7. Gastrointestinal - SEFH · Para cumplir con este cometido, en el aparato di-gestivo se producen,...

F. MARCOTEGUI

M. Á. ZABALZA

M. J. GOZALO

7. Gastrointestinal7. Gastrointestinal

El tema de las enfermedades gastrointestinales queinteresa a este capítulo, es tan amplio y complejo que ha-ce imposible el que pueda abordarse en toda su exten-sión, con las limitaciones de espacio que se derivan dela propia naturaleza, estructura y carácter previstos enla obra.

Por otra parte, la terapéutica farmacológica esuna pieza fundamental en este campo, como enmuchos otros, dentro de los esquemas de trata-miento de tales procesos patológicos. Si se acepta,como parece lógico, que los Servicios Farmacéuti-cos han de entender específicamente de esta ma-teria, cabe destacar el importante papel sanitarioque debe jugar el Farmacéutico en general y la Far-macia de Hospital en particular, como colabora-dores en primera línea de los clínicos responsablesde esta especialidad médica, con el fin de alcanzar elobjetivo siempre inexcusable, de un uso lo más ra-cional y seguro posible de los medicamentos quehayan de utilizarse en cada caso.

Teniendo en cuenta como punto de referen-cia, el contenido del correspondiente capítulo de la2ª Edición, únicamente se comentan en éste, co-

mo complemento, aquellos avances ocurridos des-de su publicación, que en virtud del estado actualde conocimientos pueden considerarse más signi-ficativos, con relación a las entidades patológicas demayor relieve y su tratamiento farmacológico. Ob-viamente este comentario no afecta a lo referentea páncreas, hígado y vías biliares por habese inclu-ído por primera vez en esta edición, no figurandopor tanto en las precedentes.

BASES FISIOLÓGICAS

1.1. Tubo digestivo

En esencia, la función principal del tubo di-gestivo consiste en proporcionar al organismo vi-vo el adecuado suministro de material (agua, elec-trolitos, nutrientes) que necesita para asegurar supropio mantenimento como tal, de forma que ellole permita obtener la energía y materia que, por sucarácter dinámico, requiere para llevar a cabo losprocesos vitales, así como los de reposición es-tructural, crecimiento y reproducción.

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Para cumplir con este cometido, en el aparato di-gestivo se producen, de manera esquemática, los si-guientes hechos fisiológicos fundamentales:

a) Movimiento del material a través del tracto gas-trointestinal, desde un extremo a otro y en sen-tido distal. La función motora que lo regula es deuna importancia capital para el conjunto delsistema, ya que supone en la práctica, el factorbásico que condiciona la correcta operatividadde los otros.

b) Secreción de los jugos digestivos.c) Digestión enzimática.d) Absorción o paso a través de la barrera intestinal, de

las substancias digeridas, agua y electrolitos.

Todas estas actividades se desarrollan en las diferen-tes partes especializadas del tubo digestivo, de las que sedescriben los hechos más relevantes:

a) Boca: recepciona el alimento y mediante la mastica-ción produce una primera trituración o fragmentaciónmecánica del mismo.

b) Esófago: estructura cilíndrica de 24 a 26 cm de lon-gitud que contiene 2 esfínteres (superior e inferior) si-tuados en cada extremo, capaces de controlar eldesarrollo de su función principal, como es la de fa-cilitar el tránsito del material deglutido en la direc-ción correcta hacia el estómago, previniendo tam-bién en todo caso, el reflujo en sentido inverso oretrógrado, desde este último. A este respecto hayque señalar que aun en condiciones normales fisio-lógicas existe un cierto paso del contenido gástrico alesófago, que no genera ningún problema patológico,por producirse en episodios de poca frecuencia, conun corto tiempo de contacto del material con la mu-cosa esofágica.

c) Estómago: con la misión esencial de recibir y retenerlos alimentos para iniciar y mantener el proceso de laprimera digestión, mediante la acción de la secrecióngástrica de naturaleza clorhidropéptica, evacuandofinalmente el quimo hacia el duodeno, en la propor-ción y momento adecuados al buen funcionamien-to integral del aparato digestivo. En relación con la se-creción ácida, conviene destacar el papel primordialhoy perfectamente demostrado de la llamada bom-ba de protones, tal y como se refleja en la Figura 1,con la intervención de la enzima ATPasa H+/K+ de-pendiente. Representa un paso final obligado para

la formación de la secreción ácida, independiente-mente del tipo de vía, receptor o mediador activa-do.

e) Intestino delgado: constituído en forma de tubo, de4 a 7 metros de longitud, y plegado en diversas asasintestinales o meandros, con objeto de poder que-dar alojado en el reducido volumen o espacio dis-ponible. Se extiende desde el píloro hasta la válvulaileo-cecal y en él se distinguen tres partes bien dife-rentes : duodeno, yeyuno e íleon. Acoge 2 funcio-nes de la máxima importancia para el aparato quenos ocupa, como son en primer lugar la de la absor-ción de los nutrientes, etc. Y en segundo la de lamezcla y progresión distal de la masa contenida en suluz. La primera se produce de una manera muy efi-ciente gracias a las microvellosidades del enterocitoque en número de 200.000/mm2 suponen en con-junto una superficie útil de intercambio entre la luz yel medio interno (absorción) de 300 m2. Por lo querespecta a la motilidad conviene referirse a los mo-vimientos de mezcla del contenido con las enzimasy jugos digestivos y a los de propulsión o peristálticos.Por su importancia en la patología y terapéutica, sedestacan también en esta porción otras 2 funcionescapitales. Tal es el caso de la endocrina, o de secreciónde gran variedad de péptidos y hormonas, y sobretodo de la de producción de todo tipo de células delsistema inmunitario que además de mecanismo dedefensa frente a la invasión por microorganismos,

930 FARMACIA HOSPITALARIA

Figura 1. Secreción gástrica ácida

Receptor de gastrina

Célula parietal*

Receptor de acetilcolina

* Bomba de protones ATPasa H+/K+ dependiente

Receptor de histamina CLH

están dedicadas a generar anticuerpos tipo IgA, ca-paces de bloquear a diversos antígenos alimentariose impedir así su absorción sistémica.

f) Intestino grueso: en esta porción se continúan ycompletan las dos funciones principales del tramoanterior, es decir la motora y la absortiva/secretora,si bien en este último caso conviene mencionar porsu especificidad a este nivel, los procesos de absorción,por difusión pasiva e intervención de la flora bacte-riana propia, del amoníaco formado a partir de laurea y de los ácidos grasos de cadena corta (propió-nico y butírico) generados a partir de ciertos azúcarespresentes allí y que son una fuente de energía pri-mordial para la propia célula colónica o colonocito.Constituyen lo que actualmente se conoce como fi-bra soluble, nutriente de aporte esencial para la inte-gridad estructural y funcional de la mencionada célulaintestinal.

Finalmente se hace referencia como última por-ción de este tramo al recto, en el que por su gran dis-tensibilidad adaptativa (aumento considerable de vo-lumen sin modificar la presión) se ejerce una misiónde reservorio y regulación de la expulsión controlada dela materia fecal.

Por otra parte, el funcionalismo correcto de cuan-to se refiere, exige la integridad anatómica y estructuralde este tubo digestivo. A este respecto conviene recor-dar aquí las principales capas en las que genéricamen-te se constituye, del interior al exterior, es decir, hacia laluz intestinal, dejando al margen características parti-culares de cada una de las partes que lo componen: se-rosa, muscular, con dos capas bien diferenciadas, in-terna (músculo longitudinal) y externa (músculocircular), entre las que se asienta el plexo mientérico ode Auerbach, submucosa, que contiene el plexo ner-vioso submucoso o de Meissner, y mucosa. Las capassubmucosa y mucosa albergan a su vez, las glándulas desecreción. Los plexos mencionados ejercen un papelesencial, el primero de ellos (Meissner) como sistemasensor y el otro (Auerbach) como sistema efector, tan-to de la función motora como secretora.

1.2. Páncreas

El páncreas es una glándula situada detrás del es-tómago, que posee una función doble: endocrina (par-ticipa en la regulación de la glucemia secretando insu-lina y glucagón a través de los islotes de Langerhans)

y exocrina (por medio de la secreción de enzimas di-gestivas y bicarbonato de los ácinos y conductos pan-creáticos). En este capítulo interesa el papel del pán-creas en el proceso digestivo, y por tanto su funciónexocrina.

El jugo pancreático se secreta principalmente enrespuesta a la presencia del quimo en el duodeno y es-tá compuesto por dos tipos de secreción, una enzimá-tica, capaz de digerir los tres grandes grupos de ali-mentos (hidratos de carbono, proteínas y lípidos) yotra constituida por bicarbonato, que neutraliza la aci-dez del quimo vaciado por el estómago.

Las enzimas proteolíticas más importantes sontripsina, quimiotripsina y carboxipeptidasa, y de me-nor relevancia elastasas y nucleasas. Estas enzimas soncapaces de degradar las proteínas hasta péptidos de ca-dena corta y aminoácidos.

La enzima glucolítica es la amilasa pancreática y sufunción es escindir los polisacáridos hasta disacáridos.

Las enzimas lipolíticas son la lipasa pancreática, laestearasa del colesterol y la fosfolipasa.

Las enzimas proteolíticas al sintetizarse en las célulaspancreáticas se encuentran en forma de precursores(tripsinógeno, quimiotripsinógeno y procarboxipepti-dasa), que se activan al secretarse hacia la luz del tubo di-gestivo. El tripsinógeno se activa transformándose entripsina a través de la enterocinasa, una enzima secretadapor la mucosa intestinal cuando el quimo entra en con-tacto con ella, y ésta a su vez activa al resto de enzimasproteolíticas.

Las células pancreáticas secretan un inhibidor detripsina que impide su activación tanto dentro delas células secretoras como en los ácinos y con-ductos. No obstante, si el páncreas sufre una lesióno se bloquean los conductos, las secreciones pan-creáticas se reúnen en las zonas lesionadas del pán-creas, pudiendo superarse el efecto inhibidor de latripsina, con la consiguiente activación de todas lasenzimas proteolíticas, originando una pancreatitisaguda por autodigestión.

En la secreción pancreática intervienen cuatroestímulos fisiológicos fundamentales: acetilcolina,gastrina, colecistocinina y secretina. Esta últimainduce la formación de grandes cantidades de bi-carbonato, mientras que las demás van encamina-das a estimular las células secretoras de enzimaspancreáticas (ácinos)(1).

931GASTROINTESTINAL

1.3. Hígado y vías biliares

El hígado es un órgano multifuncional situado de-bajo del hemidiafragma derecho, dividido en dos ló-bulos (izquierdo y derecho) y envuelto por una cápsu-la densa de tejido conjuntivo. Su unidad funcionalbásica es el lobulillo hepático, el cual está estructuradoalrededor de una vena central que drena hacia las venashepáticas y éstas a su vez en la vena cava inferior. En laconfluencia de varios lobulillos se encuentran los es-pacios porta, que contienen pequeñas ramas de la por-ta y de la arteria hepática y un conductillo biliar. El lo-bulillo contiene hepatocitos, células Kupffer (quepertenecen al sistema monocito-macrófago), capilaresbiliares, sinusoides y espacios de Disse (a través de loscuales se produce el intercambio entre la sangre y los he-patocitos).

El hígado está perfundido por medio de la arteriahepática y de la vena porta, de donde recibe sangre ve-nosa del tracto gastrointestinal, permitiéndole actuarsobre los productos recién absorbidos en el intestino. Esun órgano con múltiples funciones, que podrían agru-parse de la siguiente manera:

a) Funciones metabólicas: interviene en el metabolismode los hidratos de carbono, lípidos y proteínas; al-macena vitaminas, actúa como depósito de metalescomo el hierro, cinc y cobre y presenta una funcióndetoxificante (facilita la eliminación de fármacos ytóxicos).

b) Funciones del sistema vascular hepático : el hígadorecibe alrededor de 1.400-1.600 ml de sangre porminuto procedente de la vena porta (75%) y de laarteria hepática (25%). Al ser un órgano dilatable,puede almacenar grandes cantidades de sangre ensus vasos sanguíneos. Normalmente posee unos450 ml de sangre, pero puede llegar incluso a 2.000ml, actuando como reservorio de sangre cuandoexista en exceso y aportándola al organismo cuandodisminuye el volumen sanguíneo.El hígado realiza una función de limpieza de sangrea través de las células Kupffer, que fagocitan ele-mentos extraños a medida que pasa la sangre a tra-vés de los sinusoides hepáticos.

c) Funciones secretoras. Función biliar: la secreción bi-liar desempeña un papel importante en la digestióny absorción de las grasas, además de servir para laexcreción de diferentes productos de desecho de lasangre, sobre todo la bilirrubina (producto final de la

degradación de la hemoglobina) y el exceso de co-lesterol sintetizado por las células hepáticas. Estafunción la desarrollaremos con más detalle a conti-nuación, en la sección de vías biliares(1-2).

Las vías biliares están formadas por un conductohepático, que continua hacia otro conducto llamadocolédoco y por la vesícula biliar, que se comunica me-diante el conducto cístico con el canal principal. En ladesembocadura del colédoco en el duodeno, denomi-nada ampolla de Vater, se encuentra el esfínter de Od-di. Es frecuente que el conducto pancreático tenga lamisma desembocadura que el colédoco.

La función de las vías biliares es conducir la bilisdesde el hígado hasta el duodeno.

La vesícula biliar sirve de reservorio para almacenarbilis (capacidad entre 20 y 60 ml) y verterla al intestinocuando el organismo la requiera, es decir, durante elproceso digestivo; siendo el principal estímulo para suvaciado la secreción de colecistocinina por la mucosa in-testinal cuando ésta entra en contacto con el quimo ri-co en grasa.

La bilis está constituida por sales biliares, bilirrubi-na, colesterol, fosfolípidos (fundamentalmente leciti-na), electrolitos y agua. El colesterol es prácticamente in-soluble en agua, pero las sales biliares y la lecitina de labilis se combinan físicamente con él para formar micelasmicroscópicas que son solubles. Cuando se concentrala bilis en la vesícula, se concentran simultáneamenteel colesterol, las sales biliares y la lecitina, por lo que semantiene la solubilidad del colesterol, pero en algunassituaciones anormales el colesterol puede precipitarformando cálculos, como veremos más adelante en lafisiopatología de las vías biliares.

Los ácidos biliares pueden ser primarios o secun-darios. Los primarios (ácido cólico y quenodesoxicóli-co) se sintetizan en los hepatocitos a partir del coles-terol, sufren un proceso de conjugación con glicina ytaurina y se excretan a la bilis en forma de sales. Estas sa-les biliares poseen una acción detergente que permitedesintegrar los glóbulos de grasa hasta un tamaño mi-núsculo y además ayudan a la absorción de ácidos gra-sos, colesterol y otros lípidos, formando complejos de-nominados micelas. En ausencia de sales biliares, sepierden por las heces el 40% de los lípidos.

Tras desarrollar su función, una parte de las sales bi-liares, por degradación bacteriana en el colon se trans-forman en ácidos biliares secundarios (ácido desoxi-cólico y litocólico). Los ácidos biliares se reabsorben


por un proceso de transporte activo a través de la mu-cosa intestinal en el íleon distal (el litocólico lo hace mí-nimamente), sufriendo numerosas veces un procesode circulación enterohepática hasta que finalmente soneliminados(1-2).

