Programa 5º Curso

Departamento Departamento de Cirugíag

Curso 2007-08

Prof. Dr.

M. García-CaballeroM. García Caballero

Abdomen Abdomen agudo como entidad clínica. Estudio agudo como entidad clínica. Estudio fisiopatológicofisiopatológico. Diagnóstico diferencial. . Diagnóstico diferencial. fisiopatológicofisiopatológico. Diagnóstico diferencial. . Diagnóstico diferencial.

http://www.cirugiadelaobesidad.net/

ABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: concepto

Abdomen agudo (AA)

ó

cuadro de dolor abdominal ?

AA D l bd i l d i i i bAA: Dolor abdominal de inicio brusco

con importante repercusión del estadocon importante repercusión del estado

generalg

ABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: conceptoEs esencial el diagnóstico por que su tratamiento suele ser quirúrgico y por que la vía final común es suele ser quirúrgico y por que la vía final común es

peritonitis

shock

insuficiencia renal aguda

acidosis

insuficiencia respiratoriainsuficiencia respiratoria

sepsissepsis

alta mortalidad

ABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: concepto

• 5-10% consultas de urgencia

¡¡¡ 50% pacientes >70 años ! ! !¡¡¡ p-menos síntomas-base orgánica grave-enfermedades concomitantesenfermedades concomitantes

ABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: concepto

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRÚRGICOCAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRÚRGICO

ABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: concepto

Algunas series de dolor abdominal en el anciano en porcentaje total

Ponka Fenyö Blake Vidaña

Biliar 27 5 40 8 6 0 31 3BiliarObstrucciónUlcus

27,517,510,5

40,87,33,3

6,030,56,3

31,321,23,3

DiverticulitisApendicitisP titi

10,08,07 5

3,46,75 1

-9,8

3,76,1

PancreatitisHerniasOtros

7,55,213 5

5,19,6

23 87

-33,014 4

-17,7

-Otros 13,5 23,87 14,4

ABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: conceptoABDOMEN AGUDO: conceptoFrecuencia de los grupos y subgrupos diagnósticos deFrecuencia de los grupos y subgrupos diagnósticos de

abdomen agudo en el anciano*Obstrucción Biliar Perforación Enfermedad EnfermedadObstrucción Biliar Perforación Enfermedad

inflamatoriaEnfermedad

vascularHernias (38 7%) Litiasis Ulcus Apendicitis Isquemia Hernias (38,7%)Adherencias (23,7%)Neoplasias (14,3%)

Litiasis (99%)

Ulcus (47,3%)Cáncer

Apendicitis (56,9%)

Isquemia mesentérica (54,5%)

Vólvulos (2,8%)Eventración (1,4%)Síndrome de

Cáncer (1%)

(18,4%)Divertículos (10 5%)

Diverticulitis (34,5%) Colitis

isq émica Síndrome de Ogilvie (4,8%)Ileo biliar (2 5%)

(10,5%)Otros (23 6%)

Otros (8,6%)isquémica (45,5%)

Ileo biliar (2,5%)Divertículos (0,4%)

(23,6%)

ABDOMEN AGUDO:ABDOMEN AGUDO: fisiopatologíaEL DOLOR

Visceral Parietal

ABDOMEN AGUDO: ClínicaABDOMEN AGUDO: ClínicaEL DOLOR

Visceral Somático Referido

-mal delimitado -agudo y delimitadoRegiones que comparten segmento neuronal sensorial con el área

-angustia y preocupación

línea media (similitud)

-brusco y nítido

-a punta de dedo

sensorial con el área dolorosa. Estomago, epigastrio-línea media (similitud)

-manifestaciones vagales

a punta de dedo

-cuadros it íti

Estomago, epigastrioVesícula, hombro derechog

-distintos estímulosperitoníticos

-aumenta con

de ec oPáncreas, en cinturónI t ti bili l

movimientoIntestino, umbilicalColon distal, H izquierdoÚtero y anejos, hipo-

gástrio e ínglés

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO S ibilid d d l t t i t bd i lSensibilidad de las estructuras intra-abdominales

Mucosade casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación dolorosa Vísceras huecasVísceras huecasson más sensibles al aumento de presión Peritoneo viscerales prácticamente indoloroes prácticamente indoloro“Áreas silenciosas" (cámara gástrica y ciego) no provocan dolor hasta que no se produce irritación peritoneal u obstrucción

ABDOMEN AGUDO:ABDOMEN AGUDO: fisiopatologíaLos estímulos desencadenantes del dolor abdominal

Mecánicos tracción, distensión y estiramiento sobre vísceras huecas, tracción, distensión y estiramiento sobre vísceras huecas,

peritoneo y cápsula vísceras macizas de modo brusco

Inflamatorios liberación sustancias implicadas en el proceso inflamatorio liberación sustancias implicadas en el proceso inflamatorio

tanto físico como infeccioso

Isquémicos El cese de riego sanguíneo provoca dolor por irritación de g g p p

determinados metabolitos tisulares.

