de modificación de conducta (Zimmerman y Zimmerman, 1962) y continua teniendo un elevada eficacia. De esta manera, elogiar e ignorar nos permite reforzar una conducta adecuada o promover la extinción de aquella que se considere inadecuada. El elogio se puede transmitir a través del lenguaje verbal o no verbal.

Pautas educativas para los padres Hemos incidido en la importancia de la tutoría con padres para poder realizar una intervención escolar de mayor calidad. Desde el centro escolar se debe comprender y ayudar a modificar las respuestas educativas que se producen dentro de la familia, para ello es importante que en el escenario familiar se tengan presentes los factores siguientes:

- Modelar: Los padres y profesionales deben tener presente la tendencia del niño a modelarse a sí mismo fijándose en quienes le rodean. Todos los niños se modelan a sí mismo basándose en los adultos significativos para ellos, aquellos niños más inseguros lo harán con mayor grado ya que es para ellos el modo más seguro de actuar.

- Ser consecuente: El niño agresivo necesita ser tratado de modo consecuente, por este es muy importante que el centro educativo y la familia actúen de forma similar.

- Actividades y rutinas: Uno de los principales objetivos debería ser lograr que el niño disfrute con la experiencia del éxito, para ello se deben realizar actividades en las cuales el niño tenga el éxito garantizado.

- Comunicarse–negociar: Debemos explicar a las familias que gran parte de la frustración que experimentan los niños agresivos está causada por su incapacidad para comunicarse de un modo eficaz. Por este motivo es importante ayudar al niño a expresarse y ayudarle a escuchar, además debemos enseñar al niño a negociar como estrategia para afrontar la agresión.

Política educativa del centro Con la finalidad de ofrecer una respuesta óptima a los trastornos conductuales y disruptivos el centro escolar deberá abordarlos de forma multidisciplinar y desde todo marco curricular. Por este motivo es imprescindible que la política educativa del centro esté basada en la reducción de conductas agresivas ya que de ella dependerán las actuaciones de todos los profesionales que trabajan en el centro educativo.

Por este motivo creemos que los programas de intervención deben partir de la institución, ya que los trastornos conductuales no se tratan de un problema limitado a un grupo-profesor, sino que afecta a todo el centro escolar. De esta manera a la hora de elaborar los diferentes documentos del centro que rigen la vida de la escuela y la línea educativa, se deben considerar los problemas conductuales como eje a trabajar desde cualquier materia del currículo y por parte de todos los profesores. De la misma manera, se deberá tener presente a la hora de elaborar el PAT (plan de acción tutorial) del centro.

Infraestructura del centro educativo Es evidente que los profesores no pueden intervenir en las infraestructuras externas o diseño del centro escolar, ya que este contexto viene predeterminado por los arquitectos, pero sí puede incidir en los espacios internos y la distribución del aula con la finalidad de reducir al máximo posible las respuestas agresivas y disruptivas.

A la hora de adaptar el aula el objetivo debería ser crear un entorno lo menos favorecedor posible a la manifestación de impulsos. Para ello deberemos considerar:

- Aula: debemos vigilar el mobiliario y el material que utilizamos dentro del aula y crear espacios donde el niño con respuestas agresivas pueda estar solo y así facilitar su autocontrol. Además se aconseja utilizar una iluminación suave que favorezca la sensación de calidez y bienestar.

- Distribución del grupo: según Getzels y Thelen (1960) la clase se organiza como un sistema social donde las funciones de cada componente del grupo interfiere en la de los demás y por tanto se condicionan entre sí. Por este motivo es importante distribuir a los alumnos dentro del aula de forma que se favorezcan las interacciones y, de esta manera, evitaremos agrupaciones que

dificulten la socialización. Desde este punto de vista la clase es concebida como un sistema social con características de ser una institución, con roles y expectativas que determinan la conducta de quienes se encuentran en ella. Existen dos elementos que influyen en la clase como grupo social: el clima y la pertenencia al grupo. El desarrollo de este sentimiento de pertenencia implica un incremento de seguridad por parte de todos los alumnos que favorecerá la resolución de los conflictos que se produzcan de manera no agresiva.

- Actividades: el niño agresivo se distrae con facilidad, tiene un corto período de concentración y, debido a su ansiedad, le resulta difícil retener la información. Por estos motivos, a la hora de diseñar las actividades de aprendizaje deberemos adecuarlas a estas características para poder asegurar el éxito. Ya hemos comentado anteriormente la necesidad por parte del niño agresivo de conseguir éxitos para así aumentar su seguridad personal y favorecer su autoestima.

El fenómeno bullying En los últimos años los casos de agresividad juvenil en las aulas ha aumentado de manera desproporcionada e incluso se ha etiquetado con el concepto de bullying. Debido a la incidencia de este fenómeno y a las consecuencias que implica para el ámbito educativo y social, consideramos importante dedicarle un apartado a este tipo de agresividad escolar que se produce dentro de las aulas, con la finalidad de proporcionar a los profesionales y las familias pautas para ayudar a superar este problema.

Entendemos por bullying una forma de conducta agresiva, intencionada, continua y perjudicial que se produce entre jóvenes escolares. Esta conducta agresiva es llevada a cabo por un alumno que actúa movido por un abuso de poder y con una clara intención de intimidar y dominar.

El fenómeno bullying podría definirse como la violencia mantenida, mental o física, que realiza un alumno o grupo de alumnos sobre otro alumno que no es capaz de defenderse a sí mismo, y que se desarrolla en el ámbito escolar.

El escenario escolar favorece la dinámica agresión-victimización que se establece entre el agresor y el agredido. De esta manera, cuando un alumno establece una relación de intimidación con otro alumno, en el aula se genera un conjunto de relaciones grupales que refuerza su capacidad agresiva a través del miedo. Mientras esto ocurre el resto del grupo permanece en silencio y solo algún alumno se atreve a criticar la situación sin obtener en la mayoría de casos ningún resultado.

Los efectos de victimización, según las fuentes consultadas y los estudios empíricos realizados, son duraderos y generan elevados estados de ansiedad en la persona que sufre la agresión, los cuales pueden producir dolores de cabeza, de estómago, pesadillas o ataques de ansiedad. A partir de este momento podemos encontrar cómo la conducta del alumno agredido cambia y pueden aparecer trastornos en el comportamiento social (rabietas, negativismo, timidez, fobias y miedos hacia la escuela), conductas que con frecuencia se traducen en absentismo escolar o fugas.

Además de estas consecuencias, debemos añadir las relacionadas con el ámbito educativo entre las cuales destacan una disminución de la capacidad de atención y del rendimiento académico.

A través de las investigaciones, entre otros autores por Cerezo (1991), podemos elaborar un cuadro comparativo de los rasgos conductuales característicos de los alumnos bullyies y las víctimas.

CARACTERÍSITCAS RASGO ALUMNO-BULLY ALUMNO-VÍCTIMA

FISICAS Edad

Sexo

Aspecto físico

Superior a la media del grupo.

La mayoría varones

Fuerte

Igual a la media del grupo.

La mayoría varones

Débil

ACADÉMICAS Rendimiento escolar

Actitud en la escuela

Bajo

Negativa

Medio-Bajo

Pasiva

PERSONALIDAD Agresividad

Retraimiento

Psicoticismo

Neuroticismo

Extraversión

Autoestima

Autocontrol

Alta

Bajo

Medio-alto

Medio-alto

Medio-alto

Alta

Bajo

Media

Alto

Bajo

Medio-bajo

Baja

Moderado

Medio

CLIMA FAMILIAR Autonomía

Control

Conflictos

Organización

Alta

Escaso

Alto

Alta

Baja

Alto

Medio

Alta

CLIMA ESCOLAR Rechazo

Agresividad

Estudio

Aceptación

Relaciones

Alto

Alta

Muy bajo

Moderada

Moderado

Muy alto

Medio-baja

Medio-bajo

Muy baja

Muy baja

Instrumentos y técnicas de evaluación de los trastornos conductuales Para medir la agresividad en la escuela podemos emplear cuestionarios, entrevistas y otras actividades individuales con los alumnos.

Los cuestionarios pueden ser de gran utilidad debido a la amplia información que nos ofrecen. Es importante elaborar un cuestionario que se adecue a las características del grupo-clase con el que estamos trabajando.

En el mercado encontramos el cuestionario Bull de Cerezo, basado en la técnica del sociograma. Este cuestionario fue elaborado con una doble finalidad: por un lado, conocer la estructura interna del aula a partir de criterios de aceptación y rechazo, que nos permite conocer las relaciones del grupo y por otro, detectar la posible dinámica agresor-víctima, todo ello desde una doble perspectiva la del alumno y la del profesor.

Por último también debemos mencionar el cuestionario La vida en la escuela de Sharp y Smith, cuyo objetivo principal es conocer cómo se encuentra cada alumno en la escuela durante una semana a través de las cosas que le pueden ocurrir.

Abordaje y tratamiento de los trastornos de déficit del control del impulso en el ámbito psicológico  Tratamiento cognitivo conductual  Pese a existir diversos tratamientos y métodos de intervención psicológica (sustentados cada uno de ellos por sus propias teorías, características, estudios etc), existe una esencia en común y objetivo final en todo tratamiento: lograr el cambio óptimo en el paciente.

Algunas de las características comunes de las diferentes teorías que han abordado el tema son:

- La necesidad de un método experimental para abordar el estudio del cambio conductual. Implicando éste una evaluación de la conducta, el diseño de un tratamiento y la posterior valoración de los resultados.

- Análisis de la situación actual y de los posibles causantes de la conducta a modificar (versus las teorías psicoanalíticas)

- El tratamiento se evalúa a través del cambio de las conductas.

- Se cree en el aprendizaje del comportamiento humano y, por tanto, en su capacidad para modificarlo,

Dicho cambio es obtenido, según la corriente conductual, a partir de técnicas que potencian los recursos conductuales. Tal y como dice Labrador (1999) la manera de logra el cambio será “desarrollando las potencialidades y oportunidades disponibles en el medio de la persona, optimizando su ambiente, y logrando que adopten actitudes, valoraciones y conductas útiles para adaptarse a lo que no puede cambiarse”. (Labrador, pág 31).

Los cognitivos, en cambio, defienden que dichos cambios conductuales pueden producirse incidiendo directamente sobre las cogniciones, sobre los pensamientos de la persona.

Las principales características de esta orientación son las siguientes:

1. El cambio conductual se produce a partir de las actividades cognitivas.

2. El pensamiento, el ambiente y la conducta son los tres elementos interactivos y esenciales para la creación de una conducta determinada.

3. La terapia está diseñada para ayudar al paciente a identificar, probar la realidad y corregir creencias disfuncionales.

4. Las técnicas aplicadas en este enfoque son la reestructuración cognitiva, solución de problemas, entrenamiento autoinstruccional, etc.

5. La relación terapéutica debe ser colaboradora y lograr enfatizar del papel activo del paciente.

De tal forma quienes abordan el cambio haciendo uso de la combinación de las dos corrientes descritas anteriormente, dan uso a lo que se conoce como tratamiento cognitivo- conductual. Orientación que parte del supuesto de que la actividad cognitiva determina el comportamiento.

Intervención grupal/individual Las técnicas para lograr dichos objetivos son múltiples y de gran diversidad (serán descritas algunas de ellas en los apartados sucesivos), al igual que las intervenciones para llevarlas a cabo. No obstante, cabe establecer tres bloques esenciales de intervención: la individual, la grupal y la familiar.

La elección de una u otra intervención o la combinación de ellas vendrá dada por el profesional según las características y la sintomatología que presente el paciente.

Respecto a la intervención grupal mencionar que, según los estudios publicados por Goldstein & Glick citados en Myers.D (1999), las técnicas de comunicación impartidas en los programas diseñados para “sustitución de la agresividad” lograron reducir las tasas de reincidencia de los delincuentes juveniles.