FISIOPATOLOGÍA

2.1. Tubo digestivo

Se comentan a continuación los hechos fisiopato-lógicos más destacables y de actualidad, en relación conlos grandes cuadros clínicos que afectan al tubo diges-tivo.

a) Reflujo gastroesofágico: si bien su etiopatogeniapuede considerarse de naturaleza multifactorial, pareceser que el factor principal se concreta en la incom-petencia del esfínter inferior del esófago, en el senti-do de mantener una presión del mismo en reposoanormalmente baja (< 12 mm Hg, valor normal de re-ferencia). Conviene recordar que es precisamente es-ta estructura y la presión que ejerce en contra la queconstituye la barrera natural antireflujo. Como con-secuencia de todo ello el poder agresivo mayor de lonormal, en cantidad y frecuencia, de la secreción ycontenido gástricos puede conducir a la génesis dela patología del reflujo (esofagitis, erosiones, etc.).Por lo que respecta a la tesis anterior que imputaba elproblema a la existencia de una hernia diafragmáticao de hiato, hasta el punto de considerar ambos tér-minos intercambiables, actualmente se cree queaquélla no representa un factor determinante, acep-tando en todo caso que pueda ejercer una acción fa-vorecedora(3). Obviamente pueden existir otros fac-tores que finalmente alteren el gradiente de presión yfaciliten el reflujo, como puede ser el caso entreotros, de la obesidad constitucional o el de la pre-sencia de ciertos alimentos que reducen tal presión(grasas, chocolate, menta, etc.), aunque en esencia elmecanismo fisiopatológico sigue siendo el mismo.

b) Ulcera péptica: en esta apartado puede significarseque, desde la edición anterior, se ha producido unavance sustancial. Aun teniendo por válida la teoría fi-siopatológica del desequilibrio de Alquist(4), entrefactores agresivos y defensivos, hoy parece clara-mente establecido que, dejando al margen la pato-logía ulcerosa inducida por fármacos AINE, o la co-

existente dentro de un síndrome de Zollinger-Elli-son, en el desajuste de estos últimos (defensivos) in-terviene decisivamente la infección por Helicobacterpylori, de modo que ya no se concibe el control y lacuración definitiva de una úlcera péptica, si no esmediante el correspondiente tratamiento antimicro-biano, capaz de erradicar al microroganismo que serefiere. De acuerdo con datos de la bibliografía(5-7),excluídos los procesos ulcerosos antes citados, el 80-95 % de los casos de úlcera duodenal y el 80 % de losde úlcera gástrica se asocian definitivamente con laexistencia del Helicobacter pylori. Se han documen-tado varios efectos de este germen que supone una al-teración del concpeto defensivo de “barrera-muco-sa” (reacción inflamatoria que cambia suarquitectura, desintegración del moco por acción deproteasas específicas, disminución de la secreciónduodenal de bicarbonato, etc.).

c) Dispepsia funcional y síndrome del intestino irritable:etimológicamente, para definir el término de dis-pepsia habría que referirse a la existencia de molestiaspor mala o difícil (dis) digestión (pepsia o pepto). Portanto, se incluirían aquellos procesos de malestar ab-dominal, con sintomatología muy diversa e impreci-sa de origen funcional, es decir, una vez eliminadasotras múltiples causas orgánicas o estructurales quepudiesen justificarlas (reflujo, úlcera, trastornos pan-creáticos o hepáticos, enfermedades metabólicas,etc.). En tal concepto podría admitirse también el desíndrome de intestino irritable (o más específica-mente, de colon irritable) en el que se refiere un do-lor abdominal anodino, acompañado de otros sínto-mas, sin que se identifique tampoco un origenorgánico definido.Desde el punto de vista fisiopatológico cabe seña-lar que su conocimiento es poco claro y más bienescaso, pudiendo intervenir múltiples factores, aun-que parece, sobre todo por lo que respecta al sín-drome del Intestino o Colon Irritable, que se con-solida cada vez más la hipótesis de la existencia deuna hipersensibilidad individual del intestino (conpercepción aumentada y dolorosa), ante sensacio-nes o estímulos de plenitud o distensión, a lo largo delaparato digestivo. En esta línea de pensamientopierde valor la importancia que se concedía ante-riormente a los factores psicosociales o de trastornosafectivos, aunque no pueda desestimarse del todo lainterrelación entre ambos hechos, como expresión fi-nal de carácter piscosomático.

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933GASTROINTESTINAL

d) Naúseas y vómitos: se comentan brevemente dossituaciones de naúseas y vómitos que interesanparticularmente a los Servicios Farmacéuticos enel medio hospitalario, dada la importancia fisiopa-tológica que adquiere el mecanismo de su pro-ducción, a través de la vía neurotransmisora sero-toninérgica (receptores 5-HT3), y la notablerepercusión que ello supone en la estrategia de suprevención o tratamiento farmacológicos. Laémesis inducida por los fármacos antineoplásicosdepende en su severidad e incidencia de ciertasvariables, entre las que destaca el propio potencialemetógeno de la molécula o moléculas que com-ponen el régimen quimioterápico, y se relacionaen su etiopatogenia con la acción excitadora de lazona quimiorreceptora gatillo (ZQG) de talesprincipios activos o de sus metabolitos, mediadapor el sistema transmisor comentado de seroto-nina (Figura 2).Otro tanto puede señalarse con relación a las naú-seas y vómitos que ocurren tras la cirugía, comohecho patológico principal del periodo postopera-torio, que afecta al 25-30% de los casos. Por diver-sos mecanismos las acciones de la propia cirugía,anestesia, etc., inciden por la vía serotoninérgica yamencionada, tanto sobre el tracto gastrointestinalcomo sobre la ZQG, provocando la situaciónemética que se comenta. Más adelante, en el apar-tado correspondiente, se discutir el valor terapéu-

tico para estas circunstancias patológicas de los fár-macos antagonistas serotoninérgicos de tipo 5-HT3, como substancias de reciente incorporacióna la terapéutica, con un excelente perfil de seguridady eficacia a estos fines.

e) Alteraciones intestinales. Diarrea y estreñimiento:por lo que se refiere a la fisiopatología de la diarrea,se recogen seguidamente los principales mecanis-mos de su producción que conviene conocer, inde-pendientemente de las múltiples causas etiológicasque pueden quedar representadas en cada uno deellos:

– Alteración en la absorción intestinal, de formaque solutos retenidos en la luz generen un efectoosmótico de arrastre. En este grupo habría queincluir todo el grupo de los cuadros diarreicos re-lacionados con los síndromes de malabsorción(enfermedad celíaca y de disacaridasas, síndromede intestino corto, yatrogenia postgastrectomía,otras causas de esteatorrea, etc.).

– Incremento neto de los procesos de secreciónintestinal, por agresión de carácter inflamatoriosobre el epitelio de la mucosa (diarrea secretora,con eliminación en exceso de agua y electroli-tos). Se agrupan en este apartado los procesosexudativos y secretores de las enfermedades in-flamatorias crónicas del intestino, comentadasen el apartado siguiente, y sobre todo la diarreaaguda de origen infeccioso, como causa princi-


Figura 2. Principales mecanismos de activación del vómito.

(+) Centros superiores del cerebro(+) Fauces

Centro vómito

Gastrointestinal(5-HT3)

D2, H1M, 5-HT3

H1M

5-HT3

D2H1M5-HT3

Laberinto

D = Receptor dopaminérgico

M = Receptor muscarínico

5-HT = Receptor serotoninérgico

H = Receptor histamínico

ZQG(D2, M, 5-HT3)

pal de morbilidad y aun mortalidad en el tercermundo o en países en vías de desarrollo, a travésde su complicación más grave y directa, como esla deshidratación.

– Trastornos de naturaleza motora, que incluye elresto de síndromes diarreicos, una vez elimi-nados los anteriores, y que suele originarse máscomúnmente por aumento en el peristaltismopropulsor, como en el síndrome del intestinoirritable, pero también por disminución de és-te que al permitir un sobrecrecimento micro-biano, conduce a una situación de malabsor-ción con esteatorrea y diarrea.

Con respecto al estreñimiento conviene recordarque el hecho patológico más significativo lo repre-senta el estreñimiento crónico idiopático, es decir,de causa desconocida, descartados los cuadros deestreñimiento que son síntoma de una enfermedadorgánica gastrointestinal, o incluso secundarios aenfermedad sistémica metabólica o endocrina. Eneste caso la fisiopatología hace referencia, o bien aun trastorno en la motilidad colónica, tanto de hi-pomotilidad por reducción de los movimientospropulsivos, como de hipermotilidad con incre-mento de los no propulsivos o segmentarios, o biena un cuadro de obstrucción mecánica o funcionalde la parte distal de salida colon-recto.

f) Enfermedades inflamatorias crónicas del intestino: co-mo avance más significativo en los últimos tiempos,aunque sigue siendo cierto que la fisiopatología pre-cisa de tales enfermedades no ha sido todavía des-entrañada, se destaca que parece afianzarse cada vezcon mayor evidencia, el origen inmunológico deellas, no sólo de la Colitis Ulcerosa, sino también ymás recientemente de la propia Enfermedad deCrohn. Hoy está bien documentado(8) que por ejem-plo en las crisis agudas de Colitis Ulcerosa hay un au-mento significativo en la producción por parte de lamucosa afectada, de diversos elementos inmunoló-gicos (células T, macrófagos, moléculas de IgG, etc.).De igual modo se constata que en la enfermedad ac-tiva de Crohn existe una importante participación deneutrófilos, células T, macrófagos, etc., pero particu-larmente citocinas proinflamatorias como interleu-cinas y sobre todo el factor de necrosis tumoral alfa(FNTa) que se considera clave para iniciar y perpetuarel proceso patológico de inflamación de la mucosa in-testinal(9). Tanto es así que hoy constituye una diana

prioritaria en las estrategias terapéuticas en fase deinvestigación.

2.2. Páncreas

La glándula pancreática puede sufrir un procesoinflamatorio que se manifiesta de forma aguda o crónica,dando lugar a dos patologías bien definidas y diferen-ciadas: Pancreatitis aguda y Pancreatitis crónica(10).

a) Pancreatitis aguda: la pancreatitis aguda es una pa-tología relativamente común que se define comouna inflamación aguda del páncreas, que puede afec-tar además a tejidos circundantes y órganos a dis-tancia. Esta inflamación se produce como conse-cuencia de una liberación in situ de las enzimaspancreáticas en su forma activa dando lugar a la au-todigestión del tejido pancreático, necrosis glandu-lar y posibilidad de lesión de los órganos más cerca-nos (colon, estómago, duodeno y vasosesplénicos)(10,11).En los casos más severos, las proteasas activadas ac-túan en todo el organismo, produciendo alteracio-nes hemodinámicas, metabólicas, insuficiencia re-nal, distress respiratorio y fracaso multiorgánico(12).El mecanismo de liberación patológica de estas en-zimas no es bien conocido, pero se acepta que losfactores que intervienen son la hipertensión ductalpor la implantación de cálculos en la ampolla de Va-ter y/o el reflujo al conducto pancreático de bilis y delcontenido duodenal(2).En España se estima una incidencia de pancreatitisaguda de 383 casos por millón de habitantes/añoen personas de ambos sexos, sobre todo entre lacuarta y sexta década de la vida. La mortalidad suponedel 13 al 15% de los casos, pero cuando es necro-hemorrágica o surgen complicaciones puede llegar al50-70%(10).

b) Pancreatitis crónica: es una inflamación permanen-te de la glándula pancreática que se traduce en undeterioro progresivo e irreversible de la estructuraanatómica y de sus funciones exocrina y endocrina.Suele afectar más a varones entre la tercera y la cuar-ta década de la vida y la principal causa de esta en-fermedad es la ingesta de alcohol (70-80% de los ca-sos) aunque también pueden estar implicados otrosfactores(10,12).El alcohol podría actuar como un tóxico celu-lar capaz de producir una acumulación de gotas

935GASTROINTESTINAL

de grasa en el interior de las células acinares yde activar las enzimas intracelulares; además al-tera la regulación de la secreción pancreáticaprovocando un aumento y precipitación de lasproteínas pancreáticas, enlentecimiento del flu-jo de la secreción y formación de tapones en elinterior de los conductillos pancreáticos(10,12).El pronóstico es incierto porque influyen muchascircunstancias y rara vez es causa directa de muerte,sino que esta suele deberse a los efectos nocivos delalcohol sobre otras vísceras(10).

2.3. Hígado y vías biliares

a) Hepatitis vírica: la hepatitis es una enfermedad in-fecciosa del hígado, causada por distintos virus y ca-racterizada por necrosis hepatocelular e inflamación.Los virus implicados en este proceso son funda-mentalmente los virus de la hepatitis A, B, C, D y E,aunque también puede producirse con mucha menorfrecuencia por otros como el Virus de Epstein-Barr,Citomegalovirus, Virus Herpes Simple y Virus Va-ricela Zóster(13).El cuadro clínico y las lesiones histológicas son se-mejantes pero existen diferencias en el mecanismo detransmisión, periodo de incubación y evolución de lainfección. Los virus de la hepatitis B, C y D puedencronificar(13).El virus de la hepatitis A (VHA) se transmite porvía fecal-oral, por contacto persona-persona o porcontaminación del agua o alimentos con materiasfecales que contienen el virus. El periodo de incu-bación es de 4 semanas y la respuesta serológica de laspersonas infectadas es el desarrollo precoz de in-munoglobulinas Ig M e Ig G contra el virus, quepersisten entre 3 y 12 meses tras la curación y con-fieren inmunidad permanente frente al virus. No sehan visto casos de cronificación de la infección porVHA(12).El virus de la hepatitis B (VHB) se transmite por víaparenteral y sexual siendo el periodo de incubaciónaproximadamente 2 meses. Los recién nacidos demadres con infección activa por este virus se infec-tan en más del 90% de los casos si no son protegidosadecuadamente en el momento del nacimiento. Laspersonas más expuestas al VHB son drogadictospor vía parenteral, personal sanitario, pacientes he-modializados, personas con vida sexual promiscua(prostitutas, homosexuales masculinos) y los que

conviven con una persona infectada. Tras la infecciónaparecen en sangre HBsAg, HBeAg, DNA delVHB, actividad DNA polimerasa además de anti-cuerpos Ig M e Ig G anti HBc. La infección puede se-guir un curso favorable y evolucionar hacia la cura-ción, desapareciendo entonces HBeAg y el DNAdel VHB y permaneciendo Ig M anti HBc durante 3-12 meses y Ig G anti HBc durante toda la vida, opuede dar lugar a una infección persistente en el 5%de los pacientes inmunocompetentes, proporciónque aumenta en pacientes con inmunodeficiencia(ancianos, VIH positivos), en los cuales se sigue de-tectando HBsAg, HBeAg y DNA junto con signosclínicos de la enfermedad. Cuando sólo apareceHBsAg indica estado de portador sano del virus (elvirus permanece pero sin replicarse). La patogenia dela hepatitis B se cree que tiene relación con el ata-que mediado por linfocitos T citotóxicos contra loshepatocitos en cuyo interior se replica el virus y en cu-ya membrana se expresan los antígenos víricos(12,13).El virus de la hepatitis C (VHC) se transmite sobretodo por vía parenteral, a partir de transfusiones desangre o hemoderivados contaminados y uso de je-ringuillas contaminadas, aunque desde 1990 la pro-porción de contagio a través de sangre ha disminui-do notablemente debido a los controles cada vezmás rigurosos que se realizan sobre los donantes.También se han encontrado casos de transmisiónnosocomial, sexual (excepcionalmente) y vertical(menos del 5% de madres infectadas transmiten el vi-rus a sus hijos). Al adquirir la infección, los pacientespresentan anticuerpos contra las diferentes proteí-nas del virus. La presencia de infección activa vienedada por la determinación del RNA de VHC ensuero. Una característica importante de este virus esque más del 75% de las infecciones evolucionan ha-cia la cronicidad(12,13).El virus de la hepatitis D (VHD) se transmite de lamisma manera que el VHB, y presenta una caracte-rística muy peculiar, para poder replicarse y producirinfección necesita al VHB, con lo cual puede ocu-rrir que la infección se realice al mismo tiempo porlos dos virus (coinfección) o que el VHD infecte auna persona que previamente presentaba una infec-ción por VHB (sobreinfección). Los marcadores se-rológicos del VHD son anticuerpos Ig M e Ig Gcontra el virus. Habitualmente la infección evolu-ciona hacia la curación, aunque existen casos de he-patitis fulminante(12,13).


