8.- Dolor

El dolor orbitario aislado, episódico y breve no asociado a otros síntomas o signos clínicos difícilmente puede deberse a patología que requiera estudios de imagen. Cuando se asocia a otros síntomas como proptosis o exoftalmos, alteraciones campimétricas, de la movilidad, etc. hay que descartar patología orbitaria inflamatoria o tumoral de rápido crecimiento, afectación de senos cavernosos como en el Síndrome de Tolosa Hunt, ejemplo típico de oftalmoplejía dolorosa.Una causa muy frecuente de oftalmopatía con dolor, diplopía, afectación de párpados, proptosis e incluso disminución de visión, a cuyo diagnóstico se llega por exclusión es el pseudotumor orbitario, que puede afectar de forma focal o difusa a cualquier estructura orbitaria.

Aisaldo ===> No técnicas NRx. Asociado a:

Proptosis. Exoftalmos. Trastornos de la motilidad. Pérdida de visión. Parestesias.

RM/(TC)

DOLOR

SÍNDROME DE TOLOSA HUNT

Oftalmoplejía dolorosa

RM craneal: Engrosamiento del seno cavernoso izquierdo con intenso realce tras la administración intravenosa de gadolinio. En el corte coronal T2 pueden individualizarse los pares craneales (flechas) en la pared del seno cavernoso.

Además de la Oftalmoplejía dolorosa la paciente mostraba hiposensibilidad en el territorio de la primera rama del trigémino izquierdo que también pasa por el seno cavernoso.

El síndrome de Tolosa Hunt es un proceso inflamatorio idiopático en el ápex orbitario y seno cavernoso a cuyo diagnóstico se llega por exclusión de otras entidades y la respuesta al tratamiento con corticoides es espectacular.

El diagnóstico diferencial más importante que hay que plantearse son las metástasis.

Oftalmoplejía:

Parálisis de los músculos del ojo.

T1 T2

T1+Gd

PSEUDOTUMOR ORBITARIO

T1

T2FS T2FST2FS La RM permite mejor caracterización tisular

de las lesiones.

RM orbitaria: Músculos extraoculares engrosados de forma tubular, hiperintensos en la secuencia T2FS con desflecamiento e hiperintensidad de la grasa retrobulbar y perineuritis así como engrosamiento de estructuras preseptales, debido a cambios inflamatorios.

TC orbitario: Afectación de la grasa retrobulbar y aumento de las estructuras preseptales.

Clínica de dolor y exoftalmos. Buena respuesta a corticoides.

ABSCESO ORBITARIO SECUNDARIO A SINUSITIS

TC orbitario: Sinusitis maxilar y etmoidal izquierda con afectación de partes blandas e irregularidad de lámina papirácea y con un componente de absceso subperióstico medial que desplaza al recto medial y produce exoftalmos.

9.- Exoftalmos. Proptosis

Exoftalmos:

Protrusión anormal de uno o de los dos ojos debido a problemas inflamatorios, endocrinos, tumorales o traumatismos orbitarios.

Exoftalmos inflamatorio: Producido por la existencia de procesos inflamatorios en la órbita.

Exoftalmos pulsátil: Se acompaña de movimientos pulsátiles visibles y perceptibles al tacto.

Exoftalmos intermitente: Aparece y desaparece según el estado de plenitud de las varices de las venas orbitarias.

Exoftalmos maligno: Se acompaña de conjuntivitis, úlceras corneales, hemorragia y edema palpebral.

Hipertiroidismo.

Procesos inflamatorios o infecciosos de órbita

o senos paranasales.

Pseudotumor inflamatorio.

Tumores orbitarios.

Traumatismos (Fístula carotídeo-cavernosa).

Miopía.

Meningioma.

Trombosis del seno cavernoso.

Pruebas hormonales tiroideas

RM/(TC)

LINFANGIOMA QUÍSTICO

RM orbitaria: Masa retrobulbar intra y extraconal que encajona el nervio óptico y el músculo recto inferior con componente graso y quístico e intenso realce con gadolinio. En su interior pequeñas imágenes de ausencia de señal en todas las secuencias. Hallazgos sugestivos de lesión vascular.

La clínica también sugestiva de lesión vascular: Diplopía intermitente y exoftalmos derecho que aumentaba al agacharse.

T1

T1FS+Gd

T2 T2

T1

T1FS+Gd

T1FS+Gd

T1FS+Gd

RABDOMIOSARCOMA

RM orbitaria: Masa extraconal de morfología fusiforme por encima del recto superior y elevador del parpado a los cuales desplaza inferiormente también empuja al globo ocular produciendo exoftalmos. La masa se encuentra bien delimitada y se realza intensamente con gadolinio.

En el diagnóstico diferencial de esta lesión podemos incluir el hemangioma (menos frecuente extra que intraconal y con morfología más redondeada) y el schwannoma. Pero se trata de una niña de 9 años, por lo que había que pensar en el rabdomiosarcoma.

El rabdomiosarcoma es el tumor orbitario maligno más frecuente en los niños. Puede ocurrir en cualquier compartimento aunque es más frecuente extraconal y siempre unilateral.

No es un tumor muscular ya que no procede de células estriadas sino de células mesenquimales indiferenciadas.

T1FS+Gd

T2 T2

T1FS

RM orbitaria: Masa extraconal bien delimitada localizada en el ángulo superoexteno de la órbita izquierda. Hipointensa en T2 y con intenso realce homogéneo tras la administración de gadolinio. Comprime el globo ocular sin infiltrar sus capas y produce exoftalmos

TC orbitario: La lesión presenta reborde escleroso y calcificación en su interior y produce remodelación ósea del borde superoexterno de la pared orbitaria con espiculaciones.

La hiposeñal en T2 y sobre todo las calcificaciones y el reborde escleroso en la TC nos hacen pensar en un tumor óseo.

T1 T1FS+GdT2FS

OSTEOSARCOMA

FÍSTULA CAROTÍDEO-CAVERNOSA TRAS TRAUMATISMO

TC orbitario y AngioTC: Marcada dilatación de las venas intraorbitarias izquierdas, sobre todo la vena oftálmica superior y seno cavernoso izquierdo muy engrosado.

Como antecedente el paciente relataba traumatismo banal. Exoftalmos pulsátil clínicamente.

TCSC

FÍSTULA CAROTÍDEO-CAVERNOSA TRAS TRAUMATISMO

TC orbitario (Reconstrucción 3D): Se visualiza muy bien la vena oftálmica superior que se dirige al seno cavernoso muy engrosado. Se aprecian asimismo venas faciales dilatadas, especialmente la izquierda y congestión venosa de la cara.

MIOPÍA

RM orbitaria: Globos oculares de gran tamaño con aumento considerable del diámetro anteroposterior en este paciente con miopía magna.

T1

T2

T1

SENOS PARANASALES PROMINENTES

TC orbitario: En el corte axial se aprecia el exoftalmos bilateral que causa el motivo de la exploración del paciente. Sin embargo no se visualiza patología intraorbitaria. En los cortes coronal y sagital vemos que se trata de unas órbitas morfológicamente pequeñas debido a la presencia de senos maxilares muy prominentes, que incluso abomban hacia arriba el suelo de la órbita.