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO Características del dolor abdominalEdad: invaginación en niño, obstrucción en anciano sin antecedentes (ca colon)Localización y cronología del dolor: desplazamiento? Ulcus, inicio brusco en epigastrio muy intenso y se generalizaIntensidad del dolor: difícil valoración aunque está en relación con la importancia de la enfermedadCaracterísticas del dolor: constante (inflamatoria), intermitente, cólico (obstructivos) Factores que modifican el dolor: irritación peritoneal se agrava con movimiento, ulceroso se calma con ingesta, pancreatitis alivio al inclinarse hacia adelante. El cólico se alivia con deposición en colon, el vómito alivia obstrucciones del tracto gastrointestinal superior, etc.

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDOEXAMEN DEL PACIENTE

PATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓNPATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓNC. SUPERIOR DERECHO EPIGASTRIO C. SUPERIOR IZQUIERDO

•Colecistitis aguda Rotura de Bazo•Colecistitis aguda •Ulcera duodenal perforada •Pancreatitis aguda •Hepatitis •Hepatomegalia congestiva aguda

•Ulcus péptico •Esofagitis•Perforación gástrica I f t d i di

•Rotura de Bazo •Ulcera gástrica perforada •Pancreatitis aguda •Perforación de colon •Hepatomegalia congestiva aguda

•Pielonefritis aguda •Angina de pecho •Apéndice retrocecal •Neumonía con reacción pleural

•Infarto de miocardio •Pancreatitis aguda •Neumonía con reacción pleural

•Neumonía con reacción pleural •Pielonefritis aguda Infarto agudo de miocardio•Neumonía con reacción pleural

•Cólico nefríticopleural •Infarto agudo de miocardio

•Cólico nefrítico CENTRAL (PERIUMBILICAL) C. INFERIOR DERECHO C. INFERIOR IZQUIERDO

•Obstrucción intestinal •Salpingitis aguda •Pancreatitis aguda

• Apendicitis •Salpingitis aguda •Rotura de folículo •Embarazo ectópico roto

• Divertculitis sigmoidea •Salpingitis aguda •Rotura de folículo •Embarazo ectópico roto

•Trombosis mesentérica •Hernia estrangulada •Aneurisma aórtico complicado

•Quiste ovárico complicado •Adenitis mesentérica •Hernia inguinal estrangulada •Ileitis regional

p•Quiste ovárico complicado •Hernia inguinal estrangulada •Absceso de psoas •Cálculo ureteralcomplicado

•Diverticulitis aguda •Uremia •Cetoacidosis diabética

•Ciego perforado •Absceso de psoas •Cálculo ureteral •Epididimitis

•Cálculo ureteral •Epididimitis •Torsión de testículo •Pielonefritis

•Angor intestinal •Torsión de testículo •Pielonefritis •Hidronefrosis •Retención urinaria

•Hidronefrosis •Colitis isquémica •Retención urinaria

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO C t í ti d l d l bd i lCaracterísticas del dolor abdominal.Sintomatología acompañante:-Vómitos: a) irritación nervios peritoneo b) obstrucción conducto musculatura lisa. c) acción de toxinas -Materias vomitadas (alimenticio, bilioso, fecaloideo, etc.) -Relación vómito y dolor (rápido en estrangulación y tardío y ( p g yoclusión, alivia dolor en retenciones gástricas, etc.)-Habito intestinal: oclusivos falta gases y heces antes de dolor Habito intestinal: oclusivos falta gases y heces antes de dolor. Diarrea dolor cólico, vómitos y febrícula, gastroenteritis. Sintomatología urinaria y trastornos ginecológicos: historia -Sintomatología urinaria y trastornos ginecológicos: historia

menstrual, embarazo, antecedentes de infecciones urinarias, t ti t prostatismo, etc.

-Otros: ictericia, coluria , fiebre, etc.

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO Exploración física

V l l t d l d l fValorar el estado general del enfermo

- grado de conciencia- grado de conciencia

- actitud (irritación peritoneal inmoviliza, cólicos producen inquietud)

-coloración ("Facies Hipocrática" color ceniciento, ojos hundidos,

nariz afilada, fatiga, etc. signo cuadro peritonítico avanzado), etc.

fiebre/escalofríos- fiebre/escalofríos

- deshidratación

- ansiedad, taquicardia, sudoración

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDOEXAMEN DEL PACIENTE

Debe ser completo y no limitarse solo al abdomenN tí b l t tá• Neumopatías basales, neumotorax espontáneo,pericarditis reumática, ó infarto de miocardio pueden simular cuadros abdominales agudos