El virus de la hepatitis E (VHE) se transmite al igualque el VHA por vía fecal-oral y se ha visto en epi-demias transmitido por el agua en países subdesa-rrollados(12,13).El pronóstico de las hepatitis víricas agudas sueleser bueno en la mayoría de los casos(12,13).

b) Cirrosis hepática: la cirrosis hepática es una enfer-medad crónica e irreversible del hígado que se ca-racteriza anatomopatológicamente por fibrosis yformación de nódulos de regeneración que dan lu-gar a una desestructuración de los vasos sanguíne-os y lobulillos hepáticos. La destrucción de los he-patocitos suele exceder a la renovación, y el hígadose va reduciendo de tamaño, adquiere un aspectonodular y se endurece. En estadíos avanzados, ladesestructuración hepática alcanza tal nivel que in-terfiere con la función hepatobiliar y la circulaciónsanguínea dentro y desde el hígado(12,14).La cirrosis hepática se manifiesta, fundamental-mente entre los 40 y 60 años y más frecuentemen-te en el sexo masculino, en dos fases. En una pri-mera etapa se habla de cirrosis hepáticacompensada, caracterizada por la ausencia de sín-tomas y complicaciones. La mediana de supervi-vencia de los pacientes en esta fase de la enfermedades superior a 10 años. No obstante, una vez que semanifiestan síntomas (ascitis, hemorragia digestiva,encefalopatía hepática…), se alcanza la segundaetapa llamada cirrosis hepática descompensada,donde la probabilidad de supervivencia 3 años des-pués de la descompensación es del 30%. Llegadoeste punto, los pacientes mueren fundamentalmen-te por insuficiencia hepática, hemorragia digestiva,infecciones, síndrome hepatorrenal y cáncer primi-tivo de hígado, siendo la única solución curativa eltrasplante hepático(12,14).

c) Litiasis biliar: podemos definir la litiasis biliar o co-lelitiasis como la presencia de cálculos en el interiorde la vesícula biliar. Estos cálculos pueden ser dedos tipos: cálculos de colesterol y cálculos pigmen-tarios(2,12,15).

1) Cálculos biliares de colesterol: son los más fre-cuentes (80% del total) y su principal compo-nente es el colesterol, además de calcio, pigmen-to y glucoproteínas.La patogénesis de estos cálculos depende de las al-teraciones de la función hepática y biliar, que danlugar a una excreción excesiva de colesterol en la

bilis. Como hemos visto en la fisiología de las ví-as biliares, la bilis está formada fundamental-mente por sales biliares, fosfolípidos (lecitina) y co-lesterol. La solubilización del colesterol en la bilisse produce gracias a su interacción física con lassales biliares y la lecitina a una concentración de-terminada. Si esta bilis se secreta sobresaturadade colesterol, puede precipitar y dar lugar a cál-culos. Los factores que pueden dar lugar a unabilis rica en colesterol son:

- Aumento de la secreción de colesterol (ocurreen la obesidad, embarazo y ayuno).

- Disminución de la secreción de ácidos bilia-res (es típico de los indios norteamericanos yestá asociado a enfermedad distal del intesti-no delgado).

- Hipomotilidad de la vesícula biliar, que da lugara un vaciado incompleto de la misma con laconsiguiente acumulación de arenilla o cálculosen formación (ocurre en el ayuno prolongado,nutrición parenteral prolongada, cirugía abdo-minal, duración de estancia en UCI, sida, emba-razo y utilización de determinados medicamen-tos como somatostatina).

- Hipersecreción de gel de mucina. Se ha vistoque las prostaglandinas regulan la secreción de es-te gel y que los fármacos AINE disminuyen la ta-sa de recurrencia de cálculos biliares tras el tra-tamiento de disolución con un preparado desales biliares.

2) Cálculos pigmentarios: este tipo de cálculos seoriginan por una anomalía en el metabolismo dela bilirrubina y constituyen el 20% de las litiasisbiliares.Existen dos tipos de cálculos pigmentarios:

- Cálculos pigmentarios negros: se forman encondiciones de esterilidad y están constituidospor bilirrubinato cálcico, carbonato, fosfato, pal-mitato y pequeñas cantidades de colesterol.

- Cálculos pigmenarios marrones u ocres: se for-man en presencia de infección secundaria a laéstasis biliar y están formados por sales cálcicasde lípidos degradados por bacterias y pequeñascantidades de bilirrubina y colesterol.

Los mecanismos fisiopatológicos que parecen es-tar implicados en la formación de un exceso de pig-

937GASTROINTESTINAL

mento insoluble en la bilis son fundamentalmente elaumento de la excreción hepática de bilirrubina libre(en enfermedades hemolíticas), la deficiencia de facto-res solubilizadores de la bilirrubina libre (en cirrosisexiste déficit de sales biliares) y la desconjugación de labilirrubina de la bilis (ocasionado por bacterias impli-cadas en infecciones de las vías biliares).

La prevalencia de los cálculos biliares varía muchoentre los diferentes grupos étnicos, situándose en tor-no al 12% en los países occidentales. En cuanto al sexo,la litiasis biliar es más frecuente en mujeres y su preva-lencia aumenta con la edad(12).

PRINCIPALES PATOLOGÍAS

3.1. Tubo digestivo proximal

3.1.1. RReflujo ggastroesofágico

Se define la enfermedad por reflujo gastroesofági-co (RGE) como toda situación patológica en la que elcontenido del estómago/primera porción del duodenovuelve retrogradamente al esófago, por encima de loque en cantidad y frecuencia se considera normal, pu-diendo provocar una sintomatología específica, por ac-ción de irritación e inflamación de la mucosa afectada(esofagitis). Hay que tener en cuenta que el reflujo seproduce en cierta medida de manera fisiológica, en lapoblación general, especialmente en el periodo pos-tprandial, pero en estas condiciones normales no pro-voca alteración alguna.

El síntoma principal y en muchos casos único,consecuencia de la agresión, es el de la sensación dequemazón o ardor a lo largo de todo el trayecto esofá-gico, que puede llegar hasta la faringe y generalmente ce-de bien espontáneamente, con medidas posturalessencillas, o bien con la administración de fármacos an-tiácidos.

En otros casos se presentan alteraciones pato-lógicas severas y rebeldes a su control, llegando in-cluso a surgir complicaciones graves y urgentes co-mo son las erosiones, úlceras, perforaciones,hemorragias y aun un verdadero síndrome por as-piración. Al igual que sucede en la úlcera péptica, laaparición de lesiones en el reflujo depende en esen-cia de que se rompa el equilibrio entre factoresagresivos (el propio contenido que refluye) y de-fensivos (resistencia de la mucosa esofágica).

3.1.2. DDispepsia yy ggastroparesia

La dispepsia entendida como el dolor epigástri-co o en abdomen superior, recurrente o crónico,una vez excluídas el síntoma puro de ardor o pato-logías orgánicas como la úlcera péptica, constituye uncuadro común y frecuente, con una prevalencia enla sociedad occidental desarrollada próxima al25%(16). Muchas veces se hace difícil el distinguirla, sies que ello es necesario, de una situación clínica es-pecífica de gastroparesia (éstasis gástrico sin que seobjetive o exista una obstrucción aparente), hastael punto de que hay autores que proponen ambos,como términos sinónimos y superponibles, es decir,dispepsia funcional y gastroparesia.

Considerando por tanto estos procesos comoun todo, puede imputarse su origen a muy diver-sas causas (Tabla 1), con un hecho fisiopatológicocomún de base que, como se verá en la sección co-rrespondiente a la terapéutica, justifica el interésactual y auge adquirido para su tratamiento y con-trol por los fármacos etiquetados o conocidos co-mo gastrocinéticos, o mejor, procinéticos. Se tratade considerar estos trastornos como una altera-ción en la motilidad del aparato digestivo, que setraduce directamente en un retraso en el vaciadogástrico, con relación a lo que es normal.

3.1.3. ÚÚlcera ppéptica

A este respecto, dando por bien asentado todo lorecogido en la edición anterior respecto a la fisiopato-logía y presentación clínica de la úlcera péptica, con-viene comentar en este apartado las aportaciones deprogreso y de evidencia científica ocurrridas desde en-tonces.

Por lo que se refiere a la úlcera péptica propia-mente dicha lo más relevante es la relación ya indiscu-tible entre enfermedad ulcerosa e infección o coloni-zación por Helicobacter pylori. Tal y como se indicó enapartados precedentes, hoy se acepta que, excluídaslas causadas por los fármacos AINE o las de la En-fermedad de Zollinger-Ellison, el 80-95% de los ca-sos de úlcera duodenal y el 80% de los de la gástrica seasocian a la presencia del mencionado microorganis-mo(5-7), de tal forma que el estándar de oro de una bue-na práctica clínica a nivel diagnóstico, exige actual-mente la comprobación de su existencia en todos lospotenciales pacientes ulcerosos.

3


Como demostración más clara de lo que antecedese mencionan los datos bibliográficos aportados en uninforme reciente de la Asociación Americana de Far-macéuticos del Sistema de Salud (ASHP)(17), con res-pecto al principal problema de la úlcera péptica, el de surecurrencia una vez curada. Así, se recogen los si-guientes índices al respecto, según la estrategia tera-péutica seguida en cada caso:

– % recurrencia úlcera duodenal tratada con una tandade fármacos antihistamínicos H2 (antiH2) = 85-95% por año.

– % recurrencia úlcera duodenal tratada como casoanterior + terapia mantenimiento a largo plazo con losmismos fármacos antiH2 = 30% por año.

– % recurrencia úlcera duodenal tras tratamiento com-pleto + erradicación de Helicobacter pylori = 6% enlos 12 meses siguientes.

Todo lo que antecede ha cambiado drásticamente elplanteamiento terapéutico de esta patología, ya que tal ycomo se discutirá en apartados posteriores, el objetoesencial en el presente es garantizar no sólo la cicatri-zación o curación de la úlcera, lo que en principio es re-lativamente fácil, sino también y más importante ycomplicado, obtener la erradicación del microorganismoque se menciona. Incluso se sostiene en la literatura(18) queen todo paciente en el que se compruebe la existencia delHelicobacter, debe ser sometido a tratamiento antiul-ceroso, aun en ausencia propiamente de tal úlcera pép-tica.

Otro problema diferente dentro de esta sección loconstituye la prevención de la úlcera de estrés, entendi-da como aquella forma de gastritis erosiva o hemorrá-gica que puede ocurrir ante circunstancias que suponenuna agresión o estrés para la integridad del individuo,como situaciones de cirugía, traumatismo, sepsis, que-maduras, fallo multiorgánico, etc. Si bien se han baraja-do múltiples factores etiopatogénicos al respecto, sólodos han sido identificados como situaciones significati-vas de riesgo(19). Tal es el caso de la presencia de un fallorespiratorio con ventilación mecánica y de la concu-rrencia de alguna coagulopatía o trastorno en el siste-ma de coagulación.

Finalmente conviene puntualizar que en el conjun-to de resultados tanto de diversos ensayos clínicos rea-lizados como de meta-análisis llevados a cabo se concluyeque al menos en circunstancias de riesgo como las se-ñaladas, la profilaxis de la úlcera resulta eficaz, con sig-nificación estadística.

3.1.4. NNaúseas yy vvómitos

Actualmente y por lo que respecta a las dos situa-ciones clínicas de naúseas y vómitos que interesan par-ticularmente a este capítulo (naúseas del postoperato-rio y por quimioterapia antineoplásica), el elementoesencial para la discusión se centra, tal y como se reco-

939GASTROINTESTINAL

– Postcirugía :- Vagotomía y piloroplastia - Resección gástrica distal (con o sin vagotomía)

– Tratornos de la motilidad intestinal :- Miopatías y neuropatías intestinales- Distrofia muscular progresiva- Amiloidosis- Colagenosis (escleroderma, dermatomiositis,LED)

- Síndromes paraneoplásicos- Dismotilidad por irradiación

– Trastornos en la inervación intestinal :- Infecciones ( Clostridium, Herpes,Epstein-Barr)

- Enfermedades degenerativas (Guillain-Barré)

– Alteraciones SNC:- Lesiones espinales- Lesiones intracraneales- Alteraciones psíquicas

– Trastornos Endocrino-Metabólicos :- Diabetes mellitus- Hipotiroidismo- Hipoparatiroidismo

– Causas iatrogénicas (fármacos) :- Agonistas adrenérgicos- Agonistas dopaminérgicos D2

- Antagonistas colinérgicos- Antidepresivos tricíclicos.

– Otras causas :- Embarazo- Origen desconocido (idiopático)

Tabla 1. Causas principales de Gastroparesia

ge en la Figura 2, en la importancia máxima de la vía ac-tivadora de la transmisión del reflejo del vómito ligadaal receptor serotoninérgico tipo 5-HT3, localizado tan-to a nivel gástrico, como en la ZQG (región quimio-sensible del área postrema). Como consecuencia prác-tica de este hecho, hacen su aparición para laprevención y tratamiento los fármacos antagonistas 5-HT3, que sitúan hoy en día el punto de referencia parala terapéutica farmacológica.

En el caso de las naúseas y vómitos por antineo-plásicos se hace obligado conocer además los siguien-tes aspectos clínicos, de especial interés práctico. Porun lado conviene señalar que aunque pueden interve-nir otros factores, su incidencia y gravedad dependenmuy directamente del potencial emetógeno de los qui-mioterápicos, individualmente o en las asociacionescorrespondientes, junto con la duración de su acción far-macológica. A modo de orientación se presenta en la Ta-bla 2 el esquema porpuesto por Hesketh(20) sobre esteparticular. Y por otro, resulta básico para el buen con-trol de la iatrogenia que se comenta, tener en cuentalos tipos de vómitos y sus características en el tiempo,inducidos por estas substancias, tal y como se especifi-can a continuación :

– Émesis temprana: de inicio en las primeras 4 horasdesde la administración de la quimioterapia, con unpresumible efecto máximo o pico entre las 4 y las10 horas, y una regresión o desaparición entre las12 y las 24 horas de tal administración.

– Émesis retrasada o tardía: suele aparecer transcurri-das más allá de las 24 horas postadministración, pu-diendo incluso acontecer varios días después.

– Émesis anticipatoria o psicógena: se presenta antes dela administración del agente inductor, como reacciónde base psicógena, por una experiencia nauseosa detratamientos anteriores.

Cada uno de estos tipos clínicos exige una actitudo estrategia terapéutica diferente; de ahí la importan-cia de conocer estos detalles con la máxima exactitud oprecisión.

