Diarrea CrónicaDr. Carlos Valenzuela

Hay que saber: sospecha, diag. y tto inicial y derivar a especialista

Definición (para aguda y crónica)• Diarrea:

– Tres o más deposiciones blandas en un día (o 2 con síntomas abdominales).– >250 g de deposiciones/día.

• Crónica: si permanece más de 30 días. En un principio, la diarrea crónica es difícil de percibir por el paciente, no logra darse cuenta del cambio claramente. En cambio, en la aguda, el paso de normal a patológico es brusco.

Epidemiología• Desconocida por criterios, subregistro, etc. (porque hay mucho subdiagnóstico, mucha gente

no consulta)• En EEUU prevalencia es aprox. 5%.• Países desarrollados: SII (Sd. intestino agudo), EII (enfer. Inflamatoria intestino), infecciones

crónicas, idiopática.• Países en vías desarrollo: infestaciones parasitarias, infecciones crónicas bacterianas y

micobacterianas, enfermedades malabsortivas.En países desarrollados son más enfermedades autoinmmunitarias y en los en vías de desarrollo son enfermedades más de tipo infeccioso.

Clasificación• Fisiopatología:

– Osmótica: presencia de solutos no absorbibles.

– Secretora: intestino secreta muchos electrolitos y liquido

– Inflamatoria: por infección, autoinmune

– Motora: alteración de la motilidad, por ej. por cirugía

• Clínica, aspectos semiológicos:– Acuosa:

• Osmótica• Secretora

– Esteatorrea– Inflamatoria

• Pueden compartir trastornos fisiopatológicos.

(SOLO NOMBRA TODAS LAS CAUSAS DE LA FOTO, SOBRE CAUSAS DE DIARREA CRONICA)

- Medicamentos que pueden producir, diarrea. Es importante que los conozcan.- Muchas diarreas crónica son efectos secundarios de estos fcos.-Tenerlos en cuenta en la anmanesis, ya que con sólo cambiar el fco, muchasveces terminamos la diarrea.

Cuadro Clínico• Anamnesis:

– Característica de diarrea (grasa; acuosa; sangre; moco; pus; lientería; elementos parasitarios); forma de comienzo; continuo o intermitente; nocturna; incontinencia.

Incontinencia es importante, ya que muchas veces puede ser por una incontinencia del esfínter anal y no una diarrea.– Antecedente familiar de EII, enfer. celiaquía. factores epidemiológicos como viaje rural

o extranjero, saneamiento básico. Consumo de sorbitol; antibióticos; quimioterapia. Dolor es raro en diarrea osmótica o secretora. Baja de peso obliga a pensar en malabsorción, cáncer o isquemia mesentérica. Consumo de laxantes, antecedentes de radioterapia o cirugías

– Revisión por sistemas: diabetes, enfermedad tiroidea, enf. Addison, drogadicción, mesenquimopatía, inmunodeficiencia congénita o adquirida.

• Examen físico:– Habitualmente no proporciona mucha información, buscar dirigidamente:– Ulceras bucales, rash en piel, artritis orientación a enfer. de crohn, por ejemplo.– Masa abdominal posible neoplasia– Anemia diarrea inflamatoria o malaabsortiva y no se absorbe el hierro– Cicatriz de cirugía abdominal preguntar la paciente de que fue operado, ya que

podría ayudar en la orientación. Ej: si le sacaron el páncreas, etc.– Evaluar competencia del esfínter anal.– Signos de hipertiroidismo, ya que puede haber confusión con ello y la diarrea.

Diagnóstico• Cuadro clínico (muy importante, ayuda a la orientación)• Exámenes generales:

– Hemograma, para anemia, por ej.– VHS enfer. inflamatoria o neoplasia– Electrolitos plasmáticos nos dice que la diarrea es más severa o intensa– Glicemia en diabéticos, puede ser una diarrea por: enteropatía diabética o una

neuropatía– Proteínas totales y albumina para ver si hay malaabs. o ver el estado nutricional del

paciente– Sangre oculta en deposiciones orientación de diarrea inflamatoria o no.

• Exámenes específicos– pH fecal: <5,3 indica malabsorción de carbohidratos.

El pH disminuye por fermentación de las bacterias, transforman carbohidratos en ac. láctico– Medición de grasas en deposiciones por esteatorrea– Test de tolerancia a lactosa oral en sospechas de intolerancia a la lactosa – Ac antiendomisio, Ac antitransglutaminasa y antigliadina en sospechas de enfer.

celiaca– TSH, T4 libre.– Biopsia intestinal.– Colonoscopía se utiliza ya en estudios más avanzados o patología inflamatoria– Endoscopía digestiva alta sirve para realizar biopsia duodenal, ya que muchas

veces superficialmente no se detecta nada. Idealmente tomar del yeyuno, pero sino tomar del duodeno.