La intervención grupal ya es en sí una técnica de abordaje de la agresividad. La participación en grupo lleva implícita unas normas. La tolerancia y respecto de las respuestas

A continuación presentamos de forma esquemática técnicas cognitivas- conductuales (técnicas para incrementar la conducta y técnicas para disminuir la conducta) que deberán ser aplicadas en cualquier tipo de intervención.

Técnicas para incrementar la conducta

A. MODELADO:

Consiste en el aprendizaje por medio de la imitación. Es una técnica basada en el aprendizaje social. El modelo (terapeuta, educador...) actúa como estímulo para generar conductas, pensamiento o actitudes.

Algunas técnicas cognitivo-

conductuales para incrementar y/o controlar la

conducta.

Modelado

Refuerzo Positivo

Refuerzo Negativo

Contratos conductuales

Economía de Fichas

Programa en Habilidades

Sociales (HH.SS)

Métodos

de

Relajación

Es aconsejable aplicar en grupo.

Aplicar paralelamente

De hecho el aprendizaje observacional a partir de modelos está presente en nuestra vida cotidiana, en el desarrollo de muchas de nuestras habilidades adquiridas así como inhibiendo y desinhibiendo otras respuestas.

Los múltiples estudios realizados referentes a la etiología de la agresividad defienden que uno de los canales de la adquisición de las conductas agresivas es la observación de dicha agresividad de forma continuada. Tal y como refiere Mietzel. G (2003) el comportamiento agresivo puede aprenderse mediante recompensas directas o mediante la observación. De tal forma los modelos educativos vistos y/ o vividos por los niños, jóvenes y adolescentes serán los que se reproduzcan por ellos sucesivamente.

En 1992 Patterson y cols citados en Myers. D (1999) afirmaron que los padres de delincuentes juveniles suelen mantener una disciplina basada en la agresividad, fomentándola como medio de solución de problemas.

Es decir, la persona que observa como sus referentes utilizan la violencia como medio de obtención de sus objetivos, puede interiorizar la idea de que la violencia es el medio adecuado para lograr las metas. Sanmartin (2002)

Dicha teoría permite diseñar un método de modificación de conducta. Ya que si tal como defienden los estudios citados, el modelo educativo es uno de los canales de la transmisión de la violencia, dicho modelo deberá ser analizado y en los casos necesarios modificado para lograr un cambio conductual.

Para lograrlo deberá ponerse en marcha el proceso de modelado y modelamiento. Esté último es el refuerzo de las aproximaciones a la conducta meta (conducta deseada).Entendiendo como refuerzo la definición que facilita Labrador (1999) y que dice ser cualquier objeto o evento para incrementar la probabilidad de lograr la conducta deseada.

Es importante que la persona que modela la conducta sea, en la medida de lo posible, una persona aceptada y considerada, lo que facilita que el alumno perciba la conducta como deseable. El modelo representa la conducta de forma clara y precisa. Mientras, los alumnos, a los cuales se les ha indicado los aspectos en los que deben fijarse, observan atentamente al modelo para reproducir posteriormente su conducta.

B. REFUERZO POSITIVO Y NEGATIVO

Llegado este punto es importante utilizar paralelamente, tal y como se ha mencionado con anterioridad, las técnicas de refuerzos positivos y negativos.

Refuerzo positivo: Se emplea fundamentalmente para aumentar el empleo de conductas infrecuentes pero adecuadas: prestar atención, hablar, ofrecerse voluntariamente para la representación de papeles y participar en las discusiones del grupo o retroalimentación.

Es importante determinar el tipo de refuerzo a utilizar. Aunque en ocasiones es necesario emplear el refuerzo material, es decir, recompensas tangibles (actividades como más recreo, deporte,

excursiones), siempre es preferible que el refuerzo sea social, es decir, utilizar el elogio, la aprobación, la atención para incrementar conductas deseables.

Resulta muy útil el autorrefuerzo, es decir, que poco a poco los alumnos tomen el control de sus conductas y se suministren también ellos refuerzo, cuando hayan realizado la conducta deseable.

Dada la especial sensibilidad de los alumnos hacia sus compañeros, el refuerzo del grupo resulta especialmente importante. Con este fin, el terapeuta puede suministrar recompensas (comida, actividad, tiempo libre) a todo el grupo por la actitud de cooperación de algunos miembros de la clase. Si la recompensa es significativa y deseada, los alumnos se presionarán entre ellos para comportarse adecuadamente.

Esta técnica puede ser conveniente, tanto para aumentar conductas deficitarias pero adecuadas, como también disminuir conductas excesivas e inadecuadas.

Es difícil que las conductas deseables aparezcan como nos gustaría en un primer momento. Resulta adecuado suministrar refuerzos a las aproximaciones sucesivas a la conducta deseada.

En tales casos se debe reforzar aquellas conductas que sean la mejor aproximación al objetivo a alcanzar, siempre que suponga una mejora. Cuando esta conducta sea lo suficientemente frecuente se seleccionará una un poco mejor y será esta la que se refuerce. De nuevo, cuando esta sea muy frecuente (el alumno ha sido reforzado en muchas ocasiones por ella) se pasará a otra que sea un poco mejor, así hasta llegar a la conducta final.

Refuerzo negativo o retirada del refuerzo:

Si los alumnos realizan comportamientos inadecuados como interrumpir ocasionalmente la clase, puede ser suficiente retirar la atención de los demás de esa conducta para que esta se extinga.

Para asegurar la efectividad de esta técnica, lo idóneo es que el sujeto en cuestión realice un listado con estímulos agradables para él. En el caso de que la conducta deseada se produzca, o se aproxime, se verá premiado por alguno de los estímulos solicitados en el listado (R+). En el caso contrario, se le retirará un estimulo agradable para él (R-).

Por otro lado, es importante señalar a los padres o educadores que las órdenes que realicen deberán siempre formularse de forma positiva. Por ejemplo: “cuando termines de recoger la habitación podrás ir a jugar con los amigos” en lugar de “sino recoges la habitación no podrás ir a jugar con los amigos”.

C. CONTRATOS CONDUCTUALES

Tal y como indica su nombre, el procedimiento de dicha técnica es elaborar un contrato donde quede explícito qué conductas o acciones el paciente está de acuerdo en realizar. Y, a su vez, establecer las consecuencias del cumplimiento y del no cumplimiento de éstas.

En dicho contracto conductual debe constar:

- Enunciado detallado de la conducta o conductas que se deben eliminar o controlar.

- Establecer criterios sobre la frecuencia de las conductas específicas a realizar y el límite de tiempo en que debe llevarse a cabo.

- El contrato debe hacerse sobre conductas observables y cuantificables para poder valorar su cumplimiento.

Aspecto a tener en cuenta: Considerar la posibilidad de introducir premios adicionales si el tiempo establecido se supera.

D. ECONOMÍA DE FICHAS

El objetivo de la economía de Fichas es introducir un nuevo estímulo. Un estímulo mayor más potente y controlable que será quien deba proporcionar la conducta alternativa modificando así la frecuencia de la no deseada e, incluso, llegándola a eliminar.

Está técnica es una variante del contrato conductual enfocado para niños. Por ello el estímulo o reforzador deberá tener una dimensión física (fichas, pegatinas…) que será canjeable una vez realizado lo acordado entre los que lleven a cabo dicha técnica (dinero, aprobación social, atención, etc).

Es importante tener presente las siguientes consideraciones en el momento de llevar a cabo la técnica (adaptadas de las mencionadas por Labrador (1999).

FASE DE MUESTREO DE FICHAS

Se dará un reforzador ficha de forma inmediata tras la conducta deseada. Convirtiéndose en el puente temporal entre la emisión de la conducta deseada y la entrega real del estímulo reforzador.

Es importante remarcar explícitamente el valor de las fichas (“ la ficha la podrás cambiar por…”, debes conseguir fichas si quieres…”).

FASE DE ESTABLECIMIENTO DEL PROGRAMA

Se deberá pactar con la persona los cambios o conductas esperadas y los reforzadores o premios a lograr. Indicando claramente cuántas fichas vale cada una de esas conductas. Todo ello debe recogerse de manera que quede constancia física, observable y registrable todo lo que se vaya produciendo (puntos a lograr, puntos obtenidos, conductas a realizar, premios a obtener)

ENTREGA DE FICHAS

o Al inicio, la entrega de fichas será abundante o de alto valor y se darán inmediatamente, posteriormente se ampliará el margen de entrega o se disminuirá el valor y se introducirá un margen temporal mayor, es decir, con el paso del tiempo será necesario realizar más conductas deseadas para obtener fichas y también serán necesarias más fichas para lograr el mismo reforzador. Con el propósito de fijar la conducta deseada sin necesidad de ser premiada.

o Es importante asegurarse de que la única vía que tenga el paciente de obtener el reforzador sea llevando a cabo la economía de fichas.

Nota: Según Sullivan y o’Leary citados en Labrador (1999) la economía de fichas debe ser complementada por un costo de respuesta con niños hiperactivos y agresivos.

Consideraciones respecto a la elección del reforzador (Crespo.M y cols.1998):

E. HABILIDADES SOCIALES

Al igual que cualquier otro tipo de comportamiento, el agresivo surge de la interacción entre personas y situaciones, (Myers.D, 1999). Lo que sucede es que, en un alto porcentaje las personas que recurren a un comportamiento agresivo como medio de expresión e interacción lo hacen porque carecen de habilidades sociales. O lo que es lo mismo, carecen de recursos, métodos, técnicas para responden ante una situación de forma asertiva. Mediante el programa de HH.SS se enseña a pensar y desarrollar una serie de competencias cognitivas que regulen su comportamiento.

El objetivo inicial de esta intervención es explicar la diferencia entre las tres actitudes posibles ante cualquier situación (pasividad- asertividad-agresividad) y sus respectivas consecuencias sociales.

Para hacer más amenas dichas explicaciones y que la teoría objetivo surja de las experiencias y reflexiones propias y no de la exposición didáctica de un profesional es aconsejable impartir dichas habilidades mediante grupo.

Para lograr que emerjan los aprendizajes, las sesiones estarán dotadas de dinámicas y role-playings específicos. Ejercicios que no sólo experimentarán sino que también debatirán en busca de la alternativa de pensamiento.

F. RELAJACIÓN, VISUALIZACIÓN

La agresividad o las dificultades de control de impulsos son la respuesta a una ansiedad interna padecida por parte de la persona que es expresada inapropiadamente. Para poder controlar dicha ansiedad se debe iniciar un programa de relajación. Este programa permitirá aprender a identificar fisiológicamente los momentos de tensión y proporcionará a su vez los recursos necesarios para disminuirla.

Los métodos y técnicas que se han ido diseñando a lo largo de los años para proporcionar un estado de relax son múltiples. Más la gran mayoría tienen con núcleo central de sus teorías el procedimiento y los objetivos descritos por Jabcoson ( Lehrer, Goldman, 1986).

Los procedimientos de la relajación pueden adaptarse según las características de la persona. No obstante, existen algunas consideraciones básicas que deben llevarse a cabo en cualquier programa de relajación (Labrador,1999).

Dichas consideraciones generales son expuestas de forma esquemática a continuación.

Procedimiento en la relajación:

Consideraciones generales sobre la relajación y la visualización (Carwart y Mollet, 1989)

Por parte de la persona a relajar

Es necesario mantener una elevada motivación y compromiso ante la aplicación.

Concentración ante las instrucciones y ante las sensaciones experimentadas.

Las sesiones se deben producir de forma regular (aplicación autógena)

Por parte de quien imparte la relajación

Las instrucciones deben ser claras

El tono debe ser de calma.

Facilitar los conocimientos, técnicas para identificar la conciencia corporal (tensión- relajación).

Explicar no sólo lo que debe hacer sino lo que debe sentir la persona.

El Setting:

La relajación debe producirse en un ambiente de calma. Para lograr que el procedimiento sea efectivo es necesario que la postura corporal sea la idónea (tumbado, sentado adecuadamente o en posición de “cochero” (sentado con el cuerpo inclinado hacia delante).