Por su parte, los principales factores de riesgo a co-nocer y controlar respecto a las naúseas y vómitos pos-toperatorios, guardan relación básicamente con carac-terísticas del propio paciente (edad, peso, sexo,predisposición individual, historia previa de cinetosis),del proceso anestésico (tipo de premedicación, uso o node anticolinérgicos como Atropina o Escopolamina,

gases o vapores anestésicos ulilizados y duración de laanestesia) o de la cirugía practicada (que por sí mismarepresenta un riesgo muy diferente de una a otra). Co-mo es lógico, todo ello condiciona también que la ac-titud terapéutica o profiláctica sea distinta, según lascondiciones de cada caso particular.

3.2. Tracto intermedio.Síndromes de malabsorción

Desde el punto de vista patológico los princi-pales síndromes de malabsorción que luego se de-tallan, implican en esencia una significativa pérdidade peso, por un trastorno diarreico importante y dedifícil control, además obviamente de la malabsor-ción y déficit que conllevan de algunos nutrientescomo grasas, azúcares, proteínas, vitaminas, etc. Semencionan por su mayor transcendencia y repercu-sión los siguientes:

– Insuficiencia exocrina del páncreas: se evidencia clí-nicamente sólo tras alcanzarse una reducción en la ac-tividad de las enzimas pancreáticas (lipasas y prote-asas) del 90% o superior.

– Trastornos biliares con colestasis: conducen en casosseveros a una drástica disminución en la concentra-ción luminal de sales biliares.

– Síndrome de intestino corto: se manifiesta básica-mente con esteatorrea y diarrea, por malabsorción deácidos biliares y grasas, junto con deshidratación ytrastornos electrolíticos (hipocalcemia, hipomagne-semia).

– Malabsorción en casos de sida: de reciente implica-ción patológica, se relaciona o puede ocurrir por la so-breinfección oportunista por Micobacterium aviumy Criptosporidium.

– Déficit de disacaridasas: como defecto primario segenera, por diferentes causas, entre ellas las infec-ciones anteriores del sida, una declinación muy sig-nificativa en las concentraciones de lactasa, lo cualse acompaña de una importante diarrea osmótica.

– Enfermedad celíaca: caso especial de malabsorción,de base genética, en el que el hecho básico, ademásde poder existir secundariamente un déficit de lactasa,consiste en una respuesta anormal inmunológica a lagliadina (componente proteínico presente en el glu-ten de diversos cereales), lo que genera una atrofia delos villi de la mucosa intestinal, con malabsorción,diarrea y predisposición a ciertos tipos de cáncer


gastrointestinal (carcinomas de orofaringe, esófago,linfomas en intestino delgado, etc.).

3.3. Tubo digestivo distal

3.3.1. DDiarrea

De los múltiples cuadros o tipos de diarrea que po-drían comentarse se ha elegido aquí el de la diarrea agu-da de origen infeccioso, por el notable problema de sa-

lud o de morbi-mortalidad que representa, particular-mente en el tercer mundo o en los países en vías de de-sarrollo. Como concepto, se establece el criterio de unafrecuencia de paso de heces de al menos 3 veces en 24horas, que se acompaña como mínimo de 1 síntomapropio de afectación entérica (naúseas, vómitos, males-tar y calambres abdominales, fiebre, tenesmo, sangre omoco en las heces, etc.). El principal problema a preve-nir o tratar es el de la deshidratación, que se erige así enel objetivo diana para esta afección.

941GASTROINTESTINAL

Nivel Frecuencia émesis (%) Fármaco Antineoplásico

5 > 90 Carmustina > 250 mg/m2

Cisplatino > = 50 mg/m2

Ciclofosfamida > 1,5 g/m2

DacarbazinaMecloretamina

4 60-90 CarboplatinoCarmustina < = 250 mg/m2

Cisplatino < 50 mg/m2

Ciclofosfamida 0,75 - 1,5 g/m2

Citarabina > 1 g/m2

Doxorrubicina > 60 mg/m2

Metotrexato > 1 g/m2

Procarbazina oral

3 30-60 Ciclofosfamida < = 0,75 g/m2 y oralDoxorrubicina 20 – 60 mg/m2

Epirrubicina < = 90 mg/m2

IdarrubicinaIfosfamidaMetotrexato 0,25 – 1 g/m2

Mitoxantrona < 15 mg/m2

2 10-30 DocetaxelEtopósido5-FU < 1 g/m2

Metotrexato 50 – 250 mg/m2

MitomicinaPaclitaxel

1 < 10 FludarabinaHidroxiureaMetotrexato < 50 mg/m2

VinblastinaVincristinaVinorelbina

Tabla 2. Potencial emetógeno de los antineopláicos

Con referencia particular ya a la diarrea del viajerose ha estimado en la literatura(21), una frecuencia deafectación próxima al 40 % de los viajeros internacio-nales a las zonas tropicales o subtropicales, lo que vie-ne a significar una masa permanente de unos 6,4 mi-llones de personas afectadas. El factor etiológicoprincipal lo constituye el mismo destino, siendo glo-balmente los gérmenes responsables, en primer lugar elEscherichia coli enterotóxico, seguido de otros micro-organismos como Shigella, Salmonella, C. jejuni o ro-tavirus, y finalmente parásitos como Giardia, Ciclos-porum o Criptosporidium, aunque estos últimosproducen más frecuentemente cuadros de diarrea per-sistente con tendencia a la cronicidad. En cualquier ca-so conviene tener en cuenta que hasta en un 50% de lasocasiones no se logra indentificar el agente causal, loque aumenta el valor de una acción terapéutica empíricabien planteada.

Finalmente, como ya se ha referido y se discutiráen la sección de tratamiento, el objetivo prioritario yde mayor impacto para la salud pública es el del controlde la deshidratación que esta patología conlleva. A es-te respecto se hace necesario recordar a modo deprueba que según se cita en la bibliografía(22), las muer-tes ocasionadas al año por la diarrea se cifran en unos2 a 4 millones de niños.

3.3.2. EEstreñimiento

La definición de estreñimiento como condición pa-tológica siempres es difícil, ya que se trata de determinarcuándo una situación concreta se aleja significativa-mente de un hábito normal, que puede variar de unos in-dividuos a otros, considerando sólo el factor frecuen-cia, desde un paso de heces de 3 veces al día, hasta otrode 3 veces por semana. Por tal razón, se han sugeridomuy diversos criterios a la hora de establecer el con-cepto más correcto de estreñimiento. En nuestro casonos han parecido acertadas las sugerencias de Bena-ges(23) y Drossman et al.(24), en las que se pone el énfasisno sólo en la frecuencia de emisión o producción deheces, sino también en la dificultad de la defecaciónpropiamente dicha. Así, se refiere que existe un estre-ñimiento como entidad patológica, cuando se evidenciatal dificultad en más del 25 % de las ocasiones o se pro-duce un paso de heces inferior a 2-3 veces a la semana.En estos parámetros se señala que la prevalencia de es-ta alteración llega a aproximarse al 2% de la población ge-neral, lo que establece la verdadera dimensión de la

cuestión.Desde el punto de vista de la educación, formación

e información sanitarias, interesa aquí destacar particu-larmente el problema que suscita el estreñimiento cró-nico idiopático, sin causa orgánica aparente, dejandoaparte etiologías concretas de estreñimiento acompa-ñante a multitud de enfermedades sistémicas (metabó-licas, endocrinas, neurológicas, etc.) o secundarias a me-dicamentos. Esta forma crónica que se comenta surgemuchas veces por mantener un hábito o estilo de vidapoco saludable, con esquemas de alimentación des-acertados, sedentarismo, obesidad, etc., e induce pordesinformación o desconocimiento al abuso de ciertosfármacos laxantes capaces de provocar a su vez otrosefectos nocivos añadidos, como se discutirá más ade-lante en la sección correspondiente. En este sentido, laatención farmacéutica tiene un importante papel quecumplir para corregir estas prácticas equivocadas y me-jorar el estado de salud o la calidad de vida relacionadacon la salud de la sociedad en general.

Para concluir se añade que al tratarse además deuna situación crónica, el estreñimiento al que se aludepuede desenbocar en complicaciones severas que re-quieren intervención sanitaria concreta (cuadros depseudoobstrucción u obstrucción intestinal, con for-mación de hernias por aumento de la presión intraba-dominal, consolidación de fecalomas con impactaciónfecal, ulceraciones de la mucosa, etc.) e incluso infec-ciones importantes de orina en el sexo femenino.

3.3.3. SSíndrome ddel ccolon iirritable

Se incluye aquí la patología de dolor abdominalinespecífico, de carácter crónico-recurrente, acom-pañada de alteraciones en los hábitos intestinales(tanto en el sentido de aparición de diarrea comode estreñimiento) y distensión, todo ello en ausen-cia de cualquier alteración estructural u orgánicaque lo justifique. En ocasiones asocia tambiénotros síntomas extraintestinales como nicturia, fatiga,dolor de espalda, e incluso trastornos psíquicos co-mo depresión o ansiedad. Esta entidad nosológicaresulta especialmente interesante porque según secita(25), es la condición más común que demandauna consulta en gastroenterología en el medio de laAtención Primaria, afectando al 15-20% de la po-blación en un momento dado, y viene a significarel 50% del total de las de la Atención Especializada.Por todo ello se hace necesario conocerla lo más


profundamente posible, con objeto de plantear sucorrecto tratamiento y solucionar así un importan-te problema de preocupación por la salud en estaespecialidad médica. Sobre este particular es asi-mismo esencial recordar el mecanismo fisiopatoló-gico que actualmente se acepta, de una hipersensi-bilidad visceral, con aumento de respuesta ante ladistensión intestinal y agravada en algún caso porla concurrencia de una infección gastrointestinal opor factores emocionales (estrés neurovegetativo), asícomo el alto nivel de eficacia por efecto placebo(30-40% según unos autores, e incluso hasta 70%según otros).

3.3.4. EEnfermedades iinflamatorias crónicas ddel iintestino

Como es bien conocido, bajo este concepto seagrupan los trastornos inflamatorios crónicos del trac-to gastrointestinal que comprenden básicamente lasentidades Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn.Ambas presentan muchas veces hechos clínicos y pa-tológicos similares que dificultan su diagnóstico dife-rencial de manera precisa, aunque desde un punto devista académico y formal existen entre ellas diferenciasevidentes de sobra conocidas y que no es necesario de-tallar aquí. La expresión clínica más usual de estas en-fermedadeas lo es en forma crónica recurrente, conperiodos intermitentes y alternantes de remisión (sinsintomatología) y de recaída (en forma de brotes agu-dos de patología inflamatoria, con todo el cortejo desíntomas perfectamente descritos en la literatura, co-mo diarrea con moco, pus o sangre, dolor abdominal,ulceraciones, abscesos, malabsorción, etc.).

Como único dato esencial que supone un ciertoavance o progreso en el conocimiento de estas enfer-medades, desde la edición anterior, se resalta el hecho deque cada vez se afianza más la teoría etiológica de ca-rácter inmunológico, según lo demuestra que en las cri-sis agudas hay claramente un incremento de produc-ción por la mucosa afectada de células y elementos deeste sistema (linfocitos T, macrófagos, neutrófilos, ci-tocinas, interleucinas, etc.). De este modo, se com-prende y justifica el enorme interés en la investigaciónde estos extremos, ya que si se confirman o consoli-dan estas hipótesis, la estrategia terapéutica se dirigirá enmayor medida a frenar o corregir la activación de losmecanismos inmunológico-inflamatorios, responsa-bles de los episodios agudos de enfermedad.

3.4 Órganos relacionados

3.4.1. PPancreatitis

a) Pancreatitis aguda: los pacientes con pancreatitisaguda manifiestan como síntoma más característicoun dolor abdominal intenso, continuo, en el epigas-trio o mesogastrio, que puede irradiar a espalda yque se puede prolongar durante horas. El dolor pue-de acompañarse de náuseas, vómitos, distensión ab-dominal y con menor frecuencia fiebre y shock(10).La etiología más frecuente es la litiasis biliar (30-75%) seguida del alcoholismo (15%), alteracionesestructurales del duodeno, vías biliares y pancreáticas,colangiopancreatografía endoscópica retrógrada(CPRE) (1-3%), cirugía de estómago y vías biliares,trasplante renal, traumatismo abdominal o infeccio-nes por virus y parásitos. Algunos fármacos tam-bién pueden desencadenar una pancreatitis agudacomo las sulfonamidas, Azatioprina, Mercaptopu-rina, Acido Valproico y Pentamidina(10,12).El diagnóstico se realiza basándose tanto en la clí-nica como en alteraciones bioquímicas porque noexiste ninguna prueba que realmente lo confirme.Las alteraciones bioquímicas incluyen la elevaciónen suero y orina de los niveles de amilasa, elevaciónde los niveles séricos de lipasa, bilirrubina, hiperglu-cemia, hipertrigliceridemia e hipocalcemia(10,12).La radiografía simple, ecografía, TAC y CPRE pue-den ayudar a identificar la causa.El curso clínico puede ser benigno o poner en peli-gro la vida (en una pancreatitis grave fallecen el 40%de los pacientes), por eso es importante que el diag-nóstico sea precoz y seleccionar la estrategia tera-péutica más adecuada(26,27).La gravedad puede determinarse por signos pro-nósticos iniciales, siendo los más utilizados los cri-terios de Ranson (Tabla 3), y criterios de gravedadque incluyen la presencia de fallo multiorgánico,complicaciones locales (necrosis, pseudoquiste, abs-ceso…) o ambos a la vez(10,12).

b) Pancreatitis crónica: la clínica de la pancreatitis cró-nica es muy variada. En un 10-20% de los pacien-tes el dolor es leve o inexistente pero con frecuenciael paciente manifiesta un dolor epigástrico muy in-tenso que puede persistir durante meses sin alivio orecurrir en intervalos cortos pero frecuentes. El do-lor puede acompañarse de náuseas y vómitos. Con elpaso del tiempo llega a aparecer una insuficiencia

943GASTROINTESTINAL

exocrina que se manifiesta en forma de esteatorrea in-tensa e incluso insuficiencia endocrina (diabetes me-llitus).La causa más importante de pancreatitis crónica es elalcohol (70%), seguida de causa idiopática (20%) y elresto se debe a diversas causas entre las cuales estánlas hiperlipemias, o causas hereditarias (10).El diagnóstico se realiza fundamentalmente por téc-nicas de imagen: radiografía simple, ultrasonidos,TAC o CPRE. La amilasa y lipasa están elevadas alprincipio, pero se normalizan conforme progresa laenfermedad.

3.4.2. HHepatitis vvírica

a) Hepatitis aguda: el cuadro clínico de la hepatitisaguda es muy variado y común a todos los viruscausantes de hepatitis, diferenciándose 4 periodos:

– Periodo de incubación: comprende desde que seproduce la infección hasta que aparecen los pri-meros síntomas. Cuanto mayor es el inóculomenos dura este periodo.

– Periodo prodrómico: desde que aparecen losprimeros síntomas hasta que se manifiesta la ic-tericia. Generalmente dura 3-5 días aunque pue-de no estar presente o alargarse durante sema-nas. Los síntomas son cansancio, inapetencia,intolerancia a la grasa, pérdida de la capacidadolfatoria, náuseas, vómitos, dolor en el hipo-condrio derecho, sensación de distensión abdo-minal, diarrea y cefalea. El VHA suele ocasionarfiebre.

– Periodo de estado: persisten la astenia y laxitud yaparece ictericia. Dura de 2 a 6 semanas.