Biopsia duodenal

• Diagnóstico histológico de:– Enfermedad de Whipple – Mycobacterium avium intracellulare – Abetalipopoteinemia – Agamaglobulinemia

• Histología anormal no diagnóstica – Esprue tropical – Enteropatía por gluten – Sobrecrecimiento bacteriano intestinal – Déficit folato y B12 prolongado

• Histología puede ser normal en duodeno. – Linfoma – Linfangiectasia – Enteritis eosinofílica– Amiloidosis – Enfermedad de Crohn – Parasitosis.

Enfermedad celiaca

• Serología en E.Celiaca (1% de la población). • Familiares de primer grado mayor riesgo buscar dirigidamente cuando haya antecedentes

familiares• Gluten de trigo, cebada y centeno contiene gliadina hay intolerancia a gliadina, es la

responsable del cuadro autoinmune.• Predisposición HLA-DQ2 y DQ8. • Exposición al gluten antes de 4 meses edad, mayor riesgo.• Infecciones GI aumentan riesgo.• Antigliadina baja sensibilidad. Considerar déficit IgA (1:300-800).• Antiendomisio + Antitransglutaminasa tisular: son los MAS sensibles y especificidad cercana

100% para diag.• Biopsia duodenal. Aspecto característico. Clasificación de Marsh: Atrofia vellosidades

+linfocitos intraepitelial.Su diag. se aproxima por serología, por Ac antiendomisio, Ac antitransglutaminasa y antigliadina y la biopsia lo confirma.

Pruebas de función pancreática (en caso de sospecha de disfunción pancreática)• Prueba de bentiromida unida a PABA que se detecta en orina. Solo sirve en enfermedad

severa• Pruebas de estimulación pancreática con medición de bicarbonato y enzimas. No

reproducibles.• Test de Schilling. Excreción urinaria de cianocobalamina marcada es proporcional a la

actividad pancreática. No específica.Dan lo mismo, según el nunca pediremos estos exámenes por lo menos por ahora. Saber que son para evaluar páncreas.

Diarrea acuosa• Numerosas en el dia, voluminosas, nocturnas, incontinentes con trastornos

hidroelectrolíticos. • Causas:

– SII– Sustancias inabsorbibles: antiácidos, laxantes salinos– Malabsorción lactosa– Cirugía: resección ileal, gastrectomía, vagotomía, colecistectomía– Adenoma velloso de colon– Diabetes mellitus– Tumores neuroendocrinos: carcinoide, gastrinoma, vipoma, carcinoma medular de

tiroides, glucagonoma.

– Mastocitosis sistémica– Colitis microscópicas: linfocítica, colagenosa

• Diarreas acuosas de alto volumen que no responden al ayuno: – Tumores neuroendocrinos; – Abuso de laxantes

• Diarreas acuosas que disminuyen o desaparecen con ayuno:– Diarreas funcionales; – Osmóticas (laxantes, intolerancia lactosa, solutos inabsorbibles);– Malabsorción de ácidos biliares y cirugías.

Diarrea inflamatoria• Síntomas de inflamación mucosa y pérdida de proteínas. Fiebre, dolor, baja de peso,

malestar general.• Causas:

– EII: colitis ulcerosa; enfermedad de Crohn y colitis indeterminada– Gastroenteritis eosinofílica, alergias alimentarias: leche, soya, mariscos, huevos. – Colitis microscópicas: linfocítica y colagenosa– Enteritis actínica – Colitis isquémica– Infección crónica: tuberculosis, histoplasmosis

• Estudio:– Frotis fecal: leucocitos, sangre. – Endoscopia y biopsia duodenal en gastroenteritis eosinofílica – Colonoscopía en EII; colitis microscópicas e infecciosas– EnteroTAC o tránsito con enteroclisis para evaluar Tu neuroendocrino – Coprocultivo. Ocasionalmente Campilobacter o salmonela.– Coproparasitario: Giardiasis

Tratamiento• Tratamientos: Específicos o etiológico en lo posible.• Sintomático: Al iniciar estudio. Sin etiología determinada. No existe específico o mala

respuesta a este.• Reposición de líquidos importante, sobre todo aquí en diarrea crónica. Si no es por vía

oral, por vía parenteral• Dietas: libre de lactosa. Rica en proteínas. Eliminar edulcorantes. Eliminar gluten.

Suplementar zinc, hierro y ácido fólico.• Para control de la diarrea Antisecretores. Subsalicilato de bismuto (y antiiflamatorio) • Opiáceos reducen motilidad. Contraindicados con fiebre, disenteria o colitis ulcerosa.• Colestiramina. Se une irreversiblemente a ácidos biliares que son secretados en el colon.• Antibióticos Sobrecrecimiento intestinal. • Inhibidor de bomba protones S. Zollinger-Ellison (una de sus manifestaciones es la

diarrea)• ∝2-adrenérgicos (clonidina) en enteropatía diabética.• Octreotide o análogos sintéticos de somatostatina. Tumores neuroendócrinos aumentan la

motilidad y por eso la diarrea, DM, VIH.• Enzimas pancreáticas en insuficiencia pancreática • Probióticos. no muy demostrado su uso. Útil en caso de crecimiento intestinal, para poder

poblar. Se utilizan como placebo.

Como ven, leyó todo… no es mucho lo adicional que dice (pajero fome jajaja)