• La uremia puede producir cuadros de íleo paralíticoLa uremia puede producir cuadros de íleo paralítico• El cólico nefrítico• La adenitis mesentérica puede ser imposible de

diferenciar de una apendicitisd e e c a de u a ape d c t s

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO Exploración física

Inspección p- movilidad espontánea abdomen y con respiración

(irritación peritoneal existe respiración superficial) (irritación peritoneal existe respiración superficial). - cicatrices de intervenciones anteriores

simetría abdominal - simetría abdominal - masas protuberantes y/o distensión abdominal

i l ió l t l - circulación colateral - vesículas (Herpes Zoster), equimosis periumbilical (signo

de Cullen) y en flancos (signo de Grey-Turner, pancreatitis necrohemorrágicas graves), nódulo región umbilical g g ) g(metástasis cutánea de adenoca. intraabdominal, etc)

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO Exploración física

PalpaciónpDe forma suave (evitar contracción voluntaria musculatura) Rutina exploratoria: mismo lado por cuadrantes final zona Rutina exploratoria: mismo lado, por cuadrantes final zona

dolorosa. Palpación superficial: hiperestesia cutánea?Palpación profunda: organomegalias (hígado, bazo, riñón), p p g g ( g , , ),

masas (hidrops vesicular, pseudoquistes pancreáticos, plastrones inflamatorios neoplasias aneurismas hernias) inflamatorios, neoplasias, aneurismas, hernias).

Contractura abdominal: irritación peritoneal (cirugía urgente).Dif i l t t l t i Diferenciarla contractura voluntaria (niños, personas con un estado de ansiedad, dementes, etc)

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDOEXAMEN EXAMEN DEL DEL PACIENTE

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO óPalpación

Murphy,dedos subcostal derecho e inspiración profundaBlumberg d l b t í i fl d b d bd i l l Blumberg, dolor por rebote víscera inflamada sobre pared abdominal al

retirar la mano bruscamente Rovsing, dolor referido FID al presionar sobre FII Rovsing, dolor referido FID al presionar sobre FII Cope, presionar zona contralateral al dolor y descomprimir bruscamente.

Si lesión intraabdominal, se exacerba el dolor si es dolor referido (por ejemplo torácico), no se modifica.

Psoas. Mano en FI y se flexiona el muslo contra presión (+ en apendicitis retrocecal abscesos del psoas algunas pancreatitis etc)apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc)

Obturador: Se flexiona muslo y rotación interna y externa (+ apendicitis pélvica, abscesos intrapélvicos, etc) p , p , )

Tacto rectal: próstata, vesículas seminales, útero, masas recto, saco de Douglas y exacerbación dolor, heces (sangre, moco o pus)

T t i l ú j d l l ió ll Tacto vaginal: útero y anejos, masas, dolor palpación cuello, etc. Exploración bimanual: tacto vaginal-abdomen.

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO Percusión-matideces (fisiológica reborde hepático, Hepatomegalia si > 2

traversos dedo) -distensión con timpanismo generalizado (distensión

tid li d iti abdominal) con matidez generalizada, ascitis (cambios timpanismo/matidez según decúbito)

tid l li i ó l -matideces localizaciones anómalas, organomegalias y masas

Auscultación (d t 2 i t )Auscultación (durante unos 2 minutos)-valorar intensidad y características ruidos intestinalesperistaltismo normal r ido intestinal cada 1 a 3 min tos-peristaltismo normal ruido intestinal cada 1 a 3 minutos

-ausencia de ruidos (ileo paralítico o reflejo por peritonitis)ruidos metálicos (obstrucción intestinal)-ruidos metálicos (obstrucción intestinal)

-soplos intraabdominales (aneurismas aórticos)

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO EXAMENES OMPLEMENTARIOSHematología g- hto y hb pérdidas hemáticas (aneurisma disecante aorta, embarazo

extrauterino etc ) raro que hemorragia digestiva sea causa de un extrauterino, etc.), raro que hemorragia digestiva sea causa de un cuadro doloroso agudo.

d d d hid ió -grado de deshidratación (pérdida de líquido extracelular) motivado por vómitos , atrapamiento de líquido en asas intestinales dilatadas o por falta de aporte (sobre todo en niños y ancianos).

-cuadros hematológicos específicos que cursan con dolor gabdominal agudo (punteado basófilo en Saturnismo, esferocitosis, etc.).

Leucocitos, procesos inflamatorios (leucocitosis con neutrofilia) Leucocitos, procesos inflamatorios (leucocitosis con neutrofilia) Coagulación, riesgo hemorrágico, funcionalidad hepática, etc.

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO EXAMENES OMPLEMENTARIOSBioquímicaBioquímica- amilasa (>330 UI) alterada procesos abdominales y extraabdominales

- CPK, diagnóstico diferencial con dolores referidos

- ionograma que han vomitadoionograma que han vomitado

- gasometría arterial, obstrucción intestinal, diarrea grave, fístulas bili t biliares, etc.