– Periodo de convalecencia: se inicia con la desapa-rición de la ictericia y el paciente permanece toda-vía asténico hasta su completa recuperación.

Las alteraciones bioquímicas suelen ser elevación dela bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina ygammaglutamiltransferasa.El diagnóstico se realiza basándose en criterios clí-nicos y para conocer la causa exacta es necesario de-terminar los marcadores serológicos de infección delos virus: Ig M anti-VHA, HbsAg, Ig M anti-HBc, an-ti-VHC y anti-HD.A veces una hepatitis aguda puede complicarsey dar lugar a una hepatitis fulminante; esto esdebido a una necrosis masiva del parénquimahepático. La incidencia de la hepatitis fulmi-nante es de 2 casos por cada 1.000 hepatitis ic-téricas, sobre todo por VHB. La mortalidad essuperior al 70%. No se han observado casos dehepatitis fulminante por VHC(13).

b) Hepatitis crónica: se puede definir la hepatitis crónicacomo una enfermedad del hígado de más de 6 me-ses de duración, caracterizada por inflamación, ne-crosis celular e incluso fibrosis y con niveles elevadosde transaminasas hepáticas.La hepatitis crónica pueden causarla los VHB,VHC o VHD, siendo la más frecuente la origina-da por el VHC.La mayoría de los pacientes permanecen práctica-mente asintomáticos y la enfermedad se identificaal explorar al paciente por otro motivo, siendo la ele-


Al ingreso Durante las primeras 48 horas

Edad > 55 años Disminución del hematocrito >10%Recuento de leucocitos > 16.000/mm3 Aumento del nitrógeno ureico plasmático > 5 mg/dlGlucosa en plasma > 200 mg/dl Calcio sérico < 8 mg/dlLactato deshidrogenasa sérica >350 U/l PO2 < 60 mmHgAspartato aminotransferasa sérica > 250 U/l Déficit de bases >4 meq/l

Secuestro de líquidos > 6 l

< 3 signos positivos indica mortalidad prácticamente nula.3-5 signos positivos indican mortalidad 10-20%> 6 signos positivos indican mortalidad > 50%

Tabla 3. Criterios de Ranson para establecer la gravedad de la pancreatitis aguda(10, 12, 26, 27).

vación de transaminasas el dato que suele revelaruna enfermedad hepática.La hepatitis crónica puede evolucionar hacia cirrosisen algunos casos; en la infección crónica por VHBsobreviene en menos de la mitad de los pacientes,en la infección por VHD es más común y en el casode la hepatitis crónica C un tercio de los pacientesllegan a desarrollar cirrosis hepática que a su vezpuede conducir, con el tiempo, a un cáncer primiti-vo de hígado(28).

3.4.3. CCirrosis hhepática

Los pacientes con cirrosis hepática manifiestan de-terminados signos cutáneos que no son patognomóni-cos de la enfermedad pero que orientan hacia el diag-nóstico. Estos signos son la presencia de arañasvasculares, telangiectasias, eritema palmar, signos un-gueales (fragilidad, incurvación en vidrio de reloj, estria-ción longitudinal y opacidad blanquecina), acropaquia, hi-pertrofia parotídea y contractura palmar de Dupuytren.

La causa más importante de cirrosis es el alcoholis-mo durante un periodo de tiempo medio de 10 años(40%), seguida de la cronificación de hepatitis vírica C(40%) o B (10%). Otras causas menos frecuentes son lacirrosis por enfermedad autoinmune, enfermedadesmetabólicas como la hemocromatosis, enfermedad deWilson, o fibrosis quística, enfermedades biliares, obs-trucción del drenaje venoso hepático o hepatotoxicidadpor medicamentos.

En las fases iniciales de la enfermedad los pacientesmanifiestan hepatoesplenomegalia, pero a lo largo de suevolución el tamaño del hígado tiende a disminuir hastahacerse no palpable. El bazo suele estar aumentado de-bido a la presencia de hipertensión portal.

Otras manifestaciones que pueden aparecer en pa-cientes cirróticos son alteraciones endocrinas (impoten-cia, ginecomastia en varones, trastornos del ciclo mens-trual en mujeres y diabetes), ictericia, alteracionescardiovasculares (aumento del gasto cardiaco, disminu-ción de las resistencias periféricas y disminución de latensión arterial sobre todo en pacientes con ascitis), asteniay anorexia moderadas y manifestaciones hemorrágicas(por plaquetopenia y disminución de la síntesis de factoresde coagulación).

Las complicaciones más frecuentes de la cirrosisson la ascitis, hemorragia digestiva, encefalopatía hepáticae infecciones bacterianas y su aparición es signo de malpronóstico.

Las pruebas bioquímicas muestran elevación de labilirrubina en cirrosis descompensada, las transamina-sas y la fosfatasa alcalina pueden estar normales o ele-vadas, la gammaglutamiltransferasa aumenta en pa-cientes alcohólicos o con colestasis, se observahipergammaglobulinemia policlonal debido a la esti-mulación de los linfocitos por antígenos de origen in-testinal que no son eliminados por las células Kupfferhepáticas, aparecen trastornos de la coagulación porqueno se sintetizan los factores en el hígado y anemia porpérdidas en hemorragias del tubo digestivo, déficit deácido fólico, toxicidad del alcohol en la médula ósea ohemólisis por hiperesplenismo.

Otras exploraciones que ayudan al diagnóstico sonla ecografía abdominal, que permite observar el tama-ño del hígado y el bazo, la presencia de ascitis y el sistemavenoso portal, la fibrogastroscopia que muestra la pre-sencia de varices esofágicas o gastropatía de la hiper-tensión portal y la biopsia hepática, única técnica queconfirma de manera definitiva el diagnóstico de cirro-sis hepática pero que no debe realizarse en todos lospacientes(12,28).

3.4.4. LLitiasis bbiliar

El principal síntoma en pacientes con litiasis biliares el cólico biliar, caracterizado por un dolor continuo,en el epigastrio o cuadrante abdominal superior dere-cho que radia hacia la espalda y no se alivia con la pos-tura. Los intervalos de los ataques son impredecibles.Los pacientes también pueden manifestar signos menosdefinidos como intolerancia a las comidas grasas, ae-rofagia, flatulencia, hinchazón abdominal postprandial,náuseas, vómitos y pirosis o permanecer asintomáti-cos.

Se han identificado diversos factores de riesgo pa-ra la aparición de cálculos (Tabla 4).

Las complicaciones más importantes son cole-cistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis biliar y co-langitis.

La mejor prueba diagnóstica es la ecografía.

TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA Y UTILIZACIÓN CLÍNICA

Como ya se viene reiterando en varias ocasio-nes, dada lógicamente la extensión limitada quetiene que tener el capítulo, se van a considerar y

4

945GASTROINTESTINAL

comentar en este apartado, fundamentalmenteaquellos aspectos del tratamiento farmacológicode las diversas patologías o de la utilización clínicade los fármacos que se citen, que supongan unanovedad significativa o una aportación de progre-so, con relación a lo ya recogido o expresado a es-tos fines en la edición anterior del libro. Quiereexpresarse que se aportarán exclusivamente losdatos que a nuestro criterio, se han incorporado olo harán en el próximo futuro al estado más actualde conocimientos sobre la materia de que se tra-te.

4.1. Tubo digestivo proximal

4.1.1. RReflujo ggastroesofágico

En el tratamiento de esta patología los principalesobjetivos son aliviar el dolor, promover la curación de laúlcera o erosión, si la hubiera, y prevenir o evitar tanto lascomplicaciones como las recaídas. Clásicamente, ade-más de recomendar hábitos saludables que eliminenciertos factores precipitantes del reflujo (medicamen-tos, tabaco, alcohol, etc.), se han venido utilizando fár-macos neutralizantes o inhibidores de la secreción gás-trica agresiva (antiácidos, antihistamínicos H2,inhibidores de la bomba de protones) o protectores dela mucosa como sucralfato. De los primeros, teniendo encuenta su gran potencia antisecretora se han mostradoeficaces los antiH2 y los inhibidores de la bomba deprotones, tanto para aliviar el dolor o sensación de ardor

como para promover la recuperación o curación delproceso patológico, siendo tanto más eficaces cuantomás potente resulte su acción frenadora de la secreción.Los antiácidos han demostrado sólo aliviar el dolor ypueden resultar de interés en casos leves, especialmen-te en mujeres embarazadas por su total inocuidad parael feto, o como coadyuvantes de los otros, en situacionesde mayor severidad. Por el contrario, los ensayos clínicoscon Sucralfato le asignan un papel modesto en esta en-fermedad.

De manera concordante con el fundamento fisio-patológico que se sostiene actualmente, de que el he-cho capital radica en la reducción de la presión del esfínteresofágico, se ha generado un gran interés entre los clí-nicos, en la utilización de los fármacos procinéticos, cu-yos datos farmacoterapéuticos principales se resumen enla Tabla 5 y se comentan con mayor detalle en la sec-ción posterior. Estas substancias en teoría serían las ide-ales para el tratamiento del RGE, ya que sus efectos far-macológicos (aumento de la presión del esfínteresofágico, aceleración del tránsito o vaciado gastroin-testinal e incremento por tanto del aclaramiento esofá-gico), van encaminados a corregir el defecto fisiopato-lógico que se le supone a la enfermedad. A pesar deello, la realidad es que hasta el momento las accionesbeneficiosas han sido más bien modestas, e incluso nose ha conseguido con su uso la curación o regeneracióndel paciente. Permanecen todavía por tanto en fase de in-vestigación, como alternativa de reserva ante fracasoso dificultades de los anteriormente citados.


Cálculos de colesterol

– Mujeres– Edad avanzada– Indios norteamericanos– Embarazo– Medicamentos: estrógenos,

clofibrato, gembribrozilo octreótida

– Hipertrigliceridemia– Obesidad– Reducción brusca de peso– Estasis de la vesícula biliar

(NPT, DM)

Cálculos de pigmento negros

– Hemólisis crónica– Cirrosis– Resección ileal

Cálculos de pigmento marrones

– Obstrucción e infección biliar

Tabla 4. Factores de riesgo para la aparición de cálculos(12).

4.1.2. DDispepsia yy ggastroparesia

Ambos procesos con gran frecuencia se presentanasociados, si es que como sostiene muchos autores, noconforman una sola entidad patológica. En cualquiersupuesto y por lo que respecta a su tratamiento, con-viene recordar que se trata de alteraciones autolimita-das y que, por tanto, sólo lo requieren unos pocos casos.Se ha constatado también que hasta un 60% de los pa-cientes mejoran exclusivamente con un placebo, lo queno debe resultar extraño si se acepta la intervención ensu origen, de ciertos factores psicosociales.

El grupo de fármacos más utilizado hoy en día en suterapéutica, considerando el componente de alteraciónde la motilidad que implican, es el de los procinéticos, cu-yas principales características y diferencias se recogenen la Tabla 5. Comparativamente, todos parecen pre-sentar un nivel de eficacia similar o comparable, pu-diendo existir comportamientos algo distintos en elperfil de tolerancia o de inducción de reacciones adver-sas, lo que a veces condiciona usos clínicos concretosy específicos para cada uno de ellos.

Anecdóticamente puesto que tal hecho se halla en es-te momento en fase de comprobación experimental, secomenta que estos fármacos procinéticos se están in-vestigando como medio de aumentar la respuesta a

otros medicamentos (por ejemplo, Furosemida en dia-betes mellitus), debido a que pueden bien facilitar suabsorción oral, o bien prevenir su degradación gástri-ca.

4.1.3. ÚÚlcera ppéptica

Desde el reconocimiento de que en esta patologíala presencia del gérmen Helicobacter pylori es básica yfundamental, su tratamiento ha cambiado drástica-mente, pasando de considerar a la terapia antisecreto-ra como la piedra angular (situación anterior) a la ac-tual que sitúa el foco de atención en el tratamientoantimicrobiano erradicador de este microorganismo.Con respecto a los medicamentos antisecretores pare-ce que recopilando los datos más recientes de la litera-tura se van asentando algunos principios importantes.No cabe ninguna duda que los inhibidores de la bom-ba de protones, al presentar mayor potencia antisecre-tora y por ende mayor eficacia, se han consolidado co-mo los fármacos de primera elección en todas lasenfermedades que se relacionan con la secreción ácida,especialmente para los casos más rebeldes o resistentes,como suelen ser la enfermedad por RGE y el síndromede Zollinger-Ellison. No en vano han sido considera-dos(29) como uno de los avances más importantes acae-

947GASTROINTESTINAL

Tipo de fármaco Fármaco Acción farmacológica Observaciones

Agonistas colinérgicos Betanecol PSM intestinal Uso limitado a largo plazo (acción procinética) (efectos adversos colinérgicos)

Antagonistas Dopamina Metoclopramida Bloqueo D2 (acción Acción antidopaminérgica antiemética) y (+) periférica y central. Uso limitado5-HT4 plexo mientérico por efectos centrales (discinesias (acción procinética) y extrapiramidales)

Domperidona Bloqueo D2 perifér. Sin efectos adversos centrales.(acc. antiemética) Débil procinético

Benzamidas sustituidas Cisaprida (+) 5-HT4 plexo Efecto procinético muy potentey cinitaprida mientérico y

débil acción D2

(Cinitaprida)

Agonistas motilina Eritromicina (+) motilidad entre En fase de investigaciónlas comidas

Tabla 5. Principales fármacos procinéticos. Características diferenciales.

cidos en la gastroenterología en los últimos tiempos.En un análisis comparado entre ellos cabe establecerde un modo genérico que salvo en algunos detallesconcretos (menores interacciones con otros fármacos anivel del metabolismo en el citocromo P450 para Pan-toprazol que para Lansoprazol u Omeprazol), no exis-ten diferencias farmacológicas clinicamente significati-vas entre ellos, pudiendo resultar el factor más dispar eldel costo de adquisición. Por otra parte, considerando es-te alto nivel de eficacia, se constata también la tendenciaa utilizarlos de forma abusiva o poco racional, para ca-sos menos severos o situaciones clínicas más banales,lo que proporciona una oportunidad de actuación po-sitiva para la función de la Atención Farmacéutica. Segúnun estudio realizado en Australia(30), sólo en un 37% delos casos cabe considerar su utilización en inidicacio-nes correctas, definidas como tal en los protocolos de la“Australian Schedule of Pharmaceutical Benefits”.

En cuanto a los otros antisecretores, es decir, fár-macos antiácidos y antihistamínicos H2, conviene se-ñalar también que a dosis de los primeros con capacidadneutralizante de ácido suficiente, el nivel de eficacia an-tiulcerosa entre ambos tipos de medicamentos es su-perponible, tanto en grado o nivel de cicatrización comoen velocidad de curación, lo que claramente ha reduci-

do a prácticamente cero el papel de estos últimos, sobretodo si se considera el costo y disponibilidad de aquéllos,especialmente en los países del tercer mundo o en víasde desarrollo. Así, los antiácidos mantienen un ciertolugar supletorio o adyuvante de los inhibidores de labomba de protones y probablemente los antiH2 seconviertan, desde ahora, en una familia de moléculasya agotada para la terapéutica.

En otro orden de comentarios, en relación al trata-miento erradicador del H. pylori se sostiene que deacuerdo con la bibliografía y para obtener el nivel deeficacia deseado, el estándar de oro recoge la utilizaciónde una asociación de 3 ó 4 fármacos, en los que nece-sariamente deben integrarse al menos un antibiótico(Amoxicilina, Claritromicina, Metronidazol o Tetraci-clina) y un inhibidor de la bomba de protones (Ome-prazol o Lansoprazol). A modo de referencia se pre-sentan en la Tabla 6 una serie de regímenes detratamiento recomendados por la ASHP con los res-pectivos % de erradicación que se alcanzan con cadauno de ellos.

