ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Autor: Gastón de Juana

“ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO”

Definición: es un sindrome acompañado siempre de dolor abdominal ya sea visceral o peritoneal, de aparición brusca, gradual o lenta, que requiere un tratamiento clinico temprano (de reanimación) y quirúrgico (de resolución).

CASIFICACION DE ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

•Hemorrágico

•Perforativo

•Obstructivo

•Vascular

•Inflamatorio

Abdomen Agudo Quirúrgico Perforativo

Causas:

1. Perforación de ulcera gastroduodenalPerforación de ulcera gastroduodenal (mas frecuente):

2.Perforación de intestino delgado

3.Perforación de intestino grueso

4.Perforación de Vesícula Biliar

Fisiopatología

En las perforaciones libres la cavidad abdominal es rápidamente invadida por gas y líquidos. Al principio el liquido es inodoro o bien exhala un olor butírico (olor de vomito), pobre en gérmenes, luego el peritoneo se irrita por acción cáutica del ácido clorhidrico ”peritonitis quimica”. A medida que pasan la horas el liquido se infecta, se torna turbio, fétido, color grisaceo ”peritonitis septica”.

Los líquidos buscan sitios declives por el espacio parietocolico derecho; subhepáticosubhepático, a veces la retrocavidad (especialmente si es en la pared posterior).

Diagnostico

•Antecedentes de úlcera, ingestión de AINES, cauticos.

•DOLOR ABDOMINAL: dolor de comienzo brusco, en epigastrio de intensidad insoportable, dolor en puñalada de Dieulafoy.

•Estado sincopal, palidez, sudor frió, taquicardia y a veces vómitos.

Examen Físico:

•Respiración torácica y superficial

•Pared abdominal rígida e inmóvil (ABDOMEN EN TABLA)

•Desaparición de la matidez prehepatica (signo de Jobert)

•RHA ausentes por íleo paralitico

Métodos Complementarios

•RX directa de abdomen de pie que incluya cúpulas diafragmáticas

•TAC abdominal (en casos de duda diagnostica)

Tratamiento

•Internación, colocación de vías periféricas, vía central en caso de medir PVC, colocar SNG aspirativa, control de signos vitales, colocación de antibióticos de gran espectro

“CIRUGIA”

Abdomen Agudo Quirúrgico Oclusivo

Definición: cuando el transito intestinal no puede progresar en sentido distal por una obstrucción de tipo mecánica, estamos ante

una oclusión intestinal.

muy altas duodeno

Localización altas yeyuno-ileon

bajas colon

El 80% de las OI mecánicas se localizan en el intestino delgado siendo la causa mas frecuente BRIDAS Y HERNIAS

Causas: fecalomaINTRALUMINAR íleo biliar fitobezoar invaginación intestinal

neoplasias enf. diverticularINTRINSECO enf. de Crohn CUI

bridas herniasEXTRINSECO vólvulo carcinomatosis

Diagnostio

•Antecedentes de personales de enfermedad Cirugías abdominales previas Alteración del hábito intestinal Litiasis vesicular Alimentación De medio geográfico Medicación que pueda provocar constipación

•Clinica: a) falta de eliminación de gases y materia fecal

b) nauseas y vómitos c) distensión y dolor abdominal

Examen Físico

•Estado General

•Inspección del abdomen

•RHA

•Palpación

•Percusión

•Tacto rectal

Exámenes complementarios

•Laboratorio: alteraciones hidroelectroliticas

hemoconcentracion

leucocitosis

amilasa elevada

•RX Abdomen directa de pie y acostado

•TAC de abdomen y pelvis

Rx Abdomen de Pie

Rx Abdomen de pié y acostado

Rx Abdomen en decúbito dorsal

Distensión de colon

Rx Abdomen en Decúbito Dorsal

TAC de Abdomen

BOLO FECAL

“Imagen en Miga de Pan”

“Vólvulo de Ciego”

Gran burbuja aerea en hemi-abdomen derecho

Tratamiento

1. Internación

2. Canalización central con estricata reposición de la volemia y electrolitos fundamentalmente con sol. Fisiológica

3. Control de signos vitales, PVC, diuresis

4. SNG aspirativa

5. Antibioticoterapia de amplio espectro

¡CIRUGIA!

ABDOMEN AGUDO OCLUSIVO

INSPECCIÓN ABDOMINAL

Abdomen Agudo Quirúrgico

“VASCULAR”

Embolia 40%

Etiopatogenia: *Arterial Trombosis Arterial 25%

Isquemia no oclusiva 20%

*Venoso Trombosis Venosa 15%

Definición:es la consecuencia de la insuficiencia aguda del flujo sanguíneo en el territorio de la Arteria

Mesentérica Superior.

INFARTO INTESTINOMESENTERICO

DIAGNOSTICO

•Pacientes mayores (entre 60 y 70 años)

•Antecedentes de Enfermedad

SINTOMAS Y SIGNOS:

•Dolor Abdominal de comienzo brusco

•Nauseas

•Vómitos

•Dolor de espalda

•Shock

Existen tres periodos evolutivos

1. Periodo Inicial (6 a 8 hs.): dolor abdominal inicialmente intenso, tipo cólico, mal localizado, a medida que evoluciona el dolor se hace constante, y se localiza preferentemente en zona periumbilical.

Examen Físico:

• Abdomen doloroso, defiende, sin reacción peritoneal

• Taquipnea y taquicardia

• RHA aumentados y diarrea con enterorragia o sin ella.