Programa de relajación El programa de relajación podrá impartirse individual o grupalmente. Además, después de las primeras sesiones de aprendizaje también deberá ser aplicado por parte del paciente de forma autógena siempre que sea necesario.

Las sesiones de relajación forman parte del programa diseñado para el control de impulsos. Se realizará previamente a toda actividad del programa (dinámicas, debates…) para lograr potenciar los resultados finales.

La creación del programa consta de un total de 23 sesiones cuya relajación constará de las siguientes partes.

G. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

La desensibilización Sistemática es una variante de la terapia de relajación. Donde se induce en el paciente a un estado fisiológico inhibidor de la respuesta de ansiedad por medio de la relajación muscular y, luego es expuesto a un débil estímulo excitador de la respuesta de ansiedad. Estímulo que se irá incrementando levemente en función del grado ansiedad que produzca en el paciente.

De tal forma, la técnica consta de 4 fases:

1.- Establecimiento del uso de una escala que mida la respuesta de ansiedad subjetiva por métodos cuantitativos.

Construcción de jerarquías de los estímulos provocadores de respuestas de ansiedad.

La escala se establecerá de menor a mayor ansiedad.

Se deberá establecerla el paciente con ayuda del terapeuta.

2.- Adiestramiento en relajación muscular profunda

3.- Contraposición de la relajación y los estímulos provocadores de respuesta de ansiedad que constituyen las jerarquías.

Una vez se detecta que el paciente está en un estado de relajación óptimo se presenta la primera situación ansiosa descrita en la escala gradual.

4.- Análisis

Consideraciones a tener en cuenta: El terapeuta procura tener alguna retroalimentación sobre el estado del paciente y le pide que declare con la escala subjetiva cuanta respuesta de ansiedad presenta después de cada intervención.

Técnicas para disminuir la conducta

A. EXTINCIÓN

Para lograr que una conducta que tiene como fin obtener atención se radicalice, debe desaparecer la recompensa (atención) buscada. De tal forma, citando a Serrano se debe radicar todo tipo de factores, acontecimientos y demás que pudieran estar recompensando de alguna manera la realización de la conducta no deseada.

Métodos para disminuir laconducta:

Extinción Tiempo Fuera

Coste de respuesta

o

Coste negativo

No obstante, hay que clarificar a quienes tiene que llevar a cabo dicha extinción los siguientes aspectos:

1. Al inicio de la extinción se ha comprobado que la conducta no deseada puede incrementarse en frecuencia e intensidad. También, debe tenerse en cuenta que, una vez extinguida la conducta, puede haber una recuperación espontánea, apareciendo la conducta radicalizada tras un periodo de tiempo. (debiéndose retomar la extinción de nuevo en combinación con otras técnicas).

2. En el momento que surge una conducta adaptativa ésta debiera reforzarse, de esta forma será más fácil radicalizar la conducta adversa y potenciar la deseada. (Labrador, 1999).

3. No hay que obviar que, cuando hablamos de un trastorno conductual o agresivo, hay que tener muy presente el punto número uno. Ya que se debe valorar si el aumento de la conducta en el inicio de la aplicación de la extinción puede producir conductas de gravedad o riesgo para el mismo paciente e incluso para otras personas. Por eso es esencial estar seguro de que la conducta es el mecanismo que utiliza el sujeto para obtener únicamente atención.

B. TIEMPO FUERA

Dicha técnica pretende retirar al sujeto del medio donde se ha desarrollado la conducta puesto que lo que incide directamente en la realización de una conducta no deseada. De tal forma se busca que el sujeto esté fuera de los reforzadores ambientales.

Graciano y Moonin (citados en Labrador, 1999) defienden que el tiempo fuera se ha mostrado eficaz en casos tales como “rabietas, peleas en la mesa, conductas destructivas y agresivas, negativismo, desobediencia, problemas de pareja, tics…” (pág.519).

No obstante deben tenerse presente una serie de consideraciones antes de aplicarla.

En primer lugar, Karoly (1987) considera que es aconsejable utilizar otra técnica de modificación de conducta como las expuestas con anterioridad. Y en el caso de que se decida llevar a cabo el time out se debe asegurar:

- La zona de aislamiento debe ser próxima para que el reforzamiento sea inmediato tras la conducta indeseada. El lugar físico de expulsión debe ser seguro y carente de cualquier tipo de reforzador.

- Conviene dar aviso previo a la aplicación de la técnica si se produce la conducta definida, determinada. Y sólo se aplicará si aparece esta, no cualquier otra.

- Cuando se lleva a cabo la expulsión, no se debe prestar atención a las reacciones, no se debe manifestar conductas de disgusto o agresión, se deben evitar discusiones.

- Respecto al tiempo, mencionar que no debe ser superior a un cuarto de hora. Si se decide que éste sea inferior, la conducta

no deseada no debe producirse durante los últimos minutos, si no se deberá alargar hasta transcurrir los 15 minutos.

- Hay que asegurarse que el tiempo fuera actuará como castigo, nunca como premio, pudiendo ser buscado por el sujeto para evitar situaciones no deseadas como la asistencia a una determinada clase.

- No es conveniente aplicar dicha técnica a sujetos que emiten conductas autoestimulatorias (por ej: Balancearse..).

C. COSTE DE RESPUESTA

Consiste en retirar un reforzador (ficha) en el momento que se produce la conducta o conductas que se desea extinguir dificultando la obtención del premio deseo por el sujeto.

Es indispensable que la recompensa sea un auténtico motivador para el paciente; éste debe saber perfectamente cuáles son las conductas deseadas y, por tanto, premiadas y cuáles serán castigadas. No es aconsejable, aplicar el coste de respuesta en conductas no advertidas ni llegar al extremo de extraer todas las fichas que haya logrado con anterioridad la persona, ya que dicho hecho puede desmotivar totalmente a la persona.

Resolución de conflictos Como toda técnica cognitivo- conductual la resolución de conflictos busca la modificación de una conducta no deseada.

La Resolución de conflictos parte del supuesto que toda persona que es capaz de resolver un problema o conflicto de una forma adecuada posee una adecuada competencia social (Labrador,1999), competencia que permite interrelacionarse de forma óptima.

Si nos apoyamos en las investigaciones y estudios que defienden que en un alto porcentaje las agresiones son producto de una alta impulsividad y de una conducta no asertiva, podemos hipotetizar la existencia de una mala resolución de conflictos en personas agresivas.

Tal y como describe Cidad (1998) la incapacidad para resolver un problema o conflicto de la vida cotidiana se produce al no poseer unas claves, pautas cognitivas que le permitirían dar una respuesta funcional.

De tal forma, la no resolución de conflictos es la incapacidad de la persona para pensar una solución eficaz, es decir, una solución socialmente satisfactoria.

No obstante, dichas habilidades se pueden adoptar a partir de un entrenamiento específico, el cual promoverá las competencias cognitivas a partir de objetivos claves:

1. El aumento del pensamiento alternativo, anticipatorio y relacional causa-efecto.

2. La eliminación del pensamiento irrelevante o contraproducente y, por tanto, de la reducción de las soluciones agresivas.

Pasos del procedimiento:

Generar soluciones alternativas: Tormenta de soluciones

1. Especificar Objetivos

¿Qué quiero conseguir?

2. Definir el problema

¿Qué sucede?

3. Diseñar la puesta en práctica

¿Cómo lo voy a hacer, cuando, dónde, con quien?

4. Jerarquizar soluciones positivas y toma de decisiones

5. Analizar consecuencias

6. Análisis de resultados:

¿He conseguido el objetivo?

¿En qué cantidad?

¿Tengo que utilizar otra solución?

7. Puesta en práctica

Técnicas de Autocontrol Labrador (1999) define la presente técnica como una habilidad entrenable y consiste, como su nombre indica, en el control conductual a partir de factores autogenerados por el individuo. El objetivo del autocontrol es evitar posibles consecuencias aversivas para el individuo.

Su entrenamiento consta de las siguientes fases:

FASE 1: AUTOOBSERVACIÓN:

- Detectar la conducta a abordar.

FASE 2: ESTRUCTURACIÓN DE LOS OBJETIVOS

FASE 3: ENTRENAMIENTO EN TÉCNICAS CONCRETAS Y ESTABLECIMIENTO DE CRITERIOS DE EJECUCIÓN.

FASE 4: ENTRENAMIENTO DE LAS TÉCNICAS EN CONTEXTO REAL

Algunas de las técnicas de autocontrol: AUTORREFORZAMIENTO

Refuerzos escogidos y administrados por el propio sujeto una vez realizada la conducta deseada. (ej: actividades gratificantes...). No obstante, dicho refuerzo es previamente consultado al terapeuta para controlar la frecuencia, grado de administración así como otras consideraciones anteriormente expuestas ante una posible recompensa

o premio (ver apartado de consideraciones en la técnica de refuerzo positivo, contrato conductual...).

AUTOINSTRUCCIONES

Consiste en aprender a utilizar una serie de comentarios y sugerencias (internalización y generalización) que controlen la realización de la conducta no deseada.

Reestructuración cognitiva Consiste en incorporar la ira a la conducta y orientarla hacia acciones productivas a partir de conductas alternativas tales como:

1. Manejo de pensamientos irracionales

2. Manejo emocional

a. Identificar indicios de tensión que avisen de que la ira está cerca para reaccionar cuando todavía es posible. Algunos de estos indicadores anticipatorios pueden ser: sudor de manos, puños cerrados, taquicardia, incomodidad ...

b. Una vez reconocidos intentar relajarse para no perder el control de los impulsos.

3. Time-out

a. Irse para calmarse y volver cuando se pueda afrontar el problema. Para llevarla a cabo de manera exitosa es importante entrenarse antes de perder el control.

Tratamiento sistémico  A finales de los años cincuenta, un grupo de terapeutas que trabajaban en instituciones de salud mental en los E.U.A. (Minuchin y Nichols, 1994) decidieron, a raíz de los resultados insatisfactorios que obtenían con las terapias individuales, comenzar a trabajar conjuntamente con los pacientes y las familias de éstos. Después incluirían en su proyecto las instituciones mentales que se mostraban, en general, propiciatorias de la cronicidad de muchas enfermedades. Introducidos estos cambios, los resultados fueron satisfactorios.

Las teorías formuladas hasta entonces sólo planteaban las cuestiones inherentes al individuo y a su mundo interior. Fue preciso, construir los postulados necesarios que reflejaran el “lenguaje” utilizado por las familias en sus modos de relacionarse los unos con los otros. Y así se empezaron a desarrollar nuevas premisas y formas de intervención que, poco a poco, fueron ayudando a comprender mejor la dinámica del sistema familiar.

La base en que se fundamentó, principalmente, la Terapia Familiar Sistémica fue la Teoría de los Sistemas Generales (Watzlawick, P., Helmick, J. Y Jackson, D., 1981). Aplicando los conceptos y leyes de esta teoría al trabajo con familias fue posible reconocer a hombres y mujeres como parte de un todo más amplio, como subsistemas, de sistemas mayores. Para ellos, la familia se convirtió en una unidad, en un solo organismo y, así, cuando uno o más de los miembros del sistema planteaban un problema, la familia pasó a ser el lugar privilegiado para la intervención terapéutica. Toda conducta humana intencionada depende en gran medida de las opiniones o premisas que los demás posee de uno mismo, ya que dichas

interpretaciones son las que rigen su interpretación de las situaciones, los acontecimientos y las relaciones (Watzlawic, 1981).

Así, la familia contemplada como un sistema de relación vivo, con sus equilibrios y desequilibrios, con sus etapas de crecimiento y también de estancamiento, va perfilando un camino terapéutico donde el paciente designado (portador del síntoma) no resulta ni más ni menos importante que el resto de los miembros familiares. De esta forma, el síntoma se convierte, básicamente, en una especie de señal de alarma, un aviso de que algo no funcionaba bien (crisis) y de que algo hay que cambiar. Los síntomas reflejan un intento por parte del organismo o sistema de curarse y de alcanzar un nuevo nivel de organización.