Para terminar con este apartado, se menciona el in-terés futuro en obtener pautas de inmunización por víaoral, que a la manera de vacuna puedan utilizarse concarácter definitivo en la prevención y tratamiento de la


Régimen Terapéutico % Erradicación

1. Subsalicilato bismuto 525 mg q.i.d. + Metronidazol 250 mg q.i.d. + Tetraciclina 500 mg q.i.d.(14 días) + AntiH2 a dosis de tratamiento de úlcera (28 días) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 a 82

2. Claritromicina 500 mg b.i.d.+Amoxicilina 1 g b.i.d.+ Lansoprazol 30 mg b.i.d. (10-14 días) . . . . . . . . . 84 a 92

3. Claritromicina 500 mg b.i.d. + Amoxicilina 1 g b.i.d. + Omeprazol 20 mg b.i.d. (10 días) . . . . . . . . . . . 78 a 90

4. Subsalicilato bismuto 525 mg q.i.d. + Metronidazol 500 mg t.i.d. ó 250 mg q.i.d. + Tetraciclina 500 mg q.i.d. + Omeprazol 20 mg b.i.d. o Lansoprazol 30 mg b.i.d. (14 días) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97,6

5. Claritromicina 500 mg b.i.d. + Amoxicilina 1 g b.i.d. + Omeprazol 20 mg b.i.d. (14 días) . . . . . . . . . . 92

6. Claritromicina 500 mg b.i.d. + Metronidazol 500 mg b.i.d. + Omeprazol 20 mg b.i.d. o Lansoprazol 30 mg b.i.d. (14 días) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 a 91

q.i.d. = cuatro veces al día.t.i.d. = tres veces al día.b.i.d. = dos veces al día.

Tabla 6. Recomendaciones de la ASHP sobre tratamiento erradicador de Helicobacter pylori.

infección por este microorganismo. En esta línea cabecitar el ensayo clínico en fase I de Lee et al.(31) que pre-tende aplicar en la infancia, para prevenir la primoin-fección, un preparado antigénico recombinante basa-do en la ureasa del H. pylori, con la idea de generaranticuerpos tipo IgA o IgG, que garanticen una pro-tección frente a la colonización por el mencionado gér-men.

4.1.4. NNaúseas yy vvómitos

Tal y como se señaló en secciones precedentes, elfoco de atención en esta apartado, por su gran nivel deeficacia y tolerancia, radica en los relativamente recien-tes fármacos de acción inhibidora sobre los receptoresserotoninérgicos 5-HT3. Representan el máximo entérminos de utilidad terapéutica, especialmente en losvómitos por antineoplásicos de carácter agudo y tem-prano, así como en las naúseas y vómitos postquirúrgi-cos o del periodo perioperatorio. No resultan tan efi-caces ni mucho menos en la émesis retrasada o tardíapor quimioterapia, pero es que esta cuestión continúasiendo el principal caballo de batalla de la farmacologíaantiemética que se discute.

Por rebasar los fines de este capítulo, como fuente derevisión de la farmacología y terapéutica de los antie-méticos en general y de los inhibidores 5-HT3 en par-

ticular, se sugiere el excelente trabajo de nuestros com-pañeros(32). De estos últimos fármacos, se resumen tam-bién en la Tabla 7, entresacada de la misma fuente bi-bligráfica, las diferencias más relevantes entre ellos,mayoritariamente de índole farmacocinética, que noprecisan de ningún comentario adicional. En suma,puede indicarse que en este análisis comparativo, sal-vando algunas características farmacológicas puntuales,todos los medicamentos del grupo deben considerarsesimilares a las dosis equivalentes, sobre todo por lo quea eficacia clínica se refiere. Realmente resulta difícil de-mostrar diferencias significativas entre ellos, siendo qui-zás el elemento más desigual, como tantas otras veces, elcosto de adquisición, tal y como se aprecia en la Tabla ala que se hace referencia.

4.2. Tracto gastrointestinal.Síndromes de malabsorción

En la terapéutica de los síndromes de malabsor-ción, dejando aparte la acción correctora del déficitprimario si es posible, la opción de tratamiento farma-cológico, una vez atendida la diarrea (que será discuti-da más adelante), y corregidas o reemplazados los de-fectos enzimáticos y nutricionales generados, es másbien escasa o reducida y mucho menor si de aportaravances o progresos ocurridos en los últimos años se

949GASTROINTESTINAL

Fármaco Dosis I.V. t1/2 (h) Cl (l/min) Vd (l) Costo (PVL)(1)

Ondansetron 0,15 mg/kg 3,9 0,398 160 1.391(2)

Granisetron 0,04 mg/kg 9-11,6 0,24-0,43 154-228 4.271(3)

Tropisetron 10 mg 7,3 0,96 554 2.422(4)

Dolasetron5 0,3-3 mg/kg 7-9 0,42(6) 109(6) –

(1) precio en ptas. en enero-2000.(2) 8 mg vía I.V.(3) 3 mg vía I.V.(4) 5 mg vía I.V.(5) valores referidos a su principal metabolito activo.(6) valores estandarizados a 70 Kg de peso corporal.t1/2 = vida media de eliminación.Cl = aclaramiento.Vd = volumen de distribución.

Tabla 7. Características comporativas de los fármacos inhibidores 5-HT3.

trata. Por ello se mencionan a continuación los princi-pales medicamentos clásicamente utilizados en cadacaso particular:

– Insuficiencia exocrina del páncreas = aporte de ex-tractos enzimáticos de páncreas.

– Trastornos biliares = Metronidazol oral 200 mg/3veces al día/2-4 semanas, con objeto de reducir elsobrecrecimento bacteriano que suele acompañarse,y resinas secuestrantes de ácidos biliares (que oca-sionan malestar al alcanzar el colon).

– Déficit de disacaridasas y malabsorción por sida =aplicación de dietas especiales libres de lactosa y conbajo en aporte de grasas.

– Enfermedad celíaca = alimentos exentos de gluten,además de corticoides orales (Prednisona 30mg/día) en casos rebeldes o refractarios.

4.3. Tubo digestivo distal

4.3.1. DDiarrea

En el tratamiento de esta afección ya se refirió an-teriormente que lo prioritario por la morbi-mortalidadque supone es la prevención y control de la posibledeshidratación, al margen de que pueda y deba abor-darse también el propiamente etiológico, si se conoce eindentifica su causa. Por tanto la discusión que siguese centra únicamente en las soluciones de rehidrata-ción oral (SRO), basadas en esencia en el conocimien-to de que existe un mecanismo intestinal acoplado deabsorción de glucosa y Na+ y sus opciones de mejorao progreso. La revisión realizada en los últimos añosde los resultados obtenidos con la SRO propuesta porla OMS en múltiples ensayos clínicos, ha probado co-mo cierta la antigua sugerencia de Lifshitz y Wapnir(33)

de que se obtiene la máxima eficacia en promover laabsorción de agua cuando se utiliza una solución lige-ramente hipoosmolar (220 a 250 miliosmoles/litro),con una relación glucosa/sodio de 2/1 (Na+ = 50-60mmol/l). Esto ha supuesto modificar la SRO original,reduciendo la cantidad de glucosa aportada desde 270mmol/l hasta los 110-135 mmol/l propugnados ac-tualmente.

De otra parte, se están investigando como aporta-ción para el próximo futuro las denominadas superSRO,que añaden otros ingredientes beneficiosos. En esta lí-nea se ensaya el valor terapéutico de incorporar ciertacantidad de nitrógeno (en forma de glutamina o alani-

na), con objeto de promover al tiempo, la reparación ce-lular lesionada (parece ser que puede estimularse así laproliferación celular reparadora a nivel de las criptas), asícomo fibra soluble (polvo de arroz, almidón de tapio-ca, maíz, etc.) favorecedora de la disposición (a través dela fermentación bacteriana) de ácidos grasos de cadenacorta (butírico y palmítico), considerados hoy nutrien-tes esenciales para el colonocito. Se pretende ademásproporcionar un mecanismo adicional de absorción deagua y sal, teniendo en cuenta que a este nivel no fun-ciona ya el acoplamiento glucosa-sodio. Se discute asi-mismo la conveniencia o necesidad de añadir zinc ele-mental (20 mg/día), en el supuesto de constatar sucarencia obviamente., sobre la tesis de que en muchoscuadros de esta naturaleza se genera un déficit de esteoligoelemento, como consecuencia de varios factores,entre ellos la reducción en la actividad de disacaridasasque suele producirse. Sobre estos extremos existen yaestudios preliminares con resultados esperanzadores.

Finalmente, como ideas novedosas asociadas altratamiento con superSRO, se propone la reintroduc-ción de la alimentación oral de forma precoz, aunquebien definida y controlada claro está, y la utilizacióncomplementaria de probióticos (bacterias orales comoLactobacillus caseii o Sacharomyces boulardii), ya quese han publicado diversos ensayos que parecen de-mostrar un efecto positivo en disminuir la severidad yduración del proceso diarreico.

En otra dirección se comenta para terminar, la es-peranza de futuro depositada frente a la diarrea infec-ciosa aguda, en las vacunas antibacterianas de preven-ción. Así existe un ensayo clínico en marcha por variosequipos(34,35), que trata de valorar la eficacia de un pre-parado profiláctico de células muertas de E. Coli en-terotóxico, conjugado con fracciones proteínicas de latoxina del cólera.

4.3.2. EEstreñimiento

Interesa aquí comentar expresamente la proble-mática que plantea el estreñimiento crónico habitual.En principio se parte como punto de referencia quesigue siendo válido, de todo lo recogido en la edición an-terior, respecto al abuso crónico de laxantes (especial-mente de tipo irritante-estimulante directo o catártico)y los efectos nocivos que esta mala práctica conlleva(colon catártico como mecanismo de dependencia ymelanosis coli). Estas y otras complicaciones añadidasque pueden producirse a largo plazo (trastornos elec-


trolíticos, obstrucción intestinal, etc.), desequilibranclaramente en su contra la relación beneficio/riesgo,de forma que no se justifica bajo ningún concepto taluso indiscriminado. Cada vez se ratifica más esta reali-dad, lo que refuerza las recomendaciones terapéuticasdestinadas a mantener unos esquemas higiénico-die-téticos correctos (ejercicio físico, aporte suficiente yadecuado de fibra soluble e insoluble, educación paraconservar un hábito regular y metódico de la defecación)y a recurrir incluso si se considera necesario a la psico-terapia o autopsicoterapia, dado que esta patología lle-va implícitos a veces, ciertos patrones concretos queafectan a la personalidad.

Como hecho más novedoso a resaltar y que trata deminimizar en parte estos problemas se comenta el quese viene ensayando el uso terapéutico de los fármacosprocinéticos, con el objetivo de, mejorando el propio es-treñimiento, reducir el consumo de laxantes(36). Enconcreto se ha utilizado a tales fines Cisaprida a dosis de10 mg/3 veces al día ó 20 mg/2 veces al día.

4.3.3. SSíndrome ddel ccolon iirritable

Dejando al margen el hecho de la elevada respues-ta al placebo de este síndrome, lo que hace innecesarioel tratamiento farmacológico en muchos pacientes, laterapéutica ya clásica, cuando se precisa, ha cambiado oevolucionado ciertamente poco. En este sentido sigueuniversalmente extendido el empleo de fibra para el es-treñimiento, o de medicamentos antidiarreicos (Lope-ramida, Difenoxilato) para los despeñamientos diarrei-cos, como tratamiento puramente sintomático,asociado a un control del componente neurovegetativoque se relaciona con la afección, mediante la aplicaciónde fármacos ansiolíticos o antidepresivos o incluso deuna terapia conductual (autopsicoterapia para modifi-car el mal aprendizaje de base). Más modernamente sehan ensayado para el estreñimiento las substancias pro-cinéticas, con el objetivo de normalizar el tránsito in-testinal, aunque los resultados no han evidenciado suvalor o beneficio al respecto.

Unicamente se añade que lo más novedoso, todavíaen fase de experimentación y sin resultados definitivos,en concordancia con la nueva hipótesis fisiopatológicaque se mantiene, estriba en la investigación de nuevasmoléculas capaces en teoría (por mecanismos no bienconocidos aún) de corregir la hipersensibilidad visceralque se plantea en el síndrome, por disminución del sis-tema nociceptivo o de percepción, en el que están im-

plicados diversos neurotransmisores (substancia P, cal-citonina, serotonina, etc.). Así por ejemplo, se están en-sayando medicamentos como Fedotozina (agonistaopioide del receptor κ), Granisetron (antagonista 5-HT3) o Somatostatina y análogos (Octreótida). Se re-quieren más estudios para poder valorar el beneficioque estas estrategias terapéuticas vayan a significar enel futuro.

4.3.4. EEnfermedades iinflamatorias crónicas ddel iintestino

Ya se mencionó anteriormente que cada vez se re-fuerza más la hipótesis fisiopatológica de una reaccióninmunológico-inflamatoria, tanto para la colitis ulcero-sa como para la enfermedad de Crohn. Consecuente-mente, en relación con el tratamiento farmacológico deestas enfermedades, cabe situar los nuevos avances quese producen, justo en este campo de la inmunología, taly como se discute en los párrafos siguientes, para cada en-tidad. Por lo demás, la terapéutica sigue sustentándose enlas medidas ya tradicionales, comentadas y revisadas enel capítulo de la edición precedente, es decir, Salazopirinay Mesalazina en todas sus formas y presentaciones(orales y rectales), como tratamiento tanto de casos sua-ves a moderados de enfermedad activa, como de terapiade mantenimiento en las fases de remisión, y corticoidestópicos y sistémicos para el control de los brotes agudosesencialmente, quedando en última reserva los inmu-nosupresores (Azatioprina/Mercaptopurina, Ciclos-porina oral o Metotrexato) para el tratamiento alterna-tivo de los casos rebeldes o refractarios, o para aportaren regímenes combinados un efecto ahorrador de cor-ticosteroides.

4.3.4.1. Colitis ulcerosa

Actualmente están en marcha diversos estudios enla línea de probar nuevas alternativas terapéuticas, to-mando como objetivo el influir positivamente sobre lareacción inmunológica causal. Así cabe enumerar lassiguientes estrategias en fase de investigación:

– Fármacos inhibidores selectivos de 5-lipooxige-nasa (Zileuton). Se ha mostrado algo eficaz en co-litis ulcerosa distal activa. Su acción vendría justi-ficada por la inhibición en la síntesis deleucotrienos que genera, a favor por tanto de fre-nar el proceso inflamatorio.

951GASTROINTESTINAL

– Ácidos grasos de cadena corta (butírico, palmítico).Se consideran nutrientes esenciales para las célulasepiteliales del colon, facilitando por ello su regene-ración. Se han documentado, administrados local-mente (enemas), algunos efectos beneficiosos.

– Nicotina en forma de parches transdérmicos o ene-mas. Su uso potencial deriva de la evidencia dispo-nible que relaciona el no tener hábito de fumar, oincluso el haberlo abandonado, con una mayor inci-dencia de colitis ulcerosa. Su valor terapéutico que-da por confirmar y definir.