Segundo Periodo (4 a 6 hs.): disminución del dolor pero agravan los signos generales (taquicardia y taquipnea). Comienza la distensión abdominal (íleo)

Tercer Periodo (luego de las 12 hs. de evolución): necrosis intestinal perforada con peritonitis y Shock. Distensión abdominal franca por íleo, fiebre y taquicardia intensa. Abdomen: defiende, reacción peritoneal, enterorragia frecuente en este periodo

Exámenes complementarios

1- Laboratorio: * leucocitosis superior a 15000cel./ml.

* acidosis metabólica

2- Radiografía directa de abdomen

3-Ecodoppler color

4-TAC

5-Laparoscopia

6- ANGIOGRAFIA SELECTIVA (diagnostico y tratamiento)

TRATAMIENTO

Tratamiento de sostén: -hidratación

-antibióticos

-corrección de trastornos cardiacos

Angiografía selectiva de la Arteria Mesentérica Superior: tratamiento intraarterial con Papaverina 30 a 60 mg. con bomba de infusion (ojo con el estado hemodinámico del paciente).

Cirugia: indicada para restaurar el flujo circulatorio (tiempo de revascularización) y para resecar el intestino necrótico (tiempo intestinal).

Tiempo de revascularización

Técnica operatoria:1. Se repara a la arteria con dos lazadas de goma, se incide la cara anterior en

forma transversal justo por encima del nacimiento de la colica media, y que en las cercanías de ésta se localizan las dos terceras partes de los enclavamientos.

2. Se extrae el émbolo con el catéter de Fogarty.

3. La arteria se sutura con material sintético irreabsorbible 6-0. (prolene)

4. Ante el fracaso o el impedimento técnico de la técnico de la embolectomía, anastomosis de la arteria ileocólica con la iliaca primitiva derecha en forma laterolateral para lograr el reestablecimiento circulatorio en forma retrograda.

Tiempo intestinal

Conducta quirúrgica:

•Si se recupera todo el intestino isquemico, OPERACIÓN TERMINADA.

•En caso de segmentos claramente inviables: resección, incluyendo los segmentos dudosos si son cortos.

•En caso de hallar sectores largos de intestino comprometido, se reseca sólo lo claramente necrótico y en 24 o 48 hs. se hace una relaparotomia programada (second look) para observar la evolución (apoyo clínico).

¿Que actitud se adopta con los cabos intestinales?

Si el segmento resecado no es extenso, con cabos bien irrigados y el paciente esta compensado: ANASTOMOSIS INMEDIATA.

Si el segmento resecado es largo y con segmentos dudosos o el estado del paciente esta comprometido, se deben exteriorizar ambos cabos sin intentar anastomosis y se deja el restablecimiento para el siguiente tiempo operatorio (second look o mas adelante, superado el postoperatorio inmediato).

Peor pronostico en resecciones mayores a 1 m y cuando compromete el colon derecho.

Infarto Intestinal

Abdomen agudo quirúrgico inflamatorio

Causas: 1-Colecistitis Aguda

2-Apendicitis aguda

3-Diverticulitis aguda

1- Colecistitis Aguda

Dolor abdominal

Hipersensibilidad en H. D.

Defensa muscular en cuadrante superior derecho Murphy +

2- Dolor en la Apendicitis Aguda:

3- Dolor en la Diverticulitis Aguda:

*Fiebre.

*Nauseas y vómitos

*Diarrea

Métodos complementarios

1. Antecedentes del paciente

2. Laboratorio

3. RX de abdomen de pie

4. Ecografía

5. TAC

Tratamiento

“CIRUGIA”

Abdomen agudo quirúrgico Hemorrágico

Definición: Cuadro abdominal agudo producido por la perdida sanguínea hacia la cavidad abdominal produciendo irritación

peritoneal ”HEMOPERITONEO”

Causas: *Embarazo ectópico complicado (mas frecuente)

* Ruptura de órgano macizo (politraumatismo)

Cuadro clínico•Sexo y edad

•Antecedentes Personales

•DOLOR (100%)

•Metrorragia (75%): escasa cantidad negruzca (como borra de café)

•Lipotimia: desde el simple mareo hasta el shock hipovolemico (10%)

•Nauseas y vómitos

•Omalgia: mono o bilateral (síntoma de mal pronostico)

Examen Físico

•Paciente pálida, sudorosa, hipotensa, taquisfigmica y taquipneica

•Abdomen puede esta distendido

•Palpación abdominal: *masa anexial dolorosa

*franco dolor a la descompresión

•Examen Ginecológico: *cuello uterino cianótico

*abombamiento del FS Posterior

*dolor a la movilización del cuello uterino

* cuello uterino blando a la palpación

Exámenes Complementarios

1. Laboratorio : * Test de embarazo en orina (+ en el 50%)

* Subunidad B HCG en plasma (99%)

* HB y HTO desciende con el grado de hemorragia

2. Culdocentesis (punción del FSD): positiva cuando se extrae sangre que no coagula y que al vertirla sobre una gasa deja una areola más clara (signo de la escarapela).

3. Laparoscopía: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Tratamiento

1. Internación

2. Canalizar una o dos venas periféricas, en casos graves colocar vía central para medir PVC.

3. Corregir la volemia lo mas rápido posible (ringer lactato, expansores plasmáticos, sol. Fisiológica o dextrosa), hasta iniciar la reposición de sangre

CIRUGIA