De forma similar, el terapeuta familiar no trata al paciente como portador del síntoma, sino que su trabajo va dirigido a restablecer el flujo relacional familiar de tal manera que la consecución de una estructura de funcionamiento más adecuada sea la que devuelva la homeostasis perdida que hizo factible la génesis de uno o varios síntomas en uno o varios miembros del sistema familiar. Saber de esta capacidad que tiene todo sistema de autorregularse utilizando sus propios recursos y encontrar así un nuevo equilibrio, resulta básico para una mejor comprensión de la dinámica familiar y la de cualquier otro organismo vivo. El terapeuta familiar confía plenamente en las capacidades de reorganización y regulación de la familia como sistema vivo y en crecimiento. La búsqueda primordial de la terapia consiste en liberar posibilidades no utilizadas o infrautilizadas del grupo familiar buscando lo que no se conoce pero que en realidad está allí desde antes. El terapeuta es un facilitador que, junto con la familia accionan los mecanismos que ya se encontraban en el propio sistema. El objetivo de la terapia familiar es conseguir el cambio en la organización familiar.

Los terapeutas sistémicos reconocen la atracción que ejerce el pasado en nosotros y el hecho de que, en cierta medida, las personas vivimos a la sombra de la familia que fuimos; aunque es muy importante tener en cuenta el poder del presente.

Terapia sistémica y déficit del control del impulso En la consideración sistémica, se enfatiza en el carácter bidireccional de la agresividad, por lo tanto, se plantea la eliminación de las categorías de "víctima" y "agresor", ya que el fenómeno de la violencia (enmarcada dentro del déficit del control del impulso) representa a todos los miembros como víctimas. El énfasis se pone, en los patrones interaccionales recurrentes involucrados en los episodios de violencia. Las categorías antes mencionadas serían el resultado de una disfuncionalidad de la realidad por parte de los miembros.

Desde la perspectiva de Lévi-Strauss (1995), la familia se concibe como un sistema adaptativo en busca de metas y la violencia como un producto o respuesta del sistema a su funcionamiento general. Este modelo plantea que el sistema familiar presenta algunos mecanismos de retroalimentación positiva que dan cuenta de la espiral de violencia a la cual la familia puede llegar. Entre estos se menciona: la compatibilidad del acto de violencia y las metas del actor y del sistema, la auto concepción del actor como persona violenta, las expectativas del rol de la "víctima", la alta tolerancia a la violencia por parte de la comunidad y el limitado poder de la "víctima".

El modelo también considera procesos de retroalimentación negativos que explicarían el mantenimiento del nivel de violencia en el sistema, donde el papel de la "victima" como reforzante de esta conducta es esencial en su mantenimiento.

El modelo de las relaciones propuesto por Perrone y su equipo (1997), considera la violencia como un problema de toda la familia, en el cual se encuentran todos implicados y son todos responsables. Por tanto, el objetivo terapéutico central consiste

en poner en evidencia las secuencias comunicacionales repetitivas y las retroalimentaciones positivas que conducen a actos violentos en respuesta a ciertos mensajes.

Existe otro modelo explicativo dentro de la perspectiva sistémica, llamado "Teoría de la relación Simetría-Complementariedad", que toma además algunos aspectos del modelo del aprendizaje. Proponen que en el fenómeno de la violencia se encuentra el proceso de establecer reglas y la distribución del poder. Este modelo presenta dos premisas que explicarían la predisposición. La primera se refiere al aprendizaje y refuerzo temprano de la conducta violenta. La segunda, al establecimiento de reglas y meta-reglas más rígidas que gobiernan el sistema familiar y la conducta de cada miembro en forma concordante. Esto implica el control unilateral rígido por parte de uno de los miembros, lo que permite poco espacio para negociar las reglas que rigen la relación de padres e hijos. Por tanto, se vuelve altamente probable que incluso desacuerdos menores lleven a acciones violentas (Sarquis, 1995).

La violencia no es un fenómeno indiscriminado, adopta dos formas distintas: la violencia agresión, que se encuentra entre personas vinculadas en una relación de tipo simétrico, es decir, igualitaria (Perrone y Nannini, 1997). Aquí, ambos reivindican su pertenencia a un mismo status de fuerza y poder, con independencia de la fuerza física, ya que quien domina en lo corporal puede no dominar en lo psicológico. La violencia castigo, es aquella que tiene lugar entre personas implicadas en una relación de tipo complementario, es decir, desigualitaria. Se manifiesta en forma de castigos, torturas o falta de cuidados. Es importante destacar que en la violencia agresión se da una pausa complementaria, que comprende dos etapas diferentes: la aparición del sentimiento de culpabilidad, que será el motor de la voluntad de reparación, y en la otra etapa, aparecen los comportamientos reparatorios como mecanismo de olvido, des-responsabilización, que sirven para mantener el mito de la armonía y buena familia. En la violencia castigo no hay pausa, el actor emisor considera que debe comportarse así; al no haber pausa la violencia permanece escondida y toma un carácter íntimo y secreto.

En muchos casos, la violencia se manifiesta de forma ritualizada: una cierta escena se repite de manera casi idéntica. Por lo general, se observa una anticipación e incluso una preparación de la secuencia violenta. Todos los participantes pueden tomar parte en esta especie de contrato llamado "Contrato Implícito Rígido" (Perrone y Nannini, 1997). Este contrato opera a nivel bipersonal pero tiene raíces individuales, ya que se apoya sobre la imagen negativa y frágil que cada uno tiene de sí. La noción de límite o frontera se modifica, define todo lo que se puede hacer.

La rigidez de los sistemas de creencias es un factor muy importante en la violencia: los actores de comportamientos violentos pertenecen a la categoría de personas que viven las diferencias como amenazas.

Intervención en el déficit del control del impulso Según los terapeutas sistémicos, los niños que presentan déficit del control del impulso ven el inicio del conflicto a partir del otro. Muchos autores plantean que es esencial la exploración conjunta de los costos o consecuencias de la violencia como modo de resolución de problemas ya que atentan justamente contra aquello que quieren preservar.

En el tratamiento es esencial, primero, disminuir los temores del joven a sentirse acusado y hablar de un sufrimiento mutuo por parte de todos los miembros que configuran su red social poniendo en un primer plano las consecuencias de las propias acciones e impidiendo la negación de éstas. Con esto se pretende terminar con las culpabilizaciones y proporcionar una mirada más amplia sin eximir de responsabilidades a cada miembro (ya que al hablar de responsabilidades en lugar de

culpas da un carácter distinto al problema) y que el emisor de la conducta descontrolada no se sienta en desventaja en la terapia y cambie su actitud resistente (Minuchin y Nichols, 1993).

El tratamiento se puede realizar de tres maneras y, dependiendo del caso, pueden interrelacionarse.

Puede bastar, en casos de disfunción familiar baja, un planteamiento de orientación a padres de tipo psicoeducativo y conductual el terapeuta enseña a los padres cómo manejar los problemas de conducta mediante el modelado directo (demostración en vivo y el manejo de la propia ira parental, por ejemplo mediante la inoculación al estrés). La familia en estos casos suele presentar intentos de solución del trastorno de conducta caracterizado por el exceso de métodos coercitivos - castigos e inconsistencias (p.ej: falta de límites claros, no mantenimientos de consecuencias, desacuerdos parentales, etc) .

En caso de disfunciones familiares más amplias y graves puede estar indicada la terapia familiar y de pareja, en las cuales el déficit del control del impulso se trata en la terapia familiar. También puede darse el caso de que el trastorno del niño o adolescente forme parte de conflictos más generales de la propia familia (a menudo de problemas conyugales) y que éste sea empleado en la misma disfunción familiar.

En caso de familias con desventajas culturales y socioeconómicas la intervención de los servicios sociales y de las redes de apoyo social suele estar recomendada.

MODALIDADES DE TRATAMIENTO SISTÉMICO

Orientación a padres de tipo psicoeducativo y conductual

Terapia familiar y de pareja

Intervención de las redes de apoyo social

Cuando se realiza la terapia sistémica con el objetivo de controlar el impulso, las técnicas de intervención más utilizadas son las siguientes:

A. REDEFINICIÓN La redefinición implica cambiar la relación entre causa y efecto del problema o queja. Su meta es cambiar la definición de un problema para que se vuelva solucionable. Pasarlo de lo individual a lo relacional. Se considera al síntoma como una manera de comunicación metafórica.

B. PRESCRIPCIONES PARADÓJICAS Partiendo de la base que una paradoja es una contradicción en la que hay que deducir dos premisas congruentes, al mismo tiempo que se informa algo, se metacomunica lo contrario. Habría una confusión de niveles entre algo abstracto y algo real.

- La ilusión de las alternativas: ofrecer dos alternativas entre las cuales deberá elegir una. Se relaciona con el doble vínculo terapéutico.

- Prescripción del síntoma: consiste en hacer que se comporte como ya lo estaba haciendo; por lo tanto la conducta sintomática ya no será espontánea.

C. TAREAS POST O INTRA SESIÓN

Las “post sesión” son aquellas tareas que se mandan hacer entre sesión y sesión, y las “intra” son aquellas que se hacen durante la entrevista.

En las tareas post-sesión, la asignación de tareas pretende promover rutinas nuevas, alianzas nuevas, quebrar reglas... para lograr el cambio. La tarea tiene que encuadrar a los miembros de la familia para que estos acepten realizarla. Tienen un objetivo claro y preciso, un tiempo limitado, para poder luego ser evaluadas; y deben estar justificadas teniendo en cuenta los estados emocionales y códigos de la familia. En general, las razones tienen que tener un sentido coherente y guardar relación con el problema-queja y con su elaboración.

D. SECUENCIA

Son ciclos de conductas interpersonales que constituyen una entidad dinámica y regular en el proceso de vida del paciente. Estos ciclos son repetitivos y es lo que se conoce como recurrencias.

E. ESTRUCTURA

La estructura es el resumen de una secuencia. Muestra la mirada intelectual del terapeuta sobre la organización familiar (mapa o diagrama estructural). Es un proceso secuencial que se ha hecho estático. El terapeuta observa los subsistemas y sus transacciones; poniendo el énfasis en las alianzas, las fronteras, las jerarquías a fin de poder llegar al diagnóstico estructural.

F. PROCESO

Designa una secuencia discreta y limitada en el tiempo, de conductas que constituyen una transacción.

G. REENCUADRE

Pretende descubrir las secuencias disfuncionales y buscar nuevos significados o vinculaciones posibles de las mismas.

H. PAUTACIÓN ESCÉNICA O ESCENIFICACIÓN

Tiene dos significados generales. En primer lugar, es el ordenamiento de un sistema según los componentes o según agrupamientos nuevos. De esta manera, la pautación escénica puede proceder por acomodación (si enfoca las subdivisiones que ya existen) o por reestructuración (por la creación de divisiones nuevas y no comunes en la familia). En segundo lugar, la pautación escénica de una entrevista o de un tratamiento íntegro importa una planificación activa de lo que se debe hacer en las diferentes etapas o momentos (operaciones terapéuticas dentro de un tiempo limitado).

I. DESEQUILIBRAMIENTO (Provocar una crisis)

El objetivo es introducir novedad, variedad, y diversidad en la organización de la familia. Una crisis genuina, se produce en caso de ser cuestionadas y bloqueadas las estrategias usuales de reducir tensión.

El terapeuta activo puede producirla en la familia por alguno de estos medios:

- Interrumpir con persistencia determinadas secuencias críticas hasta que surjan rutinas nuevas para la solución de problemas.

- Reestructurar determinados subsistemas de la familia, con la consecuencia de quebrantar una regla crítica mantenedora del problema.

- Pautar escenas en la conducta del grupo familiar, en las cuales los miembros que participan en el manejo de una emergencia sean reemplazados por otros que de ordinario permanecen en la periferia respecto del problema.