– Moléculas captadoras o eliminadoras de radicales li-bres (Superóxidodismutasa, Alopurinol, Dimetil-sulfóxido). En teoría tales radicales juegan un papelcrítico en la agresión celular, por lo que su eliminaciónresultaría beneficiosa. Se han obtenido resultadosprometedores pero todavía insuficientes para ex-traer una conclusión válida.

Finalmente, mención especial merece Ciclosporinaadministrada en infusión I.V. continua, a la dosis de 4mg/kg/día, que en con la misma idea de controlar la re-acción inmunológica se ha confirmado(37) como una al-ternativa eficaz en casos de colitis ulcerosa severa re-fractaria a corticoides i.v.

4.3.4.2. Enfermedad de Crohn

Teniendo en cuenta que hasta un 15-40% de pa-cientes con esta enfermedad(38) presentan un cuadroclínico complicado y refractario que exige el empleode inmunosupresores, cualquier medida terapéuticaque haga una aportación en este campo resulta del má-ximo interés. Por ello, se investigan recientemente al-gunos fármacos capaces de neutralizar o antagonizar alFNTa, en la hipótesis de que la intervención de éstees decisiva en la instauración y perpetuación del pro-ceso patológico. Así se ensayan actualmente substanciascomo Pentoxifilina y sobre todo Infliximab, anticuerpomonoclonal anti FNTα que presenta por tanto unefecto bloqueador directo del mencionado factor. Unavez más los resultados preliminares obtenidos con es-te último son muy prometedores pero todavía escasospara formular una conclusión acertada al respecto. Encualquier caso siempre hay que mantener una posturade prudencia con estas moléculas, a la espera de cono-cer mejor las condiciones de utilización (dosis, fre-cuencia, duración, etc.) y los posibles efectos secunda-rios o su seguridad a largo plazo. Como prueba

evidente de lo que antecede baste recordar la recientenota informativa emitida por la Agencia Española delMedicamento con respecto a esta substancia (Agosto-01), en la que se advierte del riesgo de empeoramientode una insuficiencia cardiaca congestiva ya existente, alinstaurar un tratamiento con este anticuerpo, con con-secuencias de aumento en la mortalidad o frecuencia dehospitalización.

4.4. Órganos relacionados

4.4.1. PPancreatitis

a) Tratamiento de la pancreatitis aguda: no existe untratamiento específico para la pancreatitis; el objeti-vo de la terapia es corregir o eliminar cualquier posiblecausa de la enfermedad, reducir la liberación enzi-mática por la glándula, corregir las alteraciones hi-droelectrolíticas y mantener la función cardiopul-monar hasta que la inflamación pancreática remita.Para ello se utilizan medidas farmacológicas y nofarmacológicas(11,26):

– Medidas generales no farmacológicas: en primerlugar, es importante, si es posible, determinar lacausa y eliminarla o tratarla, además de evitar laestimulación pancreática(26). Debe guardarse dietaabsoluta con administración de flúidos intrave-nosos y si la pancreatitis es grave, es necesaria unasonda de aspiración nasogástrica porque normal-mente existe adinamia. Si se espera que el ayunovaya a ser prolongado la alimentación puede rea-lizarse por sonda nasoyeyunal o nutrición paren-teral(27).La pancreatitis aguda se asocia al desplazamientode flúido y proteínas plasmáticas del comparti-mento intravascular a otros compartimentos, asícomo a pérdidas por vómitos y secuestro intesti-nal por el íleo, por este motivo es importantemantener el volumen intravascular y corregir lasanormalidades séricas de electrolitos, además demonitorizar las constantes vitales, hemoglobina,volumen sanguíneo y creatinina sérica, para de-tectar cualquier complicación lo antes posible einiciar el tratamiento más oportuno(11,26).El tratamiento quirúrgico está indicado clara-mente en cirugía urgente por duda diagnósticajustificada, en caso de etiología biliar o complica-ciones como necrosis, pseudoquiste o fístulas(10,27).


– Terapéutica farmacológica: el dolor asociado apancreatitis es de carácter severo y es necesarioutilizar analgésicos potentes. En general, los anal-gésicos opiáceos pueden incrementar la presióndel árbol biliar causando espasmo en el esfínter deOddi, que teóricamente puede exacerbar el dolor.Por eso no está indicado el uso de Morfina. Losanalgésicos de elección son Meperidina o Penta-zocina que no poseen este efecto tan marcado, omedicamentos AINE(26).Los inhibidores de la secreción gástrica puedenevitar el estímulo de la glándula y prevenir úlcera deestrés; pueden utilizarse antihistamínicos H2 (Ra-nitidina) e inhibidores de la bomba de protones(Omeprazol).El empleo de antibióticos se reserva en casos en losque aparece fiebre elevada, signos sépticos, pan-creatitis aguda severa o evidencia de necrosis. Enesos casos se puede utilizar Imipenem, Cefuroxi-ma o Piperacilina junto con Metronidazol por-que alcanzan elevadas concentraciones en el tejidoy jugo pancreático(10).Se han realizado ensayos con inhibidores de pro-teasa como Procaína, Gabexate mesilato y ED-TA basándose en la evidencia que existe de que lapancreatitis aguda es una enfermedad autodigestiva,pero han fracasado. También se han ensayado tra-tamientos con inhibidores de la secreción pancre-ática (anticolinérgicos, Glucagón, Somatostatina,Octreótida) pero no han demostrado beneficiossobre la evolución o mortalidad excepto en el ca-so de complicación con fístula o ascitis, donde So-matostatina y Octreótida sí lo han hecho(27).Recientemente se ha ensayado el uso de Lexipafantun potente antagonista del factor de agregaciónplaquetar (PAF) en el tratamiento de las pancrea-titis agudas necrotizantes basándose en que elPAF es un amplificador de la actividad de los me-diadores en la respuesta inflamatoria sistémica enla pancreatitis, pero se ha visto que por sí solo noes suficiente para aminorar esta respuesta infla-matoria sistémica(39).

b) Tratamiento de la pancreatitis crónica: el tratamien-to de la pancreatitis crónica va encaminado funda-mentalmente al alivio del dolor y tratamiento de la in-suficiencia pancreática asociada(11).Es importante la abstinencia total si la pancreatitis esde etiología alcohólica.

Para el tratamiento del dolor se utilizan los mismosanalgésicos que en la pancreatitis aguda, fármacosAINE, Meperidina y Pentazocina.El tratamiento con suplementos de enzimas pan-creáticas tiene una doble función, por un lado sir-ven para restituir la insuficiencia pancreática que daorigen a la esteatorrea y por otro lado, algunos en-sayos clínicos han demostrado que el uso de esta te-rapia alivia el dolor, por inhibición de la secreciónpancreática (mecanismo feed-back negativo). Paraevitar la inactivación de estas enzimas por la acidezgástrica, se puede asociar al tratamiento un antago-nista H2 (Ranitidina).La cirugía está indicada en algunos pacientes comolos que presentan pseudoquiste o dilatación excesi-va del conducto pancreático(11).

4.4.2. HHepatitis vvírica

a) Tratamiento de la hepatitis vírica aguda: no existeningún tratamiento específico de la hepatitis víricaaguda, aunque se recomiendan medidas generalescomo el reposo en cama durante el periodo de má-xima astenia, el establecimiento de una dieta equili-brada, de unas 3000 calorías y mantener la abstinen-cia alcohólica por lo menos 6 meses tras la curaciónclínica de la enfermedad(12,13).Se ha visto que los glucocorticoides tienen la pro-piedad de disminuir la bilirrubina y las transaminasashepáticas, promueven la recuperación del apetito y ladesaparición de la astenia, pero no están justifica-dos en el tratamiento de la hepatitis vírica porquefavorecen la aparición de recidivas en el momento deinterrumpir su administración y presentan riesgospotenciales de complicación (úlcera gastroduode-nal, hemorragia digestiva o diabetes)(13).Las medidas más eficaces son las preventivas, esta-bleciéndose 3 tipos de medidas:

– Medidas higiénicas encaminadas a evitar el conta-gio de personas sanas: entre éstas se encuentranla utilización de medidas sanitarias de control de su-ministro de agua, manipulación de alimentos conla máxima higiene, esterilización del material qui-rúrgico no desechable y evitar contacto íntimocon personas que padecen la enfermedad. La he-patitis postransfusional actualmente posee unriesgo mínimo de transmisión gracias a los rigu-rosos métodos de selección de donantes.

953GASTROINTESTINAL

– Inmunización activa: vacunación = en la actualidadexiste vacuna contra VHB y VHA. La vacuna contraVHA está indicada en viajeros a zonas endémicas,varones homosexuales, hemofílicos, drogadictos,personal de guardería infantil y trabajadores en con-tacto con agua residual no depurada. Los anticuerposse detectan tras 14 a 21 días de la inoculación inicialde la vacuna por vía intramuscular y es necesario re-petir una dosis recuerdo a los 6-12 meses. De estemodo la protección persiste durante 5 años. La va-cuna VHB se encuentra dentro del calendario ofi-cial de vacunación de los países desarrollados, aunquetambién se aplica a los grupos de riesgo no vacuna-dos y consiste en 3 inyecciones intramusculares a los0, 1 y 6 meses. Si el paciente es inmunodeprimido, esnecesario administrar dosis doble(40).

– Inmunización pasiva: administración de inmuno-globulina = para el VHA se utiliza inmunoglobulinainespecífica dentro de las 2 semanas postexposi-ción. La inmunización pasiva para VHB está indi-cada para prevenir la transmisión vertical (se evita lainfección de los hijos de madres HBsAg positivomediante la administración de 0,5 ml de inmuno-globulina específica en el momento del nacimiento ya continuación la primera dosis de la vacuna), ino-culación accidental del personal sanitario, contacto se-xual con infectado y trasplante hepático por hepa-topatía crónica VHB(40).

b) Tratamiento de la hepatitis crónica B: el objetivodel tratamiento es detener la replicación viral, sien-do el interferón-α2b (IFN-α2b) el fármaco deelección para el tratamiento de las hepatitis cróni-cas(11). El IFN es una sustancia producida por mu-chas células en respuesta a las infecciones víricas yposee propiedades antivíricas e inmunoestimulan-tes. Se ha visto que la tasa de respuesta es del 35-40% de los pacientes tratados(11) aunque existengrupos de pacientes como los VIH positivos, queapenas responden. La dosis óptima es 5 MU/día o10 MU tres veces por semana durante un mínimo de4 meses. Éste fármaco no es muy bien toleradoporque presenta determinados efectos indeseables,que incluyen un síndrome pseudogripal (fiebre, es-calofríos, dolor de cabeza, fatiga, artralgias y mialgias)y otros efectos adversos que pueden obligar a inte-rrumpir el tratamiento como depresión, insomnio,cambios de humor, granulocitopenia y tromboci-topenia(41).

El síndrome pseudogripal se presenta sobre tododurante la primera semana de tratamiento y los sín-tomas pueden aliviarse con analgésicos antitérmicoscomo Ibuprofeno y Paracetamol.Actualmente se ha ensayado el uso de fármacos an-tivirales en tratamientos combinados con IFN-α2bpara el tratamiento de la hepatitis crónica B y el quemás beneficios ha demostrado ha sido lamivudina(42).El tratamiento combinado ha confirmado mejorasen la histología del hígado, además de disminuir elDNA viral, HbeAg y los niveles de transaminasas. Ladosis óptima es de 100 mg/día o 150 mg cada 12horas en pacientes VIH positivo junto con las dosishabituales de IFN-α2b. La tolerancia a Lamivudinaes excelente, siendo el único efecto no deseado ob-servado un aumento de alanina-aminotransferasa,que se resuelve espontáneamente. Con el tratamien-to combinado se consigue reducir la actividad ne-croinflamatoria del hígado y la progresión de fibrosisen pacientes con hepatitis crónica B así como supri-mir la replicación viral en pacientes que reciben untrasplante hepático y en VIH positivos(42).Otros fármacos antivirales ensayados incluyen Gan-ciclovir y Famciclovir, pero no se han obtenido re-sultados tan beneficiosos como con Lamivudinaasociada a IFN-α2b(42).

c) Tratamiento de la hepatitis crónica C: el tratamientose basa en la administración de IFN-a2b a una dosisde 3 MU tres veces por semana, consiguiéndose lanormalización de las transaminasas y desaparición deRNA vírico del suero en el 50% de los casos trata-dos, aunque desafortunadamente la mitad de los pa-cientes que responden recidivan al suspender el tra-tamiento(11,41).Los pacientes con cirrosis apenas responden al tra-tamiento con IFN-α2b y tienen más riesgo de trom-bocitopenia o leucopenia secundaria al tratamiento.Si se realiza tratamiento combinado de IFN-α2b alas mismas dosis, con Ribavirina (1.000-1.200mg/día) aumenta la eficacia terapéutica pese a quela Ribavirina por sí sola no es eficaz(41). El mecanismopor el cual la Ribavirina aumenta la eficacia del IFN-α2b frente al VHC es desconocido. Este tratamien-to consigue la resolución de la enfermedad en el60% de los pacientes que respondieron pero recaye-ron tras un tratamiento con sólo IFN-α2b y en el40% de los pacientes que nunca fueron tratados. Laduración óptima del tratamiento es de 6 a 18 meses,siempre y cuando se observe respuesta en los 3-4


primeros meses. Si no responden, se suspende el tra-tamiento. Los efectos adversos más importantes deRibavirina incluyen la anemia hemolítica, exantemacutáneo y teratogenicidad(41,43).Ultimamente se ha comercializado el IFN-α2b pe-gilado, que es comparable en cuanto a su actividadfarmacológica y seguridad con el tradicional, perocon la ventaja de administrarse una vez por semana enlugar de tres(44).

d) Tratamiento de la hepatitis crónica D: se han realiza-do tratamientos con IFN a altas dosis durante 2-3años pero los resultados son muy insatisfactorios. Larespuesta es del orden del 30% y al suspender el tra-tamiento el 85% recidiva(43).

4.4.3. CCirrosis hhepática

El tratamiento de la cirrosis hepática está basadofundamentalmente en medidas generales como el se-guimiento de una dieta adecuada, abstinencia alcohóli-ca y realizar revisiones frecuentes para detectar precoz-mente posibles signos de fallo hepatocelular(11).

Si la cirrosis es descompensada el aspecto más im-portante del tratamiento es la abstinencia alcohólica, re-comendándose además una dieta lo más nutritiva po-sible e hiperproteica(11).

Si el tiempo de protrombina está elevado es nece-sario un suplemento de vitamina K.

En las últimas fases de la enfermedad está indicadoel trasplante hepático, siempre que el pronóstico sea pe-or que los riesgos de la intervención.

Ahora se desarrolla el tratamiento básico de lasprincipales complicaciones de la cirrosis hepática (en-cefalopatía hepática, ascitis y varices esofágicas).

El tratamiento farmacológico de la encefalopatíahepática se basa en la utilización de Lactulosa o Neo-micina oral. Lactulosa actúa acidificando el contenido delcolon y reduciendo la absorción de amonio y otros tó-xicos. Los efectos secundarios son diarrea y deshidra-tación, que pueden atenuarse ajustando bien la dosis.Neomicina actúa por reducción del número de bacteriasintestinales productoras de ureasa y el principal efecto ad-verso es la sordera pero generalmente no produce efec-tos secundarios porque apenas se absorbe.

El tratamiento de la ascitis consiste en la restricciónde sodio de la dieta y el uso de diuréticos. Al principiose recomienda comenzar con Espironolactona 50-100 mg/día, porque además de diurético es un anta-gonista específico del hiperaldosteronismo existente.