- orina, si sospechamos patología renal o de vías urinarias.

- test de embarazo en mujeres jóvenes con cuadros de dolor abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo ectópico .

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO EXAMENES OMPLEMENTARIOS

ECG, dolor hemiabdomen superior para descartar isquémica cardíaca como causante de dolor referido y como estudio ca d aca co o causa te de do o e e do y co o estud opreoperatorio

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS: Tórax AP (neumoperitoneo elevaciones diafragmáticas -Tórax AP, (neumoperitoneo, elevaciones diafragmáticas –

subfrénicos-, aire en mediastino –h diafragmática-)Si l bd (d bit bi d t ió ) h -Simple abdomen (decubitos y bipedestación): huesos,

sombra psoas, patrón aéreo intestinal, aire ectópico, calcificaciones, liquido libre

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDODiagnóstico por imágenes

• Radiografías simples• Radiografías simples

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDODiagnóstico por imágenes

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDODiagnóstico por imágenes

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDODiagnóstico por imágenes

• Radiografías con contraste

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO EXAMENES OMPLEMENTARIOS

ECOGRAFÍA: patología hepática y biliar, pélvico, urológica, colecciones

líquidas, líquido libre subfrénicos, subhepático, parietocólicas y

D lDouglas.

TAC: Es la exploración complementaria más útil

ESTUDIOS CON CONTRASTE: obstrucción enema opaco

ARTERIOGRAFIA: isquémica intestinal traumatismos hepáticos ARTERIOGRAFIA: isquémica intestinal, traumatismos hepáticos,

aneurismas aórticos, etc.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA: infamatoria del colon, bilio-pancreática

CPRE, lesiones sangrantes, papilotomía, etc.).CPRE, lesiones sangrantes, papilotomía, etc.).

LAPAROSCOPIA

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDODiagnóstico por imágenes

• Tomografía Axial Computarizada y RNM

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO EXAMENES OMPLEMENTARIOSEXAMENES OMPLEMENTARIOS

PARACENTESIS Y PUNCIÓN LAVADO PERITONEAL: ascitis crónica y iti d i b T ti bd i l lí i t ascitis de comienzo brusco. Traumatismo abdominal clínicamente

inestables. Hematies > 100.000 ml ó hematocrito > de 1% y leucocitos > 700/ l t í il ti ió G lti t700/ ml; proteínas, amilasa, tinción Gram, cultivos, etc.

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDOCONTROL DEL PACIENTECONTROL DEL PACIENTE

• Frecuencia respiratoria, temperatura axilar y rectal

• Pulso y tensión arterial

• Se medirá diuresis ! ! !

• En todo paciente crítico se realizará la triple canalización

ABDOMEN AGUDO: etilogíaABDOMEN AGUDO: etilogíaABDOMEN AGUDO: etilogíaABDOMEN AGUDO: etilogíaI t l i l (di ti )Intraluminal (digestiva)

Causa hemorrágica IntraperitonealRetroperitonealRetroperitoneal

Con perforaciónCausa inflamatoria( it íti ) Si f ió(peritonítico) Sin perforación

Con compromiso vascularCausa mecánica(oclusión intestinal) Sin compromiso vascular

ABDOMEN AGUDO: etiologíaABDOMEN AGUDO: etiologíaABDOMEN AGUDO: etiologíaABDOMEN AGUDO: etiología

Infarto intestinalCausa vascular

Aneurisma complicado

Traumatismo cerradoCausa traumática

Tra matismo abiertoTraumatismo abierto

HemorragiaPostoperatorio Dehiscencia de sutura

InfecciosoInfecciosoPancreatitis

ABDOMEN AGUDO: TratamientoABDOMEN AGUDO: Tratamiento

P t lPautas generalesIntervención inmediata:Intervención inmediata:

-perforaciones con peritonitis difusa

-obstrucciones con estrangulación

-isquemia intestinal

-hemorragias intra-abdominaleshemorragias intra abdominales

ABDOMEN AGUDO: TratamientoABDOMEN AGUDO: Tratamiento

Pautas generalesPautas generales

• Intervención diferida (24-48h): recuperar al paciente( )

-peritonitis localizada

-obstrucción sin estrangulación

-colecisitis, diverticulitis

Ob ió ?• Observación?

ABDOMEN AGUDO: TratamientoABDOMEN AGUDO: Tratamiento

Pautas generalesg• Recuperar al paciente

-hidratación

t t i t f d d i d-tratamiento enfermedades asociadas

-control desequilibrio electrolítico y metabólicocontrol desequilibrio electrolítico y metabólico

-monitorización completa

-antibióticos y analgésicos (tras diagnóstico certeza)

MuchasMuchas

graciasgracias