J. VISIÓN DEL MUNDO Y CREENCIAS

Las historias que crean las personas sobre sus vidas determinan tanto la atribución de significado a sus vivencias como la selección de los aspectos de la experiencia que van a expresarse. Estos relatos son constitutivos o moldeadores de la vida de las personas.

K. NARRATIVA

Se considera que los relatos vitales se han construido a través del filtro de la conciencia de los protagonistas, por lo tanto se le da máxima importancia a las vivencias de la persona. También se invita al paciente a tomar una postura reflexiva y fomentar el sentido de la autoría de la propia vida y de las relaciones de cada persona al contar y volver a contar la propia historia.

L. RESIGNIFICACIÓN

Consiste en cambiar la historia pasada, cambiar el significado de los viejos hechos o mitos familiares. Todas las cosas tienen muchos significados, depende de la visión de mundo o puntuación de los hechos y de las creencias de los pacientes. "No son las cosas las que nos enferman sino la opinión que se tiene de ellas" (Heráclito). Implica redefinir al problema, connotarlo positivamente y circularizarlo.

M. EXTERNALIZACIÓN DEL SÍNTOMA

La externalización es un abordaje terapéutico que reconduce a las personas a codificar y, a veces, a personificar, los problemas que las oprimen. En este proceso, el problema se convierte en una entidad separada, externa. Cuando puede separarse claramente la distinción del problema de la distinción de la persona, se hace posible examinar cuidadosamente la dinámica y la dirección de la interacción entre personas y problemas. Cuando los miembros que configuran la red social de una persona (familia, amigos, compañeros de trabajo,...) piensan que una persona tiene una cierta característica o un problema determinado, están ejerciendo un poder sobre él al representar este conocimiento respecto a esa persona.

Permite a las personas separarse de los relatos dominantes que han estado dando forma a sus vidas y a sus relaciones. Al hacerlo recuperan la capacidad de identificar aspectos previamente ignorados, pero cruciales (“acontecimientos extraordinarios”). Cuando se identifican acontecimientos extraordinarios, puede estimularse a las personas para que desarrollen nuevos significados en relación con ellos. Esto requiere que los acontecimientos extraordinarios pasen a formar parte de una historia alternativa de la vida de la persona. Se ha denominado "relato extraordinario" a esta historia alternativa.

Intervención psicoanalítica Según el modelo psicoanalítico podemos entender la impulsividad desde tres perspectivas diferentes según la teoría pulsional, según el modelo estructural o la teoría de la relación de objeto (Ros, Peris, Gracia y Casas, 2005).

En la teoría pulsional la impulsividad es la descarga inmediata de la pulsión y se realiza con el objetivo de reducir la tensión (sin que intervenga el psiquismo) y obtener una satisfacción inmediata, aunque seguidamente pueda llevar a sentimientos de arrepentimiento.

El sujeto experimenta una angustia repentina que es el indicativo de que la pulsión presiona exteriorizarse ya que si no se hace intolerable.

Normalmente el sujeto tiende a repetir la exteriorización de la pulsión de forma inconsciente debido a las resistencias que presenta. En el acto impulsivo domina el principio del placer sin tener en cuenta el principio de realidad. Está formado por procesos rápidos y atemporales.

Según el modelo estructural de la mente la conducta impulsiva surge por un desequilibrio entre las instancias psíquicas ello, yo o super yo. Esto origina un sentimiento intolerable que debe anularse mediante una expulsión de la agresión.

Dependiendo de la debilidad del yo y o del super yo existirían diferencias entre un sujeto y otro en el momento de expresar la impulsividad:

a) Super yo poco desarrollado No se sentirá responsable de sus actos e intentará justificarlos mediante actos racionales.

b) Yo débil y Super yo desarrollado Experimenta malestar y se siente culpable tras la acción. Un super yo hipercrítico genera sentimientos de culpa que pueden descargarse de la presión que origina a través conductas impulsivas ya que presenta mucha rigidez.

Según el modelo de las relaciones de objeto, la impulsividad se produce por una alteración en la formación del yo y del super yo. Podemos desarrollar un yo frágil en el momento en el cual las representaciones internas conflictivas de uno mismo y de los otros no son integradas, por ejemplo la deprivación durante los primeros meses de vida o la ausencia e insuficiencia de cuidados. Esto puede generar un yo que presente dificultades para controlar las demandas instintivas y adecuarlas a la situación externa.

Normalmente cuando en las primeras relaciones del niño predomina la frustración, la pulsión agresiva se refuerza y se inhibe la capacidad del niño para poder integrar lo bueno y lo malo en el mismo y en los otros. Como consecuencia, los mecanismos de defensa más utilizadas en el niño serán la idealización, la devaluación y la escisión junto con un yo débil. El uso de estos mecanismos hace que la tolerancia a la frustración sea baja y por tanto el control de la impulsividad precario. Por el contrario, una continua gratificación del niño que intente satisfacer todas las necesidades de éste, generará el mismo mecanismo.

Intervención en el déficit del control del impulso Al iniciar el tratamiento es importante reforzar las defensas del paciente antes de realizar interpretaciones sobre el predominio de sus defensas delante de conflictos.

También debemos enseñar a que el joven reconozca los sentimientos de odio / amor y aprenda a expresarlos de manera más constructiva a la impulsividad facilitando sus habilidades comunicativas (realizando preguntas al yo) y tolerando una imagen tanto positiva como negativa de sí mismo y de los demás.

Debemos evitar realizar valoración moralistas sobre su conducta impulsiva y mantener una actitud cálida, atenta y flexible ya que esto permitirá que el joven pueda reconocer el conflicto inconsciente que interfiere en su conducta impulsiva.

Terapia de juego con el niño que presenta déficit del control del impulso. Uno de los tratamientos específicos de esta orientación junto con la psicodinámica es la terapia de juego.

La terapia de juego constituye una técnica a largo plazo básica dentro de la psicoterapia individual y juega un papel importante dentro del tratamiento global de esta patología.

Consiste en establecer un vínculo con el paciente a través del juego y conseguir que verbalice sus sentimientos y emociones, con la finalidad de aprender a exteriorizar su estado anímico de forma no agresiva y controlar sus impulsos. Por ello dos de los aspectos básicos a tratar son: mayor tolerancia a la frustración y aceptación de normas.

Es importante mencionar que este tipo de intervención es complicada en niños que presentan déficit de control de impulsos, ya que su conducta está violentamente trastornada y presentan resistencia a los esfuerzos terapéuticos (Levitt , 1971 ).

Estos niños presentan aspectos en común entre los que destacamos: una vulnerabilidad narcisista, una autoimagen negativa y una conducta explosiva.

Presentan alteraciones cognoscitivas que creen que no tiene lo necesario para establecer y mantener el interés de los demás. Por ello también piensa que existe algo indeseable en ellos. Esta percepción errónea de la realidad y de ellos mismos les genera ansiedad, ira y depresión que es canalizada a través del mecanismo de defensa agresivo. A la hora de trabajar esta actitud defensiva encontraremos menos dificultad cuanto más pequeño sea el niño ya que tiene menos establecidas las defensas y por ello es más accesible a la terapia (Schaefer y O’Connor, 2000).

El niño nunca va a confiar en alguien que le diga que tal conducta debe ser suspendida por ser inapropiada y por ello debemos encontrar vías alternativas de actuación porque si no se produce un rechazo por parte del paciente a la situación terapéutica.

Al sentirse amenazados estos niños huyen del material que les provoca ansiedad y se entregan al “acting out” provocador. De la misma manera prefieren un juego estructurado (tableros, cartas,...) en lugar del simbólico ya que se sienten más seguros y no experimentan situaciones de ansiedad tan intensas.

METODOLOGÍA

Para realizar esta terapia es imprescindible un setting adecuado de manera que el niño pueda disponer de una sala amplia y espaciosa. En un inició el terapeuta mantiene un rol poco directivo y deja que el niño exprese toda su conflictividad sin limitaciones.

Poco a poco se van introduciendo ciertas pautas pero siempre evitando que el niño se sienta amenazado. Debemos disponer de una gran variedad de juegos entre los que destacamos: muñecos, coches, pistolas, cartas, juegos de mesa , colores...

A través del juego se proyectan las modalidades de interacción que tiene establecidas el niño.

Schaefer y O’Connor (2000) sugieren que durante la sesión de juego el terapeuta deberá ir observando la conducta del niño y cuando

aparezcan indicios de que en breve se producirá una actitud agresiva, deberá decírselo para que éste pueda intentar controlarse. Es muy probable que el niño amenace al terapeuta si sigue con sus orientaciones. Ante tal amenaza, el terapeuta no debe ceder y debe continuar verbalizando los signos de ira o enojo que muestra el niño. La finalidad de esta estrategia es conseguir que el niño interiorice este mecanismo de autocontrol y así poder expresar su ansiedad e ira con palabras y no con una conducta inadecuada.

Es habitual que los pacientes expresen quejas continuas sobre su entorno y que le atribuya a éste las causas de su conducta. Ante esta actitud del niño, el terapeuta debe mantener una postura distante y objetiva. Al realizar, esto el niño constata sus creencias.

Las actitudes que debe presentar el terapeuta se centran en marcar límites. Ante tales estrategias el niño incrementa su conducta disfuncional para intentar condicionar al terapeuta y si éste mantiene su actitud comienza a descender.

A medida que avanza la terapia, y si ésta es fructífera, la conducta hostil empieza a suavizarse. El niño encontrará formas más constructivas de expresar sus sentimientos y a manejar sus temores y conflictos. Al mismo tiempo, se modifican sus convicciones negativas y empieza a creer que en realidad no está devaluado.

Tratamiento en la terapia breve estratégica El enfoque estratégico en la psicoterapia se puede definir como el arte de resolver problemas complicados mediante soluciones aparentemente simples. Aunque los problemas y el sufrimiento humano pueden parecer complejos y persistir durante años, no por ello requieren soluciones largas y complicadas. Los resultados obtenidos mediante la utilización de intervenciones estratégicas bien construidas y aplicadas demuestran que es posible resolver de manera efectiva y en tiempos breves la mayoría de los problemas psicológicos.

Esta aproximación parte de la teoría de la comunicación nacida en el campo antropológico con G. Bateson; de la epistemología cibernético-constructivista de H. von Foerster y de E. von Glasersfeld y de los estudios de hipnosis y sugestión de M. Erickson. Paul Watzlawick y el Mental Research Institute de Palo Alto profundizaron y sistematizaron los principios teórico-aplicativos de la comunicación en sus aspectos pragmáticos y terapéuticos. Giorgio Nardone contribuye con los protocolos específicos de tratamiento diseñados para problemas clínicos determinados (fobias, obsesiones, ataques de pánico, hipocondría). En los últimos años, Nardone ha presentado tanto los protocolos de tratamiento de los trastornos del déficit del control del impulso, como una teoría relativa a su formación y persistencia, constituyendo un conjunto de líneas-guía formalizadas y autocorrectivas.

Una de las premisas básicas de la terapia estratégica es la flexibilidad en los tratamientos. Se realiza en tiempo breve y es eficaz. El hecho de que sea breve y las técnicas sean aparentemente sencillas, no quiere decir en absoluto que puedan ser aplicadas por cualquier terapeuta que no haya comprendido la filosofía de base. La aparente sencillez conduce en ocasiones a ponerlo en práctica de manera poco cuidadosa, con el consiguiente fracaso terapéutico.

El objetivo de cualquier tratamiento es la eliminación o al menos la reducción del sufrimiento generado por una forma de vivir disfuncional.

El modelo estratégico es un enfoque basado en el concepto de cómo funciona una patología determinada, en lugar del porqué existe. Por ello, es necesario hacer una definición exacta del problema y de los intentos de solución, que según este enfoque son los que mantienen la situación problemática. De esta manera el tratamiento no va dirigido a la dificultad sino a lo que la persona hace para enfrentarse a ella.