Si no es suficiente, puede utilizarse además diuréticosde asa como Furosemida a una dosis media de 160mg/día. Un efecto secundario de Espironolactona esla ginecomastia, que puede evitarse sustituyéndolapor Amiloride. Si la ascitis es resistente, se recurre a laparacentesis asociada a expansores plasmáticos(11).

El tratamiento farmacológico de las varicesesofágicas consiste en el uso de fármacos que dis-minuyen la presión y flujo sanguíneo en los vasosimplicados; para ello se utilizan vasoconstrictoresesplácnicos (Vasopresina, Somatostatina) que dis-minuyen el flujo colateral y fármacos que dismi-nuyen la resistencia vascular intrahepática y por-tal-colateral (Nitroglicerina) o la combinación deambos. Vasopresina puede dar lugar a complica-ciones derivadas de su efecto vasoconstrictor sis-témico, como isquemia miocárdica e infarto, arrit-mias, isquemia mesentérica y accidentecerebrovascular, por eso no se recomienda en mo-noterapia y se prefiere asociarla a Nitroglicerinaporque esta última potencia la reducción de la hi-pertensión portal al mismo tiempo que atenúa losefectos sistémicos de la vasopresina. Somatostati-na causa vasoconstricción selectiva esplácnica y seutiliza un bolus de 250 mg seguido de una infu-sión continua de 250 mg/h durante 2 a 5 días(11).

El tratamiento preventivo del sangrado de varicesesofágicas consiste en el uso de β-bloqueantes comoPropranolol, que debe utilizarse a la máxima dosis to-lerada(11).

4.4.4. LLitiasis bbiliar

El tratamiento óptimo para los cálculos sintomáti-cos es la cirugía, actualmente mediante colecistectomíalaparoscópica, pero en determinados pacientes concálculos de colesterol puro, puede efectuarse un trata-miento farmacológico orientado a la disolución de loscálculos(12).

La fase aguda del cólico se trata con analgésicos y es-pasmolíticos.

El tratamiento farmacológico de la litiasis bi-liar se basa en reducir la relación colesterol/salesbiliares hasta el punto de que la bilis no esté saturadade colesterol. De este modo, los cálculos se van di-solviendo lentamente (el tiempo que tarda está enfunción del tamaño inicial) hasta que pueden ex-pulsarse por los conductos biliares. La forma tra-dicional de tratamiento es la administración de áci-

955GASTROINTESTINAL

dos biliares (ácido quenodesoxicólico y ursodeso-xicólico), aunque la introducción en la terapéuticade los inhibidores de la hidroxi-metil-glutaril CoAreductasa proporciona otro mecanismo para redu-cir la concentración biliar de colesterol. Se está ex-perimentando con tratamientos combinados(43).

Respecto a los ácidos biliares, se prefiere usar la te-rapia con ácido ursodesoxicólico (10-13 mg/kg/ día)porque el Acido Quenodesoxicólico presenta mayoresreacciones adversas como diarrea, elevación de trans-aminasas e hipercolesterolemia(43). La duración del tra-tamiento depende del tamaño del cálculo, si el cálculo esmenor de 5 mm, con un año de tratamiento suele ser su-ficiente y si el tamaño es mayor, es mejor fragmentarloantes con litotricia. El problema es que el porcentaje derecurrencia al finalizar el tratamiento es elevado(12).

Se han estudiado otros tratamientos, como la utili-zación de Metronidazol por su capacidad de reducir lacantidad de ácido desoxicólico biliar al suprimir el me-tabolismo bacteriano del ácido cólico, y Lactulosa oLactitol, por producir una acidificación del colon, que re-duce la solubilidad del ácido cólico impidiendo su re-absorción, y un aumento del tránsito intestinal, que re-duce el tiempo necesario para la reabsorción(43).

RECAPITULACIÓN. CONCEPTOS Y PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

1) La enfermedad por RGE se relaciona muy estre-chamente con la existencia de una presión anor-malmente baja del esfínter inferior. Los fármacosprocinéticos, mejorando esta alteración, constitu-yen una buena opción terapéutica para su prevencióny control.

2) La curación definitiva de la úlcera péptica, evitandolas recurrencias, exige la erradicación de la infeccióno colonización por el Helicobacter pylori, por loque el estándar de oro de su terapia farmacológica re-quiere una combinación de 3 ó 4 medicamentos,con la presencia de al menos 1 antimicrobiano y 1 in-hibidor de la bomba de protones.

3) Dada la superioridad actualmente demostrada co-mo fármacos antisecretores, de los inhibidores dela bomba de protones y la utilidad clínica todavíareal de los antiácidos, a dosis con suficiente capaci-dad neutralizante de ácido, pueden darse ya poragotadas para la terapéutica a las substancias anti-histamínicas H2.

4) Los fármacos antagonistas 5-HT3, por su alto nivelde eficacia y buen perfil de tolerancia, se han cons-tituído como primer valor entre los antieméticospara las náuseas y vómitos por antineoplásicos opostquirúrgicas. Dentro de ellos, la diferencia mássignificativa y casi exclusiva puede ser el costo deadquisición.

5) El estado más actual de conocimientos sobre diarreay deshidratación aconsejan reformular la SRO ori-ginal de la O.M.S., en el sentido de reducir la os-molaridad total, disminuyendo la cantidad de glucosaa 110-135 mmol/l y manteniendo una proporciónglucosa/sodio de 2/1, lo que se traduce en unaporte de Na+ de 50 a 60 mmol/l.

6) Actualmente se considera que el Síndrome delColon Irritable se produce por una sensibili-dad individual aumentada y por tanto de res-puesta exagerada, ante la distensión intestinal.Este concepto abre potencialmente una nue-va estrategia de tratamiento que se encuentra envías de exploración, utilizando fármacos capa-ces de amortiguar o normalizar tal exceso enel sistema nociceptor.

7) La patología de las Enfermedades Crónicas del In-testino parece relacionarse más claramente con unaanormalidad de respuesta inmunológico-inflama-toria, en la que interviene significativamente elFNTa. Se plantea así una nueva línea de trata-miento, aún en fase experimental.

8) La pancreatitis aguda es una inflamación aguda delpáncreas que puede poner en peligro la vida del pa-ciente si no se detectan precozmente los signos degravedad. El objetivo de la terapia es corregir o eli-minar cualquier posible causa de enfermedad, re-ducir la liberación enzimática por la glándula ymantener la función cardiopulmonar hasta que lainflamación pancreática remita.

9) Las actuaciones más eficaces para el tratamiento dela hepatitis vírica aguda son las preventivas que in-cluyen medidas higiénicas e inmunización activa(vacunación) y pasiva (administración de inmuno-globulinas).

10) La importancia del tratamiento de las hepatitiscrónicas viene dada por el riesgo de estos pa-cientes a desarrollar a largo plazo una cirrosishepática o carcinoma primitivo de hígado. Losúltimos hallazgos indican que el tratamientocon mejores resultados de la hepatitis crónica Ces el IFN-α2b asociado a Ribavirina, mientras

5


que la hepatitis crónica B está tratándose conbastante éxito con IFN-α2b asociado a Lami-vudina.

11) La cirrosis hepática es una enfermedad irrever-sible del hígado causada mayoritariamente por elalcoholismo. No posee tratamiento curativo, pe-ro es importante realizar un seguimiento de laenfermedad para detectar con la mayor rapidezla presencia de complicaciones que pueden po-ner en peligro la vida del paciente, como la en-cefalopatía hepática, ascitis y sangrado de varicesesofágicas, e instaurar el tratamiento más opor-tuno para cada caso.

12) El tratamiento óptimo y definitivo para los cálculosbiliares sintomáticos es la cirugía laparoscópica, y só-lo en determinados pacientes con cálculos no sin-tomáticos de colesterol puro se considera indica-do el tratamiento farmacológico con ácidosbiliares.

BIBLIOGRAFÍA

1. Guyton AC. Tratado de Fisiología Médica. Inter-americana Mc Graw-Hill. Madrid. 1992.

2. De Castro S. Manual de patología general. MassonS.A. Barcelona. 1995.

3. Cohen S, Harris LD. Does hiatus hernia affectcompetence of the gastroesophageal sphinter? NEngl J Med. 1971; 284:1053.

4. Ahlquist DA. Duodenal prostaglandin synthesisand acid load in health and in duodenal ulcer dise-ase. Gastroenterology 1983; 85:522-529.

5. Walsh JH, Peterson WL. The treatment of Helico-bacter pylori infection in the management of pep-tic ulcer disease. N Engl J Med. 1995; 333:984-91.

6. Roll J, Weng A, Newman J. Diagnosis and treat-ment of Helicobacter pylori infection among Ca-lifornia Medicare patients. Arch Intern Med.1997; 157:994-8.

7. Peterson WL, Ciciola AA, Sykes DL, et al. Ra-nitidine bismuth citrate plus chlaritromycin ineffective for healing duodenal ulcers. Eradica-ting H. Pylori and reducing ulcer recurrence.Aliment Pharmacol Ther. 1996; 10: 251-61.

8. Cello JG. Ulcerative colitis. En: Sleisenger MH,Fordtran JS editors. Gastrointestinal disease: pa-thophysiology, diagnosis management, Philadel-phia: WB Saunders 1983; 1122-68.

9. Elson CO. The basis of current and future therapy

for inflammatory bowel disease. Am J Med 1996;100: 656-62.

10. Navarro S. Pancreatitis. En: Farreras P, Rozman C.Medicina Interna. Ediciones Harcourt S.A., Ma-drid. 2000; 293-303.

11. Piper DW, de Carlo DJ, Talley NJ. Gastrointestinaland hepatic diseases. En: Speight TM, HolfordNHG. Avery’s drug treatment: Principles and prac-tice of Clinical Pharmacology and Therapeutics.Adis press, Auckland. 1987; 933-1021.

12. Castell DO, Frank BB, Friedman LS, et al. MKSAPde la especialidad Gastroenterología y Hepatolo-gía. Medical Trends S.L. Barcelona. 1998.

13. Bruguera M. Hepatitis vírica aguda. En: Farreras P,Rozman C. Medicina Interna. Ediciones HarcourtS.A., Madrid. 2000; 385-392.

14. Ginés P, Arroyo V. Cirrosis hepática. En: Farreras P,Rozman C. Medicina Interna. Ediciones HarcourtS.A., Madrid. 2000; 404-408.

15. Ros E. Enfermedades de las vías biliares. En: Fa-rreras P, Rozman C. Medicina Interna. EdicionesHarcourt S.A., Madrid. 2000; 450-469.

16. Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD, et al.Functional dyspepsia subgroups: a population-based study. Gastroenterology 1992; 102:1259-1268.

17. ASHP Therapeutic position statement on theidentification and treatment of Helicobacter pylo-ri-associated peptic ulcer diseas in adults. Am J He-alth-Syst Pharm. 2001; 58:331-7.

18. Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the mana-gement of Helicobacter pylori infection. Am JGastroenterol. 1998; 93:2330-8.

19. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk fac-tors for gastrointestinal bleeding in critically ill pa-tients. N Engl J Med. 1994; 330:377-81.

20. Hesketh PJ, Kriss MG, Grunberg SM, et al. Pro-posal for classifying the acute emetogenicity ofcancer chemotherapy. J Clin Oncol. 1997; 15:103-9.

21. Gorbach SL, Edelman R. Travelers diarrhea: Na-tional Institutes of Health Consensus Conference.JAMA. 1985; 253:2700-4.

22. Roads M. Management of acute diarrhea in in-fants. JPEN 1999; 23:S18-S19.

23. Beanges A. Estreñimiento. Med Clin (Barc) 1992;98:215-218.

24. Drossman DA, Sandler RS, McKee DC, et al. Bo-wel patterns among subjects not seeking health ca-

957GASTROINTESTINAL

re. Gastroenterology 1982; 83:529-534.25. Farthing MG. Irritalble bowel, irritable body, irir-

table brain? BMJ 1995; 310:171-5.26. Wilson C, Imrie CW. Current concepts in the ma-

nagement of pancreatitis. Drugs 1991; 41:358-366.27. Wyncoll DL. The management of severe acute ne-

crotising pancreatitis: an evidence based review ofliterature. Intensive Care Med 1999; 25:146-156.

28. Sánchez-Tapias JM. Hepatitis crónica. En: Farre-ras P, Rozman C. Medicina Interna. EdicionesHarcourt S.A., Madrid. 2000; 392-397.

29. Richardson P, Hawkey CJ, Satack WA. Protonpump inhibitors. Pharmacology and rationale foruse in gastrointestinal disorders. Drugs 1998; 56:307-335.

30. Naunton M, Peterson GM, Bleasel MD. Overuse ofproton pump inhibitors. J Clin Pharm Ther 200;25: 333-340.

31. Lee CK, Weltzin R, Thomas WD, et al. Oral im-munization with recombinant Helicobacter pyloriureasa induces secretory IgA antibodies and pro-tects mice form challenge with Helicobacter felis.Journal of Infection Diseases 1995; 172:161-172.

32. Ginés Rubio J, Sánchez Petroche A. Antieméticosy Quimioterapia: evolución histórica y estudiocomparativo de los antagonistas de la serotonina.Recomendaciones actuales. Farm Hosp 200; 24:187-214.

33. Lifshitz F, Wapnir RA. Oral hidratation solutions: ex-perimental optimization of water and sodium ab-sorption. J Pediatr 1985; 106:383-389.

34. Weneras C, Svennerholm AM, Ahren C, et al. An-tibody-secreting cells in human peripheral bloodafter oral immunization with an inactivated ente-rotoxigenic Escherichia coli vaccine. Infect Immun

1992; 60: 2605-11.35. Savarino SJ, Brown FM, Hail E, et al. Safety and

immunogenicity of an oral, killed enterotoxigenicEscherichia coli- cholera toxin B subunit vaccinein Egyptian adults. J Infect Dis 1998; 177; 796-9.

36. Müller-Lissner SA and The Bavarian ConstipationStudy Group. Treatment of chronic constipationwith cisapride and placebo. Gut 1987; 28:1033-1038.

37. Lichtiger S, Present HD, Kornbluth A, et al.Cyclosporine in severe ulcerative colitis refractory tosteroid therapy. N Engl J Med 1994; 330:1841-5.

38. Targan SR, Shananan F, editors. Inflammatory bo-wel disease: from bench to bedside. Baltimore: Wi-lliam & Wilkins, 1994.

39. Johnson CD, Kingsnorth AN, Imrie CW, et al.Double blind, randomised, placebo controlledstudy of a platelet activating factor antagonist, le-xipafant, in the treatment an prevention of or-gan failure in predicted severe acute pancreatitis.Gut 2001; 48:62-69.

40. Salleras L. Vacunaciones preventivas. Principios yaplicaciones. Masson S.A. Barcelona. 1999.

41. Bonkovsky and Mehta. Hepatitis C: a review andupdate. J Am Acad Dermatol 2001; 44:159-177.

42. Jarvis B, Faulds D. Lamivudine. A review of itstherapeutic potential in chronic hepatitis B. Drugs1999; 58:101-141.

43. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Depar-tamento Técnico del Consejo General de ColegiosOficiales de Farmacéuticos. Madrid. 2001.

44. Glue Fang JW, Rouzier-Panis R, Raffanel C, et al.Pegylated interferon-a2b: Pharmacokinetics, phar-macodinamics, safety and preliminary efficacy data.Clinical Pharmacol Ther 2000; 68: 556-567.


7. Gastrointestinal - SEFH · Para cumplir con este cometido, en el aparato di-gestivo se producen,...

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