El cambio plantea una modalidad circular: cuando se produce una situación problemática el individuo, o su entorno, ponen en marcha una serie de actuaciones para intentar solucionarlo. Si éstas no funcionan acaban por incidir en el problema complicándolo. Este círculo se rompe a través de estrategias determinadas que hacen experimentar a la persona nuevas situaciones, modificando su percepción de la realidad y produciéndose así el cambio. Se basa en la comprensión del problema a través de su solución.

Las estrategias o contra-engaños terapéuticos sirven para producir un cortocircuito en el mecanismo disfuncional, de modo que la comprensión por parte del paciente se produce después de que el cambio se haya efectuado.

Técnicas Siguiendo a Nardone (2004) la intervención terapéutica se estructura en cuatro fases. Siendo especialmente importante marcar los objetivos concretos que se pretenden conseguir en cada fase, las técnicas concretas que se van a utilizar para alcanzarlos y el tipo de comunicación más adecuado en cada momento de la intervención y para cada paciente.

FASES DE LA TERAPIA BREVE

Establecer un buen contacto con el paciente Establecer un nivel de confianza óptimo.

Definir el problema y buscar las soluciones intentadas (suele tener tendencia a mostrarse defensivo y provocador)

Tipo de resistencia al cambio

Definir con el paciente las condiciones de la terapia y los objetivos a alcanzar.

El lenguaje suele ser sugestivo y de influencia personal.

Las técnicas que se suelen utilizar son las siguientes:

REESTRUCTURACIÓN

Se tiende a redefinir el problema o el síntoma de forma diferente.

PRESCRIPCIONES

Animar a seguir con el comportamiento sintomático en lugar de dejarlo o mostrarse preocupado ante su posible y rápida desaparición.

USO DE PARADOJA

Según Watzlawick el uso de paradojas consiste en la utilización de contradicciones que derivan de la deducción correcta de premisas coherentes.

RELATO DE ANÉCDOTAS METAFÓRICAS

Explicar anécdotas que estén relacionadas con la problemática que presenta el paciente.

Como aspectos a tener en cuenta al seguir esta orientación terapéutica es importante tener presente lo siguiente:

a) Nunca se habla de enfermedad sino de problema o dificultad. El término enfermedad tiene una connotación incapacitante para el paciente mientras que dificultad incita a buscar soluciones.

b) El paciente se tiene que sentir sujeto activo en el proceso de cambio.

Ejemplo: Creo que estoy en condiciones de poderle ayudar para que consiga lo que nos proponemos, aunque no se si estará dispuesto a hacer lo que yo le pida.

Intervención en el déficit del control del impulso

Definir el problema Los niños que presentan déficit del control del impulso suelen mostrarse recelosos, hostiles y provocativos. Suelen justificar su comportamiento como respuesta a circunstancias externas injustas.

En numerosas ocasiones estos niños se enfrentan con los iguales creando tensiones y desorden ya sea en el ámbito escolar como familiar.

Soluciones intentadas En estos casos las soluciones intentadas por parte de los padres o profesores se pueden agrupar en dos dimensiones:

La primera recae directamente en el niño que manifiesta la conducta disfuncional y se le pide una adecuación a las reglas, al respeto a los demás y al reconocimiento de la autoridad.

Existen dos tipos de relación entre el niño y los padres o el niño y el profesor:

1- Relación simétrica

Si en una relación el comportamiento del adulto y del alumno está considerado parecido y ligado, al aumentar el comportamiento del adulto, el niño aumentará el suyo.

Ejemplo: El adulto hace una demanda y el niño transgrede y se rebela con más intensidad.

2- Relación complementaria

El comportamiento del adulto y del niño son diferentes pero se integran entre ellos, estando ligados de modo que el refuerzo de uno acentúa el del otro.

Normalmente las demandas son seguidas de explicaciones persistentes y racionales sobre la necesidad y la importancia del cumplimiento de las normas y del control del impulso. El niño normalmente omite dichas explicaciones y, delante de tales actitudes el adulto tiende a administrar castigos y quejas explícitas que facilitan que se repita todo el patrón de comportamiento disfuncional (Fiorenza y Nardone, 2004).

La segunda recae en pedir la ayuda y la colaboración de los demás (profesores, padres, técnicos,…), lamentándose de la situación ya sea por la naturaleza del niño como por ser el único en intervenir.

Estrategias y técnicas Muchas veces los niños que presentan esta problemática rechazan hacer aquello que se les manda y el lugar de continuar, como se sigue haciendo, exigiendo que no lo haga, se puede utilizar la resistencia en dirección al cambio pidiéndole que continúe siendo resistente. El adulto debe “dejar de hacer como otras veces” y comenzar a cambiar sus respuestas con el objetivo de modificar la naturaleza y el tipo de relación que se han creado entre él y el otro. Se debe evitar los conflictos y la oposición.

El objetivo es pasar de una relación simétrica a una complementaria.

Tal y como afirma Nardone (1994) otra técnica a utilizar delante de dicha problemática es, después de la demanda y de la declaración por parte del adulto, empezar a poner en marcha pequeños sabotajes en relación al niño, a sus cosas o actividades seguido siempre de disculpas en posición complementaria. Es decir, se responde con pequeños sabotajes a cada negligencia y después nos disculpamos por estar distraídos y torpes.

También se puede utilizar la técnica de la monedita o del beso en la nariz. La técnica de la monedita consiste en darle al niño u refuerzo positivo (caramelo, monedas…) ante cada comportamiento de desafío que se repita, diciéndole que tiene ganas de hacerlo. La técnica del beso en la nariz se utiliza cada vez que el niño pierde el control e intenta provoca al adulto de manera que la respuesta eficaz que puede permitir la disminución del comportamiento disfuncional sea una respuesta capaz de desorientar al otro.

Estas dos técnicas tienen tres objetivos básicos:

- Que el niño observe que el adulto no cae en el juego de la provocación

- Que el adulto también es capaz de provocar

- Que es mejor realizar otra conducta

Una vez resueltos estos objetivos, se desorienta al niño y lo obliga a parar para intentar entender algo que es incomprensible. La frustración de no comprender algo facilita el inmediato abandono del comportamiento.

ESQUEMA DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

- Comportamiento incontrolada y provocativo

SOLUCIONES INTENTADAS

- Demandas e incentivos para adecuarse a las regalas y a la autoridad - Lamentaciones y demandas de ayuda a terceros

ESTRATEGIAS Y TÉCNICAS

- Declaración de impotencia con posición complementaria - Técnica de la moneda o del beso - Pequeños sabotajes

 Tratamiento farmacológico La impulsividad es un síntoma que puede encontrarse en diversas condiciones, y que no tiene una categoría diagnóstica específica y unívoca a nivel psicopatológico.

La conducta impulsiva está frecuentemente asociada a diferentes trastornos psiquiátricos, como por ejemplo: en la manía y la hipomanía de los Trastornos Bipolares, en la impulsividad del Trastorno por Déficit de Atención con/sin Hiperactividad, en los Trastornos Psicóticos, en los Trastornos por Consumo de Sustancias, en el Juego Patológico, en la Bulimia…

Además, es preciso tener en cuenta que los aspectos biológicos, conductuales, cognoscitivos, familiares, culturales, socioambientales, distintas en cada caso, requieren diferentes actuaciones terapéuticas que han de ser compatibles y coordinadas. Del mismo modo que en cada caso, el estado físico, el funcionamiento general, los niveles mental, social y cultural, las relaciones familiares y sociales, la situación académica y otras circunstancias personales de cada paciente, condicionan la organización y el desarrollo del proyecto terapéutico

No obstante, la conducta impulsiva en una de sus manifestaciones más primarias: la conducta impulsiva-explosiva-agresiva constituye, recientemente (aumentando con el tiempo su frecuencia) uno de los motivos de consulta más habituales en los servicios de paidopsiquiatría de los hospitales de referencia.

Si bien, inicialmente el tratamiento psicofarmacológico de la impulsividad estará orientado al abordaje del trastorno base identificado, cuando las reacciones impulsivas son impredecibles y no responden a interacciones conductuales o a intervenciones situacionales; el tratamiento farmacológico específico de la impulsividad manifiesta se hace imprescindible. Por el contrario, en aquellos sujetos en los que las reacciones impulsivas-agresivas respondan a contextos en los que se evidencian causas estresantes objetivas, es recomendable iniciar la intervención terapéutica intentando modificar los agentes estresantes, y realizar una observación de seguimiento previa al tratamiento farmacológico.

Podríamos, en este sentido, proponer que el tratamiento farmacológico de la conducta impulsiva está indicado cuando se presenten los siguientes elementos:

- Impulsividad - Descontrol - Recurrencia - Invasividad: la conducta no se encuentra limitada a situaciones

específicas ni a contextos sociales - Presencia de disfunción sustancial - Ausencia de respuesta a tratamientos psicosociales - Permanencia pese al tratamiento de las condiciones médico-

psiquiátricas de base.

También está justificado el tratamiento farmacológico, ante el:

• Fracaso del tratamiento previo • Riesgo físico del paciente y/o la familia • Sintomatología suficientemente intensa y/o persistente • Consecuencias limitantes: Sufrimiento personal y familiar, vida social, vida

académica, métodos terapéuticos. • Repercusiones en el desarrollo personal. • Riesgos de cronificación. • Comorbilidad importante. • Coordinado dentro de un proyecto terapéutico específico.

Actualmente apenas existen estudios empíricos que demuestren los mecanismos etiopatiogénicos de la conducta impulsiva y por ello, en el tratamiento se ha utilizado diversas estrategias terapéuticas.

Algunos estudios (Pelham, 2000; en un estudio realizado con controles mediante placebo), incluso ponen de manifiesto que la mejoría significativa del 50% de niños y niñas hospitalizados por su conducta agresiva, incluso sin medicación activa; por medio de la terapéutica conductual y conductual-cognitiva. Aún así, la mayoría de autores están de acuerdo en señalar que si bien la intervención psicoterapéutica puede ser efectiva, el tratamiento farmacológico es necesario en la mayoría de los casos; y además reduce el número de abandonos del cumplimiento terapéutico.

En cualquier caso, tal y como ya apuntábamos anteriormente, si el tratamiento farmacológico es prescrito, éste debe formar parte de una intervención individualizada y comprensiva del paciente, atendiendo a sus características personales particulares, e incluyendo intervenciones psicosociales y educativas (Papapadopulos 2003).

Algoritmo de aproximación al tratamiento de de la conducta impulsiva-agresiva:

El primer objetivo del tratamiento farmacológico es la reducción, tanto de la frecuencia como la severidad de los episodios impulsivos.

En la actualidad aún no se han hallado marcadores de laboratorio específicos, ni tests biológicos que ayuden a una valoración objetiva de la impulsividad. Así pues, el diagnóstico recae sobre la evaluación clínica y su interpretación, siendo de especial trascendencia la cuantificación de la frecuencia y la severidad de las conductas impulsivas (por medio de escalas o cuestionarios de conducta): antes, durante y después del tratamiento; a fin de poder evaluar la eficacia de la intervención farmacológica.

De forma esquemática, los principios que deben regir la gestión farmacológica de la conducta impulsiva, son:

1. Evaluación diagnóstica precisa y extensa; incluidos aspectos

psicosociales (conductas, edad de inicio, grado de severidad, duración, síntomas principales -cualificados y cuantificados a ser posible-, estilos parentales, circunstancias de adversidad psicosocial -CIE-10 MIA-).

2. Objetivos terapéuticos realistas (grado de colaboración previsible de paciente, padres e instituciones).

3. Tratamiento de los síndromes psiquiátricos subyacentes 4. Controlar comorbilidades (en especial abuso de sustancias). 5. Utilización inicial del tratamiento más beneficioso:

a. Menos efectos secundarios b. Menos efectos adversos potenciales

6. Utilización del tratamiento farmacológico, asociado a tratamiento multimodal

7. Obtención de registro de línea-base inicial, utilizando registros validados

8. Obtención de información a intervalos regulares durante las fases del tratamiento.

9. Comprobar y explorar el rango de dosificación antes de aumentar dosis, cambiar de fármaco o incluir poli-tratamiento

10. Evitar inicialmente el poli-tratamiento farmacológico. 11. Seguimiento de los valores séricos 12. Monitorizar posibles efectos adversos periódicamente (p. ej. Registro

de funcionamiento hepático durante tratamiento con Valproato…)

Si bien, como ya señalábamos en párrafos anteriores, no existe un tratamiento “antiagresivo”, existen una variedad de tratamientos farmacológicos, que inicialmente indicados para otras condiciones psicopatológicas, son utilizados para el tratamiento de la conducta impulsiva.

No existe una teoría que explique de forma unitaria el sistema de acción de éstos fármacos; si bien el rol de la serotonina, en la conducta impulsivo-explosiva, ha sido particularmente estudiado. Aún así, los esfuerzos en investigación, para designar agentes serotoninérgicos específicos en la gestión de la impulsividad y la agresividad no han dado aún frutos satisfactorios. A pesar de ello, una revisión sobre las bases neurobiológicas de la etiopatogenia de los trastornos del control del impulso se observa que hay tres vías neuroquímicas implicadas: serotoninérgicas, noradrenérgicas y dopaminérgicas.

Clásicamente, el tratamiento que normalmente se ha estado empleando para disminuir la conducta impulsiva son los antidepresivos. No obstante, existen en la actualidad evidencias de tratamientos eficaces que actúan en las vías mencionadas, y que tienen

efectos positivos en el control del impulso: neurolépticos, antipsicóticos, eutimizantes (litio), anticonvulsivantes, inhibidores de la recaptación de la serotonina, agonistas serotoninérgicos, estimulantes centrales y antiandrogénicos (Ros, Peris, Gracia y Casas, 2003).

A modo de síntesis, y teniendo en cuenta los aspectos pormenorizados hasta el momento, la decisión sobre qué tratamiento farmacológico instaurar inicialmente en un sujeto específico; vendrá determinado principalmente por las necesidades específicas e individuales del caso, y de la valoración atenta del perfil riesgos-beneficios de cada fármaco.

No existen estudios sistemáticos que evalúen el tratamiento farmacológico en niños y niñas menores de 5 años, por lo que las consideraciones que siguen en adelante serán tenidas en cuenta para sujetos de 5 años y los mayores de ésta edad. Para los menores, la aproximación terapéutica de elección conlleva en tratamiento de las condiciones de base y el tratamiento psicoterapéutico, psicosocial y educativo.

Una vez tenidos en cuenta los aspectos más generales del tratamiento farmacológico, entramos a detallar los ppsicofármacos presuntamente más eficaces en el tratamiento de la conducta impulsiva agresiva. Los clínicos han tratado la conducta agresiva con Antidepresivos (ADs), estimulantes, antipsicóticos/neurolépticos (NLPs) , beta-bloqueantes, fármacos antiepilépticos (FAEs), litio y ansiolíticos, etc..., con diferente éxito y tal y como debería esperarse dado el amplio rango de trastornos psiquiátricos que pueden manifestarse con conductas agresivas. En general se obtienen mayores éxitos cuando se trata el trastorno concomitante, o subyacente, que cuando se trata la conducta agresiva en sí misma (Yeager CA, Lewis DO, 2001).

Psicoestimulantes Los estimulantes son fármacos que elevan la noradrenalina y tienen un efecto paradójico, ya que disminuyen la conducta agresiva, violenta e impulsiva.

El Metilfenidato: ofrece un mecanismo de acción dual. En principio es un agonista indirecto de los receptores de noradrenérgicos y dopaminérgicos. Es decir, provoca la liberación de catecolaminas desde las vesículas presinápticas que las almacenan; inhibe parcialmente las enzimas MAO que destruyen las catecolaminas en el espacio intersináptico; bloquea el sistema de recaptación de las catecolaminas; y se cree que al igual que la anfetamina, libera adrenalina, que aumenta sus concentraciones sinápticas. Además, es un agonista directo, activando levemente los receptores alfa-2 y, por tanto, inhibiendo las descargas noradrenérgicas (Rodríguez-Ramos, 1997).

La eficacia terapéutica puede deberse a su acción directa o indirecta sobre receptores de los sistemas noradrenérgico y dopaminérgico.

El Metilfenidato se utiliza con niños que presentan trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) y parece disminuir parte de la conducta impulsiva. Es de uso común dada la frecuencia creciente de sintomatología mixta –impulsividad y déficit de atención- hasta la adolescencia (75%) Stewart et al 1981, Taylor 1988, Klein 1993. No parece tener efecto claramente antiagresivo, sino que éste disminuye al mejorar los síntomas hiperactivos, impulsivos y de baja capacidad de atención-concentración. En una revisión realizada por Wilens y Biederman 1992, en cinco estudios doble ciego (placebo vs Metilfenidato) encontraron mejoría moderada con dependencia de dosis y alta variabilidad interindividual. Se obtiene la máxima disminución de la agresividad a dosis de 0,6 mg /kg. (Gadow et al. 1992). Con PEMOLINA se han obtenido resultados similares en estudios controlados (Pelham y Bender, 1982).

El Bupropión es un antidepresivo que tiene efectos elevadores de la noradrenalina y la serotonina. Tiene una función similar a la del metilfenidato y por ello se suele administrar a adultos con TDAH que presentan conductas agresivas e impulsivas.

Antipsicóticos o antagonistas de los receptores de la dopamina Los antipsicóticos bloquean las vías dopaminérgicas y tienen un efecto sedante. Existe controversia en cuanto a su utilización, ya que en la actualidad parece indicar que podrían ser efectivos en casos de conducta agresiva aguda, sin embargo como tratamiento para la impulsividad y/o agresividad a largo plazo deberían ser utilizados en caso que otros fármacos, tales como anticonvulsivantes o el litio, fallaran.

Los antipsicóticos afectan a las neuronas dopaminérgicas del sistema mesolímbico y del núcleo estriado, provocando efectos extrapiramidales a dosis terapéuticas.

El antagonismo de los receptores 5- HT2 parece disminuir la agresión en animales, hecho que podría explicar la capacidad de los antipsicóticos para reducir la agresividad y la agitación.

La Clorpromazina y la Tioridazina son fármacos excesivamente sedantes a las dosis en que se utilizan para el control de la agresividad y esta sedación puede interferir con el aprendizaje por lo que su uso es bastante escaso. En este sentido, la Tioridazina ha modificado, recientemente, su ficha técnica introduciendo una “advertencia” que informa sobre la posibilidad de que prolongue el intervalo QTc y la necesidad de valorar adecuadamente la utilización conjunta con fármacos que alteren la conducción cardiaca o que inhiban el citocromo P450-2D6. Su uso sólo se indica para pacientes con esquizofrenia que sean resistentes a otros antipsicóticos.

El Haloperidol es efectivo en reducir los síntomas conductuales de niños agresivo ingresados o ambulatorios. Campbell et al. (1984), realizaron un estudio doble-ciego, placebo-controlado en 61 niños hospitalizados, resistentes a tratamientos previos, con edades comprendidas entre 5 y 13 años, diagnosticados de trastorno de conducta tipo agresivo (DSM-III). De una muestra inicial de 82 pacientes se consiguieron 61 para el estudio: 20 haloperidol, 21 litio y 20 placebo. Las dosis de Haloperidol oscilaron entre 1-6 mg/día y las dosis de litio entre 500 y 2000 mg/día. Ambos fármacos fueron significativamente superiores al placebo en la disminución de los síntomas conductuales pero el Haloperidol se asoció con más efectos adversos. Aunque no había diferencias significativas entre ambos fármacos, sí se observaron ciertas diferencias clínicas: los niños que presentaron una mejoría mayor estaba en tratamiento con litio; se tenía la impresión clínica de que el litio producía una mejoría de la explosividad y que eso permitía que ocurrieran otros cambios positivos mientras que el Haloperidol hacía que el niño fuera más manejable. Algunos niños que tomaban Haloperidol se sentían “lentificados” mientras que algunos que tomaban litio decían que este les ayudaba a controlarse.

Los efectos adversos más comunes del Haloperidol fueron la sedación excesiva y las reacciones distónicas agudas. Estos autores publicaron, en la misma revista, un estudio más profundo de los efectos cognitivos de ambos fármacos y enctraron que los efectos sobre la cognición eran leves pero que Haloperidol producía una disminución significativa del rendimiento cognitivo y un enlentecimiento en los tiempos de reacción mientras que litio afectaba más

a los valores más cualitativos. No se encontraron diferencias en la memoria de reconocimiento a corto plazo y en las tareas de consecución de conceptos o en la capacidad para inhibir respuestas dominantes en situaciones en las que ambas respuestas son competentes.

Neurolépticos atípicos: Los neurolépticos atípicos se consideran un avance en la farmacología de la esquizofrenia a causa sus propiedades antipsicóticas y de sus funciones como antagonista serotoninérgicos.

Risperidona. Como la Clozapina, la risperidona es un potente antagonista de los receptores serotonérgicos 5-HT2A, 5-HT7, adrenérgicos α1 (afinidad muy alta) y α2, y histamínicos H1. Teniendo en cuenta su afinidad por los receptores serotonérgicos 5-HT2, es un antagonista débil de los receptores dopaminérgicos D2 (Mandoki, 1995a). Se cree que el bloqueo a la vez de los receptores 5-HT2 y muscarínicos puede ayudar a la prevención de síntomas extrapiramidales.

Estudios en niños y adolescentes indican una mejoría de los síntomas de hostilidad, con escasos efectos secundarios de tipo extrapiramidal o de agranulocitosis (Quintana y Keshavan, 1995; Czobor, P. y col., 1995; Armenteros y col., 1997). A dosis bajas la risperidona es poco sedante y puede necesitar ser combinada con otro fármaco durante las primeras fases del trastorno psicótico, si la conducta no es controlada sólo con la risperidona (Kutcher, 1997).

Nuestra experiencia recomienda una dosis diaria de 2 mg en una o dos dosis durante el primer día. 4 mg en una o dos dosis durante el segundo día de tratamiento, para incrementar a 6 mg en una o dos dosis a partir del tercer día. Otros profesionales aconsejan subir la dosis a intervalos de 0.5 mg. cada dos días (Gutiértrez Casares, 1998). La dosis habitual sería de 2 a 4 mg dos veces al día. Dosis por encima de 10 mg diarios se deben administrar una vez se hayan valorado cuidadosamente los riesgos y los beneficios. La dosis máxima absoluta será de 16 mg en 24 horas, para el adolescente con una corpulencia equivalente a un adulto, pero los niños prepuberales pueden responder a dosis de 2 mg/día o inferiores. La risperidona no está recomendada a los niños menores de 15 años (BMA, 1999; Song, 1997), y ha sido el primer antipsicótico atípico que se puede administrar en forma líquida, con lo que incrementamos la conformidad con el tratamiento.

Los efectos secundarios son similares a los experimentados con la clorpromazina. Además, existe una mayor incidencia de agitación, insomnia, dolores abdominales y de cabeza, dispepsia, cansancio, ansiedad, dificultad para concentrarse, nausea, rinitis y aumento de peso. Pese a la menor incidencia de efectos extrapiramidales cuando la comparamos con los antipsicóticos clásicos, estudios, generalmente con pocos casos (Mandoki, 1995a), sugieren que el riesgo de efectos extrapiramidales es mayor en niños y adolescentes, y se tienden a presentar al administrar dosis mayores a 6 mg/día. No obstante, éstos se pueden evitar o minimizar introduciendo la medicación de manera progresiva (Grcevich et al., 1996), y parece que no se observan en pacientes recibiendo de 2 a 4 mg. de risperidona (Kopala y col., 1997).

Risperidona parece tener menos efectos secundarios de origen anticolinérgico, cuando la comparamos con otros fármacos antipsicóticos atípicos (Schotte y col., 1996).

La Olanzapina es un nuevo agente antipsicotico atípico que ha demostrado una eficacia significativa en la infancia y adolescencia en el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis afines (Fulton y Goa, 1997; Toro y col., 1998), así como una mejora significativa de síntomas depresivos asociados, y una incidencia baja en la producción de síntomas extrapiramidales (Eli Lilly and Company, 1996).

La administración debe iniciarse con 5mg./24h. (administrado antes de ir a dormir, con o sin las comidas). Aumentar a 10 mg. por la noche al cabo de unos días. Los pacientes que responden tienen que recibir un tratamiento con la dosis mínima eficaz. La dosis máxima sería 20 mg./día (BMA, 1999). No se conoce la tolerabilidad de pautas por encima de 20 mg/dia (Fulton y Goa, 1997). Dos ventajas en su utilización es que la dosis eficaz es también dosis terapéutica, y que no requiere análisis de sangre de manera rutinaria.

El tratamiento con neurolépticos puede mejorar y aliviar considerablemente al paciente, pero no deben olvidarse las reacciones adversas a largo plazo, sobre todo la discinesia tardía. Por tanto el tratamiento de larga duración con estos fármacos debe basarse en una cuidadosa evaluación de la necesidad de la medicación para un caso determinado (Mardomingo-Sanz, 1997).

Eutimizantes (litio) En 1969 se empezó a observar los correlatos positivos entre los eutimizantes y el control del impulso en diferentes tipos de pacientes (psicóticos, pacientes con lesiones cerebrales, trastornos de conducta, trastorno límite...).

Campbell et al (1984) realizaron un estudio doble-ciego, placebo-controlado en 61 niños que ya ha sido analizado en el apartado de los NLPs. Recordamos que ambos fármacos fueron significativamente superiores al placebo en la disminución de los síntomas conductuales pero el haloperidol se asoció con más efectos adversos. Años después (1995), estos mismos autores realizan un estudio doble ciego placebo con niños con problemas de conducta ingresados por presentar severa agresividad y explosividad resistentes al tratamiento estándar. Después de dos semanas de placebo para eliminar los respondedores, los niños eran randomizadamente asignados a tratamiento con litio o con placebo durante 6 semanas seguidos de 2 semanas de placebo. De un total de 79, completaron el estudio 50 (25+25) niños, edad media de 9.4 años (intervalo entre 5.1 y 12.0 años) y la dosis de litio osciló entre 600-1800 mg/día (dosis media de 1248 mg/día y litemia media de 1.12 mmol/L). El litio era superior al placebo, aunque los efectos en algunas medidas eran más modestos de los observados en otro ensayo previo.

En un estudio, Silva et al. realizaron un análisis de los datos referentes a dos estudios previos de la utilidad de litio con la intención de valorar los efectos adversos. La muestra se componía de 91 niños hospitalizados (con edades entre 5 y 13 años) y diagnosticados de trstornos de conducta con agresividad e impulsividad importantes. Las dosis de litio oscilaron entre 250 y 2100 mg/día y estas dosis, durante todo el periodo de tratamiento, produjeron más efectos adversos en el grupo del litio que en el del placebo mientras que durante el periodo de dosis terapéutica las diferencias en los efectos adversos disminuían. Los efectos adversos más comunes y vistos solo en el tratamiento con litio fueron enuresis, fatiga y ataxia. Los vómitos, cefaleas y molestias gástricas fueron los efectos adversos más comunes en ambos grupos aunque sí es verdad que en el grupo de litio fueron más elevados. En el grupo de placebo se observó un aumento de la agresividad en cuatro niños.

Así pues, diferentes estudios ponen de manifiesto que el litio es un fármaco útil para reducir la conducta impulsiva; pero tal y como afirma Shill citado en (Ros, Peris, Gracia y Casas, 2003), su utilización con determinados pacientes (epileptiformes) puede ser contradictoria ya que puede exacerbar la agresividad.

Anticonvulsivantes o Anti-Epilépticos (FAE’s) Los FAEs han sido utilizados frecuentemente en psiquiatría para tratar trastornos de dolor, trastornos afectivos y algunos tipos de trastornos de conducta (principalmente los comórbidos con trastornos afectivos). De todos los fármacos utilizados en el tratamiento de la epilepsia solo algunos (carbamazepina, ácido valproico, topiramato y gabapentina) se utilizan habitualmente para tratar algunos trastornos de conducta. Se ha propuesto su uso en trastornos bipolares, depresión mayor unipolar, trastorno por déficit de atención-hiperactividad, trastornos de conducta, trastornos de ansiedad y esquizofrenia (como tratamiento coadyuvante) (Trimble, 1990).

Actualmente, está prescrito el uso de anticonsulvivantes para el tratamiento de los trastornos afectivos ansiedad-impulsividad ya que tienen el efecto de reducir la hiperexcitabilidad neuronal en la amígdala y mejorar así en control del impulso.

Los mecanismos de acción de los anticomiales no actúan directamente sobre la serotonina aunque sí de manera indirecta, ya que la disminución de la actividad glutamatérgica se correlaciona con el incremento de la actividad serotoninérgica aunque son unas de las actuales vías de investigación y, por ello, apenas no existen datos.

Desde el punto de vista neurofisiológico, es importante el papel de la amígdala en las conductas de intranquilidad y la agresividad ya que ésta emite descargas sobre los centros que interfieren el la agresividad (núcleo del lecho de la estría terminal, el séptum y el núcleo ventromedial del hipotálamo). Los pacientes impulsivos parecen tener una hiperexcitabilidad en la amígdala así como un escaso control cortical; de forma que delante de un estímulo externo (provocador para el paciente) la corteza es incapaz de frenar una respuesta impulsiva mediada por la amígdala.

Carbamazepina (CBZ) no ha sido adecuadamente evaluada para su utilización en los trastornos afectivos o en los episodios de descontrol impulsivo de la infancia y son pocos los trabajos existentes. Este fármaco tiene una cinética lineal y produce autoinducción de su propio metabolismo, lo que puede producir a medio plazo una disminución de los niveles plasmáticos. La dosis medias utilizadas oscilan entre 200 y 600 mg/día, en dosis divididas. Los niveles plasmáticos asociados con un buen control de las crisis convulsivas se han establecido alrededor de 5 a 10 ng/ml, pero no hay indicaciones sobre los niveles adecuados para su uso en psiquiatría infantil. Sus efectos adversos incluyen vértigos, mareos, alteraciones del equilibrio, náuseas y vómitos (más frecuentes al inicio de la terapia). Mucho más raramente se han descrito rash cutáneos y alteraciones hematológicas.

Cueva et al. en 1996, valoran la eficacia a corto plazo de CBZ en la reducción de la agresividad en niños con trast. de conducta y estudian 22 niños de 5-12 años que fueron hospitalizados para el tratamiento de una conducta agresivo-explosiva resistente. El estudio era doble ciego con 2 semanas de placebo, 6 semanas de doble-ciego y 1 semana de placebo postratamiento. CBZ no fue superior al placebo a dosis de 400-800 mg/día [niveles de 4.9 a 5.1 µg/mL] y fueron comunes los efectos adversos asociados con ella.

En niños epilépticos con alteraciones de conducta (medidas por las escalas de Rutter) se ha encontrado que los niveles séricos más altos de carbamazepina se correlacionaban con disminución en las desviaciones conductuales, mientras que fenobarbital se correlacionaban con un empeoramiento conductual.

Acido Valproico (AVP) se utiliza como anticonvulsivante en niños y adolescentes con epilepsia; su mecanismo de acción se realiza a través del aumento de los niveles de ácido gamma-amino-butírico en el cerebro. Se ha indicado su uso en alteraciones psiquiátricas infantiles tales como manía aguda y retraso mental moderado/profundo con síntomas afectivos. Todos eran estudios abiertos y describen la tolerancia del fármaco como buena.

Clonidina. Kemph et al.1993, evalúan la eficacia del tratamiento con clonidina en 17 niños con edades entre 5 y 15 años que presentaban conductas agresivas con otras personas o contra su propiedad. Todos ellos tenía un Cociente Intelectual normal, o un Retraso Mental leve, y todos habían fracasado a tratamientos conductuales y habían sido diagnosticados de trast. de conducta o de trastorno oposicionista-desafiante sin trastornos comórbidos. Se utilizaron dosis iniciales de 0.05 mg/día que fueron incrementándose hasta alcanzar dosis de 0.05 mg/día tres veces cada día. La agresión disminuyó en los 15 niños y lo hizo con la aparición de mínimos efectos adversos (sensación de mareo). En los 5 casos en que se realizó estudio de niveles plasmáticos de GABA, se encontró un incremento del GABA (de 105.4±15.2 ng/ml a 125.2±10.8 ng/mL durante el periodo de seguimiento). Los autores postulan que una potenciación de los efectos del GABA puede estar relacionado con la disminución de la conducta agresiva (además, obviamente, de un efecto general sobre algún síntoma, un afecto sedante inespecífico y del efecto placebo típico de cualquier fármaco).

Beta-Bloqueantes El estudio realizado por Kavoussi y Coccaro (1996) demuestra que, con dosis elevadas de Beta-bloqueantes (como propranolol o nadolol), se reduce la conducta impulsiva en pacientes con varios trastornos psicológicos y/o psiquiátricos tales como pacientes con síndromes orgánicos cerebrales, pacientes psiquiátricos crónicos, esquizofrénicos, adultos impulsivos y TDAH.

Son fármacos que presentan indicaciones psiquiátricas tales como el temblor inducido por fármacos, la acatisia, los episodios de descontrol agresivo y la ansiedad con marcados síntomas somáticos que aparecen en el trastorno de estrés postraumático y no deben ser utilizados en pacientes con asma, diabetes o enfermedad cardio-respiratoria.

A pesar de que los primeros estudios del uso de beta-bloqueantes en niños y adolescentes se realizaron en niños con lesiones o daño cerebral, posteriormente se han realizado estudios que nos hacen suponer que tales fármacos pueden ser útiles cuando la agresividad no se acompaña de alteraciones de la arquitectura cerebral (Connor 1993). En revisiones de alrededor de 11 estudios que informan sobre los efectos de los beta-bloqueantes en muestras que combinaban, al menos en un tercio de los pacientes, personas con retraso mental y retrasos del desarrollo, se encontraron cifras alrededor del 78% de respuestas globales y del 81% en las submuestras específicas con RM (Connor, 1991).

Dos estudios pediátricos han usado metoprolol y 9 han usado propranolol. Las dosis oscilan entre 10-120 mg/día para niños y 20-300 para adolescentes (Connor 1993). En la mayoría de los trabajos se han utilizado en asociación con otros fármacos (neurolépticos, fármacos antiepilépticos, estimulantes y benzodiazepinas).

Inhibidores de la recaptación de la serotonina y agonistas serotoninérgicos Debido a que parecen estar correlacionados los bajos niveles de metabolitos serotoninérgicos con los actos impulsivos (Findling, 2000), la utilización de agonistas serotoninérgicos tiene efectos favorables para el control de impulsos. Así, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) tiene efectos positivos sobre el tratamiento del control del impulso; con preferencias variables según el trastorno de base:

- Fluoxetina Trastornos de personalidad

- Citalopram En pacientes esquizofrénicos

- Fluvoxamina En pacientes autistas

- Buspirona Reducir agresión en pacientes con retraso mental y demencia.

Sin embargo, tanto los antidepresivos tricíclicos como los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) debido a que, además de aumentar el funcionamiento del sistema serotoninérgico aumentan el dopaminérgico, pueden tener un efecto paradójico y aumentar las conductas impulsivas.

Cabe destacar que actualmente no existen apenas estudios publicados sobre el seguimiento a largo plazo en pacientes tratados con fármacos serotoninérgicos.

Otras sustancias

Antiandrogénicos La testosterona se ha encontrado elevada en diversos estudios realizados con pacientes impulsivos y, por ello, el uso de agentes que la reducen mejora y regula la conducta agresiva aunque no existen datos que apoyen el uso rutinario de antiandrógenos en la conducta agresiva. Tanto el acetato de medroxiprogesterona, como el acetato de ciproterona; diminuyen el impulso sexual.